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Questionnaire 04112019

Le document est un questionnaire préalable à une consultation ophtalmologique, recueillant des informations sur l'état de santé général du patient, ses antécédents médicaux et ophtalmologiques, ainsi que ses symptômes visuels. Il inclut des questions sur les médicaments, les allergies, et les opérations chirurgicales passées. Le questionnaire vise à établir un historique médical complet pour une évaluation ophtalmologique appropriée.

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Questionnaire 04112019

Le document est un questionnaire préalable à une consultation ophtalmologique, recueillant des informations sur l'état de santé général du patient, ses antécédents médicaux et ophtalmologiques, ainsi que ses symptômes visuels. Il inclut des questions sur les médicaments, les allergies, et les opérations chirurgicales passées. Le questionnaire vise à établir un historique médical complet pour une évaluation ophtalmologique appropriée.

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Centre Ophtalmologique des Arceaux

Questionnaire préalable à votre consultation Ophtalmologique

Date de naissance : Listez les médicaments que vous prenez

Fumez-vous ? : (ou joignez votre ordonnance) :

Consommation d’alcool :

Autres consommations :

Antécédents
généraux OUI NON
Si vous êtes diabétique :
Asthme
Diabète Année de découverte du diabète :
Hypertension artérielle
BPCO
Insuline : Non / Oui depuis quelle année ?
AVC
Problèmes de coeur
Problèmes rénaux Hémoglobine glyquée :
VIH

Listez chronologiquement vos opérations chirurgicales (hors ophtalmo) :

Quel est votre état de santé général ?

Avez-vous des allergies ? (médicaments, aliments, de contact, printanières …)

Suite du questionnaire au verso


Centre Ophtalmologique des Arceaux

Questionnaire préalable à votre consultation Ophtalmologique

Antécédents Ophtalmologiques OD OG Ressentez-vous ou


avez-vous ressenti les
Tension oculaire (glaucome) symptômes suivants : OD OG
Vision floue
DMLA
Vision déformée
Décollement de rétine Douleurs oculaires
Flash lumineux
Chirurgie de la myopie/hyermétropie
Corps flottants
Chirurgie de la cataracte
Voile / ombres

Avez-vous un œil plus faible


depuis l’enfance ?

Est-ce qu’il y a des maladies ophtalmologiques connues dans votre famille ? (glaucome,
DMLA, décollement de rétine, rétinite pigmentaire …)

Expliquez brièvement le problème que vous ressentez avec votre vue :

Quand avez-vous consulté un ophtalmologiste pour la première fois pour ce problème ?

Quand avez-vous consulté un ophtalmologiste pour la dernière fois pour ce problème ?

Que vous a-t’il(elle) expliqué ?

Suite du questionnaire au verso

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