Accessibilité des services de santé au Québec
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RICHARD NGANDUAccessibilité des services de santé au Québec
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RICHARD NGANDUL’ACCESSIBILITÉ ET LA CONTINUITÉ DES
SERVICES DE SANTÉ :
UNE ÉTUDE SUR LA PREMIÈRE LIGNE AU QUÉBEC
RAPPORT DE RECHERCHE
SOUMIS AUX INSTITUTS DE RECHERCHE EN SANTÉ DU CANADA (IRSC) ET À LA FONDATION
CANADIENNE DE LA RECHERCHE SUR LES SERVICES DE SANTÉ (FCRSS)
Direction de santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal
Institut national de santé publique du Québec
Centre de recherche de l’hôpital Charles LeMoyne 1
L’ACCESSIBILITÉ ET LA CONTINUITÉ
DES SERVICES DE SANTÉ :
UNE ÉTUDE SUR LA PREMIÈRE LIGNE AU QUÉBEC
RAPPORT DE RECHERCHE
SOUMIS AUX INSTITUTS DE RECHERCHE EN SANTÉ DU CANADA (IRSC)
ET À LA FONDATION CANADIENNE DE LA RECHERCHE
SUR LES SERVICES DE SANTÉ (FCRSS)
ÉQUIPE SANTÉ DES POPULATIONS ET SERVICES DE SANTÉ
SECTEUR SERVICES PRÉVENTIFS EN MILIEU CLINIQUE
DIRECTION DE SANTÉ PUBLIQUE,
AGENCE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DE MONTRÉAL,
DIRECTION DES SYSTÈMES DE SOINS ET SERVICES
INSTITUT NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE DU QUÉBEC
ET
CENTRE DE RECHERCHE DE L’HÔPITAL CHARLES LEMOYNE
MAI 2008
AUTEURS Chercheurs principaux
Raynald Pineault1,2,3 Raynald Pineault1,2,3
Jean-Frédéric Levesque1,2,3 Jean-Frédéric Levesque1,2,3
Danièle Roberge4,5 Danièle Roberge4,5
Marjolaine Hamel1,2 Co-chercheurs
Paul Lamarche6 Marjolaine Hamel1,2, Paul Lamarche6, Jeannie Haggerty4,5, Pierre Tousignant1,2,
Jeannie Haggerty4,5 Léo R. Poirier2, James Hanley7, Mike Bénigéri8, Pierre Bergeron2, Ginette
Beaulne1,2 et Marie-France Raynault9
Analyses statistiques Comité consultatif
Costas Kapetanakis Yvon Brunelle10, Sylvie Cantin11, Louis Côté8, Serge Dulude8, Johanne Fournier11,
François Goulet12, Richard Lessard1, Laurent Marcoux11, Jean Rodrigue11, Denis
Soutien à la réalisation et édition A. Roy11 et Lysette Trahan10
Audrey Lozier-Sergerie1
Mireille Paradis1
Cartographie
Emanuelle Huberdeau1
1 5 9
Direction de santé publique de l’Agence de Université de Sherbrooke Département Administration de la santé,
6
la santé et des services sociaux de Montréal Faculté de médecine – Groupe de Université de Montréal et GRIS
2 10
Institut national de santé publique du recherche interdisciplinaire en santé Ministère de la Santé et des Services
Québec (GRIS) sociaux du Québec
3 7 11
Centre de recherche du Centre hospitalier Département d’épidémiologie et de Agence de la santé et des services sociaux
de l’Université de Montréal biostatistique de l’Université McGill de la Montérégie
4 8 12
Centre de recherche de l’Hôpital Charles Agence de la santé et des services sociaux Collège des médecins du Québec
LeMoyne de Montréal
Organismes subventionnaires et partenaires
Cette recherche a bénéficié de subventions des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), de la Fondation canadienne de
recherche sur les services de santé (FCRSS) et du Fonds de recherche en santé du Québec (FRSQ). Il bénéficie également de
l’appui financier des Agences de la santé et des services sociaux (ASSS) de Montréal et de la Montérégie, de l’Institut national de
santé publique du Québec (INSPQ), du Groupe de recherche sur l’équité d’accès et l’organisation des services de santé de 1re
ligne (GRÉAS 1) et du Groupe interuniversitaire de recherche sur les urgences (GIRU). Le projet a reçu l’appui du Collège des
médecins du Québec, du Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS), de l’Observatoire Montréalais des inégalités
sociales de la santé (OMISS) et du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS).
Le projet a reçu une approbation de conformité éthique du Comité d’éthique de la recherche de la Direction de santé publique de
l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal et de l’Hôpital Charles LeMoyne.
Ce document est disponible sur les sites Internet de la Direction de santé publique (www.santepub-mtl.qc.ca/ESPSS/
production.html), de l’INSPQ (www.inspq.qc.ca/publications/) et du Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne
(www.hclm.qc.ca/fr/centrerecherche/)
Ce document est imprimé sur du papier entièrement recyclé contenant 30 % de fibres postconsommation et produit sans chlore élémentaire.
Les reproductions à des fins d’étude privée ou de recherche sont autorisées en vertu de l’article 29 de la Loi sur le droit d’auteur.
Toute autre utilisation doit faire l’objet d’une autorisation du gouvernement du Québec et du Centre de recherche de l’Hôpital
Charles LeMoyne qui détiennent les droits exclusifs de propriété intellectuelle sur ce document. Cette autorisation peut être obtenue
en formulant une demande au guichet central du Service de la gestion des droits d’auteur des Publications du Québec à l’aide d’un
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à : [email protected].
Les données contenues dans le document peuvent être citées, à condition d’en mentionner la source.
DÉPÔT LÉGAL – 2e TRIMESTRE 2008
BIBLIOTHÈQUE ET ARCHIVES NATIONALES DU QUÉBEC
BIBLIOTHÈQUE ET ARCHIVES CANADA
ISBN : 978-2-550-52865-4 (VERSION IMPRIMÉE)
ISBN : 978-2-550-52866-1 (PDF)
© Gouvernement du Québec (2008)
Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne (2008)
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
C OLLABORATIONS
Les auteurs tiennent à souligner l’appui important de la Direction de santé publique de l’Agence de la
santé et des services sociaux de Montréal, du Centre de recherche de l’hôpital Charles LeMoyne et de
l’Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie dans la réalisation de cette étude.
Nous soulignons également la qualité du travail et le professionnalisme des nombreuses personnes qui ont
participé à cette recherche, ainsi que l’excellent travail de la firme de sondage SOM dans la réalisation de
l’enquête populationnelle.
Mentionnons plus particulièrement la collaboration de Brigitte Simard, Liliane Foisy et Costas
Kapetanakis ainsi que de Roxane Borgès Da Silva, Linda Cazale, Léonarda Da Silva, Danielle Larouche,
Adeline Laugraud, Audrey Lozier-Sergerie, Odette Lemoine, Cristine Leroux, Dominique Lesage, Diane
Ouellet, Lauriane Robert, Sylvie Provost, Isabelle Rioux et Alexandre Prud’homme. Nos pensées vont
également à Michèle Perron avec qui ce fut un grand plaisir de travailler…
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
A VANT - PROPOS
Au Canada, plusieurs comités provinciaux et fédéraux ont souligné les problèmes relatifs à l’organisation
des services médicaux de première ligne. Ainsi, depuis une dizaine d’années, les systèmes de santé
canadien et québécois connaissent d’importantes transformations qui touchent particulièrement la
première ligne. Au Québec, ces changements organisationnels se sont notamment traduits par
l’implantation de groupes de médecine de famille (GMF) et de cliniques-réseau (CR) ainsi que par la
création de Centres de santé et de services sociaux (CSSS).
C’est dans ce contexte que le projet « L’accessibilité et la continuité des services de santé : une étude sur
la première ligne au Québec » a été réalisée dans deux régions populeuses du Québec, soit Montréal et la
Montérégie. L’étude porte sur les modèles d’organisation des services médicaux de première ligne et leur
influence sur l’expérience de soins de la population (Pineault, Levesque et al., 2004).
Ce rapport cible les intervenants du domaine de la santé : les décideurs régionaux et locaux, les cliniciens,
les représentants d’organismes communautaires, ainsi que toute personne intéressée à mieux comprendre
l’expérience de soins de première ligne de la population. Par l’apport de données probantes et inédites,
cette étude offre aussi une chance unique d’informer les décideurs, gestionnaires et cliniciens sur
l’organisation des services de santé de première ligne et son influence sur l’expérience de soins des
utilisateurs.
Cette étude a été réalisée par des chercheurs de l’équipe « Santé des populations et services de santé »,
une équipe conjointe de la Direction de santé publique de l’Agence de la santé et des services sociaux de
Montréal (DSP) et de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ), et par des chercheurs du
Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne. De nombreux autres chercheurs québécois ont
collaboré à la réalisation de l’étude.
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
P RINCIPAUX MESSAGES
Généralement, l’expérience de soins de première ligne est jugée favorablement par les utilisateurs de
services. L’accessibilité organisationnelle et géographique demeure la dimension de l’expérience de soins
la moins bien perçue par la population. On doit se préoccuper du fait que les résidents des milieux urbains
en général et plus particulièrement à Montréal ont une moins bonne perception de leur expérience de
soins.
La population adulte est desservie par des cliniques médicales de première ligne qui adoptent différents
profils organisationnels. Dans les régions étudiées, on distingue cinq modèles d’organisation de services
de santé de première ligne dont quatre sont de type professionnel et un de type communautaire. Les
modèles de type professionnel – à prestataire unique, de contact, de coordination et de coordination
intégré – desservent 90 % des utilisateurs. Les organisations qui en font partie ont une gouverne privée et
elles ont pour objectif de répondre aux besoins de services médicaux des patients qui s’y présentent ou
des personnes qui considèrent ces cliniques comme leur source habituelle de soins. Le modèle
communautaire regroupe des organisations intégrées dans les établissements du système public de soins
et services de santé. Elles ont pour objectif l’amélioration de la santé des populations d’un territoire
donné. On doit retenir que :
le modèle professionnel à prestataire unique, « le médecin solo », affiche la meilleure performance à
l’égard de la perception de l’expérience de soins. Ce constat nous rappelle que la relation personnelle
entre le médecin et son patient favorise une meilleure expérience de soins. Or, la pratique solo est en
voie de disparition en faveur du développement de la pratique clinique de groupe. Il importe de
préserver les aspects relationnels particuliers à cette pratique dans la réorganisation des services de
première ligne qui fera émerger, sans doute, des organisations plus complexes et de plus grande taille;
le modèle professionnel de coordination intégré se démarque favorablement des autres modèles sur
l’ensemble des aspects de la performance et devrait être considéré pour l’implantation de nouveaux
modèles d’organisation de première ligne. Ce modèle comprend pour une large part les « Groupes de
médecine de famille » (GMF) implantés dans les deux régions au moment de l’étude. Ces
organisations, hautement performantes, sont en partie responsables du bon positionnement du modèle
de coordination intégré, comparativement aux autres modèles d’organisation. En conséquence, nos
résultats encouragent la poursuite de l’implantation des GMF qui, en se greffant aux organisations
déjà existantes, semblent contribuer à améliorer leur performance;
l’implantation de « cliniques médicales sans rendez-vous » ne constitue pas la solution au problème
actuel d’accessibilité des services de première ligne. En effet, les organisations du modèle
professionnel de contact, qui priorisent l’accessibilité des services, se révèlent les moins performantes
sur tous les aspects de l’expérience de soins, y compris l’accessibilité. L’accessibilité est jugée plus
favorablement par les utilisateurs des autres modèles professionnels et communautaires. Enfin ces
organisations sont peu intégrées à l’ensemble du réseau des services. Ce modèle ne représente donc
pas une base organisationnelle sur laquelle on peut appuyer la réforme de la première ligne. Un effort
particulier doit être consenti pour assurer la contribution de ce type d’organisation dans un plan
d’ensemble qui vise à accroître l’accès aux services de première ligne pour la population;
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
il est inquiétant de remarquer que le modèle professionnel de contact, modèle le moins performant,
comprend une proportion importante des GMF et des cliniques-réseau en devenir (en phase
d’accréditation au moment de l’étude en 2005). Il faudra baliser le développement des types
émergents d’organisation afin qu’ils contribuent à l’amélioration de la performance des services de
première ligne ;
dans l'ensemble, les résultats convergent pour démontrer que, mis à part le modèle professionnel de
contact, les modèles d'organisation sont également équitables en ce qui concerne les services rendus
aux clientèles défavorisées sur le plan socioéconomique, de l'éducation ou de la santé. Néanmoins,
notre étude suggère que certains facteurs de défavorisation ont un impact négatif sur la perception de
l'expérience de soins et la déclaration de besoins non comblés de services médicaux, particulièrement
pour les personnes se percevant pauvres ou très malades. Par contre, les personnes âgées et les moins
scolarisées rapportent plutôt une meilleure expérience de soins et moins de besoins non comblés.
L’organisation optimale de la première ligne sur un territoire ou dans une région doit tenir compte des
facteurs historiques et contextuels. Elle peut difficilement reposer sur un seul modèle d’organisation. On
doit retenir que :
une plus grande disponibilité de ressources de première ligne et de ressources spécialisées à l’échelle
des territoires n’est pas garante d’une meilleure performance de la première ligne, particulièrement au
regard de l’expérience de soins de la population. Une plus grande performance est associée aux
modèles d’organisation et à leur intégration au système de soins. Ce constat suggère qu’en plus de
privilégier certains modèles d’organisation, la reconfiguration des services de première ligne doit
viser la création de réseaux de soins;
les modèles qui assurent la responsabilisation des organisations et la prise en charge des clientèles,
particulièrement celles atteintes de maladies chroniques, et qui offrent des modalités mixtes de
consultation (par exemple sur ou sans rendez-vous et consultation téléphonique) apparaissent comme
la meilleure façon d'assurer à la fois l'accessibilité et la continuité des services;
plutôt que des organisations-GMF isolées, un certain nombre de GMF sur un territoire se révèlent
avoir un plus grand impact sur l’expérience de soins de la population, ce qui suggère une stratégie de
saturation plutôt que de saupoudrage dans l’implantation des GMF.
Les taxonomies organisationnelle et de contexte développées dans cette étude permettent de mieux
comprendre les réalités organisationnelles de la première ligne. Elles fournissent un cadre de référence
utile aux décideurs et aux gestionnaires désireux de caractériser l’offre de services de première ligne sur
les territoires et d’en suivre l’évolution au fil du temps. En plus, les connaissances générées par cette
étude peuvent être utilisées pour anticiper les résultats des transformations de la première ligne.
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
R ÉSUMÉ
À travers le monde, les services de santé de première ligne font l’objet de réformes importantes. Au
Canada, plusieurs comités provinciaux et fédéraux ont souligné les problèmes relatifs à l’organisation des
services médicaux de première ligne. Ainsi, depuis une dizaine d’années, les systèmes de santé canadien
et québécois connaissent d’importantes transformations qui touchent particulièrement la première ligne.
Au Québec, ces changements organisationnels se sont notamment traduits par l’implantation de groupes
de médecine de famille (GMF) et de cliniques-réseau (CR) ainsi que par la création de centres de santé et
de services sociaux (CSSS).
C’est dans ce contexte que le projet « L’accessibilité et la continuité des services de santé : une étude sur
la première ligne au Québec » a été réalisé. Cette étude, menée dans deux régions sociosanitaires du
Québec, Montréal et la Montérégie, porte sur les modèles d’organisation des services médicaux de
première ligne et leur influence sur l’accessibilité et l’utilisation des services de santé par la population,
ainsi que sur l’expérience de soins des utilisateurs des services. Le principal but de l’étude est d’identifier
les modèles d’organisation des services médicaux de première ligne les mieux adaptés et les plus
prometteurs pour répondre aux besoins et aux attentes de la population. Cette recherche a comporté trois
volets :
1) une enquête menée auprès de la population qui vise à mesurer l’utilisation des services de santé des
personnes, ainsi que leur perception de l’accessibilité, la continuité, la globalité, la réactivité et les
résultats des services reçus (Levesque, Pineault et al., 2007a);
2) une enquête menée auprès des cliniques médicales de première ligne qui vise à dresser un portrait de
l’organisation des services médicaux de première ligne, à caractériser cette organisation et à identifier
les modèles d’organisation des services médicaux de première ligne prévalant dans les régions
étudiées (Hamel, Pineault et al., 2007);
3) une analyse contextuelle, qui vise à décrire les territoires de Centres de santé et de services sociaux
CSSS (Roberge, Pineault et al., 2007).
Les résultats de cette étude intéressent tout particulièrement les intervenants du domaine de la santé : les
décideurs régionaux et locaux, les cliniciens, les représentants d’organismes communautaires, ainsi que
toute personne intéressée à mieux comprendre l’expérience de soins de première ligne de la population,
en interface avec l’organisation des services de santé. Par l’apport de données probantes et inédites, cette
étude offre aussi une chance unique d’informer les décideurs, gestionnaires et cliniciens sur la
performance des organisations de prestation de services de santé de première ligne.
Des rapports descriptifs et méthodologiques, des cahiers thématiques et des articles ont déjà, ou feront
sous peu, l’objet de publications spécifiques. Nous invitons les lecteurs intéressés à consulter ces
publications pour s’approprier toutes les connaissances générées par ce projet.
Faits saillants
Dans l’ensemble, les individus évaluent favorablement leur expérience de soins auprès de leur source
habituelle de première ligne. Ces observations vont dans le même sens que les résultats des études
internationales sur la satisfaction des usagers des services de santé. L’accessibilité géographique et
organisationnelle est toutefois nettement moins bien appréciée de la part de la population.
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Il subsiste une grande variation dans l’appréciation de l’expérience de soins entre les territoires des
centres de santé et de services sociaux (CSSS) des deux régions à l’étude. La perception de la
population de l’expérience de soins de première ligne est généralement meilleure en Montérégie qu’à
Montréal.
Les contrastes caractérisant l’expérience de soins de la population se révèlent lorsque les territoires de
CSSS sont regroupés par contexte. Les territoires urbains qu’on qualifie d’affluent commerçant et qui
se caractérisent par la densité de leur population et la grande diversité et quantité de ressources de
santé obtiennent les scores les plus bas, tant pour l’indice global d’expérience de soins que pour la
majorité des indices spécifiques. C’est également le contexte où la population a le moins d’affiliation
avec un médecin de famille. Les territoires ruraux, regroupés dans la catégorie équilibré coordonné,
se comportent fort différemment, obtenant les meilleurs scores pour la quasi totalité des indices
d’expérience de soins. L’affiliation à un médecin de famille dans la population y est aussi très élevée,
atteignant en moyenne 80 %.
Les territoires urbains dits affluent commerçant demeurent de loin les mieux nantis en ressources
médicales de première ligne. Même en tenant compte du fait que les ressources des territoires urbains
desservent une proportion non négligeable de personnes résidant sur d’autres territoires, ce constat
suggère que c’est moins la quantité de ressources que l’organisation des services de première ligne
qui détermine une expérience de soins favorable.
Les organisations de première ligne ont été classées en cinq modèles distincts – quatre modèles
professionnels et un modèle communautaire. Cette taxonomie s’avère un outil utile pour une
meilleure compréhension du secteur des services de première ligne. Un de ses avantages réside dans
la distinction qu’elle fait entre les cabinets privés de médecins, les classant en quatre différentes
catégories.
Ces modèles présentent des profils variables selon différentes dimensions de la performance, telles la
réponse aux clientèles vulnérables, la couverture de la population, la productivité dans la prestation de
services, la conformité à un idéal-type organisationnel et l’expérience de soins des personnes.
Le modèle professionnel à prestataire unique – caractérisé par une vision de clientèle, une faible
intégration au réseau, une faible quantité de ressource, une étendue restreinte de services et des
modalités de consultation majoritairement sur rendez-vous – se distingue favorablement à l’égard de
certaines dimensions de la performance, particulièrement l’expérience de soins de la population et la
réponse aux personnes vulnérables. Cependant, ce modèle présente peu de potentiel à l’égard de la
couverture populationnelle et une faible conformité à l’idéal-type organisationnel de première ligne.
Bien que ce modèle puisse difficilement représenter une option pour les réformes, sa performance
concernant la réponse aux besoins et aux attentes des personnes souligne la nécessité de préserver une
bonne relation patient-médecin dans les autres modèles d’organisation plus complexes.
Le modèle professionnel de contact – caractérisé par une responsabilité centrée sur les patients
individuellement, une intégration moyenne aux activités du réseau, une quantité moyenne de
ressources, une étendue restreinte de services et des modalités de consultation majoritairement sans-
rendez-vous – est le modèle présentant la moins bonne performance, se démarquant défavorablement
comparativement aux autres modèles d’organisation de première ligne. De surcroît, contrairement aux
objectifs qu’il adopte, ce modèle présente une accessibilité des services moindre que les autres
modèles.
Le modèle professionnel de coordination – caractérisé par une responsabilité de clientèle, une
intégration moyenne aux activités du réseau de la santé, un niveau moyen de ressources, une étendue
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viii Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
moyenne de services et une modalité d’offre de service principalement sur rendez-vous – se
démarque favorablement à l’égard de la productivité, de l’expérience de soins et de la couverture
populationnelle. Par ailleurs, ce modèle présente des caractéristiques organisationnelles moins
conformes à l’idéal-type organisationnel.
Le modèle professionnel de coordination intégré – caractérisé par une responsabilité populationnelle,
une forte intégration aux activités de l’ensemble du réseau de la santé, un nombre important de
ressources, une grande étendue de services offerts et une mixité dans les modalités d’offre de services
avec et sans-rendez-vous – se démarque favorablement des autres modèles sur l’ensemble des aspects
de la performance. Ce modèle comprend, pour une large part, les « Groupe de médecine de famille »
(GMF) implantés dans les deux régions au moment de l’étude. Les résultats convergent pour
démontrer que les organisations associées aux GMF sont les plus performantes.
Le modèle communautaire – caractérisé par une approche populationnelle, une gouverne publique,
une grande quantité de ressources, une grande étendue de services offerts et une mixité dans les
modalités de consultation sur et sans-rendez-vous – se distingue quant à sa conformité à l’idéal-type
des organisations de première ligne et à l’expérience de soins des personnes. Sa faible productivité et
sa couverture populationnelle limitée réduisent cependant l’évaluation globale de sa performance. Ces
organisations sont intégrées dans des établissements publics qui dépassent le contexte de la prestation
de services médicaux généraux. Une analyse de leur potentiel dans les réformes devrait tenir compte
de leurs missions complémentaires.
Le profil configurationnel de l’offre de services de première ligne s’avère fort différent d’un contexte
à l’autre. Le contexte rural se caractérise par la prédominance d’organisations appartenant au modèle
professionnel de coordination intégré et l’absence de modèle professionnel de contact. Le modèle
communautaire y est faiblement représenté. Dans les contextes urbains, le modèle à prestataire
unique demeure privilégié, bien que chacun des modèles soit représenté.
Sur la base des résultats de cette étude, on peut avancer qu’il existe très certainement un potentiel
d’amélioration au sein de la première ligne. Dans le contexte actuel de croissance des coûts de santé, la
question de la performance revêt une importance capitale pour les décideurs. Aussi, les modèles
d’organisation des services de santé de première ligne à privilégier doivent-ils être non seulement
performants mais équitables pour la population. De plus, les réorganisations doivent s’appuyer sur des
réalités organisationnelles forts différentes selon les contextes, et ce, d’autant plus que nos résultats
tendent à démontrer que les contextes peuvent interagir différemment avec certains modèles
d’organisation. Aussi, les changements doivent s’appuyer sur les profils configurationnels propres à
chaque territoire et les caractéristiques des utilisateurs.
