LE CANCER DU COL UTERIN

Pr.Koffi AKPADZA
OBJECTIFS

1. ENUMERER LES FACTEURS DE RISQUE DU CANCER

DU COL UTERIN

2. DECRIRE LES DEUX FORMES ANATOMO-

PATHOLOGIQUES DU CANCER DU COL UTERIN

3. DECRIRE LES SIGNES EVOCATEURS DU CANCER DU

COL UTERIN

4. PRESCRIRE LE TRAITEMENT DU CANCER DU COL

UTERIN EN FONCTION DES STADES EVOLUTIFS

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 LE CANCER DU COL
Pr.Koffi AKPADZA
INTRODUCTION

Le cancer du col est l’un des cancers gynécologiques les plus meurtriers de la femme. Cette
mortalité a un rapport avec son incidence élevée qu’on trouve dans presque tous les
continents. Elle est particulière en Afrique où son diagnostic est souvent tardif. Et pourtant
c’est un cancer facile à dépister.

C’est un cancer évitable : . préservatifs Masculin

Féminin
Un cancer préventif

I- GENERALITES

1. Définition

Le cancer du col est un pathologie néoplasique caractérisée par une prolifération anarchique et
incontrôlée des cellules de l’épithélium du col.

2. Intérêt

Le cancer du col est le premier cancer gynécologique en Afrique. C’est une pathologie qui
affecte les femmes de plus en plus jeunes. Ceci serait dû à la multiplicité des partenaires
sexuels.

Le cancer du col est un cancer qui guérit à près de 100% lorsque le diagnostic est précoce. Le
dépistage systématique a permis de réduire dans les pays développés, le nombre de cas
avancés et pratiquement incurables. Tel n’est pas le cas en Afrique où le cancer du col est
diagnostiqué à un stade avancé posant un problème thérapeutique et pronostique.

3. Rappel anatomique et histologique du col

Le col utérin est constitué d’un exocol et d’un endocol. Au point de vue histologique on
distingue deux variétés d’épithélium
- Un épithélium cylindrique qui tapisse la cavité endocervicale. Il est
constitué d’une seule couche cellulaire.

- Un épithélium pavimenteux = épidermoïde = malpigbien = stratifié est

celui qui tapisse l’exocol. Il est composé de cinq couches cellulaires.

Entre les deux épithéliums, se trouve une zone de jonction. Elle est le point de départ du
cancer du col.

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II- EPIDEMIOLOGIE

1- Fréquence

Le cancer du col est :

- Deuxième cancer gynécologique en Europe du fait du dépistage

systématique individuel et de masse des lésions précancéreuses du col par
le F.C.V.
- Premier cancer gynécologique en Afrique. Il représente 20 – 40% de
l’ensemble des cancers chez la femme.
- Deuxième cancer gynécologique au Togo

2- Facteurs de risque

Ce sont :

- la précocité des rapports sexuels : (avant 17 ans)

- le mariage précoce
- la multiplicité des partenaires
- les IST : notamment : les infections virales

 à Herpès type II

3- Facteurs étiologiques

 Ils sont représentés par le papilloma. virus humain ( HPV) types 16, 18, 33
responsable du cancer du col utérin dans près de 99,8% . Il est transmis sexuellement.

 Le tabac et l’immuno – dépression semblent majorer davantage la virulence

du papilloma virus humain.

Les différents facteurs de risque du cancer du col permettent de l’assimiler à une IST.

III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Il existe deux variétés de cancer du col

- Epithéliomas épidermoïdes les plus fréquents : 90 – 95% du cancer du col

- Adénocarcinomes

Ils naissent dans la zone de jonction entre épithélium cylindrique et épithélium épidermoïde.
Ils succèdent à un épithélioma intra – épithélial

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 1. Macroscopiquement :

On distingue trois formes de cancers du col

 Forme infiltrante à base indurée

 Forme bourgeonnante avec des bourgeons en choux fleurs
 Forme ulcérée à fond sanieux

 Aspect : Le cancer du col est hémorragique. C’est un cancer qui saigne au

contact
 Il est friable à la coupe

2. Microscopiquement

On remarque des mitoses importantes et une désorganisation architecturale

3. Evolution anatomique

3.1. Histoire naturelle du cancer du col

Le cancer du col a des précurseurs. Ce sont les dysplasies (anomalies de maturation de

l’épithélium) ou néoplasies cervicales intra-épithéliales (C.I.N.) d’après RICHART.

Les CIN sont de trois grades :

a. CIN1 ou de grade 1  aux dysplasies légères

b. CIN2 ou de grade 2  aux dysplasies moyennes
c. CIN3 ou de grade 3  aux dysplasies sévères.

