Lic:43236/28.
13/24 #206 Ndiaye, Ismaila NAS : XXX XX2 704
Agence du revenu Canada Revenue Protégé B une fois rempli
du Canada Agency
Déclaration de renseignements pour la transmission électronique
d'une déclaration de revenus et de prestations d'un particulier
Année d'imposition : 2024
Les renseignements fournis dans ce formulaire visent l'année d'imposition indiquée en haut à droite. Avant de le remplir, lisez les renseignements et les
instructions à la page 2. Le particulier nommé à la partie A (ou son représentant légal) doit signer la partie F. Votre déclarant par voie électronique doit
remplir la partie C et la partie D avant d'envoyer votre déclaration. Remettez l'original signé de ce formulaire à votre déclarant par voie électronique et
conservez une copie pour vous-même.
Partie A – Identification et adresse figurant sur votre déclaration de revenus
Prénom Nom de famille Numéro d'assurance sociale
Ismaila Ndiaye XXX-XX2-704
Adresse postale : no d'app. – no et nom de la rue CP RR Ville Prov./Terr Code postal
6-930 av. Begon Québec QC G1W 4J1
Obtenez votre courrier de l'ARC par voie électronique dans Mon dossier (facultatif)
Adresse de courriel :
En fournissant une adresse courriel, je m'inscris aux avis par courriel de l'ARC et j'accepte les conditions d'utilisation présentées à la page 2.
Partie B – Déclaration des montants de votre Déclaration de revenus et de prestations
Inscrivez les montants suivants figurant dans votre déclaration, s'il y a lieu :
Revenu total (ligne 15000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 772,83 Remboursement (ligne 48400) 129,94
Revenu imposable (ligne 26000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 188,75 ou
Total des crédits d'impôt non remboursables fédéraux (ligne 35000) 3 276,26 Solde dû (ligne 48500) . . . .
Partie C – Identification du déclarant par voie électronique
En signant la partie F ci-dessous, je déclare que la personne ou l'entreprise ci-dessous transmet par voie électronique la nouvelle Déclaration de
revenus et de prestations ou la déclaration modifiée de la personne nommée à la partie A. La partie F doit être signée avant que la déclaration soit
transmise électroniquement.
Nom de la personne ou de l'entreprise : Numéro du déclarant par voie électronique : F8537
Identificateur du représentant (ID Rep) :
Partie D – Numéro de contrôle du document
Le numéro de contrôle du document généré pour mon enregistrement électronique : F853724CV8MP4
Partie E – Comment voulez-vous recevoir vos avis de cotisation et de nouvelle cotisation? (Sélectionnez une ou plusieurs des
options électroniques suivantes.)
Je me suis inscrit (tel qu'indiqué à la partie A ci-haut) ou je suis déjà inscrit pour recevoir les correspondances par courrier électronique de l'ARC
et je peux consulter mes avis de cotisation et de nouvelle cotisation en ligne.
J'aimerais que mon déclarant par voie électronique reçoive, pour une fois seulement, l'avis de cotisation et de nouvelle cotisation électroniquement
par l'entremise de son logiciel et qu'il m'en fournisse une copie.
Je comprends qu'en cochant ( ) la case ci-dessus, j'autorise l'ARC à envoyer par voie électronique le résultat du calcul de ma cotisation ainsi
que mes avis de cotisation et de nouvelle cotisation au déclarant par voie électronique (y compris un escompteur) nommé à la partie C. Je recevrai
maintenant une copie de mes avis de cotisation et de nouvelle cotisation de mon déclarant par voie électronique. Pour en savoir plus, lisez « ADC
via le logiciel d'impôt » à la page 2.
Ou
X J'aimerais recevoir l'avis de cotisation et de nouvelle cotisation sur papier par Postes Canada.
Je recevrai mes avis de cotisation et de nouvelle cotisation par Postes Canada une fois que ma déclaration ou la déclaration modifiée aura été
cotisée. Si je me suis déjà inscrit pour recevoir des correspondances par courrier électronique de l'ARC et que j'ai coché cette case, je comprends
que je ne recevrai pas une copie de mon avis par l'entremise de Postes Canada.
Partie F – Déclaration et autorisation
J'atteste que les renseignements inscrits aux parties A, B et C sont exacts et complets, et qu'ils révèlent la totalité de mes revenus de toutes
provenances. J'atteste également que j'ai lu les informations à la page 2 et que le déclarant par voie électronique identifié à la partie C envoie ma
déclaration par voie électronique. J'autorise ce déclarant à communiquer avec l'ARC pour corriger des erreurs ou des omissions.
