Chapitre

5
Suivi de l'enfant
Coordonné par Antoine Bourrillon et Grégoire Benoist

PLAN DU CHAPITRE
Mode d'emploi du carnet de santé . . . . . . . . . 91 L'enfant qui ne grossit pas bien. . . . . . . . . . . . 119
Calendrier vaccinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Dépistage systématique des troubles visuels
Accidents de la vie courante – Prévention . . . 98 et auditifs au cabinet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Guide de l'examen clinique . . . . . . . . . . . . . . . 101 Pleurs excessifs du nourrisson . . . . . . . . . . . . . 128
Développement psychomoteur du nourrisson Troubles du sommeil chez le jeune enfant . . . 131
et de l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Odontologie pédiatrique . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Croissance staturale normale . . . . . . . . . . . . . . 109 Photoprotection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Apports nutritionnels conseillés et alimentation L'enfant et le sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
du nourrisson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Mode d'emploi du carnet de santé Visite médicale supplémentaire

Daniel Floret au cours de la 2e semaine de vie
Le raccourcissement du séjour en maternité ne permet pas
Le carnet de santé est à la fois un outil de suivi du déve- de délivrer les messages de prévention ni d'anticiper les
loppement de l'enfant et de l'adolescent ainsi que de son questions que vont se poser les mères (et pères) après le
parcours de santé. Il est aussi le support de messages de pré- retour à la maison, notamment celles relatives à l'allaite-
vention et un outil de communication entre les familles et ment maternel pour les femmes qui ont fait ce choix. Un
les professionnels de santé. nouvel examen médical a donc été jugé nécessaire pour le
Il existe un large consensus quant à l'utilité de ce docu- dépistage clinique d'anomalies qui ont pu ne pas avoir été
ment tant du côté des professionnels que des utilisateurs qui décelées en période néonatale précoce. Cette consultation
considèrent qu'« il incarne d'une certaine manière l'image de devrait être l'opportunité de dépister l'atrésie des voies
leur parentalité ». biliaires extrahépatiques en demandant aux parents de
Une nouvelle version a été mise à disposition en situer, sur une échelle colorimétrique (fig. 5.1) la couleur
avril 2018, suivant un avis du Haut conseil de la santé des selles de leur enfant. Le pronostic de cette malforma-
publique (HCSP) émis suite aux préconisations d'un groupe tion rare est clairement corrélé à l'âge au diagnostic et à
de travail ayant ménagé une large place à la concertation la réalisation de l'intervention chirurgicale de correction
avec les professionnels de santé, les sociétés savantes et les avant le stade de cirrhose.
associations d'usagers. Ce nouveau carnet de santé a finale-
ment subi de très nombreuses modifications ; les plus signi-
ficatives sont exposées ici.

Échelle colorimétrique des selles

Demander aux parents de quelle couleur sont les selles de leur enfant.

1 2 3 4 5 6 7

Numéro :
Fig. 5.1 Échelle colorimétrique des selles. La décoloration des selles du nouveau-né (5 à 7 sur l'échelle) est très évocatrice de l'existence d'une
atrésie des voies biliaires extrahépatiques. Carnet de santé 2018 : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/carnet_de_sante-num-.pdf

Pédiatrie pour le praticien

© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 91
92   Partie II. Spécialités

Nouvelles courbes de croissance sion d'habiletés relationnelles ou langagières, l'absence de

Les courbes anthropométriques qui figuraient dans le précé- certaines acquisitions sont mis en exergue afin de répondre
dent carnet de santé avaient été établies en 1979 sur des enfants à une recommandation de l'HAS.
parisiens nés dans les années 1950. Les courbes dites OMS cen-
sées les remplacer avaient, pour les enfants âgés de 0 à 5 ans, Vaccinations
été établies à partir des données d'enfants issus de six pays, nés Face à un carnet de santé renouvelé tous les 10 ans, le calen-
à la fin des années 1990 et ayant grandi dans des conditions drier des vaccinations est mis à jour annuellement. De ce
favorables. En revanche, les courbes pour les enfants âgés de 5 à fait, le calendrier vaccinal imprimé et intégré au carnet de
19 ans avaient été établies à partir d'enfants américains nés dans santé est rapidement obsolète.
les années 1960–1970. Il a donc été décidé que le carnet de santé ■ En attendant la mise en place du calendrier de vaccination
devait intégrer des courbes anthropométriques construites à électronique (souhaitée par le HCSP), le calendrier vacci-
partir de données d'enfants français contemporains. nal « papier » n'apparaît plus en tant que tel dans le carnet
Ces courbes ont été construites grâce à une collabora- de santé. En revanche, un support a été ajouté permettant
tion entre des chercheurs de l'unité Inserm 1153/CRESS, aux conseils départementaux de glisser la « carte postale »
l'Association française de pédiatrie ambulatoire (APFA) du calendrier vaccinal simplifié éditée par Santé publique
et la CompuMedical Group, soit 42 pédiatres et médecins France et correspondant à l'année de naissance de l'enfant
généralistes tirés au sort en tenant compte de la taille des (cette carte pouvant ultérieurement être remplacée par la
villes et régions d'exercice. Ainsi, ont été recueillies envi- version la plus récente du calendrier des vaccinations).
ron 2 500 000 mesures de poids, 2 000 000 mesures de taille ■ Les 2 doubles pages consacrées aux vaccinations ont été
et 1 200 000 mesures de périmètres crâniens, provenant de modifiées pour prendre en compte l'évolution récente de
261 000 enfants âgés de 0 à 18 ans. la politique vaccinale. Ce document ou sa photocopie tient
Les changements intervenus concernent : lieu de certificat de vaccination. Les vaccinations obliga-
■ les valeurs de référence : le phénomène d'accélération sécu- toires figurent en tête de ces 2 pages dans l'ordre où elles
laire de la croissance est un fait bien connu. De fait, les nou- doivent être appliquées. Le BCG, bien que non obligatoire, y
velles courbes de croissance staturale et pondérale se situent figure dans la mesure où la recommandation concerne une
nettement au-dessus des précédentes (p. ex. la médiane de partie importante de la population infantile. Les vaccins
taille des filles à 10 ans se situe 5 cm au-dessus des normes recommandés (HPV) et les rappels de 6 ans et 11–13 ans
antérieures), même si l'écart a tendance à se rétrécir à l'âge (non obligatoires) figurent dans les pages suivantes.
de la puberté. Afin de relativiser d'éventuels écarts entre la
taille de l'enfant et « la norme », professionnels et parents Messages de prévention
sont incités à prendre en compte la taille cible (intégrant la La précédente version du carnet de santé comprenait déjà de
taille des parents) dont la formule de calcul a été ajoutée aux nombreux messages de prévention. Certains ont été modi-
courbes de croissance des deux sexes (fig. 5.2) ; fiés, d'autres ont été renforcés ou ajoutés. Parmi les nom-
■ des courbes différentes pour les filles et les garçons dès la breuses modifications intervenues, certaines ont fait l'objet
naissance, alors qu'il existait antérieurement une courbe d'une attention particulière lors de l'expertise. Certains mes-
commune aux filles et aux garçons pour la taille et le poids sages ont pu faire l'objet d'incompréhension, voire de polé-
de 0 à 3 ans et pour le périmètre crânien de 0 à 5 ans ; miques dans les médias. Citons en particulier :
■ des canaux de croissance plus nombreux ; ■ la prévention de la mort subite du nourrisson : l'image
■ l'âge habituel de l'apparition des marqueurs de la puberté du lit de l'enfant a été modifiée pour qu'il soit clair que le
(stades de Tanner) indiqué au bas ces courbes de crois- lit à barreau doit être sans tour de lit et que le matelas ne
sance des garçons et des filles (fig. 5.2) ; doit pas être encombré d'oreillers, couverture, couette,
■ la croissance pondérale du nouveau-né suivie sur une doudous, etc. La nécessité d'un couchage sur le dos est
courbe spécifique ; rappelée, de même que la proscription du lit d'adulte,
■ les indices de masse corporelle (IMC) : le repérage du pouf, canapé, même pour la sieste. La recommandation
surpoids et de l'obésité de l'enfant doit reposer sur le suivi « Il est préférable, si cela est possible, de placer le lit de
de la courbe de corpulence (c'est-à-dire de l'IMC). À partir votre bébé dans votre chambre pour les 6 premiers mois
de l'âge de 2 ans, les courbes de corpulence représentées au minimum » est une de celles qui ont pu surprendre,
sont celles proposées par l'International Obesity Task Force contrevenant au dogme antérieurement en vogue de
(IOTF) qui sont aussi celles préconisées par le Plan national l'enfant dans sa chambre le plus rapidement possible ;
nutrition santé. Les courbes françaises (fig. 5.3) ont pour ■ l'exposition des enfants aux écrans étant devenue un phéno-
particularité de se prolonger sur la tranche d'âge 0–2 ans mène de société, les dérapages concernant les nourrissons
afin de visualiser le pic de corpulence de 9 mois (qui n'est imposaient de rappeler que l'interaction directe avec son
pas pris en compte pour la définition de l'obésité). enfant (également mise à mal par l'addiction de certains
parents aux écrans) était la meilleure manière de favoriser
Mise à jour des repères son développement. Il est rappelé qu'il n'est pas souhaitable
qu'un enfant soit exposé aux écrans avant l'âge de 3 ans et
neuro-développementaux que la télévision, les tablettes, smartphones ne doivent pas
pour les nourrissons être utilisés pour occuper ou calmer le nourrisson pendant
Les signes d'alerte d'un trouble neuro-développemental ou les repas ou avant son sommeil, que les casques audios ou
des troubles du spectre autistique que représentent la régres- les écouteurs ne doivent pas être utilisés pour l'endormir ;
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    93

Fig. 5.2 Courbes de croissance staturale et pondérale des filles de 1 à 18 ans. Cette courbe comporte en plus la manière de calculer la
taille cible en fonction de la taille des parents. Elle comporte également des informations relatives aux repères de la puberté et leur âge habituel
d'apparition. Courbes de croissance AFPA – CRESS/Inserm – CompuGroup Medical, 2018 (enfants nés à plus de 2 500 g et suivis par des médecins
sur le territoire métropolitain).

■ le focus sur l'exposition aux allergènes et produits pol- tifique concernant leur nature. L'attention est ainsi
luants. L'idée était d'attirer l'attention des familles sur attirée sur les vernis, colles, peintures, textiles et jouets
la possible présence dans l'environnement de l'enfant en premier usage, mais aussi sur le tabagisme passif. La
de produits nocifs, notamment de perturbateurs endo- ­recommandation d'éviter l'utilisation de produits cosmé-
criniens dans un contexte de relative incertitude scien- tiques dans les premiers mois, tant pour la mère que pour
94   Partie II. Spécialités

Fig. 5.3 Courbes de corpulence (IMC) des garçons de 1 mois à 18 ans (kg/m2).

le bébé, a suscité quelques réactions dans les médias, mais Certificats de santé
aussi de la part d'industries de cosmétiques ; Trois certificats de santé doivent réglementairement être
■ la diversification alimentaire : un tableau très didactique délivrés à l'issue de consultations réalisées dans les 8 jours
indique à quel âge les différents types d'aliments peuvent suivant la naissance, au cours du 9e mois et au cours du
être introduits dans l'alimentation de l'enfant ; 24e mois. Ces certificats sont des outils importants qui per-
■ des messages spécifiques adressés aux préadolescents et mettent de décrire l'état de santé de la population des enfants
adolescents concernant notamment la sécurité routière, français à ces âges. Le HCSP a déploré dans son avis le faible
les drogues illicites et addictions mais aussi la prévention taux de retour de ces certificats (surtout les 2e et 3e) et le
de grossesses non désirées.
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    95

fait que nombre d'items ne soient pas renseignés, les rendant Vaccinations obligatoires
peu exploitables. Cette situation s'explique par l'insuffisance Jusqu'en 2017, les seules vaccinations obligatoires en France
de motivation du corps médical pour renseigner ces certi- étaient : diphtérie, tétanos et polio ; l'obligation vaccinale
ficats et les contraintes liées à la multiplication des docu- concernant la variole ayant été levée en 1984 et celle de la
ments à remplir qui comportent des informations proches vaccination BCG ayant été suspendue en 2007 au profit d'une
mais pas identiques, ainsi que par la complexité du circuit recommandation de vaccination ciblée sur les nourrissons et
de remontée et d'interprétation de ces certificats. Ainsi, le enfants considérés comme à risque élevé de tuberculose.
HCSP a recommandé la dématérialisation de ces certificats L'intérêt du maintien du caractère obligatoire de certaines
et la simplification du circuit de remontée des informations. vaccinations a été longuement débattu en France. Au terme
Les trois certificats, dont le contenu a été quelque peu modi- de ce débat, l'extension de l'obligation vaccinale à l'ensemble
fié, figurent toujours en version papier dans le nouveau du calendrier vaccinal du nourrisson a été décidée par le
carnet de santé ainsi qu'en version téléchargeable sur le site gouvernement français et votée à l'Assemblée nationale puis
du ministère chargé de la Santé. La Direction générale de la au Sénat en 2017 et mise en place en France pour les nour-
santé met progressivement en place la dématérialisation de rissons nés à partir du 1er janvier 2018.
ces échanges par l'intermédiaire d'une plate-forme nationale L'obligation qui concernait les 3 vaccins diphtérie, tétanos
et de la messagerie sécurisée de santé. Pour l'instant encore, et polio a donc été étendue vers les 8 autres vaccins recom-
ces certificats doivent être adressés sous pli confidentiel mandés au calendrier du nourrisson (jusqu'à 2 ans), c'est-
aux médecins départementaux de protection maternelle et à-dire les vaccinations coqueluche, Haemophilus influenzae
infantile du département de domicile des parents. sérotype b, hépatite B, pneumocoque conjugué, rougeole,
oreillons, rubéole, et méningocoque C conjugué. Les rappels
En conclusion polio de l'enfant (6 et 11 ans) ne sont donc plus obligatoires
Ce nouveau carnet de santé est certainement amélioré. mais restent fortement recommandés.
Pour 10 ans ? La dématérialisation totale du carnet de santé, Cette loi ne s'applique qu'aux nourrissons nés après le
intégré au dossier médical partagé, est apparue hautement 1er janvier 2018. Pour les nourrissons et enfants nés avant
souhaitable, avec l'espoir que ce changement intervienne cette date, l'ancienne obligation limitée à diphtérie, tétanos
avant 10 ans. D'ici là, une meilleure appropriation de ce et polio reste toutefois en vigueur.
carnet de santé apparaît utile tant pour les familles (rem- Les vaccinations recommandées et obligatoires justifient
plissage des parties qui leur sont réservées, présentation d'une prise en charge financière par la sécurité sociale (rem-
systématique lors des consultations) que pour les profes- boursement à 65 % par l'assurance maladie, restant à charge
sionnels qui devraient être incités à le consulter et le remplir remboursé par les mutuelles ou la CMU ; le tiers payant permet
systématiquement. aux patients de n'avoir rien à payer à l'achat en pharmacie).
Les différents vaccins sont inscrits sur des pages spéci-
fiques par le médecin en y mentionnant systématiquement
Calendrier vaccinal le nom, prénom et date de naissance, la date de vaccination,
le type de vaccin (tableau 5.1), le numéro du lot, la date de
Emmanuel Grimprel, Robert Cohen, François Vié le Sage péremption (étiquettes autocollantes disponibles sur chaque
vaccin). La signature et le cachet du médecin vaccinateur
authentifient l'acte vaccinal. Ces pages ont la valeur d'un cer-
Préambule tificat de vaccination, et peuvent être photocopiées à cet effet.
Le calendrier vaccinal définit la politique vaccinale d'un Ces vaccins doivent être inscrits de façon numérique
pays. Il s'applique aux enfants et aux adultes. Il répond à des dans le logiciel métier du vaccinateur. Ils peuvent aussi être
choix stratégiques qui tiennent compte de l'épidémiologie reportés sur un Carnet de vaccination électronique (CVE)
des pathologies infectieuses, de la disponibilité des vaccins dont l'utilisation commence à se développer et qui pourrait
et des caractéristiques de ceux-ci (efficacité, durée de pro- être systématisé très rapidement.
tection), des rapports bénéfices/risques et coût/efficacité de
la stratégie envisagée.
Le calendrier vaccinal est élaboré par la Commission tech- Recommandations générales
nique des vaccinations (CTV), commission permanente de la Le calendrier vaccinal 2019 comporte les vaccinations indi-
Haute autorité de santé (HAS), et est publié chaque année sur le quées dans le tableau 5.2.
site du ministère de la Santé et sur celui de Santé publique France. Une stratégie de rattrapage des non vaccinés est égale-
■ Les recommandations générales s'adressent à la totalité ment recommandée pour les vaccinations suivantes :
de la population. ■ vaccination ROR : 2 doses à 1 mois d'intervalle pour les
■ Les recommandations particulières s'adressent à une personnes nées depuis 1980 ;
partie seulement de la population comme : ■ vaccination MenCc : 1 dose jusqu'à 24 ans révolus ;
– certaines populations à risque infectieux élevé et/ou ■ hépatite B : schéma complet jusqu'à 15 ans révolus ;
spécifique (maladies chroniques, susceptibilité selon ■ HPV (filles) : schéma complet jusqu'à 19 ans révolus ;
l'âge, etc.) ; ■ HPV (garçons HSH) : schéma complet jusqu'à 25 ans ;
– certaines professions ; ■ rappel coqueluche pour les personnes n'ayant pas reçu le
– les voyageurs. rappel de 25 ans : jusqu'à 39 ans révolus.
96   Partie II. Spécialités

Tableau 5.1 Tableau de correspondances entre les valences vaccinales dans le calendrier des vaccinations
et les vaccins commercialisés en France.
(sans préjuger de problèmes de disponibilité, temporaires ou définitifs entre deux publications, dont
certains pourraient nécessiter une adaptation transitoire de la stratégie de vaccination)
Valences vaccinales contenues dans le vaccin Noms commerciaux des vaccins
BCG (tuberculose) Vaccin BCG SSI/Vaccin BCG BIOMED-LUBLIN
Diphtérie/Tétanos Vaccin uniquement sous ATU nominative en cas de contre-indication à un vaccin
contenant la valence coqueluche
Diphtérie/Tétanos/Poliomyélite Revaxis® (valences dTP)
Diphtérie/Tétanos/Coqueluche/Poliomyélite Enfants (valences DTCaP) : InfanrixTetra®/Tétravac-acellulaire®
Adolescents et adultes (valences dTcaP) : Boostrixtetra®/Repevax®
Diphtérie/Tétanos/Coqueluche/ InfanrixQuinta®
Poliomyélite/Haemophilus influenzae b Pentavac®
Diphtérie/Tétanos/Poliomyélite/ Infanrix Hexa®
Coqueluche/Haemophilus influenzae b/Hépatite B Hexyon®
Vaxelis®
Fièvre jaune Stamaril®
Grippe saisonnière Influvac®
Fluarixtetra®
Vaxigriptetra®
Influvac tetra®
Haemophilus influenzae b Act-Hib®
Hépatite A Enfants (12 mois à 15 ans) : Havrix® 720 U/Avaxim® 80 U
Adolescents (à partir de 16 ans) : Avaxim® 160 U/Havrix® 1 440 U
Adultes : Avaxim® 160 U/Havrix® 1 440 U/Vaqta® 50 U
Hépatite B Enfants : Engerix® B10 μg/HBVaxpro® 5 μg
Adolescents et adultes (à partir de 16 ans) : Engerix® B20 μg, HBVaxpro® 10 μg
Hépatite A et hépatite B Enfants (entre 1 et 15 ans) : Twinrix® Enfant
Adolescents et adultes (à partir de 16 ans) : Twinrix® Adulte
Leptospirose Spirolept®
Méningocoque A, C, Y, W À partir de l'âge de 6 semaines : Nimenrix® (conjugué)
À partir de l'âge de 2 ans : Menveo® (conjugué)
Méningocoque C Menjugate®/Neisvac® (vaccins conjugués)
Méningocoque B Bexsero®
Papillomavirus humains (HPV) Cervarix® (vaccin bivalent)
Gardasil® (vaccin quadrivalent)
Gardasil9® (vaccin nonavalent)
Pneumocoque Prevenar 13® (conjugué)
Pneumovax® (non conjugué)
Poliomyélite Imovax Polio®
Rage Vaccin rabique Pasteur®
Rabipur®
Rougeole/Oreillons/Rubéole M-M-RVaxPro®
Priorix®
Tétanos Ce vaccin n'existe que sous forme associée à d'autres valences dans des vaccins tri, tétra,
penta ou hexavalents
Typhoïde (fièvre) Typhim Vi®
Typherix®
Typhoïde et Hépatite A Tyavax®
Varicelle Varilrix®
Varivax®
Zona Zostavax®
Les vaccins indiqués en gras sont des vaccins vivants atténués. Extrait du calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2019, ministère des Solidarités
et de la santé. Mise à jour chaque année en mars consultable sur : https://solidarites-sante.gouv.fr/calendrier-vaccinal
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    97