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
TABLE DES MATIÈRES
INTRODUCTION ............................................................................................................................... 1
1 CONTEXTE ET QUESTIONS DE RECHERCHE ............................................................................. 3
2 APPROCHES ET MÉTHODES ...................................................................................................... 7
2.1 Cadre conceptuel ........................................................................................................ 7
2.2 Méthodes...................................................................................................................... 9
2.2.1 Le volet populationnel............................................................................................... 9
2.2.2 Le volet organisationnel.......................................................................................... 10
2.2.3 Le volet contextuel.................................................................................................. 12
2.2.4 L’analyse de la performance des organisations....................................................... 12
2.3 Diffusion des résultats .............................................................................................. 13
3 LES MODÈLES D’ORGANISATION DES SERVICES DE SANTÉ DE PREMIÈRE LIGNE ................. 15
3.1 Les modèles d’organisation : quels sont-ils? .......................................................... 15
3.2 La performance des modèles d’organisation ......................................................... 18
3.2.1 L’expérience de soins de première ligne de la population ...................................... 19
3.2.2 La couverture populationnelle................................................................................. 20
3.2.3 La réponse aux clientèles vulnérables..................................................................... 21
3.2.4 La productivité ........................................................................................................ 23
3.2.5 Le potentiel organisationnel.................................................................................... 24
3.2.6 Synthèse des résultats sur la performance............................................................... 25
4 LES RÉSULTATS PRÉSENTÉS SELON LES CONTEXTES ............................................................ 27
4.1 Les territoires de CSSS : quatre regroupements................................................... 27
4.2 Les ressources de première ligne et les contextes .................................................. 29
4.3 L’expérience de soins de première ligne dans la population et les
contextes .................................................................................................................... 30
5 DISCUSSION ET CONCLUSION ................................................................................................ 33
RÉFÉRENCES ET BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................. 37
ANNEXE A – GLOSSAIRE .............................................................................................................. 43
ANNEXE B – ASPECTS DE LA MÉTHODOLOGIE ............................................................................ 49
ANNEXE C – PRÉSENTATIONS ET PRODUCTIONS ......................................................................... 77
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
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L ISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Indices synthétiques d’expérience de soins ......................................................................... 10
Tableau 2 : Communications et productions .......................................................................................... 14
Tableau 3 : Caractérisation des modèles d’organisation de première ligne (n = 473) ........................... 15
Tableau 4 : Indicateurs de productivité selon les modèles d’organisation ............................................. 23
Tableau 5 : Description de la taxonomie des territoires de CSSS .......................................................... 27
Tableau 6 : Les ressources de première ligne selon les contextes.......................................................... 29
Tableau 7 : Modèles d’organisation des services selon les contextes .................................................... 30
Tableau 8 : Affiliation de la population aux modèles d’organisations : proportion en
pourcentage d’utilisateurs selon le contexte (lieu de résidence) ......................................... 31
L ISTE DES FIGURES
Figure 1 : Période de référence des 3 volets de l’étude relativement aux transformations du
réseau des services de santé ...................................................................................................... 5
Figure 2 : Cadre conceptuel....................................................................................................................... 7
Figure 3 : Devis de l’étude ........................................................................................................................ 9
Figure 4 : Construction de la taxonomie des organisations de services de première ligne ..................... 11
Figure 5 : Indices d’expérience de soins selon les modèles d’organisation ............................................ 19
Figure 6 : Couverture populationnelle : proportion des utilisateurs et modèles d’organisation .............. 21
Figure 7 : Proportion de la clientèle ayant la condition de vulnérabilité selon les modèles
d’organisation ......................................................................................................................... 22
Figure 8 : Couverture des clientèles vulnérables : proportion des utilisateurs avec une « grande
vulnérabilité » et modèles d’organisation ............................................................................... 23
Figure 9 : Score de conformité à l’idéal-type selon les modèles d’organisation..................................... 24
Figure 10 : Ordonnancement relatif des modèles d’organisation selon la performance............................ 25
Figure 11 : Localisation géographique des groupes de territoires en contexte.......................................... 28
Figure 12 : Indices d’expérience de soins selon les contextes de résidence.............................................. 30
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
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L ISTE DES TABLEAUX EN ANNEXE
Tableau B1 : Composition des indices d’expérience de soins .................................................................. 52
Tableau B2 : Taxonomie des organisations - Variables organisationnelles.............................................. 58
Tableau B3 : Description des regroupements d’organisations.................................................................. 62
Tableau B4 : Variables retenues pour l’analyse........................................................................................ 70
Tableau B5 : Distance des territoires de CSSS par rapport au centre de leur classe................................. 73
Tableau B6 : Composition des indices de conformité à l’idéal-type ........................................................ 74
L ISTE DES FIGURES EN ANNEXE
Figure B1 : Arbre de classification des organisations ............................................................................ 61
Figure B2 : Variation du quotient d’inertie selon le nombre de classes ................................................. 61
Figure B3 : Regroupement d’organisations en cinq classes : variance intra classes (VI) et distances
inter classes.......................................................................................................................... 62
Figure B4 : Inerties inter classes et intra classe ...................................................................................... 71
Figure B5 : Gain « quotient d’inertie entre les partitions » .................................................................... 72
Figure B6 : Représentation graphique des 4 groupes sur les deux premiers axes factoriels .................. 72
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
I NTRODUCTION
Ce rapport de recherche porte sur les résultats du projet L’accessibilité et la continuité des services de
santé : une étude sur la première ligne au Québec. Il constitue l’aboutissement d’un travail important de
collecte et d’analyse de données populationnelles et organisationnelles et d’une réflexion sur les services
de santé de première ligne et leur performance organisationnelle.
Le projet initial, plus modeste, se concentrait sur la région de Montréal. L’intérêt manifeste des milieux
décisionnels montréalais et montérégiens pour le projet s’est traduit par des échantillonnages dans les
deux régions, qui ont assuré la représentativité des populations des territoires de CSSS et de l’exhaustivité
de leurs sources habituelles de soins de première ligne. Cet élargissement du projet jetait aussi les bases
d’un partenariat unique entre l’équipe de recherche et les décideurs de ces milieux. Ce partenariat a
orienté tout le travail de courtage des connaissances qui a été réalisé dans le cadre de cette recherche.
Des rapports descriptifs et méthodologiques, des cahiers thématiques et des articles ont déjà, ou feront
sous peu, l’objet de publications spécifiques. Nous invitons les lecteurs intéressés à consulter ces
publications pour s’approprier toutes les connaissances générées par ce projet. Pour les fins de ce rapport,
nous avons retenu les résultats qui répondent plus directement à la question centrale de l’étude : quels
sont les modèles d’organisation de services de première ligne les mieux adaptés et les plus prometteurs
pour répondre aux besoins de la population et plus particulièrement des personnes défavorisées sur le plan
socioéconomique?
La première section du rapport présente le contexte de l’étude, les questions de recherche et l’utilité des
résultats obtenus pour les décideurs. La deuxième section expose brièvement les approches et les
méthodes utilisées pour les collectes de données et leur analyse. Elle contient également les stratégies de
diffusion des résultats qui ont été privilégiées. Les résultats font l’objet des trois sections suivantes. Ils
sont d’abord traités en adoptant une perspective organisationnelle. Cette section présente les modèles
d’organisation issus des analyses et leur performance. En second lieu, les résultats sont approchés avec
une perspective « territoriale », situant les résultats dans leurs contextes. Cette section présente
globalement et par contexte territorial, la perception de la population sur les services utilisés et la
configuration organisationnelle des services offerts. Un dernier chapitre discute des résultats obtenus, à la
lumière des transformations de la première ligne en cours, ainsi que des limites de l’étude. Les méthodes
utilisées sont détaillées dans les annexes.
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
1 C ONTEXTE ET QUESTIONS DE RECHERCHE
Un contexte de réforme
Au Québec, tout comme au Canada, le système de santé est, depuis quelques années, l’objet
d’importantes remises en question. En ce qui concerne la première ligne, des lacunes importantes ont été
identifiées dans la façon dont les services sont planifiés, organisés, financés et rendus. La fragmentation
des services (Kirby, 2002; Clair, 2000), l’utilisation inefficace des fournisseurs de soins, la piètre qualité
du partage de la collecte et de la gestion de l’information (Kirby, 2002), le manque de coordination (Clair,
2000), un manque d’importance accordée à la prévention (Kirby, 2002), ainsi que des déficits dans l’accès
aux soins (Kirby, 2002; Romanow, 2002; Clair, 2000) ressortent comme les problèmes principaux. Ces
lacunes se traduisent notamment dans l’accessibilité et la continuité des services offerts et par une
réduction de la capacité à répondre aux besoins de santé des populations. Plusieurs s’entendent sur le
besoin de transformer la première ligne (Romanow, 2002; Kirby, 2002; Clair, 2000; Sinclair, 1999; Fyke,
2001; Mazankowsky, 2001). De plus, si les problèmes notés dans le système de santé débordent les
frontières de la première ligne, on s’entend pour dire qu’une organisation performante de celle-ci fait
partie nécessairement de la solution aux problèmes d’ensemble du système (Starfield, 1998; Clair, 2000;
Romanow, 2002; Sinclair, 1999).
Dès lors, on comprend que de fortes pressions s’exercent sur les systèmes et sur la première ligne pour
mieux répondre aux besoins des populations par des services de santé multiples et souvent complexes et
pour en accroître la performance. C’est dans ce contexte qu’au Québec, le système de santé fait l’objet
d’importantes transformations. Plusieurs de ces transformations – l’implantation de nouveaux modes
organisationnels comme les Groupes de Médecine de Famille (GMF) ou les cliniques-réseau (CR) -
touchent directement les services médicaux de première ligne. D’autres, comme la création de centres de
santé et de services sociaux (CSSS) et de réseaux locaux de santé et de services sociaux (RLSSS), en
modifient l’environnement. Toutes ces transformations répondent au désir de structurer le réseau de
prestation de soins dans un ensemble plus cohérent.
Or, il demeure que les connaissances sur l’organisation des services médicaux de première ligne –
particulièrement celle des cliniques privées – et l’expérience de soins des personnes y ayant recours, sont
relativement limitées (Levesque, Roberge et Pineault, 2007).
Objectifs de l’étude
C’est dans ce contexte que le projet « L’accessibilité et la continuité des services de santé : une étude de
la première ligne au Québec » a été réalisée dans deux régions sociosanitaires du Québec, celles de
Montréal et de la Montérégie.
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
L’objectif principal de l’étude était de documenter les différentes formes organisationnelles prévalant en
première ligne et d’identifier les modèles d’organisation les mieux adaptés et les plus prometteurs pour
répondre aux besoins de la population et plus particulièrement à ceux des personnes défavorisées. Plus
spécifiquement, les objectifs étaient de :
1) identifier les modèles d’organisation des services de première ligne prévalant dans les régions à
l’étude et les différencier selon les mécanismes de gestion de l’accessibilité et de la continuité, les
modes de coordination avec les autres fournisseurs et selon l’intégration qui les caractérise;
2) déterminer l’influence des modèles d’organisation sur l’accessibilité des services de première
ligne et sur les besoins non comblés de la population (non recours aux services requis), ainsi que
sur l’expérience de soins des personnes ayant recours aux services de première ligne;
3) explorer l’influence des contextes sur la prévalence des modèles d’organisation de première ligne
et sur l’expérience de soins de la population.
Utilité pour la prise de décision
Au moment où tous les systèmes de santé provinciaux canadiens sont à implanter de nouvelles formes
d'organisation des services de première ligne, cette recherche apparaît très importante pour identifier les
meilleures façons de répondre aux besoins de soins des populations. Ce rapport contient un ensemble de
données probantes et inédites sur l’organisation des services médicaux de première ligne et sur leur
performance, ainsi que sur l’expérience de soins des populations en interface avec ces services. Dans la
conjoncture actuelle, alors que d’importantes transformations sont imposées au système de santé
québécois, les données présentées constituent des informations utiles pour les décideurs de divers
niveaux. En effet, les réformes actuelles incitent les milieux cliniques à repositionner leur pratique et les
décideurs et gestionnaires à revoir les façons d’assurer une bonne couverture des besoins de soins des
populations et des politiques de santé.
De plus, la réalisation de ce projet de recherche a coïncidé avec les phases initiales d’implantation des
nouveaux modèles d’organisation des services de première ligne et de déploiement des Centres de santé et
de services sociaux (CSSS). La figure 1 illustre les périodes de référence de chacun des volets de l’étude
et la correspondance temporelle avec les réformes touchant l’organisation de la première ligne au Québec.
Notamment, les données de l’étude ont été colligées à un moment correspondant aux premières années
d’implantation des GMF et précédant l’implantation des premières CR des régions de Montréal et de la
Montérégie. Cette conjoncture s’est traduite en une opportunité unique d’influencer la réforme en cours
par l’apport de données probantes tout au long de la démarche de la recherche. Enfin, dans ce contexte,
cette étude offre un portrait organisationnel de la première ligne et de ses effets sur l’expérience de soins
de la population au début des réformes, constituant ainsi une assise pour une évaluation ultérieure des
transformations.
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
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Figure 1 : Période de référence des 3 volets de l’étude relativement aux transformations du
réseau des services de santé
Mise en place des groupes de médecine de famille 2002 à 2007
1re année de fonctionnement
des CSSS
(2005-2006)
Choix et mise en
place des équipes
de direction des
CSSS
Date officielle de la création des CSSS
2002 2003 2004 2005 2006 2007
T0
Enquête organisationnelle*
Enquête populationnelle **
Étude des contextes
* Mai à novembre 2005
** Utilisation des services de février 2003 à juin 2005
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
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2 A PPROCHES ET MÉTHODES
2.1 CADRE CONCEPTUEL
Cette étude porte sur les services de santé de première ligne offerts à la population par les médecins
omnipraticiens qui œuvrent dans des cliniques privées ou publiques. Nous conceptualisons le processus
de soins et ses attributs – l’accès / l’utilisation, les besoins non comblés et l’expérience de soins vécue par
les personnes (accessibilité, continuité, réactivité, globalité et résultats des soins) – comme résultant de
l’interface des populations et de l’organisations des services qui les desservent, le tout s’actualisant dans
des contextes spécifiques (figure 2).
Figure 2 : Cadre conceptuel
Population Contextes
Accès/ Accessibilité
utilisation Globalité Résultats Santé
Besoins non Continuité des soins population
comblés Réactivité
Organisation
des services
Les organisations de services
La définition adoptée dans cette étude considère comme une « organisation » les entités
organisationnelles comportant un ou plusieurs médecins omnipraticiens qui offrent des services médicaux
généraux. Les bureaux privés, qui comportent un seul médecin, correspondent ainsi à des
« organisations ». Les bureaux et les cliniques, qui comportent plus d’un médecin, sont également
considérés comme des « organisations » lorsque les médecins partagent un minimum de ressources
administratives (locaux, secrétariat ou archives…), que leur pratique professionnelle soit intégrée ou non.
Les points de services rattachés à un même CLSC (Centre local de service communautaire), mais situés
en des lieux différents et constitués d’équipes médicales différentes, sont considérés comme des
organisations distinctes.
Les organisations de service sont conceptualisées comme des systèmes organisés d’action
(Contandriopoulos, Denis et al., 2001). L’approche configurationnelle a été privilégiée pour étudier les
organisations. « We use the term organizational configuration to denote any multidimensional
constellation of conceptually distinct characteristics that commonly occur together » (Meyer, Tsui and
Hinings, 1993). À l’instar de Lamarche, Beaulieu et al. (2003), nous concevons que les organisations sont
le résultat de configurations particulières de :
la vision : les croyances, les représentations, les valeurs et les objectifs qui permettent aux acteurs de
communiquer et de justifier leurs actions;
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
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les ressources : la quantité et la variété des ressources disponibles;
la structure organisationnelle : les lois, les règlements et les autres conventions qui encadrent et
orientent les comportements des acteurs, leurs relations réciproques et les instances qui les
définissent;
les pratiques : les procédés qui sous-tendent la production des activités et des services.
L’expérience de soins de première ligne
Alors que les notions d’accès et d’utilisation constituent un pré requis à l’expérience de soins, la notion de
besoins non comblés décrit une situation pour laquelle une personne perçoit ou ressent le besoin
d’obtenir des services de santé sans les obtenir. L’accessibilité se rapporte à la facilité d’utiliser les
services par les personnes, comprenant les barrières géographiques, organisationnelles, économiques ou
culturelles à l’utilisation (Levesque, Pineault et al., 2007a). La continuité décrit le phénomène de fluidité
et de bris dans une séquence temporelle, au cours de laquelle plusieurs services doivent être donnés. Les
services sont continus s’ils s’enchaînent l’un à l’autre de façon harmonieuse (Haggerty, Burge et al.,
2008; Reid, Haggerty et al., 2002). La réactivité est un concept suggéré par l’Organisation mondiale de la
santé (Murray, Frenk, 2000) consistant en la réponse aux attentes légitimes des populations en ce qui a
trait aux éléments ou actions non reliés à l’aspect technique des traitements. La réactivité présente deux
composantes principales, que sont le respect des personnes et l’attention accordée au patient (Levesque,
Pineault et al., 2007a). La globalité apprécie la réponse de l’organisation à l’ensemble des besoins de
services de santé requis (Starfield, 1998). Les résultats des soins décrivent les effets ou les conséquences
des services sur la santé des personnes (Levesque, Pineault et al., 2007a) (définitions à l’annexe A).
Les contextes
Comme pour l’étude des organisations de première ligne, l’approche configurationnelle a été privilégiée
pour caractériser les contextes au sein desquels évoluent les acteurs (Meyer, Tsui, Hinings, 1993; Miller,
1992, 1996). Le caractère multidimensionnel des contextes a ainsi été pris en compte (Cannon, St. John,
2007; Scott, Mendel, Polack, 2004). Les dimensions considérées sont les besoins de santé de la
population, la disponibilité de ressources dans le territoire et le degré de collaboration clinique entre les
organisations de première ligne et entre ces dernières et les hôpitaux.
La performance organisationnelle
Dans le contexte actuel de croissance des coûts de santé, la question de la performance revêt une
importance capitale pour les décideurs. Aussi, avons-nous décidé d’élargir le cadre initial de nos travaux
en adoptant un cadre global d’évaluation de la performance des modèles d’organisation de la première
ligne. Les questions relatives à l’association entre les modèles d’organisation et l’expérience de soins,
ainsi que les préoccupations que nous avons pour les personnes défavorisées sur le plan socioéconomique
ont ainsi été intégrées dans la conceptualisation développée pour apprécier la performance des
organisations.
Afin de comparer les différents types d’organisation entre eux, nous nous inspirons, comme le propose
Champagne, Contandriopoulos et al. (2005), d’un modèle comparatif de performance où le critère de
comparaison entre les organisations est essentiellement empirique et relatif, c’est-à-dire basé sur la
performance actuelle des organisations comparées. Comme ces auteurs, nous considérons la performance
comme un concept générique englobant l’ensemble des notions d’efficacité, d’efficience, de productivité,
de qualité et autres indicateurs que l’on rencontre en évaluation des organisations. Pour les fins de cette
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
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étude, nous avons distingué les dimensions organisationnelles suivantes de la performance: l’expérience
de soins, la couverture des besoins reflétant l’importance relative des clientèles vulnérables, la couverture
populationnelle, la productivité considérée comme une mesure de performance économique et le potentiel
organisationnel.
2.2 MÉTHODES
Les travaux de recherche se sont organisés autour de quatre grands axes : le volet populationnel, le volet
organisationnel, le volet contextuel et l’analyse de la performance des organisations. Les trois premiers
ayant impliqué des collectes de données ont fait l’objet de rapports méthodologiques et descriptifs
spécifiques à chacun (Levesque, Pineault et al., 2007a; Hamel, Pineault et al., 2007; Roberge, Pineault et
al., 2007). Comme montré à la figure 3, le devis de cette étude a impliqué une liaison nominale entre les
résultats des enquêtes populationnelle et organisationnelle. Cette particularité a imposé l’atteinte de taux
de réponse très élevés aux enquêtes.
Figure 3 : Devis de l’étude
Contextes
Territoires de CSSS
(n = 23)
Enquête Enquête
populationnelle organisationnelle
(n = 9206) Liaison nominale (n = 473)
taux de réponse = 64% taux de réponse = 75%
2.2.1 Le volet populationnel
Une enquête téléphonique a été réalisée auprès de la population de 18 ans et plus des régions de Montréal
et de la Montérégie. Cette enquête, menée par une firme de sondage en 2005, a rejoint plus de 9 200
personnes. Elle a permis de documenter l’utilisation de la source habituelle de soins de première ligne de
la population adulte et la perception des utilisateurs sur l’accessibilité, la continuité, la globalité et la
réactivité des services de santé de première ligne, ainsi que sur les résultats des soins. La participation de
la population à cette enquête s’est révélée très satisfaisante, les taux de réponse atteignant 63 % à
Montréal et 66 % en Montérégie (taux global : 65 %). Le devis d’échantillonnage utilisé a permis de
produire une série d'indicateurs ventilés par territoire de CSSS, permettant d’évaluer les paramètres de
l’utilisation des services de première ligne, incluant les besoins non comblés et de l'expérience de soins.
Le rapport L’expérience de soins de la population : portrait des variations intra-régionales à Montréal et
en Montérégie (Levesque, Pineault et al., 2007a) présente la méthodologie utilisée, les résultats détaillés,
ainsi que les faits saillants. Les indicateurs présentés dans ce rapport démontrent que dans l’ensemble, les
individus évaluent favorablement leur expérience de soins auprès de leur source habituelle de services de
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première ligne. Ces observations vont dans le même sens que les résultats des études internationales sur la
satisfaction des usagers des services de santé (Schoen, Osborn et al., 2004). Il subsiste cependant une
grande variation dans l’appréciation de l’expérience de soins entre les territoires de CSSS des deux
régions à l’étude.
Pour apprécier ces variations, un indice global d’expérience de soins et sept indices spécifiques ont été
construits, à partir des réponses à 29 questions du questionnaire utilisé. Des analyses factorielles ont
regroupé les items autour des sept dimensions qui caractérisent l’expérience de soins : l’accessibilité
géographique et organisationnelle, l’accessibilité économique, la continuité d’affiliation et de suivi, la
continuité informationnelle, la globalité, la réactivité et les résultats des soins (tableau 1). Pour les fins de
comparaison, les variables qui composent chacun des indices ont été dichotomisées et le score a été
calculé par l’addition des variables de chacun des indices. Les scores obtenus ont été transformés en
pourcentage, en tenant compte du nombre de variables qui composaient l’indice. La méthode utilisée pour
construire les indices d’expérience de soins est présentée à l’annexe B1.
Tableau 1 : Indices synthétiques d’expérience de soins
Nombre Alpha de
Dimensions de l’expérience de soins d’items Cronbach
Indice global d’expérience de soins 29 ,87
Accessibilité physique et organisationnelle 5 ,45
Ex: distance et heures d’ouverture
Accessibilité économique 3 ,42
Es: frais encourus pour services non assurés
Continuité d’affiliation et de suivi 4 ,70
Ex: avec une source habituelle de soins
Continuité informationnelle 3 ,57
Ex: suivi après un test ou une visite à un médecin spécialiste
Réactivité 5 ,70
Ex: aspect non clinique des soins; respect et dignité de la personne
Globalité 4 ,78
Ex: approche globale / biopsychosociale des soins
Résultats de soins 5 ,84
Ex: contrôle de la condition; acquisition de bonnes habitudes de vie
2.2.2 Le volet organisationnel
Une enquête postale a été réalisée auprès de l’ensemble des cabinets d’omnipraticiens et cliniques
médicales de première ligne de la région de Montréal et de la Montérégie (n= 665)1. Cette enquête, menée
en 2005, portait sur la vision des organisations, les ressources matérielles, financières et humaines, les
structures organisationnelles en place, ainsi que les pratiques organisationnelles supportant la prestation
des services. La réalisation de cette enquête a exigé un effort particulier de la part de l’équipe de
1
Les cliniques étudiées incluaient les bureaux et cabinets privés, solo ou en groupe, les GMF, les unités de médecine
familiale (UMF), ainsi que les groupes de médecins des centres locaux de services communautaires (CLSC). Un
informateur-clé par organisation a été identifié pour répondre au questionnaire auto administré; la plupart du temps, il
s’agissait d’un médecin responsable ou celui étant identifié comme le meilleur répondant pour l’ensemble des activités de la
clinique.
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
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recherche, qui s’est traduit par des taux de participation très élevés. Au total 473 organisations ont
participé à l’étude, pour un taux de réponse de 71 % (66 % à Montréal et 81 % en Montérégie). Précisons
que les différents types d’organisation de première ligne, qu’ils soient privés ou public, sont bien
représentés (solo, groupe, CLSC, UMF (Unité de médecine familiale), GMF).
Le rapport « L’organisation des services de santé de première ligne : Portrait des services médicaux de
première ligne à Montréal et en Montérégie » (Hamel, Pineault et al., 2007) présente la méthodologie
utilisée pour réaliser cette enquête, les résultats détaillés et les faits saillants. Les résultats convergent
pour démontrer que les régions administratives et les territoires de CSSS se distinguent par d’importantes
variations, eu égard aux ressources de première ligne. Ces différences se traduisent tant dans la
disponibilité et le type de ressources présentes sur les territoires que par les caractéristiques
organisationnelles des cliniques médicales.
Une approche taxonomique a été utilisée pour étudier les formes organisationnelles. La stratégie utilisée a
permis de considérer un nombre important d’attributs organisationnels caractérisant les services. Aussi,
43 variables organisationnelles captent les caractéristiques propres à la vision des organisations (9
variables), aux structures en place (10 variables), aux ressources dont elles disposent (7 variables) et aux
pratiques assurant la prestation des services (17 variables). Les analyses réalisées avec ces données ont
conduit à classifier les organisations en cinq regroupements homogènes et bien différenciés les uns des
autres (figure 4). Le logiciel SPAD (version 6) a été utilisé pour réaliser l’ensemble des analyses. Les
variables, les analyses effectuées et les indicateurs statistiques supportant les décisions sur la solution
retenue sont présentés à l’annexe B2.
