réalités Ophtalmologiques – n° 250_Mars 2018

JIFRO – Controverses dans le segment antérieur

M. MURAINE
Hôpital Charles Nicolle,
ROUEN.
Les greffes endothéliales :
pourquoi je choisis la DMEK ?
(Descemet Membrane Endothelial
Keratoplasty)

L
e principe de la greffe endothé- chet au cours des deux procédures mais ment fin (15 µm) puisque seuls l’endo-
liale est de retirer l’endothélium c’est l’épaisseur du greffon implanté qui thélium et la membrane de Descemet
cornéen pathologique puis de le diffère. Ainsi, dans la DSAEK, le greffon sont implantés. La différence d’épais-
remplacer par un greffon prélevé sur est relativement épais (60 à 150 µm) car seur est clairement visible en histologie
la cornée d’un donneur décédé. Les il correspond à une couche postérieure et en clinique à l’aide des OCT de seg-
deux indications principales sont la de la cornée comprenant l’endothélium ment antérieur (fig. 2). Dans la DMEK,
dystrophie de Fuchs (cornea guttata) alors que, dans la DMEK, il est extrême- le greffon est si fin qu’il est le plus sou-
et la kératopathie bulleuse le plus sou-
vent du pseudophaque. Au cours de ces
deux pathologies, l’endothélium malade
n’est plus capable d’exercer son rôle de
pompe et le stroma cornéen va se gorger
d’humeur aqueuse, provoquant ainsi
un œdème et une baisse visuelle impor-
tante. Son remplacement par un endo-
thélium sain va réactiver cette fonction
de pompe et permettre une restauration
de la transparence de la cornée. La tech-
nique chirurgicale de référence a long-
temps été la kératoplastie transfixiante Fig. 1 : Schéma représentant en supérieur une DMEK et en inférieur une DSAEK avec un greffon d’épaisseur
mais celle-ci a été progressivement plus importante.
remplacée ces 10 dernières années par
les techniques de greffes endothéliales
qui représentent aujourd’hui 40 à 60 %
des greffes de cornées réalisées dans le
monde [1]. L’avantage de cette interven-
tion est de permettre une récupération
visuelle rapide tout en réduisant de
manière significative les complications
non négligeables de la kératoplastie
transfixiante.

Il existe plusieurs techniques de greffe

endothéliale en fonction de l’épaisseur
du greffon donneur, mais on retient habi-
tuellement les deux plus connues que
sont la DSAEK (Descemet Stripping and
Automated Endothelial Keratoplasty)
et la DMEK (Descemet Membrane
Endothelial Keratoplasty) (fig. 1). Le
retrait de l’endothélium pathologique Fig. 2 : En supérieur : Coupe histologique d’une cornée donneuse après dissection d’un greffon DSAEK
se fait par “stripping” à l’aide d’un cro- (gauche) et d’un greffon DMEK (droite). En inférieur : coupe OCT d’une DSAEK à gauche et d’une DMEK à droite.

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vent invisible en lampe à fente et les et dans l’autre un greffon relativement de l’OCT au niveau de la cornée permet
résultats cliniques ne semblent pas voir épais. Pourtant, il n’est pas logique que de mettre en évidence ces zones d’irré-
d’interférence optique lorsque la DMEK l’épaisseur en elle-même soit un élément gularité (fig. 4) ou un éventuel décalage
est réalisée chez des patients porteurs optique défavorable ; un pare-brise fait du centre optique du greffon lorsque
d’implants multifocaux. La DMEK n’est plus d’1 cm d’épaisseur et il est parfaite- celui-ci est plus épais en périphérie
cependant pas si simple de réalisation, ment transparent. D’ailleurs, un certain qu’au centre.
que ce soit au moment de la préparation nombre de patients obtiennent 10/10es
du greffon ou lors de son introduction un an après une DSAEK et chaque fois
en chambre antérieure si bien qu’elle ils ont un greffon d’une épaisseur tout à Il y a vraisemblablement moins
n’est habituellement réalisée que par des fait uniforme. Il est cependant difficile de rejet de greffe après DMEK
chirurgiens entraînés [2,3]. Il existe donc avec les moyens techniques actuels d’ob- qu’après DSAEK
un débat entre les partisans de la DMEK, tenir un greffon dont les deux faces sont
chirurgie qui colle plus à la physiologie strictement parallèles et le nombre de Il est difficile de comparer précisément
de la cornée mais difficile à réaliser et patients ne dépassant pas 6/10 est ainsi les taux de rejet après greffes endothéliales
donc à plus fort taux d’échec au départ, supérieur dans le groupe DSAEK que car il y a de toute façon extrêmement peu
et partisans de la DSAEK plus simple dans le groupe DMEK. La généralisation d’études comparatives. Néanmoins, on
à réaliser (elle est automatisée) et dont
les résultats sont déjà bien supérieurs à
ceux d’une kératoplastie transfixiante.
100 % 92 %
Dans ce débat qui ne peut pas être aussi
manichéen, j’ai tendance à préférer le
90 % 85 %
plus souvent la DMEK car, une fois la
courbe d’apprentissage passée, elle est 80 %
supérieure à la DSAEK sur les points sui-
vants : récupération visuelle meilleure et 70 % 67 %
plus rapide, intervention plus courte et
moins coûteuse, adaptation à certaines 60 %
DSAEK
conditions anatomiques particulières.
50 % 46 % DMEK