Les CIN2 et 3 (lésions de haut grade) évoluent vers le cancer du col. L’invasion est d’abord
minime. C’est l’épithélioma micro-invasif. Ensuite elle s’accentue.

3.2. Extension

Elle est :

 Loco régionale = atteinte du dôme vaginal, des paramètres, du corps de

l’utérus, de la vessie et du rectum
 Lymphatique avec atteinte des ganglions iliaques et latéro – aortiques
 L’extension peut être hématogène avec des métastases viscérales, pleurales,
pulmonaires.

IV- ETUDE CLINIQUE

1. TYPE DE DESCRIPTION :CANCER EXOCERVICAL INVASIF

1.1 Circonstances de découverte :

- Le cancer peut être découvert à l’occasion d’un examen

gynécologique

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 - Il peut être également révélé par une symptomatologie faisant le
motif de consultation.

Il peut s’agir :

 Des métrorragies. C’est le signe fonctionnel constant.

Ce sont des métrorragies provoquées par des rapports sexuels ou par la toilette intime. Elles
sont indolores.
Elles sont faites de sang rouge. Elles sont par ailleurs récidivantes.

 Les leucorrhées :
Elles sont fétides ; striées de sang.
Elles sont malodorantes
Elles témoignent d’une surinfection

 Les douleurs pelviennes, les troubles urinaires (dysurie) et les troubles rectaux
(constipation, rectorragies) sont tardifs.
Ces signes fonctionnels appellent un examen clinique

1.2. L’examen clinique

 Interrogatoire : recherche

- l’âge
- la date d’apparition des symptômes
- le statut matrimonial

en gros : les facteurs de risque

 l’examen physique

 l’examen Gynécologique

a) L’examen au spéculum.

La mise en place du spéculum sans produit lubrifiant peut mettre en évidence :

- une lésion déjà évoluée sous forme de :


Ulcération intéressant une lèvre du col à bords surélevés saignant au
contact
 Bourgeon friable, hémorragique
 Un gros col renflé (en barillet) globalement augmenté de volume
 Une tumeur ulcéro bourgeonnante
b) Le T. V. combiné au palper abdominal , note :
 Un col tumoral, irrégulier à bords indurés saignant au contact
 L’extension aux parois vaginales de même qu’aux paramètres doit être systématiquement
recherchée

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 c) Le TR explore essentiellement la cloison recto – vaginale ; la face post du col ;
les paramètres ; le Douglas.

 L’examen des autres appareils à savoir : le foie, les poumons et le squelette,

recherche les métastases

L’examen physique doit être appuyé des examens complémentaires.

 Examens complémentaires

 La biopsie à la pince pour un examen histologique : Elle est soit directe, lorsque la lésion
est évidente, soit orientée par :

 Le test au lugol au test de SCHILLER. Le prélèvement porte sur les lésions iodo –
négatives, c’est-à-dire qui ne prennent pas la coloration brune.

 La colposcopie. C’est l’examen du col avec un appareil optique très grossissant

(colposcope).Il précise les lésions.
Le cancer invasif exige un bilan d’extension. Il se fait sous anesthésie générale.

 Bilan d’extension
IL comporte :
- Les touchers pelviens qui explorent l’extension au vagin, aux
paramètres, et au rectum
- L’U.I.V. qui précise une éventuelle compression urétérale
- La cystoscopie qui étudie l’extension vésicale
- La rectoscopie qui explore le rectum
- La lymphographie qui étudie l’atteinte ganglionnaire
- La radiographie pulmonaire, l’échographie hépatique , la
scintigraphie osseuse s’il y a des signes d’appel cliniquement.

Ce bilan permet la classification du cancer selon la F.I.G.O.

Il s’agit d’une classification clinique :

CLASSIFICATION – FIGO

CLASSIFICATION DU CANCER DU COL DE L’UTERUS (FIGO)

STADE 0 : in situ

STADE I

- IA1 : tumeur micro invasive < 3/7mm

- IA2 : tumeur micro invasive < 5/7mm
- IB1 : tumeur limitée au col mais de diamètre < 4cm
- IB2 : tumeur limitée au col mais > 4cm

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STADE II

- IIA : extension au 1/3 supérieur du vagin

- IIB : atteinte d’au moins un des paramètres

STADE III

- IIIA : extension au 1/3 inférieur du vagin

- IIIB : extension à la paroi pelvienne et/ou uretèro – hydronéphrose

STADE IV : Métastases

2. FORMES CLINIQUES

2.1. CANCER IN SITU

Il est de découverte fortuite par un examen de dépistage. C’est un cancer préclinique. Il n’a
aucun signe clinique. Il correspond à l’épithélioma micro-invasif.

2.2 . Cancer endocervical

Les métrorragies sont les signes essentiels.

L’examen au spéculum recherche le saignement provoqué par l’expression du col entre les
valves du spéculum. La confirmation diagnostique est faite.

