Epistaxis

Pr. MERZOUGUI
I- Définition & Généralités
L'épistaxis est l'extériorisation de sang par le nez, elle peut prendre son origine dans :
- La cavité nasale
- Sinus
- Le rhinopharynx
Urgence fréquente en ORL, le plus souvent bénigne, mais parfois elle peut être dramatique, engage le pronostic
vital du fait de son abondance ou de sa répétition.
Toute épistaxis impose la recherche d'une étiologie locale ou générale sans retarder l'arrêt du saignement.
II- Rappel Anatomique
La grande richesse vasculaire et la fragilité de la muqueuse des fosses nasales, et son exposition directe à l'air
ambiant, expliquent la fréquence des épistaxis.
Cette vascularisation est assurée par les branches provenant des deux grands systèmes artériels de l'extrémité
céphalique, et sont :
- le système carotidien externe.
- le système carotidien interne.
le système carotidien externe: tient une place prépondérante par l'intermédiaire de l'une de ses deux
branches terminales:
* la maxillaire interne : prend le nom d'artère sphéno-palatine en franchissant le foramen sphéno-palatin, et se
divise en deux branches : artère de la cloison, artère des cornets. *la faciale : donne l'artère de la sous cloison.
le système carotidien interne joue un rôle par l'intermédiaire des artères ethmoïdale antérieure et
postérieure ; branches de l'artère ophtalmique.
Ces deux systèmes artériels sont richement anastomosés principalement dans la partie antero- inférieure de la
cloison où le réseau anastomotique constitue la tache vasculaire, ou zone de Kisselbach; et au niveau des cornets.
III- Diagnostic Positif
L'épistaxis est une hémorragie des cavités nasales et des sinus, très fréquente (environ 60% de la population).
Elle impose toujours la même démarche au clinicien :
✓ la reconnaître
✓ apprécier l'abondance et le retentissement.
✓ rechercher la cause, tout en assurant le traitement.
III.1 l'interrogatoire :
- Préciser l'âge et le sexe.
- Circonstances d'apparition, le coté, la quantité de sang approximativement perdue, durée du saignement.
- Traitement éventuel déjà effectué.
- Antécédents personnels:
* Antécédents hémorragiques: épistaxis précédente, hémorragie d'un autre siège.
* HTA, cardiopathie, maladie hématologique.
 * Prise éventuelle d'anticoagulants, d'aspirine, d'anti-inflammatoires.
*Antécédents de chirurgie ORL
- Antécédents familiaux : rechercher une hémopathie, maladie de Rendu-Osler...
III.2 examen clinique :
a) Examen Général : apprécier le retentissement et rechercher un état de choc: pâleur, sueur, agitation,
tachycardie, hypotension
b) L'examen ORL :
• Examen des fosses nasales : rhinoscopie antérieure, après un mouchage forcé et alternatif pour expulser
les caillots. L'examen permettra de préciser l'importance et le site anatomique du saignement.
• Examen de l'oro-pharynx : recherchera tout particulièrement un écoulement postérieur.
• Examen du cavum : rhinoscopie postérieure particulièrement soigneuse.
Ces examens seront toujours renouvelés à distance de l'épisode hémorragique.
c) examen loco-régional : palpation des chaines ganglionnaires cervicales, à la recherche d'adénopathies.
Rechercher une hépatomégalie, une splénomégalie.
III.3. Examens para-cliniques
Biologiques : surtout l'importance de l'hémorragie et l'étiologie suspectée.
✓ Hématocrite, NFS, hémoglobine, taux de plaquettes
✓ Bilan d'hémostase (TS, TQ, TCK)
✓ Groupage sanguin, rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières.
✓ D’autres examens spécialisés sont demandés dans un second temps en fonction de l'orientation
étiologique.
Radiologiques : artériographie carotidienne
Au terme de cet examen, deux tableaux cliniques peuvent être schématiquement individualisés, selon
l'abondance et le retentissement de l'hémorragie.
➢ Epistaxis bénigne :
- Plus fréquente chez l'enfant ou l'adulte jeune, elle est le tableau clinique le plus fréquent. Elle se traduit
par un écoulement de sang rouge d'apparition brutale, à extériorisation antérieure, unilatérale au début.
- Elle cède en général rapidement, soit spontanément, soit par simple compression.
- L'état général du patient est satisfaisant.
- Cette épistaxis correspond le plus souvent à un saignement au niveau de la tache vasculaire, et le
diagnostic est fait aisément par une simple rhinoscopie antérieure.
➢ Epistaxis grave : environ dans 10% des cas.
L'épistaxis peut être grave par son abondance immédiate, ou sa répétition.