Tableau 5.2 Calendrier vaccinal 2019. – l'entourage familial des nourrissons âgés de moins
de 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe
Âge Vaccins grave, personnes séjournant dans un établissement
2 mois DTCaP-Hib-HB + VPC13 de santé de moyen ou long séjour quel que soit leur
4 mois DTCaP-Hib-HB + VPC13 âge ;
– les personnels soignants dans leur ensemble.
5 mois MenCc (1 dose)
■ Vaccination hépatite A recommandée :
11 mois DTCaP-Hib-HB + VPC13 – pour les jeunes accueillis dans les établissements et
12 mois ROR (dose 1) + MenCc (1 dose) services pour l'enfance et la jeunesse handicapées ;
16–18 mois ROR (dose 2)
– chez les patients atteints de mucoviscidose et/ou de
pathologies hépatobiliaires chroniques susceptibles
6 ans DTCaP d'évoluer vers une hépatopathie chronique ;
11–13 ans dTcaP1 + HPV (11–14 ans filles) – chez les enfants, à partir de l'âge de 1 an, nés de familles
25 ans dTcaP (ou dTP) dont l'un des membres (au moins) est originaire d'un
pays de haute endémicité et qui sont susceptibles d'y
45 ans dTP
séjourner ;
65 ans dTP + grippe injectable2 – chez les sujets homosexuels masculins ;
75 ans dTP tous les 10 ans – dans l'entourage familial d'un patient atteint d'hépa-
DTCaP-Hib-HB : vaccin combiné contenant les valences diphtérie (D), tétanos
tite A.
(T), coqueluche acellulaire (Ca), polio injectable (P), Haemophilus influenzae b ■ Vaccination hépatite B obligatoire pour les personnes
(Hib) et hépatite B. exerçant une activité professionnelle les exposant à des
MenCc : vaccin contre les infections invasives à méningocoque C. risques de contamination dans un établissement ou orga-
Une combinaison pentavalente DTCaP-Hib est également disponible pour le nisme de soins ou de prévention, public ou privé ainsi
nourrisson ne comportant pas la valence hépatite B. que les étudiants des filières suivantes :
Une combinaison tétravalente DTCaP est également disponible pour l'enfant
(ne comportant pas la valence Hib, inutile au-delà de l'âge de 5 ans).
– professions médicales et pharmaceutiques (médecin,
Les combinaisons faiblement dosées en anatoxine diphtérique (d au lieu de D) chirurgien-dentiste, pharmacien, sage-femme) ;
sont réservées aux grands enfants et adultes. Elles ne sont pas indiquées chez – et autres professions de santé (infirmier, infirmier
le nourrisson. spécialisé, masseur kinésithérapeute, pédicure-­
Les combinaisons faiblement dosées en antigène coquelucheux (ca au lieu de podologue, manipulateur d'électroradiologie médi-
Ca) sont réservées aux adolescents et adultes. Elles ne sont pas indiquées chez cale, aide-soignant, ambulancier, auxiliaire de
le nourrisson.
puériculture, technicien en analyses biomédicale,
ROR : vaccination combinée triple rougeole, oreillons, rubéole (il n'y a plus de
vaccin monovalent disponible en France contre la rougeole, les oreillons ou la
assistant dentaire en formation).
rubéole). ■ Vaccination tétravalente conjuguée méningococcique
HPV : vaccin anti-Human Papillomavirus. ACYW recommandée chez les personnes âgées de 2 ans
1. Les doses de rappel diphtérie et coqueluche destinées à l'adolescent et et plus, ayant un déficit en fraction terminale du com-
l'adulte sont moins fortement dosées que celles destinées aux nourrissons, plément, recevant un traitement anti-C5A, porteurs d'un
d'où les signes d et ca au lieu de D et Ca.
déficit en properdine ou ayant une asplénie anatomique
2. Vaccination grippe saisonnière injectable, recommandée chaque année
chez les personnes âgées de 65 ans et plus.
ou fonctionnelle.
Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2019, ■ Vaccination pneumococcique recommandée chez les
ministère des Solidarités et de la santé. https://solidarites-sante.gouv.fr/ sujets à risque élevé d'infection invasive pneumococcique :
calendrier-vaccinal1 – vaccination conjuguée 13-valente à 1 dose pour
les enfants de 2 à 5 ans non préalablement vac-
Recommandations particulières cinés, suivie d'une dose de vaccin non conjugué
23 valences ;
■ Vaccination coqueluche, combinée avec la vaccination – association vaccin conjugué et vaccin polyosidique
diphtérie (d) tétanos (T) polio (P) recommandée dans le non conjugué 23-valent chez les adultes et les enfants
cadre du cocooning (protection indirecte du jeune nour- de plus de 5 ans.
risson) recommandée chez : ■ Vaccination varicelle recommandée pour :
– les adultes susceptibles de devenir parents dans les – tous les adolescents de 12 à 18 ans n'ayant pas d'an-
mois ou années à venir et lors du rappel dTP de 25 ans ; técédent clinique de varicelle ou dont l'histoire est
– les personnels soignants dans leur ensemble. douteuse, les femmes en âge de procréer, notamment
■ Vaccination grippe saisonnière recommandée pour : celles ayant un projet de grossesse et sans antécédent
– les sujets atteints de maladies respiratoires chroniques clinique de varicelle, les femmes n'ayant pas d'anté-
susceptibles d'être aggravées ou décompensées par une cédent clinique de varicelle (ou dont l'histoire est
affection grippale, dont asthme, bronchite chronique, douteuse) dans les suites d'une première grossesse ;
bronchiectasies, hyperréactivité bronchique, etc. (liste toute grossesse doit être évitée dans le mois suivant la
complète à consulter dans le document du ministère vaccination ;
de la Santé) ; – tous les adultes de plus de 18 ans exposés à la vari-
celle, immunocompétents sans antécédent de varicelle
1
Les mises à jour annuelles du calendrier des vaccinations ou dont l'histoire est douteuse, la vaccination doit être
et recommandations vaccinales sont disponibles sur le site effectuée dans les 3 jours suivant l'exposition à un
du ministère de la santé chaque année au mois de mars. patient avec éruption ;
98   Partie II. Spécialités

– toute personne sans antécédent de varicelle (ou dont accidentelle de l'enfant (800 décès en 1970, 250 actuellement),
l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, liée essentiellement à la réglementation et à la législation, ne doit
en contact étroit avec des personnes immunodépri- pas cacher la permanence du problème posé : 1 enfant sur 10 est
mées ; les enfants candidats receveurs, dans les 6 mois victime chaque année d'un accident de la vie courante et parmi
précédant une greffe d'organe solide, sans antécédents ceux-ci, 1 % en gardera des séquelles. À côté de la réglementa-
de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la tion, du développement de labels de qualité pour les produits les
sérologie est négative. plus courants, l'éducation des familles, l'information, la promo-
■ Vaccination BCG recommandée chez les enfants appar- tion d'un environnement sûr ont montré leur efficacité.
tenant aux groupes à risque suivants :
– né dans un pays de forte endémie tuberculeuse (les
définitions de ces pays varient dans le temps) ;
Définitions
– dont au moins l'un des parents est originaire de l'un de L'accident est un évènement indépendant de la volonté
ces pays ; humaine, provoqué par une force extérieure agissant rapide-
– devant séjourner au moins un mois d'affilée dans l'un ment et qui se manifeste par un dommage corporel ou mental.
de ces pays ; On distingue classiquement :
– ayant des antécédents familiaux de tuberculose (colla- 1. les accidents de la vie courante qui incluent :
téraux ou ascendants directs) ; – les accidents proprement domestiques, se produisant à
– résidant en Île-de-France ou en Guyane ; la maison ou dans ses abords immédiats, jardin, cour,
– dans toute situation jugée par le médecin comme garage et autres dépendances,
à risque élevé d'exposition au bacille tuberculeux, – les accidents scolaires (on y associe souvent la crèche),
notamment enfant vivant dans des conditions de – les accidents de sports, de vacances et de loisirs ;
logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) 2. les accidents de la circulation : tout accident ayant lieu sur
ou socio-économiques défavorables ou précaires (en la voie publique, l'enfant pouvant être passager, cycliste,
particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, motocycliste ou piéton.
AME, etc.) ou en contact régulier avec des adultes ori-
ginaires d'un pays de forte endémie. Épidémiologie
■ Vaccinations du voyageur. Selon les zones visitées, peuvent
être recommandées les vaccinations suivantes : hépatite A, Mortalité
fièvre jaune, rage, typhoïde, méningococcique ACYW Plus de 200 enfants meurent chaque année au décours d'un
conjuguée, encéphalite japonaise, encéphalite à tiques, etc. accident de la vie courante (300 lors d'accidents de la circu-
lation). La mortalité accidentelle représente plus de 50 % de
la mortalité globale des enfants entre 1 et 14 ans. Ainsi en
Vaccinations des personnes 2012, 224 enfants sont décédés (28 entre 0 et 1 an, 112 entre
immunodéprimées 1 et 4 ans et 84 entre 5 et 14 ans). Les mécanismes des décès
Principes généraux accidentels sont indiqués dans le tableau 5.3.
■ Les vaccins vivants sont contre-indiqués chez les femmes
enceintes et en cas d'immunodépression. Morbidité
■ L'immunogénicité des vaccins est réduite chez les sujets Environ 12 à 15 % des enfants de 0 à 14 ans sont victimes
immunodéprimés → schémas vaccinaux particuliers ou chaque année d'un accident et plus de la moitié requièrent
renforcés. des soins médicaux. Ainsi, 1 à 2 % des enfants accidentés
■ Le risque accru de complications associées à certaines
infections justifie des vaccinations spécifiques ou des Tableau 5.3 Effectifs de mortalité standardisés
rappels supplémentaires. par type d'accident de la vie courante, selon l'âge
0–15 ans, France métropolitaine, 2012 (taux pour
Mesures générales 100 000 habitants).
■ Nécessité de renforcement des vaccinations du calendrier Mécanismes/âge 0–1 an 1–4 ans 5–14 ans
et d'étendre certaines indications ;
Chutes – 11 8
■ Notamment avec pneumocoque, méningocoque,
­Haemophilus influenzae b, grippe injectable. Suffocations 16 22 8
■ Intérêt d'effectuer des dosages d'anticorps post-vaccinaux. Noyades – 46 26
Feu 1 9 12
Accidents de la vie courante – Intoxications – 1 2
Prévention Brûlures 0 0 2

Bertrand Chevallier Morsures 0 2 0

Autres – Divers 10 22 27
Les accidents constituent dans notre société un problème
majeur de santé publique : 1re cause de mortalité entre 1 et Lasbeur L, Thélot B. Mortalité par accident de la vie courante
18 ans, 1re cause d'hospitalisation et de séquelles, 3e poste de en France métropolitaine, 2000–2012. BEH. 2017 ; 1 : 2–12
http://invs.santepubliquefrance.fr/beh/2017/1/2017_1_1.html.
dépense de l'assurance maladie. La diminution de la mortalité
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    99

garderont à vie des séquelles psychomotrices, esthétiques Facteurs de risques liés à l'enfant
ou fonctionnelles. Les enfants de 1 à 4 ans sont les plus ■ Entre 1 et 4 ans : le développement psychomoteur rapide
touchés et 60 % d'entre eux sont des garçons ; 5 % sont des du petit enfant, mal perçu par l'entourage (vigilance
« récidivistes ». insuffisante), allié à une immaturité (maladresse, imma-
Les accidents de la vie courante sont le plus souvent turité sensorielle, coordination imparfaite, centre de gra-
bénins. Cinq mécanismes regroupent les accidents les plus vité haut situé) et à une curiosité légitime soumet l'enfant
graves sur lesquels se porteront plus logiquement les efforts à un environnement inadapté à sa morphologie et ses
de prévention : les défenestrations, les noyades, les accidents compétences propres (chutes, intoxications, noyades,
liés au feu, les morsures d'animaux et les brûlures. Les lieux suffocation). Entre 18 mois et 3 ans, l'enfant acquiert de
sont répertoriés dans le tableau 5.4. plus en plus d'autonomie et le risque accidentel devient
maximal.
Mécanismes accidentels ■ Entre 4 et 10 ans : l'esprit de découverte, le développe-
Ils dépendent de l'âge de l'enfant et de ses capacités ment des activités physiques, la socialisation l'exposent
motrices (tableau 5.5). La tranche d'âge des 1–4 ans est aux risques des loisirs et des sports de contact : déforma-
la plus touchée et l'ensemble des mécanismes accidentels tions physiques, chocs directs, collisions.
sont en cause. ■ Après 10 ans : le besoin d'indépendance, l'opposition
coexistent avec une immaturité psychologique qui
Facteurs de risque l'expose aux expériences dangereuses, susceptibles de le
Un accident est la conséquence de la rencontre fortuite d'un valoriser.
enfant et d'un agent d'agressivité. Les conséquences de cette Certains profils psychologiques particuliers : les enfants
confrontation vont dépendre de la qualité de l'environne- anxiodépressifs ou hyperactifs sont à risque de récidives
ment matériel et humain. d'accidents dans la tranche d'âge 10–14 ans. Un handicap
moteur, psychomoteur ou sensoriel est un facteur de risque
reconnu d'accidents.
Tableau 5.4 Répartition des principaux lieux
d'accidents de l'enfant (%) en fonction de l'âge. Entourage humain
Lieu/âge 0–1 an 1–4 ans 5–9 ans 10–14 ans Les parents sont conscients des risques accidentels.
Domicile 81 76 34 14 Ils se font souvent des illusions sur les capacités psycho-
motrices de leur enfant : capacité dès le plus jeune âge et
École 0 7 33 26
avant même l'âge de la marche de se déplacer d'une pièce
Sports et 0 5 25 45 à l'autre, à monter sur une chaise et attraper un objet ainsi
loisirs
placé en hauteur.
Voie 5 3 6 9 L'attitude surprotectrice de l'entourage, les familles dis-
publique sociées, monoparentales, le bas revenu socio-­économique
Divers 14 9 2 6 et surtout le bas niveau d'instruction maternelle sont
D'après Pédrono G, Bouilly M, Thélot B. Enquête permanente sur les accidents
autant de facteurs de risques identifiés, en particulier
de la vie courante (EPAC). Résultats 2010 en France métropolitaine. Données entre 1 et 4 ans.
Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire ; 2016. Toute situation (déménagement, décès, festivité, horaires
de préparation des repas – 11–13 h et 18–20 h) qui peut
limiter les capacités de surveillance de l'enfant induit une
Tableau 5.5 Répartition des mécanismes insécurité du jeune enfant. Dans 40 à 50 % des cas, une
accidentels (%) en fonction de l'âge. surveillance insuffisante ou une vigilance trop faible sont
l'explication majeure de l'événement accidentel.
Mécanismes/âge 0–1 an 1–4 ans 5–9 ans 10–14 ans
Chute de sa hauteur 12 21 24 23 Environnement matériel
Chutes hautes 59 29 25 29 Les enfants vivent dans un environnement « conçu par les
adultes pour les adultes ».
Coups/collisions 5 10 22 23
La maison est parsemée de pièges dans toutes les pièces,
Intoxications 6 13 1 1 la rue est inadaptée aux possibilités d'un jeune enfant. La
Brûlures 4 3 1 1 salle de bains, la cuisine, les escaliers sont les lieux les plus
Déformation à l'effort 3 2 9 8
à risque.
Les piscines privatives, les points d'eau, les cours d'im-
Morsures 1 4 2 2 meubles sont tout autant de sources de dangers potentiels.
Pincement 1 7 4 4 Les objets présents dans l'environnement immédiat
Corps étranger 2 4 2 1 de l'enfant changent régulièrement selon les innovations ;
ainsi, des accidents nouveaux surviennent depuis quelques
Autres 7 7 10 8
années : piles à mercure, micro-aimants, matériel d'exercice
D'après Pédrono G, Bouilly M, Thélot B. Enquête permanente sur les accidents physique à domicile, écrans plats, cheminées d'intérieur, et
de la vie courante (EPAC). Résultats 2010 en France métropolitaine. Données doivent être signalés pour alerter les familles des risques
Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire ; 2016.
nouveaux.
100   Partie II. Spécialités

Prévention ■ Une visite domiciliaire peut être proposée par les services
L'accident n'est pas une fatalité. La grande majorité des de PMI pour vérifier la sécurisation des pièces de l'appar-
accidents de la vie courante sont évitables. La prévention tement et du couchage de l'enfant (encadré 5.3).
associe des mesures passives : réglementation, législation, et
des mesures actives utilisant des stratégies d'éducation et de
promotion de la sécurité.
Encadré 5.1 Messages clés de la prévention
des accidents de l'enfant de 0 à 4 ans
Mesures passives
■
Au coucher : enlever tout collier, bracelet, foulard.
La réglementation permet de réduire fortement le ■
Utiliser un matelas adapté au lit en cas de lit d'appoint.
nombre d'accidents du jeune enfant : emballage des ■
Ranger dans un endroit qu'il ne peut atteindre tout objet
médicaments sous blister, barrières pour les piscines
coupant, pointu ou brûlant, tout produit toxique.
privées, hauteur des balustrades dans les immeubles, ■
Attacher la ceinture ventrale et de l'entrejambe de la chaise
détecteurs de fumées, normes des jouets et des produits
haute.
ménagers. ■
Ne pas laisser seul l'enfant de moins de 3 ans dans le bain.
La réglementation est appliquée lorsqu'elle est com- ■
Comprendre que les dispositifs de bain pour nourrisson ne
prise. Les remontées d'accidents du terrain aux décideurs
sont pas des articles de sécurité pour l'enfant.
permettent d'actualiser la réglementation, avec parfois des ■
Ne pas laisser de rallonge électrique branchée, non raccordée
délais dommageables pour l'enfant.
à un appareil.
■
Ne pas laisser seul l'enfant avec un ou plusieurs chiens.
■
Ne pas placer pas de meubles devant une fenêtre.
■
Débrancher tout outil électrique après usage.
Produits potentiellement dangereux ■
Ranger les produits ménagers et les médicaments dans un
n'ayant fait l'objet que de placard sécurisé ou hors de portée de l'enfant.
recommandations sans réglementation ■
Ne jamais laisser un enfant plus de quelques minutes seul
(septembre 2018) dans une pièce sans voir ce qu'il fait.
■
Être vigilant dès la proximité d'un point d'eau : mare, étang,
■
Trotteurs piscine gonflable ou enterrée, bassin de jardin.
■
Colliers d'ambre (pour lutter contre les douleurs dentaires) ■
Prendre garde aux bouées gonflables non munies de valves
■
Cordons pour serrer les capuches des enfants de moins de
« antiretour ».
6 mois
■
Température excessive de l'eau chaude sanitaire
■
Matériel de bains : anneaux, siège de bains
■
Coussins, oreillers sous la tête des nourrissons (pour éviter la
plagiocéphalie) Encadré 5.2 Accidents et précarité : facteurs
Tubes de médicaments avec comprimés en vrac (somnifères)
de risques risque accrus
■

■
Accessibilité moins bonne aux campagnes de prévention.
■
Objets/jouets importés, non labellisés.
Mesures actives ■
Coût des dispositifs de sécurité dans la maison.
■ Les actions d'éducation à la santé s'adressent aux parents ■
Surface habitable plus faible et encombrement des pièces.
lorsque l'enfant est jeune tant il est quasi impossible ■
Contrôles moins réguliers des matériels de chauffage :
de modifier les comportements individuels à cet âge chaudière, chauffe-eau, cheminées, etc.
(encadré 5.1).
■ L'apprentissage parental des capacités de développe-
ment de l'enfant ainsi que la nécessité d'une surveil-
lance « active » des jeunes enfants sont au cœur de cette
éducation. Encadré 5.3 Place des professionnels
■ La sécurisation de l'environnement quotidien de l'en- de santé dans la prévention
fant complète ces mesures actives par une information
et une responsabilisation des familles et des pouvoirs Les professionnels de la santé interviennent de diverses façons
publics. auprès des familles et peuvent avoir plusieurs opportunités
■ L'incidence accrue de certains types d'accidents graves pour faire de la prévention des accidents une priorité.
dans les situations de précarité (brûlures, défenestra- Les messages de prévention délivrés au décours d'une
tions, accidents liés aux incendies) justifie d'associer des consultation médicale ou hospitalière ne sont que partiellement
mesures spécifiques de prévention avec des messages suivis d'effet et ont un impact bref dans le temps s'ils ne sont
simples, relais d'informations proches des familles les pas renouvelés.
plus à risques (subvention des moyens de protection La combinaison de messages oraux et écrits, à différents
individuelle et collective). Les facteurs de risques sont moments de la vie familiale (pendant la grossesse, à la visite du
multiples (encadré 5.2). premier mois, à 9 mois) s'est avérée efficace.
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    101

Piège : accidents et maltraitance Encadré 5.4 Bonnes règles de rédaction

Parmi les nombreux enfants consultant suite
d'une observation pédiatrique
à un accident, comment repérer les cas de maltraitance ?
La rédaction d'une observation impose :
■
La répétition d'accidents : le cas d'un enfant consultant ■
un recueil d'informations complet, précis et objectif ;
plusieurs fois dans une même année pour de multiples acci- ■
un examen clinique systématique et bien conduit ;
dents doit faire suspecter un cas de maltraitance. Le médecin ■
des conclusions (provisoires ou définitives) permettant :
qui examine l'enfant doit évaluer le profil de la famille et, si – l'argumentation du diagnostic,
nécessaire, engager des mesures de prévention. Un accident
– une stratégie éventuelle d'examens complémentaires,
supplémentaire peut parfois être fatal pour l'enfant.
■
Les brûlures : les brûlures intentionnelles surviennent dans la – des propositions thérapeutiques.
majorité des cas avant l'âge de 2 ans. Environ 10 % des enfants Chez l'enfant, il convient de :
hospitalisés dans les unités de soins intensifs pour grand brû- ■
s'enquérir d'informations concernant l'environnement (familial
lés ont été victimes d'un abus. On constate que les brûlures ou scolaire) ;
intentionnelles touchent des enfants plus jeunes et sont plus ■
connaître les données sémiologiques propres d'un « être en
sévères que les brûlures accidentelles. Certaines caractéris- voie de croissance et de développement » et à les confronter
tiques doivent faire suspecter un mécanisme intentionnel : aux normes pour l'âge (p. ex. poids, taille, périmètre crânien,
– d'une part, pour les brûlures par contact, des lésions mul- IMC, fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, pression
tiples, profondes, dont la forme peut être évocatrice de artérielle) ;
l'objet utilisé ; ■
tenir compte, dans le recueil des données, du degré d'anxiété
– d'autre part, pour les brûlures par immersion, des limites
très nettes, la peau adjacente à la brûlure étant totalement de la famille.
épargnée, les fesses et des pieds atteints alors que les plantes
sont indemnes ; la relation triangulaire pédiatrique (enfant, parents, méde-
– les localisations typiques : fesses, périnée, localisations en cins). « C'est un acte médical au sens plein du terme. »
gants ou en chaussettes ;
Il doit être préparé, accompagné et conduit avec rigueur.
– enfin, l'association à d'autres traumatismes, ainsi que des
lésions profondes et étendues (suite à un retard de consul- Un recueil d'informations « préparé » nécessite :
tation, à des premiers secours absents ou inappropriés). ■ de connaître les éléments essentiels de la pathologie
■
La survenue d'une mort subite chez un nourrisson doit évoquée : « on ne trouve que ce que l'on cherche, on ne
également faire soulever la question délicate d'un cas possible cherche que ce que l'on connaît » ;
de maltraitance. Les causes les plus fréquentes de MSN par ■ de consulter tous les documents « accompagnant l'en-
homicide sont les traumatismes physiques et l'asphyxie. fant » : carnet de santé, courrier de collègue, dossier ou
La démarche face à une situation suspecte de maltraitance est compte rendu d'hospitalisation.
traitée dans le chapitre 7. Un recueil d'informations « accompagné » impose :
■ un lieu calme ; l'absence de toute distraction ou d'inter-
ventions extérieures au cours de l'entretien ;
Conclusion ■ la présentation du médecin qui va recueillir les données
Évènements fréquents dans la vie d'un enfant, les accidents (nom et fonction s'il s'agit d'un médecin hospitalier) ;
sont le plus souvent évitables si se conjuguent une surveil- ■ l'abstention de toute observation personnelle susceptible
lance appropriée des familles, une réglementation adaptée d'être réprobatrice vis-à-vis des médecins antérieurement
(à la maison, à l'école, lors des loisirs, dans l'espace public) consultés ;
et une mobilisation des professionnels de santé pour infor- ■ un effort constant de déculpabilisation face au comporte­
mer, former les familles à une meilleure compréhension des ment de l'environnement familial vis-à-vis de l'enfant
capacités d'un enfant, à proposer autour de lui un environ- malade et une attitude permanente visant à rassurer la
nant sécuritaire, sans pour autant rentrer dans une obsession famille devant la signification des symptômes de l'enfant.
inaccessible du zéro risque. Dans plus de la moitié des acci- Un recueil d'informations « conduit avec rigueur » doit
dents graves (morsures d'animal, brûlures, défenestrations, comporter dans l'ordre de rédaction de l'observation les élé-
suffocation), une surveillance vigilante de la famille aurait ments suivants.
permis d'éviter ces accidents à risque de séquelles lourdes ou
de décès. Les messages de prévention des accidents doivent Données administratives ou pratiques
être répétés lors de chaque consultation libérale, communau- ■ Nom, prénom et date de naissance de l'enfant.
taire ou hospitalière d'un enfant, surtout avant l'âge de 5 ans. ■ Adresse des parents (domicile, numéro de téléphone,
adresse e-mail).
■ Nom et adresse du (des) médecin(s) ayant adressé ou
Guide de l'examen clinique ayant le suivi régulier de l'enfant.
Antoine Bourrillon, Grégoire Benoist ■ Motif de la consultation (de l'admission).

