Les Cahiers d'Ophtalmologie 2019;n°232:53-56.
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CRSC
Choriorétinopathie séreuse centrale :
quel traitement en 2019 ?
Élodie Bousquet
es progrès récents en imagerie multimodale ont permis de mieux analyser la chorio-
L rétinopathie séreuse centrale (CRSC) et de la classer parmi les pachychoroïdes. La
CRSC se définit aujourd’hui par un décollement séreux rétinien (DSR) associé à un ou
plusieurs décollements de l’épithélium pigmentaire et à une augmentation de l’épaisseur
choroïdienne.
La variété des formes cliniques de CRSC n’est pas Identification et éviction
représentée par la classification actuelle binaire de la des facteurs de risque
maladie, aiguë/chronique, qui reste néanmoins d’actua-
lité en l’absence de consensus établissant une nouvelle La CRSC est favorisée par certains facteurs de risque.
classification. Classiquement, la forme aiguë de la maladie Même s’il n’a jamais été démontré de façon formelle que
se caractérise par un DSR qui se résorbe spontanément l’éviction des facteurs favorisants accélérait la résolution
en quelques mois. Son pronostic visuel est bon. La forme de la poussée ou prévenait les récidives, il apparaît légitime
chronique de la maladie, aussi
appelée épithéliopathie rétinienne
diffuse, se caractérise par un DSR
sans résorption spontanée à 4 à
6 mois, associé à des altérations
diffuses de l’épithélium pigmentaire
pouvant parfois prendre l’aspect de
coulées gravitationnelles. Son pro-
nostic visuel est plus réservé. Cette
forme peut se compliquer de néo-
vaisseaux choroïdiens au niveau
de décollements plans irréguliers
mieux visibles en OCT-A qu’en angio-
graphie à la fluorescéine ou au vert
d’indocyanine.
Sur le plan thérapeutique, il
n’existe pas de consensus. Un arbre
thérapeutique est toutefois proposé
(figure 1). Les études récentes
confirment l’efficacité de la photo-
thérapie dynamique (PDT) demi-
fluence ou demi-dose qui devient le
traitement de première intention
de la CRSC chronique [1].
Figure 1. Arbre décisionnel thérapeutique.
Hôpital Cochin, AP-HP, université Paris 5,
Sorbonne Paris Cité
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de rechercher ces facteurs à l’interrogatoire, d’informer Le stress, les troubles du sommeil, les troubles de la
le médecin traitant et de les éviter dans la mesure du personnalité de type A ou narcissique sont des facteurs
possible. de risque de la maladie. Une collaboration avec le méde-
La prise de corticoïdes est le facteur de risque de CRSC cin traitant ou le psychiatre peut être proposée.
le mieux établi. Toutes les voies d’administration et toutes Le travail en horaires décalés et le travail de nuit sont
les doses ont été incriminées. Un interrogatoire policier des facteurs de risque récemment mis en évidence. Dans
permet, dans certains cas, de mettre en évidence des les cas de formes chroniques et/ou récidivantes, l’infor-
traitements parfois occultés par le patient (sprays nasaux/ mation du médecin du travail permettra d’envisager un
inhalés, dermocorticoïdes…). aménagement du poste de travail.
Traitement par laser
Laser vert argon
Le laser vert argon, ou PASCAL (PAttern SCAn-
ning Laser), est réalisé au niveau des points de fuite
extrafovéolaires visualisés sur l’angiographie à la
fluorescéine. Plusieurs études ont montré que le
traitement par laser permettait d’accélérer la
résorption du DSR mais n’avait pas d’effet sur la
fréquence des récidives, ce qui pourrait être expli-
qué par l’absence d’effet du laser sur l’épaisseur
choroïdienne. De rares complications ont été
décrites, probablement favorisées par un surdo-
sage du traitement : atrophie choriorétinienne,
scotomes paracentraux et néovaisseaux choroï-
diens (en cas de rupture de la membrane de
Bruch). Le laser doit donc être réalisé sur les
points de fuite extrafovéolaires et guidé par
l’angiographie. Quelques impacts d’intensité très
modérée, à peine visibles, seront réalisés sur le
point de fuite.