Figure 4 : Construction de la taxonomie des organisations de services de première ligne
Variables Analyses Modèles d'organisation
N = 43 N = 473
Vision Modèle 1
Nv=9 Regroupement et
réduction des variables
Modèle 2
Structure Analyses factorielles
Ns=10
Modèle 3
Regroupement des
Ressources organisations
Nr=7
Modèle 4
Classification
hiérarchique
Pratiques ascendante
Np=17 Modèle 5
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2.2.3 Le volet contextuel
Les contextes étudiés (n=23) correspondent aux territoires géographiques des nouvelles structures de
gouverne locale récemment implantées au Québec, soit les Centres de santé et de services sociaux
(CSSS). Comme pour l’étude des organisations de première ligne, l’approche configurationnelle a été
privilégiée pour caractériser les territoires de CSSS (Meyer, Tsui et Hinings, 1993; Miller, 1992, 1996).
Le produit est une taxonomie composée d’un nombre limité de groupes cherchant à maximiser
l’homogénéité intra groupe et l’hétérogénéité entre les groupes. Le lecteur pourra consulter le rapport
méthodologique de l’analyse des contextes pour des informations détaillées sur le processus de
construction de la taxonomie (Roberge, Pineault et al., 2007).
La taxonomie a été construite de manière à tenir compte du caractère multidimensionnel des contextes
(Cannon et St. John, 2007; Scott, Mendel et Pollack, 2004). Les dimensions et les variables retenues pour
caractériser les territoires de CSSS sont présentées à l’annexe B3. Leur pertinence et leur utilité à des fins
de gestion ont été validées auprès de gestionnaires. Ce sont les besoins de santé de la population (6
variables), la disponibilité de ressources dans le territoire (4 variables) et le degré de collaboration
clinique (2 variables) entre les organisations de première ligne et entre ces dernières et les hôpitaux.
Les variables utilisées pour caractériser les contextes ont été principalement documentées à partir des
sources de données administratives usuelles. Une enquête téléphonique a été menée auprès des directeurs
généraux de chacun des CSSS pour documenter le niveau de collaboration clinique sur leur territoire. La
construction de la taxonomie s’appuie principalement sur deux techniques d’analyses exploratoires, que
sont l’analyse des correspondances multiples (analyse factorielle) et la classification hiérarchique
ascendante. Le logiciel SPAD (version 6) a été utilisé pour réaliser l’ensemble des analyses. Les
variables, les analyses effectuées et les indicateurs statistiques supportant les décisions relatives à la
solution retenue sont présentés à l’annexe B3.
2.2.4 L’analyse de la performance des organisations
Les questions centrales de l’étude relatives à l’association entre les modèles d’organisation et l’expérience
de soins, ainsi que les préoccupations que nous avons pour les personnes défavorisées ont été intégrées
dans la conceptualisation développée pour apprécier la performance des organisations. Pour les fins de
cette étude, nous avons opérationnalisé les dimensions suivantes de la performance : (1) l’expérience de
soins mesurée avec les huit indices synthétiques d’expérience de soins déjà présentés dans la
section 2.2.1; (2) la couverture populationnelle mesurée par le pourcentage de l’ensemble des utilisateurs
qui sont desservis par un groupe donné d’organisations; (3) la réponse aux clientèles vulnérables mesurée
à l’aide de cinq indicateurs (état de santé, niveau d’éducation, situation économique, état de pauvreté et
âge) et d’un indice de grande vulnérabilité; (4) la productivité organisationnelle, mesurée à l’aide du
nombre de visites par médecin ETP, du nombre de patients par médecin ETP, du pourcentage des
cliniques qui réservent 30 minutes ou moins pour les évaluations de nouveaux cas et du pourcentage de
cliniques qui réservent moins de 15 minutes pour les consultations de suivi et d’urgence; (5) le potentiel
organisationnel, mesuré par le score de conformité à l’idéal-type organisationnel. Nous nous sommes
inspirés de la littérature sur l’organisation des services de première ligne pour déterminer les
caractéristiques associées à un meilleur fonctionnement des organisations de première ligne (Brunelle,
2006; Gouvernement du Québec, 2003, 2006; Starfield, 1998) (annexe B4).
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Pour ces analyses, les informations provenant des volets organisationnel et populationnel ont été reliées
sur une base nominale. Des analyses statistiques bi et multi variées (régressions multiples) ont été
réalisées pour étudier la relation entre les modèles d’organisation et les indices d’expérience de soins et en
évaluer les facteurs associés. Les facteurs associés à l’affiliation à un médecin de famille, condition
considérée favorable à une bonne expérience de soins et l’occurrence de besoins non comblés ont aussi
fait l’objet d’analyses (annexe B5).
2.3 DIFFUSION DES RÉSULTATS
Le courtage des connaissances a occupé une place très importante tout au long de la réalisation du projet.
Il faut dire que les différentes instances de décision des paliers local, régional et national sont, depuis
quelques années, aux prises avec la problématique des transformations de l’organisation des services de
santé de première ligne. De nombreux questionnements accompagnent ces agendas, notamment sur les
perceptions de la population, les services offerts et la performance des organisations de première ligne.
Les mécanismes d’échange continu établis avec différentes instances, comme les Comités de direction des
Agences de la santé et des services sociaux de Montréal et de la Montérégie, les tables de directeurs des
CSSS et des directions du MSSS, ont permis un dialogue constant tout au long de la réalisation du projet.
Les échanges ont aussi été facilités par l’implication des membres du comité consultatif composé de
décideurs. Les nombreuses présentations de résultats réalisées par l’équipe de recherche font foi de
l’effort consenti à ce chapitre (tableau 2). Plusieurs de ces rencontres ont été sollicitées par les décideurs
et les groupes de réflexion. Par exemple deux présentations ont été faites auprès du groupe GETOS
(gouverne et transformation des organisations de santé - FCRSS/IRSC). Enfin, soulignons la richesse de
ces échanges, même si de telles stratégies de courtage de connaissances demeurent exigeantes pour
l’équipe de recherche qui doit faire preuve de souplesse et de disponibilité.
Deux rapports descriptifs, l’un portant sur les résultats de l’enquête populationnelle et l’autre sur les
résultats de l’enquête organisationnelle, un rapport méthodologique portant sur l’analyse des contextes,
des cahiers thématiques, des feuillets synthèse et des articles scientifiques ont été produits et diffusés
auprès des instances décisionnelles intéressées et des groupes de recherche (documents joints au rapport).
Un effort supplémentaire a été consenti à la traduction des feuillets et des cahiers en langue anglaise et à
la diffusion des résultats via les sites Internet de l’INSPQ, de la Direction de santé publique de l’ASSS de
Montréal et du Centre de recherche de l’hôpital Charles LeMoyne. Enfin, la participation à de nombreux
colloques scientifiques et la rédaction d’articles ont aussi fait partie des stratégies de diffusion. La liste
des présentations faites dans le cadre du projet de recherche et des productions se retrouve à l’annexe C.
Enfin, le projet a fait l’objet d’articles dans une revue médicale. Les résultats du projet ont aussi été traités
par les journaux s’adressant au grand public, par le biais d’entrevues avec des journalistes du journal « La
Presse » et du « Journal de Montréal » (févier 2008).
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Tableau 2 : Communications et productions
Local et Provin- Interna-
Type d’activités National Total
régional cial tional
Présentations aux partenaires/décideurs 24 7 - - 31
Communications sur invitation 2 10 2 2 16
Communications non sollicitées - - 8 14 22
Rapports, feuillets et cahiers thématiques 14
Chapitres de livres 2
Articles scientifiques 4
Article grand public / contribution 3
Total 92
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Rapport de recherche
3 L ES MODÈLES D ’ ORGANISATION DES SERVICES DE SANTÉ DE
PREMIÈRE LIGNE
3.1 LES M O D ÈL E S D ’ O R G A N I S A T I O N : Q U E LS S O N T - I L S ?
La taxonomie des organisations obtenue dans cette étude a le mérite de reposer sur une grande quantité
d’informations, permettant ainsi de bien documenter chacun des modèles d’organisation émergents. De
plus, elle se positionne en continuité avec nos travaux antérieurs sur les organisations de première ligne
(Lamarche, Beaulieu et al., 2003; Lamarche et Pineault, 2006; Haggerty, Pineault, Beaulieu, 2004).
Suivant la même logique, quatre modèles d’organisation sont de type professionnel. Ces organisations ont
pour objectif de répondre aux besoins de services médicaux des patients qui se présentent pour obtenir ces
services ou des personnes qui considèrent ces cliniques comme leur source habituelle de soins. La
population ne joue aucun rôle dans la régie et le financement de ces organisations. Les organisations de ce
type comptent pour 88 % des milieux cliniques de notre étude. Un modèle est de type communautaire.
Ces organisations sont intégrées dans des établissements du système public de soins et services de santé.
Elles ont pour objectif l’amélioration de la santé des populations d’un territoire donné. La population peut
être impliquée dans la régie de ces établissements. Environ 12 % des cliniques ayant participé à notre
étude se situent dans ce regroupement.
Chacun des modèles est caractérisé selon la vision des acteurs, la composition de la gouverne
organisationnelle, l’intégration interne (liaisons inter professionnelles), l’intégration externe (liaisons inter
organisationnelles), la quantité et le type de ressources et les pratiques organisationnelles. La synthèse de
ces informations est présentée au tableau 3.
Tableau 3 : Caractérisation des modèles d’organisation de première ligne (n = 473)
MODÈLES PROFESSIONNELS MODÈLE
COMMU-
DIMENSIONS de NAUTAIRE
à prestataire de
de contact coordination
unique coordination
14 % intégré 12 %
37 % 22 %
15 %
Responsabili- Individus qui se Clientèle - Population-
Vision Clientèle Clientèle
sation présentent Population Clientèle
Gouverne Privée - Professionnelle Publique
Structure Intégration
Faible-faible Moyen - faible Moyen - faible Élevé-élevé Élevé - moyen
int. – ext.
Quantité et
Ressources Peu Moyen Moyen Beaucoup Beaucoup
variété
Rendez-vous – Sur r.-v. Sans r.-v. Sur r.-v.
Mixte Mixte
Walk-in majoritairement majoritairement majoritairement
Pratiques
Étendue des
Restreinte Restreinte Moyenne Grande Grande
services
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Rapport de recherche
Modèle professionnel à prestataire unique
Ce modèle d’organisation regroupe 37 % des cliniques médicales de première ligne (tableau 3). Parmi les
utilisateurs de services médicaux de première ligne, environ 11 % identifient une organisation de ce
groupe comme leur source habituelle de soins2. Ce modèle comprend des cabinets de médecins
omnipraticiens qui adoptent une pratique essentiellement solo. C’est très certainement la structure
organisationnelle la plus simple. Typiquement, le modèle professionnel à prestataire unique se caractérise
par3 :
une gouverne professionnelle privée et une rémunération médicale à l’acte;
une vision qui s’appuie sur la logique de la médecine familiale, les priorités organisationnelles se
campant dans la continuité des services et le suivi des clientèles régulières;
le plus souvent, un médecin par organisation, sans infirmière et sans plateau technique sur place.
Parfois, deux ou trois médecins cohabitent, en adoptant une pratique « solo » et peu intégrée;
peu de technologies d’information pour supporter les activités cliniques;
une offre de services relativement restreinte : modes de consultation majoritairement sur rendez-vous;
couverture temporelle réduite (le jour sur semaine); gamme restreinte de services; peu de liens
formels avec d’autres fournisseurs de soins.
Modèle professionnel de contact
Ce modèle d’organisation regroupe 14 % des organisations (tableau 3). Parmi les utilisateurs de services
médicaux de première ligne, environ 23 % identifient une organisation de ce groupe comme leur source
habituelle de soins. Ce modèle se distingue tout particulièrement par la vision avec laquelle il organise sa
prestation de services. Pour ces organisations, l’accent est mis sur la fourniture de services médicaux de
première ligne. Typiquement, le modèle professionnel de contact se caractérise par3 :
une gouverne professionnelle privée et une rémunération médicale à l’acte;
des priorités organisationnelles qui convergent vers l’accessibilité des services et la réponse aux
besoins de services médicaux ponctuels des personnes qui se présentent à la clinique;
des équipes médicales de taille variable, cohabitant dans le même immeuble avec des médecins
spécialistes;
le travail professionnel de groupe plus ou moins formalisé et l’interdisciplinarité peu développée
(avec les infirmières);
des modes de consultation majoritairement sans rendez-vous; une gamme restreinte de services et peu
de liens formels avec d’autres fournisseurs de soins.
2
n = 5 636; données pondérées pour tenir compte de l’âge, du sexe, de la composition du ménage et du lieu de résidence.
3
Pour être comprise dans un modèle spécifique, une organisation doit présenter plusieurs des caractéristiques spécifiées; elle
ne présente pas nécessairement la totalité des caractéristiques (détail sur la méthodologie à l’annexe B).
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Modèle professionnel de coordination
Ce modèle regroupe 22 % des organisations (tableau 3). Parmi les utilisateurs de services médicaux de
première ligne, environ 23 % identifient une organisation de ce groupe comme leur source habituelle de
soins. Typiquement, le modèle professionnel de coordination se caractérise par3 :
une gouverne professionnelle privée et une rémunération médicale à l’acte;
des priorités organisationnelles qui convergent vers la continuité des services et le suivi des clientèles
régulières;
des équipes médicales de petite et moyenne taille (2-6 médecins), sans infirmière;
le travail professionnel de groupe plus ou moins formalisé et l’interdisciplinarité peu développée
(avec les infirmières);
des modes de consultation majoritairement sur rendez-vous; une étendue moyenne de services
complétée par l’existence de réseaux de référence, mais peu de liens formels avec les autres
fournisseurs de soins.
Modèle professionnel de coordination intégré
Ce modèle regroupe 15 % des organisations (tableau 3). Parmi les utilisateurs de services médicaux de
première ligne, environ 32 % identifient une organisation de ce groupe comme leur source habituelle de
soins. Parmi les modèles professionnels, ce regroupement se distingue tout particulièrement par une
structure organisationnelle favorisant une plus grande cohésion entre les professionnels des cliniques et
une plus grande intégration systémique. Ce groupe comprend plus de 90 % des organisations comportant
des médecins affiliés à un GMF (sites principaux et affiliés)4. Le nombre d’organisations-GMF compte
pour 35 % des organisations de ce modèle.
Typiquement, le modèle professionnel de coordination intégré se caractérise par3 :
une gouverne professionnelle privée et une rémunération médicale à l’acte;
une vision qui s’appuie sur la logique de la médecine familiale, les priorités organisationnelles se
campant dans la continuité des services et le suivi des clientèles régulières; s’ajoute un niveau de
responsabilisation à l’égard de la santé de la population;
des équipes soignantes composées de plusieurs médecins (plus de 4 médecins) et d’infirmières;
une cohabitation avec des médecins spécialistes et d’autres professionnels de la santé;
le travail professionnel de groupe formalisé et l’interdisciplinarité développée (travail avec
infirmières);
une offre de services élargie : des modes de consultation mixtes (sur et sans rendez-vous); une
couverture temporelle élevée (soir et fin de semaine); une grande étendue de services complétée par
des liaisons inter organisationnelles formalisées avec d’autres fournisseurs de soins.
4
Au moment de notre étude en 2005, 30 GMF (sites principaux + sites affiliés) avaient été implantés à Montréal et en
Montérégie. Plus de 90 % de ces organisations sont dans le modèle de coordination intégré. Vingt-deux GMF (sites
principaux + sites affiliés) étaient en voie d’accréditation. Ces organisations-GMF se distribuent majoritairement entre les
modèles professionnels de coordination intégré (32 %), de coordination (32 %) et de contact (27 %). Par ailleurs, 30
cliniques-réseau étaient aussi en voie d’accréditation. 40 % de celles-ci se logent dans le modèle de coordination intégré et
40 % dans le modèle de contact.
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
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Modèle communautaire
Ce modèle regroupe 12 % des organisations (tableau 3). Parmi les utilisateurs de services médicaux de
première ligne, environ 11 %, identifient une organisation de ce groupe comme leur source habituelle de
soins. Les organisations de ce groupe sont toutes intégrées dans des structures du système public de soins
et services de santé, comme les CLSC et les UMF. Typiquement, le modèle communautaire se caractérise
par :
une gouverne publique et une rémunération médicale en fonction du temps et à l’acte;
une vision qui met l’emphase sur la responsabilisation a l’égard de la santé de la population, tout en
priorisant la continuité des soins;
des équipes soignantes composées de plusieurs médecins (plus de 6 médecins) et d’infirmières;
une cohabitation avec d’autres professionnels de la santé (non médecins);
le travail professionnel de groupe formalisé et l’interdisciplinarité développée (travail avec
infirmières);
des modes de consultation mixte (sur et sans rendez-vous); une grande étendue de services.
En bref,
À Montréal et en Montérégie, cinq modèles d’organisation regroupent les services de
santé de première ligne offerts. Un modèle est de type communautaire et quatre sont de
type professionnel. Ils se distinguent selon la vision avec laquelle les services
s’organisent, la complexité de leur structure interne, la capacité d’intégration à l’ensemble
du système de soins et les pratiques organisationnelles.
3.2 LA PERFORMANCE DES MODÈLES D’ORGANISATION
La question de la performance revêt actuellement une grande importance pour les décideurs. C’est
pourquoi nous avons adopté un cadre global d’évaluation de la performance des modèles d’organisation
qui intègre les questions relatives à l’association entre les modèles d’organisation et l’expérience de soins,
ainsi que les préoccupations que nous avons pour les personnes défavorisées sur le plan socioéconomique.
Les résultats sont présentés sous les cinq dimensions suivantes :
l’expérience de soins de première ligne de la population;
la couverture populationnelle;
la réponse aux clientèles vulnérables;
la productivité;
le potentiel organisationnel.
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3.2.1 L’expérience de soins de première ligne de la population
L’expérience de soins des utilisateurs de services de première ligne a été appréciée avec un indice global
d’expérience de soins et sept indices spécifiques se rapportant à l’accessibilité géographique et
organisationnelle, l’accessibilité économique, la continuité d’affiliation, la continuité informationnelle, la
globalité, la réactivité et les résultats de soins. La déclaration de besoins non comblés de services est
également comprise sous cette rubrique. Les résultats des analyses démontrent que :
Dans l’ensemble, les individus évaluent favorablement leur expérience de soins obtenue auprès de
leur source habituelle de première ligne. L’accessibilité géographique et organisationnelle est
toutefois nettement moins bien appréciée de la part de la population. En moyenne, moins de 70 % des
questions retenues pour qualifier cette dimension reçoivent une bonne appréciation de la part des
utilisateurs.
L’indice global d’expérience de soins démontre que la perception de l’expérience de soins de
première ligne est généralement meilleure chez les utilisateurs du modèle professionnel à prestataire
unique (figure 5). En moyenne, 80 % des questions retenues pour qualifier globalement l’expérience
de soins reçoivent une très bonne appréciation de la part de ces utilisateurs. Les organisations de ce
modèle se démarquent aussi pour chacun des indices spécifiques d’expérience de soins, présentant les
meilleures scores, même en contrôlant pour les conditions personnelles des utilisateurs. Les
organisations des modèles de coordination et de coordination intégré occupent, après les « solo », la
position la plus élevée sur tous les indices, sauf pour l’accessibilité géographique, organisationnelle et
économique ainsi que pour la continuité informationnelle, où elles sont devancées par les
organisations du modèle communautaire. Ces dernières organisations ne se démarquent que sur
l’accessibilité économique, où elles occupent le premier rang. Pour l’accessibilité géographique et
organisationnelle et la continuité informationnelle, elles occupent le deuxième rang. Quant au modèle
professionnel de contact, il occupe le dernier rang sur toutes les dimensions de l’expérience de soins.
La déclaration de besoins non comblés de services est significativement moindre chez les utilisateurs
des organisations du modèle à prestataire unique (14 %) et élevée chez les utilisateurs des
organisations du modèle de contact (22 %). Les trois autres modèles obtiennent des taux de
déclarations variant autour de 18 %.
Figure 5 : Indices d’expérience de soins selon les modèles d’organisation
à prestataire unique de contact de coordination de coordination intégré communautaire
%
100,0
1
90,0 1
2 1
2 1 1
3 3 3 1
80,0 2
5 3 1 4
2 2 2 2
5 2 2 2
70,0 1 4 2
1 2 2
4 2 4 5
3 5
4 5
60,0 4 5
50,0
accessibilité géo. accessibilité continuité continuité réactivité globalité résultat de soins Indice global
org. économique d'affiliation informationnelle
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Rapport de recherche
Les différences entre les modèles sont statistiquement significatives. Le plus grand contraste concerne les
modèles professionnels à prestataire unique, qui demeure le plus performant et de contact, qui est le
moins performant. Les différences marquées entre ces modèles persistent même lorsqu’on contrôle pour
les caractéristiques individuelles des utilisateurs (analyses de régression multiple). Les autres modèles se
situent entre ces deux extrêmes pour presque toutes les dimensions de l’expérience de soins, sauf pour
l’accessibilité économique où le modèle communautaire est le plus performant.
Par ailleurs, les résultats démontrent que l’affiliation à un médecin de famille est la plus élevée chez les
clientèles du modèle à prestataire unique (94 %). Elle passe à 82 % chez les clientèles des modèles de
coordination et de coordination intégré et à 72 % chez celles des organisations du modèle
communautaire. Enfin, c’est aussi peu que 69 % des clientèles des organisations du modèle de contact
qui, rappelons-le, est le modèle le moins performant à l’égard de l’expérience de soins. Les résultats des
analyses (modèles multiples) démontrent que cette affiliation à un médecin particulier est une condition
déterminante dans la perception de l’expérience de soins des personnes.
3.2.2 La couverture populationnelle
Sur le plan de l’impact de la prestation des services de première ligne sur la population, nous observons
que les organisations des modèles professionnels desservent près de 90 % des utilisateurs et, en
conséquence assument la plus grande partie de la couverture populationnelle des services de première
ligne (figure 6). Ce sont les organisations du modèle de coordination intégré qui rejoignent le plus grand
pourcentage d’utilisateurs de services (32 %), tout en ne représentant que 17 % des organisations. À
l’opposé, les organisations du modèle professionnel à prestataire unique ne rejoignent que 11 % et
comptent pour 31 % des organisations5.
Le potentiel des modèles d’organisation au regard de la couverture populationnelle se révèle dans le
rapport du nombre d’utilisateurs par modèle sur le nombre d’organisations par modèles (rapport u/o), tel
que présenté dans la figure 6. Le modèle professionnel de coordination intégré obtient le rapport u/o le
plus élevé (1,93), signifiant que davantage d’utilisateurs sont rejoints pour un même nombre
d’organisations. Ces résultats suggèrent que le développement de ce modèle contribuerait certainement à
améliorer la couverture populationnelle en accordant des investissements auprès de moins
d’organisations, comparativement aux autres modèles.
5
Les pourcentages d’organisations présentés ne coïncident pas parfaitement avec ceux présentés au tableau 3. Les données du
tableau 3 ont été calculées à partir de l’ensemble des organisations de l’étude (n= 473), alors que les données de la figure 6
ont été calculées à partir des organisations qui ont pu être jumelées à un ou des utilisateurs (n=416).
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Rapport de recherche
Figure 6 : Couverture populationnelle : proportion des utilisateurs et modèles
d’organisation6
Prévalence des modèles
Utilisateurs
% d’organisations Rapport U/O
Communautaire 11,3 % 0,86
13,2 %
Decoordination
De coordinationintégré
intégré
16,6 % 32,0 % 1,93
De coordination
23,1 %
22,9 % 0,99
De contact
16,1 %
23,1 % 1,44
À prestataire unique
31,0 %
10,6 % 0,34
3.2.3 La réponse aux clientèles vulnérables
L’impact de la prestation des services de première ligne a été appréciée pour les clientèles vulnérables.
Cet aspect de la performance réfère au fardeau que peut représenter pour une organisation une plus grande
vulnérabilité de la clientèle. Les cinq conditions suivantes ont été considérées : (1) état de santé : grave;
(2) niveau d’éducation : faible; (3) situation économique : revenu insuffisant; (4) pauvreté: perception
d’être pauvre ou très pauvre; (5) âge : ≥ 65 ans. Un indice global de « grande vulnérabilité » a été
construit à partir du cumul des conditions de vulnérabilité par les individus (3 conditions et plus).