Une récupération visuelle 40 % 37 %

meilleure et accélérée après
DMEK qu’après DSAEK 30 %

20 %
La plupart des travaux rapportent une 13 %
récupération visuelle meilleure après
10 %
DMEK qu’après réalisation d’une DSAEK
avec une récupération visuelle supé- 0%
rieure à 8/10es dans 75 % des cas [1, 4,
5, 6, 7] (fig. 3). Lorsque les yeux ne pré-
sentent pas de pathologie associée (dys- Fig. 3 : Histogramme d’après Amzaoglu, Ophthalmology 2015 comparant le pourcentage d’yeux obtenant plus
de 5/10, plus de 7/10 et plus de 10/10es, 6 mois après une DSAEK ou une DMEK.
trophie de Fuchs isolée), l’acuité visuelle
corrigée à 1, 3 et 6 mois est supérieure à
8/10es dans respectivement 54 %, 64 %,
et 74 % des cas et supérieure ou égale à
10/10 èmes dans respectivement 26 %,
36 %, et 45 % des cas [8]. En comparai-
son, et même si la récupération visuelle
après DSAEK est bonne et rapide, peu
de patients dépassent 6/10e d’acuité
visuelle à 6 mois [9, 10]. Ces résultats
confirment l’impression visuelle avec Fig. 4 : Coupe OCT d’une DSAEK mettant en évidence des zones d’irrégularités source de moindre récupéra-
dans un cas un greffon quasi-invisible tion visuelle (photo : Georges Baikof).

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réalités Ophtalmologiques – n° 250_Mars 2018

