SEMIOLOGIE GENERALE Dr TIENO Hervé UFR SDS 2015-2016
DYSPNEE
OBJECTIFS
1. Définir la dyspnée
2. Enumérer 6 caractéristiques à préciser lors de l’évaluation d’une
dyspnée.
3. Décrire 2 échelles d’évaluation de l’intensité de la dyspnée
4. Enumérer 4 causes de dyspnée aiguë et 2 causes de dyspnée
chronique
INTRODUCTION
La dyspnée est un motif de consultation extrêmement fréquent. Les
dyspnées constituent une urgence médicale. La préoccupation
dominante est de savoir reconnaître les urgences majeures
respiratoires, cardiovasculaires ou métaboliques, qui nécessitent un
diagnostic immédiat et la mise en route des traitements urgents. Le
diagnostic étiologique de la dyspnée est habituellement facile
1. GENERALITES
1.1. Définition
La dyspnée est une sensation de respiration difficile ou laborieuse
1.2. Intérêts :
o Epidémiologique : motif fréquent de consultation
o Diagnostique
Urgence médicale ; elle est une des manifestations
de maladies pulmonaires et cardiaques graves
Etiologies dominées par les causes cardio-
vasculaires, pleuro-pulmonaires et métaboliques
(coma diabétique et insuffisance rénale)
o Thérapeutique :
Nécessité d’admission fréquente en unité de soins
intensifs
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2. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
2.1. Interrogatoire
Importance capitale +++
2.1.1 Caractéristiques de la dyspnée
- Mode d’installation : rapide ou brutal, insidieux ou progressif
- Son ancienneté ou durée d’évolution : la dyspnée est aigue si sa
durée est inférieure à 15 jours et chronique si supérieure à 1 mois
- Mode évolutif :
o Continue, permanente ;
o Intermittente, paroxystique
- Circonstances de survenue :
o Effort
o Modification selon la position corporelle
Orthopnée : au décubitus, obligeant le malade à
s’assoir
Platypnée : dyspnée aggravée par la position assise :
Trépopnée : survenue en décubitus latéral (processus
pathologique altérant la ventilation pulmonaire de façon
asymétrique)
o Par des facteurs environnementaux : polluants, allergènes,
saisons
- Intensité et quantification :
o Echelle visuelle analogique
Elle est représenté sur une petite réglette de 10 cm de long, munie d’un
curseur, dont une extrémité porte la mention « pas du tout
d’essoufflement » et l’autre « essoufflement maximal ».
Le patient évalue son essoufflement en plaçant le curseur au niveau
correspondant. La lecture est effectuée par l’examinateur qui voit les dos
de la réglette et qui not le nombre de millimètres atteints
o Classification de la NYHA (New York Heart Association)
Fréquemment utilisée en cardiologie et pour les maladies vasculaires
pulmonaires. On distingue 4 classes
Classe I : aucune limitation de l’activité physique ; aucun
symptôme lors d’un effort ordinaire
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Classe II : limitation légère à modérée de l’activité physique.
Limitation apparaissant pour des activités normales et ordinaires pour
l’âge.
Classe III : limitation marquée de l’activité physique. Limitation
apparaissant pour des activités légères, inférieures à la normale pour
l’âge. Pas de symptômes au repos.
Classe IV : limitation au moindre effort et/ou au repos
o Echelle du Medical Research Council
Utilisée pour le suivi des maladies respiratoires
Stade 0: dyspnée pour des efforts soutenus (montée 2 ét ages)
Stade 1 : dyspnée lors de la marche rapide ou en pente
Stade 2 : dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu’un
de son âge
Stade 3 : dyspnée obligeant à s’arrêter pour reprendre son souffle
après quelques minutes ou une centaine de mètres sur un terrain
plat
Stade 4 : dyspnée au moindre effort.
