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sinus donnant une image anéchogène. Cette image correspond à un

sinus plein de liquide ou à une hypertrophie muqueuse comblant
196 complètement la lumière du sinus. Plusieurs études ont trouvé une
bonne sensibilité et spécificité à cet examen par rapport à la scanno-
graphie [1-3] ou à la ponction de sinus [4].
SINUSITES L’examen le plus fiable est la scannographie mais sa réalisation
nécessite le transport du patient dans le service de radiologie, ce qui
L. Holzapfel n’est pas sans inconvénient, surtout chez les patients les plus sévère-
ment atteints. Les scanners de nouvelle génération, à rotation
continue et en mode hélicoïdal, permettent d’acquérir en quelques
Les sinusites sont une infection des sinus de la face. Les sinu- secondes tout le volume cérébral en un seul balayage, à condition
sites nosocomiales sont une complication de la ventilation que le patient ne bouge pas. Ce point est en général facilement
mécanique avec intubation trachéale. L’atteinte des sinus maxillaires obtenu chez le patient de réanimation, car il est souvent sous venti-
est souvent associée à celle des sinus ethmoïdaux, sphénoïdaux et lation mécanique et une sédation peut être réalisée en cas
frontaux. Pour mettre en évidence une sinusite, un examen TDM est d’agitation. On obtient ainsi des reformations multiplanaires, voire
plus performant qu’une radiographie. Une sinusite radiologique est 3D, d’excellente qualité à partir de coupes de 3 mm reconstruites
définie par la présence d’un comblement ou d’un niveau liquide au tous les 2 mm. La reconstruction a pour but de présenter des images
niveau d’un sinus. En présence de signes radiologiques et d’une dans le plan frontal et coronal. La présence de niveaux liquides
fièvre, une ponction de sinus peut être réalisée. Le sinus maxillaire devra tenir compte de la position de la tête qui est dans un plan
est le plus facile à ponctionner. Une sinusite infectieuse se définit par horizontal au moment de l’acquisition des images. L’examen tomo-
la présence d’une ponction de sinus ramenant un liquide purulent, densitométrique montre dans les sinusites aiguës une muqueuse
avec une croissance bactérienne à la culture. L’incidence des sinu- congestive, épaissie, hyperdense, doublant les parois osseuses de la
sites nosocomiales et leurs facteurs de risque ont fait l’objet de cavité. Le liquide inflammatoire hypodense se collecte dans les
plusieurs études. Leur traitement est bien codifié, mais son intérêt régions les plus déclives. Au maximum, la lumière sinusale n’est plus
n’a pas été suffisamment évalué. Leur importance au sein des infec- visible. Ces images peuvent concerner les cavités maxillaires,
tions nosocomiales est encore mal précisée et leur gravité est mal ethmoïdales, sphénoïdales et frontales. Le critère diagnostique d’une
connue. sinusite maxillaire est la présence, dans un ou les deux sinus, d’une
opacité complète du sinus ou d’un niveau hydro-aérique.
L’IRM est un bon examen pour explorer les sinus mais pas pour
PHYSIOPATHOLOGIE explorer les sinusites de réanimation. Ceci s’explique essentielle-
ment par la durée des séquences et la nécessité d’être équipé d’un
Les sinus frontaux, maxillaires, sphénoïdaux et ethmoïdaux respirateur particulier, sans élément métallique en raison du champ
sont des cavités qui communiquent entre elles et avec les fosses magnétique. L’analyse des sinus peut se faire sur un examen réalisé
nasales. Les sinus maxillaires communiquent avec les fosses nasales pour une autre pathologie. Les signes radiologiques sont les mêmes
par les méats moyens, qui peuvent être de taille très variable. Dans que ceux décrits pour la scanographie.
les conditions normales, les sinus sont stériles et bien drainés par le
La présence de signes scanographiques de sinusite (niveau
mouvement constant des cils vibratoires qui évacuent vers les fosses
liquide et/ou comblement) chez un malade fébrile doit faire réaliser
nasales le mucus sécrété dans les sinus et les corps étrangers.
