Utilisation des médicaments de la rue à Ouagadougou

effet de niveau de vie ou effet de niveau d’éducation ?

Bassiahi Abdramane Soura

Banza Baya
Clementine Rossier
Institut Supérieur des Sciences de la Population
Université de Ouagadougou

Résumé

Alors qu’au Burkina Faso, les circuits de distribution de médicaments essentiels génériques
ont connu une amélioration depuis le début des années 90, nous assistons à une expansion du
marché illicite de médicaments, vendus en dehors du réseau pharmaceutique officiel.
L’autorité administrative peine à combattre l’importation de ces produits dont l'origine est
parfois mal connue et la qualité douteuse. Face à cette difficulté de contrer l’offre, les efforts
semblent désormais tournés vers la demande, c’est-à-dire les consommateurs. L’étude tente
de mieux connaître ces derniers en opposant le pouvoir économique aux facteurs culturels, en
particulier le niveau d’éducation. Elle utilise une enquête réalisée dans cinq quartiers de
Ouagadougou. Contrairement à l’idée généralement répandue, les résultats montrent que
l’utilisation des médicaments illicites est beaucoup plus une question de niveau d’éducation
que de niveau de vie. L’étude suggère de renforcer sinon de réorienter l’éducation sanitaire
afin de profiter davantage aux personnes de faible niveau d’instruction. Une approche basée
sur la mobilisation communautaire serait beaucoup plus bénéfique.

Abstract

While in Burkina Faso, the channels of distribution of essential generic drugs have improved
since the early 90s, we are witnessing the expansion of a pharmaceutical black market. The
administrative authority was not able to forbid the import of these drugs whose origin is
unknown and often of doubtful quality. Faced with this difficulty, efforts are now demand-
driven, that is to say targeted toward illegal drugs consumers. The study attempts to better
understand these consumers, opposing economic to cultural factors, especially education. It
uses a survey conducted in five districts of Ouagadougou. Contrary to the general idea, the
results show that the use of illicit drugs is a question of education rather than of poverty. The
study suggests strengthening or reorienting health education for people with a low educational
attainment. An approach based on community mobilization seems more beneficial.

Introduction

La crise économique des années 80 qui s’accompagna d’une diminution des emplois dans les
pays en développement, a entraîné l’émergence d’une économie informelle devenue
importante dans les années 1990 (Razafindrakoto et Roubaud, 2001 ; Hamel, 2006).
Parallèlement, les dépenses sociales de ces pays ont connu une diminution occasionnant des
contrecoups au secteur de la santé avec, entre autres conséquences, une importation
insuffisante de produits pharmaceutiques (Uzochukwu et al., 2004 ; Hamel, 2006). Cela a
constitué un contexte favorable à l’expansion du marché illicite du médicament, c’est-à-dire
en dehors du circuit officiel (Maritoux, 1999 ; Hamel, 2006, Blitman, 2006). Cette vente s’est

1
encore consolidée dans les pays de la zone franc avec l’augmentation du prix du médicament
consécutive à la dévaluation de la monnaie en 1994 (Blitman, 2006).

C’est pour en partie répondre à cette cherté des médicaments que les pays africains ont
formulé l’Initiative de Bamako en 1987 ; initiative dont l’application a débuté au Burkina
Faso en 1993. C’est une politique de renforcement des soins de santé primaire. Elle vise à
accroître l’accès des pauvres aux services de santé par une série de mesures parmi lesquelles
la promotion du médicament essentiel générique. Celui-ci est « une copie d’un médicament
original dit aussi médicament "leader", dont la production et la commercialisation sont
rendues possibles notamment par l’expiration des brevets dans le domaine public, une fois
écoulée la période légale de protection » (Pennaforte, 1999 ; cité par Saouadogo, 2003 ;
p.40). Ayant le même principe actif que le médicament original, il coûte néanmoins beaucoup
moins cher (parfois moins de 30%). Les médicaments génériques promus par la plupart des
pays engagés dans l’Initiative de Bamako correspondent à ceux nécessaires aux soins de santé
primaires, d’où leur qualificatif "essentiels".

En principe, cette politique de réduction du coût des médicaments essentiels aurait dû

amoindrir le recours aux médicaments illicites qui, malheureusement, prend plutôt de
l’ampleur (Maritoux, 1999 ; Blitman, 2006). La première raison qui vient intuitivement à
l’esprit est que la baisse des prix n’est pas suffisante au point de correspondre au revenu des
populations pauvres. A ce niveau, il est vrai que quelques études réalisées çà et là sur
l’accessibilité aux médicaments essentiels génériques ont plutôt abouti à un bilan mitigé. Par
exemple, s’intéressant à une région sanitaire du Burkina Faso, Ridde et al (2005) montrent
que si l’accessibilité aux médicaments a été améliorée pour l’ensemble de la population, tel
n’est pas le cas pour les plus pauvres. Ils notent que les médicaments sont géographiquement
disponibles pour tous, mais ne sont financièrement accessibles qu’à ceux qui sont en mesure
de payer.