Antécédents familiaux
Recueil des informations ■ Père et mère : âge actuel, profession, pays d'origine, condi-
Le recueil des informations (encadré 5.4) concernant l'en- tions de logement, antécédents personnels (principales
fant et sa famille se situe habituellement dans le contexte de pathologies), existence éventuelle d'une consanguinité.
102   Partie II. Spécialités

■ Fratrie : prénoms des différents enfants par âge décrois- de la position assise avec et sans appui, de la station
sant avec, pour chacun d'entre eux, année de naissance ; debout avec appui, de la marche autonome, de l'acquisi-
antécédents néonatals et principales pathologies. tion des premiers mots et de la propreté.
Un arbre généalogique peut être établi dans toutes les cir- ■ Comportement habituel : contact avec la famille, appétit,
constances évoquant une maladie familiale. En aucun cas, sommeil, attitude au cours des jeux.
on ne saurait évoquer, devant les parents dès le premier ■ Mode de garde, scolarité : niveau, comportement avec
recueil d'informations, l'hypothèse « héréditaire » d'une l'environnement, avis des encadrants et enseignants.
pathologie suspectée.
Informations concernant les antécédents
Antécédents personnels de l'enfant pathologiques
Informations concernant la grossesse maternelle ■ Médicaux : nature et fréquence des infections des voies
et l'accouchement, état de l'enfant à la naissance aériennes supérieures ou inférieures, maladies infec-
tieuses éruptives, convulsions.
■ Chirurgicaux : adénoïdectomie, amygdalectomie, appen-
Ces informations doivent être d'autant plus détaillées que l'ob- dicectomie, etc.
servation concerne un nouveau-né ou un jeune nourrisson. ■ Pathologies traumatiques : préciser en particulier en cas
de répétition anormale.
■ Séjours prolongés en pays exposés à des pathologies infec-
Il convient de recueillir les précisions concernant : tieuses spécifiques : durée, prophylaxie d'un paludisme.
■ le déroulement de la grossesse : conditions de vie, surveil- Cette démarche, souvent consommatrice de temps, ne sau-
lance, examens complémentaires, traitements éventuels ; rait être imposée dans cette chronologie pour un enfant exa-
■ le terme théorique ; miné en urgence chez lequel l'abord de la pathologie actuelle
■ les circonstances de l'accouchement : anoxie périnatale, peut apparaître prioritaire.
voie basse ou césarienne (indication) ;
■ l'état de l'enfant à la naissance :
– score d'Apgar à 1 et 5 minutes (réanimation éventuelle, Toute rédaction d'une observation, consultation ou hospitalisa-
mode, durée), tion doit être l'occasion d'évaluer les démarches de prévention :
– poids, taille, périmètre crânien ; ■
vaccinations ;
■ l'âge et le poids de l'enfant à la sortie de la maternité. ■
recherche d'un déficit sensoriel.
Aborder l'enfant dans sa globalité.
Informations concernant le régime du nourrisson
et de l'enfant
■ Nature du premier aliment : Histoire de la maladie
– lait de mère : modalités de l'allaitement et durée ; Elle est rédigée en répondant à des règles simples :
– préparations pour nourrisson : date d'introduction des ■ utiliser un style :
protéines du lait de vache. – concis : phrases courtes, excluant des termes tels que
■ Régime actuel : « sur le plan de… » « au niveau de… », « problème
– type de lait actuel ; diagnostique », « problème thérapeutique », « notion
– date et chronologie éventuelle de la diversification : de », etc.,
gluten, légumes, fruits, viandes ; – précis : dates indiquées en clair et chiffrées, fréquence
– nombre, horaires, durée, volume et composition des repas. quantifiée d'un épisode (tous les jours, tous les mois et
■ Complément au régime : non pas « beaucoup » ou « souvent »),
– vitamines D et K (nom du produit pharmaceutique, – factuel : donner les faits bruts et non pas dans leur inter-
doses) ; prétation ou selon les « diagnostics de l'entourage » ;
– fluor, fer. ■ préciser les signes négatifs (p. ex. toux sans fièvre, diar-
■ Tolérance du régime : rhée sans vomissements, etc.), seuls garants que la ques-
– prise de poids, nombre et aspect des selles, tion a bien été posée ;
régurgitations ; ■ être lisible.
– réactions alimentaires éventuellement observées.
Examen physique de l'enfant
Informations concernant la croissance
staturo-pondérale Nous rapportons ici les données générales de cet examen
et les principaux signes à rechercher. Des précisions sup-
Données : courbe de poids, taille, périmètre crânien jusqu'à plémentaires sont données au sein de chaque chapitre de
l'âge de 3 ans (à reporter sur le carnet de santé). pathologie pédiatrique.

Informations concernant le développement Observation de l'enfant – « Impression

psychomoteur et le comportement, la scolarité d'ensemble »
■ Chronologie du développement psychomoteur : âge du La seule inspection du nourrisson ou de l'enfant est souvent
premier sourire relationnel, de la tenue stable de la tête, un apport informatif particulièrement riche.
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    103

Le nourrisson (ou l'enfant) entièrement déshabillé, on Elle explore de façon systématique :

peut évaluer : ■ avant tout l'aire précordiale : le foyer mitral (pointe ou
■ le comportement : vivacité, regard, mimiques, postures, apex), le foyer aortique (2e espace intercostal droit), le
mouvements spontanés ; foyer pulmonaire (3e espace intercostal gauche) ou tricus-
■ l'interaction, les cris éventuels (normaux s'ils sont francs pidien (xiphoïde) ;
et vigoureux) ; ■ mais également les vaisseaux du cou, la région sous-­
■ la coloration et l'état des téguments : claviculaire gauche, l'aisselle et le dos (irradiation d'un souffle).
– pâleur (examen des conjonctives),
– cyanose (lèvres, extrémités) en tenant compte de
l'acrocyanose physiologique chez le jeune nourrisson, Bruits du cœur
– ictère à rechercher à la lumière naturelle,
– taches café au lait ou achromiques,
■
B1 est plus éclatant que B2 à l'apex.
Le dédoublement de B2 à l'apex s'observe chez 25 à 30 % des
– signes hémorragiques (ecchymoses, purpura en préci-
■

enfants.
sant leur caractère spontané ou provoqué, hématomes ■
B2 est plus éclatant que B1 au foyer pulmonaire.
fréquents sur les faces antérieures des jambes chez le
petit enfant),
– éruptions cutanées diverses,
Elle recherche :
– anomalies des cheveux ou des ongles ;
■ une modification des bruits du cœur : assourdissement,
■ l'état trophique :
éclat, dédoublement ;
– eutrophie (croissance normale),
■ un rythme à trois temps : bruit de galop, bruit claqué
– hypotrophie pondérale (maigreur) ou staturale (retard
proto­diastolique, claquement mésosystolique ;
de taille),
■ un souffle (cf. chapitre 12) :
– obésité.
– le plus souvent systolique,
Cette évaluation est confirmée par les mesures de la taille,
– le plus souvent anorganique : de courte durée, d'inten-
du poids, de l'IMC comparées aux normes pour l'âge.
sité < 3/6, de tonalité basse, vibratoire et musicale,
maximum le long du bord gauche du sternum, du
2e au 3e espace ou du 4e au 5e espaces intercostaux
■
Respecter le temps de l'observation. gauches en dedans de l'apex, irradiant peu, d'intensité
Enfant totalement déshabillé.
variable selon les positions (disparition du souffle en
■

■
Inscrire toutes les données chiffrées au début de l'observation.
orthostatisme), l'examen, la respiration,
– parfois diastolique (toujours pathologique) ou continu
(canal artériel).
Examen cardiovasculaire
Il est effectué chez un enfant rassuré, familiarisé au stétho­
scope préalablement réchauffé dans la paume de la main En cas de souffle avant l'âge de 1 an, un avis cardiopédiatrique
(nourrisson) et maintenu au calme, à distance d'un effort est utile.
(grand enfant).

Palpation des pouls périphériques

Il faut utiliser un stéthoscope à pavillon de faible diamètre pour Elle est systématique : pouls fémoraux et huméraux.
ausculter le thorax d'un nourrisson afin d'avoir un maximum de Le pouls fémoral se palpe le long de l'arcade crurale à
précision pour localiser les anomalies auscultatoires. ­mi-distance de la crête iliaque et de la symphyse pubienne.
L'absence de battements fémoraux ou leur diminution
franche d'amplitude par rapport aux artères humérales
Auscultation cardiaque évoque une coarctation de l'aorte.
Elle chiffre la fréquence cardiaque, normalement élevée chez Pression artérielle
le nourrisson (130/min au cours de la 1re année, 120/min au
cours de la 2e année, 110/min de 2 à 5 ans). Elle doit être chiffrée le plus souvent possible lors des exa-
mens cliniques de l'enfant.
Elle est évaluée en position allongée, au repos, en dehors
des cris, avec un brassard adapté à la mensuration du bras
L'arythmie respiratoire (accélération de la fréquence cardiaque (deux tiers du bras) :
à l'inspiration) est physiologique chez le nourrisson.
■ par la méthode du flush : nouveau-né ou jeune nourris-
Ne pas banaliser une tachycardie face à un nourrisson qui
pleure lors de l'examen et dont l'état d'agitation peut rendre
son (pression moyenne) ;
compte en partie du chiffre observé. La fièvre peut également ■ par la méthode palpatoire (systolique) chez le grand
accélérer la fréquence cardiaque ; son élévation dans ce contexte enfant ;
doit faire apprécier également les autres paramètres hémody- ■ ou auscultatoire (systolique et diastolique).
namiques (temps de recoloration cutanée avant tout, normal si On utilise volontiers, lorsque la pression artérielle doit être
≤ 2 secondes). précisée dans les situations hémodynamiques précaires, les
méthodes de doppler ou des appareils du type Dinamap.
104   Partie II. Spécialités

Examen pleuropulmonaire chez le nourrisson). Il est tranchant mais de consis-

Il doit chiffrer la fréquence respiratoire, qui est de l'ordre de : tance molle, et remonte facilement sous le rebord
■ 30 cycles/min chez le nourrisson (20–40 cycles/min) ; costal lorsqu'on le repousse vers le haut pendant une
■ 20 cycles/min chez le grand enfant. inspiration profonde,
L'existence de signes de lutte doit être évaluée. Leur pré- – on doit suivre ce bord inférieur jusque dans la région
sence traduit habituellement une dyspnée obstructive dont xiphoïdienne où il disparaît habituellement sous le
la prédominance d'un temps peut situer la topographie : rebord costal ;
■ dyspnée inspiratoire : par exemple dyspnée laryngée ; ■ le volume splénique (hypocondre gauche, inspiration
■ dyspnée expiratoire : par exemple bronchiolite ou asthme. maximale) : le pôle inférieur de la rate est fréquemment
perçu de façon physiologique à bout de doigt chez le petit
nourrisson.
La palpation apprécie en outre systématiquement les orifices
Chez le nourrisson et le petit enfant, la respiration diaphragma- herniaires.
tique est prédominante et l'ampliation thoracique minime. Il est
ainsi plus facile d'apprécier la fréquence respiratoire en obser-
L'auscultation des bruits hydroaériques est utile en cas de
vant les mouvements abdominaux plutôt que thoraciques. suspicion de syndrome occlusif.
L'examen abdominal peut être complété, dans des cas
exceptionnels, par un toucher rectal, atraumatique, effectué
avec le petit doigt.
L'examen doit également comporter :
■ l'auscultation (volontiers dans les bras d'un parent chez le
petit nourrisson) :
– les sibilants localisés ou disséminés traduisent le pas- Un foie perçu dans l'épigastre traduit une hépatomégalie (effec-
sage de l'air à travers une lumière bronchique rétré- tuer un calque).
cie (situation fréquente chez le nourrisson, même à
l'occasion d'un œdème modéré ou d'un encombre-
ment modeste, en raison du faible calibre de l'arbre Appareil urogénital
trachéobronchique), Il convient :
– des râles crépitants en bouffées, à la fin de l'inspira- ■ de palper les reins de façon bimanuelle (flanc et fosses
tion, ou des sous-crépitants peuvent être entendus lombaires) à la recherche d'une masse ou d'un point
dans les bronchiolites, associés aux sibilants, douloureux ;
– dans certaines situations pathologiques (atélectasies, ■ d'examiner les organes génitaux externes :
épanchement liquidien), le murmure vésiculaire est – déceler une ambiguïté sexuelle chez le nouveau-né
plus souvent diminué qu'absent (ceci est lié à l'étroi- (cf. chapitre 4),
tesse de la cage thoracique et à la facilité de transmis- – rechercher un phimosis, des adhérences balanopré-
sion des sons chez le nourrisson) ; putiales, une cryptorchidie, une ectopie, une lame
■ la percussion en position assise à la recherche d'une matité. d'hydrocèle,
– évaluer le stade du développement pubertaire chez
Examen abdominal l'enfant plus âgé (cf. chapitre 6).
Il est réalisé, l'enfant couché sur le dos, les membres infé-
rieurs fléchis. Examen neurologique
Chez le nourrisson
■
Le premier contact de la main sur la paroi abdominale pro- L'examen neurologique peut être commencé par l'évaluation
voque presque toujours une sensation de chatouillement ren- rapide du développement sensoriel :
dant difficile une appréciation immédiate. ■ appréciation de la vision par la manipulation d'une
■
Cette sensation disparaît si l'on parvient à distraire l'enfant lampe : étude de la motilité oculaire, de la fixation, de
en conversant avec lui ou en plaçant la main sur la surface de la réactivité pupillaire, des mouvements oculaires anor-
l'abdomen pendant quelques instants sans pratiquer de mou- maux. Ce temps d'appréciation du contact de l'enfant est
vements palpatoires avec les doigts. essentiel et impose que l'on s'y attarde ;
■
Une palpation superficielle légère de tous les quadrants de
l'abdomen précède la palpation profonde systématique. La
■ test de l'audition au moyen de boîtes spéciales ou par
zone susceptible d'être pathologique et/ou douloureuse n'est l'intermédiaire d'une clochette (recherche bilatérale de la
palpée qu'en dernier lieu. réactivité aux bruits).
Il est ensuite évalué la qualité du développement psychomo-
teur (cf. infra dans ce chapitre).
La palpation abdominale apprécie ainsi : Sont ensuite étudiés de façon systématique le tonus et les
■ la présence de : réflexes :
– signes d'inflammation : défense, etc., ■ tonus passif : en mobilisant les membres ou en mesu-
– masse suspecte, fécalome, etc. ; rant les angles (dorsiflexion des pieds, angles poplités,
■ le volume et la consistance hépatique : foulard) ;
– le bord inférieur du foie qui déborde fréquemment de ■ tonus actif : au cours de la manœuvre du tiré-assis (étude
1 à 2 cm sous le rebord costal (foie normalement ptosé du comportement de la tête en réaction au déplacement
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    105

du nourrisson de la position couchée à la position assise Examen de la tête

en tirant l'enfant par les épaules) ou de la manœuvre de
redressement sur les membres inférieurs ;
Crâne
■ réflexes ostéotendineux souvent vifs facilement retrouvés Les valeurs du périmètre crânien en fonction de l'âge sont
chez le nourrisson ; indiquées dans le tableau 5.6.
■ réflexe cutané plantaire en extension au cours de la Il faut palper chez le petit nourrisson la fontanelle anté-
1re année de la vie. rieure (fermeture habituelle entre les âges de 9 et 18 mois ;
La mesure du périmètre crânien (cf. tableau 5.6) et la palpa- fig. 5.4) ainsi que les sutures.
tion de la fontanelle sont des éléments essentiels. Une fontanelle bombante doit faire évoquer une HTIC
(méningite, processus expansif intracrânien). Une fonta-
nelle creuse doit faire évoquer une déshydratation.
Une plagiocéphalie (asymétrie crânienne) peut être
L'appréciation du tonus est capitale. observée. Souvent postérieure, il faut vérifier l'absence de
signes de craniosténose et rechercher un facteur favorisant
positionnel (torticolis, etc.).
Chez le grand enfant Face
L'examen neurologique se rapproche de celui de l'adulte et L'examen conduit parfois à rechercher des signes dysmor-
étudie de façon systématique : phiques :
■ le tonus musculaire ; ■ yeux : hypertélorisme (écartement exagéré des yeux) ;
■ la force musculaire (membres supérieurs et membres microphtalmie ;
inférieurs) ; ■ anomalie d'implantation des oreilles.
■ les réflexes ostéotendineux et cutanés ;
■ la coordination : globale (marche, station debout), seg- Examen ORL
mentaire (doigt sur le nez, marionnettes).
Il termine habituellement l'examen clinique de l'enfant
Selon les cas, sont plus particulièrement recherchés :
(risque de cris chez le jeune nourrisson).
■ des signes évocateurs d'une atteinte méningée ;
L'examen des tympans nécessite « une bonne immobili-
■ des troubles de la conscience ;
sation, un nettoyage atraumatique et un peu d'expérience ».
■ des anomalies des paires crâniennes.
La membrane tympanique obture la cavité tympanique
À tous ces âges, hors urgence, doivent être réalisés les
(oreille moyenne) du côté de l'oreille externe. Trois éléments
examens cliniques de dépistage visuel (strabisme, acuité
la caractérisent :
visuelle) ou auditifs (cf. infra dans ce chapitre).
Tableau 5.6 Périmètre crânien (PC) en fonction
de l'âge.
Examen de l'appareil locomoteur
Âge Périmètre crânien (cm)
Le degré de mobilité de toutes les articulations est très élevé
Naissance 35
chez le nourrisson. Il se réduit ensuite progressivement au
cours de la croissance. 6 mois 44
On recherche systématiquement : 1 an 47
■ chez le nourrisson :
2 ans 50
– une limitation de l'abduction des membres inférieurs
(luxation congénitale de hanche), Jusqu'à 2 ans : PC = T/2 + 10 ± 1,5 cm
– une malposition des pieds ;
■ chez l'enfant plus grand, à la préadolescence et à l'adoles- Os occipital
cence : une gibbosité qui distingue la scoliose de l'attitude Suture lambdoïde
scoliotique. Fontanelle postérieure
Suture sagittale
Examen des territoires ganglionnaires Os pariétal

Les ganglions ou les adénopathies sont le plus souvent

retrouvés dans la région cervicale (ganglions juguloca- Fontanelle antérieure
rotidiens, sous-angulomaxillaires). Il faut connaître le Suture coronale
caractère habituellement non pathologique des ganglions
Os frontal
ainsi identifiés chez l'enfant dans ces territoires (fré-
quence des épisodes d'infections rhinopharyngées chez le Suture métopique
jeune enfant).
Ces ganglions sont également recherchés dans les
autres territoires : inguinaux (non rares chez le nourris- Fig. 5.4 Crâne du nouveau-né : fontanelles et sutures.
son), plus exceptionnellement axillaires, épitrochléens Pédiatrie, Antoine Bourrillon, Grégoire BENOIST, Christophe
ou poplités, alors plus fréquemment pathologiques Delacourt, Collège National Des Pédiatres Universitaires, CNHUCP,
(cf. fig. 1.12). 7e édition, © 2017, Elsevier Masson SAS
106   Partie II. Spécialités

■ sa couleur : gris perle avec un cadre rosé ; logie concernée, par exemple en cas de méningite
■ sa forme : la présence de la saillie de l'apophyse externe purulente :
du manche du marteau et le reflet lumineux triangulaire – évolution infectieuse (clinique, biologique, bactériolo-
témoignent de sa légère concavité ; gique, etc.),
■ son épaisseur : elle permet, par transparence, de déter- – évolution neurologique (syndrome méningé, anoma-
miner le caractère purulent ou séreux d'une éventuelle lies sensorielles, etc.),
collection rétrotympanique. – poids (sécrétion inappropriée d'hormone antidiuré-
L'examen de la cavité buccopharyngée permet de préciser : tique), etc. ;
■ l'aspect et le volume des amygdales : celles-ci ont atteint ■ en cas de diagnostic non assuré (p. ex. enquête étiolo-
leur volume maximum vers l'âge de 4 ans ; elles involuent gique sur des polyadénopathies ou à propos d'une fièvre
ensuite ; prolongée isolée) : regrouper dans différentes rubriques
■ l'aspect de la langue (recherche d'une stomatite) ; (p. ex. cadres étiologiques) les informations cliniques,
■ l'état de la muqueuse buccale (énanthème) ; hématologiques, biochimiques, bactériologiques, ou les
■ l'état dentaire : état maturatif, caries, infections dentaires données d'imagerie, qui permettent de confirmer, nuan-
(cf. infra dans ce chapitre). cer ou réorienter le diagnostic.