une ponction de sinus si l’on veut affirmer la présence d’une sinusite
L’obstruction de l’ostium par des sécrétions et un œdème de la
infectieuse. Celle-ci peut être affirmée sur la présence de micro-orga-
muqueuse nasale peut entraîner en quelques heures une hypertro-
nismes à la culture, avec ou sans seuil quantitatif.
phie de la muqueuse sinusienne, une hypersécrétion et une
rétention des sécrétions dans la cavité sinusienne. L’obstruction de La ponction de sinus s’effectue à l’aide d’un trocart muni d’un
l’ostium est secondaire à une rhinite. Celle-ci peut être provoquée mandrin pointu qui va perforer la cloison entre la fosse nasale et le
par plusieurs facteurs : traumatisme dû au passage d’une sonde, sinus maxillaire. Une désinfection rigoureuse de la muqueuse nasale
présence d’un corps étranger dans la narine (sonde trachéale ou doit être réalisée [5], car une contamination est possible par la flore
gastrique) et stase des sécrétions chez les malades intubés par le nez nasale.
ou par la bouche, en raison de l’absence de passage d’air à travers les Une distinction doit être faite entre la présence de signes radio-
fosses nasales. Ces malades ne peuvent se moucher ou éternuer afin logiques de sinusite et une sinusite infectieuse. Dans une étude [5],
de libérer leurs fosses nasales. Ils reçoivent souvent une sédation et les auteurs ont réalisé une ponction de sinus chez 133 malades
ne peuvent déglutir, ce qui aggrave encore la stase des sécrétions. présentant des signes scanographiques de sinusite. En tenant
L’obstruction de l’ostium peut aussi être favorisée par la diminution compte d’un seuil quantitatif à 103 ufc/ml, ils ont montré qu’une
de sa taille observée en position couchée. Chez ces malades de réani- infection des sinus existait dans seulement 38 % des cas. Dans une
mation, les cavités oropharyngées sont rapidement colonisées par autre étude [6], les auteurs ont réalisé une ponction de sinus chez
des micro-organismes hospitaliers. Il se produit une infection des 101 malades présentant des signes scanographiques de sinusite. En
cavités nasales par contiguïté, puis cette infection peut se propager tenant compte du même seuil quantitatif, ils ont trouvé qu’une
aux sinus. infection des sinus existait dans 77 % des cas.

DIAGNOSTIC INCIDENCE
Les signes classiques de sinusite (douleur sus-orbitale, céphalées, L’incidence des sinusites nosocomiales dans la littérature varie
gonflement local) sont souvent absents chez le malade de réanima- de 1 à 100 pour cent, selon les critères diagnostiques utilisés, la
tion. La présence d’un jetage nasal purulent n’est pas spécifique et la nature rétrospective ou prospective de l’étude, la recherche systéma-
fièvre a peu de valeur d’orientation chez ces malades. De façon tique ou devant des signes d’appel, le moment de la recherche et le
idéale, pour affirmer le diagnostic, il faudrait pouvoir disposer d’un type de patients analysés [7]. Dans une étude pratiquée chez
examen fiable, peu invasif et réalisable au lit du patient. La sinos- 111 malades intubés par le nez ou la bouche pendant plus de
copie n’est pas réalisable en routine chez les patients de 48 heures, des auteurs [8] ont rapporté 26 cas (23 %) de sinusite
réanimation. Il faut s’adresser à la radiologie. Il peut s’agir de radio- radiologique. Cette étude a utilisé la radiologie conventionnelle
graphies conventionnelles pratiquées au lit du malade (incidence de pour établir le diagnostic de sinusite. Ceci est critiquable car les
Blondeau) en général de qualité médiocre. Une échographie des clichés sont réalisés au lit du malade avec un appareil mobile sur des
sinus peut être réalisée au lit du patient. Seuls les sinus maxillaires sujets ne pouvant pas être mis en position verticale.