- Horaires de survenue : jour ou nuit, (survenue la nuit évocatrice
d’asthme)
- Symptômes d’accompagnement :
o Généraux : fièvre, anorexie, amaigrissement, sueurs, œdème
des membres inférieurs, cyanose
o Respiratoires : toux, hémoptysie, douleurs thoraciques
o Cardiaques : précordialgies palpitations,
o Neurosensoriels : vertiges, lipothymies
o Hématologiques : hémorragies
2.1.2 Antécédents
- Personnels
o Pathologies : cardio-vasculaires, pleuropulmonaires,
manifestations allergiques
o Mode de vie : tabagisme
o Environnement familial et professionnel : polluants et
allergènes potentiels
- Familiaux : notion d’atopie, de maladie cardiovasculaire
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2.2. Examen physique
2.2.1 Examen général
- Etat général : cachexie : affection amaigrissante
- Pâleur cutanéo-muqueuse : anémie
- Ictère, si associé à l’anémie : anémie hémolytique
- Œdème des membres inférieurs : cardiopathie décompensée
- Constantes : Fréquence respiratoire : normale : 12–16/mn chez
l’adulte : tachypnée (ou polypnée pour certains auteurs),
bradypnée
Température, pression artérielle, poids
2.2.2 Examen des appareils
1. Examen de l’appareil respiratoire
- Inspection :
o Temps respiratoire de la dyspnée :
Dyspnée inspiratoire : augmentation du temps inspiratoire avec
une mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires : tirage
inspiratoire.
Dyspnée expiratoire : allongement du temps expiratoire (existence
d’un rétrécissement du calibre bronchique). Elle est fréquement associée
à des sifflements intrathoraciques (wheezing)
o Variation de la ventilation minute : polypnée (augmentation),
hypopnée (diminution de la ventilation minute)
o Aspect du thorax
Morphologie du thorax : en tonneau (emphysème pulmonaire),
voussure thoracique (épanchement), dilatations des espaces
intercostaux (asthme, emphysème, vieillissement)
Ampliations thoraciques : diminution de l’expansion d’un hémi
thorax par rapport à l’autre (épanchement pleural), diminution
paradoxale de la base du thorax durant l’inspiration = Signe de Hoover
(grandes distensions thoraciques, aplatissement du diaphragme,
obstruction bronchique)
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Signes de lutte respiratoire :
Tirage inspiratoire (sus-claviculaire, sus-sternal, intercostal,
basithoracique) accompagné de bruits inspiratoires.
Le bruit inspiratoire caractéristique est le cornage (bruit grave, rauque,
caverneux, comparable à la corne de brume) qui témoigne généralement
d’un obstacle extrathoracique (pharyngé ou laryngé) ou trachéal. On le
distingue du stridor, bruit plus aigu, lié à la vibration des structures
laryngées ou trachéales à l’inspiration, mais qui n’est pas
obligatoirement associé à une dyspnée
Battements des ailes du nez.
Expiration avec lèvres pincées (afin de retarder le collapsus expiratoire
des bronches en augmentant la pression intrabronchique;
bronchopneumopathie chronique obstructive sévère)
o Cas particuliers (respirations ne s’accompagnant pas de
gêne respiratoire)
Dyspnée de Küssmaul ; respiration régulière comportant 4 temps :
une inspiration profonde suivie d’une pause respiratoire, puis une
expiration profonde suivie de nouveau d’une pause. (acidose
métabolique)
Dyspnée de Cheyne-Stokes : respiration périodique ou
cyclique caractérisées par des périodes d’apnées de 15 à 20 secondes
séparées par des périodes d’hyperventilation de 2 mn environ faites d’un
accroissement progressif de l’amplitude respiratoire jusqu’à un
maximum, puis un diminution progressive de l’amplitude jusqu’à l’apnée
suivante.
o Hippocratisme digital : hypertrophie des dernières phalanges
des doigts (en baguette de tambour) et ongles bombés
(concaves dans leurs deux diamètres, en verre de montre)
- Palpation :
o recherche des points douloureux
o Transmission des vibrations vocales
- Percussion
o Hyper sonorité : pneumothorax
o Matité franche ou submatité
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- Auscultation :
o Etat du murmure vésiculaire : diminué ou aboli dans les
épanchements ; Diminution bilatérale du murmure
vésiculaire (emphysème sévère)
o Râles crépitants (inspiratoires), sibilants ou ronflants
o Frottement pleural (disparaissant en apnée) : pleurésie de
faible abondance
o Auscultation normale : Embolie pulmonaire ?