Cela dit, il est possible qu’il existe d’autres facteurs, non moins importants qui exposent à
l’utilisation des médicaments de la rue en dehors du pouvoir économique. Nous pensons aux
facteurs culturels qui constituent le marqueur d’un système de représentation par rapport à la
maladie et à la gestion de la maladie (Akoto, 1993). L’intérêt porte en particulier sur
l’éducation formelle, souvent considérée comme un puissant déterminant du comportement
sanitaire. Elle offre une meilleure perception des risques ainsi que des bénéfices liés à l’action
sanitaire à entreprendre, et expose de ce fait à une utilisation adéquate des services de santé
moderne (Caldwell, 1979 ; Mosley et Chen, 1984 ; Godin, 2002 ; Tabutin, 2005). Ainsi,
plusieurs travaux empiriques ont abouti à un effet positif du niveau d’instruction sur le
recours aux services de santé, toutes choses égales par ailleurs, et en particulier à niveau de
vie égal (Elo, 1992 ; Haddad et al., 2004 ; Coulibaly et al., 2008). L’objet de cet article est
donc comparer l’effet du niveau d’instruction à celui du niveau de vie sur l’utilisation des
médicaments de la rue à partir d’une enquête réalisée dans cinq quartiers de Ouagadougou.
L’hypothèse centrale est celle d’un effet dominant en faveur du niveau d’éducation. Elle est
basée sur le modèle des croyances relatives à la santé (Health Belief Model) qui considère que
tout malade, pour accepter un traitement, doit croire que ce dernier est bénéfique et que ses
bienfaits sont plus importants que ses désavantages (Godin, 2002). Or, ces croyances qui,
avant même le revenu, influencent la volonté d’utiliser un traitement donné, dépendent de
facteurs culturels parmi lesquels le niveau d’instruction. Plus on est instruit, plus on perçoit
les risques liés à l’utilisation de médicaments illicites (origine souvent mal établie et qualité
douteuse), et plus il est alors probable qu’on se retiendra de recourir à cette médication même

2
quand on est pauvre, quitte à trouver de l’aide dans son réseau social pour se soigner
adéquatement.

Dans la suite, l’article s’intéresse d’abord aux sources de données ainsi qu’aux méthodes
statistiques utilisées avant de présenter les principaux résultats. Ceux-ci sont discutés dans une
autre section.

Données et méthodes

Milieu et échantillon

Les analyses se basent sur des données recueillies dans l’Observatoire de Population de
Ouagadougou. C’est une plateforme d’études et d’interventions dans le domaine de la santé,
mise en place en 2008 dans cinq quartiers périphériques de la ville (figure 1). La population
de la zone d’étude avoisine 80.000 individus. En février 2010, une enquête a été menée auprès
de 1700 ménages sur l’état de santé et le parcours thérapeutique en cas de maladie. Ainsi, des
personnes âgées de 15 ans ou plus ont été interrogées sur le comportement curatif associé à la
dernière maladie intervenue dans les deux dernières semaines. De même, des mères ayant des
enfants de moins de 5 ans ont été interrogées sur le recours aux soins pour le dernier épisode
de maladie chez leurs enfants. C’est donc grâce à cette enquête que nous analysons le recours
aux médicaments illicites.

Figure 1 : Zones d’études de l’Observatoire de Population de Ouagadougou

Il faut noter que l’analyse sera empreinte d’effets de sélection puisque les enfants de 5 à 14
ans ne sont pas pris en compte par l’enquête. Pour éviter des problèmes de petits nombres, les
deux groupes (<5 ans et ≥15 ans) ont été fusionnés afin de constituer une base unique d’où
proviennent les résultats. Au total, l’échantillon est constitué de 1195 individus, soit 713
enfants et 482 adultes (tableau 1).

3
 Tableau 1 : Répartition de l’échantillon

Type Effectifs Pourcentage

d’observation (pondérés)

Enfants de moins 713 60%

de 5 ans

Adultes (≥15 ans) 482 40%

Total 1195 100%

Source : enquête santé dans l’Observatoire - 2010

Variables et mesures

La variable dépendante de l’étude est l’utilisation des médicaments de la rue au cours du

dernier épisode de maladie. Nous entendons par médicaments de la rue, des médicaments
modernes vendus en dehors du circuit pharmaceutique officiel. La plupart de ces médicaments
proviennent de quelques pays africains (le Nigeria, le Ghana, la Gambie) et du continent
asiatique (Maritoux, 1999 ; Labrousse, 1999, cité par Hamel, 2006). Le Nigeria en particulier
est une plaque tournante de médicaments en Afrique de l’ouest, ayant des liens commerciaux
avec des fabricants basés en Inde et en Chine (Hamel, 2006). Ces médicaments coûtent
beaucoup moins chers que ceux vendus dans les officines, mais leur qualité est souvent
douteuse de par leurs constituants, leur mauvaise conservation et parfois même leurs dates de
péremption. Ils sont vendus généralement sur les étals de marché, dans des boutiques ou par
commerce ambulant. Ceux-ci ne sont pas à confondre avec les médicaments dits traditionnels,
c'est-à-dire ceux vendus par des guérisseurs à base de plantes locales. Au cours de l’enquête
utilisée, la question consistait à demander l’utilisation ou non de médicaments de la rue pour
la thérapie du dernier épisode de maladie. La variable dépendante est donc dichotomique,
c’est-à-dire qu’elle a deux modalités de réponse que sont ici "oui" et "non".