peuvent être explorés par échographie. En pratique clinique, cela est Seule la tomodensitométrie permet d’explorer correctement les
suffisant, car ils sont les seuls à pouvoir être ponctionnés facilement. sinus chez ces malades. Dans un travail [9] réalisé chez 300 malades
L’air ne transmet pas les ultrasons. Ils traversent l’air et traversent intubés, un examen TDM des sinus était réalisé de façon systéma-
également l’os s’il est très mince, comme la paroi externe du sinus tique au septième jour de ventilation mécanique ou avant en cas de
maxillaire. L’image obtenue est dite normale en cas de barrière jetage nasal purulent et/ou de fièvre, puis tous les sept jours. Une
acoustique complète avec une absence de signal. Le signal patholo- sinusite radiologique était affirmée devant la présence d’un niveau
gique est la visualisation du sinus par la matérialisation de ses deux ou d’une opacité d’un sinus maxillaire. Une sinusite infectieuse était
parois latérales et de sa paroi postérieure, le contenu lui-même du affirmée devant les mêmes signes associés à une température égale
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1702 Affections et leurs traitements

ou supérieure à 38 °C et une ponction de sinus ramenant du liquide MICRO-ORGANISMES

purulent dont la culture permettait d’isoler des micro-organismes à
une concentration égale ou supérieure à 103 ufc/ml. L’incidence des Dans une série de 399 malades sous ventilation mécanique [6],
sinusites infectieuses estimée par la méthode de Kaplan-Meier était à 80 malades ont présenté une sinusite infectieuse. Le tableau 196.1
J2, J5, J8, J12, J15 et J20 respectivement de 0 %, 8 %, 20 %, 33 %, montre les micro-organismes isolés des sinus. Les prélèvements
39 % et 46 %. étaient polymicrobiens dans 44 cas. La nature et la répartition des
Une étude prospective récente rapporte une incidence de 7,7 % micro-organismes étaient proches des résultats rapportés par d’autres
de sinusites parmi 366 patients [10] et une étude multicentrique auteurs [5, 8, 11]. Des germes anaérobies sont rarement trouvés, à
rapporte une incidence de 1,5 % parmi 1 589 patients [11]. Les sinu- l’exception d’une étude [16] où 60 % des germes isolés étaient des
sites étaient recherchées par tomodensitométrie et affirmées devant anaérobies. Dans cette étude, un soin particulier a été apporté à la
une culture positive du liquide de ponction. Mais dans ces études, technique de prélèvement, de transport et de culture, afin de réunir
les sinusites n’étaient pas recherchées de façon systématique, les meilleures conditions pour isoler des germes anaérobies.
comme dans l’étude citée plus haut [9], mais seulement en présence
d’une fièvre inexpliquée ou non modifiée par un traitement adapté à Tableau 196.1. Micro-organismes cultivés à partir des sinus, des poumons et du
une infection prouvée. Les auteurs ne précisaient pas l’incidence sang dans une étude réalisée chez 399 patients sous ventilation mécanique [6]
selon la durée d’intubation, alors qu’elle augmente considérable-
ment avec la durée d’intubation [6, 9]. Sinus Poumons Sang
Bacilles Gram négatif 12 3 1
FACTEURS DE RISQUE Escherichia coli 10 2 2
Proteus 0 0 0
Le facteur de risque mis en évidence par plusieurs études [5, 8] Providencia 1 0 0
est l’intubation nasotrachéale, les sinusites étant moins fréquentes Citrobacter 6 1 1
Klebsiella 6 4 2
au cours de l’intubation orotrachéale. Dans une étude prospective
