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Questionnaire Préparatoire pour IRM

Ce document est un questionnaire à remplir pour un rendez-vous IRM, demandant des informations personnelles et médicales. Il inclut des questions sur des dispositifs médicaux, des antécédents chirurgicaux et des conditions de santé. Les patients doivent rapporter ce questionnaire avec leur ordonnance le jour de l'examen.

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Ce document est un questionnaire à remplir pour un rendez-vous IRM, demandant des informations personnelles et médicales. Il inclut des questions sur des dispositifs médicaux, des antécédents chirurgicaux et des conditions de santé. Les patients doivent rapporter ce questionnaire avec leur ordonnance le jour de l'examen.

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QUESTIONNAIRE A REMPLIR

ET A RAPPORTER LE JOUR DE L'EXAMEN AVEC VOTRE ORDONNANCE

NOM : PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :

RDV IRM PREVU LE :


(Merci de vous présenter impérativement 20 minutes avant l'heure du rdv)

Entourer la réponse:
Porteur d'un stimulateur cardiaque ? (pile cardiaque, pace-maker) OUI NON
Porteur d'un capteur de glycémie ?
OUI NON
Si oui, contactez nous pour coordonner le rdv avec le changement du capteur
Opération du cœur ? (valve, stent...)
Si oui précisez :.................................................................................................. OUI NON
Si oui, merci de ramener votre compte rendu opératoire pour les valves.
Opération de la tête, du cerveau, des yeux ? (clips neurochirurgicaux, agrafes, implants
oculaires...) Si oui précisez : …......................................................................... OUI NON
Si oui, merci de ramener votre compte rendu opératoire.
Opération de la colonne vertébrale ?
OUI NON
Si oui précisez : ….............................................................................................
Eclats métalliques au niveau des yeux ou autre ? (travail des métaux, soudure...)
OUI NON
Si oui précisez : …..............................................................................................
Appareil dentaire ? (Si oui, il faudra l'enlever pour passer votre IRM) OUI NON
Appareil auditif ? (Si oui, il faudra l'enlever pour passer votre IRM) OUI NON
Claustrophobe ? OUI NON
Enceinte ?
OUI NON
Si oui depuis combien de temps ? : …...............................
Allaitement ? OUI NON
Allergie au gadolinium ? OUI NON
Insuffisance rénale reconnue ? OUI NON

TAILLE: POIDS:

En cas de réponse positive à l'une des questions, contactez-nous au [Link].50, choix n°3.

Fait à : …................................................................ Le …../...../.....

Signature :

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