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Le document est un formulaire de contestation d'opérations non autorisées sur une carte bancaire. L'utilisateur déclare sur l'honneur ne pas avoir effectué les transactions mentionnées et a demandé la mise en opposition de sa carte. Des instructions spécifiques sont fournies concernant les informations à inclure et les types de transactions à contester.

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ANNEXE 1

MA CARTE EST EN MA POSSESSION


MAIS JE CONTESTE L’(LES) OPÉRATION(S) DÉBITÉE(S)
(My card is in my possession but I did not perform these transactions)

Je CONTESTE et DÉCLARE sur l’honneur n’avoir jamais effectué avec ma carte bancaire la (les) opération(s) précisée(s) dans
le cadre ci-dessous intitulé « détail des opérations ».
(I certify I didn’t authorize nor participate in the transactions described below in the box “Transactions Details” and I state on
my honor that I never used my card for the transaction(s) in question).

J’ai demandé la mise en opposition de ma carte le : (Opposition obligatoire) (*). Si ce n’est pas le cas,
merci de composer le [Link].98 (appel non surtaxé).

A noter : merci de ne pas mentionner dans le formulaire ci-dessous :


- les commissions appliquées aux opérations réalisées dans les pays situés hors zone euro (mentionnées sur votre relevé de
compte). En cas d’acceptation de votre contestation, elles seront prises en compte dans le montant remboursé ;
- les opérations réalisées par prélèvement SEPA, virements et autres moyens de paiement. Seules les transactions par carte
bancaire doivent apparaître ;
- les opérations ayant déjà fait l’objet de remboursements.

DÉTAIL DES OPÉRATIONS, une ligne par transaction, pas de cumul (Transactions Detail) (*)
Date de la transaction (jj/mm/aaaa) Nom du commerçant pour un paiement / Nom de la Banque pour un retrait Montant en €
Transaction date (dd/mm/yyyy) (Merchant’s name for payments / Bank’s name for cash withdrawal) (Amount)

Nombre total de transactions contestées (Total number of identified transactions) : Total (Total) 0,00

Toute fausse déclaration est passible de sanctions prévues par la loi.


A , le (*)

Signature obligatoire du titulaire de la carte(*)


Formulaire Version Janvier 2022

Zones suivies d’un * : information à renseigner obligatoirement

La Banque Postale - S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance - Capital Social 6 585 350 218 € - 115 rue de Sèvres 75275 Paris CEDEX 06
- RCS Paris 421 100 645. ORIAS n° 07 023 424. 2

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