Enterobacter 1 0 0
ayant randomisé l’intubation trachéale par voie orale ou nasale chez Serratia 4 4 1
111 patients [8], l’incidence des sinusites radiologiques dans le Acinetobacter 12 10 2
groupe intubé par la bouche (1,8 %) était plus faible que dans le Pseudomonas 7 4 0
groupe intubé par le nez (43,1 %, p < 0,001). Mais dans cette étude, Haemophilus 5 0 0
les sinusites avaient une définition radiologique et elles étaient Autres bacilles Gram négatif
recherchées par radiologie conventionnelle au lit du patient. Enfin,
le mode d’intubation gastrique n’était pas randomisé. Une autre Cocci à Gram positif 10 7 2
étude [5] a randomisé 40 patients entre une intubation trachéale et Staphylococcus aureus 9 2 22
gastrique pratiquée par voie orale (n = 18) ou nasale (n = 22). Un Staphylococcus epidermidis 30 11 5
scanner pratiqué au septième jour a montré que l’incidence des Streptococcus
signes radiologiques de sinusite était de 22,5 % chez les patients
intubés par la bouche et de 95,5 % chez les patients intubés par le Anaérobies 15 1 0
nez (p < 0,001). Les auteurs ne précisaient pas si ces patients présen- Candida albicans 10 1 1
taient des signes infectieux et le résultat d’une éventuelle ponction
de sinus n’était pas donné. Dans l’étude citée plus haut [9],
300 patients ont été randomisés entre une intubation trachéale et COMPLICATIONS INFECTIEUSES
gastrique pratiquée par voie orale ou nasale. Un scanner des sinus
était systématiquement réalisé tous les sept jours à partir du jour de Plusieurs auteurs ont suggéré que la présence d’une sinusite
l’intubation, ou plus précocement en cas de fièvre, jusqu’à l’extuba- nosocomiale favorisait l’apparition d’une pneumopathie nosoco-
miale et qu’elle était à l’origine de bactériémies.
tion ou le décès. Le nombre total de scanner de sinus réalisé a été de
335. Une sinusite infectieuse était affirmée devant des signes infec-
tieux et une ponction de sinus ramenant du liquide purulent dont la PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES
culture permettait d’isoler des germes à une concentration égale ou
supérieure à 103 ufc/ml. Pour ce qui concerne les sinusites radiologi- Dans plusieurs études [5, 6, 8, 9, 14], l’incidence des pneumopa-
ques, cette étude a montré une liaison avec le mode d’intubation : thies nosocomiales était plus importante chez les patients présentant
oral (n = 33/151 : 22 %) et nasal (n = 45/149 : 30 %) (p = 0,08, test du une sinusite que chez ceux qui n’en avaient pas.
Logrank), ce qui est concordant avec les autres études [5, 8]. Pour ce La relation entre pneumopathie et sinusite peut s’expliquer par
qui concerne les sinusites infectieuses, aucune différence entre la la colonisation microbienne des cavités oronasopharyngées et de
voie orale (n = 25/151 : 17 %) et nasale (n = 29/149 : 19 %) (p = 0,75, l’arbre trachéobronchique, qui survient rapidement après l’intuba-
test du Logrank) n’a été mise en évidence. Ces résultats ne peuvent tion trachéale. La colonisation oronasopharyngée peut favoriser la
être comparés aux études déjà citées [5, 8] qui se sont intéressées aux survenue d’une sinusite, celle-ci pouvant provoquer un écoulement
signes radiologiques de sinusite et non pas aux sinusites infectieuses. de sécrétions purulentes dans l’oropharynx, avec inhalation de
Un travail récent a rapporté une incidence importante de sinusites matériel septique et apparition d’une pneumopathie nosocomiale.