- par le curetage biopsique de l’endocol.

- Par l’hystérographie qui montre des lacunes intra cervicales.

2.3. Les formes associées

 Formes associées aux lésions bénignes :

- fibromes
- prolapsus génital
- tumeurs de l’ovaire

 Forme associées à la grossesse

Les pertes de sang vaginales anormales, des métrorragies spontanées ou provoquées imposent
un examen gynécologique chez la femme enceinte à la recherche du cancer du col.

2.4. Le cancer sur col restant d’une hystérectomie subtotale : recommande

l’hystérectomie totale si elle est possible pour épargner la femme de cette
affection.

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V- DIAGNOSTIC

1. POSITIF

Il fait appel :

- à la clinique, métrorragies provoquées indolores récidivantes.

- à l’histologie par biopsie de la lésion

2. DIFFERENTIEL

On peut confondre :
un fibromyome accouché par le col. On le reconnaît au spéculum et au toucher vaginal. Le col
encercle le myome.

VI- PRONOSTIC

Les facteurs de pronostic sont représentés par l’extension tumorale d’où l’intérêt du
diagnostic précoce. Ce qui manque dans nos milieux africains. Le taux de survie à 5 ans est
de :

100% pour les cancer in Situ

80% au stade I
55% au stade II
25% au stade III

- moins de 10% au stade IV

VII- TRAITEMENT

1. PREVENTIF

 Si le cancer du col est assimilé à une IST sa prévention passe par :

 Les rapports sexuels occasionnels protégés par les préservatifs
 La fidélité intra conjugale.

 Par ailleurs, la prévention repose sur le dépistage et le traitement des lésions

précancéreuses du Col utérin. Ce sont des dysplasies appelées CIN = Cervical Intra epithelial
neoplasia .

Le F.C.V. est l’examen complémentaire de référence. Il doit être pratiqué tous les 3 ans chez
toute femme sexuellement active et ayant au moins 25 ans (nous avons décrit la technique
dans le programme de 3ème année)
1 FCV négatif est valable pour 10 ans.

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Un frottis anormal impose

- la colposcopie suivie de biopsie

- ou la conisation

 Vaccin anti papilloma virus humain curatif et préventif en expérimentation par l’OMS .

2. CURATIF

But : réséquer la lésion .

Moyens :
 Chirurgie :
 Colpo-hystérectomie totale élargie = opération de WERTHEIM
 Colpo-hystérectomie totale élargie avec lymphadénectomie = opération de
MEIGS
 Colpo-hystérectomie totale élargie + lymphadénectomie par voie vaginale =
opération de SHAUTA
 Conisation
. au bistouri à lame
. Laser CO2
. Anse diathermique

 Radiothérapie

 la curiethérapie endocavitaire stérilise le col

 la Radiothérapie par télécobalt permet d’atteindre les ganglions.

Chimiothérapie dont les résultats varient avec les écoles. Elle est fonction des cytotoxiques.

INDICATIONS

1. Stade O :

- conistaion si la femme est jeune

- hystérectomie totale extra fasciale si la femme est âgée (40 ans)

2. Stade I – II a :

 Au TOGO
Chimiothérapie + Colpo-hystérectomie totale élargie.

 Dans beaucoup de pays industrialisés,

on associe la chimiothérapie, la radiothérapie et la chirurgie.

3. Stades II b – III – IV

Leur traitement est essentiellement radiothérapique

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 4. Le cancer du col + grossesse

 Le cancer invasif clinique diagnostiqué

au premier trimestre : interruption de la grossesse pour traitement du cancer

au deuxième ou au troisième trimestre: surveillance de la grossesse jusqu’au
terme de viabilité fœtale et faire
- césarienne
- colpo-hystérectomie totale élargie

 le cancer Invasif préclinique :

- surveillance de la grossesse à terme

- césarienne
- traitement du cancer

SURVEILLANCE

 Tous les 3 mois durant la première année

 Tous les 6 mois pendant 5 ans
 Tous les 12 mois :

- examen clinique (spéculum- Touchers pelviens – Foie)

- Frottis de la cicatrice vaginale.
- U.I.V.
- Radiographie pulmonaire.

Un tel suivi qui manque dans nos milieux relève de la mauvaise organisation de nos services
et du défaut d’I.E.C. avec les patientes.

CONCLUSION

- Le Cancer du col est le 1er cancer gynécologique en Afrique. C’est un cancer dont la
prévention est possible par la découverte des lésions précancéreuses à l’aide du F.C.V.
Les métrorragies provoquées indolores sont le symptôme essentiel à un stade clinique. Le
traitement fait appel à :
- la chirurgie seule : (situation dans bon nombre de nos pays Africains)
- la chirurgie associée à la radiothérapie (ailleurs).

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