Les variables indépendantes comprennent en premier lieu le niveau de vie et le niveau

d’éducation, correspondant ici à celui de l’éducation formelle. Etant donné que l’échantillon
est aussi composé d’enfants, il a été retenu pour ces derniers les variables d’identification
sociale de la mère, une procédure classique dans l’analyse des inégalités de santé de l’enfant.
Trois modalités constituent le niveau d’éducation : sans instruction, primaire et secondaire ou
plus. Le niveau de vie, quant à lui, est un phénomène complexe et son analyse est loin de faire
l’unanimité. Ce travail a considéré que le niveau de vie d’un ménage reflète sa capacité à
satisfaire les besoins essentiels. En ce qui concerne sa mesure, la littérature scientifique offre
une diversité d’approches qui peuvent varier d’une étude à une autre, et surtout en fonction
des données disponibles. Elles diffèrent en général sur la ou les variables retenues pour
mesurer ce niveau de vie ainsi que sur la méthode utilisée pour synthétiser ces variables en un
indicateur de niveau de vie. En particulier dans les études à caractère social, plusieurs auteurs
recourent à des indicateurs basés sur les caractéristiques de l’habitat et les biens d’équipement
(Filmer et Pritchett, 1999 ; Filmer et Pritchett, 2001 ; Montgomery et al., 2000 ; Kobiané,
2002 ; Béninguissé, 2003). En l’absence d’informations sur le revenu des ménages, cette
dernière approche a été privilégiée dans ce travail. Les variables retenues comprennent
d’abord quelques caractéristiques du logement du ménage, notamment la présence

4
d’électricité et la nature du plancher. Celle-ci comprend les modalités sol en terre, sol en
ciment et sol en carreau. Il y a ensuite la présence de quelques moyens de locomotion à savoir
le vélo, la mobylette et la voiture ; ces biens sont codés en sorte que nous retenions le moyen
de plus haute valeur. Par exemple, si un ménage possède le vélo et la mobylette, on retient la
mobylette. S’il possède la mobylette et la voiture, on retient la voiture. Il s’agit enfin de la
présence de quelques éléments du confort matériel dans le logement que sont le poste
téléviseur et le réfrigérateur (et/ou congélateur).

En ce qui concerne les méthodes d’agrégation des variables, on peut remarquer qu’un intérêt
est de plus en plus accordé aux méthodes d’analyse factorielle, notamment l’analyse des
correspondances multiples (Kobiané, 2002 ; Béninguissé, 2003) et l’analyse en composantes
principales (Filmer et Pritchett, 1999, 2001 ; Lachaud, 2001) qui a été exploitée dans la
présente recherche. Plus précisément, l’estimation d’un proxy de niveau de vie à partir de
l’Analyse en Composantes Principales (ACP) est une méthode dans laquelle les modalités
sont d’abord dichotomisées. La première composante est généralement utilisée pour
représenter le proxy, même si l’inertie portée par cet axe peut paraître faible. Cette éventuelle
faiblesse de variance expliquée conduit souvent à comparer le nouveau proxy avec d’autres
variables qui sont généralement liées au niveau de vie (Filmer et Pritchett, 2001).

Notre indicateur de niveau de vie a été construit à l’échelle du ménage en utilisant la base de
tous les ménages suivis par l’Observatoire (15539 au total) avant que chaque individu de
l’échantillon tiré pour analyser le recours aux médicaments de la rue ne se soit vu accorder le
niveau de vie de son ménage. La première dimension qui offre la plus grande part de l’inertie
totale permet de capter 34,8% des disparités. Sur la base des scores sur cet axe, des terciles
ont été constitués, le premier étant considéré comme la classe la plus pauvre (niveau de vie
bas), le deuxième comme la classe moyenne (niveau de vie moyen) et le troisième comme la
classe la plus favorisée (niveau de vie élevé). Le tableau 2 présente les caractéristiques de
chaque classe.

Tableau 2 : Caractérisation du niveau de vie suivant les modalités de quelques variables

Modalités Bas Moyen Elevé

Sol en terre 13,6% 0,7% 0,3%
sol en ciment 86,3% 98,1% 83,3%
sol carreaux 0,1% 1,1% 16,4%
électricité 0,0% 3,3% 72,1%
télévision 0,0% 7,01% 86,2%
réfrigérateur 0,0% 0,0% 23,6%
vélo 100% 22,8% 6,7%
moto 0,0% 50,3% 75,2%
voiture 0,0% 0,0% 13,5%
Niveau d'instruction des individus de l'échantillon
Aucun 66,8% 61,7% 42,4%
Primaire 21,8% 25,3% 21,9%
secondaire et plus 11,4% 13,0% 35,7%

