ﻧﻣوذج Modèle AAC102B-17I
ﺑﯿﺎن وﺻﻔﻲ -ﻣﺮﻓﻖ ﺑﻄﻠﺐ ﺷﺮاء ﻣﻊ وﻗﻒ اﺳﺘﯿﻔﺎء اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﻘﯿﻤﺔ اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ
Etat descriptif- annexe à la demande d’achat en suspension de la TVA
Nom et prénom ou raison sociale du bénéficiaire ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺸﺨﺼﻲ /اﻟﻌﻨﻮان اﻟﺘﺠﺎري ﻟﻠﻤﺴﺘﻔﯿﺪ
N° d’Identification fiscale du bénéficiaire /__/__/__/__/__/__/__/__/ رﻗﻢ اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﻀﺮﯾﺒﻲ ﻟﻠﻤﺴﺘﻔﯿﺪ
Nom et prénom(s) / Raison sociale du fournisseur ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺸﺨﺼﻲ /اﻟﻌﻨﻮان اﻟﺘﺠﺎري ﻟﻠﻤﻮرد
N° d’Identification fiscale du fournisseur /__/__/__/__/__/__/__/__/ رﻗﻢ اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﻀﺮﯾﺒﻲ ﻟﻠﻤﻮرد
I.C.E /__/__/__/__/__/__/__/__/__/ /__/__/__/__/ /__/__/ اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﻤﻮﺣﺪ ﻟﻠﻤﻘﺎوﻟﺔ
اﻟﻘﯿﻤﺔ )دون اﻋﺘﺒﺎر اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ ﺳﻌﺮ اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ ﻣﺒﻠﻎ اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ ﻋﻠﻰ
ﺗﻌﯿﯿﻦ اﻟﺒﻀﺎﺋﻊ واﻟﻤﻮاد اﻷوﻟﯿﺔ واﻟﻠﻔﺎﺋﻒ ﻏﯿﺮ اﻟﻤﺮﺟﻌﺔ واﻟﻤﻨﺘﺠﺎت واﻟﺨﺪﻣﺎت
رﻗﻢ اﻟﻔﺎﺗﻮرة ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻔﺎﺗﻮرة اﻟﻜﻤﯿﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﻘﯿﻤﺔ اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ( ﻋﻠﻰ اﻟﻘﯿﻤﺔ اﻟﻘﯿﻤﺔ اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ
Désignation des marchandises, matières premières, emballages irrécupérables, produits et
N° de la facture Date de la facture Quantité Valeur اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ Montant de la
services
)(Hors T.V.A Taux TVA TVA
اﻟﻤﺠﻤﻮع Total
ﺑﺘﺎرﯾﺦ le ……………………….……..ﺣﺮر ب…………………………………A………..
ﺧﺎﺗﻢ وﺗﻮﻗﯿﻊ اﻟﻤﺴﺘﻔﯿﺪ Cachet et signature du bénéficiaire