radiologiques (71 %) mise en évidence par scanner chez 35 patients Les deux complications peuvent survenir chez les mêmes malades au
intubés par la bouche [12]. Une récente conférence de consensus terrain fragilisé, sans qu’il n’y ait de relation « déterministe » (micro-
[13] n’a pas retenu l’intubation nasale comme facteur favorisant la organisme(s) identique(s), chronologie). Dans les études citées plus
survenue d’une sinusite. haut [3, 8, 14], la chronologie entre l’apparition d’une sinusite et
d’une pneumopathie n’était pas précisée. Seul un modèle statistique
En conclusion, l’intubation nasale peut favoriser la survenue
prenant en compte le temps pour analyser la relation entre une
d’une sinusite infectieuse, mais cette complication survient aussi complication et une autre, peut affirmer la présence d’une relation
chez les patients intubés par voie orale. Ceci s’explique par la multi- entre elles. Dans une étude ayant porté sur 300 patients [9], un
plicité des facteurs favorisant la survenue d’une sinusite : la présence modèle de Cox prenant en compte la survenue d’une sinusite
d’un corps étranger dans les cavités nasales, mais aussi des facteurs comme une variable dépendant du temps a montré que cet événe-
observés dans les deux modes d’intubation tels que l’absence de ment augmentait le risque de survenue d’une pneumopathie d’un
ventilation des cavités nasales et des sinus, la stase des sécrétions, la facteur 3,8. Dans une étude ayant évalué l’intérêt de la recherche
colonisation bactérienne, l’immunodépression, la position allongée systématique et du traitement d’une sinusite [6], l’incidence des
et la variation de taille de l’ostium sinusien. pneumopathies nosocomiales était de 34 % dans le groupe étudié où
D’autres facteurs de risque ont été avancés [6, 9, 10, 14] : la les sinusites étaient recherchées et traitées et de 47 % dans le groupe
durée de l’intubation, la sédation, l’existence d’une insuffisance contrôle où elles n’étaient ni recherchées ni traitées (p = 0,02).
respiratoire chronique, d’un score de Glasgow inférieur à 7 et d’un Chez les malades présentant une sinusite nosocomiale, les
hémosinus à l’admission. Plusieurs auteurs ont signalé le rôle des mêmes micro-organismes sont parfois isolés dans les poumons et
sondes nasogastriques [10, 15], mais il s’agissait d’études non dans les sinus. Dans une série de 399 patients, 80 ont présenté une
randomisées. sinusite et 37 une pneumopathie nosocomiale [6]. Le tableau 196.1
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Sinusites 1703

montre les micro-organismes isolés des poumons et des sinus. Parmi 8, 10, 12, 14]. La suppression des corps étrangers au niveau des
23 malades ayant présenté une pneumopathie et une sinusite, narines peut diminuer l’infection à ce niveau et améliorer le drai-
10 fois le même micro-organisme a été isolé à partir des poumons et nage des sinus maxillaires.
des sinus.
En conclusion, la recherche et le traitement des sinusites noso-
comiales semblent pouvoir prévenir la survenue d’une
ANTIBIOTHÉRAPIE PAR VOIE GÉNÉRALE
pneumopathie nosocomiale chez les malades sous ventilation Une antibiothérapie est généralement prescrite. Il s’agit d’une
mécanique. antibiothérapie probabiliste dans un premier temps, puis d’une anti-
biothérapie adaptée aux micro-organismes isolés des sinus. Il peut
s’agir d’une monothérapie par une bêtalactamine à large spectre ou,
BACTÉRIÉMIES NOSOCOMIALES si un choc septique est associé, d’une bithérapie avec association
d’un aminoside ou d’une quinolone.
Chez les malades présentant une sinusite nosocomiale, les
mêmes germes sont parfois isolés dans les hémocultures et dans les
sinus. Dans une étude [6], parmi les 80 malades ayant développé une AUTRES MESURES
sinusite, 24 ont développé une bactériémie et 9 fois le germe était
D’autres mesures sont parfois conseillées : antibiothérapie
identique à celui isolé dans les sinus. Un modèle de Cox prenant en
locale, vasoconstricteurs en instillation nasale et rinçage des cavités
compte la survenue d’une sinusite au cours du temps a suggéré que
nasales par du sérum physiologique [5, 8]. La corticothérapie est
cet événement augmentait le risque de survenue d’une bactériémie
souvent prescrite dans les sinusites communautaires, mais n’est pas
d’un facteur 2,3.
proposée dans le traitement des sinusites nosocomiales.