Au terme de cet examen, on doit vérifier le recueil d'un certain L'absence d'orientation étiologique initiale impose une rééva-
nombre de données chiffrées : luation clinique et une disponibilité du médecin.
■
taille ;
■
périmètre crânien (avant 3 ans) ;
poids ;
Développement psychomoteur
■

■
température ;
■
fréquence cardiaque ; du nourrisson et de l'enfant
■
pression artérielle ;
■
fréquence respiratoire (en cas de détresse respiratoire). Brigitte Chabrol

Enjeux
Synthèse et conclusion Le développement psychomoteur du nourrisson et
Une fois toutes ces informations recueillies, il convient : de l'enfant est le reflet de l'interaction entre des fac-
■ d'identifier, de discriminer et de saisir les indices signifi- teurs génétiques et des facteurs environnementaux, qui
catifs. Ceux-ci ont permis le plus souvent un diagnostic débute dès la vie intra-utérine. La maturation cérébrale
immédiat. Cependant, dans les cas difficiles, il importe et le développement du système nerveux central suivent
d'éliminer avant tout les urgences diagnostiques ou thé- étape par étape un programme déterminé. Les facteurs
rapeutiques, de demander un avis à un collègue, de pro- environnementaux peuvent quant à eux moduler le déve-
poser une réévaluation clinique proche ; loppement cérébral, certaines stimulations étant cru-
■ de proposer s'il y a lieu un plan d'investigations complé- ciales aux phases précoces de développement et dans une
mentaires ; fenêtre temporelle donnée (périodes critiques). L'impor-
■ d'assurer les prescriptions thérapeutiques : c'est-à-dire de tance du processus d'apprentissage dans la mise en place
proposer un traitement dont les objectifs apparaissent des différentes acquisitions psychomotrices est soulignée
clairement établis et fondés sur les données cliniques et actuellement.
paracliniques. Sa prescription doit être complétée par la L'évaluation du développement psychomoteur est capi-
précision des signes de surveillance témoignant de l'effica- tale. Il s'agit d'évaluer le développement d'un enfant d'un âge
cité thérapeutique ou à l'inverse, d'une éventuelle aggrava- donné par rapport à une norme de population. Il faut donc
tion nécessitant une reprise de contact avec le médecin. savoir tenir compte des variations individuelles au fil d'un
calendrier qui sera toujours le même pour chaque enfant. Au
cours de l'examen, plusieurs domaines du développement
L'observation sémiologique clinique permet dans la majorité sont évalués : développement moteur, capacités de commu-
des cas : nications et compétences sociales ainsi que développe­ment
■
d'exclure les critères de gravité évoquant une urgence (ils cognitif (tableau 5.7).
sont précisés au cours de chaque chapitre de pathologie Deux circonstances différentes peuvent conduire à éva-
pédiatrique), luer le développement psychomoteur : lors d'un examen
■
l'économie des examens complémentaires en pathologie systématique, ou devant une inquiétude des parents ou à
pédiatrique habituelle. l'occasion d'une pathologie.
L'étude du développement psychomoteur repose sur
l'interrogatoire, qui est fondamental et ne doit jamais être
Chez un enfant hospitalisé, l'observation est enrichie des suggestif, et sur l'examen clinique. Deux notions sont impor-
données de suivi évolutif : tantes : le niveau des performances de l'enfant par rapport à
■ en cas de diagnostic certain : il importe de faire le point son âge chronologique et sa dynamique de développement
itératif sur chacun des problèmes inhérents à la patho- appréciée lors de consultations successives.
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    107

Tableau 5.7 Grandes étapes du développement psychomoteur entre 1 mois et 3 ans.

Âge Acquisitions motrices et posturales Acquisitions manuelles Acquisitions du langage Acquisitions sensorielles
2 mois Soulève tête et épaules (sur le ventre) Serre le doigt Réponse vocale à la Sourire-réponse
Bouge vigoureusement les 4 membres sollicitation Suit des yeux
4 mois Tenue de tête droite acquise Joue avec les mains Vocalise Rit aux éclats
S'appuie sur les avant-bras (sur le ventre)
6 mois Tient assis avec appui Passe un objet d'une main Babillage (ma-ma) Repère un visage familier
à l'autre
9 mois Tient assis sans appui Saisit un objet avec la pince Répète une syllabe Réagit à son prénom
Tient debout avec appui pouce-index Joue à coucou, le voilà
Réactions posturales aux Peur de l'étranger
pulsions
12–18 mois Marche seul Autonomie pour le verre et 2 mots combinés Joue avec d'autres enfants
la cuillère Apparition du « non »
Empile 2 cubes
24 mois Court Imite un trait 3 mots en phrase Comprend une consigne
simple
3 ans Monte les escaliers en alternant Imite un rond Dit une petite histoire S'habille seul
les pieds
Fait du tricycle

L'enfant doit être mis en confiance, en présence de ses Acquisition de la marche

parents, examiné dans une salle adaptée, au calme, avec de Elle se fait entre 9 et 18 mois. La plupart des enfants
nombreux jeux permettant sa participation active. marchent à 4 pattes ou rampent avant de se mettre debout.
Beaucoup d'enfants ont un mode de locomotion très parti-
Aspects normaux culier : ils se déplacent sur les fesses avec fréquemment une
jambe repliée. Un petit nombre d'enfants n'ont aucune acti-
Chez le nourrisson (de 3 semaines à 2 ans) vité de propulsion avant de se mettre debout.
Motricité
Au cours de la 1re année de vie, une modification du tonus Préhension
s'observe avec disparition progressive de l'hypotonie axiale Elle est réflexe à la naissance (grasping). Vers 4–5 mois, le
et de l'hypertonie des membres. À la motricité initialement nourrisson tend la main vers l'objet (préhension volontaire).
réflexe du jeune nourrisson (réflexes archaïques) succède Il existe un empaumement ulnaire vers l'objet. À 6 mois,
l'apparition progressive de la motricité volontaire, puis une il porte à la bouche, on note un empaumement médian. À
coordination de plus en plus fine et la marche. 6 mois, il passe d'une main à l'autre, et à 9 mois il manipule
avec ses deux mains. Il existe une pince fine avec opposition
Tenue de tête pouce-index à partir de 9 mois.
À la naissance, elle est inexistante, la manœuvre du tiré assis
permet de mesurer l'acquisition de celle-ci avec chute en arrière Expériences sensorimotrices
jusqu'à l'âge de 2 mois. À 2 mois, on note un contrôle de la tête Elles ont un rôle clé en apportant de nouvelles influences sur
en position verticale, à 3 mois un contrôle dans toutes les posi- les processus cognitifs utilisés dans la résolution de tâches
tions. En décubitus ventral, l'enfant arrive à soulever sa tête du précises. Ainsi, chez le nourrisson, il existe une corrélation
plan du lit très précocement, il la change de côté à 1 mois. très nette entre l'accès au déplacement autonome et la réso-
lution d'épreuves de recherche manuelle d'objets cachés.
Station assise
Son acquisition est progressive. À 1 mois, tenu, le nourrisson
a le dos rond. On note un début de tenue assise vers 4 mois Aptitudes cognitives et de communication
avec support ; à 5 mois, la station assise est présente avec Vision
appui des mains vers l'avant ; à 6–8 mois, il existe une réac- Le nouveau-né reconnaît le visage de sa mère, et peut suivre
tion de parachute latéral. À 8–9 mois, la station assise auto- horizontalement. À 1 mois, il existe une poursuite horizon-
nome, sans support, est parfaite. L'enfant est capable de tale parfaite, à 3 mois une poursuite horizontale et verticale.
s'asseoir seul à partir de 8 mois. À 9 mois, le nourrisson cherche du regard un objet tombé et
disparu. Au fil de la première année, l'acuité visuelle s'affine.
Station debout
À 6 mois, le nourrisson supporte le poids de son corps ; à Audition
10 mois, il se met debout en tirant avec les membres supé- L'enfant entend d'emblée (le système auditif est fonctionnel
rieurs. Il marche tenu vers 11 mois et seul entre 9 et 18 mois. dès la vie intra-utérine). Il existe une orientation parfaite au
À partir de 9 mois sont présents les parachutes antérieurs. bruit à l'âge de 6 mois.
108   Partie II. Spécialités

Communication Motricité (globale et fine) (tableau 5.8)

■ Un sourire réponse est présent dès 2 mois. Les premières À 2 ans
vocalises apparaissent vers 2 mois (gazouillis), le nourris- L'enfant est capable de marcher à reculons, lancer une balle,
son rit aux éclats vers 4 mois. La qualité du contact et celle monter et descendre les escaliers marche par marche, donner
de l'intérêt du regard sont les premiers indices de capaci- un coup de pied dans un ballon. Il ouvre une porte, grimpe sur
tés de communication. La mise en place du comporte- des meubles. Il commence à courir. Il gribouille des figures
ment d'attention conjointe est très importante à évaluer : circulaires, encastre des formes, fait des tours de 6 cubes,
l'attention visuelle conjointe ou attraction du regard d'au- copie un trait vertical. Il peut laver et sécher ses mains, mettre
trui vers un objet d'intérêt doit être présente dès les pre- ses chaussures, enlever ses vêtements, se servir d'une cuillère.
miers mois et le pointage du doigt pour montrer un objet
ou pour le réclamer dès 9 mois. À 9–10 mois, on note une À 3 ans
capacité d'imitation, le nourrisson fait « au revoir, bravo ». Il est capable de tenir une attitude, de résister à une poussée
■ Le développement du langage repose sur des interac- douce. Il saute à pieds joints vers l'avant, fait du tricycle. Il
tions entre les aptitudes innées et leur « programme » se lave les mains seul. Il copie un cercle et avec 3 cubes et
de développement (déterminés génétiquement), ainsi reproduit le pont.
que les informations linguistiques de l'entourage, dans
une ­relation faite d'interactions et d'échanges affectifs. À 4 ans
■ Le développement des deux versants du langage doit Il maintient un appui monopodal et peut commencer à sau-
être précisé, en sachant que le développement du ver- ter à cloche-pied, lance une balle en l'air. Il copie un carré,
sant réceptif (compréhension) précède celui sur le dessine un bonhomme avec une tête et deux à quatre par-
versant expressif (expression). Les parents peuvent ties. Il tient une fourchette seul et un couteau.
surestimer le niveau de compréhension de leur enfant.
La compréhension des premiers mots survient entre À 5–6 ans
8 et 10 mois. L'enfant comprend un ordre simple en Il sait sauter à la corde, rattraper une balle qui rebondit. Il
contexte vers 15 mois et hors contexte vers 30 mois. sait faire du vélo sans les petites roues. Il s'habille et se désha-
Sur le versant expressif, le babillage notamment cano- bille. À 5 ans, il copie le triangle et écrit son prénom en lettres
nique (redoublement des syllabes qui apparaît entre 6 et bâtons. Il reproduit une pyramide avec 6 cubes. À 6 ans, il
7 mois) a valeur de langage et précède l'apparition des copie le losange et écrit son prénom en lettres attachées.
premiers mots entre 10 et 12 mois. L'augmentation du
nombre de mots est variable d'un enfant à l'autre. En Langage, comportement social et adaptatif
moyenne, l'enfant à 15 mois possède 10 mots ; entre 18 À 2 ans
et 24 mois, il arrive à une masse critique de 50 mots, il L'enfant montre les parties de son corps, associe deux mots,
est capable d'apprendre entre 4 et 10 mots nouveaux par suit deux ou trois directions : devant, derrière en haut ou
jour. Cette phase est qualifiée d'« explosion lexicale » qui en bas ; il nomme une ou plusieurs images, utilise le pluriel.
favorise l'émergence de la syntaxe avec l'apparition des Il écoute une histoire en suivant les images. Vers 2 ans ½, il
premières associations de mots. fait semblant lors des jeux (dînettes, poupées, files de petites
voitures, etc.). Il reconnaît son image dans le miroir.

Chez le petit enfant entre 2 et 6 ans À 3 ans

Il fait des phrases, et emploie le « je », prononce son nom.
Au cours de l'examen, l'étude du comportement de l'en- Il compte jusqu'à 3. Il commence à jouer avec les autres
fant lors de la consultation est fondamentale, permettant enfants en parallèle. Il connaît son âge, son sexe.
d'apprécier la sociabilité, le langage, la capacité d'attention.
Faire appel à des jeux simples s'avère souvent d'une excel- À 4 ans
lente contribution ; le faire dessiner et utiliser des cubes Il raconte des histoires, joue avec d'autres enfants avec des
(capacités praxiques) fait partie de l'examen de tout enfant interactions sociales (au papa et à la maman). Il compare la
à cet âge. Plus encore que chez le jeune nourrisson, il existe longueur de deux lignes, désigne la plus longue. Il nomme
d'importantes variations entre dans l'acquisition des divers les couleurs. Il commence à faire des additions simples avec
comportements. l'utilisation des doigts.
Tableau 5.8 Compétences graphiques et visuo-praxiques évaluées à la consultation.
Âge 12 mois 24 mois 36 mois 4 ans 5 ans 6 ans
Graphisme Trait Rond Carré Triangle Losange
Construction Empile 2 cubes Tour avec 6 cubes Pont avec 3 cubes Pyramide avec 6 cubes
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    109

À 5–6 ans Bien mesurer

Il décrit parfaitement une image avec des phrases élaborées ; Les enfants doivent être mesurés allongés à l'aide d'une toise
il répète une phrase de 12 syllabes. Il pose des questions sur rigide, l'utilisation du mètre ruban doit être proscrite. À partir
la signification des mots. Il connaît la comptine numérique de 100 cm (vers 2 ans), l'enfant est mesuré debout, en se tenant
jusqu'à 30. Il dénombre une collection de 10 pièces et a acquis bien droit, tête défléchie, à l'aide d'une toise murale fixée.
le principe de cardinalité (le dernier chiffre correspond au
total de la collection). Au niveau de l'organisation spatio-
temporelle, l'enfant montre le dessus, le dessous, devant, Facteurs influençant la croissance staturale
derrière. Le repérage dans le temps est parfois plus difficile à La croissance postnatale dépend de plusieurs facteurs :
évaluer : il doit connaître l'après-midi, le soir. La dominance ■ génétiques (taille et puberté des parents) ;
latérale à l'usage préférentielle d'une main étant établie vers ■ liés à la naissance (l'enfant né petit pour l'âge gestation-
4 ans, la discrimination droite – gauche est possible à 6 ans. nel, c'est-à-dire avec une taille et ou un poids de naissance
pour le terme < –2DS, rattrape sur le plan statural dans
Développement de l'alimentation 90 % des cas, à 4 ans, et la grande majorité la 1re année) ;
et du contrôle sphinctérien ■ hormonaux (hormones de croissance, thyroïdiennes et
Alimentation stéroïdes sexuels) ;
■ nutritionnels (apports et absorption) ;
Dès l'âge de 4 ou 5 mois ■ psychoaffectifs (nanisme psychosocial en cas de maltrai-
Le nourrisson peut boire à une tasse lorsque celle-ci est portée tance par exemple).
à ses lèvres, il mange à la cuillère. À 6 mois, il mastique et peut La croissance postnatale évolue en différentes phases :
commencer à manger un biscuit, coïncidant avec la possibilité ■ chez le nourrisson, la croissance staturale est principale­
de tenir les objets permettant de manger un biscuit seul. ment sous l'influence de l'état nutritionnel et des hor-
mones thyroïdiennes ;
À 15 mois ■ dans l'enfance, elle dépend essentiellement de la sécré-
Il prend une tasse seul et boit seul. À 18–24 mois, il tient une tion d'hormone de croissance (Growth Hormone : GH) ;
cuillère et mange seul. ■ durant la puberté, elle est sous la dépendance principale
de la GH et des stéroïdes sexuels. La date de survenue de
Contrôle sphinctérien la puberté sera un élément déterminant de la taille finale.
Chez le nouveau-né, la miction est un acte réflexe. Le contrôle
volontaire ne débute pas avant 15 à 18 mois. L'enfant peut pré-
venir et utiliser un pot à 18 mois. À 2 ans, il est propre le jour Le nourrisson grandit vite, en partie grâce aux facteurs nutri-
avec des accidents occasionnels. Il va seul aux toilettes vers 4 ans. tionnels, jusqu'à se mettre sur son couloir de croissance
À 2 ans, il commence à être propre la nuit. Cependant, génétique et grandir lentement sur son couloir dans l'enfance
l'âge de la propreté nocturne est variable et on parle d'énu- (fig. 5.5). Puis à la survenue de la puberté, il y a accélération de
la vitesse de croissance jusqu'à atteindre la taille finale adulte, où
résie à partir de 5 ans chez la fille et de 6 ans chez le garçon.
la croissance s'arrête, une fois la puberté achevée.
Le contrôle anal est souvent obtenu avant le contrôle vésical.

Conclusion
Physiologie de l'hormone de croissance
La connaissance des différentes étapes du développe-
ment psychomoteur est indispensable. Elles doivent être La sécrétion d'hormone de croissance est sous la dépen-
soigneuse­ment évaluées lors de tout examen de l'enfant et dance de la sécrétion de GHRH (GH Releasing Hormone,
notées dans le carnet de santé. En cas d'écart de développe- d'origine hypothalamique) et de la ghréline (origine stoma-
ment, les données recueillies, complétées par celle de l'exa- cale). L'hypothalamus est au sein du système nerveux cen-
men neurologique, permettent une orientation diagnostique. tral, et reçoit toutes les afférences donnant les informations
sur l'état nutritionnel, psychique, et les pathologies diverses.
Ainsi, en cas de carence nutritionnelle importante, d'insuf-
Croissance staturale normale fisance d'organe sévère, d'inflammation chronique, un
infléchissement de la vitesse de croissance d'origine centrale
Maxime Gérard
peut survenir, par inhibition de la sécrétion de GH.
La croissance staturale est un phénomène continu, se dérou- La sécrétion d'hormone de croissance est pulsatile. Le
lant en plusieurs phases : dosage de la GH de base, sans stimulation pharmacologique
■ de la naissance à 4 ans : phase de croissance rapide ; ou hors contexte d'hypoglycémie, n'est pas informatif ; le
■ de 4 ans à la puberté : phase de croissance linéaire, taux peut être nul sans valeur pathologique.
5–6 cm/an, anormale si < 5 cm/an ; La GH est libérée dans la circulation sanguine et se fixe
■ puis : phase de croissance pubertaire, rapide, 10 cm/an. à son récepteur hépatique, induisant la sécrétion d'un pep-
Le pic de croissance pubertaire débute dès l'apparition tide, l'IGF-1 (Insulin-like Growth Factor 1). C'est ce pep-
des bourgeons mammaires chez la fille (gain statural total tide qui va se fixer au niveau de récepteurs des cartilages
d'environ 20 cm), mais il est retardé d'un an environ chez de croissance, entraînant la croissance des os. La demi-vie
le garçon par rapport à l'augmentation du volume testi- de l'IGF-1 est longue, et son dosage (basal) est donc inté-
culaire (gain statural total d'environ 25 cm). ressant pour évaluer la sécrétion d'hormone de croissance
110   Partie II. Spécialités

Accroissement stautopondéral des garçons

30 cm 1 2 3 13 kg 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ans 13
NOM :
29 12 12
Prénom : Sexe:
28 11 D. N. : 11
Nº :
27 10 10

26 9 POIDS 9

25 8 8

24 7 7

23 6 6

22 5 5

21 4 4

20 3 3

19 2 2
+2s
18 1 +1s 1
M.
17 0 0
–2s –1s
16 –1 –1

15 –2 –2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ans
14 Ces accroissements (moyenne M. et écarts type σ) ont été calculés par années révolues
jusqu'à 11 ans et obtenus ensuite d'après les courbes préparées en percentiles.
13 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ans 13

12 12

11 TAILLE 11

10 10

9 9

8 8

7 7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 +2s 1
+1s
0 –2s –1s M. 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ans

Fig. 5.5 Vitesse de croissance staturopondérale des garçons en fonction de l'âge.

(normes ­dépendant de l'âge et du stade pubertaire). Le taux les courbes OMS et, depuis le 1er avril 2018 dans les car-
d'IGF-1 dépend aussi de l'état nutritionnel (un dosage bas nets de santé, les courbes actualisées de l'Inserm (fig. 5.2
chez un patient avec nutrition insuffisante n'est donc pas et 5.6).
informatif). L'utilisation des nouvelles courbes est préférée, même si
toutes sont utilisables. Le plus important est de surveiller la
cinétique de croissance si l'on a commencé un suivi sur une
Le dosage de GH de base n'est pas informatif. autre courbe.

Calcul de la taille cible

Courbes de croissance La taille cible génétique correspond au potentiel de crois-
Plusieurs courbes existent pour évaluer la croissance : sance génétique d'un enfant en fonction de la taille de ses
courbe de Sempé, celles du groupe français d'auxologie, parents. Elle se calcule selon la formule ci-dessous.
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    111

Fig. 5.6 Courbes de croissance staturale et pondérale des garçons entre 1 et 18 ans.
Courbes de croissance AFPA – CRESS/Inserm – Compu­Group Medical, 2018 (enfants nés à plus de 2 500 g et suivis par des médecins sur le territoire
métropolitain).
Un enfant grandit normalement à plus ou moins 1,5DS
Calcul de la taille cible (cm) du couloir de croissance de sa taille cible (soit environ 6 cm,
tableau 5.9).
( Taille père + Taille mère ) / 2  Le calcul de la taille cible génétique a moins de valeur si
les parents sont de taille très différente. Un enfant grandit le
+ 6,5 pour les garçons, −6,5 pour les filles
plus souvent comme son père ou sa mère, et pas vraiment
selon la moyenne des deux.
112   Partie II. Spécialités

Tableau 5.9 Équivalences entre déviations ■ Signes digestifs (troubles du transit, selles glairosan-
standards (DS) et percentiles. glantes, douleurs abdominales).
■ Signes de déficit hypophysaire (constipation, frilosité,
Percentile 0,1 2,3 15,9 50 84,1 97,7 99,9
asthénie).
DS –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 ■ Signes de compression du chiasma optique (troubles du
champ visuel, nausées, vomissements, notamment mati-
naux, hypertension intracrânienne).
Il est important de demander la puberté dans la famille
(âge des premières règles de la mère, âge de la poussée de
croissance pubertaire du père) pour voir comment s'est Analyse de la courbe de croissance
déroulée leur croissance pubertaire, et si possible d'exami- ■ Calcul de la taille cible.
ner leurs carnets de santé. ■ Appréciation de la vitesse de croissance.

Caractéristiques d'une croissance Examen physique

staturale normale ■ Taille, poids, PC (avant 5 ans), IMC.
■ Examen de la ligne médiane (fente palatine, anomalie
d'insertion dentaire), recherche d'un syndrome dysmor-
On considère comme normale une croissance staturale si elle
phique (notamment Turner).
est : ■ Examen pubertaire, stades de Tanner.
■
entre –2 et + 2DS, c'est-à-dire entre le 3e et le 97e percentile ; ■ Recherche d'un trouble du champ visuel (au doigt).
■
entre –1,5 et + 1,5DS de la taille cible ;
■
régulière, c'est-à-dire sans diminution de vitesse, sans chan- Pronostic de taille
gement de couloir.
Durant les 3 premières années de vie, le nourrisson se place
sur son couloir de croissance staturale. La croissance statu-
rale normale suit ce couloir de croissance de façon régulière.
Une croissance ne correspondant pas à ces critères est consi- S'il existe une accélération ou un infléchissement, change-
dérée comme potentiellement pathologique. ment de couloir, il faut alors se poser des questions.
Par définition, 5 % de la population ont une croissance Lors de la puberté, au début du développement mam-
staturale supérieure à + 2DS ou inférieure à –2DS et sont maire chez les filles, et quelques mois après l'accroissement
considérés comme ayant une croissance pathologique. du volume testiculaire du garçon (décalage par rapport au
Un enfant avec une croissance staturale inférieure début de la puberté), la vitesse de croissance s'accélère.
à –2DS, alors que les parents mesurent –2DS, peut avoir Le pronostic de taille est difficile à établir. En effet, l'en-
une croissance staturale normale, mais le risque de patholo- fant ne suivra son couloir de croissance staturale jusqu'à
gie est plus élevé. Cela nécessite donc un avis spécialisé. De la taille finale qu'en l'absence de tout facteur pathologique
même, un enfant grandissant sur la moyenne, alors que ses pouvant interagir, et s'il réalise sa puberté à l'âge moyen. Or,
parents ont une taille à + 2DS, nécessite un avis spécialisé, on ne peut prédire quand surviendra le début de la puberté,
même si sa croissance se situe dans les normes statistiques. qui débute normalement entre 8 et 13 ans chez la fille, et
entre 9 et 14 ans chez le garçon.
L'important est d'insister auprès des parents pour que leur
Tout infléchissement de la vitesse de croissance est considéré enfant soit bien suivi, même s'il est en bon état de santé, notam-
comme pathologique et doit être exploré. Le degré d'urgence est ment pour évaluer la croissance et la puberté. L'âge pubertaire
lié à la vitesse au degré d'infléchissement. est souvent la période où les enfants consultent moins, alors qu'il
s'agit d'un moment charnière pour évaluer le pronostic statural.

