PRISE EN CHARGE INITIALE DU GRAND BRÛLÉ

Introduction
Grâce aux progrès de la réanimation et à une meilleure connaissance de
leur physiopathologie, les brûlures graves ne condamnent plus à la mort. La
thérapeutique initiale doit permettre aux brûlés de franchir, dans la majorité des
cas le cap délicat des déséquilibres, en particulier celui du déséquilibre
hémodynamique.
1- Généralités
1.1- Définition

La brûlure est une destruction du revêtement cutané voire des plans sous-
jacents par un agent thermique, chimique, électrique ou par des radiations
ionisantes. La brûlure grave se définit par

- Une surface brûlée dépensant 25% de la surface corporelle totale ou 20%

aux âges extrêmes de la vie
- Lésions profondes dépensant 10 % de surface corporelle totale
- Brûlure intéressant la face, les mains, les pieds et le périnée
- Association à des lésions d’inhalation
- Brûlure électrique survenant sur terrain à pathologies préexistantes graves
ou non équilibrées

1.2- Intérêt
 Epidémiologique
Fréquence élevée dans nos régions
Aux USA : 1250 000 cas annuels les brûlures justifiants des soins médicaux
En France 200 000 personnes se brûlent chaque année
 Diagnostic
Quel que soit son étiologie, elle met en jeu le pronostic vital dès qu’elle dépasse
20% de la surface corporelle chez l’adulte et 10% chez l’enfant.
  Thérapeutique
La prise en charge initiale des grands brûlés fait appel à l’intervention d’une
équipe médico-chirurgicale multidisciplinaire, tant les manifestations
systémiques sont dépendantes des lésions directes cutanées
A la phase initiale, les défaillances rencontrées sont essentiellement de nature
hémodynamique et respiratoire plaçant aussi la réanimation au centre de la prise
en charge

 Gravité
La mortalité liée à la brûlure grave à considérablement diminué en 40 ans mais
reste cependant élevée sous nos cieux à cause
 De la limitation des moyens de réanimations des grands brûlés
 Coût financier du traitement trop élevé
La priorité reviendrait à la prévention des accidents de brûlures

1.3- Classification des brûlures

1.3.1- Mécanisme étiologiques
La brûlure est la conséquence de l’augmentation de la température cutanée sous
l’effet d’un agent physique. Les mécanismes étiologiques sont nombreux.
L’énergie peut être transférée d’une source de chaleur vers l’organisme. C’est le
cas des flammes, des liquides chauds et des solides chauds.
1.3.2- Les circonstances de survenue
Elles sont par ordre décroissant : domestiques, accidents de travail, suicides et
les accidents de la route.

1.3.3- La gravité des brûlures s’apprécient classiquement sur

 L’étendue de la brûlure
Les brûlures sont classées en fonctions de l’étendue de la surface cutanée brûlée
(SCB) par rapport à la surface corporelle totale. Il existe de nombreuses
méthodes d’évaluation des surfaces brûlées.
La règle des neufs de Wallace : évaluation de la surface brûlée en pourcentage
de la surface corporelle par un multiple de neuf chez l’adulte et sa variante chez
l’enfant : consiste à diviser la surface corporelle en segment de 9 ou multiple de
9

Règle de 9 Surface atteinte en %

Partie corporelle Adulte Enfant
Tète et cou 9 17
Face antérieur du thorax 18 18
Face post du thorax 18 18
Chaque M  18 14
Chaque M  9 9
Périnée 1 1

Les tables de Lund et Browder sont plus précise et adaptées à l’âge

 La profondeur de la brûlure
-1er degré : cliniquement, il existe un érythème avec augmentation de la chaleur
locale. L’épidermisation spontanée se fait en une quinzaine de jours. La lésion
est douloureuse.
-2ème degré superficielle : cliniquement il existe une phlyctène, la rupture de la
phlyctène montre une peau sous-jacente rose et chaude, très douloureuse et
saigne facilement.
2ème degré profond : Il concerne le derme. La rupture de la phlyctène montre une
peau sous-jacente d’aspect blanchâtre parfois rouge, la sensibilité à la douleur
est réduite mais ainsi que le saignement. L’épidermisation est possible mais
après 3 semaines à un mois en moyenne. L’infection locale peut entraver cette
épidémisation.
3ème degré : Les brûlures graves peuvent intéresser la peau seule ou en totalité ou
atteindre l’aponévrose les muscles voire l’os. Cliniquement l’aspect peut être
celui d’une carbonisation ou de couleur jaune noirâtre. La peau est indurée,
cartonnée, totalement insensible et ne saigne pas. L’épidermisation spontanée
n’est pas possible.
1.3.4- Les facteurs pronostiques