Dans ces études [6, 9], les micro-organismes isolés étaient le
plus souvent des cocci à Gram positif (Staphylococcus aureus, Staphy-
lococcus epidermidis et Streptococcus sp.). Le tableau 196.1 montre les INTÉRÊT DE LA RECHERCHE ET DU TRAITEMENT DES SINUSITES
germes trouvés dans le poumon, les hémocultures et les sinus. Dans Une sinusite nosocomiale est la plupart du temps recherchée
une étude [9], sept malades présentaient à la fois une sinusite, une chez un patient présentant une fièvre isolée ou dont l’état septique
pneumopathie et une septicémie, et trois fois le germe isolé à partir persiste malgré un traitement adapté [10]. Mais, les patients de réani-
des trois sites était identique. mation peuvent présenter de multiples causes d’infection et la
présence d’une fièvre peut s’expliquer par la présence d’une sinusite
et/ou d’autres infections simultanées. Une fièvre en rapport avec une
TRAITEMENT péritonite, une pneumopathie ou une méningite, n’exclut pas la
présence d’une sinusite. Pour cette raison, une étude a été réalisée
TRAITEMENT CURATIF chez 399 malades sous ventilation mécanique [6]. Les malades
étaient randomisés en deux groupes. Dans le groupe étudié (199
MESURES THÉRAPEUTIQUES malades), une sinusite était recherchée de façon systématique. Si la
Le traitement classique associe un drainage des sinus, une réin- température était supérieure à 38 °C, un scanner des sinus était
tubation orotrachéale ou une trachéotomie, une réintubation réalisé au quatrième et huitième jour après l’intubation puis tous les
orogastrique et une antibiothérapie par voie générale [7, 8, 14]. sept jours. En présence d’une sinusite, les patients étaient traités par
Aucun de ces éléments n’a été évalué. drainage des sinus et antibiothérapie intraveineuse adaptée aux
germes. Dans le groupe contrôle (200 malades), les sinusites
DRAINAGE DES SINUS n’étaient pas recherchées de façon systématique et aucun malade n’a
subi de ponction de sinus ou n’a reçu d’antibiotique pour traiter une
Le drainage des sinus est recommandé par de nombreux auteurs sinusite. Dans le groupe étudié, une sinusite a été diagnostiquée et
[5-10, 12, 14]. La ponction du sinus s’effectue sous anesthésie géné- traitée chez 80 malades. L’incidence des pneumopathies nosoco-
rale, à l’aide d’un trocart muni d’un mandrin pointu qui va miales était de 34 % dans le groupe étudié et de 47 % dans le groupe
permettre de perforer la cloison entre la fosse nasale en dedans et le contrôle (p = 0,02, test du Logrank). La mortalité était de 36 % dans
sinus maxillaire en dehors. Une désinfection rigoureuse de la le groupe étudié et de 46 % dans le groupe contrôle (p = 0,03, test du
muqueuse nasale doit être réalisée avec une solution de povidone Logrank). Ce travail suggère que la recherche systématique et le trai-
iodée (Bétadine ORL). Cette ponction doit s’effectuer en passant sous tement d’une sinusite nosocomiale permet de prévenir la survenue
le méat inférieur, au niveau de la fente antéropostérieure qui sépare d’une pneumopathie nosocomiale. Les résultats observés sur la
le cornet inférieur en haut et en dedans de la paroi intersinusonasale mortalité mériteraient d’être contrôlés par une autre étude.