Conduite à tenir en consultation pour Âge osseux

évaluation de la croissance staturale L'un des indices les plus utilisés est une radiographie de la
main gauche de face, à comparer aux radiographies de l'atlas
À chaque consultation d'un enfant (quel que soit le motif), de Greulich et Pyle (cf. fig. 6.2). D'autres outils sont pos-
le médecin doit évaluer les paramètres de taille, poids, PC sibles : radiographie du bassin (indice de Risser), du coude,
(avant 5 ans), et les rapporter sur les courbes. Son stade du genou.
pubertaire doit également être évalué. L'âge osseux est surtout intéressant en période péripu-
bertaire. Le début de la puberté est marqué par l'apparition à
Interrogatoire la radiographie de l'os sésamoïde du pouce, à l'âge osseux de
■ Antécédents familiaux de trouble de croissance, taille des 11 ans pour la fille, et 13 ans chez le garçon.
femmes < 155 cm, taille des hommes < 165 cm. Dans l'atlas de Greulich et Pyle, il existe des tables donnant
■ Antécédents personnels (insuffisance d'organes, prise de le pronostic de taille en fonction de la taille staturale et l'âge
corticoïdes, etc.). osseux. C'est le score de maturation osseuse de Bailey-Pinneau.
■ Grossesse, croissance anténatale, échographies anténatales. Il est nécessaire de relire l'âge osseux afin de vérifier l'ab-
■ Antécédents néonataux d'hypoglycémie, malaise, ictère, sence d'erreur, notamment le fait de donner un âge osseux
pouvant évoquer une insuffisance hypophysaire. ne correspondant pas au sexe du patient (écart de 2 ans).
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    113

Il est très fréquent de ne pas avoir le même âge osseux bilité interindividuelle des besoins et couvrir les besoins de
que son âge réel. Un retard d'âge osseux (âge osseux infé- la quasi-totalité de la population (97,5 % des individus). En
rieur à son âge réel) laisse plus de réserve de croissance. À pratique, l'ET est rarement connu et un coefficient de varia-
l'inverse, une avance d'âge osseux laisse moins de réserve tion défini par défaut, de l'ordre de 10 à 20 %, est ajouté au
de croissance. Attention, l'âge osseux peut avancer plus vite BNM à la place de l'ET pour dériver la RNP. La RNP corres-
que le temps réel, c'est-à-dire qu'en 1 an par exemple, l'âge pond donc à 120–140 % du BNM.
osseux peut avancer de 2 ans, notamment en période péri- Si pour un individu l'apport d'un nutriment est infé-
pubertaire. Avoir un retard d'âge osseux de 2 ans ne veut pas rieur aux ANC/VNR, cela ne signifie pas pour autant qu'il
dire qu'on grandira 2 ans de plus que les autres. ne couvre pas ses besoins pour ce nutriment. Le risque de
La fin de la croissance est marquée par un âge osseux de déficit pour un nutriment ne devient significatif que si son
15 ans pour la fille et 17 ans pour le garçon. apport est inférieur au BNM, soit 70–80 % de la RNP.
Lorsque les données scientifiques sont insuffisantes pour
déterminer le BNM (et par conséquent la RNP), une autre
Face à un retard statural, un retard d'âge osseux ne doit pas valeur, l'apport satisfaisant (AS) peut être proposée. L'AS est
complètement rassurer. Une consultation spécialisée doit être le niveau d'apport supposé suffisant d'après l'observation de
demandée s'il existe une croissance staturale pathologique. groupes de personnes en bonne santé. L'objectif de l'AS est
similaire à celui de la RNP : décrire le niveau d'apport d'un
nutriment considéré comme adéquat pour maintenir un bon
Conclusion état de santé. La distinction entre ces deux valeurs concerne
le niveau de preuves scientifiques sur lesquelles elles reposent.
Il existe plusieurs phases de croissance staturale : nourris-
son, enfant et adolescent. Spécificités des besoins nutritionnels
La croissance est plurifactorielle, l'évaluation de ses diffé-
rents facteurs est nécessaire en cas de croissance pathologique.
de l'enfant
La croissance staturale dite « normale » est une croissance Les besoins nutritionnels sont variables d'un enfant à l'autre.
staturale entre –2 et + 2DS, à plus ou moins 1,5DS de la Ils dépendent de l'âge, du sexe, de l'activité physique, de la
taille cible, et régulière sur son couloir. vitesse de croissance, du développement pubertaire, ainsi
L'examen de la courbe de croissance, taille, poids, IMC, que de caractéristiques génétiques et environnementales. La
PC (chez le moins de 5 ans), doit faire partie de toute consul- couverture des besoins nutritionnels permet d'assurer chez
tation pédiatrique. l'enfant un état de santé normal et une croissance staturo-
L'évolution de la croissance et de la puberté doit être surveil- pondérale optimale.
lée même en l'absence de pathologie identifiée, chez tout enfant.
Insister pour voir les enfants et les examiner à l'âge pubertaire. Apports nutritionnels conseillés/valeurs
nutritionnelles de référence chez l'enfant
Eau
Apports nutritionnels conseillés L'eau représente 75 % du poids du corps les premières
et alimentation du nourrisson semaines de vie et 60 % à l'âge d'un an. Le nourrisson est
Dominique Turck très dépendant des apports en eau du fait de ce contenu en
eau élevé et de l'immaturité des fonctions de concentration-­
dilution des urines. Les besoins en eau, exprimés en kg de
Apports nutritionnels conseillés poids, sont d'autant plus importants que l'enfant est jeune.
Le terme « apports nutritionnels conseillés », ou son syno- Il faut être attentif au risque de déshydratation lorsque les
nyme « valeurs nutritionnelles de référence », désigne un pertes en eau sont augmentées : diarrhée, vomissements,
ensemble de valeurs, dont le besoin nutritionnel moyen, fièvre, température ambiante élevée.
la référence nutritionnelle pour la population, et l'apport L'AS en eau est de 700–1 000 mL/j de 0 à 6 mois,
satisfaisant. 800–1 000 mL/j de 6 à 12 mois et 1 100–1 300 mL/j de 1 à
3 ans. On peut utiliser les deux formules suivantes pour un
Définitions enfant d'un poids supérieur à 10 kg :
■ si le poids est > 10 kg, besoins en eau = 1 L + 50 mL par
Il ne faut pas confondre le besoin nutritionnel, qui
kg au-dessus de 10 kg (p. ex. besoins quotidiens de 1,4 L
concerne un individu, et les apports nutritionnels conseil-
pour un poids de 18 kg) ;
lés (ANC) ou valeurs nutritionnelles de référence (VNR),
■ si le poids est > 20 kg : besoins en eau = 1,5 L + 20 mL
qui concernent une population dans son ensemble.
par kg au-dessus de 20 kg (p. ex. besoins quotidiens de
Le besoin nutritionnel moyen (BNM) reflète le niveau
1,9 L pour un poids de 40 kg).
d'apport d'un nutriment qui répond aux besoins quotidiens
de la moitié des personnes dans une population donnée.
Sous réserve que les besoins pour un nutriment soient Énergie
répartis de façon normale (gaussienne), la référence nutri- Les besoins énergétiques, exprimés en kilocalories (kcal)
tionnelle pour la population (RNP) est calculée en ajoutant ou kilojoules (1 kcal = 4,185 kJ), sont d'autant plus éle-
au BNM, sauf pour l'apport énergétique, 2 écarts types (ET), vés que l'enfant est en croissance rapide, notamment au
marge de sécurité permettant de prendre en compte la varia- cours des 2 premières années de vie et pendant la puberté
114   Partie II. Spécialités

(tableau 5.10). Les besoins énergétiques sont estimés par (10–20 kcal/kg/j), elle augmente ensuite pour atteindre
l'analyse des ingesta spontanés d'un groupe de personnes en 25–40 kcal/kg/j jusqu'à 1 an. C'est chez l'adolescent
bonne santé ou des composantes de la dépense énergétique qu'elle varie le plus : la DE totale peut ainsi varier de
(DE) totale (méthode factorielle) : 2 000 à 3 500 kcal/j chez un garçon pesant 50 kg selon
■ DE de base : il s'agit de la DE mesurée le matin, l'intensité de son activité physique ;
chez un sujet à jeun depuis 12 heures, éveillé mais ■ DE de thermorégulation : elle varie en fonction de l'environ-
au repos, allongé et dans une ambiance proche de la nement thermique, de l'âge de l'enfant et de sa protection
neutralité thermique. Pour le jeune enfant chez qui vestimentaire. En cas d'hyperthermie, elle augmente
un jeûne prolongé n'est pas possible, c'est la DE de de 5–10 kcal/kg/j par degré de température corporelle
repos (DER), mesurée dans les mêmes conditions, le supplémentaire ;
plus à distance possible d'un repas, qui est prise en ■ coût énergétique de la croissance : il s'agit de l'énergie
compte. La DER est de 50–70 kcal/kg/j avant 1 an, nécessaire à la synthèse de nouveaux tissus et l'énergie
40–50 kcal/kg/j de 1 à 10 ans, et 30–40 kcal/kg/j de 10 déposée dans ces tissus sous forme de protéines ou de
à 15 ans ; lipides. Ce coût est d'environ 5 kcal par gramme de gain
■ DE liée à l'activité physique : elle varie selon l'âge et le pondéral. Il peut représenter jusqu'à 20–25 % de la DE
type d'activité physique. Faible avant l'âge de 6 mois totale durant les 6 premiers mois de vie.

Tableau 5.10 Apports nutritionnels conseillés/Référence nutritionnelle pour les enfants vivant en Europe.
Âge Énergie (BNM)1 MJ/j (kcal/j) Protéines (RNP) (g/j) Fer (RNP) (mg/j) Vit. D (AS)2 (μg/j) Calcium (RNP) (mg/j)
0–1 mois G : 1,5 (359) – 6–103 10 200
F : 1,4 (329)
1–2 mois G : 2,1 (505) G:8 6–103 10 200
F : 1,9 (449) F:7
2–3 mois G : 2,2 (531) G:8 6–103 10 200
F : 2,0 (472) F:8
3–4 mois G : 2,1 (499) G:9 6–103 10 200
F : 1,9 (459) F:8
4–5 mois G : 2,3 (546) G:9 6–103 10 200
F : 2,1 (503) F:8
5–6 mois G : 2,4 (583) G:9 6–103 10 200
F : 2,3 (538) F:8
6 mois G : 2,5 (598) G : 10 11 10 500
F : 2,3 (550) F:9
1 an G : 3,3 (789) G : 12 11 15 450
F : 3,0 (717) F : 11
18 mois G : 12 7 15 450
F : 11
2 ans G : 4,3 (1 028) G : 12 7 15 450
F : 4,0 (956) F : 12
3 ans G : 4,9 (1 171) G : 13 7 15 450
F : 4,6 (1 099) F : 13
4 ans G4 : 5,3–6,8 (1 267–1 625) G : 15 7 15 800
F4 : 4,6–6,3 (1 099–1 506) F : 14
5 ans G4 : 5,6–7,2 (1 388–1 721) G : 16 7 15 800
F4 : 5,2–6,74 (1 242–1 601) F : 16
10 ans G4 : 8,1–9,1 (1 936–2 175) G : 31 11 5 800
F4 : 7,6–8,6 (1 816–2 055) F : 31
15 ans G4 : 11,3–12,7 (2 701–3 035) G : 52 G : 11 5 1 150
F4 : 9,3–10,5 (2 223–2 510) F : 46 F : 13
18 ans G4 : 9,8–12,6 (2 342–3 011) G : 62 G : 11 5 1 150
F4 : 7,9–10,1 (1 888–2 412) F : 52 F : 16
AS : apport satisfaisant ; BNM : besoin nutritionnel moyen ; F : fille ; G : garçon ; RNP : référence nutritionnelle pour la population.
1. 1 mégajoule (MJ) = 1 000 kJ = 239 kcal.
2. 1 μg de vitamine D = 40 unités internationales (UI).
3. En l'absence de RNP pour le fer définie par l'Efsa (European Food Safety Authority) pour la tranche d'âge de 0 à 6 mois, les valeurs indiquées correspondent aux
ANC pour la population française publiés par l'Afssa (Agence française de sécurité sanitaire des aliments) en 2001.
4. Variations des besoins énergétiques en fonction du niveau d'activité physique faible ou élevé.
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    115

Macronutriments Calcium
Protéines Les ANC/VNR en calcium, qui est essentiel pour une minéra-
Les protéines constituent la source d'azote de l'organisme. lisation optimale du squelette, doivent tenir compte du coeffi-
Elles apportent les acides aminés que l'organisme ne peut cient d'absorption (fonction de la biodisponibilité du calcium
synthétiser, dénommés indispensables, assurent le déve- des aliments) et de l'apport en vitamine D. La puberté est une
loppement musculaire et squelettique, et la production de période clé dans la minéralisation du squelette, où les besoins
protéines fonctionnelles (immunoglobulines, hémoglobine, calciques sont particulièrement élevés (cf. tableau 5.10).
enzymes). Les ANC/VNR en protéines ne dépassent pas Vitamines
12 g/j jusqu'à 2 ans, et 1 g/kg/j ensuite (cf. tableau 5.10). Les Vitamine D
protéines ne devraient pas contribuer à plus de 15 % des C'est de loin la principale vitamine dont les apports peuvent être
apports énergétiques. insuffisants dans les pays industrialisés. Elle joue un rôle essen-
tiel dans l'absorption du calcium, la minéralisation osseuse et
Lipides la prévention du rachitisme. Les ANC/VNR en vitamine D
En raison de leur densité calorique de 9 kcal/g, les lipides sont indiqués dans le tableau 5.10. Les réserves en vitamine D
contribuent principalement à la couverture des besoins du nouveau-né dépendent de celles de sa mère, et sont le plus
énergétiques. Les apports lipidiques doivent également assu- souvent faibles en Europe. Le lait maternel contient peu de
rer les besoins en vitamines liposolubles (A, D, E et K), et en vitamine D (0,5 à 2 μg/L, soit 20 à 80 UI/L) et les préparations
acides gras essentiels (AGE). Les lipides devraient contri- lactées sont enrichies en vitamine D mais insuffisamment. La
buer à 50–55 % des apports énergétiques de la naissance à prévention du déficit en vitamine D repose sur :
6 mois, 40 % de 6 à 12 mois et 35–40 % entre 1 et 3 ans. ■ la supplémentation des femmes enceintes au début du
Les AGE sont constitués de 2 acides gras polyinsa- 7e mois de grossesse (en particulier en cas de dernier tri-
turés (AGPI) : l'acide linoléique (C18 : 2n-6) et l'acide mestre hivernal ou printanier) avec une dose unique de
α-linolénique (C18 : 3n-3), constituants indispensables 80 000 à 100 000 UI ;
des membranes cellulaires, en particulier du tissu cérébral. ■ jusqu'à 18 mois, la supplémentation :
Leur carence est très rare dans les pays développés. L'AS – de 600–800 UI/j chez l'enfant recevant une prépara-
pour les acides linoléique et α-linolénique est respective- tion lactée,
ment de 4 et 0,5 % de l'apport énergétique total. À partir – de 800–1 000 UI/j chez l'enfant allaité ou recevant un
des AGE se produit une série d'élongations et de désatura- lait non enrichi en vitamine D ;
tions aboutissant à des AGPI à longue chaîne (AGPI-LC), ■ après 18 mois et jusqu'à l'adolescence, la supplémentation
principalement l'acide arachidonique (ARA ; C 20 : 4n-6) automno-hivernale par la prise orale de 2 doses de charge
pour la série n-6 et l'acide docosahexaénoïque (DHA ; C22 : de 80 000–100 000 UI chacune, l'une en novembre-
6n-3) pour la série n-3. Ces deux AGPI-LC jouent un rôle décembre et l'autre en février-mars.
essentiel dans le développement du système nerveux cen-
tral et de la rétine, ainsi que dans l'immunité et le contrôle Vitamine K
de l'inflammation. L'AS en DHA seul est de 100 mg/j de 0 à Elle joue un rôle essentiel dans la synthèse des facteurs de
24 mois. De 24 à 36 mois, l'AS de la somme (ARA + DHA) coagulation, en particulier en période néonatale. Les ANC/
est de 250 mg/j. VNR en vitamine K sont de 5 μg/j de 0 à 6 mois, 10 μg/j de
6 mois à 1 an et 12 μg/j entre 1 et 3 ans. Afin de prévenir la
Glucides maladie hémorragique du nouveau-né, il est recommandé
Ils ont surtout un rôle d'apport calorique. Leur source de donner 1 mg de vitamine K per os à la naissance et au
principale pendant les premiers mois d'alimentation lactée 3e–4e jour de vie. Pour tenir compte de la faible teneur en
exclusive est le lactose (glucose + galactose). Les glucides vitamine K du lait maternel, une troisième supplémentation
devraient contribuer à 45–60 % des apports énergétiques de 1 mg per os est recommandée à l'âge d'un mois en cas
après l'âge d'un an. L'AS en fibres, non défini avant un an, d'allaitement exclusif.
est de 10 g/j entre 1 et 3 ans.

Fer Alimentation du nourrisson

Les besoins en fer sont importants à couvrir chez l'enfant, L'évolution de la maturation des fonctions physiologiques,
en raison du rôle du fer dans la synthèse de l'hémoglobine en particulier digestives, rénales et neurosensorielles, per-
et comme cofacteur de croissance (cf. tableau 5.10). Le défi- met d'individualiser trois périodes clés dans l'alimentation
cit en fer est d'ailleurs le plus fréquent des déficits nutri- du nourrisson (< 1 an) et du jeune enfant (1–3 ans) :
tionnels dans les pays industrialisés. Quel que soit l'âge, 1. alimentation lactée exclusive : de la naissance à
l'absorption du fer est basse, de l'ordre de 10 % environ. Le 4–6 mois. L'équipement enzymatique du tube digestif
fer héminique (viande, poisson) est mieux absorbé que le permet la digestion des protéines, des lipides et des glu-
fer non héminique (lait, végétaux, œufs). La teneur en fer cides du lait maternel ou des préparations lactées, mais
du lait de vache est très faible et son absorption médiocre, pas encore de grandes quantités d'amidon. Les limites
ce qui le rend totalement inadapté à l'alimentation du nour- des capacités rénales (concentration-dilution des urines)
risson avant l'âge d'un an. Les besoins en fer sont élevés au pendant les 2–3 premiers mois justifient de veiller à la
moment de la puberté, surtout pour les filles en raison des charge osmotique du régime, c'est-à-dire aux apports en
pertes menstruelles. protéines et en sel ;
116   Partie II. Spécialités

2. diversification alimentaire : de 4–6 à 12 mois. La diver- ■ la présence de facteurs non nutritionnels : immunoglobu-
sification alimentaire est définie dans les pays industriali- lines sécrétoires (IgAs), facteurs de croissance, cytokines,
sés comme l'introduction d'aliments autres que le lait (lait en particulier anti-inflammatoires, cellules immunocom-
maternel ou préparation industrielle) ; pétentes (macrophages, polynucléaires, lymphocytes B et
3. alimentation totalement diversifiée : après 12 mois. T), hormones thyroïdiennes et corticostéroïdes, etc.
Une alimentation de type adulte est possible, tout en veil-
lant à la prévention des principaux déficits nutritionnels Tableau 5.11 Composition du lait maternel mature
à cet âge (fer, vitamine D, DHA). (> 15 jours) et du lait de vache (pour 100 mL).
Constituants Lait maternel Lait de vache
Alimentation lactée exclusive (de 0 à 4–6 mois)
Calories (kcal) 60–70 65–75
Allaitement maternel
Protéines (g) 0,8–1,2 3,0–3,7
L'allaitement maternel (dénommé allaitement dans la suite
du chapitre) est une pratique intime, dont la décision est de Lipides (g) 3–4 3,5–4
la responsabilité de chaque femme. C'est aussi une question Acide linoléique (mg) 350 90
Acide α-linolénique (mg) 37 Traces
de santé publique, à la lumière des bénéfices pour la santé
de l'enfant allaité et de sa mère. La prévalence et la durée de Glucides (g) 7,5 4,5–5
l'allaitement en France sont parmi les plus faibles d'Europe. Lactose (%) 85 100
Oligosaccharides (%) 15 –
En 2010, le taux d'initiation de l'allaitement en maternité en
France métropolitaine était de 70 % et sa durée médiane de Minéraux (mg) 200 900
15 semaines. Sodium (mg) 10–20 70
Calcium (mg) 30 120
Dans le respect absolu des convictions de chaque femme Fer (μg) 40–100 20–60
et pour lui permettre de prendre sa décision dans les meil-
leures conditions, il est de la responsabilité des profession- Vitamines
A (UI) 200 45
nels de santé de donner une information claire, objective et D (UI) 0,5–2 1–2
loyale sur la pratique de l'allaitement et sur ses bénéfices, B12 (μg) 0,01 6,6
et de soutenir le projet d'allaitement si c'est le choix de la Vitamine K (μg) 1,5 17
mère.
Charge osmolaire rénale (mOsm) 9,3 30,8
Composition du lait maternel D'après LASER Analytica, 2014. Comprehensive literature search and review
Le lait maternel (LM) satisfait à lui seul les besoins nutri- of breast milk composition as preparatory work for the setting of dietary
reference values for vitamins and minerals. EFSA supporting publication
tionnels du nourrisson pendant les 6 premiers mois, à l'ex-
2014 : EN-629.
ception de la vitamine D et de la vitamine K. L'enfant allaité
est la référence en matière de croissance et de développe-
ment : « Breast is best ». La composition du LM varie selon le stade de la lactation
Les principaux éléments de la composition du LM et le terme de l'enfant. Le colostrum (sécrétion des 3 pre-
mature (> 15 jours) et du lait de vache sont indiqués dans miers jours) est très riche en protéines (2 fois plus que le
le tableau 5.11. Par rapport au lait de vache, le LM se carac- LM mature) et en oligosaccharides (2 fois plus), en sodium,
térise par : en IgAs et cellules immunocompétentes. La concentration
■ une teneur en protéines environ 3 fois inférieure, témoi- en protéines et AGPI-LC est plus élevée dans le lait d'une
gnant d'une excellente absorption de ses acides aminés et mère d'un nouveau-né prématuré. La composition du LM
de leur adéquation aux besoins du nourrisson ; varie selon l'alimentation de la mère, notamment les graisses
■ une teneur en lipides similaire, mais avec une digestibi- ingérées (DHA contenu dans les poissons et les produits de
lité et un coefficient d'absorption très supérieurs. Ceci est la mer). L'alimentation de la mère influence aussi la teneur
lié en particulier à la présence dans le LM d'une lipase en iode, sélénium, vitamines A et du groupe B du LM.
dépendante des acides biliaires du nouveau-né qui com- Cependant, la qualité du LM ne dépend pas de l'état nutri-
pense l'insuffisance des lipases pancréatiques. Le LM est tionnel de la mère, sauf en cas de carence en vitamine B12
riche en ARA et en DHA ; secondaire à un régime végétalien.
■ la présence d'oligosaccharides. Constitués de 5 sucres Le LM est donc loin d'être un « simple » véhicule de nutri-
élémentaires (glucose, galactose, N-acétylglucosa- ments, c'est un produit biologique, évolutif et vivant.
mine, fucose, acide sialique), de structure ramifiée, leur
nombre dépasse 200. Ils jouent un rôle majeur dans la Bénéfices-santé de l'allaitement
mise en place de l'écosystème bactérien colique dominé, Les bénéfices-santé de l'allaitement sont difficiles à démontrer.
chez l'enfant allaité, par les bifidobactéries, en particulier Pour des raisons éthiques évidentes, il est en effet impossible
Bifidobacterium bifidum et, de ce fait, dans la protection de réaliser des études prospectives randomisées comparant
contre les infections intestinales ; l'allaitement et l'alimentation au biberon. Les études observa-
■ une teneur en sels minéraux très inférieure à celle du lait tionnelles ne permettent pas de prouver un lien de causalité.
de vache, qui contribue à une faible charge osmolaire Dans les pays où les conditions économiques et d'hygiène
rénale. Il faut souligner la meilleure biodisponibilité de demeurent précaires, l'allaitement est associé à une réduc-
minéraux comme le fer et le zinc en raison de la présence tion considérable de la mortalité infantile. En l'absence d'al-
de ligands dans le LM qui facilitent leur absorption ; laitement, le risque de décès est respectivement 14 et 2 fois
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    117