Généralement, on observe que les groupes de personnes âgées ont une meilleure perception de leur
expérience de soins et présentent moins de besoins de services non comblés comparativement à
l’ensemble de la population. Il en va de même pour les groupes de personnes moins scolarisées. Les
personnes vulnérables au plan de la santé ont tendance à exprimer une moins bonne expérience de soins et
davantage de besoins non comblés. Il en va de même pour les personnes se percevant pauvres. On
constate que les clientèles qui se caractérisent par une « grande vulnérabilité », c’est-à-dire qui cumulent
trois des conditions et plus de vulnérabilité, ont généralement une meilleure perception de leur expérience
de soins et moins de besoins non comblés (données non présentées). Ces aspects de la vulnérabilité feront
l’objet d’analyses ultérieures dans nos prochains travaux.
6
Les pourcentages d’organisations présentés dans la figure 6 ne coïncident pas parfaitement avec ceux présentés au tableau 3.
Les données du tableau 3 ont été calculées à partir de l’ensemble des organisations de l’étude (n= 473), alors que les
données de la figure 6 ont été calculées à partir des organisations qui ont pu être jumelées à un ou des utilisateurs (n=416).
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La figure 7 présente la proportion des clientèles vulnérables selon les modèles d’organisation.
L’ordonnancement exprime le rang relatif que les modèles occupent quant à leur performance au chapitre
de la réponse aux clientèles vulnérables. On observe que les organisations du modèle à prestataire unique
comptent parmi leur clientèle, une plus grande proportion de personnes âgées, moins scolarisées et plus
pauvres. Il est intéressant de noter que le modèle communautaire compte parmi sa clientèle une
proportion élevée de personnes défavorisées sur le plan économique et que le modèle de coordination
intégré une proportion élevée de personnes moins scolarisées. Enfin, les modèles de coordination et de
contact occupent le dernier rang sur ces aspects de la performance.
Figure 7 : Proportion de la clientèle ayant la condition de vulnérabilité selon les modèles
d’organisation
à prestataire unique de contact de coordination
%
60,0 de coordination intégré communautaire
50,0
1 3 1
4 4
40,0
30,0 1
1
2 2 2 2 1 1 2
20,0 3 3 1 1 3 3 3
5 3 3 3
10,0
0,0
Grave Faible insuffisant Pauvre ou très pauvre 65 ans et plus
Indice de gravité Niveau d'éducation Revenu Perception de la situation Âge
économique
Enfin, nous observons que ce sont les organisations du modèle de coordination intégré qui rejoignent le
plus grand pourcentage d’utilisateurs présentant une « grande vulnérabilité » (33 % des clientèles
« grande vulnérabilité ») (figure 8). Lorsqu’on compare ces données à celles de la figure 6 qui illustrent la
couverture populationnelle des différents modèles, on constate que le modèle à prestataire unique
accueille relativement davantage de personnes avec une « grande vulnérabilité » (15 % vs 11 %). C’est
l’inverse pour le modèle de contact (19 % vs 23 %).
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Figure 8 : Couverture des clientèles vulnérables : proportion des utilisateurs avec une
« grande vulnérabilité » et modèles d’organisation7
Prévalence des modèles Utilisateurs très
% d’organisations vulnérables
Rapport U/O
Communautaire 11,1 %
13,2 % 0,84
De coordination intégré
16,6 % 32,8 %
1,98
De coordination
23,1 % 0,96
22,1 %
De contact
16,1 %
1,19
19,1 %
À prestataire unique
31 % 0,47
14,6 %
3.2.4 La productivité
La productivité organisationnelle a été appréciée à partir de quatre indicateurs : (1) indice calculé à partir
du nombre de visites par médecin ETP; (2) indice calculé à partir du nombre de patients par médecin
ETP; (3) le pourcentage des cliniques qui réservent 30 minutes ou moins pour les évaluations de
nouveaux cas; et (4) le pourcentage de cliniques qui réservent moins de 15 minutes pour les consultations
de suivi et d’urgence (tableau 4).
Tableau 4 : Indicateurs de productivité selon les modèles d’organisation
Modèles professionnels
Modèle
à prestataire de coordina- de coordina- communautaire
de contact
unique tion tion intégré
Indice du nombre de visites 3,5 2,8 3,2 2,9 1,0
Indice du nombre de patients 3,2 2,6 2,9 2,6 1,0
Temps - visites pour examen
73,6 89,6 87,5 91,3 49,1
complet ≤ 30 min (% d’org.)
Temps – visites pour suivi ou
69,8 88,1 88,5 87,0 25,5
urgence ≤ 15 min. (% d’org.)
7
Les pourcentages d’organisations présentés dans la figure 8 ne coïncident pas parfaitement avec ceux présentés au tableau 3.
Les données du tableau 3 ont été calculées à partir de l’ensemble des organisations de l’étude (n= 473), alors que les
données de la figure 8 ont été calculées à partir des organisations qui ont pu être jumelées à un ou des utilisateurs (n=416).
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Les deux premiers indices révèlent que les organisations des modèles professionnels apparaissent comme
les plus productives. Ces résultats sont cohérents avec les durées moyennes des visites qui tendent à être
plus longues dans les organisations du modèle communautaire que dans celles des modèles
professionnels.
Ces dernières données doivent toutefois être interprétées avec prudence. En effet, la productivité peut,
après un certain seuil, être associée à une baisse de la qualité. Les données dont nous disposons ne
permettent pas de nuancer l’interprétation de ces indicateurs. D’autre part, les résultats peuvent être un
peu sous-estimés dans le cas du modèle communautaire. Il faut rappeler que notre évaluation cible les
services médicaux généraux courants et ne tient pas compte des activités de consultation médicale
réalisées dans d’autres programmes des établissements, tels les CLSC (type d’organisation compris dans
le modèle communautaire). Cette situation peut avoir entraîné quelques biais de mesure.
3.2.5 Le potentiel organisationnel
Le potentiel organisationnel a été mesuré par le score de conformité à l’idéal-type organisationnel (annexe
B4). Les indicateurs retenus se rapportent aux dimensions organisationnelles suivantes : la vision, la
structure, les ressources et les pratiques. Les résultats sur la conformité organisationnelle sont exprimés en
pourcentage à la figure 9. Plus l’organisation possède les attributs de l’idéal-type, plus elle est considérée
performante.
Dans l’ensemble, les organisations des modèles professionnel de coordination intégré et communautaire
atteignent de meilleurs résultats que les autres modèles. Les organisations du modèle à prestataire unique
affichent les résultats les plus faibles, surtout en ce qui a trait à la « structure » et aux « ressources ». Ces
résultats ne sont pas étonnants, ces organisations, par définition, se caractérisant par la simplicité de leur
structure et par la présence de médecins travaillant en « solo ».
Figure 9 : Score de conformité à l’idéal-type selon les modèles d’organisation
à prestataire unique de contact de coordination
%
100,0 de coordination intégré communautaire
80,0
1
1
2 1
60,0 3 1 1
2
2
5
2
1 1
40,0 4 3
3
5 4
4
20,0 5
3 3 5
5 5
0,0
vision structure ressources pratiques score moyen
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3.2.6 Synthèse des résultats sur la performance
La figure 10 présente la synthèse des résultats des différents aspects de la performance des modèles
d’organisation de première ligne selon le rang relatif qu’ils occupent l’un par rapport à l’autre.
Figure 10 : Ordonnancement relatif des modèles d’organisation selon la performance
Professionnel à prestataire unique Professionnel de contact
Potentiel
Potentiel
organisationnel
organisationnel
Expérience de Couverture Expérience de Couverture
soins populationnelle soins populationnelle
Clientèles Clientèles
Productivité Productivité
vulnérables vulnérables
Professionnel de coordination Professionnel de coordination intégré
Potentiel
Potentiel
organisationnel
organisationnel
Expérience de Couverture
Expérience de Couverture
soins populationnelle
soins populationnelle
Clientèles Clientèles
Productivité Productivité
vulnérables vulnérables
Communautaire
Potentiel
organisationnel
Expérience de Couverture
soins populationnelle
Clientèles
Productivité
vulnérables
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En bref,
Le modèle professionnel de coordination intégré se démarque clairement des autres
types d’organisation sur l’ensemble des aspects de la performance, alors que le
modèle professionnel de contact se classe le dernier. Les modèles professionnels de
coordination et à prestataire unique, ainsi que le modèle communautaire affichent
des scores variables selon les différents aspects de la performance.
En ce qui a trait à la performance d’ensemble du modèle communautaire plutôt faible,
il faut rappeler que notre évaluation ne porte pas sur l’ensemble de la mission du
CLSC, seulement sur les services médicaux courants. Comparativement aux autres
modèles, la présence d’autres missions a pu influencer les résultats à l’égard de la
productivité. Il faut aussi souligner que la réponse aux besoins des clientèles
vulnérables et le potentiel organisationnel des organisations de type public est élevée
et rejoint le niveau du modèle professionnel de coordination intégré.
Le modèle professionnel à prestataire unique retient notre attention, se classant au
premier rang sur plusieurs aspects de la performance (expérience de soins, réponse
aux clientèles vulnérables et productivité). La bonne performance eu égard à
l’expérience de soins est surtout tributaire de la relation entre le professionnel et son
patient qui, rappelons-le, est au cœur de la fourniture des soins de première ligne
(Safran, Tarlov et Rogers, 1994; Safran, Kosinski et al., 1998). Nos résultats
suggèrent, par conséquent, qu’il importe de préserver cet aspect des services qui
caractérise les « solos » dans l’établissement d’organisations de plus grande taille et
de réseaux complexes.
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4 L ES RÉSULTATS PRÉSENTÉS SELON LES CONTEXTES
Dans cette section, les résultats sont présentés en adoptant la perspective « territoriale ». Les territoires de
CSSS, qui correspondent à des entités administratives, ont été regroupés de manière à relier les territoires
qui se ressemblent du point de vue de leur population, de leurs ressources et de leurs collaborations inter
organisationnelles. Les résultats présentés selon ces contextes fournissent une lecture systémique des
informations permettant d’évaluer globalement la perception de la population des territoires sur les
services utilisés et établir la configuration organisationnelle des services offerts.
4.1 LES TERRITOIRES DE CSSS : QUATRE REGROUPEMENTS
Les contextes étudiés correspondent aux territoires géographiques des nouvelles structures de gouverne
locale récemment implantées au Québec : les Centres de santé et de services sociaux (CSSS). Vingt-trois
territoires de CSSS, répartis à Montréal et en Montérégie, ont été caractérisés selon les besoins de santé
de la population, la disponibilité de ressources dans le territoire et le degré de collaboration clinique entre
les organisations de première ligne et entre ces dernières et les hôpitaux.
Les territoires de CSSS ont été regroupés en 4 groupes distincts. Le tableau suivant décrit chacun des
groupes. Ceux-ci sont qualifiés à partir de l’écart entre les besoins de leur population et les ressources
disponibles, de l’organisation spatiale des services de première ligne (importation et exportation des
services de santé de première ligne8) et du niveau de collaboration clinique prévalant au sein des
territoires.
Tableau 5 : Description de la taxonomie des territoires de CSSS
Urbain
Centre urbain Suburbain Rural
périphérique
4 CSSS 8 CSSS 4 CSSS
Dimensions 7 CSSS
Affluent Dépourvu Pourvu Équilibré
commerçant dépendant Indépendant coordonné
Besoin de santé faible élevé faible moyen
Disponibilité de ressources élevée faible élevée moyenne
Écart ressources/besoins ++ -- + =
Importation / exportation des services marché ouvert marché mixte
marché fermé marché fermé
de santé de 1re ligne (importe/exporte) (importe)
Collaborations cliniques faibles faibles faibles élevées
Les territoires de CSSS se sont regroupés « naturellement » autour d’un axe rural / urbain. Le groupe du
centre urbain, que l’on qualifie d’affluent commerçant, se caractérise par une forte concentration en
ressources hospitalières, spécialisées et en première ligne. Relativement aux autres contextes, le niveau de
8
La notion de marché se rapporte à la mesure avec laquelle les résidents d’un territoire de CSSS utilisent les services de santé
de ce territoire ou ceux situés sur d’autres territoires (importation) et la mesure avec laquelle les services offerts sur un
territoire sont utilisés par des résidents des autres territoires (exportation).
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ces ressources dépasse largement les besoins des populations résidant sur ces territoires. Ce groupe est
qualifié de commerçant puisque les ressources de ces territoires desservent des clientèles provenant, pour
une bonne part, des autres territoires et que les résidents de ces territoires ne privilégient pas
majoritairement les ressources de leur territoire (marché ouvert). Le groupe urbain périphérique, qualifié
de dépourvu dépendant, se caractérise par un faible niveau de ressources par rapport aux autres groupes,
mais aussi par rapport aux besoins de la population. Il peut être qualifié de dépendant puisque les CSSS
qui le composent importent des services de première ligne de d’autres territoires pour desservir leur
population. Le groupe suburbain est qualifié de pourvu indépendant. Comparativement aux autres
groupes de la taxonomie, ce groupe peut être considéré relativement pourvu en ressources. Le niveau de
ressources disponibles y est supérieur au niveau de besoins des populations. Les territoires de ce groupe
peuvent être vus comme indépendants, car ils importent peu ni n’exportent de services de première ligne.
Le groupe rural qualifié d’équilibré coordonné montre un certain équilibre entre les besoins et les
ressources et il est le seul où les collaborations cliniques entre les ressources du territoire sont élevées. La
carte suivante illustre la localisation géographique des groupes de territoires de CSSS.
Figure 11 : Localisation géographique des groupes de territoires en contexte
Contextes
1. L'indépendant comblé
2. L'équilibré organisé
3. Le dépourvu dépendant
4. L'affluent commerçant
Les territoires du groupe urbain sont localisés au cœur de l’île de Montréal. Ceux composant le groupe
urbain périphérique constituent la ceinture urbaine de Montréal. Les territoires du groupe suburbain sont
localisés en Montérégie. Il inclut un territoire de CSSS situé à l’ouest de l’île de Montréal. Les territoires
du groupe rural, tous localisés en Montérégie, se situent dans des secteurs géographiques, en partie ou en
totalité ruraux.
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4.2 LES RESSOURCES DE PREMIÈRE LIGNE ET LES CONTEXTES
Les régions administratives et les territoires de CSSS se distinguent par d’importantes variations eu égard
aux ressources de première ligne. Ces différences se traduisent tant dans la disponibilité et le type de
ressources présentes sur les territoires que par les caractéristiques organisationnelles des cliniques
médicales. À ces égards, les valeurs regroupées par contexte sont révélatrices des importantes disparités
territoriales.
Les résultats révèlent que les territoires urbains dits affluents commerçants demeurent de loin les mieux
nantis en ressources médicales de première ligne (tableau 6). Cependant, ce constat ne se traduit pas dans
la proportion de la population déclarant avoir un médecin de famille, qui pour ce contexte affiche les taux
les plus pas. À l’opposé, le contexte rural dit équilibré coordonné se caractérise par la plus grande
proportion de personnes ayant un médecin de famille. Au moment de l’étude (2005), plus de la moitié des
cliniques de ce contexte étaient associées à des GMF, alors que dans les autres contextes, les GMF en
étaient au début de leur implantation ou pas encore implantés.
Tableau 6 : Les ressources de première ligne selon les contextes
Centre Urbain
Suburbain Rural
urbain périphérique
(8 CSSS) : (4 CSSS) : Valeur
Contextes (4 CSSS) : (7 CSSS) :
globale
Affluent Dépourvu Pourvu Équilibré
commerçant dépendant indépendant coordonné
Nombre de médecins omni. –
129 69 73 80 84
ETP / 100 000 habitants*
Population ayant un médecin
59,9 66,0 74,0 83,1 69,1
de famille (%)
Cliniques associées
2,4 2,5 4,6 56,7 6,5
un GMF (%)
Note : foncé = contextes se démarquant par une prévalence plus élevée des modèles comparativement à la
prévalence d’ensemble.
grisé = contextes se démarquant par une prévalence moins élevée des modèles comparativement à la
prévalence d’ensemble.
* Données provenant de l’enquête organisationnelle (Hamel, Pineault et al., 2007).
Il est intéressant de constater que les contrastes demeurent entre les contextes en ce qui concerne les
modèles d’organisation des services de première ligne (tableau 7). Les modèles professionnels à
prestataire unique et de contact sont proportionnellement plus fréquents dans les contextes urbains, alors
que les modèles de coordination intégré le sont moins. La configuration des modèles d’organisation
s’avère fort différente dans le contexte rural. En effet, alors qu’aucun modèle professionnel de contact n’y
a été recensé, plus de la moitié des organisations se classent dans le modèle de coordination intégré.
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Tableau 7 : Modèles d’organisation des services selon les contextes
Centre Urbain
Suburbain Rural
urbain périphérique
(8 CSSS) : (4 CSSS) : Valeur
Contextes (4 CSSS) : (7 CSSS) :
globale
Affluent Dépourvu Pourvu Équilibré
commerçant dépendant indépendant coordonné
Modèle professionnel à
42,0 39,4 32,0 30,3 36,8
prestataire unique (%)
Modèle professionnel de
16,0 16,1 14,5 0,0 14,4
contact (%)
Modèle professionnel de
18,3 22,6 27,9 3, 0 22, 0
coordination (%)
Modèle professionnel de
12,2 9,5 14,0 54,5 15,2
coordination intégré (%)
Modèle communautaire (%) 11,5 12,4 11, 0 12,1 11,6
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Note : foncé = contextes se démarquant par une prévalence plus élevée des modèles comparativement à la
prévalence d’ensemble.
grisé = contextes se démarquant par une prévalence moins élevée des modèles comparativement à la
prévalence d’ensemble.
4.3 L’ EX P É R I E N C E DE SOINS DE PREMIÈRE LIGNE DANS LA POPULATION ET
L E S C O N T EX T E S
Les contrastes caractérisant les expériences de soins de première ligne de la population se révèlent lorsque
les territoires de CSSS sont regroupés par contexte (figure 12).
Figure 12 : Indices d’expérience de soins selon les contextes de résidence
Affluent commerçant Dépourvu dépendant
% Pourvu indépendant Équilibré coordonné
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
accessibilité accessibilité continuité continuité réactivité globalité résultats de indice global
géo et org économique affiliation information soins
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Ce sont les populations résidant en territoires urbains, qu’on qualifie d’affluents commerçants, qui
affichent les scores les plus bas quant à leur expérience de soins, comme montré à la figure 12. En
moyenne, moins de 67 % des questions retenues pour qualifier globalement l’expérience de soins
reçoivent une très bonne appréciation de la part de ces utilisateurs. Le même constat s’applique à la
presque totalité des indices. Ce sont aussi ces populations qui déclarent le plus de besoins non comblés de
services de santé (20 % contre 18 % en moyenne) (Levesque, Pineault et al., 2007b). Les résultats
révèlent également que c’est sur ces territoires qu’on retrouve la plus grande proportion de personnes
déclarant une organisation du modèle professionnel de contact comme source habituelle de soins de
première ligne (tableau 8).
Les territoires ruraux regroupés dans la catégorie équilibré coordonné se comportent fort différemment,
obtenant les meilleurs scores pour la quasi totalité des indices d’expérience de soins (figure 12). Cette
bonne performance se reflète également dans la déclaration de besoins non comblés de services,
atteignant 15 % de la population (contre 18 % en moyenne). Les résultats révèlent également que la
majorité (plus de 80 %) des personnes résidant sur ces territoires identifie une organisation du modèle
professionnel de coordination intégré comme source habituelle de soins de première ligne (tableau 8).
Les contextes urbain périphérique et suburbain affichent des résultats variables entre ces deux pôles et
obtiennent des taux de déclaration de besoins non comblés s’approchant de la moyenne (18 %). Les
affiliations organisationnelles des populations de ces territoires se distribuent entre différents modèles
d’organisation. Pour chacun des contextes, les modèles professionnel à prestataire unique et
communautaire rejoignent le moins de personnes (tableau 8).
Tableau 8 : Affiliation de la population aux modèles d’organisations : proportion en
pourcentage d’utilisateurs selon le contexte (lieu de résidence)
Centre Urbain
Suburbain Rural
urbain périphérique
(8 CSSS) : (4 CSSS) : Valeur
% d’utilisateurs (4 CSSS) : (7 CSSS) :
globale
Affluent Dépourvu Pourvu Équilibré
commerçant dépendant indépendant coordonné
Modèle professionnel à
11,0 13,4 8,8 9,8 10,6
prestataire unique (%)
Modèle professionnel de
28,5 22,8 25,2 0,9 23,1
contact (%)
Modèle professionnel de
18,7 24,6 27,3 2,2 22,9
coordination (%)
Modèle professionnel de
25,2 24,8 30,6 80,9 32,0
coordination intégré (%)
Modèle communautaire
16,6 14,4 8,2 6,2 11,4
(%)
Total (%) 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Note : foncé = contextes se démarquant par une prévalence plus élevée des modèles comparativement à la
prévalence d’ensemble.
grisé = contextes se démarquant par une prévalence moins élevée des modèles comparativement à la
prévalence d’ensemble.
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En bref
D’importantes disparités organisationnelles marquent les contextes. Ces contrastes se
révèlent fortement entre les contextes affluent commerçant et équilibré coordonné.
Nos résultats suggèrent qu’à l’échelle de la population, ce n’est pas la quantité de
ressources - médecins qui détermine les meilleures expériences de soins. En effet, ce
sont les résidents des territoires du centre urbain (affluent commerçant) qui expriment
les moins bonnes expériences de soins de première ligne. Les territoires ruraux
(équilibré coordonné) se distinguent par la prédominance des modèles d’organisation
qui obtiennent la meilleure expérience de soins, tels que perçue dans la population.
Bien qu’un ensemble de facteurs interagissent très certainement pour générer des
différences dans l’expérience de soins et la déclaration de besoins non comblés, les
variations mesurées suggèrent qu’il réside, au sein de l’organisation des services de
santé de première ligne, un potentiel d’amélioration à exploiter.
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5 D ISCUSSION ET C ONCLUSION
Les résultats de cette étude démontrent que dans l’ensemble, les individus évaluent favorablement leur
expérience de soins auprès de leur source habituelle de première ligne. Ces observations vont dans le
même sens que les résultats des études internationales sur la satisfaction des usagers des services de santé
(Schoen, Osborn et al., 2004). Il subsiste cependant une grande variation dans l’appréciation de
l’expérience de soins entre les territoires de CSSS des deux régions à l’étude. La perception de la
population à l’égard de l’expérience de soins de première ligne est généralement meilleure en Montérégie
qu’à Montréal.
Les contrastes caractérisant les expériences de soins de première ligne de la population sont mis en
évidence lorsque les territoires de CSSS sont regroupés par contexte. Les territoires urbains, qu’on
qualifie d’affluent commerçant et qui se caractérisent par la densité de leur population et les grandes
diversité et quantité de ressources de santé, obtiennent les scores les plus bas tant pour l’indice global
d’expérience de soins que pour la majorité des indices spécifiques. C’est également le contexte où la
population a le moins d’affiliation avec un médecin de famille (60 %). Les territoires ruraux, regroupés
dans la catégorie équilibré coordonné, se comportent fort différemment, obtenant les meilleurs scores
pour la quasi totalité des indices d’expérience de soins. L’affiliation à un médecin de famille y est aussi
très élevée dans la population, atteignant en moyenne 80 %.
Par ailleurs, les résultats révèlent que les territoires urbains dits affluent commerçant demeurent de loin
les mieux nantis en ressources médicales de première ligne. Même en tenant compte du fait que les
ressources des territoires urbains desservent une proportion non négligeable de personnes résidant sur
d’autres territoires, ce constat suggère que c’est moins la quantité de ressources que l’organisation des
services de première ligne qui détermine une expérience de soins favorable.
Le profil configurationnel de l’offre de services de première ligne s’avère fort différent d’un contexte à
l’autre. En effet, le contexte rural se caractérise par la prédominance d’organisations (55 %) appartenant
au modèle professionnel de coordination intégré, modèle centré sur le suivi des clientèles et valorisant le
travail de groupe, l’interdisciplinarité et la coordination inter organisationnelle. À l’opposé, le modèle de
contact, modèle qui converge vers l’accessibilité des services et la réponse aux besoins de services
médicaux ponctuels des personnes qui se présentent à la clinique, est absent sur ces territoires. Dans les
autres contextes, il représente environ 15 % des organisations et il rejoint environ 25 % des utilisateurs.
Le modèle communautaire reste faiblement représenté dans le contexte rural, ne rejoignant qu’environ
6 % de la population, contre 17 % dans le contexte centre urbain. Enfin, le modèle à prestataire unique
demeure un modèle privilégié dans les contextes urbains même s’il ne rejoint que 11 % des utilisateurs.