en dehors. Le méat inférieur est parfois peu visible s’il existe une
congestion avec épaississement muqueux du cornet inférieur. Pour
rétracter la muqueuse de façon à bien voir le méat, on pulvérise à ce TRAITEMENT PRÉVENTIF
niveau de la Xylocaïne naphazoline à 5 %, ou on met en place dans la
fosse nasale un tampon de coton imbibé de Xylocaïne naphazoline à Pour certains auteurs, l’intubation par voie orale permet de
5 %. Le temps de contact doit être environ de cinq minutes. Lorsque prévenir la survenue d’une sinusite radiologique [5, 8] et pour
le méat inférieur est bien vu, il faut appliquer encore pendant quel- d’autres, les sinusites infectieuses sont aussi fréquentes lors de l’intu-
ques minutes un porte-coton trempé dans de la Xylocaïne bation nasale que de l’intubation orale [9]. Une conférence de
naphazoline sous le cornet inférieur, pour diminuer la douleur liée à consensus récente a conclu qu’en l’absence d’évaluation exhaustive,
la ponction et le saignement. Pour réaliser la ponction, le trocart le choix entre la voie orale et nasale dépendait de l’expérience de
doit être mis en place sous le cornet, au point d’insertion entre le chacun [13]. La durée de l’intubation est un facteur favorisant la
cornet et la paroi intersinusonasale qui décrit un angle d’environ survenue d’une sinusite nosocomiale [6, 9, 14]. Il est donc important
150° ouvert en bas. Le trocart doit viser l’angle externe de l’œil et il de sevrer le malade le plus rapidement possible du respirateur. La
faut pour cela luxer légèrement la partie inférieure de la cloison. Le ventilation mécanique non invasive peut être proposée aux patients
trocart doit être poussé vigoureusement en le tournant légèrement présentant une décompensation d’une insuffisance respiratoire
dans un sens, puis dans l’autre. Cette pression doit être contenue, chronique et à certains patients présentant une insuffisance respira-
afin que le trocart ne dépasse pas la cavité. Le trocart étant en place, toire aiguë. Ce mode de ventilation préserve la ventilation des fosses
le contenu endosinusien doit être aspiré à la seringue et un drain nasales et pourrait prévenir la survenue d’une sinusite, mais ceci
d’Albertini est mis en place par le trocart qui est ensuite retiré. Ce reste à évaluer. La trachéotomie pourrait prévenir la survenue d’une
drain doit être fixé sur le front ou sur la joue et permet des irrigations sinusite, mais ceci n’a pas été évalué. La présence d’une sonde naso-
pluriquotidiennes. Celles-ci sont pratiquées avec du sérum physiolo- gastrique pourrait favoriser la survenue d’une sinusite [15] et
gique, doucement injecté dans le sinus puis réaspiré. L’opération est l’insertion par voie orale de la sonde gastrique pourrait diminuer
répétée jusqu’à ce que le liquide revienne clair. L’orifice externe du l’incidence des sinusites.
drain doit être maintenu fermé entre les lavages. La position demi-assise pourrait avoir un intérêt, ainsi que la
ventilation en décubitus ventral.
Le rinçage plusieurs fois par jour des cavités nasales par du
RÉINTUBATION PAR VOIE ORALE OU TRACHÉOTOMIE sérum physiologique, avec ou sans antibiotiques, pourrait diminuer
La plupart des auteurs conseillent une réintubation orotra- la quantité de sécrétions nasales purulentes et prévenir ainsi la
chéale ou une trachéotomie et une réintubation orogastrique [5, 7, survenue d’une sinusite. Cette mesure pourrait compléter celles
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1704 Affections et leurs traitements

habituellement réalisées telles que les soins de bouche et l’aspiration [4] Vargas F, Bui HN, Boyer A et al. Transnasal puncture based on echographic
régulière des sécrétions nasales purulentes. Une étude a été réalisée sinusitis evidence in mechanically ventilated patients with suspicion of
nosocomial maxillary sinusitis. Intensive Care Med 2006, 32 : 858-866.
chez des patients polytraumatisés [17]. L’utilisation locale en intra- [5] Rouby JJ, Laurent P, Gosnach M. Risk factors and clinical relevance of noso-
nasal d’alpha-adrénergiques et de corticoïdes a permis de réduire de comial maxillary sinusitis in the critically ill. Am J Respir Care Med 1994, 150 :
façon significative la survenue d’une sinusite radiologique. 776-783.