plus élevé chez les enfants de la naissance à 6 mois et ceux choisie, le praticien peut être amené à en changer, mais en
âgés de 6 mois à 2 ans. Dans les pays industrialisés, l'allaite- évitant la « valse des laits », qui n'a souvent aucune justifi-
ment est associé chez le nourrisson à un moindre risque de cation scientifique. Les allégations (c'est-à-dire la commu-
diarrhées aiguës, d'otites aiguës et d'infections respiratoires nication) concernant les préparations ne sont pas toujours
sévères à l'origine d'hospitalisations. L'allaitement d'une supportées par des preuves scientifiques, ce qui est contraire
durée au moins égale à 3 mois est associé à une diminution à la réglementation européenne.
du risque d'asthme et d'eczéma pendant les 2–3 premières On distingue selon l'âge de l'enfant et sa période
années de la vie chez les enfants à risque d'allergie (au moins d'alimentation :
un parent du 1er degré allergique), ainsi qu'à une diminution ■ les préparations pour nourrissons (dénommées cou-
du risque d'obésité et de surpoids pendant l'enfance et l'ado- ramment laits « 1er âge »), de la naissance à 4–6 mois :
lescence, de diabète de type 2, et de maladies inflammatoires « denrées alimentaires destinées à l'alimentation parti-
chroniques de l'intestin (MICI). culière des nourrissons pendant les premiers mois de leur
Chez les enfants prématurés, l'alimentation avec du LM vie et répondant à elles seules aux besoins nutritionnels de
(ou du lait provenant de donneuses via un lactarium) favo- ces nourrissons jusqu'à l'introduction d'une alimentation
rise la maturation des fonctions digestives et la tolérance à complémentaire appropriée ». Il s'agit donc d'une alterna-
l'alimentation par voie orale. Elle diminue le risque d'enté- tive à l'allaitement maternel ;
rocolite ulcéronécrosante, et est associée à de meilleures ■ les préparations de suite (dénommées couramment
performances cognitives chez les nouveau-nés très préma- laits « 2e âge »), de 4–6 à 12 mois : « denrées alimentaires
turés (terme < 32 semaines). destinées à l'alimentation particulière des nourrissons
L'allaitement favorise également les interactions entre lorsqu'une alimentation complémentaire appropriée est
la mère et l'enfant ainsi que l'attachement, et constitue un introduite et constituant le principal élément liquide d'une
avantage économique non négligeable par rapport au coût alimentation progressivement diversifiée de ces nour-
des préparations pour nourrissons et de suite. rissons ». L'intérêt principal des préparations de suite
L'allaitement a aussi des effets bénéfiques pour la santé est leur enrichissement en fer, pour tenir compte des
de la mère. La perte de poids et la diminution de la masse apports souvent insuffisants provenant des aliments de
grasse sont plus rapides dans les 6 premiers mois du post- diversification ;
partum chez les femmes allaitantes. L'allaitement est associé ■ les préparations pour enfant en bas âge (dénommées
à une diminution de l'incidence du cancer du sein avant la couramment « laits de croissance »), entre 1 et 3 ans. Leur
ménopause et du cancer de l'ovaire, du diabète de type 2 et composition a pour principal objectif la prévention des
de la dépression du post-partum. déficits en fer, vitamine D et DHA. Elle n'est pas régle-
Les contre-indications de l'allaitement sont peu nom- mentée au niveau européen mais par chacun des États
breuses : infection par le VIH ou l'HTLV, galactosémie, membres. En France, elle doit répondre à la réglemen-
exposition à des isotopes radioactifs, maladie chronique tation sur les préparations de suite. L'enfant consomme
invalidante, tuberculose active, chimiothérapie anticancé- laitages et fromages ; le lait de vache peut être utilisé dans
reuse. Très peu de médicaments contre-indiquent l'allaite­ les préparations culinaires familiales. Il est préférentiel-
ment. Les indications du Vidal sont souvent alarmistes lement remplacé par une préparation pour enfant en bas
voire erronées ; en cas de doute, il faut consulter les centres âge pour le petit-déjeuner et le goûter.
régionaux de pharmacovigilance ou le CRAT (Centre de
référence pour les agents tératogènes, lecrat.fr). Préparations spécifiques
Les préparations ci-dessous sont destinées à des nourrissons
Préparations « standards » ayant des besoins nutritionnels spécifiques ou à risque élevé
Le lait de vache est totalement inadapté à l'alimentation du de pathologie ou en situation pathologique avérée.
jeune nourrisson, en raison de son contenu trop riche en pro-
téines et en sodium, et trop faible en acides gras essentiels, fer Préparations contenant des prébiotiques ou des probiotiques
et vitamine D. Il est formellement proscrit avant un an. Un prébiotique est un ingrédient non digestible qui induit
Toutes les préparations commercialisées en France un effet physiologique bénéfique pour l'hôte en stimulant de
répondent aux règles de composition décrites dans la direc- façon spécifique la croissance et/ou l'activité d'un nombre
tive européenne 2006/141/CE du 22 décembre 2006, trans- limité de populations bactériennes déjà établies dans le
posée en droit français par l'arrêté du 11 avril 2008. Cette côlon. Un probiotique est un micro-organisme (tels cer-
directive sera remplacée à partir de février 2020 par le règle- tains lactobacilles ou bifidobactéries) qui, une fois ingéré en
ment délégué 2016/127 de la Commission du 25 septembre quantité adéquate, demeure vivant lors du transit intestinal
2015. Ces préparations sont utilisées en l'absence d'allaite- et s'implante suffisamment pour modifier la flore intestinale
ment ou en complément de celui-ci. Les protéines autorisées et exercer un effet bénéfique démontré sur la santé de l'hôte.
sont les protéines de lait de vache, les protéines de soja et, En dépit de nombreuses études, les bénéfices cliniques
depuis 2013, les protéines de lait de chèvre. Les graisses sont démontrés se limitent à :
le plus souvent d'origine végétale, rarement d'origine lactée. ■ des selles plus molles avec certains prébiotiques (mélange
La préparation doit être choisie en fonction de l'état 90 % galacto – 10 % fructo-oligosaccharides) ;
nutritionnel du nourrisson, de son niveau de maturité ■ la réduction du risque de diarrhée aiguë chez des nour-
digestive et rénale, et des éventuels antécédents familiaux rissons avec certains probiotiques (Bifidobacterium lactis
d'allergie. En cas de mauvaise tolérance de la préparation et Streptococcus thermophilus).
118   Partie II. Spécialités

Préparations hypoallergéniques (HA) En cas d'inefficacité des hydrolysats de protéines chez un

Ce sont des préparations dans lesquelles les protéines du nourrisson ayant une APLV, il faut utiliser une préparation à
lait de vache (PLV) ont été partiellement hydrolysées dans base d'acides aminés libres, quasiment anallergénique.
le but d'en diminuer l'allergénicité. Elles sont indiquées en
prévention de manifestations d'allergie aux protéines de lait Diversification alimentaire
de vache (APLV) chez les nourrissons à risque d'allergie
(ayant au moins un parent du 1er degré – père, mère, frère, La diversification alimentaire représente l'introduction de
sœur – allergique). Les préparations HA sont utilisées dans nouveaux goûts, de nouvelles textures, de nouvelles couleurs
cette indication à défaut ou en complément de l'allaitement, et de nouvelles odeurs qui vont rapprocher progressivement
de manière exclusive jusqu'à l'introduction de la diversifi- l'alimentation du nourrisson de l'alimentation omnivore de
cation, c'est-à-dire l'âge de 4 à 6 mois, en choisissant une l'enfant plus âgé et de l'adulte. La maturation neurosenso-
préparation ayant fait la preuve de son efficacité préventive rielle permet à l'enfant de se saisir de la nourriture, de la
par des études de bonne qualité scientifique. porter à la bouche, de la mastiquer et de s'approprier les
Les préparations HA n'ont aucune place dans le traite- aliments dans leur diversité. L'enfant va progressivement
ment de l'APLV avérée. exprimer ses préférences alimentaires. Il va s'intégrer dans
sa famille via les habitudes alimentaires et se socialiser.
Préparations antirégurgitations (AR) La diversification alimentaire n'est donc pas qu'un sujet
Ce sont des préparations épaissies par l'adjonction d'amidon nutritionnel.
(maïs, riz, pomme de terre) ou de farine de caroube afin d'en Il n'y a pas d'argument nutritionnel pour débuter la
augmenter la viscosité. Proposées en cas de régurgitations diversification avant 4 mois. La diversification ne doit pas
isolées témoignant d'un reflux gastro-œsophagien (RGO) être débutée après 6 mois car le lait, qu'il s'agisse du lait
non compliqué, elles n'ont aucun intérêt en cas de RGO sans maternel ou d'une préparation pour nourrissons, ne per-
régurgitations. met plus à lui seul de couvrir les besoins nutritionnels à
cette période.
Préparations sans lactose Il n'existe aucune règle scientifiquement démontrée
Ce sont des préparations dans lesquelles le lactose est pour la réalisation pratique de la diversification. Les
remplacé par de la dextrine-maltose ou des polymères du recommandations doivent tenir compte de nombreux
glucose. La justification théorique de l'utilisation des pré- facteurs : les conditions socioculturelles et économiques
parations sans lactose repose sur l'éventualité d'un déficit et les habitudes alimentaires de la famille, la place de
en lactase (disaccharidase hydrolysant le lactose en galac- l'enfant dans la fratrie, le couple mère – enfant, le poids
tose et glucose, située au sommet des villosités intestinales) des générations précédentes dans la famille, la mode, etc.
au décours d'un épisode de diarrhée (gastro-­e ntérite) Il est recommandé d'introduire progressivement les nou-
infectieuse, en particulier à Rotavirus. Le lactose n'est veaux aliments, en commençant habituellement en France
alors plus métabolisé, reste dans la lumière intestinale, par les fruits et les céréales, puis les légumes, alors que
et provoque un afflux d'eau dans le tube digestif et une l'œuf, la viande, le poisson sont habituellement proposés
pérennisation de la diarrhée. L'intolérance au lactose est ensuite, mais peuvent l'être d'emblée, dès 4 mois, si c'est le
assez rare (< 5 % des cas) ; elle ne justifie pas l'utilisation souhait de la famille.
systématique de préparations sans lactose chez tous les Rien ne justifie plus aujourd'hui de retarder la diversi-
nourrissons atteints de diarrhée aiguë, en particulier s'ils fication alimentaire chez les enfants à risque d'allergie, en
sont eutrophiques et sans antécédent notable. Leur utili- particulier l'introduction des aliments réputés allergisants
sation n'est justifiée qu'en cas de récidive ou de pérennisa- (œuf, poisson, arachide, soja, blé, fruits exotiques). L'intro-
tion de la diarrhée (> 5–7 jours) après la réintroduction de duction du gluten peut être faite en petites quantités entre
la préparation qu'avait l'enfant au moment de l'apparition 4 et 12 mois révolus.
de la diarrhée. On peut alors conseiller l'utilisation d'une Il est utile de souligner quelques principes fondamen-
préparation sans lactose pendant 1 à 2 semaines, durée taux de la diversification afin d'éviter les erreurs nutri-
nécessaire à la restauration de l'équipement en lactase au tionnelles fréquemment rencontrées. Une diversification
niveau des villosités intestinales. trop précoce et surtout trop rapide peut faire diminuer
la quantité de lait de l'alimentation, au risque de ne pas
couvrir les besoins en calcium, en fer et en AGE si le
Préparations à base d'hydrolysats poussés (« extensifs ») nourrisson ne reçoit pas au moins 500 mL d'équivalent
de protéines ou d'acides aminés libres de lait (LM ou préparation de suite) ou de produits lai-
Il s'agit de préparations dans lesquelles les protéines ont été tiers jusqu'à 1 an. La diversification alimentaire est pro-
extensivement hydrolysées dans le but d'en réduire le plus gressive, faite de présentations successives, de souplesse
possible l'allergénicité. Il peut s'agir de PLV ou, plus récem- et d'adaptation aux goûts et à l'appétit de l'enfant, sans
ment mises sur le marché, de protéines de riz. Ces hydro- jamais imposer mais en sachant proposer de manière
lysats sont habituellement dépourvus de lactose et, pour agréable. L'évolution porte essentiellement sur les quan-
certains d'entre eux, contiennent des triglycérides à chaîne tités proposées et la consistance, autorisant l'utilisation
moyenne, d'absorption facilitée. de la petite cuillère à la place du biberon, tout en variant
Ces hydrolysats sont indiqués en cas d'APLV, en choisis- le plus possible les saveurs, les couleurs et les textures.
sant une préparation ayant fait la preuve de son efficacité Chaque nouvel aliment (céréale, légume, fruit, produit
par des études de bonne qualité scientifique. laitier dont le fromage, viande, poisson, œuf, etc.) est
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    119

introduit selon une séquence variable non établie. Pour cifiques pour les bébés commercialisés par les industriels
les fruits/légumes, il est préférable de proposer une nou- n'ont aucun avantage nutritionnel démontré par rapport
veauté par jour, afin que l'enfant apprenne le goût parti- aux préparations « maison ».
culier de chacun de ces aliments. Chez le nourrisson à risque allergique, la diversification
peut être débutée et conduite comme chez l'enfant non à
En pratique risque d'allergie.
Allaitement Alimentation totalement diversifiée
L'OMS recommande un allaitement exclusif pendant 6 mois Après l'âge d'un an, l'alimentation est totalement diversi-
et partiel jusqu'à l'âge de 2 ans en fonction des souhaits de la fiée, comme celle de l'adulte. L'eau pure est la seule boisson
mère et de l'enfant. à proposer. Un apport de 250 mL/j de préparation pour
À la naissance, il faut privilégier le contact peau à peau enfants en bas âge est conseillé de 1 à 3 ans, afin d'assurer des
entre le nouveau-né et la mère le plus tôt possible et instaurer apports suffisants en fer, vitamine D et AGE. L'apport pro-
l'allaitement précocement, idéalement en salle de naissance et tidique provenant des aliments non lactés peut être limité à
selon la demande du nouveau-né. La position choisie par la 30–50 g/j de viande + poisson + œuf, bien qu'aucun effet
mère doit être la plus confortable possible (assise ou couchée). délétère ne puisse être attribué avec certitude à un apport
La bouche du nouveau-né doit prendre largement l'aréole en protéines élevé chez le nourrisson et le jeune enfant. Des
et non le seul mamelon. Il n'existe aucun médicament ou sucres complexes (céréales, féculents) peuvent être proposés
régime alimentaire susceptible d'influencer favorablement la au déjeuner et au dîner. Le grignotage doit être évité.
sécrétion lactée.

Alimentation par une préparation

L'enfant qui ne grossit pas bien
La prescription des préparations en poudre (pour nour- Olivier Mouterde2
rissons ou de suite) doit préciser le type de lait, le volume
quotidien et le nombre de biberons, ainsi que les modalités
de reconstitution, à savoir une cuillère-mesure ajoutée pour
Préambule
30 mL d'eau faiblement minéralisée. Dans tous les domaines, la pédiatrie est la médecine de
La quantité de lait quotidienne (mL) pour le nourrisson l'enfant en évolution : taille, poids, puberté, acquis psycho-
dans les premiers mois de vie peut être guidée par la règle moteurs, paramètres vitaux et biologiques.
d'Appert : 200–250 + 1/10e poids (g). Concernant le poids, un enfant naît avec un poids moyen
À titre d'exemple, on peut proposer pour un nourrisson de 3,5 kg, il va doubler son poids en 5 mois, le tripler en
non allaité : 18 mois, le multiplier par 10 en 11 ans et au total par 15 à
■ 1re semaine : 6–7 × 10 mL le 1er jour, puis + 10 mL/j, 20 en fin de croissance.
6–7 × 70 mL le 7e jour ; La prise de poids est donc un phénomène continu, para-
■ 2e semaine : 6 × 80 mL/j ; mètre majeur de surveillance du nourrisson, de l'enfant puis
■ 3e semaine : 6 × 90 mL/j ; de l'adolescent. Le terme « enfant qui grossit » suppose une
■ 4e semaine : 6 × 100 mL/j ; cinétique et non un état.
■ 2e mois : 6 × 120 mL/j ; La survenue d'un problème de santé, quel qu'il soit,
■ 3e mois : 5 × 150 mL/j ; entraîne un ralentissement de la prise de poids, le délai
■ 4e mois : 4 × 180 mL/j. étant d'autant plus court que l'enfant est jeune et avec une
Les préparations pour enfants en bas âge sont proposées prise de poids physiologique rapide. Chez le nourrisson par
aussi sous forme liquide prête à l'emploi. Le volume de lait exemple, le retentissement pondéral d'une pathologie est
proposé est adapté à l'appétit de l'enfant, qui varie d'un bibe- détectable en quelques jours, voire quelques heures ; ce signe
ron à l'autre et d'un jour à l'autre. L'eau du robinet peut être est très sensible mais très peu spécifique. Il n'en est pas de
utilisée pour la dilution du lait en poudre ; il est inutile de même chez l'adolescent ou quelques mois sont nécessaires
stériliser les biberons ; il ne faut pas utiliser le micro-ondes pour détecter un problème de poids isolé, si le carnet de
pour réchauffer le biberon, dans la crainte de brûlures ORL santé est rempli et consulté… ce qui n'est malheureusement
sévères. pas toujours le cas à cet âge.
Chez l'enfant, la stagnation pondérale a la même valeur
Diversification alimentaire qu'une perte de poids, le déficit pouvant être aisément calculé
selon la durée, l'accroissement pondéral moyen de l'âge et le
Elle peut débuter entre 4 et 6 mois. Elle conduit à l'introduc- couloir sur lequel l'enfant se trouvait sur la courbe de crois-
tion successive de céréales infantiles (farine avec gluten), sance avant l'évènement. Par exemple, un enfant de 24 mois
de légumes et de fruits, de laitages divers et de fromages, qui ne grossit pas pendant 6 mois a « perdu » près de 1 kg,
de viandes et de poissons, d'œufs. À partir de l'âge de soit 10 % de son poids.
4–6 mois, il est proposé, en complément de l'allaitement ou Il est impossible de parler du poids sans parler de la
des préparations, 1–2 cuillères à café d'un nouvel aliment. taille, qui suit globalement la prise de poids : le ­nourrisson
Celles-ci sont soit introduites dans le biberon, soit données
séparément à la cuillère au fur et à mesure de l'augmen- 2
Merci à Arnaud de Luca et Christian Copin pour leur lecture
tation des quantités. Les aliments de diversification spé- du manuscrit.
120   Partie II. Spécialités

prend en moyenne 25 cm la 1 re année, puis 10 cm/an 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

+ 3σ
22 ans

jusqu'à 3 ans, 5 à 6 cm/an jusqu'au début de la puberté, puis

cm
190
+ 2σ
NOM

8 à 10 cm/an jusqu'à soudure des cartilages de conjugaison. Prénom + 1σ

185

Depuis la naissance, l'enfant multiplie sa taille par 3 à 4. La 180

chronologie des variations de poids doit être analysée avec

Date de naissance : 9 10 11 M
175

celle de la taille. Par exemple une hypothyroïdie, un syn-

N° du dossier :
– 1σ 170

drome de Cushing, un déficit en GH se traduisent par une cm 1 2 3 4 5 6 7 8

– 2σ 165

cassure de courbe de taille, précédant et contrastant avec 160

– 3σ
160

une prise de poids exagérée. À l'inverse, une intolérance 155

– 4σ
155

au gluten peut se manifester par une cassure de courbe de 150 150

poids, suivie avec un délai variable selon l'âge (plus court

145 145

chez le plus jeune enfant) par une cassure de la courbe de

140 140

taille. La relation entre les variations de poids et de taille et

135 135

leur chronologie respective sont donc des éléments sémio-

130
TAILLE POIDS

logiques majeurs pour s'orienter vers une pathologie orga-

125

kg + 3σ kg
85

nique et suggérer des diagnostics.

120 85

115 80 + 2σ 80

Enfin, le déclenchement de la puberté se fait à une date 110 75 75

variable selon les enfants de façon physiologique mais 105 70

+ 1σ
70

aussi pathologique, et il est, dans une certaine mesure, 100 65

M 65

corrélé à l'état nutritionnel. Un garçon restant mince et 95 60 60

petit sans signe de puberté à 14 ans est considéré par-

– 1σ

90 55 55

fois à tort comme ayant un retard simple de puberté, 85 50

– 2σ
50

alors que sa croissance et son développement pubertaire 80 45 – 3σ

45

peuvent être freinés par une dénutrition parfois isolée, 75 40 40

que seule la courbe de poids et de taille permet de dépis- 70 35 35

ter (fig. 5.7). 65 30 30

60 25 25

Petit poids : d'où vient-il ? 55 20 20

50 15 15

Une consultation médicale complète est indispensable,

TAILLE du Père :
de la Mère :
45 10
POIDS du Père :

incluant un interrogatoire sur le contenu et le déroulement 5

de la Mère :
5

des repas, les antécédents personnels et familiaux et la N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 ans

recherche d'une anomalie de l'examen physique.