Le modèle professionnel de coordination intégré se démarque clairement des autres types d’organisation
sur l’ensemble des aspects de la performance, alors que le modèle professionnel de contact se classe le
dernier. Ces constats méritent d’être appréciés à la lumière des transformations de la première ligne en
cours. En effet, au Québec, l’implantation de nouveaux types d’organisation, comme les GMF et, dans
une moindre mesure les CR, constitue la pierre angulaire des transformations des services de santé de
première ligne. Le nombre de GMF va en s’accroissant depuis 2003. Or, la presque totalité des GMF sont
associés à des organisations du modèle professionnel de coordination intégré, le modèle le plus
performant. De plus, lorsque comparé aux organisations du même modèle, les organisations-GMF se
distinguent, étant plus performantes à tous les égards. Ces données concordent avec celles que nous avons
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présentées dans une publication (Pineault, Levesque et al., 2008). Tous ces résultats semblent indiquer
une performance supérieure des GMF comparativement aux autres organisations de première ligne. Est-ce
réellement un effet résultant de l’ajout du GMF aux cliniques existantes ou d’une sélection favorable des
cliniques au départ? Nos données ne permettent pas de trancher cette question.
On peut penser qu’en intégrant un GMF, les organisations augmenteront leur score de conformité à
l’idéal-type et ainsi leur potentiel organisationnel. L’intérêt serait de faire passer les organisations d’un
modèle moins performant à un plus performant. Au moment de l’étude, les organisations-GMF qui étaient
en voie d’accréditation, se répartissaient à peu près également dans trois des modèles professionnels de la
taxonomie, soit de coordination intégré (32 %), de coordination (32 %) et de contact (27 %). Les CR en
devenir se classaient pour la plupart avec le modèle de coordination intégré (40 %) et avec le modèle de
contact (40 %). Il faut s’inquiéter du fait qu’une grande proportion de ces organisations appartiennent au
modèle de contact, qui demeure le modèle le moins performant. D’autres analyses seront nécessaires pour
connaître les effets des transformations des organisations en CR, dont leur migration vers des modèles
plus performants.
Enfin, le modèle professionnel à prestataire unique retient notre attention, se classant au premier rang sur
plusieurs aspects de la performance (performance clinique, couverture des besoins et productivité). De
fait, sa faible performance sur les aspects organisationnels et sur la couverture populationnelle contraste
avec sa très bonne performance sur les autres aspects de la performance organisationnelle. La bonne
perception de l’expérience de soins des utilisateurs de ces organisations est certainement, pour une grande
part, attribuable à la relation privilégiée qui s’établit entre un patient et son médecin. Or, dans le contexte
de la reconfiguration de la première ligne, ce modèle est plutôt considéré comme « une espèce en voie de
disparition » (Savard et Rodrigue, 2007). Dans la mise en place d’organisations et de réseaux complexes
et de plus grande taille, il faudra se rappeler que la relation entre un professionnel et son patient est au
cœur de la fourniture des soins de première ligne. De plus, dans la mesure où ces organisations sont
appelées à disparaître, il faudra également penser à la prise en charge des clientèles qui présentent un
degré élevé de vulnérabilité et qui deviendront orphelines.
Portée et limites de l’étude
Bien que seulement deux régions du Québec aient été étudiées dans cette recherche, nous sommes
confiants que les bilans organisationnels réalisés reflètent la situation d’une majorité d’organisations de
première ligne. Les résultats vont dans le même sens que ceux de nos travaux antérieurs (Lamarche,
Pineault, 2006; Haggerty, Pineault, Beaulieu, 2004; Lamarche, Beaulieu et al., 2003). De plus, ces régions
très populeuses recoupent à la fois des zones urbaines et rurales. Elles totalisent près de 40 % de la
population du Québec et près de la moitié des cliniques de première ligne. D’autre part, il demeure que
l’ensemble des contextes n’est pas représenté dans notre étude. Or, des travaux ont suggéré que des
modèles d’organisation des services de première ligne peuvent générer des expériences de soins
différentes dans différents contextes, en particulier lorsqu’on compare les milieux plus rapprochés et plus
éloignés des grands centres urbains (Haggerty, Pineault, Beaulieu, 2004; Haggerty, Burge et al., 2008).
Enfin, dans le cas des CLSC, les études montrent que la pratique médicale qui s’y est développée est
différente selon les régions. Ces considérations invitent donc à une certaine prudence dans la
généralisation qui peut être faite des données de notre étude.
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Une deuxième limite a trait aux mesures utilisées pour exprimer la performance et à leur comparaison.
Bien que diverses dimensions de la performance aient été considérées, les indicateurs utilisés ne
prétendent pas mesurer toute l’étendue des aspects de la performance. De plus, ils n’ont probablement pas
tous des poids égaux dans la performance organisationnelle d’ensemble.
L’enquête auprès de la population a permis d’obtenir des données précieuses et non disponibles autrement
sur l’utilisation des services par la population et sur les besoins non comblés. Il demeure que ces données
proviennent d’enquêtes et comportent donc les limites inhérentes à l’utilisation d’une telle stratégie.
Notamment, l’enquête populationnelle a fourni un ensemble de données sur la perception des utilisateurs
qui se rapportent au point de vue de cette catégorie d’individus. De plus, la nature transversale du devis
nous oblige à être prudents dans l’interprétation des relations de détermination entre les variables
organisationnelles (variables indépendantes) et les variables de performance organisationnelle (variables
dépendantes).
Enfin, la taxonomie des contextes qui a été développée montre que les territoires de CSSS peuvent être
regroupés à partir d’un ensemble de dimensions et qu’une certaine cohérence semble exister entre ces
dimensions. Malgré des réserves quant à l’exhaustivité des dimensions considérées et quant à
l’exportabilité de la taxonomie à des régions éloignées, celle-ci peut constituer un instrument utile à des
fins de planification régionale des ressources en permettant des études écologiques de l’organisation des
services de première ligne.
Conclusion
Sur la base des résultats de cette étude, on peut avancer qu’il réside très certainement un potentiel
d’amélioration au sein de la première ligne. Dans le contexte actuel de croissance des coûts de santé, la
question de la performance revêt une importance capitale pour les décideurs. Aussi, les modèles à
privilégier doivent-ils être non seulement performants mais équitables pour la population. De plus, les
réorganisations doivent s’appuyer sur les réalités organisationnelles fort différentes selon les contextes, et
ce, d’autant que nos résultats tendent à démontrer que les contextes peuvent interagir différemment avec
certains modèles d’organisation.
Soulignons la nécessité de mieux cerner les facteurs susceptibles d’améliorer l’expérience de soins des
résidents en milieux urbains en général et plus particulièrement à Montréal. À cet égard, les contextes où
les expériences de soins sont les plus favorables méritent d’être investigués. Des analyses ultérieures
permettront d’approfondir l’influence des contextes sur l’émergence des modèles d’organisation et
également sur leur performance.
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38 Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
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Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne 41
A NNEXE A – G LOSSAIRE
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Accessibilité des services
La notion d’accessibilité représente l’attribut d’une institution ou d’un service pour lesquels un
accès est possible. L’accès réfère à la possibilité d’obtenir un service de santé en présence d’un
besoin ressenti et d’un désir de soins (Frenk, 1992; Penchansky et Thomas, 1981). On peut
évaluer l'accès des populations en termes de barrières à l'utilisation de services à l’aide d’enquêtes
de populations ou d’enquêtes de perception des patients (Starfield, 1998).
Dans le cadre de cette étude, est considérée accessible une organisation de santé qui peut
facilement être utilisée : pour laquelle il y a peu de barrières géographiques, organisationnelles,
économiques ou culturelles à son utilisation par les personnes. L’accessibilité est ainsi un
jugement porté sur la possibilité et la facilité avec laquelle un service ou une ressource est utilisée
(Haggerty, Burge et al., 2008; Donabedian, 1973; Dussault, 1993).
Affiliation
L’affiliation décrit l’action de s’affilier ou d’adhérer à une organisation. Dans le contexte de cette
étude, l’affiliation décrit le fait d’avoir un lien formel ou informel avec un médecin de famille ou
une organisation de services de santé de première ligne.
Besoins non comblés
La notion de besoins non comblés décrit une situation pour laquelle une personne perçoit ou
ressent le besoin d’obtenir des services de santé sans les obtenir.
Clinique-réseau
De façon plus spécifique, l’offre de services de ces instances cible plus particulièrement : (1) la
prise en charge continue et intégrée des clientèles, particulièrement, des clientèles vulnérables; (2)
l’accessibilité en tout temps aux soins de première ligne de même qu’aux besoins urgents de
recours à des plateaux techniques et à la consultation spécialisée (Gouvernement du Québec,
2006). En somme, sur le plan de l’offre de services, la clinique-réseau semble ajouter à ce qui est
prévu dans les GMF une gamme plus étendue de services, incluant un plateau technique de base,
ainsi qu’un accès aux services spécialisés. Au départ, on prévoyait implanter de 15 à 20 cliniques-
réseau à Montréal. En janvier 2006, on en comptait 13. Leur développement a reçu l’aval du
MSSS qui en fait un élément essentiel pour la consolidation des services de première ligne. On
retrouve en 2007 16 cliniques-réseau sur le territoire montréalais.
Continuité des services
La continuité décrit l’absence de bris dans une séquence temporelle au cours de laquelle plusieurs
services doivent être donnés. Ces services sont continus s’ils s’enchaînent l’un à l’autre de façon
harmonieuse. La continuité résulte d’attributs des ressources permettant cet enchaînement : les
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Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne 45
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
mêmes personnes offrent les services, l’information circule entre les épisodes de soins ou entre
les différents lieux où sont offerts les services (Reid et al., 2002).
La continuité peut-être vue comme englobant trois dimensions : l’aspect informationnel (transfert
et accumulation de l’information nécessaire au traitement de la personne); l’aspect clinique
(approche) (les soins sont prodigués dans une séquence temporelle cohérente); l’aspect
relationnel : la relation entre le patient et les professionnels est stable dans le temps (Haggerty,
Burge et al., 2008; Reid, Haggerty et al., 2002).
Expérience de soins
Dans le cadre de l’étude, l’expérience de soins décrit la façon dont les soins et les services reçus
sont perçus ou ressentis par les personnes. L’expérience de soins inclut divers attributs pouvant
être évalués par les personnes (par exemple l’accessibilité, la continuité, la globalité, la réactivité
ou les résultats des services).
Globalité des services
La globalité est un concept qui sert à décrire l’ensemble des services requis pour répondre à la
majorité des besoins de santé courants d’une communauté. Des services globaux s’adressent, en
fonction des besoins de santé présentés, à toutes les dimensions de la personne (biologique,
psychologique et sociale), à toutes les dimensions de la santé (la capacité fonctionnelle, la
sensation, la cognition) ou à toutes les étapes du continuum d’intervention (promotion,
prévention, diagnostique, traitement, palliation). La globalité des soins peut être générée par la
disponibilité dans une institution de tous les services nécessaires pour le patient ou par l'assurance
de l'accès à d'autres services dans d'autres institutions (Starfield, 1998).
Groupe de médecine de famille
Un groupe de médecine de famille (GMF) est un regroupement d’environ 6 à 10 médecins pour
10 à 20 000 personnes, qui travaillent en étroite collaboration avec des infirmières pour prodiguer
des services auprès de personnes inscrites sur une base non géographique. Le GMF offre des
services avec et sans rendez-vous et assure une disponibilité 24 heures par jour et 7 jours par
semaine via des heures d’ouverture accrues le soir (jusqu’à 21 h) et la fin de semaine (4 heures
minimum) et par l’établissement de garde téléphonique durant les heures de fermeture. Les
médecins en GMF travaillent en collaboration avec une infirmière sur place et avec des services
communautaires selon des modalités négociées avec un Centre Local de Services
Communautaires. Approximativement 145 GMF sont maintenant implantés au Québec, dont 43
dans les deux régions à l’étude.
Médecin de famille
Pour les fins de cette étude, la notion de médecin de famille se rapporte à l’identification par le
répondant d’un « médecin de famille ». Aucune définition précise n’a été donnée aux répondants
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46 Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
lors de l’enquête. Une question directe - « Avez-vous un médecin de famille? » - ainsi que deux
questions indirectes - « À cet endroit, y a-t-il un médecin en particulier qui prend la responsabilité
de vos soins de santé? Considérez-vous ce médecin comme votre médecin de famille? » - ont été
utilisées pour identifier l’affiliation à un médecin de famille.
Organisation
La définition adoptée dans cette étude considère comme une « organisation », les entités
organisationnelles comportant un ou plusieurs médecins omnipraticiens qui offrent des services
médicaux généraux. Les bureaux privés qui comportent un seul médecin correspondent ainsi à des
« organisations ». Les bureaux et les cliniques qui comportent plus d’un médecin sont également
considérés comme des « organisations », lorsque les médecins partagent un minimum de
ressources administratives (locaux, secrétariat ou archives…), que leur pratique professionnelle
soit intégrée ou non. Les points de services rattachés à un même CLSC, mais situés en des lieux
différents et constitués d’équipes médicales différentes, sont considérés comme des organisations
distinctes.
Premier contact
Dans le cadre de cette étude, le premier contact décrit l’utilisation de services de santé initiée par
les personnes. Le premier contact consiste en la première évaluation médicale réalisée suite à
l’identification d’un besoin de services par la personne et la recherche de soins.
Réactivité des services
La réactivité est un concept suggéré par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) consistant en
la réponse aux attentes légitimes des populations en ce qui a trait aux éléments ou actions non
reliés à l’aspect technique des traitements. La réactivité présenterait deux composantes principales
que sont le respect des personnes (défini par les interactions des individus avec le système) et
l’attention accordée au patient (incluant plusieurs dimensions de la satisfaction du consommateur
qui ne sont pas fonction de l’aspect santé).
Le respect des personnes concerne la dignité de la personne; la confidentialité ou le droit pour le
patient d’accéder aux informations écrites ou verbales concernant sa propre santé et l’autonomie
qui est la possibilité de participer aux choix concernant sa propre santé, y compris celui des
moyens d’investigation et de traitement qui lui seront ou non administrés.
La notion d’attention au patient inclut la rapidité de prise en charge en situation d’urgence et les
délais raisonnables pour les cas non urgents, un environnement de qualité satisfaisante, comme
des locaux propres et spacieux ou une bonne nourriture, l’accès à des réseaux de soutien social
pendant et après les soins, et le choix du prestataire de soins (la personne ou l’organisation qui
procurera les soins) (Murray, Frenk, 2000).
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Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne 47
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Résultats perçus des services
Dans le cadre de cette étude, les résultats perçus des services décrivent les effets ou les
conséquences des services sur la santé des personnes, tels que perçus par les personnes. Ces effets
peuvent inclure des conséquences directes sur l’état de santé perçu ou des conséquences sur les
connaissances relatives à la santé. De plus, les résultats de soins peuvent inclure des résultats
intermédiaires – tels l’adoption de comportements de santé – en plus des résultats de santé.
Services médicaux de première ligne
La notion de première ligne réfère à la présence d’un ensemble de ressources et de services qui
sont consultés à prime abord en présence d’un problème de santé. Selon cette définition, la
première ligne inclut les soins médicaux généraux visant au diagnostic des conditions courantes et
à la première évaluation des conditions requérant par la suite des soins spécialisés. Les services
médicaux de première ligne sont des services de santé situés à proximité des personnes et des
communautés, qui détiennent des moyens diagnostics légers. Compte tenu du vaste éventail de
besoins qui peuvent amener une personne à recourir au système de santé, plusieurs professionnels
de la santé dispensent des services médicaux de première ligne, notamment médecins, infirmières,
dentistes, optométristes, physiothérapeutes, psychologues, pharmaciens. Certains spécialistes
offrent aussi des services médicaux de première ligne dans la mesure où ils peuvent être consultés
pour tous problèmes de santé (pédiatres pour les enfants, gynécologues obstétriciens pour les
soins relatifs à la reproduction et la naissance, internistes dans certains milieux).
Pour les fins de cette étude, les services médicaux de première ligne se rapportent aux endroits où
des médecins de famille, généralistes ou omnipraticiens offrent des soins de premier contact
(évaluation médicale) : les bureaux et cabinets de médecins, les cliniques et polycliniques
médicales, les groupes de médecine de famille (GMF), les cliniques-réseau affiliées (CRA) et
cliniques-réseau intégrées (CRI), les unités de médecine familiale (UMF) des CLSC et des centres
hospitaliers universitaires, ainsi que les unités d’urgence hospitalières.
Source habituelle de soins
Pour les fins de cette étude, la source habituelle de soins est celle déclarée par la personne comme
« l’endroit où vous allez habituellement pour voir un médecin pour vos soins médicaux généraux,
en excluant les soins reçus par un spécialiste? ». Dans la situation où le répondant n’identifie pas
d’endroit habituel, l’endroit où celui-ci s’est rendu le plus fréquemment dans les deux dernières
années est identifié comme la source habituelle de soins.
Taxonomie d’organisations de première ligne
Regroupement des organisations de première ligne en classes homogènes et bien différenciées
selon leur vision, les ressources dont elles disposent, leur structure organisationnelle et les
pratiques organisationnelles qui les caractérisent.
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A NNEXE B – A SPECTS DE LA MÉTHODOLOGIE
B1 Les indices d’expérience de soins
B2 La taxonomie d’organisation de services de première ligne
B3 La taxonomie des contextes
B4 Le score de conformité à l’idéal-type
B5 Les analyses sur les relations entre les modèles d’organisation,
l’expérience de soins, l’affiliation à un médecin de famille et les
besoins non comblés
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
B1 Les indices d’expérience de soins
Construction factorielle des indices d’expérience de soins
Pour les fins de notre étude, il était nécessaire de développer des indices relatifs aux différents effets
attendus des modèles d’organisation des services de première ligne. Le questionnaire populationnel offrait
un ensemble très vaste de questions de nature déclarative (questions servant à rapporter les faits) et de
nature évaluative (questions servant à évaluer la qualité perçue, la satisfaction ou l’accord avec un
énoncé). Un nombre limité d’effets, mais couvrant l’étendue de l’expérience de soins, devait être
développé pour les fins des analyses. Nous avons ainsi procédé à un développement d’indices
synthétiques de différents concepts relatifs à l’expérience de soins des personnes.
Partant de l’ensemble des questions portant sur l’expérience de soins auprès de la source habituelle de
soins, une quarantaine d’items ont été sélectionnés sur une base de jugement conceptuel. Ces items ont été
sélectionnés selon leur appartenance aux concepts identifiés à l’origine de l’étude, soit : l’accessibilité
géographique et organisationnelle, l’accessibilité de premier contact, l’accessibilité économique, la
continuité d’affiliation et de suivi, la continuité informationnelle, la globalité, la réactivité, et les résultats
de soins.
La distribution de fréquence de chaque item a été évaluée pour considérer les différentes échelles de
réponse des items et estimer leur compatibilité. Seuls les items ayant des échelles de réponse à quatre
catégories ont été retenus pour les analyses. Une mesure de la corrélation inter items a aussi été effectuée.
Des premières analyses factorielles exploratoires ont par la suite été effectuées en utilisant la procédure
d’extraction en composante principale et la performance de solutions orthogonales (Varimax). Ces
premières analyses, effectuées en ne considérant que les répondants ayant répondu à toutes les questions
de l’échelle, ont porté sur l’ensemble des items de l’échelle d’expérience de soins et sur chacune des
dimensions préalablement déterminées par la classification conceptuelle. La solution factorielle n’a que
partiellement reproduit les classifications de l’attribution conceptuelle préalable. Ces résultats, mis en
relation avec le modèle conceptuel, ont permis de regrouper les dimensions ou les items pour mieux
refléter les concepts réellement évalués. Certains items présentant une communauté faible avec les
facteurs (<0,30) ou une forte parenté de sens sans ajout d’information propre, ont alors été retirés de
l’échelle.
De nouvelles analyses factorielles exploratoires ont été menées toujours en utilisant la procédure
d’extraction en composante principale (PC) et la performance de solutions orthogonales (Varimax).
L’homogénéité interne de l’échelle globale et de ses dimensions a été évaluée à l’aide de l’alpha de
Cronbach. Ces dernières analyses ont permis de confirmer que le nouveau regroupement d’items, à
l’exclusion de 10 items qui ont dû être retirés, constituait une classification factorielle valable.
Ces analyses factorielles ont généré huit indices d’expérience de soins. Ces indices sont ceux
d’accessibilité physique et organisationnelle (5 items; alpha de Cronbach : 0,45); d’accessibilité
économique (3 items; alpha de Cronbach : 0,42); de continuité d’affiliation (4 items; alpha de Cronbach :
0,70); de continuité informationnelle (3 items; alpha de Cronbach : 0,57); de réactivité (5 items; alpha de
Cronbach : 0,70); de globalité (4 items; alpha de Cronbach : 0,78); de résultats de soins (5 items; alpha de
Cronbach : 0,84); ainsi qu’un indice global d’expérience de soins (29 items; alpha de Cronbach : 0,87).
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Les différents indices présentent des corrélations modérées à importantes entre elles. Ainsi, les indices de
réactivité, de globalité et de résultats des soins présentent des corrélations élevées variant entre 0,64 et
0,75. La continuité d’affiliation et la continuité informationnelle présentent des corrélations modérées
avec les autres indices d’expérience de soins, variant entre 0,35 et 0,58. L’indice d’accessibilité
géographique et organisationnelle est aussi modérément corrélé avec la globalité (0,34) et la réactivité
(0,36). Finalement, l’indice d’accessibilité économique présente de faibles corrélations avec les autres
indices d’expérience de soins.
Pour chacun des indices d’expérience de soins, deux scores agrégés ont été construits, soit le score
factoriel et le score du seuil de performance. Le score factoriel est calculé en additionnant les valeurs de
l’échelle originale. Le score du seuil de performance est calculé à partir des variables dichotomisées en
additionnant les valeurs 1 de chaque variable. Le point de dichotomisation a été établi par un groupe
d’expert et correspond généralement à la catégorie supérieure de l’échelle originale, qui reçoit la valeur 1
et les autres 0. Ce score de performance est appelé SQUID en Anglais (Summary QUality InDex) (Feiger
et al., 2007 ; Nietert et al., 2007). Ces deux scores sont exprimés en pourcentage, soit par dimension ou
pour l’ensemble des dimensions.
Le tableau B1 qui suit présente le détail relatif à la composition des indices d’expérience de soins.
Tableau B1 : Composition des indices d’expérience de soins
Indice d’accessibilité géographique et organisationnelle alpha : 0,45; variance expliquée : 54,2 %
Libellé des questions Échelle originale Dichotomisation %
1) Beaucoup,
2) Moyennement,
L'emplacement de la clinique est 1 = beaucoup 79,9
3) Un peu,
adéquat 0 = autres 20,1
4) Pas du tout,
95) ne sait pas
1) Beaucoup,
2) Moyennement,
Les heures d’ouverture de cet endroit 1 = beaucoup 60,3
3) Un peu,
sont adéquates 0 = autres 39,7
4) Pas du tout,
95) ne sait pas
1) Beaucoup,
Il est facile de parler à un médecin ou 2) Moyennement, 1 = beaucoup et
57,8
à une infirmière par téléphone à cet 3) Un peu, moyennement
42,2
endroit lorsque c’est ouvert 4) Pas du tout, 0 = autres
95) ne sait pas
1) Beaucoup,
Il est facile de parler à un médecin ou 2) Moyennement, 1 = beaucoup et
18,7
à une infirmière par téléphone à cet 3) Un peu, moyennement
81,3
endroit lorsque c’est fermé 4) Pas du tout, 0 = autres
95) ne sait pas
1) Beaucoup,
Il est facile d’entrer dans l’édifice où 2) Moyennement,
1 = beaucoup 88,7
la clinique est située (escalier, 3) Un peu,
0 = autres 11,3
ascenseur, rampe d’accès, etc.) 4) Pas du tout,
95) ne sait pas
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52 Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Indice d’accessibilité économique alpha : 0,42; variance expliquée : 46,4%
Libellé des questions Échelle originale Dichotomisation %
Quand vous allez à cet endroit vous
devez payer pour subir des examens 1) Toujours,
de laboratoire ou de radiologie, qu’ils 2) Souvent,
1 = jamais 73,7
soient sur place où ailleurs (Ex. : des 3) Parfois,
0 = autres 26,3
prélèvements, prise de sang, 4) Jamais,
radiographie, scanner, 95) Ne sait pas
mammographie, etc.)