La décontamination digestive sélective a été proposée pour [6] Holzapfel L, Chastang C, Demingeon G, Bohe J, Piralla B, Coupr y A. A rando-
mized study assessing the systematic search for maxillary sinusitis in
prévenir les pneumopathies nosocomiales. De la même façon, on nasotracheally mechanically ventilated patients. Am J Resp Crit Care Med
peut penser que l’application de pâtes antibiotiques au niveau des 1999, 159 : 1-7.
fosses nasales et peut-être aussi au niveau des cavités oropharyngées [7] Talmor M, Li P, Barie PS. Acute paranasal sinusitis in critically ill patients :
pourrait prévenir l’apparition d’une rhinite purulente et de ce fait guidelines for prevention, diagnosis, and treatment. Clin Infect Dis 1997, 25 :
1441-1446.
d’une sinusite. Jusqu’à présent, aucune étude n’a évalué l’intérêt de [8] Salord F, Gaussorgues P, Marti-Flich J et al. Nosocomial maxillary sinusitis
ce type de traitement dans la prévention des sinusites nosocomiales. during mechanical ventilation : a prospective comparison of orotracheal
versus the nasotracheal route for intubation. Intensive Care Med 1990, 16 :
390-393.
CONCLUSION [9] Holzapfel L, Chevret S, Madinier G et al. Incidence of long term oro- or naso-
tracheal intubation on nosocomial maxillary sinusitis and pneumonia.
Results of a randomized clinical trial (300 patients). Crit Care Med 1993, 21 :
Chez les malades de réanimation sous ventilation mécanique, 1132-1138.
la survenue d’une sinusite constitue l’une des modalités d’infections [10] George DL, Falk PS, Meduri GU et al. Nosocomial sinusitis in patients in the
nosocomiales. Les études actuelles permettent d’estimer à 20 % la medical intensive care unit : a prospective epidemiological study. Clin Infect
probabilité de survenue d’une sinusite pour un malade ventilé Dis 1998, 27 : 463-470.
pendant 8 jours. Cette incidence justifie la recherche d’une sinusite [11] Legras A, Malvy D, Quinioux AJ et al. Nosocomial infections : prospective
survey of incidence in five French intensive care units. Intensive Care Med
chez un malade fébrile. La mise en évidence d’une sinusite nosoco- 1998, 24 : 1040-1046.
miale conduit habituellement à effectuer un drainage des sinus et à [12] Meduri GU, Mauldin GL, Wunderink RG et al. Causes of fever and pulmo-
prescrire une antibiothérapie, notamment pour prévenir l’apparition nary densities in patients with clinical manifestations of ventilator-
d’une pneumopathie nosocomiale. associated pneumonia. Chest 1994, 106 : 221-235.
[13] Chastre J, Bedock B, Clair B et al. Quel abord trachéal pour la ventilation
mécanique des malades de réanimation ? Rean Urg 1998, 7 : 435-442.
[14] Boles JM, Garo B, Garre M. Nosocomial Sinusitis in Intensive Care Patients.
In : Update in Intensive Care. Vincent JL ed, Springer-Verlag, Heidelberg, 1988 :
RÉFÉRENCES 133-140.
[15] Desmond P, Raman R, Idikula J. Effect of nasogastric tubes on the nose and
[1] Lichtenstein D. L’échographie générale en réanimation. Paris, Springer, 2002. maxillary sinus. Crit Care Med 1991, 19 : 509-511.
[2] Hilbert G, Vargas F, Valentino R et al. Comparison of B-mode ultrasound and
computed tomography in the diagnosis of maxillary sinusitis in mechani- [16] Hira M, Lemerre D, Lemoal G et al. Présence de germes anaérobies au cours
cally ventilated patients. Crit Care Med 2001, 29 : 1337-1342. des sinusites nosocomiales en réanimation. Rean Urg 1998, 7 (Suppl 1) : 137S.
[3] Gianoli GJ, Mann WJ, Miller RH. B-mode ultrasonography of the paranasal [17] Pneumatikos I, Konstantonis D, Tsagaris I et al. Prevention of nosocomial
sinuses compared with CT findings. Otolaryngol Head Neck Surg 1992, 107 : maxillary sinusitis in the ICU : the effects of topically applied alpha-adre-
713-720. nergic agonists and corticosteroids. Intensive Care Med 2006, 32 : 532-537.