L’étendue de la surface brûlée et la surface corporelle brûlé au 3° degré sont

deux des 3 facteurs essentiels pour établir le pronostic vitale chez un brûlé
-L’unité de brûlure standard (UBS) est un indice qui fait intervenir ces 2
paramètres UBS = % total surface brûlée + (3 x % de surface brûlée au 3e degré)
-Ex : SCB = 50% dont 20% au 3 e degré donc UBS = 50 + (3 x 20) = 110 UBS
valeur maximum 400 UBS
A 50 UBS = brûlure grave
A 100 UBS = brûlure très grave
Au-delà de 200 UBS la suivie est exceptionnelle
-Le 3me paramètre du pronostic vital est l’âge du brûlé. Le pronostic est sévère
aux 2 extrêmes de l’âge (nourrisson et sujet âgé de plus de 60 ans)
-L’indice de Baux : c’est un indice de gravité qui prend en compte l’âge et la
surface totale de brûlure profonde
IB = Age en année + % surface brulée
Si IB  75 → mauvais pronostique
Si IB  100 → 95% de décès
D’autres facteurs peuvent aggraver le pronostic vital
-L’attente des voies respiratoires, l’inhalation de fumée ou autres produits de
combustion en gaz.
-Les tares pré existantes diabète et les lésions associées (fracture, lésion
viscérale, traumatisme crânien)
 1.4- Physiopathologie

1.4.1- Modifications hémodynamique et hydroélectrolytique

 La translocation liquidienne
Après la brûlure, il se produit une modification de la répartition des secteurs
liquidiens de l’organisme. Un 3ème secteur séquestré et non échangeable va se
constituer au dépend des liquides extracellulaires fonctionnelles à savoir les
compartiments plasmatiques et interstitiels qui participent à sa formation. Ce
3ème secteur se localise au niveau de l’organisme, des zones brûlées les plus
graves et au niveau de l’organisme entier.
Ce 3ème secteur se traduit par l’œdème et la prise de poids. Une partie du liquide
est perdue par exsudation. La composition hydroélectrolytique du liquide
séquestrée est voisine de celle du plasma et du liquide interstitiel. L’explication
est une augmentation de la perméabilité capillaire et une affinité des tissus lésés
pour l’eau et le sodium. L’hyperperméabilité capillaire favorise une fuite
massive de protéines hors du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel avec
pour conséquence

 L’hypovolémie par diminution de la masse plasmatique

 Une perte de gradient oncotique entre le secteur vasculaire et
interstitiel ce qui majore la fuite plasmatique donc hypervolémie
 Pendant les 36 premiers heures, l’hypovolémie va se maintenir voire se
majorer, d’où la nécessité d’un remplissage vasculaire pour maintenir
le secteur extracellulaire efficace. A partir de la 48 ème heure après le
remplissage, les liquides accumulés dans le 3 ème secteur vont se
déverser dans le secteur plasmatique pour être éliminés par les reins,
ce phénomène est lent en raison de la pression oncotique interstitiel
toujours élevées et il peut durer entre 6 à 12 jours
  La fonction cardiaque

Chez tous les grands brulés on constate une chute du débit cardiaque non liée à
l’hypovolémie mais liée à un facteur dépresseur myocardique contenu dans le
plasma du brûlé. Le remplissage vasculaire permet chez la plupart des patients
de rétablir un débit cardiaque normal. Toutefois chez les brûlés très graves le bas
débit cardiaque persiste. Cela nécessitera en plus du remplissage des drogues
inotropes positives