Quand vous allez à cet endroit, vous
devez payer pour D’AUTRES
1) Toujours,
services du médecin qui ne sont pas
2) Souvent,
couverts par la régie de l’assurance- 1 = jamais 73,7
3) Parfois,
maladie ou qui ne sont pas 0 = autres 26,3
4) Jamais,
remboursés par votre assurance
95) Ne sait pas
personnelle (comme par exemple, lui
faire compléter un formulaire
Quand vous allez à cet endroit, vous
devez payer pour des médicaments 1) Toujours,
donnés sur place ou des fournitures 2) Souvent,
1 = jamais 89,4
telles que pansements, seringues, 3) Parfois,
0 = autres 10,6
etc. ? (Par exemple des gouttes pour 4) Jamais,
les yeux, pour une anesthésie locale, 95) Ne sait pas
etc.)
Indice de continuité d’affiliation et de suivi alpha :0,70; variance expliquée : 53,8%
Libellé des questions Échelle originale Dichotomisation %
1) Toujours,
2) Souvent, 1 = toujours
Quand vous allez consulter à cet 75,0
3) Parfois, souvent
endroit, vous voyez le même médecin 25,0
4) Jamais, 0 = autres
95) Ne sait pas
Toujours en considérant votre
expérience des deux dernières années,
1) Beaucoup,
dites-moi si vous êtes beaucoup,
2) Moyennement,
moyennement, un peu ou pas du tout 1 = beaucoup 70,7
3) Un peu,
en accord avec les énoncés suivants : 0 = autres 29,3
4) Pas du tout,
À cet endroit…
95) ne sait pas
votre histoire médicale est connue
(vos maladies antérieures)
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Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne 53
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Rapport de recherche
Libellé des questions Échelle originale Dichotomisation %
Toujours en considérant votre
expérience des deux dernières années,
dites-moi si vous êtes beaucoup, 1) Beaucoup,
moyennement, un peu ou pas du tout 2) Moyennement,
1 = beaucoup 79,4
en accord avec les énoncés suivants : 3) Un peu,
0 = autres 19,6
À cet endroit… 4) Pas du tout,
on est au courant de tous les 95) ne sait pas
médicaments prescrits que vous
prenez
À cet endroit… vous pouvez être 1) Beaucoup,
suivi(e) pour un problème chronique, 2) Moyennement,
1 = beaucoup 69,6
par exemple pour de la haute pression 3) Un peu,
0 = autres 30,4
(hypertension artérielle), du diabète, 4) Pas du tout,
maux de dos, etc. 95) ne sait pas
Indice de continuité informationnelle alpha : 0,57; variance expliquée : 55,7%
Libellé des questions Échelle originale Dichotomisation %
1) Toujours,
On vous a téléphoné ou rencontré(e) 2) Souvent,
1 = toujours/souvent 67,0
pour vous donner les résultats de ces 3) Parfois,
0 = autres 33,0
tests ou examens 4) Jamais,
95) Ne sait pas
1) Toujours,
Vous avez eu des explications claires 2) Souvent,
1 = toujours 75,2
sur les résultats de vos tests ou 3) Parfois,
0 = autres 24,8
examens 4) Jamais,
95) Ne sait pas
1) Toujours,
Après vos visites chez le ou les
2) Souvent,
spécialistes (ou un autre généraliste), 1 = toujours 51,1
3) Parfois,
un médecin de la clinique a discuté 0 = autres 49,9
4) Jamais,
avec vous du rapport des spécialistes
95) Ne sait pas
Réactivité alpha : 0,70; variance expliquée : 46,6%
Libellé des questions Échelle originale Dichotomisation %
1) Beaucoup,
2) Moyennement,
1 = beaucoup 86,0
Vous sentez que l'on vous respecte 3) Un peu,
0 = autres 14,0
4) Pas du tout,
95) ne sait pas
1) Beaucoup,
2) Moyennement,
À l’accueil, on vous reçoit avec 1 = beaucoup 73,7
3) Un peu,
courtoisie 0 = autres 26,3
4) Pas du tout,
95) ne sait pas
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Rapport de recherche
Libellé des questions Échelle originale Dichotomisation %
1) Beaucoup,
2) Moyennement
1 = beaucoup 90,7
On respecte votre intimité physique 3) Un peu,
0 = autres 9,3
4) Pas du tout,
95) ne sait pas
1) Beaucoup,
Les médecins de cette clinique ou de 2) Moyennement,
1 = beaucoup 67,1
ce bureau passent assez de temps avec 3) Un peu,
0 = autres 32,9
vous 4) Pas du tout,
95) ne sait pas
1) Beaucoup,
2) Moyennement,
1 = beaucoup 69,0
Les locaux sont agréables 3) Un peu,
0 = autres 31,0
4) Pas du tout,
95) ne sait pas
Résultats de soins alpha : 0,84; variance expliquée : 63,4%
Libellé des questions Échelle originale Dichotomisation %
1) Beaucoup,
On répond clairement aux questions 2) Moyennement,
1 = beaucoup 77,2
que vous posez (tout le personnel de 3) Un peu,
0 = autres 22,8
la clinique) 4) Pas du tout,
95) ne sait pas
1) Beaucoup,
Les services que vous recevez à cet 2) Moyennement,
1 = beaucoup 68,4
endroit vous permettent de mieux 3) Un peu,
0 = autres 31,6
comprendre vos problèmes de santé 4) Pas du tout,
95) ne sait pas
1) Beaucoup,
Les services que vous recevez à cet
2) Moyennement,
endroit vous permettent de prévenir 1 = beaucoup 55,0
3) Un peu,
certains problèmes de santé avant 0 = autres 45,0
4) Pas du tout,
qu’ils ne surviennent
95) ne sait pas
1) Beaucoup,
Les services que vous recevez à cet 2) Moyennement
1 = beaucoup 68,3
endroit vous permettent de bien 3) Un peu,
0 = autres 31,7
contrôler vos problèmes de santé 4) Pas du tout,
95) ne sait pas
Les professionnels que vous voyez à 1) Beaucoup,
cet endroit, vous aident à vous 2) Moyennement,
1 = beaucoup 65,1
motiver à adopter de bonnes 3) Un peu,
0 = autres 34,9
habitudes de vie comme cesser de 4) Pas du tout,
fumer, mieux manger, etc. 95) ne sait pas
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Globalité alpha : 0,78; variance expliquée : 61,1%
Libellé des questions Échelle originale Dichotomisation %
1) Beaucoup,
À cet endroit… lors de vos visites, le
2) Moyennement,
médecin prend le temps de vous 1 = beaucoup 61,7
3) Un peu,
parler de prévention et vous interroge 0 = autres 38,3
4) Pas du tout,
sur vos habitudes de vie
95) ne sait pas
1) Beaucoup,
À cet endroit… on vous aide à 2) Moyennement,
1 = beaucoup 73,0
obtenir tous les soins dont vous avez 3) Un peu,
0 = autres 27,0
besoin 4) Pas du tout,
95) ne sait pas
1) Beaucoup,
On tient compte de votre opinion et 2) Moyennement,
1 = beaucoup 74,1
de ce que vous voulez dans les soins 3) Un peu,
0 = autres 25,9
que l'on vous offre 4) Pas du tout,
95) ne sait pas
1) Beaucoup,
On vous aide à évaluer les pour et les 2) Moyennement,
1 = beaucoup 70,3
contre lorsque vous devez prendre des 3) Un peu,
0 = autres 29,7
décisions concernant votre santé 4) Pas du tout,
95) ne sait pas
Indice global incluant les 29 items d’expérience de soins
Alpha de Cronbach : 0,872
Variance expliquée : 53,8 %
B2 La taxonomie d’organisation de services de première ligne
B2.1 Méthode
La méthodologie utilisée dans cette étude relève des statistiques exploratoires multidimensionnelles. Cette
stratégie permet de traiter une grande quantité d’informations et d’en faire la synthèse. L’objectif
poursuivi dans ces analyses était de typer des classes homogènes d’organisations de services de première
ligne. Les analyses ont été réalisées selon les étapes suivantes.
(1) La construction des variables organisationnelles s’est appuyée sur la conceptualisation des
organisations proposée par Lamarche, Pineault et al., 2003. Une attention particulière a été portée au
préalable à la transformation des variables numériques en variables nominales. Le codage qualitatif de
toutes les variables a été effectué suivant deux principes : (1) l’existence d’un seuil naturel ou classique;
(2) la recherche d’effectifs semblables dans les modalités. 43 variables ont été construites, logées sous
chacune des dimensions suivantes : la vision (9 variables), les ressources (7 variables), la structure (10
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
variables) et les pratiques (17 variables). La liste des variables, les valeurs qu’elles prennent et les
distributions sont présentées au tableau B2.
(2) Des analyses factorielles ont été conduites pour étudier les relations existantes entre les variables et
les modalités des variables et réduire l’information sous des espaces factoriels. L’analyse des
correspondances multiples (ACM) s’avère une technique particulièrement intéressante en mettant en
exergue des liaisons non linéaires entre les variables. L’ACM réalisée par dimension a mis en lumière les
structures de données les plus marquantes (axes factoriels ou facteurs), cohérentes avec le positionnement
conceptuel de départ. En plus des indicateurs statistiques associés aux valeurs d’inertie (variance
expliquée) des différents facteurs et à la dispersion des individus et des variables, une large part des
décisions quant au nombre de facteurs à retenir a été tributaire de l’interprétation des facteurs, tel que
recommandé par Lebart, Morineau et Piron (2000) qui accorde une grande importance aux connaissances
sur l’objet d’étude. Enfin, une analyse en composante principale (ACP) a permis d’élaborer le modèle
complet final qui intègre les axes factoriels de chacune des dimensions.
(3) La classification hiérarchique ascendante s’est avérée une stratégie efficace pour identifier les
groupes de partitions pour lesquels la variance interne de chaque classe est minimale et la variance entre
les classes maximale. Cette méthode utilise une première technique basée sur la ressemblance entre les
individus selon la distance euclidienne, et une seconde qui procède par agrégation en appliquant le critère
de Ward généralisé, critère basé sur la perte d’inertie minimum (ou variance) (Lebart, Morineau et Piron,
2000).
(4) Le choix de la classification finale repose sur la confrontation des résultats des analyses statistiques
exprimés en distances inter classes et quotient d’inertie à la plausibilité théorique des regroupements. Les
principaux indicateurs utilisés sont (Lebart, Morineau et Piron, 2000) :
• Inertie intra classes : mesure de variance intra classe qui exprime le degré d’homogénéité dans la
classe.
• Inertie inter classe : mesure de variance inter classe qui exprime le degré d’hétérogénéité entre les
classes.
• Distance : carré de la distance du Khi – 2 de l’origine au centre de gravité de la classe. « Plus la
valeur est élevée, plus la classe est atypique et contient des individus très différents de l’individu
moyen de l’échantillon ».
• Quotient d’inertie : inertie inter classe / inertie totale (rapport des variances).
Deux critères ont été utilisés pour arrêter le choix du regroupement optimal, les objectifs étant de
minimiser la variance ou inertie intra classe et de maximiser la variance ou inertie inter classe. Le premier
est basé sur le rapport des variances ou quotient d’inertie. On cherche le seuil pour lequel il n’y a plus
d’augmentation significative ou gains substantiels. Le second critère concerne la différentiation des
groupes. Il consiste à identifier le regroupement pour lequel l’ajout de classes n’apporte pas
d’informations signifiantes additionnelles, tant sur le plan statistique que théorique.
(5) La description et l’interprétation des modèles d’organisation des services considère les modalités
selon leur degré de « significativité ». Une valeur-test élevée (> 2; valeur absolue) signifie que la présence
de cette modalité est significativement importante pour caractériser le regroupement. La valeur-test de 2
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correspond au seuil de 1 % ou probabilité critique de 0.01. Les trois indicateurs suivants sont aussi utilisés
à cette étape :
• % de la modalité dans la classe : % des organisations de la classe ayant la modalité,
• % de la modalité dans l'échantillon : % des organisations de tout l’échantillon ayant la modalité,
• % de la classe dans la modalité : % des organisations de la classe ayant la modalité parmi
l’ensemble des organisations ayant cette modalité.
Tableau B2 : Taxonomie des organisations - Variables organisationnelles
Varia
Libellé de la variable Catégories (%; 473 organisations)
bles
Vision
1. + socio 2. - socio
Étendue de la
V1 environnementale environnementale
responsabilité « médicale » (63,2) (36,8)
1. Population
V2 Niveau de responsabilité (12,5)
2. Clientèle (75,1) 3. Individu (12,5)
1. Continuité des 2. Accessibilité
V3 Priorité organisationnelle soins (79,7) des services (20,3)
Importance accordée à 2. Moyennement
V4 1.+ Élevé (33,2) 3. - élevé (31,5)
l'expérience de soins élevé (35,3)
Responsabilité à l’égard de la
V5 santé et droit d’accès aux 1. + sociale (44,2) 2. = sociale (36,8) 3. - sociale (19,0)
services
1. - important 2. + important
V6 Rentabilité de l'entreprise (47,6) (52,4)
1. + important 2. - important
V7 Valorisation du travail d’équipe (48,6) (51,4)
Resp. envers les gestionnaires 1. + important 2. - important
V8 (48,4) (51,6)
et les collègues
Resp. envers la RAMQ et le 1. + important 2. - important
V9 (68,9) (31,1)
CMQ
Ressources
4. ≤ 1 ETP
R1 Nombre ETP mds 1. > 6 ETP (19,5) 2. 4-6 ETP (20,5) 3. 2-3 ETP (23,5)
(36,6)
R2 Présence d'une infirmière 1. Oui (36,6) 2. Non (63,4)
1. Spécialiste 2. Professionnels
Présence d'autres prof./mds avec/sans prof.de de la santé
R3 3. Aucun (21,6)
spécialistes la santé (52,2) seulement (26,2)
Source de financement des 1. Budget public 2. MD + budget
R4 3. MD seul (81,2)
dépenses de fonctionnement (11,4) public (7,4)
Contribution financière du
R5 1. Non (87,9) 2. Oui (12,1)
patient/entreprises
1. 3 tech. et + 4. aucune
R6 Technologie de l’information (18,0)
2. 2 tech. (24,9) 3. 1 tech. (27,3)
(29,8)
1. radiologie avec /
Disponibilité d’un plateau sans prélèvements
2. prélèvement 3. aucun plateau
R7 seul. (39,5) tech (50,1)
technique sur place (10,4)
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Varia
Libellé de la variable Catégories (%; 473 organisations)
bles
Structure organisationnelle
S1 Gouverne 1. Publique (11,6) 2. Privée (88,4)
1.Gestionnaire 2. md responsable 3. gouv non
S2 Gestion médico-administrative administratif et et groupe de mds explicite (solo et
médecin(s) (13,5) (42,7) aucune) (43,8)
S3 Ancienneté des médecins 1. > 5 ans (77,0) 2. <= 5 ans (23,0)
Temps de présence des
S4 1.élevé (58,6) 2.faible (41,4)
médecins dans la clinique
2. En fctTemps/
S5 Mode de rémunération 1. Acte (88,4)
mixte (11,6)
Partage des ressources adm.
S6 1. Beaucoup (31,1) 2.Moyen (31,5) 3. Aucun (37,4)
(locaux, personnels, etc.)
Mécanisme de coordination des
S7 1. formel (27,7) 2. Informel (30,0) 3. Aucun (42,3)
soins entre les professionnels
Entente de collaboration/1re
S8 1 oui (49,7) 2. non (50,3)
ligne (Cliniques et CLSC)
Entente de collaboration/2e
S9 1. oui (48,8) 2. non (51,2)
ligne (CH)
Participation des mds à des
SA 1. oui (40,2) 2. non (59,8)
comités régionaux
Pratiques organisationnelles
Couverture temporelle (fin de
P1 1. élevé (16,1) 2. Moyen (24,5) 3. Faible (59,4)
semaine et soirée)
Disponibilité situations
P2 1.Élevé (11,4) 2. Moyen (55,2) 3. Faible (33,4)
urgentes (patients réguliers)
Participation à un réseau
P3 1. Oui (9,3) 2. Non (90,7)
d’accessibilité médicale
1. + Rendez-vous 3. + Sans rendez-
PZ Mode de consultation (61,7)
2. Mixte (15,6)
vous (22,6)
Consultation à : domicile, CH, 3. Aucun lieu
P5 1. 2-3 lieux (21,6) 2. 1 lieu (23,0)
CA (55,4)
P6 Durée des consultations 1. Long (30,4) 2. Moyen (31,9) 3. Court (37,6)
Continuum des services 1. Très étendu
P7 2.Étendu (30,2) 3. Restreint (42,5)
(Diagn./prévention) (27,3)
Procédures diagnostiques et 1. Beaucoup 2. Moyen (4-6)
P8 3. Peu (0-3) (40,8)
thérapeutiques (nombre) (7-10) (27,9) (31,3)
Prise en charge des maladies 1. + prise en 2. - prise en charge
P9 charge (33,8) (66,2)
chroniques
Soutien pour la prise de rendez-
PA 1. + soutien (35,7) 3. - soutien (64,3)
vous auprès des spécialistes
2. Rôle limité
1. Rôle élargi 3. Pas d’infirmière
PB Rôle des infirmières (novateur) (22,4)
(traditionnel)
(63,4)
(14,2)
Partage des activités cliniques
PC 1. + Partage (49,9) 2. - Partage (50,1)
(Entre les MDS)
1. élevé 1re ligne 2. faible 1re ligne
PD Réseau de référence : 1re ligne (70,6) (29,4)
1. élevé 2e ligne 2. faible 2e ligne
PE Réseau de référence 2e ligne (55,2) (44,8)
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Varia
Libellé de la variable Catégories (%; 473 organisations)
bles
1. élevé réseau 2. faible réseau
PF Réseau de référence privé privé (76,1) privé (23,9)
Affiliations organisationnelles 1. Affiliation 2. Affiliation 3. Aucune
PG
des mds (1re ligne et 2e ligne) double (44,6) simple (40,0) affiliation (15,4)
Maintien et évaluation de la 1. + de 2. +/- de 3. - de mécanismes
PH mécanismes (20,5) mécanismes (33,8) (45,7)
compétence/modalités
B2.2 Analyses factorielles
L’ACM a fait émerger les structures de données les plus marquantes pour chacune des dimensions
conceptuelles. Pour la vision, quatre axes factoriels ont été retenus avec 46 % d’inertie expliquée; pour les
ressources, quatre axes avec 47 % d’inertie expliquée; pour la structure, trois axes avec 52 % d’inertie
expliquée et pour les pratiques, quatre axes avec 31 % d’inertie expliquée. Une analyse en composante
principale (ACP) a permis d’élaborer le modèle complet final qui intègre les axes factoriels de chacune
des dimensions. Cinquante-six pour cent de l’inertie est expliqué.
B2.3 Classification des organisations et description des regroupements
Les techniques de l’analyse de classification hiérarchique ascendante ont été utilisées pour regrouper les
organisations en classes homogènes et bien différenciées. L’arbre de classification obtenu est illustré à la
figure B1.
Deux critères ont été utilisés pour arrêter le choix du regroupement optimal, les objectifs étant de
minimiser la variance ou inertie intra classe et de maximiser la variance ou inertie inter classe. Le premier
repose sur le quotient d’inertie. Les résultats illustrés à la figure B2 démontrent que l’augmentation du
quotient d’inertie avec le nombre de classes tend vers un aplatissement à partir des regroupements en 5 ou
6 partitions. Après 6 partitions, les gains réalisés ne sont pas substantiels.
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
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Figure B1 : Arbre de classification des organisations
473 / 100%
290 / 61,3% 183 / 38,7%
246 / 52,0% 54 / 11,4% 173 / 36,5%
160 / 33,8% 87 / 18,4% 53 / 11,2% 173 / 36,5%
75 / 15,9% 93 / 19,7% 81 / 17,7% 53 / 11,2% 171 / 36,2%
72 / 15,2% 95 / 20,1% 82 / 17,3% 53 / 11,2% 83 / 17,5% 88 / 18,6%
Figure B2 : Variation du quotient d’inertie selon le nombre de classes
0,8
0,71 0,74 0,75
0,7 0,68
0,63
0,6
0,53
0,5
VB
VT 0,4
0,30
0,3
0,2
0,1
1 2 3 4 5 6 7 8
Nombre de classes
Le second critère concerne la différentiation des groupes. L’analyse des distances entre les classes
démontre que pour les regroupements à plus de cinq classes, certains groupes sont très rapprochés (donc
peu différenciés). De plus, la composition des classes (variables et modalités significatives, valeurs-
test ≥ 2), s’en trouve peu améliorée.
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Sur ces bases, le regroupement en cinq classes a été jugé optimal. Les valeurs d’inertie (variance) intra
classe et les distances inter classes apparaissent à la figure B3.
Figure B3 : Regroupement d’organisations en cinq classes : variance intra classes (VI) et
distances inter classes
Coordination
intégré (3)
VI=,52
4,5 4,2
3,1 2,8
3,8
Coordination
(2)
Contact (1) 3,2
2,3 VI=,48
VI=,45
4,7
5,4 Prestataire
unique (5)
VI=,85
Communautaire
(4)
VI=,39
5,2
Homogénéité: Variance intra-classes (VI)
Hétérogénéité: Distance inter classes
0
Tableau B3 : Description des regroupements d’organisations
Classe : Classe 1 / 5 (Effectif : 68 - Pourcentage : 14.38)
Modèle professionnel de contact
Valeur-
Libellés des variables Modalités caractéristiques Histogramme
Test
Vision
(V2) Niveau de responsabilité 3.Individu 7,19 ************
(V3) Priorité organisationnelle 2.Accessibilité des 6,74 ***********
(V1) Étendue de la responsabilité médicale 2.- socio.environnem 5,74 **********
(V8) Resp. envers les gestionnaires et les
1. + important 5,24 *********
collègues
(V4) Importance accordée à l'expérience
3.- élevé 3,85 ******
de soins
(V9) Resp. envers la RAMQ et le CMQ 1. + important 2,85 *****
(V6) Rentabilité de l'entreprise 2. + important 2,07 ***
Ressources
(R7) Disponibilité d'un plateau technique
1.Radio avec/sans Pr 5,42 *********
sur place
(R3) Présence d'autres prof./mds
1.Spécialistes avec/ 5,15 *********
spécialistes
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Modèle professionnel de contact
Valeur-
Libellés des variables Modalités caractéristiques Histogramme
Test
(R4) Sources de financement des dépenses
3.Md seulement 5,08 ********
de fonctionnement
(R1) Nombre ETP mds 2. 4-6 ETP 2,66 ****
Structure
(S6) Partage des ressources adm. (locaux,
1.Beaucoup 4,48 *******
personnels, etc.)
(S2) Gestion médico-administrative
1.Gestionnaire adm. 3,96 *******
(organisationnelle)
(S7) Mécanisme de coordination des soins
2.Informel 3,89 ******
entre les professionnels
(S4) Temps de présence des médecins
2.faible 3,78 ******
dans la clinique (Majori)
(S1) Gouverne 2.Privée 3,71 ******
(S5) Mode de rémunération 1.À l'acte 3,71 ******
(S8) Entente de collaboration/1re ligne
2. Non 3,25 *****
(Cliniques et CLSC)
(S9) Entente de collaboration/2e ligne
2. Non 2,83 *****
(CH)
(S3) Ancienneté des médecins 2. <= 5 ans 2,07 ***
Pratiques
*************
(PZ) Mode de consultation 3. + Sans rendez-vous 8,91
**
(P5) Consultation à : Domicile, CH, CA 3. Aucun lieu 5,80 **********
(PH) Maintien et évaluation de la
2.+/- de mécanismes 5,79 **********
compétence / Modalités
(P2) Disponibilité situations urgentes
3.Faible 5,34 *********
(patients réguliers)
(PC) Partage des activités cliniques (entre
1.Élevé 5,26 *********
les MDs)
(P9) Prise en charge des maladies
2.- prise en charge 4,98 ********
chroniques
(PA) Soutien pour la prise de rendez-vous
2. - Soutien 3,67 ******
auprès des spécial
(PE) Réseau de référence : 2e ligne 2.Faible 2e ligne 3,16 *****
(P7) Continuum des services
3.Restreint 2,80 *****
(Diagn./Prévention)
(PB) Rôle des infirmières 2.Rôle limité (tradi.) 2,78 *****
(P6) Durée des consultations 3.Court 2,65 ****
(PG) Affiliations organisationnelles des
1.Affiliation double 2,41 ****
mds (1re ligne/2e)
(P1) Couverture temporelle (FDS et
2.Moyen 2,32 ****
soirée)
(P8) Procédures diagnostiques et
1. Beaucoup (7-10) 2,15 ****
thérapeutiques (Nombre)
Direction de santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal
Institut national de santé publique du Québec
Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne 63
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Classe : Classe 2 / 5 (Effectif : 104 - Pourcentage : 21.99)
Modèle professionnel de coordination
Valeur-
Libellés des variables Modalités caractéristiques Histogramme
Test
Vision
(V7) Valorisation du travail d'équipe 1. + important 5,84 **********
(V8) Resp. envers les gestionnaires et les
1. + important 4,51 *******
collègues
(V2) Niveau de responsabilité 2.Clientèle 3,64 ******
(V3) Priorité organisationnelle 1.Continuité des soi 2,78 *****
(V4) Importance accordée à l'expérience
1.+ Élevé 2,10 ***
de soins
Ressources
*************
(R1) Nombre ETP mds 3. 2-3 ETP 8,43
*
(R4) Sources de financement des dépenses
3.Md seulement 6,10 **********
de fonctionnement
(R3) Présence d'autres prof./mds
1.Spécialistes avec/ 3,86 ******
spécialistes
(R7) Disponibilité d'un plateau technique
2.Prélèvement seul. 3,02 *****
sur place
(R1) Nombre ETP mds 2. 4-6 ETP 2,72 *****
(R2) Présence d'une infirmière 2.Non 2,71 ****
Structure
(S7) Mécanisme de coordination des soins
2.Informel 6,63 ***********
entre les professionnels
(S2) Gestion médico-administrative
2.Md responsable et 6,08 **********
(organisationnelle)
(S1) Gouverne 2.Privée 4,93 ********
(S5) Mode de rémunération 1.À l'acte 4,93 ********
(S6) Partage des ressources adm. (Locaux,
1.Beaucoup 4,49 *******
personnels, etc.)