12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240 252 264 mois

En dehors de situations évidentes et de diagnostic Fig. 5.7 Adolescent atteint d'une maladie de Crohn iléale termi-
établi retentissant sur la croissance (insuffisance car- nale paucisymptomatique. Absence de surveillance staturopondé-
rale régulière, perte d'un couloir en taille et poids, retard pubertaire et
diaque, polyhandicap, etc.), l'enquête sur un « petit
rattrapage spectaculaire après prise en charge thérapeutique.
poids » isolé doit débuter par les antécédents. Le poids
et la taille des parents, des frères et sœurs voire des
autres collatéraux proches peuvent être informatifs. Si prendre 2,5 kg entre 3 et 9 mois, passant de 4 à 6,5 kg. Un
la mère est petite et mince, si les enfants précédents enfant suivant la courbe de + 2DS va prendre 4 kg, passant
ont été petits et minces avant de grossir de façon plus de 6,5 à 10,5 kg. L'alimentation est souvent proportion-
importante ensuite, il n'est peut-être pas nécessaire de nelle en quantité, autre motif d'inquiétude pour les « petits
pratiquer d'investigations. poids ». Dans les deux cas, la croissance est normale, mais
Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est une l'enfant petit consulte car il « grossit mal ». Ce n'est pas en
grande cause de poids insuffisant dans les premiers mois mangeant plus qu'il va grossir et grandir plus !
ou premières années. S'il est important (en particulier au- Autre exemple, les maigreurs génétiques et constitu-
dessous de –2DS), associé à des signes dysmorphiques, des tionnelles. Certaines maladies génétiques s'accompagnent
malformations, un retard de développement, etc., l'enquête d'une maigreur (63 d'après Orphanet), dont par exemple la
génétique est bien sûr au premier plan, à la recherche d'un maladie de Marfan (fig. 5.8). On retrouve ici l'importance
syndrome identifiable. de l'étude familiale, la recherche de signes et malformations
associés et l'intervention des généticiens.
Petit poids : où va-t-il ? La maigreur constitutionnelle est une entité mal connue
(10 000 publications sur l'anorexie mentale en un siècle,
Les parents consultent pour une insuffisance pondérale du 35 sur la maigreur constitutionnelle en 70 ans). Il s'agit
nourrisson, ou le médecin s'inquiète devant la courbe de de sujets maigres, dont la famille comporte des individus
poids. maigres, mais qui suivent leur courbe de poids, la courbe de
taille étant également régulière mais à un niveau supérieur.
La courbe de poids est-elle normale ? La physiologie de ces sujets fait appel aux hormones régula-
Prenons le cas du RCIU (p. ex. pour une fille sur les courbes trices de la faim et de la satiété, au métabolisme des graisses
de Sempé). Un enfant situé sur la courbe de –2 DS va (graisses brune, beige et blanche). On trouve dans cette
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    121

alimentaires indues. Forcer un enfant à manger (en dehors

des règles éducatives raisonnables) est toujours un échec
dans toutes les situations, y compris les pathologies orga-
niques, et ne fera pas grossir ni grandir un enfant constitu-
tionnellement maigre, ou malade.
En fait, ces enfants sortent de ce chapitre… Il ne s'agit
pas d'enfants qui ne grossissent pas, mais d'enfants qui gros-
sissent à leur rythme, qui inquiètent parents et/ou médecins.
Ils justifient une réassurance des parents, et un suivi clinique
simple de la croissance et de la nutrition, y compris dans ses
aspects éducatifs et psychologiques.
Nous pouvons ici citer aussi des enfants à croissance
normale, avec une inquiétude pathologique de la part des
parents sur le poids ou l'alimentation (les trop gros nour-
rissons sont valorisés par certains termes : « il est bien por-
tant », « il est de grande vie », « il n'est pas à plaindre », « il
profite bien », etc.). Dans certaines cultures, l'embonpoint
est un signe de richesse et de santé.

Variations bénignes ou physiologiques

de courbe de poids
Chez l'enfant, la prise de poids peut subir des variations
dans le temps, sans nécessiter de prise en charge médicale.
Deux étapes particulières sont en pratique à connaître :
■ l'âge de 6–10 mois où coïncident la rencontre des virus
en collectivité et la perte des anticorps maternels. Une
succession d'otites, de rhinopharyngites et de bronchites
peut altérer temporairement la croissance. Par ailleurs, il
s'agit de l'âge de la diversification pendant laquelle l'ap-
port calorique peut diminuer ;
■ l'âge de 12–18 mois avec l'acquisition de la marche et
une activité physique parfois intense pour découvrir le
monde accessible debout…
Par ailleurs, certains enfants grossissent (et/ou grandissent)
de façon rapide à partir de la naissance, puis peuvent passer
sur la courbe génétique (cf. les antécédents familiaux) dans
les 3 premières années, ce qui se traduit par une inflexion de
courbe, qui se redresse ensuite pour suivre son couloir. Dans
ces cas, la valeur de l'examen clinique reste majeure, ainsi que
le suivi, qu'il faut avoir le courage de programmer sans exa-
mens complémentaires indus, lorsque l'examen est rassurant.
L'enfant qui ne grossit pas bien
Fig. 5.8 Grande taille et maigreur génétique avec cinétique Nous avons donc évoqué les petits poids constitutionnels,
de croissance normale. Remerciements au Dr C. Dumant. l'enfant maigre mais qui grossit régulièrement, les varia-
tions banales de courbes de poids. Nous en venons à leurs
variations pathologiques. La dénutrition, d'après les études
population des enfants mangeant peu (mécanisme de satiété Epinut, n'est pas rare et touche environ 10 à 15 % des enfants
précoce, petits mangeurs), mais aussi des enfants mangeant hospitalisés.
normalement (augmentation des dépenses énergétiques par Pour mémoire, ce chapitre inclut l'enfant qui maigrit et
l'activité ou la graisse brune). L'élément important est que l'enfant qui ne grossit pas, tous deux « croisant » les courbes
l'enfant a toujours été mince et suit son couloir, ce qui éli- de croissance.
mine a priori une pathologie évolutive. L'important n'est pas la courbe de référence utilisée, mais
Ces maigreurs sont le motif de nombreuses consulta- la variation relative de la courbe de l'enfant par rapport à
tions, surtout en cas de petit infléchissement temporaire qui celle-ci.
fait passer l'enfant sous le seuil « fatidique » des –2DS. Si la
courbe de taille suit également son couloir, si l'enfant est en Quels chiffres, quelle définition ?
bon état général avec un examen normal, une réassurance Il est conseillé (sous réserve de signes cliniques alertant plus
suffit, accompagnée d'une mise en garde contre les pressions tôt) de s'inquiéter pour une stagnation pondérale isolée d'un
122   Partie II. Spécialités

mois dans le 1er semestre, de 3 mois dans le 2e semestre, de Prise en charge

6 mois ensuite. Elle fait appel à tous les domaines de la pédiatrie. En effet, la
Mesurer le poids et la taille donne 3 informations plupart des atteintes d'organes peuvent conduire à un retentis-
importantes : sement sur la prise de poids. La clinique apporte des éléments
■ l'indice de masse corporelle, qui permet de parler d'insuf- en faveur du diagnostic (diarrhée chronique, dyspnée, etc.) et
fisance pondérale (< 3e percentile pour l'âge et le genre de la dénutrition (tristesse, anomalie des phanères, etc.).
sur la courbe d'IMC) ; De nombreuses classifications et acronymes sont propo-
■ le poids pour la taille, qui compare le couloir respectif de ces sés. La figure 5.9 propose une classification des causes de
deux paramètres. En cas de stagnation ou de perte de poids, mauvaise croissance pondérale.
le poids change de couloir par rapport à celui de la taille. Un élément clinique intéressant : un enfant dénutri qui
Ceci définit la suspicion de dénutrition aiguë, à partir de garde un bon état général (enfant souriant malgré une perte
80 % du poids idéal pour une taille donnée (ou < –2DS) ; de poids importante) est une situation étonnante, qui limite
■ la taille pour l'âge, paramètre de dénutrition chronique. les hypothèses a priori ; cela évoque avant tout une ano-
Le poids stagnant ou diminuant, la taille va s'en ressen- rexie, un syndrome d'apnée du sommeil et, beaucoup plus
tir après un délai variable selon l'âge. On évoque une rarement, un syndrome de Russel (tumeur diencéphalique
dénutrition chronique en dessous de –2DS. Attention, cachectisante).
une dénutrition chronique prolongée peut faire paraître Parfois, plusieurs mécanismes soulignés dans la figure 5.9
l'enfant harmonieux, du fait de son retentissement sur la se cumulent : dans la mucoviscidose interviennent l'aug-
taille et le poids. mentation des besoins, l'infection chronique, l'insuffisance
Le rapport périmètre brachial (au niveau du biceps) sur respiratoire, les pertes fécales de graisses, les facteurs psy-
périmètre céphalique est un indice de dénutrition chez un chologiques, etc. Dans la maladie de Crohn se cumulent les
enfant de 3 mois à 4 ans s'il est inférieur à 0,3. Attention, une troubles digestifs, l'inflammation chronique, la malabsorp-
cassure de la courbe de périmètre crânien, autre paramètre tion, l'anorexie.
à surveiller les premières années, témoigne d'une pathologie ■ Devant des signes cliniques autres que la simple courbe
cérébrale et non d'une dénutrition. de poids, un certain nombre d'hypothèses peuvent
être évoquées. Ceci renvoie aux erreurs diététiques (ou
insuffisance lactée chez le nourrisson allaité), à la diar-
Attention rhée chronique (cf. chapitres 15), aux troubles du com-
Ces deux derniers paragraphes n'évoquent que des « photogra-
portement alimentaire (cf. chapitre 6), à la nutrition du
phies » ponctuelles au sujet de l'état nutritionnel, qui ne tiennent polyhandicapé (cf. chapitres 8), à l'hypoxémie chronique,
pas compte de la cinétique, des antécédents familiaux, de l'âge. à la dyspnée de sommeil (cf. chapitre 25), à la maltraitance
S'il s'agit de signes d'alerte, ils ne permettent pas des diagnostics (cf. chapitre 7), aux régimes déviants, à l'hyperthyroï-
de dénutrition ou même de mauvaise prise pondérale (maigreur die (cf. chapitre 14), aux infections chroniques (cf. cha-
constitutionnelle, petite taille constitutionnelle, RCIU, etc.). pitre 18), etc. qui ne sont pas détaillés ici. Certaines de ces
situations justifient un soutien nutritionnel sous forme

Enfant qui grossit mal

Comment Pertes Dépenses

Que mange-t-il ?
mange-t-il ? anormales ? excessives
(selles, urines)

• Régime carencé • Anorexie

• Troubles • Malabsorption • Insuffisance
• Insuffisance cardiaque
d'apports de l'oralité • Maldigestion
• Troubles • Pertes rénales • Insuffisance
de déglutition respiratoire
• Dyspnée
• Régime de sommeil
végétalien • Sélection • Mucoviscidose • Inflammation
• Précarité alimentaire • Intolérance au chronique
• Maltraitance • Polyhandicap gluten • Hyperthyroïdie
• Inadéquation • Anorexie • APLV • Tumeur (Russel)
besoins/ingesta, mentale • Diabète • Infection
etc. • Anorexie du • Méricysme chronique, etc.
nourrisson • Néphropathie,
• Chimiothérapie etc.
• Dysphagie, etc.

Fig. 5.9 Causes de mauvaise croissance pondérale.

 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    123

d'enrichissement de l'alimentation suivi, en cas d'échec, Quel bilan pour une cassure de courbe de poids
de la prescription de compléments nutritionnels oraux d'allure organique isolée ?
(p. ex. dans la mucoviscidose), de modification des tex- Le terme « bilan » est détestable et devrait être remplacé par
tures, positions et outils (polyhandicapé), avant d'envisa- des questions précises orientées par la clinique. Dans cette
ger une nutrition partielle ou de complément par sonde situation où aucun point d'appel clinique ne donne une
nasogastrique sur le court terme, gastrostomie sur le long hypothèse diagnostique, un bilan de débrouillage peut aider,
terme (p. ex. polyhandicapé). par exemple :
■ Dans les manuels nord-américains est proposé un diag­ ■ à visée diagnostique : recherche d'inflammation, de
nostic « d'insuffisance d'apport calorique », chez des maladie cœliaque, d'insuffisance rénale, de cholestase
enfants en insuffisance pondérale sans signes cliniques et infraclinique, d'hyperthyroïdie ;
sans cause évidente. Une diététicienne fait une enquête ■ à la recherche de signes biologiques de dénutrition : fer-
alimentaire et trouve un apport calorique inférieur aux ritine, pré-albumine, albumine, âge osseux, vitamines,
valeurs théoriques pour l'âge. Ceci entraîne des conseils IGF-1. La biologie n'est cependant ni nécessaire ni fiable
d'enrichissement de l'alimentation, pouvant de fait s'ac- pour le diagnostic de dénutrition.
compagner d'insistances potentiellement délétères pour Certains pointent cependant la faible rentabilité des bilans
la relation de l'enfant et de ses parents à l'alimentation. « d'emblée » prescrits pour ce motif chez l'enfant hospitalisé
Des stimulants de l'appétit sont cités en 2e intention. En et plaident pour une observation préalable du comporte-
l'absence de régime anormal, de troubles du comporte- ment et des relations parents – enfant.
ment alimentaire et de pathologie organique anorexiante, Chez le jeune nourrisson, l'allergie aux protéines du lait
ce diagnostic et cette attitude paraissent discutables. de vache peut prendre différents visages trompeurs. La
Dans ce type de démarche, les médecins ont une respon- mauvaise prise pondérale en fait partie, avec dans ce cas
sabilité en incitant les parents à enrichir ou insister, avec des IgE spécifiques quasi constamment négatives. Un test
un risque de déclencher des troubles du comportement d'éviction-réintroduction est indiqué en cas de suspicion, en
alimentaire, sans aucune efficacité durable sur la prise utilisant un hydrolysat extensif d'efficacité prouvée.
calorique et la croissance.
Une prise en charge médicale est toujours capable de faire
grossir un enfant, parfois au prix d'une nutrition par sonde
La chronologie des variations respectives du poids et de la taille
nasogastrique ou de gastrostomie. Ceci ne peut s'imaginer
est d'importance majeure, en l'absence d'autres signes cliniques
qu'avec un diagnostic le justifiant, un objectif, une échéance d'orientation :
de réévaluation régulière (fig. 5.10). ■
cassure de poids puis de taille : dénutrition chronique (mul-
tiples causes) ;
■
cassure de poids isolée : dénutrition aiguë ou situation non
organique ;
■
cassure de taille avec poids normal ou élevé : pathologie
endocrinienne (déficit en GH, hypothyroïdie, Cushing, etc.) ;
■
prise de poids excessive avec grande taille relative à l'âge :
obésité commune ;
■
prise de taille excessive avec poids normal ou élevé : cause
endocrinienne (puberté précoce, hyperthyroïdie, hypersécré-
tion de GH) ;
■
taille et poids à -2DS de façon régulière : cinétique de crois-
sance normale (RCIU ?) ;
■
taille normale ou élevée et poids bas suivant leurs couloirs :
maigreur constitutionnelle, certaines causes génétiques ;
■
infléchissement du poids et de la taille, puis redressement
sans traitement : passage sur la courbe génétique.

Dépistage systématique
des troubles visuels
et auditifs au cabinet
Gérard Beley

Troubles visuels
L'examen des fonctions visuelles dès les premiers mois et les
premières années de la vie doit permettre :
Fig. 5.10 Courbe typique d'intolérance au gluten et évolution ■ de repérer très tôt les malformations et les pathologies
sous régime. majeures du globe oculaire dans les premières semaines ;
124   Partie II. Spécialités

■ de repérer, si possible vers l'âge de 1 an, à l'âge préver- Qui adresser à l'ophtalmologiste ?
bal, les anomalies amblyogènes. Ce repérage est l'étape Le travail du médecin qui prend en charge un enfant
la plus difficile avec des moyens limités et des résultats consiste donc à dépister les enfants suspects de troubles
médiocres mais la mise sur le marché des réfractomètres visuels : malformations chez le tout-petit, facteurs amblyo-
pédiatriques automatiques est une avancée ; gènes à l'âge préverbal, troubles de la réfraction chez le
■ de dépister chez l'enfant plus grand les fréquents troubles plus grand. On identifie ces enfants en tenant compte des
de la réfraction. antécédents, des signes d'appel, puis des résultats d'exa-
Le but est d'adresser à l'ophtalmologiste tous les enfants mens systématiques.
atteints de pathologie et le moins possible d'enfants sans
troubles. Antécédents
Ce sont d'abord les enfants ayant des facteurs de risque de
Prérequis
problèmes visuels : prématurité, petit poids de naissance,
La vue est une fonction très immature à la naissance. La souffrance neurologique périnatale, trisomie 21, craniosté-
maturation anatomique et fonctionnelle se fait en plusieurs nose, embryopathies (toxoplasmose, rubéole), exposition in
années. utero aux drogues ou à l'alcool.
Ce sont ensuite ceux ayant des antécédents familiaux :
Maturation de la vue strabisme, myopie précoce, amblyopie, astigmatisme, mala-
L'acuité visuelle est de 1/30 à la naissance. Le nouveau-né die ophtalmologique héréditaire.
cligne à la lumière vive ; il fixe un visage à très faible distance. Ainsi tout enfant présentant des antécédents familiaux
À 1 mois, son acuité lui permet de voir un crayon à 30 cm. ou des facteurs de risque personnels doit bénéficier d'un
À 4 mois, il voit la mine du crayon à 30 cm (acuité de 1/10), examen complet chez un ophtalmologiste avec étude de la
commence à voir les couleurs et sa convergence est normale. réfraction sous cycloplégie.
À 6 mois, la vision binoculaire est installée, mais l'acuité est
encore faible (2/10). Ce n'est qu'à 1 an qu'il voit un cheveu à Signes d'appel
30 cm (acuité 4/10). Chez le tout-petit, des anomalies de la cornée, une leucoco-
rie, un nystagmus sont des signes qui impliquent un examen
Amblyopie dans les jours qui suivent.
Une perturbation dans ce développement peut altérer Les anomalies des paupières et du globe, l'absence de
définitivement la fonction visuelle et entraîner une vision poursuite oculaire, un strabisme constant, un torticolis
plus basse unilatérale le plus souvent et une absence de nécessitent un examen ophtalmologique.
vision binoculaire : c'est l'amblyopie. On retient trois types Après 4 mois, tout strabisme même intermittent est
d'amblyopie : pathologique et nécessite un avis ophtalmologique.
■ l'amblyopie organique, due à une anomalie du globe ocu- De 6 mois à l'acquisition du langage (âge préverbal),
laire (cataracte, rétinopathie, rétinoblastome, glaucome, s'ajoutent aux signes précédents des chutes fréquentes, une
etc.) quelles qu'en soient la nature ou la localisation ; photophobie ; mais ces signes sont rares.
■ l'amblyopie de privation, reliée à l'absence de stimuli À l'âge verbal, on peut citer enfin les céphalées, des diffi-
appropriés atteignant la rétine du fait d'un obstacle sur cultés scolaires.
le trajet des rayons lumineux. Elle n'est pas toujours
distinguée de l'amblyopie organique. Il s'agit souvent Anomalies à un examen systématique
d'une anomalie des paupières (ptosis, angiome). L'inté- Mais des enfants sans antécédents personnels ou familiaux
rêt de l'individualiser est une raison pronostique : dans et sans signes d'appel peuvent être porteurs de troubles
l'amblyopie de privation, la suppression de l'obstacle peut visuels et il est donc indispensable de faire des examens
entraîner la récupération, alors que dans l'amblyopie systématiques. L'Anaes conseille des examens différenciés
organique, la récupération est plus aléatoire ; selon l'âge. Le guide réalisé par la DGS et la Société française
■ l'amblyopie fonctionnelle, où aucune lésion du moins appa- de pédiatrie (2009) explique la réalisation pratique de ces
rente ne vient expliquer la baisse d'acuité visuelle. C'est examens.
l'amblyopie liée au strabisme et aux troubles de la réfraction.
Examen à la naissance, 2 et 4 mois de vie recommandé
Justification du dépistage de l'amblyopie par le carnet de santé
L'Anaes (aujourd'hui HAS) justifie le dépistage des troubles Cet examen comporte un examen anatomique à l'aide d'un
visuels pour les raisons suivantes : lampe-crayon des paupières, des globes oculaires, de la cor-
■ la prévalence importante du strabisme et de l'anisométro- née, de l'iris, des pupilles qui doivent être rondes, noires et
pie, facteurs les plus amblyogènes ; de même taille ; l'étude de la lueur pupillaire se fait avec un
■ l'accessibilité de ces pathologies à un traitement simple et ophtalmoscope (plus souvent avec un otoscope).
efficace ; Il faut ensuite rechercher le réflexe d'attraction du regard à
■ la réversibilité de l'amblyopie sous traitement n'existant la lumière douce, la poursuite oculaire avec un œil-de-bœuf,
que pendant une période dite sensible qui se situe avant le réflexe photomoteur, le réflexe de fermeture des paupières
3 ans. à l'éblouissement.
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    125