Signature (Personne indiquée à la partie A ou représentant légal) Nom et titre du représentant légal
2025-03-27
Année Mois Jour HH MM SS
Les renseignements personnels (y compris le NAS) sont recueillis et utilisés aux fins d'appliquer ou d'exécuter la Loi de l'impôt sur le revenu et des programmes et activités connexes
incluant l'administration de l'impôt, des prestations, la vérification, l'observation et le recouvrement. Les renseignements recueillis peuvent être communiqués à une autre institution
gouvernementale fédérale, provinciale, territoriale, autochtone ou étrangère dans la mesure où le droit l'autorise. Le défaut de fournir ces renseignements pourrait entraîner un paiement
d'intérêts ou de pénalités, ou d'autres mesures. Selon la Loi sur la protection des renseignements personnels, les particuliers ont le droit à la protection, à l'accès et à la correction de
leurs renseignements personnels et de déposer une plainte auprès du Commissaire à la protection de la vie privée du Canada concernant le traitement de leurs renseignements
personnels. Consultez le fichier de renseignements personnels ARC PPU 211 sur Info Source à [Link]/arc-info-source.
T183 F (24) Page 1 de 2
[Link] (2024-11)
2 de 3
3 Renseignements sur la déclaration de revenus
Année d'imposition Date de transmission
2024 2025 03 27
A A A A A A A A M M J J
Revenus de retraite transférés par votre conjoint (ligne 123)
Revenu total (ligne 199) 75 713 79
Revenu net (ligne 275) 66 805 83
Revenu imposable (ligne 299) 66 805 83
Crédits d'impôt non remboursables (ligne 399) 3 069 15
Montant de la ligne 470 (remboursement ou solde) (685 39)
Remboursement transféré au conjoint (ligne 476) 61 38
Remboursement (ligne 478) 624 01
Montant transféré par votre conjoint (ligne 477)
Solde à payer (ligne 479)
4 Déclaration
En ce qui concerne les préférences de communication, je comprends ce qui suit :
en cochant l'une des cases à la partie 1.1 et en inscrivant mon numéro de cellulaire ou mon adresse courriel, ou les deux, j'autorise le préparateur
mentionné à la partie 2 à inscrire ceux-ci à la ligne 10 ou 10.1 de ma déclaration de revenus et à cocher l'une des cases 10.3, 10.4 ou 10.5 de celle-ci
afin que Revenu Québec m'envoie des alertes lorsque certains évènements se produisent dans mon dossier;
en cochant la case à la partie 1.2 et en inscrivant mon adresse courriel à la partie 1.1, j'autorise le préparateur mentionné à la partie 2 à inscrire cette
adresse courriel à la ligne 10.1 de ma déclaration de revenus et à cocher la case 10.2 de celle-ci afin que Revenu Québec m'envoie mes documents
en ligne uniquement.
En ce qui concerne la déclaration de revenus, je comprends ce qui suit :
je dois conserver en ma possession toutes les annexes et tous les feuillets de renseignements ainsi que les livres, les registres et tout autre document
qui sont nécessaires pour remplir ma déclaration de revenus pour l'année d'imposition visée, et je dois fournir ces documents et ces renseignements
à la demande d'un représentant ou d'une représentante de Revenu Québec;
les renseignements contenus dans la déclaration de revenus visée et transmise à ma demande par le préparateur mentionné à la partie 2, et dont
Revenu Québec a confirmé la réception, sont considérés comme transmis par moi;
le préparateur mentionné à la partie 2 peut obtenir des renseignements uniquement si ceux-ci sont directement liés à la préparation et à la transmission
de ma déclaration de revenus, et ce, jusqu'à ce qu'elle soit acceptée par Revenu Québec;
à la suite de l'acceptation de ma déclaration de revenus par Revenu Québec, je dois obligatoirement produire le formulaire Autorisation relative
à la communication de renseignements ou procuration (MR-69) pour donner une autorisation ou une procuration à une personne désignée afin
qu'elle puisse accéder aux renseignements ou aux documents confidentiels que Revenu Québec détient à mon sujet ou qu'elle puisse agir en mon
nom auprès de ce dernier;
Revenu Québec sera responsable de la confidentialité des renseignements fiscaux transmis par Internet seulement au moment où ils lui seront
devenus accessibles.
Enfin, je déclare que les renseignements fournis dans ce formulaire et dans la déclaration de revenus dont j'autorise la transmission par Internet par
le préparateur mentionné à la partie 2 sont exacts et complets et qu'ils font état de tous mes revenus.
2025 03 27
Signature du particulier Date
15E7 ZZ 49536955
NAS : XXX XX2 704 F8537 #206 Ndiaye, Ismaila Lic:43236/011E10v28.13/24