JIFRO – Controverses dans le segment antérieur

peut retenir les travaux de Wu [11] mettant introduction en chambre antérieure. Le Certaines indications et
en évidence un taux de manifestations de geste est plus délicat lors de la DMEK conditions chirurgicales se
rejet de 6 % à un an après DSAEK et de mais les techniques décrites permettent prêtent mieux à la DMEK
22 % à 3 ans. En contrepartie, le taux de aujourd’hui de réaliser le geste sans dif- qu’à la DSAEK
rejet semble bien plus faible après DMEK ficulté dans 98 % des cas avec un peu
avec une incidence de 0,9 % à 1 an, 2,3 % à d’entrainement [16]. Il est certain que la Lorsque la décompensation endothéliale
2 ans et à 4 ans [12]. Quilendrino rapporte préparation du greffon DSAEK est plus survient chez des patients à chambre
un rejet dans 1,4 % des cas à 2 ans [13]. aisée au départ car automatisée à l’aide antérieure très étroite ou lorsque les
d’un microkératome mais le risque de patients sont porteurs d’une valve de
Cette constatation semble logique car rupture n’est pas nul (1 à 2 % également) drainage en chambre antérieure, il est
seule la population endothéliale est gref- car à vouloir obtenir des greffons de plus beaucoup plus sage de réaliser une
fée dans la DMEK alors qu’une couche en plus fins, le préparateur finit parfois DMEK, car la finesse du greffon permet
de stroma et donc un contingent de par être perforant. Quelle que soit la tech- d’éviter un contact avec l’iris en péri-
fibroblastes est forcément greffé lors de nique choisie, l’évolution se fait de plus phérie ou avec le silicone du drain. La
la DSAEK. en plus vers la préparation des greffons en réalisation d’une DSAEK plus épaisse,
banque de cornées avec mise à disposition surtout en périphérie, dans ces cas se
des greffons déjà tout prêts. L’implantation solde souvent par un échec plus pré-
Il n’y a normalement pas de lors de la DMEK est un peu plus délicate coce et par des synéchies périphériques
différence de densité cellulaire car il n’est pas toujours aisé de dérouler le iridocornéennes parfois désastreuses.
endothéliale postopératoire greffon qui a tendance à s’enrouler sur lui- De même, en cas de glaucome congéni-
entre les deux techniques même mais les opérateurs entraînés pré- tal et donc de mégalocornée associée, la
fèrent au final les conditions de la DMEK DMEK permet d’isoler un greffon allant
La densité endothéliale postopératoire à celles de la DSAEK car l’incision est si jusqu’à 11 mm de diamètre alors que
est identique après DMEK ou après étroite (2,2 mm) qu’il n’y a que très peu de le diamètre du greffon sera forcément
DSAEK dans la plupart des études mais pertes d’étanchéité. limité à 8,5 mm lors d’une DSAEK.
il faut bien reconnaître que doivent alors
être retirés systématiquement les 50 pre- Le vrai problème, surtout lorsque la Je conseille également la réalisation
miers cas correspondant à la phase d’ap- cornée est œdémateuse, est de s’assurer d’une DMEK lorsqu’il est nécessaire de
prentissage. Pour Droutsas, la densité que le greffon est bien positionné dans le réaliser une chirurgie combinée greffe
endothéliale postopératoire passe de bon sens, c’est-à-dire les cellules endo- endothéliale – phacoexérèse lors des
2 630 cellules/mm2 avant l’interven- théliales tournées vers l’iris et non le dystrophies de Fuchs. Tout d’abord
tion à 1 800 cellules/mm2 6 mois après contraire. Dans le cas contraire, le gref- les meilleures conditions d’étanchéité
DMEK [8]. Ham rapporte une baisse fon n’est en effet pas fonctionnel et en facilitent la chirurgie du cristallin en
de la densité endothéliale de 33,9 % à général finit par se détacher. Cependant, début d’intervention, mais c’est sur-
6 mois, et le taux de survie est de 96 % à 4 il est relativement aisé de marquer le tout en raison de la précision réfractive
et 7 ans postopératoires [14]. Cependant sens du greffon avant son introduction post-opératoire. Ainsi, le simple chan-
et lors d’une étude comparative, Philips en chambre antérieure à l’aide d’un F gement d’endothélium lors de la DMEK
rapporte une perte cellulaire moyenne au dermotraceur violet [17, 18], ce qui ne modifie que très faiblement la kéra-
de 31,9 % à 6 mois après DMEK et donc permettra de confirmer le bon position- tométrie alors que les greffons DSAEK,
significativement supérieure aux 19,9 % nement dans la chambre antérieure. En qui sont plus épais en périphérie qu’au
après DSAEK [15]. cas d’inversion, il est alors un peu plus centre, peuvent induire une source d’er-
facile de retourner le greffon par simple reur supplémentaire. Ainsi, les résultats
injection de BSS en chambre antérieure réfractifs rapportés dans la littérature
La technique chirurgicale n’est lorsqu’il s’agit d’une DMEK plus fine, après DMEK ne retrouvent qu’une très
pas vraiment plus difficile lors que lors d’une DSAEK plus épaisse. légère hypermétropisation de 0,50 à
de la DMEK, une fois les 50 L’intervention est au final plus courte 0,75 dioptries en moyenne dont il faut
premiers cas réalisés. Elle est en cas de DMEK car elle est manuelle et savoir tenir compte pour obtenir le résul-
également moins coûteuse le plus souvent inférieure à 30 minutes, tat réfractif souhaité [19-23]. On parle de
que la DSAEK préparation comprise. En contrepartie, la “shift hypermétropique”. Ce shift hyper-
DSAEK impose l’installation du micro- métropique et la variabilité postopé-
Le risque des techniques de greffes kératome, ce qui peut prendre un peu ratoire sont plus élevés après DSAEK
endothéliales est d’abimer le greffon plus de temps et surtout occasionne un avec un chiffre de 0,88D pour Jun [24].
au moment de sa préparation ou de son coût supplémentaire. Covert [25] a retrouvé dans ses chirur-