5
Les familles à niveau de vie bas ne possèdent ni électricité, ni télévision, ni réfrigérateur.
Elles habitent pour la plupart (86%) des logements dont le sol est en ciment, et possèdent
comme moyen de déplacement des vélos. Dans la classe moyenne, la moitié des ménages
possèdent une moto, et presque tous habitent un logement dont le sol est en ciment. Toutefois,
peu d’entre eux possèdent l’électricité ou la télévision. En ce qui concerne la classe sociale la
plus favorisée, elle est caractérisée par une proportion de sol en carreaux beaucoup plus
élevée que dans les autres classes (16% environ). La plupart de ces ménages possèdent
l’électricité et la télévision. Environ 13% possèdent une voiture et 24% un réfrigérateur. Il
apparaît ainsi que la capacité économique de cette classe est supérieure à celle de la classe
moyenne. Croisé avec le niveau d’instruction, le niveau de vie indique, conformément à nos
attentes, que la proportion de personnes sans instruction diminue avec le niveau de vie tandis
que celle de personnes de niveau secondaire ou plus augmente avec le niveau de vie (tableau
2).

Bien entendu, les effets des niveaux de vie et d’éducation ont été établis par une approche
multivariée, c’est-à-dire en contrôlant les actions d’autres facteurs que sont ici la religion,
l’ethnie, le type de quartier et la durée de résidence à Ouagadougou. L’influence de la religion
sur le recours aux soins passe principalement par les perceptions et les attitudes vis-à-vis de la
médecine occidentale, et donc de la gestion de la maladie. En Afrique subsaharienne en
particulier, il est bien difficile de dissocier le christianisme du mode de vie occidental étant
donné que sa diffusion sur le continent a été liée à celle de l’Occident (Akoto, 1990). Les liens
seraient donc historiques. Par exemple, il apparaît que « les premiers missionnaires chrétiens
incitaient leurs fidèles (parfois sous peine d’être excommuniées) à accoucher à la maternité
ou au dispensaire (dont ils étaient souvent les constructeurs) et à abandonner ainsi tous les
rites traditionnels entourant la naissance d’un enfant» (Akoto, idem, p.973). Pour les besoins
de l’analyse, la religion a donc été codée en deux modalités à savoir le christianisme et les
autres religions. Cette dernière catégorie est composée en majorité de musulmans (99%). Pour
éviter des problèmes de petits effectifs, l’ethnie a également été codée en deux modalités à
savoir les Mossi et les autres. En ce qui concerne le type de quartier, il fait référence au
caractère loti ou non loti du quartier de résidence avec l’idée que la zone non lotie offre un
contexte favorable à l’utilisation des médicaments de la rue. Ce sont des zones d’habitat
spontané, occupées par des populations vulnérables, et non desservies en services publiques
comme par exemple les centres de santé. Enfin, la durée de résidence à Ouagadougou a été
codée selon qu’elle est inférieure à 5 ans ou non dans le but de capter le comportement des
migrants récents par rapport à l’utilisation des médicaments de la rue.

La répartition de l’échantillon en fonction des variables utilisées est présentée dans le tableau
3. Il est majoritairement composé d’individus sans instruction (≈58%), vivant en zone non
lotie (60%) et de confession non chrétienne (62%). La répartition suivant le niveau de vie
montre un équilibre relatif des classes (30%-35%) tandis que 9 personnes sur 10 sont d’ethnie
Mossi. Seulement 15% sont des migrants récents, c’est-à-dire dont la durée de résidence à
Ouagadougou est inférieure à 5 ans.

6
 Tableau 3 : Caractéristiques de l’échantillon

Variables Effectifs Pourcentages

Niveau d'instruction
sans instruction 689 57,6
primaire 277 23,2
secondaire et + 229 19,2
Niveau de vie
bas 408 34,2
moyen 422 35,3
élevé 365 30,5
Religion
christianisme 452 37,8
autre 743 62,2
Durée de résidence à Ouagadougou
< 5 ans 176 14,7
≥ 5 ans 1019 85,3
Ethnie
Mossi 1099 92,0
autre ethnie 96 8,0
Type de quartier
loti 477 39,9
non loti 718 60,1

L’effet du niveau de vie et celui de l’éducation sont évalués aussi bien au niveau individuel
qu’au niveau communautaire. Autrement dit, nous vérifions si le fait de vivre avec des voisins
instruits peut affecter la probabilité d’utiliser les médicaments de la rue chez des personnes
sans instruction; et si le fait de vivre avec des voisins riches peut affecter la probabilité
d’utiliser les médicaments de la rue chez des personnes pauvres. Ces effets contextuels,
appelés en anglais "neighbourhood effects", expriment des situations de diffusion de
connaissances et de comportements sanitaires dans le voisinage (Montgomery et Hewett,
2005). L’échelle de voisinage utilisée est la zone de dénombrement qui correspond à un
espace géographique où, en 1996, habitaient en moyenne 1200 personnes en milieu urbain
(INSD, 2000). Aujourd’hui, cette moyenne est évaluée à 1455 individus dans l’observatoire
de Population de Ouagadougou. Dans les quartiers réguliers de Ouagadougou, la zone de
dénombrement est en général formée de quelques carrés d’habitations, correspondant ainsi à
un espace de proximité où les voisins se connaissent et où les imbrications sociales sont
souvent importantes. En ce sens, elle constitue un espace pertinent pour l’analyse des effets de
caractéristiques sociales du voisinage. Ces zones de dénombrement sont au nombre de 55
dans notre échantillon.