- Epistaxis grave par son abondance: Sujet de la cinquantaine, le plus souvent hypertendu. Hémorragie
importante et spectaculaire sous forme d'un rejet de sang rouge bilatéral à extériorisation antérieure et
postérieure, associé à des crachats hématiques.
L'état général du patient est altéré avec faciès pale, pouls rapide et faible, une tension artérielle plus
basse que la normale.
L'examen ORL est souvent difficile dans ce cas et l'hospitalisation s'impose.
 - Epistaxis grave par sa répétition : à chaque épisode, l'épistaxis apparaît comme bénigne mais sa
persistance sous forme d'un écoulement postérieur dégluti ou la répétition fréquente des épisodes, va
entrainer une spoliation sanguine importante dont la gravité est la même que dans la forme précédente.
IV-Diagnostic différentiel
Il faut éliminer :
- Une hémorragie de l'oropharynx et de l'hypopharynx.
- Une hémorragie digestive haute
- Une hémoptysie.
V-Diagnostic étiologique
On peut opposer des causes ORL locales (nasales et paranasales); et des causes générales où l'épistaxis n'est
qu'un épiphénomène d'une maladie déjà connue, ou révélée par cette épistaxis.
V.1 causes locales
a) traumatiques : l'étiologie s'impose d'elle-même, mais il faut savoir que l'épisode hémorragique peut survenir
à distance du traumatisme initial, après un intervalle libre.
✓ Traumatismes iatrogènes :
- Toute chirurgie rhinosinusienne peut être responsable d'épistaxis, mais les interventions les plus
fréquemment en cause sont : turbinectomie inférieure, méatotomie moyenne, évidement éthmoïdal,
rhinoseptoplastie.
- Épistaxis survenant au décours d'une intubation nasale, d'une fibroscopie, ou de la mise en place d'une
sonde naso-gastrique.
✓ Traumatismes maxillo-faciaux : tous les traumatismes faciaux, ou crânio-faciaux peuvent se compliquer
d'épistaxis.
- Traumatisme de l'étage moyen de la face : fracture des OPN, du septum nasal, du malaire,
disjonction crânio-faciale.
- Devant des fractures intéressant l'étage ethmoïdal et frontal,
- Épistaxis par rupture traumatique ou spontanée de la carotide interne : peut se manifester dans son
trajet rétro-sylien, dans son segment intra pétreux (extériorisation par la trompe d'Eustache) ou plus
fréquemment dans sa portion intra-caverneuse.
b) causes tumorales : toute tumeur bénigne ou maligne des cavités nasales et des sinus et du cavum est
susceptible d'entrainer des épistaxis, et cette étiologie est toujours recherchée en principe devant toute
hémorragie récidivante, d'autant plus qu'elle est unilatérale.
✓ Tumeurs malignes :
- Tumeurs des cavités nasales, des sinus ou du cavum, quelle que soit leur type histologique peuvent être
révélées par une épistaxis :
- Adénocarcinome de l'éthmoïde
- Carcinome épidermoide des fosses nasales, des sinus
- Mélanome
- Cancer du cavum
L'épistaxis peut émailler l'évolution d'une tumeur traitée, témoignant alors d'une récidive, d'une radionécrose
ou d'une surinfection.
 ✓ Tumeurs bénignes :
- Fibrome nasopharyngien: Tumeur de l'adolescent, se caractérise par sa très riche vascularisation (biopsie
est formellement contre-indiquée en raison de son risque hémorragique).
A l’endoscopique : formation arrondie, régulière, parfois polylobée, obstruant la cavité nasale au niveau
de la choane.
L'artériographie permet le diagnostic
Le traitement repose sur l'exérèse chirurgicale après embolisation.
- Angiofibrome de la cloison (ou polype saignant de la cloison): implanté sur la région de la tache
vasculaire. Son traitement est chirurgical par exérèse large.
- Angiomes des cavités nasales ou de l'éthmoïde.
c) causes infectieuses et inflammatoires : l'hyperhémie diffuse de la muqueuse induite par les états infectieux
et inflammatoires des cavités nasales et sinusiennes, est fréquemment
responsable d'épistaxis de faible abondance telle:
• Rhinosinusite aigue, coryza.
• Corps étranger nasal associé à une obstruction unilatérale et fétide chez le jeune enfant.
• Ulcère de la cloison, voire perforation d'origine variable.
V.2 causes générales
Dominées par les syndromes hémorragiques et l'hypertension artérielle.
a) Maladie hémorragique : toute perturbation d'un temps de l'hémostase, quelle que soit sa cause peut être à
l'origine du saignement.

- Perturbation du temps vasculaire : ces épistaxis se produisent lors d'altération de la paroi des capillaires
ou du tissu péricapillaire :
• Maladie de Rendu-Osler-Weber (ou angiomatose hémorragique familiale)
• Maladie de Von Willebrand
• Capillarites.