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 réalités Ophtalmologiques – n° 250_Mars 2018

gies combinées DSAEK et cataracte, un pénurie de pouvoir greffer deux patients 4. Cursiefen C, Kruse FE. DMEK: Descemet
shift hypermétropique de 1,13 dioptrie. avec le même donneur. membrane endothelial keratoplasty.
Ophthalmologe, 2010;107:370-376.
Un chiffre plus élevé est même rapporté
5. Tourtas T, Laaser K, Bachmann BO
par Yoo [26] avec 1,46 dioptrie confir- et al. Descemet membrane endothelial
mant que plus le greffon est épais plus Conclusion keratoplasty versus descemet strip-
la différence entre l’épaisseur centrale et ping automated endothelial kerato-
l’épaisseur périphérique est importante, La DMEK est une technique chirurgicale plasty. Am J Ophthalmol, 2012;153:
ce qui entraine une modification réfrac- extraordinaire permettant une récupé- 1082-1090.
6. Zhu L, Zha Y, Cai J et al. Descemet
tive. Ce “shift” diminue avec l’épaisseur ration visuelle très élevée et très rapide
stripping automated endothelial ker-
du greffon, sans toutefois disparaitre. lors des pathologies endothéliales de la atoplasty versus descemet membrane
Les DSAEK sont aujourd’hui beaucoup cornée. La connaissance progressive de endothelial keratoplasty: a meta-analy-
plus minces mais lorsque Goldich [27] chaque étape de la procédure ainsi que sis. Int Ophthalmol, 2017.
a comparé les résultats réfractifs après le développement de nouvelles tech- 7. H a m z a o gl u EC , S t r a ik o M D ,
DMEK et après DSAEK, il retrouvait une niques de préparation ou d’implantation Mayko ZM et al. The First 100 Eyes
of Standardized Descemet Stripping
hypermétropisation légèrement signifi- permettent à de nombreux chirurgiens
Automated Endothelial Keratoplasty
cativement plus importante sur les yeux d’apprendre désormais la technique. Le versus Standardized Descemet
ayant eu une DSAEK que sur ceux ayant choix de réaliser une DMEK me parait Membrane Endothelial Keratoplasty.
eu une DMEK. donc conseillé chaque fois que le stroma Ophthalmology, 2015;122:2193-2199.
est suffisamment transparent pour en 8. Droutsas K, Ham L, Dapena I et al.
permettre la réalisation. Le plus souvent, Visual acuity following Descemet-
membrane endothelial keratoplasty
Autres avantages spécifiques il s’agit d’une dystrophie de Fuchs évo- (DMEK): first 100 cases operated on
à la DMEK : luée mais les kératopathies bulleuses de for Fuchs endothelial dystrophy. Klin
toutes origines peuvent être considérées, Monbl Augenheilkd, 2010;227:467-477.
Les décollements du greffon repré- pour peu qu’elles ne soient pas trop évo- 9. Busin M, Albé E. Does thickness mat-
sentent la complication post-opératoire luées. En revanche, la finesse du greffon ter: ultrathin Descemet stripping auto-
mated endothelial keratoplasty. Curr
la plus fréquente et son plus fréquents lors de la DMEK la rend pratiquement
Opin Ophthalmol, 2014;25:312-318.
après DMEK, il faut le reconnaitre, irréalisable sur des yeux dont l’œdème
10. Busin M, Patel AK, Scorcia V, Ponzin D.
qu’après les autres types de greffes de cornée est trop important et lorsque Microkeratome-assisted preparation
endothéliales plus épaisses [15] [28, 29]. la visibilité est mauvaise, ainsi que sur of ultrathin grafts for descemet strip-
Cependant, lorsque ceux-ci surviennent, des yeux présentant des pathologies ping automated endothelial kerato-
ils sont toujours partiels et une simple associées telles que l’aphakie ou l’aniri- plasty. Invest Ophthalmol Vis Sci,
2012;53:521-524.
injection de bulle d’air, souvent à la die. Ces situations de pathologies endo-
11. Wu EI, Ritterband DC, Yu G et al. Graft
lampe à fente, permet de replaquer le théliales laissent encore une place pour rejection following descemet stripping
greffon. En revanche, les décollements la réalisation d’une ultrathin DSAEK automated endothelial keratoplasty:
rapportés après DSAEK sont le plus ou une DSAEK voire une kératoplastie features, risk factors,and outcomes. Am
souvent complets et se soldent alors par transfixiante. J Ophthalmol, 2012;153:949-957.
une chute du greffon en inférieur dans 12. Hos D, Tuac O, Schaub F et al. Incidence
and Clinical Course of Immune
la chambre antérieure. Pour cette rai-
Reactions after Descemet Membrane
son, il est systématiquement nécessaire Endothelial Keratoplasty: Retrospective
de retourner au bloc opératoire pour les BIBLIOGRAPHIE Analysis of 1000 Consecutive Eyes.
recentrer et les repositionner. Ophthalmology, 2017;124:512-518.
1. Dapena I, Ham L , Melles GR. Endothelial 13. Q uilendrino R, R odriguez -C alvo de
Enfin, dernier avantage, la prépara- keratoplasty: DSEK/DSAEK or DMEK- Mora M, Baydoun L et al. Prevention
-the thinner the better? Curr Opin and Management of Descemet
tion d’un greffon DMEK se fait par
Ophthalmol, 2009;20:299-307. Membrane Endothelial Keratoplasty
simple détachement de la membrane Complications. Cornea, 2017;36:1089-
2. Dapena I, Ham L, Droutsas K et al.
de Descemet du stroma résiduel. Il n’y Learning Curve in Descemet’s Membrane 1095.
a donc sur la cornée du donneur aucune Endothelial Keratoplasty: First Series of 14. H am L, D apena I, L iarakos VS
altération du stroma et le greffon stromal 135 Consecutive Cases. Ophthalmology, et al. Midterm Results of Descemet
peut alors être utilisé sans aucun souci 2011;118:2147-2154. Membrane Endothelial Keratoplasty:
3. Price MO, Price FW Jr. Descemet’s mem- 4 to 7 Years Clinical Outcome. Am J
pour une greffe lamellaire antérieure Ophthalmol, 2016;171:113-121.
brane endothelial keratoplasty surgery:
chez un patient porteur d’un kératocône update on the evidence and hurdles to 15. Phillips PM, Phillips LJ, Muthappan V
par exemple. Le choix de la DMEK per- acceptance. Curr Opin Ophthalmol, et al. Experienced DSAEK Surgeon’s
met ainsi dans certaines périodes de 2013;24:329-335. Transition to DMEK: Outcomes