Laser avec système de navigation rétinienne
Ce type de laser (tel le Navilas Laser System)
permet de réaliser un traitement guidé par les
photos du fond d’œil ou les angiographies. Le trai-
tement est alors effectué automatiquement sur la
zone définie au préalable sur l’angiographie. Les
premières études donnent des résultats encou-
rageants.
Laser MicroPulse
Figure 2. Homme de 42 ans présentant une récidive de CRSC au niveau
de l’œil gauche sans résolution spontanée à 4 mois, responsable L’utilisation d’impacts de faible intensité sans
d’une baisse d’acuité visuelle à 4/10. effets visibles sur l’épithélium pigmentaire réti-
A. OCT : décollement séreux rétinien rétrofovéolaire associé nien, contrairement au laser conventionnel, per-
à une augmentation de l’épaisseur choroïdienne à 434 μm. met de traiter les points de fuite proches de la
B et C. Angiographie au vert d’indocyanine au temps précoce (B) : fovéa. Certains auteurs ont même traité par laser
veines choroïdiennes dilatées (pachyvaisseaux) ; au temps intermédiaire (C) :
la zone du DSR lorsque le point de fuite n’était
plages hyperfluorescentes multifocales ; le spot de PDT est réalisé au niveau
de la zone hyperfluorescente en supéronasal de la fovéa (rond rouge).
pas visible ou lorsque les zones d’hyperperméa-
D. OCT B-scan : 1 mois après la séance de PDT demi-fluence, résolution bilité choroïdienne étaient visibles en angiographie
complète du décollement séreux rétinien associée à une diminution au vert d’indocyanine. Le mécanisme d’action
de l’épaisseur choroïdienne rétrofovéolaire à 396 μm. reste à élucider mais ces lasers stimuleraient la
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CRSC
fonction d’absorption de l’épithélium pigmentaire. Une
revue de la littérature a évalué 398 patients atteints d’une
CRSC traités par laser MicroPulse. Aucun effet secondaire
n’a été rapporté.
Toutefois, l’étude PLACE randomisée et contrôlée a
comparé l’efficacité du laser MicroPulse à la PDT demi-
fluence [2]. Le taux de résolution complet du DSR était
très inférieur dans le groupe laser MicroPulse : 14% à 2
mois et 29% à 7/8 mois, remettant en question son indi-
cation par rapport à la PDT demi-fluence.
Traitement par photothérapie
dynamique demi-fluence
Actuellement, la PDT demi-fluence, ou demi-dose, est
le traitement le mieux documenté dans la CRSC.
Principe
La vertéporfine (Visudyne) est une molécule activée
par un laser de longueur d’onde spécifique qui libère des
radicaux libres oxygénés responsables d’une occlusion
vasculaire. Contrairement au traitement par laser, la PDT
entraîne une diminution de l’épaisseur choroïdienne.
Réalisation
La PDT est réalisée sur les zones d’hyperperméabilité
visibles en angiographie au vert d’indocyanine ou sur un
point de fuite juxta- ou rétrofovéolaire. Actuellement, la
PDT demi-dose (3 mg/m2 ; 50 J/cm2) ou demi-fluence
(6 mg/m2 ; 25 J/cm2) est utilisée avec une efficacité équi-
valente mais avec moins d’effets secondaires.
Efficacité
De nombreuses études démontrent l’efficacité de la
PDT demi-fluence ou demi-dose dans le traitement de la
CRSC aiguë ou chronique. La PDT, contrairement au laser,
entraîne une diminution de l’épaisseur choroïdienne et de
la fréquence des récidives.
L’étude PLACE, prospective randomisée incluant 179
patients, a comparé la PDT demi-dose au laser MicroPulse
dans le traitement de la CRSC chronique [2]. Une résolution
complète du DSR était observée dans 51% des cas à 2
mois, et dans 67% des cas à 8 mois sans effets secon-
daires rétiniens rapportés. Une augmentation de l’acuité
visuelle était également observée.
Une autre étude récente, cette fois rétrospective,
confirme l’efficacité de la PDT demi-dose avec une inclu-
sion de 136 yeux atteints d’une CRSC et suivis pendant
3 ans. Les auteurs rapportent une résolution du DSR dans
97% des cas après une séance de PDT, et 3% de récidives.