 Autres modifications
 Perte liquidienne par exsudation et évaporation
 Hémolyse intravasculaire par la brûlure mais l’hématocrite est en
général longtemps élevé en raison de la déperdition plasmatique ce qui
entraine une augmentation de la viscosité sanguine aggravant les
troubles de la microcirculation et l’anoxie tissulaire

1.4.2- Les modification métaboliques

Les brûlures constituent l’une des affections ou l’activité métabolique de

l’organisme augmente de façon considérable. Il se produit une importante
mobilisation des réserves lipidiques, protidiques, et une consommation
énergétique accrue. La thermorégulation chez le brûlé grave nécessite un hyper
métabolisme. Le glucose est le nutriment spécifique pour les tissus impliqués
dans la réponse inflammatoire de la cicatrisation. Les réserves glycogéniques du
foie étant faible le glucose nécessité proviendrait de la néoglucogenèse.

1.4.3- Atteinte respiratoire

Elle peut être primitive ou secondaire et se manifeste par une hypoxie.
1.4.4- Modification des défenses immunitaires
La brûlure grave entraine une diminution des moyens de lutte de l’organisme
contre l’infection. Les raisons sont multiples
 Atteinte de la peau qui est une barrière naturelle contre les infections
  L’immunité humorale est modifiée avec chute du taux des
immunoglobulines IgG et IgA
 L’immunité cellulaire est perturbée et porte surtout sur les polynucléaires
neutrophiles et les lymphocytes T
 Les mécanismes invoqués pour expliquer ces dépressions immunitaires
sont l’augmentation des hormones dites de stress (cortisol et
catécholamine) du fait que l’agression et de la dénutrition. Ceci explique
la fragilité du brûlé en vers l’infection surtout au cours des 10 voire 15
premiers jours.

1.4.5- Modification de l’hémostase

Les principaux facteurs de la coagulation sont abaissés les 3 premiers jours par
leur fuite extravasculaire. Donc l’héparinothérapie à cette période ne présente
aucun intérêt et peut même aggraver la situation. A partir du 3 ème jour on note
une augmentation de l’activation coagulante avec une petite augmentation du
fibrinogène, des facteurs V et VII et des plaquettes. Une hypercoagulation en
résulte et persiste pendant la phase aigüe. Le risque thromboembolique devient
important nécessitant des mesures thérapeutiques prophylactiques.

1.4.6- Atteinte digestives et hépatique

Les lésions gastriques et duodénales aigues s’observent au-delà de 30% de SCB.

Deux brûlés sur trois présentent des lésions muqueuses dans les 3 jours suivant
la brûlure. Les manifestations cliniques sont cependant une cytolyse avec
secondairement une altération de la fonction hépatique.
 2- Le traitement des grands brûlés
2.1- Sur les lieux de l’accident
- Le 1er geste est d’éloigner le brûlé de la source de brûlure
- Laver le brûlé à grande eau froide (de robinet) ce qui aurait entre autre
pour conséquence de limiter la profondeur de la brûlure
- S’assurer de la liberté des voies aériennes supérieures
- Couvrir le brûlé d’un drap propre ou de couverture propre
- Prendre une voie veineuse et administrer des sédatifs et des analgésiques
centraux ou des antalgiques à défaut
- Mettre en place une voie veineuse centrale, une Sonde nasogastrique et
une sonde vésicale

2.2- En milieu hospitalier

Il faut dès l’admission

- Connaitre les circonstances de survenue, l’heure de la mise en place de la

voie veineuse, de la sonde nosogastrique et de la sonde vésicale
- Evaluer la surface corporelle brûlée
- Faire les incisions de décharge si nécessaire
- Panser la brûlure
- Faire un traitement prophylactique antitétanique et anti Pseudomonas
- ATB en fonction de l’état clinique du patient
- Faire un bilan paraclinique : GSRH, ionogramme sanguin, bilan rénal,
NFS voire la gazométrie si possible
- Radiographie standard du thorax si inhalation de fumée ou autre gaz
 2.3- Phase de restauration hémodynamique

L’hypovolémie nécessite un remplissage vasculaire pour la

corriger. La nature des solutés à perfuser et les modalités de perfusion font
toujours l’objet de controverse.