25
réalités Ophtalmologiques – n° 250_Mars 2018

JIFRO – Controverses dans le segment antérieur

Comparing the Last 100 DSAEK 21. Laaser K, Bachmann BO, Horn FK et al. findings of descemet stripping auto-
Surgeries With the First 100 DMEK Descemet membrane endothelial kera- mated endothelial keratoplasty com-
Surgeries Exclusively Using Previously toplasty combined with phacoemul- bined with phacoemulsification. Arch
Published Techniques. Cornea, sification and intraocular lens Ophthalmol, 2008;126:1052-1055.
2017;36:275-279. implantation: advanced triple proce- 27. G oldich Y, A rtornsombidth P, A vni -
16. Muraine M, Gueudry J, He Z et al. Novel dure. Am J Ophthalmol, 2012;154:47-55. Zauberman N et al. Fellow eye compar-
technique for the preparation of corneal 22. Schoenberg ED, Price FW Jr, Miller J ison of corneal thickness and curvature
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lial keratoplasty. Am J Ophthalmol, membrane endothelial keratoplasty tri- keratoplasty and descemet stripping
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17. Kruse FE, Laaser K, Cursiefen C et al. ract surgery). J Cataract Refract Surg, Cornea, 2014;33:547-550.
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ration and insertion increases safety 23. P arker J, D irisamer M, N aveiras M et al. Clinical profile of graft detach-
and outcome of Descemet membrane et al. Outcomes of Descemet mem- ment and outcomes of rebubbling after
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Safely Eliminates Upside-down ping automated endothelial kerato-
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lial keratoplasty: prospective multi- cedure: Descemet’s stripping and
center study of visual and refractive automated endothelial keratoplasty
outcomes and endothelial survival. combined with phacoemulsification
Ophthalmology, 2009;116:2361-2368. and intraocular lens implantation.
20. M uraine M, G ueudry J, R etout A Ophthalmology, 2007;114:1272-1277.
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aract surgery. J Fr Ophtalmol, 2012;35: et al. One-year results and anterior seg- d’intérêts concernant les données publiées
546-554. ment optical coherence tomography dans cet article.

JIFRO

es
12 de Réalités Ophtalmologiques
Journées Interactives de Formation

JEUDI 31 JANVIER
ET VENDREDI 1ER FÉVRIER 2019
CENTRE ÉVÉNEMENTIEL – COURBEVOIE

26
 JIFRO

Jeudi 25 janvier 2018

(après-midi)

Controverses
dans le segment postérieur
sous la présidence du Pr Jean-François KOROBELNIK