Néanmoins, des complications sont survenues dans 6%
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des cas : atrophie de l’épithélium pigmentaire, néovais- Facteurs de réponse thérapeutique
seaux choroïdiens, cicatrice fibreuse. Dans une étude rétrospective de 59 patients, nous
avons démontré que l’épaisseur choroïdienne pouvait être
Facteurs de réponse thérapeutique un facteur de réponse thérapeutique. En effet, une réso-
La PDT est plus efficace chez les patients présentant lution complète du DSR était observée chez 55% des
des lésions hyperfluorescentes au temps intermédiaire patients avec une épaisseur choroïdienne supérieure à
de l’angiographie au vert d’indocyanine (communément 515 μm [5].
appelées hyperperméabilité choroïdienne). Une autre
étude a également démontré que les patients qui avaient Conclusion
une diminution de l’épaisseur choroïdienne à la suite de
la séance d’une PDT répondaient mieux et avaient moins Les formes chroniques de CRSC peuvent poser de
de récidives. réelles difficultés thérapeutiques. La détection et l’évic-
tion des facteurs favorisant constituent la première étape
Antagonistes du récepteur du traitement. Le laser peut être proposé en présence d’un
minéralocorticoïde point de fuite extrafovéolaire. La PDT demi-fluence ou
demi-dose sera réalisée en première intention chez les
Contexte patients sans point de fuite ou avec un point de fuite
L’hypothèse de l’implication du récepteur minéralo- proche du centre. Son efficacité est aujourd’hui bien
corticoïde dans la physiopathologie de la CRSC a été sug- démontrée et les effets secondaires rapportés sont rares.
gérée par des travaux expérimentaux réalisés dans le Enfin, les antagonistes du récepteur minéralocorticoïde
laboratoire du Pr Behar Cohen. Deux molécules sont n’ont pas prouvé leur efficacité par rapport au placebo dans
actuellement commercialisées pour antagoniser le une grande étude randomisée, remettant en question
récepteur minéralocorticoïde : l’éplérénone (Inspra) et la leur place dans le schéma de traitement des patients
spironolactone (Aldactone). atteints de CRSC.
Efficacité
Dans les études majoritairement rétrospectives, Références bibliographiques
l’efficacité était variable avec une résolution du DSR [1] Van Rijssen TJ, van Dijk EHC, Yzer S et al. Central serous chorio-
rapportée entre 20 et 67% des cas, ces résultats étant retinopathy: towards an evidence-based treatment guideline. Prog
inférieurs à ceux obtenus après l’utilisation de la PDT [3]. Retin Eye Res. July 2019. doi:10.1016/[Link].2019.07.003.
Une étude randomisée contrôlée comparant les 2 traite- [2] Van Dijk EHC, Fauser S, Breukink MB et al. Half-dose photodyna-
ments est actuellement en cours (SPECTRA trial). mic therapy versus high-density subthreshold micropulse laser treat-
Récemment, une grande étude randomisée contrôlée ment in patients with chronic central serous chorioretinopathy: the
(VICI trial) a été menée au Royaume-Uni et a comparé PLACE trial. Ophthalmology. 2018;125(10):1547-55.
l’éplérénone au placebo chez 104 patients atteints d’une [3] Bousquet E, Zhao M, Daruich A, Behar-Cohen F. Mineralocorticoid
CRSC chronique [4]. Les résultats n’ont pas encore été antagonists in the treatment of central serous chorioetinopathy: review
publiés mais ont été présentés au congrès Eurétina. Il of the pre-clinical and clinical evidence. Exp Eye Res. 2019;187:107754.
n’y a pas de différence d’acuité visuelle à 1 an entre les [4] Willcox A, Culliford L, Ellis L et al. Clinical efficacy of eplerenone
2 groupes (critère de jugement principal). Une résolution versus placebo for central serous chorioretinopathy: study protocol for
complète du DSR a été observée dans 44% des cas du the VICI randomised controlled trial. Eye (Lond). 2019;33(2):295-303.
groupe placebo et dans 32% des cas du groupe éplérénone [5] Bousquet E, Dhundass M, Lejoyeux R et al. Predictive factors of
(différence non statistiquement significative). Cette étude response to mineralocorticoid receptor antagonists in non-resolving
remet en question l’utilisation de l’éplérénone dans le central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol. 2019;198:80-7.
traitement de la CRSC.
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