- Perturbation du temps plaquettaire : reconnue par un allongement du temps de saignement
• Purpura thrombopénique idiopathique, immuno-allergique
• Purpura thrombopathique : thrombasthénie de Glanzmann, thrombopathie acquise.
- Perturbation des facteurs de la coagulation : d'étiologies variées, elle se traduit par un allongement du
temps de coagulation. La réalisation du temps de céphaline kaolin (TCK), et du temps de prothrombine
(TP) permet le diagnostic.
• Déficits congénitaux : la plus fréquente est l'hémophilie (récessive liée à l'X, TCK augmenté)
• Déficits acquis: pouvant être liés aux traitements anticoagulants, l'insuffisance hépatique, ou les
anomalies de la fibrino-formation.
b) hypertension artérielle : étiologie classique de l'épistaxis. Le saignement est volontiers postérieur, assez
abondant, et son retentissement hémodynamique peut entrainer de graves complications sur un terrain fragilisé.
V.3 épistaxis essentielle
Diagnostic d'exclusion, et doit être retenue qu'après un bilan clinique, endoscopique, biologique, et surtout
lorsque les épisodes hémorragiques sont récurrents.
 - Fréquente dans l'enfance, l'examen permet de mettre en évidence son origine antérieure au niveau de la
tache vasculaire.
- Chez le sujet âgé, elle est plus volontiers postérieure.
- Facteurs favorisants: grattage, exposition solaire, éternuements, efforts physiques, phénomènes
vasomoteurs, modification endocrinienne (puberté, grossesse et période prémenstruelle).
VI-Traitement :
VI.1 Moyens thérapeutiques
a) Hémostase locale :
la compression:
✓ Compression bidigitale durant une dizaine de minutes, assurée par la pince via les ailes narinaires
collabées (=10min)
✓ Tamponnement vestibulaire, efficace sur l'épistaxis de la partie antérieure de la cloison nasale.
✓ Tamponnement antérieur, permet une compression efficace sur les 4 antérieurs de la cloison nasale, on
utilise les mèches grasses.
✓ Tamponnement postérieur : Les ballonnets, sondes possédants 2 ballonnets : un postérieur pour la
région choanale, un antérieur pour la fosse nasale.
✓ Ligature artérielles, de:
➢ L'artère maxillaire interne,
➢ L'artère éthmoïdale ant-post
➢ L'artère sphéno-palatine
➢ La carotide externe.
✓ Embolisation sélective.
b) Hémostase générale
En absence de perturbation manifeste de l'hémostase
✓ Vit K : insuffisance hépatique, cirrhotique.
✓ Sulfate de protamine : antidote des AVK
✓ PPSB (fraction coagulante : prothrombine, proconvertine, facteur Stuart, facteur anti hémophilique B)
✓ Transfusion de sang : rôle de compensation lorsque la spoliation est marquée. Hb inférieure à 10g/dl.
c) cautérisation :
✓ Chimique : acide trichloracétique au tiers, acide chromique au 1/3, perle de nitrates d'argent.
✓ Electrique électrocoagulation unipolaire ou bipolaire : cautérisation thermique (galvanocautère)
VI.2 Indications thérapeutiques
Celles-ci dépendent essentiellement de l'abondance du saignement et de son étiologie.
- Epistaxis bénigne de faible abondance, ne nécessite le plus souvent qu'un traitement local par
compression (tamponnement vestibulaire, antérieur) ou une hémostase par coagulation.
A distance de l'épisode hémorragique, il est important de réaliser une endoscopie nasale à la recherche de la
cause de l'épistaxis.
- Epistaxis grave : tamponnement antérieur ou antéro-postérieur suffit le plus souvent à faire céder dans
l'immédiat le saignement, permettant de mettre en œuvre bilan et thérapeutique complémentaire.
En cas de récidive hémorragique après ablation du tamponnement à 2 ou 3 reprises, ou si celui-ci est mal toléré,
une ligature artérielle ou une embolisation peuvent être utilisées.
Une artériographie diagnostique et thérapeutique : solution élégante permettant l'embolisation sélective des
branches de la carotide externe.
Conclusion :
L'épistaxis est une urgence fréquente en pathologie ORL, et son traitement fait appel à une véritable escalade
thérapeutique allant de la simple compression bidigitale aux ligatures artérielles.
La conduite à tenir devant toute épistaxis se fait toujours selon les mêmes principes :
- Appréciation du retentissement.
- Réalisation de l'hémostase.
- Enquête étiologique.
Cette dernière doit toujours être réalisée à distance des saignements, et le diagnostic d'épistaxis essentielle doit
rester un diagnostic d'exclusif.

Le système vasculaire des fosse nasales