Le niveau d’instruction du voisinage a été mesuré par le pourcentage d’adultes instruits (15
ans et +). Comme chez Montgomery et Hewett (2005), le score factoriel moyen de l’ACP
(méthode ayant servi à la construction du proxy de niveau de vie) a été retenu dans chaque
zone de dénombrement comme indicateur de niveau de vie du voisinage. Plus ce score
augmente, plus le niveau de vie du voisinage est élevé. Le tableau 4 présente quelques
statistiques descriptives pour les deux variables contextuelles. Celles-ci sont soumises à de
grandes disparités au regard des valeurs extrêmes et/ou des écart-types assez élevés.

7
 Tableau 4 : Quelques statistiques sur les caractéristiques des zones de dénombrement

Statistiques descriptives Valeurs Moyenne Ecart-type

extrêmes
Niveau d’éducation du voisinage
- % d’adultes instruits 33 – 73,7 59,3 11,9
Niveau de vie du voisinage

- score factoriel moyen -0,55 – 1,42 0,38 0,57

Méthode statistique

Les relations sont d’abord étudiées dans une approche bivariée en recourant au test du Khi-
Deux. C’est un test d’indépendance entre deux variables nominales qui peut fournir quelques
présomptions sur le niveau d’influence de chaque variable explicative sur l’utilisation des
médicaments de la rue.

La régression logistique multi-niveaux est ensuite utilisée pour dissocier les effets nets. Dans
sa conception, cette méthode consiste à modéliser le logarithme du rapport de cotes (odds
ratio) sous la forme d’une fonction linéaire multi-niveaux des facteurs individuels et
communautaires1. En ce qui concerne les interprétations, l’exponentielle de chaque coefficient
indique, pour les caractéristiques nominales, le rapport de cotes entre la modalité
correspondante et la modalité de référence, toutes choses égales par ailleurs. Dans le cas des
caractéristiques continues, l’exponentielle du coefficient indique le rapport de cotes lorsque la
variable concernée augmente d’une unité de valeur, toutes choses égales par ailleurs.

Les méthodes multi-niveaux, apparues il y a environ une vingtaine d’années, tiennent compte
de la structure hiérarchique des données et permettent de dissocier adéquatement l’effet des
variables communautaires de celui des variables individuelles. Deux niveaux ont été
distingués dans l’approche multi-niveaux (individu et zone de dénombrement) permettant
ainsi d’évaluer au mieux l’effet du niveau de vie et du niveau d’éducation du voisinage au-
delà des effets exercés par le niveau de vie et le niveau d’éducation de chaque individu.

Résultats

Les relations bivariées

Les premières estimations indiquent que 7% des individus de l’échantillon (n=1195) ont eu
recours aux médicaments de la rue pour soigner le dernier épisode de maladie. La relation
avec le niveau d’éducation est plus forte que celle avec le niveau de vie (figures 2a & 2b). En
effet, lorsqu’on passe des individus sans instruction à ceux de niveau secondaire ou plus, la
consommation de médicaments de la rue baisse plus fortement que lorsqu’on va de niveau de
vie bas au niveau de vie élevé. Elle est évaluée à 10% pour le groupe sans instruction et 1%
pour le groupe secondaire ou plus, tandis qu’en rapport avec le niveau de vie, elle varie de
10% à 4% environ quand on passe du niveau de vie bas au niveau de vie élevé.

1
Pour les détails mathématiques de cette méthode, se référer à Goldstein (2003).
8
 a) Niveau d'éducation*** b) Niveau de vie**
10% 10%

8% 8%

6% 6%

4% 4%

2% 2%

0% 0%
aucun primaire secondaire ou plus bas moyen élevé

c) Type de quartier*** d) Religion°

10% 10%

8% 8%

6% 6%

4% 4%

2% 2%

0% 0%
loti non loti christianisme autre religion

e) Durée de résidence à Ouagadougou° f) Ethnie°

10% 10%

8% 8%

6% 6%

4% 4%

2% 2%

0% 0%
<5 ans ≥5 ans mossi autre ethnie

Figure 2 : Pourcentage de personnes ayant utilisé les médicaments de la rue selon les
caractéristiques sociales
NB : ** p-valeur<5% ; *** p-valeur<1‰ ; ° non significatif

En rapport avec les autres variables d’identification, il apparaît que l’utilisation des
médicaments de la rue est plus faible dans les quartiers lotis que dans les quartiers non lotis
(4% contre 9%), ce qui est un résultat attendu d’autant plus que les populations vivant en

9
zone non lotie sont en général plus pauvres et moins instruites. La durée de résidence,
l’ethnie et la religion n’entretiennent pas, quant à elles, une relation significative avec le
recours aux médicaments de la rue (figure 2d, 2e & 2f). Ainsi, les migrants récents et les
résidents de longue durée utilisent les médicaments de la rue à peu près dans les mêmes
proportions (autour de 7%). Ces proportions sont également identiques lorsque les personnes
d’ethnie Mossi sont comparées à celles des autres ethnies. Enfin, quoique non
significative, l’association avec la religion va néanmoins dans le sens attendu, c’est-à-dire
que les chrétiens sont moins enclins à se porter à la pratique du phénomène (5,3% contre
7,9% pour les autres religions).