 Choix de solutés

Les colloïdes : La perte de liquide riche en protéine doit être compensée par des
solutés de même nature. On utilise soit de l’albumine à 4% ou des colloïdes
Les cristalloïdes : La perte hydrosodée du secteur vasculaire indique l’utilisation
des cristalloïdes tels que le sérum salé à 9‰, SG 5%, SB, avec un apport de
calcium important
 Les modalités de perfusion
Plusieurs formules ont été proposées en quantité et en qualité des solutés
nécessaires pour les 24 premiers heures et les plus connues sont

La formule d’EVANS préconise

- 1 ml /kg / % de SCB de colloïdes (plasma ou sang total)

+ 1 ml /kg/ % de SCB de cristalloïdes
+ Besoins journaliers de base environ 30 ml/kg : en pratique ne pas
dépasser 50% de SCB
Administrer la moitié des apports dans les 8 premiers heures et le reste
dans les 16 heures qui suivent. De la 24 ème heure à la 48ème heure réduire
les apports de moitié.

La formule de Brooke Army Medical Center

L’apport en colloïde est réduit de moitié par rapport à la formule
d’EVANS soit - 0,5 ml/kg / % de SCB de colloïdes
-1,5 ml/kg / % de SCB de cristalloïdes
La formule de BARTER
Supprime l’apport en colloïde pendant les 24 premières heures,
on donne 4 ml/kg /% de SCB en Ringer Lactate
- Surveillance du remplissage vasculaire
La diurèse horaire : témoins d’une bonne circulation rénale 0,5 ml/kg/h chez
l’adulte et1 à 2 ml kg /h chez l’enfant

La PVC : Témoins du degré de remplissage vasculaire, son interprétation doit

être cependant prudente car une incompétence myocardique à cette période peut
entrainer une PVC élevé

L’hématocrite : Elle est le reflet de la diminution plasmatique alors que la

masse globulaire est peut modifiée. Il est élevé dans les 24 premières heures.
Son abaissement signe un excès de remplissage Ht  40 % et inversement.
Reflet de l’état hémodynamique constitue un élément de surveillance.
L’utilisation de la sonde de Swan-Ganz permet de connaitre la Pression
Capillaire Pulmonaire et donne des indications sur le remplissage et l’utilisation
des inotropes positifs.

 Les résultats

Quelques soient les liquides perfusés, la primauté de l’apport sodé est reconnu
de tous dans les 24 premières heures. Les colloïdes ne sont pas nécessaires dans
les 24 premières heures. L’apport des colloïdes est licite à partir de la 24 ème heure
car ils permettent un retour plus rapide de la volémie (pression oncotique). La
plupart des brûlés survivent pendant les 72 premières heures d’une réanimation
bien conduite et précoce. Le décès est souvent dû à la décompensation d’une
tare préexistante.
 3- Problèmes posés par certaines brûlures

3.1- Les brûlures électriques

Soit par arc ou par contact d’étendu illimité, l’étendue est plus grande que celle
qui est visible. L’électricité chemine le long des axes vasculaires, nerveux et
crée des thrombi secondairement extensive. Les conséquences sont arrêt cardio-
respiratoire ou fibrillation
- Ventriculaire au moment de l’accident
- Infarctus du myocarde
- Trouble du rythme et de la conduction dans les suites
- Insuffisance rénale par rhabdomyolyse

3.2- Les brûlures chimiques

Certains agents peuvent être absorbés par voie cutanée donnant une toxicité
générale aiguë

Conclusion

Les brûlures constituent une affection de plus fréquentes et graves. La prise en

charge d’un brûlé grave relève d’une collaboration médicale multi disciplinaire
qui nécessite une attention particulière des équipes. De nombreux progrès tant
sur le plan physiopathologique que sur le plan thérapeutique ont été réalisés ces
dernières années. Mais certaines zones d’ombres persistent et les controverses
sur les formules thérapeutiques ne sont pas encore résolues. Toutefois certaines
études permettent d’espérer des prises en charges encore meilleures des grands
brûlés.