(S6) Partage des ressources adm. (Locaux,
2.Moyen 3,46 ******
personnels, etc.)
(S9) Entente de collaboration/2e ligne
2. Non 3,19 *****
(CH)
(S8) Entente de collaboration/1re ligne
2. Non 2,26 ****
(Cliniques et CLSC)
Pratiques
(PH) Maintien et évaluation de la
2.+/- de mécanismes 7,42 ************
compétence / Modalités
(PC) Partage des activités cliniques (Entre
1.Élevé 6,25 **********
les MDS)
(PF) Réseau de référence :Privé 1.Élevé privé 4,94 ********
(PE) Réseau de référence :2e ligne 1.Élevé 2e ligne 4,58 ********
(P7) Continuum des services
2.Étendu 4,03 *******
(Diagn./Prévention)
Direction de santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal
Institut national de santé publique du Québec
64 Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Modèle professionnel de coordination
Valeur-
Libellés des variables Modalités caractéristiques Histogramme
Test
(P3) Participation à un réseau
2.Non 3,62 ******
d'accessibilité médicale
(P6) Durée des consultations 3. Court 3,26 *****
(PB) Rôle des infirmières 3. Pas d'infirmière 2,71 ****
(P8) Procédures diagnostiques et
2. Moyen (4-6) 2,35 ****
thérapeutiques (Nombre)
(P2) Disponibilité situations urgentes
3. Faible 2,04 ***
(patients réguliers)
(PG) Affiliations organisationnelles des
1. Affiliation double 2,03 ***
mds (1re ligne/2e
Classe : Classe 3 / 5 (Effectif : 72 - Pourcentage : 15.22)
Modèle professionnel de coordination intégrée
Valeur-
Libellés des variables Modalités caractéristiques Histogramme
Test
Vision
(V7) Valorisation du travail d'équipe 1. + important 7,36 ************
(V8) Resp. envers les gestionnaires et les
1. + important 7,10 ************
collègues
(V2) Niveau de responsabilité 1.Population 3,41 ******
(V6) Rentabilité de l'entreprise 2. + important 2,52 ****
(V1) Étendue de la responsabilité médicale 1.+ socio.environnem 2,16 ****
Ressources
(R4) Sources de financement des dépenses *************
2.Md + Budget pub 9,72
de fonctionnement ***
(R2) Présence d'une infirmière 1.Oui 6,31 **********
(R1) Nombre ETP mds 1. > 6 ETP 5,80 **********
(R6) Technologies d'information 1. 3 tech.et + 4,79 ********
(R3) Présence d'autres prof./mds
1.Spécialistes avec/ 4,43 *******
spécialistes
(R7) Disponibilité d'un plateau technique
1.Radio avec/sans Pr 3,47 ******
sur place
(R1) Nombre ETP mds 2. 4-6 ETP 2,66 ****
Structure
(S8) Entente de collaboration/1ère ligne
1. Oui 7,17 ************
(Cliniques et CLSC)
(S9) Entente de collaboration/2e ligne
1. Oui 7,02 ************
(CH)
(S6) Partage des ressources adm. (locaux,
1.Beaucoup 6,95 ************
personnels, etc.)
(S7) Mécanisme de coordination des soins
1.Formel 6,66 ***********
entre les professionnels
Direction de santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal
Institut national de santé publique du Québec
Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne 65
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Modèle professionnel de coordination intégrée
Valeur-
Libellés des variables Modalités caractéristiques Histogramme
Test
(SA) Participation des médecins à des
1.Oui 6,40 ***********
comités régionaux
(S2) Gestion médico-administrative
1.Gestionnaire adm. 4,35 *******
(organisationnelle)
(S1) Gouverne 2.Privée 3,86 ******
(S5) Mode de rémunération 1.À l'acte 3,86 ******
(S2) Gestion médico-administrative
2.Md responsable et 3,54 ******
(organisationnelle)
Pratiques
(PC) Partage des activités cliniques (entre
1.Élevé 8,07 *************
les MDS)
(PB) Rôle des infirmières 1.Rôle élargi (novat 6,36 ***********
(P3) Participation à un réseau
1.Oui 6,34 **********
d'accessibilité médicale
(P8) Procédures diagnostiques et
1. Beaucoup (7-10) 6,08 **********
thérapeutiques (Nombre)
(PH) Maintien et évaluation de la
1.+ de mécanismes 6,06 **********
compétence / Modalités
(P1) Couverture temporelle (FDS et
1.Élevé 5,95 **********
soirée)
(P5) Consultation à : Domicile, CH, CA 1. 2-3 lieux 4,66 ********
(PF) Réseau de référence :Privé 2.Faible privé 4,08 *******
(P7) Continuum des services
1.Très étendu 3,83 ******
(Diagn./Prévention)
(PG) Affiliations organisationnelles des
1.Affiliation double 3,44 ******
mds (1re ligne/2e)
(PA) Soutien pour la prise de rendez-vous
1. + Soutien 3,09 *****
auprès des spécial
(P6) Durée des consultations 2.Moyen 2,56 ****
Classe : Classe 4 / 5 (Effectif : 55 - Pourcentage : 11.63)
Modèle communautaire
Valeur-
Libellés des variables Modalités caractéristiques Histogramme
Test
Vision
(V6) Rentabilité de l'entreprise 1. - important 7,44 ************
(V7) Valorisation du travail d'équipe 1. + important 4,01 *******
(V2) Niveau de responsabilité 1.Population 3,76 ******
(V1) Étendue de la responsabilité médicale 1.+ socio.environnem 3,69 ******
(V8) Resp. envers les gestionnaires et les
1. + important 3,14 *****
collègues
(V3) Priorité organisationnelle 1.Continuité des soi 3,02 *****
(V5) Responsabilité à l'égard de la santé et
1. + Sociale 2,94 *****
droits d'accès
Direction de santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal
Institut national de santé publique du Québec
66 Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Modèle communautaire
Valeur-
Libellés des variables Modalités caractéristiques Histogramme
Test
Ressources
*************
(R4) Sources de financement des dépenses
1.Budget public 17,71 *************
de fonctionnement
***
*************
(R2) Présence d'une infirmière 1.Oui 9,55
***
(R7) Disponibilité d'un plateau technique
2.Prélèvement seul. 6,69 ***********
sur place
(R1) Nombre ETP mds 1. > 6 ETP 6,44 ***********
(R6) Technologies d'information 1. 3 tech.et + 5,58 *********
(R3) Présence d'autres prof./mds
2.Prof.santé seul. 4,94 ********
spécialistes
(R5) Contribution financière du
1.Non 2,57 ****
patient/entreprises
Structure
*************
(S1) Gouverne 1.Publique 18,05 *************
****
*************
(S5) Mode de rémunération 2.En fct temps/mixte 18,05 *************
****
(S6) Partage des ressources adm. (Locaux, *************
2.Moyen 8,42
personnels, etc.) *
(S2) Gestion médico-administrative *************
2.Md responsable et 8,18
(organisationnelle) *
(S7) Mécanisme de coordination des soins
1.Formel 6,12 **********
entre les professionnels
(SA) Participation des médecins à des
1.Oui 5,97 **********
comités régionaux
Pratiques
*************
(PB) Rôle des infirmières 1. Rôle élargi (novat) 10,03
****
(PH) Maintien et évaluation de la
1.+ de mécanismes 8,01 *************
compétence / Modalités
(P6) Durée des consultations 1. Long 7,69 *************
(P7) Continuum des services
1. Très étendu 6,80 ***********
(Diagn./Prévention)
(PG) Affiliations organisationnelles des
1. Affiliation double 6,51 ***********
mds (1re ligne/2e)
(PD) Réseau de référence :1re ligne re
2. Faible 1 ligne 5,50 *********
(P5) Consultation à : Domicile, CH, CA 1. 2-3 lieux 4,72 ********
(P5) Consultation à : Domicile, CH, CA 2. 1 lieu 3,18 *****
(PF) Réseau de référence :Privé 2.Faible privé 3,01 *****
(PC) Partage des activités cliniques (Entre
1.Élevé 2,03 ***
les MDS)
Direction de santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal
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Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne 67
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Classe : Classe 5 / 5 (Effectif : 174 - Pourcentage : 36.79)
Modèle professionnel à prestataire unique
Valeur-
Libellés des variables Modalités caractéristiques Histogramme
Test
Vision
*************
(V8) Resp. envers les gestionnaires et les
2. - important 16,38 *************
collègues
*
*************
(V7) Valorisation du travail d'équipe 2. - important 13,95
**********
(V2) Niveau de responsabilité 2.Clientèle 2,89 *****
Ressources
*************
(R1) Nombre ETP mds 4. <= 1 ETP 20,01 *************
*******
(R7) Disponibilité d'un plateau technique *************
3.Aucun plateau tech 9,21
sur place **
*************
(R2) Présence d'une infirmière 2.Non 8,75
*
(R4) Sources de financement des dépenses
3.Md seulement 8,07 *************
de fonctionnement
(R3) Présence d'autres prof./mds
3. Aucun 7,08 ************
spécialistes
(R6) Technologies d'information 4. Aucune 5,29 *********
(R3) Présence d'autres prof./mds
2.Prof.santé seul. 2,34 ****
spécialistes
Structure
*************
(S6) Partage des ressources adm. (Locaux,
3.Aucun 21,73 *************
personnels, etc.)
**********
*************
(S2) Gestion médico-administrative
3.Gouv. non explicit 20,77 *************
(organisationnelle)
********
*************
(S7) Mécanisme de coordination des soins
3.Aucun 18,02 *************
entre les professionnels
****
(SA) Participation des médecins à des
2.Non 7,07 ************
comités régionaux
(S1) Gouverne 2.Privée 6,99 ************
(S5) Mode de rémunération 1.À l'acte 6,99 ************
(S4) Temps de présence des médecins
1.élevé 5,02 ********
dans la clinique (Majori)
(S3) Ancienneté des médecins 1. > 5 ans 2,91 *****
Pratiques
*************
(PH) Maintien et évaluation de la
3.- de mécanismes 20,02 *************
compétence / Modalités
*******
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Institut national de santé publique du Québec
68 Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Modèle professionnel à prestataire unique
Valeur-
Libellés des variables Modalités caractéristiques Histogramme
Test
*************
(PC) Partage des activités cliniques (Entre
2.Faible 18,07 *************
les MDS)
****
(PG) Affiliations organisationnelles des *************
3.Aucune affiliation 10,31
mds (1re ligne/2e ****
*************
(PB) Rôle des infirmières 3.Pas d'infirmière 8,75
*
(P8) Procédures diagnostiques et *************
3. Peu (0-3) 8,47
thérapeutiques (Nombre) *
(PZ) Mode de consultation 1.+ Rendez-vous 7,09 ************
(P7) Continuum des services
3.Restreint 5,51 *********
(Diagn./Prévention)
(P1) Couverture temporelle (FDS et
3.Faible 5,15 *********
soirée)
(P9) Prise en charge des maladies
1.+ prise en charge 4,93 ********
chroniques
(P2) Disponibilité situations urgentes
1.Élevé 4,60 ********
(patients réguliers)
(P3) Participation à un réseau
2.Non 3,37 ******
d'accessibilité médicale
(PG) Affiliations organisationnelles des
2.Affiliation simple 3,10 *****
mds (1re ligne/2e
(P5) Consultation à : Domicile, CH, CA 3. Aucun lieu 2,72 *****
(PD) Réseau de référence :1re ligne 1.Élevé 1ere ligne 2,46 ****
(P2) Disponibilité situations urgentes
2.Moyen 2,21 ****
(patients réguliers)
(PF) Réseau de référence : Privé 1.Élevé privé 2,05 ***
B3 Taxonomie des contextes
Un rapport méthodologique sur l’analyse des contextes a été produit (Roberge, Pineault et al., 2007). Ce
rapport vise à présenter la méthode et les résultats de ce volet de l’étude. L’approche utilisée, les variables
choisies et le processus de développement de la taxonomie y sont détaillés. Quelques informations les
plus utiles pour comprendre la section sur la méthodologie sont rapportées dans ce qui suit.
Les variables retenues pour l’analyse des contextes sont présentées au tableau B4. Les résultats des
analyses statistiques sont présentées aux figures B4 et B5. Les résultats présentés sont exprimés en termes
de :
Quotient = Inertie (variance) inter classes / Inertie (Variance) totale (+ le quotient est élevé +
l'inertie inter classes est grande).
Inertie totale = inertie (variance) totale du nuage des individus (c'est une valeur identique pour
toutes les partitions).
Inertie inter classes = variance inter classes, elle mesure l'hétérogénéité entre les classes de la
partition.
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Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne 69
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Partition : elle correspond à un nombre de groupes des contextes. Le nombre de groupes présentés
passe de 2 à 10.
Enfin, les distances inter classes, exprimant la différenciation des groupes, sont représentées à la figure
B6 et au tableau B5.
Tableau B4 : Variables retenues pour l’analyse
Modalités et effectifs
Dimensions et variables Valeurs-seuil
de CSSS par modalité
Caractéristiques de la population (n=6)
1. Population âgée de 65 ans et 1. En deçà de la moyenne 1. ( - ( (X<11,3)
plus (%) (n=4)
2. Autour de la moyenne 2. ( (11,3(X(16,2)
(n=15)
3. Au-delà de la moyenne 3. ( + ( (X>16,2)
(n=4)
2. Population âgée de 0 à 14 1. En deçà de la moyenne 1. ( - ( (X<14,3)
ans (%) (n=3)
2. Autour de la moyenne 2. ( (14,3(X(19,8)
(n=16)
3. Au-delà de la moyenne 3. ( + ( (X>19,8)
(n=4)
3. Espérance de vie à la 1. Inférieure à la 1. EVN <78 ans
naissance (années) moyenne et à la médiane
(n=4)
2. Autour de la moyenne 2. EVN =78 ou 79 ans
et de la médiane (n=13)
3. Supérieure à la 3. EVN = 80 ans et plus
moyenne et à la médiane
(n=6)
4. Indice de défavorisation 1. Les favorisés (n=8) 1. Favorisés : valeur des indices
matérielle et sociale matériel et social inférieure ou égale à la
médiane
2. Les favorisés 2. Favorisés matériellement : valeur de
matériellement (n=4) l’indice matériel inférieure ou égale la
médiane
3. Les favorisés 3. Favorisés socialement : valeur de
socialement (n=4) l’indice social inférieure ou égale à la
médiane
4. Les défavorisés 4. Défavorisés : valeur des indices
(n= 7) matériel et social supérieur à la médiane
Ressources (n=4)
5. Disponibilité des ressources 1. Faible (n=5) 1. Score = 4 ou 5
hospitalières et spécialisées 2. Moyenne (n=13) 2. Score = 6 ou 7
3. Élevée (n=5) 3. Score = 8 ou plus
6. Disponibilité de médecins 1. Faible (n=8) 1. X< 0,80
omnipraticiens ETP (Ratio 2. Moyenne (n=7) 2. 0,80 ≤X ≤ 0,90
omnipraticiens par 1000 hab.) 3. Élevée (n=8) 3. X> 0,90
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70 Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Modalités et effectifs
Dimensions et variables Valeurs-seuil
de CSSS par modalité
7. Disponibilité des cliniques 1. Faible (n=10) 1. X<0,22
(nombre de cliniques par km2) 2. Moyenne (n=6) 2. 0,22 ≤X≤ 0,71
3. Élevée (n=7) 3. X>0,71
8. IDP-IDR pour les services 1. Marché fermé (n=12) IDP et IDR supérieurs à leur médiane
médicaux des omnipraticiens en respective
cabinets privés 2. Marché mixte (n=5) IDP inférieur à la médiane/ IDR
supérieur à la médiane
3. Marché ouvert (n=6) IDP et IDR inférieurs à leur médiane
respective
Collaborations cliniques (n=2)
9. Degré de collaboration entre 1. Faible (n=19) 1. Collaboration faible ou plutôt faible
les services médicaux de 1re 2. Élevée (n=4) 2. Collaboration élevée ou plutôt élevée
ligne d’un même territoire de
CSSS
10. Degré de collaboration entre 1. Faible (n=19) 1. Collaboration faible ou plutôt faible
les services médicaux de 1re 2. Élevée (n=4) 2. Collaboration élevée ou plutôt élevée
ligne et les hôpitaux situés dans
et à l’extérieur du territoire de
CSSS
Figure B4 : Inerties inter classes et intra classe
Quotients d’inertie selon les partitions
100,00%
80,00%
60,00%
Quotient pour
40,00% chacune des
partitions
20,00%
0,00%
Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10
Partitions
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Institut national de santé publique du Québec
Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne 71
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Figure B5 : Gain « quotient d’inertie entre les partitions »
Gain « quotient d’inertie » entre chaque partition
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
Q3-2* Q4-3* Q5-4* Q6-5 Q7-6 Q8-7 Q9-8 Q10-9
* On remarque que le gain d'homogénéité en passant des partitions 2 à 3 et 3 à 4 est d'environ 18 points.
Par contre, quand on passe de la partition 4 à 5, le gain chute à 5 points.
Figure B6 : Représentation graphique des 4 groupes sur les deux premiers axes factoriels
Direction de santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal
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72 Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Tableau B5 : Distance des territoires de CSSS par rapport au centre de leur classe
Classe 1 / 4 Effectif : 8
Distance au centre
Rang Libellé
de la classe
1 0,06266 1607
2 0,06266 1608
3 0,06537 1606
4 0,11312 601
5 0,30885 1605
6 0,37596 1609
7 0,39002 1604
8 0,43177 1612
Classe 2 / 4 Effectif : 4
Distance au centre
Rang Libellé
de la classe
1 0,06103 1603
2 0,07609 1602
3 0,07619 1610
4 0,15449 1611
Classe 3 / 4 Effectif : 7
Distance au centre
Rang Libellé
de la classe
1 0,01621 602
2 0,01757 613
3 0,15872 606
4 0,22441 604
5 0,23779 611
6 0,27802 603
7 0,44700 608
Classe 4 / 4 Effectif : 4
Distance au centre
Rang Libellé
de la classe
1 0,13197 605
2 0,15065 612
3 0,25643 607
4 0,33979 609
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L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
B4 Le score de conformité à l’idéal-type
Ces indices mesurent le profil organisationnel à partir de 15 attributs regroupés autour de quatre
dimensions : la vision, la structure, les ressources et les pratiques. Chaque attribut comporte deux valeurs
(1,0) selon que l’organisation possède ou non cet attribut. Le score est exprimé en pourcentage soit pour
chacune des dimensions soit pour l’ensemble. Le score global a été déterminé à partir des 15 attributs
regroupés (tableau B6).
Tableau B6 : Composition des indices de conformité à l’idéal-type
Indice de vision
Libellé Codes %
Cont = 1
Ce qui est priorisé : continuité vs accessibilité 79,1
Access = 0
Pop = 1
Personnes qu’on vise à rejoindre 22,5
Autres = 0
Partage de valeurs communes par les Oui = 1
37,2
professionnels sur la mission Non = 0
Oui = 1
Importance du travail d’équipe 61,9
Non = 0
Indice de ressources
Libellé Codes %
7 et + = 1
Nombre de MDs ETP (7 et +) 20,5
6 et - = 0
Oui = 1
Rôle novateur de l’infirmière 20,5
Non = 0
3 et + = 1
Technologies de l’information (3 et +) 18,3
2 et - = 0
Indice de structure
Libellé Codes %
5 et + = 1
Partage des ressources (5 et +) 43,2
4 et - = 0
4 et + = 1
Partage des activités cliniques (4 et +) 51,4
3 et - = 0
Participation à un réseau d’accessibilité ou à Oui = 1
19,2
un système de garde Non = 0
Oui = 1
Assuré par l’infirmière de liaison 18,0
Non = 0
Indice de pratiques
Libellé Codes %
Importance du sans rendez-vous (25-50 % des 25,5 %-50 % = 1
16,5
visites) Autres = 0
Système de garde en dehors des heures Oui = 1
25,8
d’ouverture Non = 0
Mesures pour la prise en charge et suivi des Oui = 1
33,2
maladies chroniques Non = 0
Assistance de la clinique pour R.V. auprès des Oui = 1
35,0
spécialistes Non = 0
Direction de santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal
Institut national de santé publique du Québec
74 Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
B5 Les analyses sur les relations entre les modèles d’organisation, l’expérience de
soins, l’affiliation à un médecin de famille et les besoins non comblés
Des analyses de régressions multiples ont été réalisées pour différentes variables dépendantes dans le
cadre de cette étude. Nous avons analysé les facteurs associés à la déclaration de besoins non comblés de
services de santé (régression logistique), les facteurs associés à l’affiliation à un médecin de famille
(régression logistique) ainsi que les facteurs associés à une meilleure expérience de soins pour chacun des
indices d’expérience de soins (régressions ordinales). Les analyses ont été faites avec pondération en
tenant compte de l’effet du plan.
Chaque analyse a procédé de façon structurée par grandes étapes pour le développement des modèles
multiples. Les variables présentant des données manquantes supérieures à 5 % ont été exclues de l’étude.
Les variables associées à la variable dépendante d’intérêt présentant un test d’association bivarié
significatif ont été considérées pour les analyses (p<0,20). Les variables fortement corrélées avec d’autres
variables significatives ont été exclues des analyses pour réduire les risques de multicollinéarité.
Les modèles de régression ont été développés par l’introduction progressive des blocs de variables
suivants : les variables sociodémographiques et de statut économique, les variables d’état de santé et
d’utilisation de services, les variables d’affiliation clinique et les variables relatives au contexte de vie.
Les variables non significatives ont été exclues des modèles finaux.
Pour les modèles de régression des facteurs associés à l’expérience de soins, les indices agrégés (variable
continue) ont été catégorisés en trois niveaux : 0-69 %; 70-89 %; 90 % et plus. Ces variables ont été
modélisées à l’aide de régressions ordinales. L’hypothèse de proportionnalité a été testée en employant
des modèles ordinaux avec coefficients fixes et avec coefficients variables (modèles partiellement
proportionnels). L’hypothèse de proportionnalité a été respectée dans la grande majorité des modèles, Des
analyses de sensibilité ont été réalisées en produisant des modèles de régression logistiques adoptant les
contrastes « 90 % et plus - moins de 90 % » et « 70 % et plus - moins de 70 % ». Tous les modèles se sont
avérés très stables.
Direction de santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal
Institut national de santé publique du Québec
Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne 75
A NNEXE C – P RÉSENTATIONS ET PRODUCTIONS
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Communications – partenaires/ décideurs
Pineault R, Hamel M, Levesque JF. L’accessibilité et la continuité des services de santé : une étude sur la
première ligne au Québec Quelques résultats Présentation sur invitation du MSSS du Québec, 11 février
2008.
Levesque JF, Pineault R, Roberge D, Hamel M, Lozier-Sergerie A. L’accessibilité et la continuité des
services de santé» : une étude sur la première ligne dans deux régions du Québec, réunion des co-
chercheurs et de l’équipe de travail, 2 novembre 2007.
Hamel M, Roberge D. L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au
Québec. ASSS de la Montérégie, le 14 juin 2007.
Roberge D, Larouche D, Pineault R, Levesque JF, Hamel M, Simard B. L’urgence hospitalière : un
substitut à la première ligne? ASSS de la Montérégie, 14 juin 2007.
Pineault R, Levesque JF, Hamel M, Roberge D, Simard B, Foisy L, Robert L. Mesurer l’association entre
les modèles d’organisation de première ligne et l’expérience de soins des populations : aspects
méthodologiques. Présentation au ministère de la Santé et des Services sociaux, 3 mai 2007.