Les relations nettes

Le tableau 5 présente l’effet de chaque variable en présence des autres. Il comprend trois
modèles : un premier modèle dans lequel figure uniquement la "constante", correspondant
plus ou moins à la proportion moyenne de gens qui pratiquent le phénomène étudié ; un
second modèle qui prend en compte les caractéristiques individuelles (niveau d’éducation,
niveau de vie, religion, ethnie, durée de résidence et type de quartier) ; et un troisième modèle
qui, en plus des caractéristiques individuelles, inclut les caractéristiques du voisinage. Cet
ajout progressif de variables dans le modèle répond au souci de voir comment les effets de
certaines variables sont atténués ou renforcés par la prise en compte des variables provenant
de niveau supérieur.

Tableau 5 : Rapports de côtes (odds-ratio) pour l’utilisation des médicaments de la rue

Variables Modèle 1 Modèle 2 Modèle 3

Caractéristiques individuelles
Constante 0,066*** 0,076*** 10,45°
Niveau d’éducation
Aucun 1 1
Primaire 0,382*** 0,385***
secondaire ou plus 0,172*** 0,173***
Niveau de vie
Bas 1 1
Moyen 0,658° 0,662°
Elevé 0,696° 0,712°
Religion
Christianisme 1 1
autre religion 1,256° 1,206°
Ethnie
mossi 1 1
autre ethnie 1,312° 1,195°
Durée de résidence à Ouagadougou
< 5 ans 1
≥ 5 ans 1,640° 1,693°
Type de quartier
loti 1 1
non loti 2,083** 1,028°
Caractéristique du voisinage
pourcentage d'adultes instruits 0,914***
niveau de vie moyen 3,161°
Variabilité de l’ordonnée à l’origine
Variance (échelle Log) 0,529*** 0,274° 0,000
NB : ** p-valeur<5% ; *** p-valeur<1‰ ; ° non significatif

10
La relation observée en analyse bivariée entre le niveau d’éducation et l’utilisation des
médicaments de la rue se confirme après la prise en compte des variables de contrôle (tableau
5). Elle reste d’ailleurs la seule relation significative (modèle 3), et indique une baisse du
phénomène étudié au fur et à mesure que le niveau d’éducation augmente. En effet,
comparées à celles sans instruction, les personnes ayant le niveau d’études primaires courent
60% moins de "risque" d’utiliser des médicaments de la rue (odd-ratio≈0,40). Ce risque
s’affaiblit davantage lorsque ce sont les individus de niveau secondaire ou plus qui sont
comparés à ceux sans instruction (odd-ratio=0,17).

Cet effet du niveau d’éducation est également observé au niveau du voisinage puisqu’il
apparaît que toutes choses égales par ailleurs, plus le pourcentage d’adultes instruits augmente
dans la zone de dénombrement, plus le risque de recourir aux médicaments de la rue diminue
chez les individus (odd-ratio<1 et très significatif)2. En d’autres termes, à niveau d’éducation
égal, plus on vit dans une zone de dénombrement "instruit", moins on est enclin à se porter à
la consommation des médicaments illicites. La figure 3 offre une compréhension plus claire
de cet effet de voisinage. Elle considère deux types de voisinage, l’un peu instruit
(pourcentage d’adultes instruits inférieur à 50%) et l’autre très instruit (pourcentage d’adultes
instruits ≥60%). Elle prend l’exemple de deux groupes d’individus, ceux sans instruction
(figure 3a) et ceux de niveau d’études primaires (figure 3b). Elle montre que l’utilisation des
médicaments de la rue par les individus sans instruction est plus faible dans les voisinages très
instruits (5% contre 12% lorsque le voisinage est peu instruit). Elle révèle également que le
recours à ces médicaments par les individus de niveau d’études primaires est plus faible
lorsque le voisinage est très instruit (environ 3% contre 6% pour les voisinages peu instruits).
Cet avantage est lié à des effets de diffusion comme nous l’avons précédemment mentionné.

a) Individus sans instruction b) Individus de niveau d'études primaires

12% 12%

10% 10%

8% 8%

6% 6%

4% 4%

2% 2%

0% 0%
voisinage peu instruit voisinage très instruit voisinage peu instruit voisinage très instruit

Figure 3 : Pourcentage d’individus ayant utilisé les médicaments de la rue en fonction

des niveaux d’instruction individuel et contextuel

Après avoir contrôlé l’action de toutes les autres variables, l’effet du niveau de vie n’est plus
quant à lui significatif (tableau 5). L’infériorité des rapports de côtes dans les ménages à
niveau de vie moyen et élevé, comparativement à ceux de niveau de vie bas serait donc

2
Même si la variance de l’ordonnée à l’origine n’est pas significative dans le modèle 2, elle s’annule après la prise en compte
des variables communautaires (modèle), ce qui renforce l’idée d’une présence d’effet de voisinage.

