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Fiche Siganlement Completé

Un dysfonctionnement a été observé à l'EHPAD Korian L’Esconda concernant une rupture de stock de produit détergent-désinfectant, entraînant des risques de contamination et une désorganisation du service de bio-nettoyage. Des propositions d'amélioration incluent la mise en place d'un suivi numérique des stocks et un contrôle hebdomadaire. La direction a décidé de charger la gouvernante d'un registre des stocks et d'organiser une réunion pour sensibiliser l'équipe aux protocoles d'hygiène.

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Fiche Siganlement Completé

Un dysfonctionnement a été observé à l'EHPAD Korian L’Esconda concernant une rupture de stock de produit détergent-désinfectant, entraînant des risques de contamination et une désorganisation du service de bio-nettoyage. Des propositions d'amélioration incluent la mise en place d'un suivi numérique des stocks et un contrôle hebdomadaire. La direction a décidé de charger la gouvernante d'un registre des stocks et d'organiser une réunion pour sensibiliser l'équipe aux protocoles d'hygiène.

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Fiche complétée pour le dysfonctionnement observé

Entreprise : EHPAD Korian L’Esconda


Référence : 2024-03-16-001
Date de réception : 16/03/2025
N° FEI : 2025-001
Date de traitement : 17/03/2025

1. Déclarant
Nom Prénom : [Nom ASH]
Fonction : ASH (Agent des Services Hospitaliers)
Service : Bio-nettoyage

2. Personne concernée, date et lieu


☐ Famille/Représentant légal
☐ Personne accueillie/accompagnée
☐ Professionnel
☒ Visiteur/Prestataire (Entreprise de fourniture de produits d’hygiène)
☐ Autre
Date : 16/03/2025
Heure : 07h30
Service : Bio-nettoyage
Lieu : Local de stockage – Étage 1

3. Typologie de l’événement
☐ Accompagnement / Accueil des personnes et des familles
☐ Logistique / Fournisseur
☐ Communication / Organisation
☐ Violence / Comportement
☒ Matériel / Produits / Sécurité des locaux
☒ Sécurité de la personne / Blessure

4. Description des faits


Lors de la préparation du chariot de bio-nettoyage à 07h30, l’ASH a constaté une rupture de stock
du produit détergent-désinfectant nécessaire pour le nettoyage des chambres des résidents. Aucune
alerte de stock bas n’avait été émise en amont.
Après vérification avec la gouvernante, il s’avère que la dernière commande de
réapprovisionnement n’a pas été effectuée dans les délais, ce qui a conduit à cette situation. Un
produit de substitution a été utilisé temporairement, bien qu’il ne soit pas totalement conforme aux
protocoles d’hygiène en vigueur.
5. Conséquences
• Risque accru de contamination bactérienne en raison d’un produit non adapté.
• Désorganisation du service de bio-nettoyage et retard dans la prise en charge des chambres.
• Stress pour le personnel qui a dû trouver une solution d’urgence.
• Impact potentiel sur la santé des résidents si le produit de substitution s’avère inefficace.

6. Proposition d’amélioration
• Mettre en place un suivi numérique des stocks avec alerte automatique en cas de quantité
insuffisante.
• Instaurer un contrôle hebdomadaire des stocks par un référent désigné.
• Anticiper les commandes avec un seuil minimal défini et une gestion proactive des
réapprovisionnements.
• Former le personnel à la gestion des stocks et aux procédures d’alerte en cas de risque
de rupture.

7. Réponse de la direction et date


Date : 17/03/2025
Décision :
• La gouvernante est chargée de mettre en place un registre des stocks accessible aux ASH et
de réaliser un point hebdomadaire sur les besoins.
• Le fournisseur sera contacté pour établir une meilleure anticipation des livraisons.
• Une réunion sera organisée pour sensibiliser l’équipe de bio-nettoyage aux protocoles de
gestion des produits d’hygiène.

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