Levesque JF, Hamel M, Roberge D. Mesurer l’association entre les modèles d’organisation de première
ligne et l’expérience de soins des populations : résultats préliminaires. Présentation au ministère de la
Santé et des Services sociaux, 3 mai 2007.
Pineault R. Évaluer les besoins de santé : Comment s’y prendre pour ne pas s’y perdre? Présentation au
Département de santé publique de l’Hôpital Charles LeMoyne, 18 avril 2007.
Levesque JF. L’accessibilité et la continuité des services de santé : Une étude sur la première ligne au
Québec : L’expérience de soins de la population. Rencontre de la table locale du DRMG, CSSS
Bordeaux-Cartierville-St-Laurent, 4 avril 2007.
Pineault R, Levesque JF, Hamel M, Roberge D, Prud’homme A, Perron M, Simard B, Foisy L. Les
cliniques-GMF et les cliniques-réseau à Montréal et en Montérégie : Réalité et potentiel. Résultats d’une
analyse secondaire des données de l’étude L’accessibilité et la continuité des services de santé : une étude
sur la première ligne. Groupe de réflexion Chaire GETOS et INSPQ, Direction de santé publique de
Montréal, 13 décembre 2006.
Pineault R, Levesque JF, Hamel M, Roberge D, Simard B, Foisy L, Robert L. L’accessibilité et la
continuité des services de santé : une étude sur la première ligne – Résultats. Présentation au Comité
consultatif, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, 27 novembre 2006.
Pineault R, Levesque JF, Hamel M, Roberge D, Simard B, Foisy L, Robert L. L’accessibilité et la
continuité des services de santé : une étude sur la première ligne – Résultats. Agence de la santé et des
services sociaux de Montréal, 31 octobre 2006.
Pineault R, Levesque JF, Hamel M, Roberge D, Simard B, Foisy L, Robert L. L’accessibilité et la
continuité des services de santé : une étude sur la première ligne – Résultats. Comité de direction du
département régional de médecine générale, Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie,
25 octobre 2006.
Direction de santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal
Institut national de santé publique du Québec
Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne 79
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Pineault R. Hamel M, L’accessibilité et la continuité des services de santé : une étude sur la première
ligne – Résultats. Comités de coordination stratégique de l’Agence de la santé et des services sociaux de
la Montérégie, 20 octobre 2006.
Levesque JF, Pineault R. Descriptif populationnel et préliminaire organisationnel. Comité de gestion des
réseaux locaux de Montréal (CGRM), 14 juin 2006.
Levesque JF, Roberge D, Pineault R, Simard B, Hamel M. Descriptif populationnel et préliminaire
organisationnel. Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, 12 juin 2006.
Levesque JF, Roberge D, Pineault R, Simard B, Hamel M, Foisy L. Descriptif populationnel et
préliminaire organisationnel. Présenté à l'Agence de la santé et des services sociaux de Montérégie, 1er
juin 2006.
Pineault R, Hamel M. L’accessibilité et la continuité des services de santé : une étude sur la première
ligne. Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie, 1er juin 2006.
Pineault R, Hamel M, Foisy L. Le mode d’organisation optimal des ressources et des services en
Montérégie : une réflexion critique. Quatrième colloque montérégien sur les réseaux locaux de services,
Château Vaudreuil, 25 et 26 mai 2006.
Levesque JF, Roberge D. L'accessibilité et la continuité des services de santé : une étude sur la première
ligne. Présentation au Comité de coordination stratégique de la Montérégie, 12 mai 2006.
Pineault R, Levesque JF, Hamel M. Projet accessibilité et continuité des services de santé : une étude sur
la première ligne : Résultats préliminaires. Présentation à la Direction de santé publique de l’ASSS de
Montréal et à l’Institut National de santé publique du Québec, 6 mai 2006.
Pineault R, Hamel M, Foisy L. Projet accessibilité et continuité des services de santé : une étude sur la
première ligne : Résultats préliminaires. Présentation Équipe Pratiques cliniques préventives de la
Direction de santé publique de l’ASSS de Montréal, 4 mai 2006.
Pineault R, Levesque JF, Roberge D, Hamel M, Foisy L. L’accessibilité et la continuité des services de
santé : une étude sur la première ligne au Québec. Comité des DG de CSSS de Montérégie, 10 mars 2006.
Pineault R, Levesque JF, Roberge D, Hamel M, Foisy L. L’accessibilité et la continuité des services de
santé : une étude sur la première ligne au Québec. Comité du DRMG de la Montérégie, 6 mars 2006.
Levesque JF, Roberge D, Pineault R, Simard B, Hamel M, Foisy L. Bilan des travaux et résultats
préliminaires. Présentation au Comité du Directeur régional de médecine générale (DRMG) de Montréal,
6 mars 2006.
Pineault R, Levesque JF, Roberge D, Hamel M. Foisy L, L’accessibilité et la continuité des services de
santé : une étude sur la première ligne au Québec. Comité des DG des CSSS de Montréal, 22 février
2006.
Levesque JF. L’accessibilité et la continuité des services de santé : une étude sur la première ligne au
Québec. Présentation à la table national de concertation en santé publique du Québec. Agence de
développement des réseaux locaux de services de santé et services sociaux de la Montérégie; Longueuil,
2 juin 2005.
Direction de santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal
Institut national de santé publique du Québec
80 Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Pineault R, Levesque JF, Roberge D, Hamel M, Foisy L. L’accessibilité et la continuité des services de
santé : une étude sur la première ligne au Québec. Comité des DG des CSSS de Montréal, 15 avril 2005.
Pineault R, Levesque JF, Roberge D, Hamel M, Foisy L. L’accessibilité et la continuité des services de
santé : une étude sur la première ligne au Québec. Comité des DG des CSSS de Montérégie, 6 avril 2005.
Pineault R, Levesque JF, Roberge D, Hamel M. L’accessibilité et la continuité des services de santé : une
étude sur la première ligne au Québec. Comité de gestion des réseaux locaux, Agence de la santé et des
services sociaux de Montréal, 16 mars 2005.
Pineault R, Levesque JF, Roberge D, Hamel M. L’accessibilité et la continuité des services de santé : une
étude sur la première ligne au Québec. Comité du DRMG de l’Agence de la santé et des services sociaux
de Montérégie, 9 mars 2005.
Pineault R, Levesque JF, Roberge D, Hamel M. L’accessibilité et la continuité des services de santé : une
étude sur la première ligne au Québec. Comité du DRMG de l’Agence de la santé et des services sociaux
de Montréal, 8 mars 2005.
Communications scientifiques sollicitées
Pineault R, Hamel M, Levesque JF. La performance des organisations de santé de première ligne : les
résultats d’une étude dans deux régions du Québec. Présentation à l’occasion de la visite du Dr Marc
Danzon. Institut national de santé publique. Québec, le 29 avril 2008.
Pineault R, Hamel M, Levesque JF. Séminaire organisé par l’association québécoise d’établissements de
santé et de services sociaux (AQESS). Québec, 24 avril 2008.
Pineault R, Hamel M. « Une approche populationnelle pour apprécier la performance des services de
santé de première ligne : les résultats d’une recherche sur les organisations de première ligne dans deux
régions du Québec » présentation sur invitation du GRÉAS I et de la Direction de santé publique de
l’ASSS de Montréal, 26 février 2008.
Pineault R, Levesque JF, Breton M, Lozier-Sergerie A. Évaluer la performance des différents types
d’organisation de première ligne à partir des données d’une recherche réalisée dans deux régions du
Québec. Un continuum de services à prescrire. Association Québécoise d’établissement de santé et de
services sociaux, Montréal, Québec, 5 décembre 2007.
Pineault R. La performance des différents types d’organisation de première ligne : résultats d’une
recherche dans deux régions du Québec. Colloque organisé par les médecins canadiens pour le régime
public : « Solutions publiques pour améliorer l’accès aux soins de santé ». Montréal, 15 novembre 2007.
Breton M, Pineault R, Levesque JF. Évaluation de la performance des systèmes de santé. Table ronde :
propriété publique, privée ou communautaire. Seizième colloque annuel de la SQÉP. Montréal, 2
novembre 2007.
Hamel M, Pineault R, Roberge D, Levesque JF. La réalisation d’une enquête sur l’organisation des
services médicaux de première ligne : défis conceptuels et méthodologiques. Centre de recherche de
l’hôpital Charles LeMoyne, 19 octobre 2007.
Direction de santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal
Institut national de santé publique du Québec
Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne 81
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Levesque JF, Pineault R, Hamel M, Lozier-Sergerie A. Une approche populationnelle à l’évaluation de la
performance des organisations de première ligne: résultats d’une étude au Québec. Mesures de
performance en santé, 3e édition, Montréal, Québec, 16 octobre 2007.
Pineault R, Levesque JF, Hamel M, Roberge D, Feldman D, Ouchêne H, Simard B, Lozier-SergerieA.
Une approche populationnelle à l’évaluation de la performance des organisations de première ligne :
résultats d’une étude au Québec, Mesures de performance en santé. Troisième édition, Montréal, 16
octobre 2007.
Levesque JF. L’accessibilité et la continuité des services de 1re ligne en Montérégie et à Montréal :
Méthodes et résultats descriptifs, Département de santé publique de l’Hôpital Charles LeMoyne, 10
octobre 2007.
Pineault R, Levesque JF, Hamel M, Lozier-Sergerie A. Évaluer la performance des organisations de
première ligne : Une approche populationnelle et systémique. 6e sommet québécois sur la gestion de la
performance dans la santé. Montréal 24 et 25 septembre 2007.
Pineault, R., Levesque, JF, Hamel M. Les groupes de médecine de famille et des cliniques-réseau :
Potentiel et réalité. Colloque Transformer les services médicaux de première ligne : enseignement à tirer
de l'expérience des premiers Groupes de médecine de famille au Québec/75e congrès de l'ACFAS, Trois-
Rivières, 7 mai 2007.
Pineault R, Levesque JF, Hamel M, Roberge D, Prud’homme A, Perron M, Simard B, Foisy L, Lozier-
Sergerie A. L’expérience de soins des utilisateurs de services de première ligne dans les différents modes
d’organisation à Montréal et en Montérégie. Colloque de la commission des Présidents des 19
associations affiliées à la FMOQ, 12 avril 2007.
Pineault R, Breton M. Comment concilier responsabilité populationnelle et qualité des services : un défi
pour les gestionnaires. Les leviers du leadership de qualité, Congrès de l’Association des directeurs
généraux des services de santé et des services sociaux du Québec, Québec, 4 avril 2007.
Pineault R. Comment concilier l’intérêt des uns et des autres dans le partenariat chercheurs/ décideurs :
L’exemple du collectif de recherche? Séminaire ANEIS, Université de Montréal, mercredi le 14 mars
2007.
Pineault R. La maîtrise des dépenses imposée au système de santé se fait au détriment de la qualité des
services rendus. Table ronde au 2e Forum franco-québécois sur la santé « Maîtrise des dépenses de santé
ou qualité : faut-il choisir? » Paris, 5 mars 2007.
Communications scientifiques non sollicitées
Pineault R, Levesque JF, Breton M. Should government invest public funds in privately owned primary
healthcare (PHC) clinics? Conférence de l'Association canadienne pour la recherche sur les services et les
politiques de la santé (ACRSPS), Gatineau, Québec, Canada, 26-28 juin 2008.
Pineault R, Levesque JF, Breton M. The performance of publicly and privately owned primary healthcare
organizations. Academy Health, Poster session. Washington, 9 juin 2008.
Direction de santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal
Institut national de santé publique du Québec
82 Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Hamel M, Pineault R, Roberge D, Levesque JF, Lamarche P, Borgès DaSilva R. Les modèles
d’organisation des services médicaux de première ligne au Québec, Société Française de Santé Publique,
Montpellier 23 – 25 novembre 2007.
Levesque JF, Pineault R, Hamel M, Lemoine O, Simard B, Roberge D, Lozier-Sergerie A. La
construction et la validation d’indices d’expérience de soins : la convergence des perspectives
conceptuelle et statistique. Communication affichée. Société Française de Santé Publique, Montpellier 23
– 25 novembre 2007.
Roberge D, Pineault R, Hamel M, Levesque JF, Prud’homme A. L’influence des modèles d’organisation
des services médicaux de première ligne sur l’expérience de soins de la population, Société Française de
Santé Publique, Montpellier, 23-25 novembre 2007.
Roberge D, Borgès Da Silva R, Pineault R, Levesque JF, Hamel M, Taxonomie des contextes des
modèles de santé primaire : développement et applications, Communication affichée. Société Française de
Santé Publique, Montpellier, 23-25 novembre 2007.
Levesque JF, Pineault R, Lemoine O, Simard B, Haggerty J, Hamel M, Roberge D. Developing
comprehensive indices of experience of primary care : triangulating statistical and conceptual validation
processes. North America Primary Care Reseach Group Annual Meeting, Vancouver, BC, 22 octobre
2007.
Pineault R, Hamel M, Levesque JF, Roberge D, Lamarche P, Borgès Da Silva R. A taxonomy of primary
health care organizations in Quebec. North America Primary Care Research Group Annual Meeting,
Vancouver, BC, 22 octobre 2007.
Pineault R, Levesque JF, Hamel M, Prud’homme A. The potential of emerging Family Medicine Groups
(FMG) and network clinics in Québec. Conférence de l’association canadienne pour la recherché sur les
services et les politiques de santé (ACRSPS), Toronto Ontario, 12 - 14 juin 2007.
Levesque JF, Pineault R, Kapetanakis C. Primary care affiliation and unmet needs for care for vulnerable
populations; results from a population-based survey in Quebec province. Conférence de l’association
canadienne pour la recherché sur les services et les politiques de santé (ACRSPS), Toronto Ontario, 12 -
14 juin 2007.
Roberge D, Larouche D, Pineault R, Perron M, Levesque JF, Hamel M, Simard B. Why do people choose
the hospital emergency instead of their regular source of primary care? Communication affichée. 34th
NAPCRG Annual Meeting, Tucson, Arizona, 15-18 octobre 2006.
Larouche D, Roberge D, Pineault R, Levesque JF. Démarches préalables et issues de la visite à l’urgence
hospitalière : résultats d’une enquête québécoise auprès de la population. XVII Congrès de l’ALASS,
Milan, 6 octobre 2006.
Larouche D, Roberge D, Pineault R, Levesque JF. Pourquoi la population québécoise choisit-elle de
recourir à l’urgence? XVII Congrès de l’ALASS 2006 Milan, 5-7 octobre 2006.
Pineault R. Mise en contexte et description de la recherche. La conduite d’une recherche appliquée dans
un contexte de restructuration des services de première ligne : Défis et potentiel d’application. XVII
Congrès de l’ALASS, Milan, 5-7 octobre 2006.
Direction de santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal
Institut national de santé publique du Québec
Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne 83
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Pineault R, Levesque JF, Simard B, Hamel M, Roberge D. Quelles sont les pratiques d’utilisation des
services de 1re ligne par la population et que pensent les utilisateurs des services reçus? XVII Congrès de
l’ALASS, Milan, 5-7 octobre 2006.
Pineault R, Levesque JF, Hamel M, Simard B, Roberge D, Foisy L. Le jumelage de données d’enquêtes
populationnelle et organisationnelle : défis et potentiels. XVII Congrès de l’ALASS, Milan, 5-7 octobre
2006. Communication affichée.
Roberge D, Hamel M, Pineault R, Simard B, Borges Da Silva R, Levesque JF, Robert L, Foisy L. La
conduite d’une recherche appliquée dans un contexte de restructuration des services de première ligne :
Défis et potentiel d’application. XVII Congrès de l’ALASS, Milan, 5-7 octobre 2006.
Roberge D, Hamel M, Borges Da Silva R, Pineault R, Levesque JF. Comment sont structurées et
organisées les cliniques médicales de la 1re ligne. XVII Congrès de l’ALASS, Milan, 5-7 octobre 2006.
Simard B, Pineault R, Levesque JF, Hamel M, Roberge D, Foisy L. Le raccordement de données
d’enquêtes populationnelle et organisationnelle : défis et potentiel. Communication affichée. XVII
Congrès de l’ALASS, Milan, 7 octobre 2006.
Levesque JF, Pineault R, Robert L, Simard B, Laugraud A. Intra-regional variations in coverage of
primary health care services : Informing decision-making through a population survey. CHSRF Primary
Healthcare Network Symposium, Vancouver, 20 septembre 2006.
Larouche D, Roberge D, Pineault R, Levesque JF. Emergency room utilization in the population :
Highlighting barriers to care and unmet needs for services in Québec. CHSRF Primary Healthcare
Network Symposium, Vancouver, 20 septembre 2006.
Levesque JF, Pineault R, Hamel M, Simard B, Roberge D, Foisy L. Challenges in linking population and
organization data to inform policy : Evidence from a Quebec study. 2006 Annual CAHSPR Conference,
Vancouver, 17-19 septembre 2006 (communication affichée).
Rapports, feuillets et cahiers thématiques
Hamel M, Pineault R, Levesque JF, Roberge D, Lozier-Sergerie A, Prud’homme A, Simard B.
L’organisation des services de santé de première ligne : Portrait des services médicaux de première ligne
à Montréal et en Montérégie. Institut national de santé publique du Québec, Direction de santé publique
de l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal et Centre de recherche de l’hôpital Charles
LeMoyne, décembre 2007. Rapport et résumé.
Hamel M, Pineault R, Levesque JF, Roberge D, Lozier-Sergerie A, Prud’homme A, Simard B. A portrait
of primary care medical services in Montréal and Montérégie. Institut national de santé publique du
Québec, Direction de santé publique de l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal et Centre
de recherche de l’hôpital Charles LeMoyne, décembre 2007. Summary.
Roberge D, Pineault R, Hamel M, Da Silva R, Cazale L, Levesque JF, Ouellet D. Rapport
méthodologique de l’analyse des contextes. L’accessibilité et la continuité des services de santé : Une
étude sur la première ligne au Québec. Centre de recherche de l’hôpital Charles LeMoyne, Direction de
santé publique de l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal et Institut national de santé
publique du Québec, décembre 2007.
Direction de santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal
Institut national de santé publique du Québec
84 Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
Levesque JF, Pineault R, Robert L, Hamel M, Roberge D, Kapetanakis C, Simard B, Laugraud A. Unmet
needs for medical services : A reflection of the accessibility of primary care services? Institut national de
santé publique du Québec et Direction de santé publique de l’Agence de la santé et des services sociaux
de Montréal, 2007.
Levesque JF, Pineault R, Robert L, Hamel M, Roberge D, Kapetanakis C, Simard B, Laugraud A. Les
besoins non comblés de services médicaux : un reflet de l’accessibilité des services de première ligne?
Institut national de santé publique du Québec et Direction de santé publique de l’Agence de la santé et des
services sociaux de Montréal, 2007. cahier et résumé.
Levesque JF, Pineault R, Simard B, Roberge D, Hamel M, Kapetanakis C, Robert L. The population’s
experience of care : Portrait of intra-regional variations in Montréal and Montérégie. Institut national de
santé publique du Québec, Direction de santé publique de l’Agence de la santé et des services sociaux de
Montréal et Centre de recherche de l’hôpital Charles LeMoyne. mars 2007. Summary.
Levesque JF, Pineault R, Simard B, Roberge D, Hamel M, Kapetanakis C, Robert L. L’expérience de
soins de la population. Portrait des variations intra-régionales à Montréal et en Montérégie. Institut
national de santé publique du Québec, Direction de santé publique de l’Agence de la santé et des services
sociaux de Montréal et Centre de recherche de l’hôpital Charles LeMoyne, mars 2007. Rapport et résumé.
Roberge D, Larouche D, Pineault R, Levesque JF, Hamel M, Simard B. L’urgence hospitalière : un
substitut à la première ligne? Résultats d’une enquête auprès de la population de Montréal et de la
Montérégie. Direction de santé publique de l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal,
Institut national de santé publique du Québec et Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne, mars
2007. Rapport et résumé.
Roberge D, Larouche D, Pineault R, Levesque JF, Hamel M, Simard B. Hospital emergency
departments : Substitutes for primary care? Results of a survey among the population of Montréal and
Montérégie. Direction de santé publique de l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal,
Institut national de santé publique du Québec et Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne, mars
2007. Résumé.
Levesque JF, Pineault R, Simard B, Hamel M, Roberge D, Ouellet D, Haggerty J. Questionnaire
populationnel. L’accessibilité et la continuité des services de santé : Une étude sur la première ligne au
Québec. Institut national de santé publique du Québec, Direction de santé publique de l’Agence de la
santé et des services sociaux de Montréal et Centre de recherche de l’hôpital Charles LeMoyne, avril
2006.
Levesque JF, Pineault R, Simard B, Hamel M, Roberge D, Ouellet D, Haggerty J. (2006), Population
questionnaire Accessibility and continuity of health services : A study on primary carre in Québec.
Institut national de santé publique du Québec, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal et
Centre de recherche de l’hôpital Charles LeMoyne, avril 2006.
Pineault R, Foisy L, Hamel M, Simard B, Levesque JF, Roberge D. Répertoire des cliniques médicales de
première ligne de Montréal et de la Montérégie. Institut national de santé publique du Québec, Direction
de santé publique de l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal et Centre de recherche de
l’hôpital Charles LeMoyne, 2006.
Pineault R, Hamel M, Levesque JF, Roberge D, Lamarche P, Haggerty J. Questionnaire organisationnel
Clinique médicale de première ligne. L’accessibilité et la continuité des services de santé : Une étude sur
la première ligne au Québec. Institut national de santé publique du Québec, Direction de santé publique
Direction de santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal
Institut national de santé publique du Québec
Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne 85
L’accessibilité et la continuité des services : une étude sur la première ligne au Québec
Rapport de recherche
de l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal et Centre de recherche de l’hôpital Charles
LeMoyne, avril 2006.
Pineault R, Hamel M, Levesque JF, Roberge D, Lamarche P, Haggerty J. Organisational questionnaire
Primary healthcare clinic A study on primary care in Québec. Institut national de santé publique du
Québec, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal et Centre de recherche de l’hôpital
Charles LeMoyne, avril 2006.
Chapitres de livres
Lévesque JF, Roberge, D, Pineault R. La première ligne de soins : un témoin distant des réformes
institutionnelles et hospitalières au Québec? Chapitre 5 dans Le système sociosanitaire au Québec :
gouverne, régulation et participation. M-J Fleury, M Tremblay, H. Nguyen, L Bordeleau, eds. Gaëtan
Morin éditeur, Chenelière Éducation, 2007, p. 63-78.
Pineault R, Levesque JF, Breton M, Hamel M, Roberge D. Réalisations et potentiel des organisations
publiques et privées de première ligne dans deux régions du Québec. Dans Béland F, Contandriopoulos
A-P, Quesnel-Vallée A, Robert L. Les Presses de l’Université de Montréal « Le privé dans la santé : un
débat sans fin ? » (à paraître 2008).
Articles
Levesque JF, Pineault R, Kapetanakis C, Hamel M, Roberge D, Robert L, Simard B, Primary care
affiliation and un meet needs for Health care services for vulnerable population-based survey in Quebec
province. Soumis pour publication, 2008.
Pineault R, Levesque JF, Hamel M, Roberge D, Prud’Homme A, Perron M, Simard B, Foisy L. Le profil
et le type d’organisation de première ligne ont-ils un lien dans l’expérience de soins de leur clientèle?
Résultats d’une étude dans deux régions du Québec. Infolettre, février 2007, 4 (1):2-6.
Pineault R, Levesque JF, Hamel M, Roberge D, Prud’Homme A, Perron M, Simard B, Foisy L. Are the
profile and type of organization of primary care linked to experience of care for their clients? Findings of
a study in two regions of Quebec, Infoletter, February 2007, 4 (1):2-6.
Pineault R, Levesque JF. Le type d’organisation des soins de première ligne a-t-il un effet sur
l’expérience de soins rapportée par les utilisateurs? Le Point en administration de la santé et des services
sociaux, Hiver 2007 – 2008, 3(4): 12-14.
Public élargi
Crépeau C. Soins de première ligne : Les cliniques solos sont performantes, mais les GMF forment la
meilleure organisation. Actualité médicale, 22 août 2007.
Murchinson N. Impossible de voir un médecin. Journal de Montréal, 18 février 2008.
http://www2.canoe.com/cgi-bin/imprimer.cgi?id=344958.
La Presse Canadienne - Le fil radio. Les consultations sans rendez-vous prennent une très grande place à
Montréal. Actualités du Québec, vendredi, 15 février 2008.
Direction de santé publique, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal
Institut national de santé publique du Québec
86 Centre de recherche de l’Hôpital Charles LeMoyne