11
apparente, liée à des fluctuations d’effectifs. Les différences de recours aux médicaments
illicites basées sur le niveau de vie sont alors mineures. Et évidemment, un effet de voisinage
significatif n’a pu être observé avec cette variable (tableau 5). Il est possible que l’association
mise en évidence en analyse bivariée entre le niveau de vie et l’utilisation des médicaments de
la rue soit liée à un effet de structure, précisément au fait que les individus les plus riches ont
aussi souvent un niveau d’instruction élevé. Cette corrélation avait été démontrée lors de la
validation de notre proxy de niveau de vie (cf. partie données et méthodes).

Pour ce qui est des autres variables, on peut relever dans le modèle intermédiaire qui ne prend
en compte que les caractéristiques individuelles (modèle 2) une différence manifeste entre
quartiers lotis et quartiers non lotis, le risque d’utilisation des médicaments illicites étant 2
fois supérieur en zone non lotie. Mais cette différence s’est gommée après la prise en compte
des caractéristiques communautaires, en particulier après que l’effet de la proportion d’adultes
instruits s’est exprimé. Cela semble indiquer que la différence précédemment mise en
évidence était une différence de structure suivant le niveau d’instruction. En d’autres termes,
la proportion d’adultes instruits dans les zones de dénombrements constitutifs des quartiers
non lotis est faible (42% en moyenne contre 66% pour le loti), et c’est l’effet de cette
proportion qui s’est exprimé en différences observées entre les deux types de quartiers dans le
modèle 2.

Les autres relations (religion, ethnie, durée de résidence) ne sont pas significatives, ni avant la
prise en compte des variables de contrôle ni après. On ne peut donc pas parler de différences
ethniques ni de différences religieuses de recours aux médicaments illicites comme nous le
pensions. On ne peut pas non plus dire que, comparés aux résidents de longue durée, les
migrants récents utilisent plus les médicaments de la rue.

Discussion

Contrairement à l’idée que tout est une question de revenu, la présente étude a montré que le
niveau d’éducation est le premier déterminant du recours aux médicaments illicites, du moins
dans cinq quartiers de Ouagadougou. Certes, les conditions d’habitat et d’équipements sur la
base desquelles nous avons mesuré le niveau de vie ne sont pas exemptes de critiques. Mais,
ces variables restent un excellent marqueur de la situation économique des individus
(Sandron, 2010). Et la faiblesse des relations établies avec cette variable- qui n’est même pas
significative- ne fait pas douter de l’infériorité de son pouvoir explicatif par rapport à celui du
niveau d’éducation. Ce dernier est la seule variable significative lorsque l’action des autres
facteurs sur l’utilisation des médicaments de la rue est contrôlé. Toutes choses égales par
ailleurs, plus le niveau d’instruction est élevé, moins on utilise les médicaments de la rue. En
d’autres termes, on peut affirmer qu’à niveau de vie égal (même dans le groupe le plus riche),
plus on est instruit, moins on utilise les médicaments de la rue. Cet effet de l’éducation est
non seulement observable au niveau de chaque individu, mais également au niveau du
voisinage représenté ici par la zone de dénombrement. Plus la proportion d’adultes instruits
dans le voisinage est élevé, moins on utilise les médicaments de la rue, ce qui renvoie à la
diffusion de meilleurs comportements sanitaires des individus les plus instruits vers les autres.
Cela a fait l’objet d’une littérature abondante ces dernières années dans le domaines des
sciences sociales (Schoumaker, 2001 ; Kravdal, 2004 ; Montgomery et Hewett, 2005 ;
Stephenson et al., 2006 ; Soura, 2008 & 2009).

A défaut d’une éducation pour tous, et aussi à défaut de conduire les gens aux niveaux
d’instruction les plus élevés, cette étude suggère la nécessité d’encourager l’éducation

12
sanitaire. Celle-ci est définie comme une "suite d’actions appliquée à des comportements afin
d’encourager des modes de vie sains" (Jaffré, 1991). Pour ce faire, il faut sensibiliser et
responsabiliser des populations cibles afin qu’elles soient convaincues et décident
volontairement d’adopter des comportements de santé meilleurs. En théorie, depuis 2005, le
Burkina Faso dispose d’une nouvelle politique nationale en matière d’éducation sanitaire. Elle
fait suite au constat que l’éducation sanitaire, "longtemps comprise comme la simple
transmission de connaissances ou la simple diffusion des messages" a été un échec (Ministère
de la santé, 2005, p.13). Plusieurs stratégies sont prévues dans ce document, variant en
fonction de l’action sanitaire à promouvoir et des groupes cibles. Elles peuvent également
impliquer plusieurs acteurs notamment des agents de santé, des agents sociaux, de
communicateurs et des agents communautaires (personnes-ressources, griots, etc.). Par
ailleurs, l’action éducative peut se faire en milieu hospitalier, dans les écoles, sur les ondes
(radio et télé) ou en communauté. Un certain nombre de supports matériels est utilisé, allant
des imprimés (affiches, dépliants, brochures, posters, guide…) à des supports promotionnels
(gadgets, casquettes, tee-shirts, …).