2. Examen de l’appareil cardiovasculaire
- Cœur
o Inspection : déviation du choc de pointe (hypertrophie du
ventricule gauche)
o Palpation : choc de pointe étalé ou déplacé, frémissement
o Percussion : aire de matité cardiaque
o Auscultation : troubles du rythme cardiaque,
assourdissement des bruits du cœur, bruits surajoutés, bruit
de galop, souffle, frottement péricardique (péricardite)
- Vaisseaux : turgescence permanente des veines jugulaires, gros
foie avec reflux hépato-jugulaire, signes de thrombose veineuse de
membres
Le reste de l’examen physique doit être complet.
2.3 Evaluer la gravité initiale et prendre des mesures de
sauvetage
2.3.1 Signes de gravité
- Début brutal
- Antécédents cardio-vasculaires ou respiratoires
- Terrain : immunosuppression, grand âge
- Fièvre
- Signes cardiovasculaires : hypotension ou collapsus, tachycardie
(pouls > 100/mn) , anomalie cardiaque à l’auscultation, arythmie
cardiaque, signes de phlébite
- Signes respiratoires : douleurs thoraciques, cyanose, bradypnée
ou polypnée intense, signes de lutte respiratoire, anomalie à
l’auscultation pulmonaire
- Signes neurologiques : troubles de la conscience
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2.3.2 Prise en charge et mesures immédiates
- Installation du malade en USI
- Voie veineuse
- Surveillance : pression artérielle, rythme respiratoire, ECG, PaO2,
PaCO2
- Oxygène à la sonde nasale, voire masque : saturation > 92 %
- Intubation si troubles de la conscience
- Remplissage vasculaire si nécessaire
- Traitement étiologique en urgence
2.4 Examens complémentaires
Quatre types d’examen ont un but d’orientation :
- Gazométrie : oxymétrie transcutanée, gaz du sang
- Radiographie du thorax
- ECG : syndrome coronarien aigu, embolie pulmonaire, péricardite
- Bilan biologique : NFS, glycémie, créatinémie, ionogramme, C-
reactive-protein, bio marqueurs (D-Dimères, troponines)
D’autres examens seront demandés en fonction de l’orientation clinique
et des premiers examens.
Synthèse: au terme de cette démarche, les étiologies de la dyspnée
seront abordées selon que celle-ci est aigue ou chronique
3. PRINCIPALES ETIOLOGIES
3.1 Dyspnée aigue
3.1.1 Dyspnée inspiratoire: atteintes laryngées ou
trachéales entrainant un rétrécissement laryngé ou trachéal.
Les pathologies peuvent être tumorales, inflammatoires
(laryngites), un corps étranger, une paralysie laryngée
bilatérale
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3.1.2 Dyspnée expiratoire: asthme
3.1.3 Dyspnée aux 2 temps
- Causes cardiopulmonaires (les plus fréquentes) : pneumopathies
aiguës graves, insuffisance cardiaque.
- Causes métaboliques : diabète (acidocétose), intoxications
(aspirine…)
3.2 Dyspnées chroniques
3.2.1 Cardiovasculaires: insuffisance cardiaque, péricardites,
valvulopathies
3.2.2 Pleuropulmonaires: bronchopneumopathies chroniques
obstructives
3.2.3 Autres : anémie ……
CONCLUSION
Le diagnostic positif et étiologique de la dyspnée est habituellement
facile. Des mesures urgentes et adéquates doivent être mises en route
devant toute dyspnée grave. Des unités de soins intensifs sont le cadre
idéal pour la prise en charge des urgences majeures.