Faire le bilan de cette politique éducative est peut-être prématuré, mais nous semble-t-il, elle
nécessite d’être renforcée. Au cours d’un entretien informel par exemple, un interviewé sans
instruction dans l’un des quartiers non lotis étudiés, et ayant utilisé un médicament de la rue, a
expliqué qu’il croyait que les vendeurs de ces médicaments étaient mandatés par des
pharmaciens ou des médecins. Il a également expliqué que beaucoup de personnes autour de
lui considèrent les vendeurs de médicaments de la rue comme des agents de santé itinérants à
qui l’on doit expliquer sa maladie pour avoir le médicament correspondant. Cette ignorance
risque d’être aussi dangereuse que des germes de maladies. Une deuxième personne sans
instruction qui avait utilisé les médicaments de la rue pour soigner la diarrhée chez son enfant
a dit croire que ces médicaments conviennent pour les petites maladies (diarrhée, paludisme,
toux, rhume) et que la consultation médicale est plutôt nécessaire pour des cas de maladies
plus compliquées. Enfin, une troisième personne a indiqué qu’elle voit beaucoup de gens
utiliser les médicaments de la rue, et que ses voisins disent que ces médicaments sont
efficaces. Finalement, elle en a également payé pour tester, ce qui semble renforcer la thèse de
l’effet de voisinage mis en évidence par nos résultats. L’éducation sanitaire doit donc être
réorientée, du moins en ce qui concerne la lutte contre l’utilisation des médicaments illicites,
afin de profiter au maximum aux personnes de faible niveau d’instruction. Les approches
communautaires (community mobilization) qui, nous-semble-t-il, sont les moins utilisées
actuellement, doivent être privilégiées. Elles doivent viser à créer une prise de conscience au
sein de la population par rapport aux dangers liés à l’utilisation des médicaments de la rue en
se fondant sur des instruments tels que les personnes-ressources, les crieurs publics, les griots,
les sketchs, etc. Elles doivent également viser à créer une appropriation de l’éducation
sanitaire par la communauté elle-même. Elles ont plusieurs succès à leur crédit, relatifs à
divers problèmes de santé et à différents endroits du monde en développement (Blacher,
2004 ; USAID, 2004 ; Turan, 2007 ; Adah et al., 2009).

Conclusion

Le développement de l’économie informelle suite à la crise des années 80 a entraîné

l’expansion d’un marché illicite de médicaments dans les pays en développement que les
mesures législatives et règlementaires peinent à combattre jusqu’à nos jours. Face à cette
difficulté de contrer l’offre, les efforts semblent désormais tournés vers la demande, c’est-à-
dire les consommateurs. Dans un souci d’efficacité, les mesures adoptées doivent être
adaptées au profil de ces derniers. C’est pourquoi, à partir de données de terrain récoltées

13
dans cinq quartiers de Ouagadougou, cet article s’est intéressé aux inégalités de recours aux
médicaments de la rue avec un accent sur deux facteurs d’intérêt que sont le niveau de vie et
le niveau d’éducation. Ces deux variables qui sont considérées comme des déterminants
sociaux de premier plan en matière d’utilisation des services de santé en Afrique ont été
comparées, l’idée étant de voir laquelle est la plus influente lorsqu’on s’intéresse à
l’utilisation des médicaments illicites. La religion et la nature (lotie/non lotie) du quartier de
résidence ont été utilisées comme variables de contrôle.

Les résultats montrent que l’influence du niveau d’éducation est supérieure à celle du niveau
de vie, ce qui est conforme à l’hypothèse centrale formulée dans le travail. Les personnes les
moins instruites sont celles qui utilisent le plus les médicaments de la rue tandis que les
différences basées sur le niveau de vie ne sont pas significatives lorsque l’action des autres
facteurs est contrôlée. Les différences perceptibles dans une relation brute (effets non
contrôlés) entre le niveau de vie et la consommation des médicaments de la rue
proviendraient d’effets de composition liés à la présence de nombreux individus très instruits
parmi les plus riches. L’éducation reste donc le principal facteur d’utilisation des
médicaments de la rue. Son influence est non seulement visible au niveau de chaque
individu, mais également au niveau du voisinage : même quand l’individu est sans
instruction, il utilise moins les médicaments de la rue si la proportion d’individus instruits
dans son voisinage est élevée. L’étude suggère alors de renforcer sinon de réorienter
l’éducation sanitaire afin de profiter davantage aux personnes de faible niveau d’instruction.
Une approche basée sur la mobilisation communautaire serait, nous-semble-t-il, beaucoup
plus bénéfique.

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