Toute anomalie à cet examen nécessite un examen oph- Mais les autoréfractomètres fixes nécessitent l'immobilité
talmologique, mais celui-ci doit être réalisé dans les jours du sujet. Massifs et impersonnels, ils imposent une distance
qui suivent en cas de mégalocornée, de leucocorie ou d'ano- d'examen très faible et sont difficilement compatibles avec
malie de la lueur pupillaire. l'examen d'un tout-petit.
Dès 1995 sont apparus les premiers autoréfractomètres
Examen préverbal portables. Ces appareils étaient déjà plus rapides (mais
Un examen avant 1 an est favorisé par la ROSP (Rémuné- 10 à 15 secondes), ne nécessitaient pas d'immobilisation et
ration sur objectif de santé publique). L'interrogatoire et permettaient un usage ambulatoire mais ne pouvaient pas
l'examen externe de l'œil sont recommandés comme chez faire une mesure simultanée des deux yeux. En raison de ces
le tout-petit. Les réflexes précédemment cités doivent être insuffisances, ils étaient déconseillés en 2002.
également recherchés. Depuis, les appareils ont beaucoup évolué et les réfracto-
Il faut faire un dépistage du strabisme par l'étude des mètres automatiques à présent proposés sont miniaturisés,
reflets cornéens (en cas de strabisme un reflet est au centre portables à la main et autonomes. Le temps de capture est
d'une pupille et l'autre est décentré), des lunettes à secteur très court, de quelques secondes. La distance de travail est
(relation différente entre le bord du secteur et la pupille), du de 1 m environ dans une ambiance peu lumineuse et l'enfant
test à l'écran unilatéral, puis alterné (on observe un mouve- sur les genoux de sa mère n'est pas inquiet, ni effrayé.
ment de l'œil non caché quand l'autre reprend la fixation en Deux appareils sont commercialisés en France : le
cas de strabisme). ­Plusoptix S12C et le Spot Vision Screnner de Wech Allyn.
Le dépistage de l'amblyopie se fait par la défense à l'occlu- L'American Academy of Pediatrics (AAP), asso-
sion (l'occlusion du bon œil est mal tolérée) et les lunettes à ciée à d'autres sociétés savantes, a résumé l'intérêt de
secteur (si l'œil gauche est amblyope, l'enfant tourne la tête ces techniques pour le dépistage précoce des facteurs
pour regarder un objet situé sur sa gauche). Le test de Lang amblyogènes.
recherche la vision binoculaire. Sa présence élimine l'am- Les appareils doivent être étalonnés pour la recherche des
blyopie. Le Bébé-Vision (sur le principe des cartes de Teller), facteurs amblyogènes et l'American Association for Pediatric
non recommandé par l'Anaes, estime l'acuité de chaque œil Ophtalmology and Strabismus (AAPOS) propose le degré
séparé et peut permettre de dépister des amblyopies. d'hypermétropie, d'anisométrie, de myopie et d'astigma-
Ces examens sont difficiles. Si le médecin est peu habitué tisme qu'il faut retenir en fonction de l'âge. Une sensibilité
à ces tests ou s'il a un doute, il peut confier cette recherche à de 87 % et une spécificité de 75 % ont été rapportées pour les
un orthoptiste. facteurs de risque d'amblyopie pour l'un des appareils.
Mais aucune publication n'a étudié la sensibilité et la spé- Des études sont en cours en France. Certains pédiatres
cificité de ces examens et n'a rapporté les faux positifs et faux sont déjà équipés et il est probable que ce dépistage sera
négatifs de ces dépistages. En 2002, l'Anaes recommandait dans l'avenir généralisé, en remplacement d'examens diffi-
un examen de la réfraction après cycloplégie pour tous les ciles et peu efficaces.
enfants même en l'absence d'anomalie à ce bilan visuel. La
démographie des spécialistes en ophtalmologie n'a jamais
permis cette attitude. L'Anaes déconseillait les réfracto- Troubles auditifs
mètres portables en raison de leur performance insuffisante Dépistage systématique néonatal
à l'époque. L'évolution de cette technique a changé cette
donnée (cf. ci-dessous). La surdité existe dès la naissance dans un certain nombre de
cas mais elle n'est pas « visible ». Son dépistage et son diagnos-
À l'âge verbal (après 2 ans) tic étaient très difficiles et trop tardifs avec des conséquences
On ajoute aux examens précédents la mesure de l'acuité majeures sur le langage, la scolarisation et la socialisation.
visuelle de loin faite avec des images isolées (Pigassou) ou Les connaissances scientifiques et technologiques se sont
groupées (Cadet Image), ou des lettres chez le plus âgé. Il faut alliées pour apporter deux modes de dépistage non invasif
essayer de tester dès 2 ans (seuls les enfants très c­ oopératifs correspondant aux critères de Junger et Wilson.
et précoces en langage réussiront). Il faut le répéter à 2 ans ½ ■ C'est une pathologie fréquente : 126/100 000 naissances
(à cet âge, plus d'enfants répondront). À 3 ans, âge auquel d'après le travail CNAMTS-AFDPHE, soit 1 000 enfants
cette évaluation est demandée pour la première fois par le par an en France pour les surdités sévères et profondes.
carnet de santé, tout échec (retard de langage, refus de coo- Il faut le comparer à la fréquence de la mucoviscidose
pération) nécessite un examen chez un ophtalmologiste. (50/100 000), de l'hypothyroïdie (25/100 000) ou de la
phénylcétonurie (7/100 000).
■ C'est une pathologie grave car une absence d'audition
Autoréfractométrie pendant les 2 premières années conduit inévitablement
La skiascopie (détermination de la réfraction de l'œil) après à un retard de communication qui ne peut être récupéré
dilation représente l'examen diagnostique de référence. Mais ultérieurement en raison de la notion de période critique.
elle nécessite un opérateur entraîné et un temps très long ; ■ C'est une pathologie qui peut être repérée dans les pre-
elle est difficilement compatible avec un dépistage de masse. miers jours, à l'aide de deux tests non invasifs, non dou-
Dès 2002, l'Anaes souhaitait le développement d'outils per- loureux, acceptables par la population. Elle peut être
mettant l'étude de la réfraction sans cycloplégie. diagnostiquée à un stade latent par les PEA (potentiels
Les réfractomètres qui utilisent le principe de la skia­ évoqués auditifs) du tronc cérébral et par l'audiométrie
scopie et de la rétinoscopie ont été une solution alternative. comportementale.
126   Partie II. Spécialités

Deux techniques objectives de dépistage sont aujourd'hui les PEA, l'audiométrie comportementale et d'autres exa-
validées : mens si nécessaire), informer la famille sur les modes de
■ les otoémissions acoustiques provoquées (OEAP) sont communication existants et organiser sa prise en charge.
des sons très faibles émis au niveau de l'oreille et enre- En cas de test non concluant sur une seule oreille, on peut
gistrables dans le conduit auditif. Elles ne dépistent pas proposer de refaire des tests à l'âge de 12 mois. Mais il faut
la surdité mais un défaut de fonctionnement des cellules cependant tenir compte de certains facteurs de risque (surdité
ciliées externes de l'oreille interne. Leur présence permet familiale précoce, ventilation prolongée, poids de naissance
de conclure à la normalité de la chaîne auditive, de l'oreille < 1 500 g, fœtopathies autres que CMV (cytomégalovirus),
externe aux cellules ciliées externes. C'est un test rapide malformation craniofaciale, syndrome génétique), on peut
(de quelques secondes à quelques minutes), indolore, et alors recommander de refaire des PEAA vers 3–4 mois.
particulièrement facile chez un bébé qui dort. Il n'utilise Certaines pathologies nécessitent une attention particu-
pas de consommable. Les premiers appareils (Ilo 88) lière. C'est le cas notamment des infections à CMV. Même
donnaient des résultats graphiques, à interpréter. Actuel- en cas de test concluant sur les deux oreilles à la naissance,
lement, ces appareils sont automatisés et donnent une il est recommandé de faire des PEA à 3–4 mois et un suivi
réponse binaire : absence ou présence d'otoémissions ; audiométrique jusqu'à 6 ans. Il est également recommandé
■ les PEAA (potentiels évoqués auditifs automatisés) sont de faire des PEA vers 3 ou 4 mois en cas de méningite bac-
un enregistrement de l'activité électrique des premiers térienne, de traitement par les aminosides, ou d'hyperbili-
relais des voies auditives (potentiels d'action) générée par rubinémie supérieure à 350 μmol/L (même en cas de tests
des stimuli sonores (aigus) et recueillis grâce à des élec- concluants sur les deux oreilles).
trodes collées sur la peau de l'enfant. Ils ne testent pas les Dans les cas de surdité familiale de l'enfant ou du jeune
déficits dans les fréquences graves. Ce test est un peu plus adulte, de ventilation prolongée, de petit poids de naissance,
long. Il utilise des consommables (électrodes). L'interpré- de malformations craniofaciales, de syndrome génétique,
tation est automatisée et la réponse binaire. C'est le test de fœtopathie, un test non concluant unilatéral doit retenir
obligatoirement pratiqué chez les nouveau-nés à risque l'attention et on peut également faire des PEA à 3–4 mois.
(surdité neurologique).
Ces deux tests permettent en 1 à 5 minutes de vérifier si le Quelle place pour le dépistage des troubles
nouveau-né entend bien. auditifs après la période néonatale ?
Ce dépistage systématique et gratuit s'est mis en place tar- Ces tests dépistent et permettent de diagnostiquer 1,3 pour
divement en France en raison d'obstacles éthiques et législa- 1 000 enfants nés qui sont atteints de surdités profondes et
tifs mais l'arrêté du 23 avril 2012 paru au journal officiel du sévères.
5 mai 2012 a permis sa généralisation. Il est obligatoirement Mais d'autres surdités peuvent apparaître secondaire­
proposé aux familles. Les modalités de ce dépistage ont été ment. Retenons les surdités génétiques d'apparition secon-
précisées par l'arrêté du 3 novembre 2014. daire, la bilatéralisation d'une atteinte unilatérale à la
Sa mise en place a transformé notre travail, mais il reste naissance et les hypoacousies acquises. La cause la plus fré-
très utile.
quente de ces hypoacousies est l'otite séromuqueuse.
La fréquence de ces pathologies est mal connue : pour
Rôle du médecin après le dépistage 10 enfants atteints de surdité congénitale, 5 à 9 enfants sup-
néonatal systématique plémentaires développeraient une surdité avant 9 ans.
Tout médecin qui prend en charge un nouveau-né doit Le dépistage de ces surdités peut se faire dans trois
d'abord s'assurer en consultant le carnet de santé que ce circonstances :
dépistage a été réalisé. Certains parents ont pu le refuser, il ■ lors d'un examen systématique conseillé par le carnet de
faut alors essayer de les convaincre de le faire. Une sortie très santé ;
précoce et précipitée peut faire que le dépistage n'est pas allé ■ lors de dépistage ciblé en cas de facteurs de risque (sur-
à son terme. Enfin, une pathologie grave (chirurgicale, car- dité familiale, otites répétées, etc.) ;
diaque, etc.) a pu sortir l'enfant du circuit classique alors que ■ devant certains signes cliniques d'appel (retard de lan-
ces enfants sont les plus à risque. Ces enfants étaient 15 en gage, hypoacousie constatée par la famille, etc.).
2016 et 3 en 2017 sur 23 000 naissances en Lorraine. Les facteurs de risque sont :
On doit ensuite s'assurer que des tests non concluants ont été ■ les antécédents familiaux (prothèse auditive avant
pris en charge rapidement pour la phase suivante. En Lorraine, 50 ans) ;
15 enfants en 2016 et 25 en 2017 sur 300 tests non concluants ■ les antécédents personnels périnataux : prématurité
n'avaient pas été pris en charge pour la phase diagnostique. (< 32 SA ou ses complications neurologiques), poids de
En cas de tests non concluants sur les deux oreilles à la naissance < 1 500 g, troubles neuromoteurs, anomalies
maternité (phase 1), certaines régions ont décidé, pour évi- chromosomiques (trisomie 21, délétion 22q11, etc.) mal-
ter la surcharge des centres de diagnostic, de faire un nou- formations craniofaciales, embryopathies, exposition aux
veau contrôle dans le même centre ou dans un autre lieu toxiques (drogues, alcool, etc.), hyperbilirubinémie ;
(phase 2) dans les 2 semaines. D'autres passent immédiate- ■ les antécédents personnels en dehors de la période néo-
ment à la phase diagnostique. Que ce soit après une phase 1 natale : méningites purulentes, traumatisme du rocher,
ou une phase 2, la famille doit partir avec un rendez-vous otites répétées.
fixé dans un centre référent de diagnostic qui doit, avant Les tests de dépistage sont différents en fonction de l'âge
l'âge de 3 mois, infirmer ou affirmer la surdité (en utilisant tout comme les signes d'appel.
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    127

Remarques préalables Quels sont les tests utilisables à cet âge ?

■ Plus l'enfant est petit, plus l'intensité des sons nécessaires ■ la voix : l'enfant comprend un ordre simple, réagit à
pour obtenir une réponse est élevée : 80 dB à 2 mois, l'appel de son prénom en utilisant la voix normale, puis
60 dB à 4 mois, 40 dB à 6 mois. la voix chuchotée. Un imagier, avec des objets connus de
■ Tout petit, la réaction de l'enfant n'est pas spécifique l'enfant, teste le langage et l'audition ;
(sursaut, clignement des yeux), alors qu'à 9 mois, il a un ■ le Sensory Baby Test est utilisable à 2 ans.
réflexe d'orientation-investigation. Mais le clinicien doit avoir une approche beaucoup plus
■ Tout test doit être fait hors de la vue de l'enfant. globale de l'enfant car d'autres diagnostics sont possibles :
■ Les tests doivent être au moins calibrés et au mieux autisme, retard de langage, premier signe de dysphasie,
validés. retard global. Et l'examen doit tester la vision (réfractomé-
trie), la relation (M-Chat), etc.
De la naissance à 4 mois Dès cet âge, une prise en charge orthophonique peut être
Tout petit, des dépistages systématiques sont recommandés envisagée.
par le carnet de santé à 2 et 4 mois.
Les facteurs de risque sont ceux cités plus haut ; en Autour de 3 ans
particulier l'infection à CMV, mais aussi les pathologies Le dépistage systématique est plus facile que chez le
périnatales infectieuses, métaboliques, les traitements oto- tout-petit.
toxiques, etc. Les facteurs de risque nouveaux sont surtout l'OSM.
Les signes d'appel sont pauvres : sommeil trop calme, Le retard de langage est le signe d'appel le plus fréquent.
absence de réaction aux bruits et réactions vives au toucher. Outre les tests retenus à 2 ans, deux appareils peuvent
Ces signes sont rares et nous retiendrons surtout l'inquié- être cités :
tude des parents à ne jamais négliger. ■ l'audiométrie vocale Pilot, examen auditif de reconnais-
Les instruments disponibles sont une clochette ou une cym- sance vocale rapide et ludique, prévu pour les enfants de
bale dans les aigus, un tambour dans les graves à calibrer avec 3 à 4 ans. Il est demandé à l'enfant via le casque de mon-
un sonomètre. La boîte de Moatti calibré à 60 dB à 1 m peut trer du doigt un certain nombre de symboles figurant sur
être utilisée à 4 mois. Aucun de ces tests n'est validé. On peut une planche d'images ou, de façon optionnelle, sur un
s'interroger sur la valeur de ces derniers non validés souvent écran tactile. Le test démarre à 70 dB pour arriver jusqu'à
non calibrés, après le dépistage systématique à la naissance. 25 dB. Il est disponible en de nombreuses langues ;
■ Auricheck de Auditec, test de dépistage auditif destiné
De 4 mois à 1 an aux enfants. Il intègre le Frequency-specific Animal Sound
À 9 mois, le carnet de santé demande si l'enfant réagit aux Test (FAST), test d'audiométrie vocale destiné aux enfants
bruits. Le ROSP pédiatrique valorise ce dépistage qui donne de plus de 3 ans sans compétence linguistique suffisante
des points et une rémunération pour un dépistage auditif et grâce à des bruits d'animaux.
visuel avant 1 an.
Les facteurs de risque sont plus nombreux : méningite, À 4 ans
otites répétées, otite séromuqueuse (OSM). Il existe un pre- Le dépistage systématique est valorisé par l'examen de 4 ans
mier pic d'OSM avant 1 an, surtout chez les enfants vivant du carnet de santé.
en collectivité. Les facteurs de risque sont les mêmes mais c'est surtout
Les signes d'appel sont également plus nombreux car l'OSM qui est fréquente à cet âge.
l'enfant a mis en place sa boucle audio-phonatoire : le babil- Les signes d'appel peuvent être des difficultés scolaires,
lage disparaît, il n'y a pas de mélodie dans la voix. Il ne réagit une détérioration de la parole articulée, une régression de
pas à l'appel de son nom. Le langage ne se met pas en place. l'expression orale, une modification du comportement.
Les moyens de dépistage retenus à cet âge pour répondre au Comme test, nous retiendrons surtout l'Audio 4, test
ROSP sont la boîte de Moatti et le Sensory Baby Test. Ce dernier d'audiométrie vocale mis au point à Tours par Mme Ployet.
fait partie de la mallette 9-24-36 et est très utilisé par les pédiatres. Il a été appelé Audio 4 par analogie avec ERTL4 et validé
Il délivre des sons aigus ou graves de 35 dB à 20–30 cm. sur 5 088 enfants. Les résultats sont les suivants : sensi-
bilité : 0,81, spécificité : 0,96, VPP : 0,92, VPN : 0,93. Au
Autour de 2 ans et à 2 ans cours d'un prétest, l'enfant pointe sur une planche d'image
Le dépistage systématique est plus facile. À 2 ans, le carnet les mots prononcés à haute voix par le testeur. Dans un
de santé nous demande si l'enfant associe deux mots et s'il deuxième temps, le testeur situé derrière l'enfant à la dis-
nomme une image montrée (à défaut, s'il montre une image tance d'un bras prononce à voix chuchotée une liste de
nommée) ; une réponse négative à ces questions doit obliga- mots (planche de balayage multifréquentielle). Le test peut
toirement retenir l'attention du clinicien. se faire avec les deux oreilles ou oreille séparée. Au-delà
Les facteurs de risque : enfants en collectivité, rhinopha- de 2 erreurs, l'utilisation d'une planche complémentaire
ryngites répétées et surtout otites moyennes aiguës, OSM, contenant des mots dans la ou les fréquences des erreurs
s'ajoutent aux facteurs de risque précédents. permet de préciser le déficit. C'est un bon test de dépis-
Les signes d'appel sont plus évidents : absence de réac- tage de la surdité moyenne de l'enfant constitutionnelle et
tion à son prénom, retard de parole et de langage, émissions d'apparition secondaire ou acquise.
vocales incontrôlées, communication gestuelle, trouble du Il est recommandé pour réussir une audiométrie vocale
comportement, agitation, etc. de tester sa voix chuchotée avec un sonomètre surtout utilisé
128   Partie II. Spécialités

dans les enseignements. Ce test est rapide, attractif et peu Une première étape : qui dysfonctionne,
coûteux et il est validé. l'émetteur ou le récepteur ?
À partir de 5 ans L'interrogatoire joue dès ce stade un rôle clé pour distinguer
des parents intolérants à des pleurs habituels et des pleurs
L'enfant est maintenant latéralisé et une audiométrie vocale authentiquement excessifs. L'intolérance aux pleurs habi-
au casque est possible avec des audiomètres semblables à tuels s'inscrit dans un contexte sociologique d'intolérance
ceux utilisés chez l'adulte et commercialisés par de nom- aux symptômes chez certains parents et/ou peut révéler des
breux fabricants. Le carnet de santé nous rappelle l'intérêt de interactions précoces disharmonieuses.
ce dépistage à 6, 8, 10–12 et 14–16 ans. Il faut donc identifier les pleurs dits physiologiques, qui
relèvent plus d'un mode de communication peu élaboré, peu
Cas particuliers de l'otite séromuqueuse spécifique, que d'un symptôme. Les pleurs sont physiologi-
De 1 à 5 ans, l'otite séreuse est une pathologie fréquente. En quement pluriquotidiens chez le jeune nourrisson, d'autant
2017, l'HAS a publié un rapport et une fiche de pertinence que l'enfant est totalement dépendant de sa mère ou de son
sur les indications de pose d'aérateurs transtympaniques entourage. Ces pleurs habituels peuvent traduire un incon-
dans l'OSM chronique. Ce travail insiste sur l'intérêt d'une fort de l'enfant (faim, mauvaise position, couche souillée, dif-
audiométrie adaptée à l'âge. Chez le tout-petit, seule une ficultés d'endormissement, réveil solitaire, etc.), un stress lié
audiométrie comportementale semble apte à diagnosti- au bruit ou à une tension intrafamiliale, des douleurs modé-
quer une hypoacousie. Chez le plus grand, l'Audio 4 peut rées, quelle qu'en soit la cause. Ils sont modulés, harmonieux,
certainement être utilisé pour le repérage d'une surdité continus, d'environ 400 Hz et le plus souvent aisés à consoler.
moyenne. Si les pleurs semblent effectivement excessifs et n'entrent
pas dans ces catégories, la deuxième étape vise à les caté-
Conclusion goriser : s'agit-il de pleurs paroxystiques aigus ou de pleurs
Le dépistage de la surdité a changé depuis la mise en place du prolongés et/ou récurrents ? Dans ce dernier cas, ont-ils une
dépistage généralisé à la naissance. Il est important cepen- allure organique ou au contraire surviennent-ils chez un
dant de rester vigilant car des surdités constitutionnelles ou enfant bien portant ?
acquises, certes moins sévères, doivent être dépistées par
nos examens systématiques. Les pleurs paroxystiques aigus imposent
Il est souhaitable de ne retenir d'indication opératoire la recherche d'une étiologie organique
dans l'otite séromuqueuse qu'après avoir précisé sa réper-
cussion sur l'audition.
(fig. 5.11)
Ils sont particuliers par leur début brutal, leur intensité, chez
un enfant difficile, voire impossible à calmer. Ils peuvent
révéler une douleur aiguë, et demeurent rarement isolés.
Pleurs excessifs du nourrisson L'enquête étiologique requiert un interrogatoire rigoureux
et un examen clinique soigneux. De nombreuses patholo-
Pierre Foucaud
gies peuvent être évoquées : une fissure anale compliquant
Les pleurs excessifs du nourrisson continuent de poser de une constipation, une pyélonéphrite d'autant que durant les
nombreuses questions et constituent un motif fréquent de premières semaines de vie, la fièvre peut être absente (une
consultation, en médecine de premier recours comme à prise pondérale insuffisante, un ictère peuvent être un élé-
l'hôpital, y compris aux urgences. Au xviie siècle, on par- ment d'orientation), une otite, rare avant 3 mois, imposant
lait déjà de « cris incessants » qui interpellaient familles, une paracentèse pour analyse bactériologique, une hernie
éducateurs et médecins. On estime aujourd'hui que étranglée, essentiellement inguinale, une irritation cutanée,
8 à 25 % des nourrissons âgés de moins de 3 mois sont notamment un érythème du siège, un traumatisme osseux
concernés. Un flou est entretenu dans la littérature par secondaire à un accident (identifié ou non) ou à des sévices
la confusion entre les pleurs excessifs inexpliqués et les (avoués ou non), une hypertension intracrânienne venant
« coliques », alors que l'implication de la sphère digestive révéler une méningite, le plus souvent virale, un hématome
n'est que supposée. sous dural, une hémorragie méningée (le cri est alors par-
On comprend que la définition du caractère « exces- ticulier par son timbre aigu, son caractère plaintif chez un
sif » est, par nature, arbitraire. On peut retenir les cri- enfant irritable, hyperesthésique), un accès de tachycardie
tères de la CIM-10, à savoir la règle des 3 fois 3 (plus supraventriculaire, une blessure cornéenne (ongle). La sur-
de 3 heures/j, plus de 3 jours/semaine, depuis au venue de vomissements accompagnés d'accès de pâleur et
moins 3 semaines) ou, mieux, depuis 2007, le ressenti de pleurs paroxystiques évoque en premier lieu une inva-
des familles (ou de l'un des parents ou proches), dépas- gination intestinale aiguë, surtout lors du 2e semestre, de
sées ou anxieuses devant ces pleurs prolongés et répétés potentielle gravité si le diagnostic est méconnu. Les brûlures
(définition aujourd'hui privilégiée). De fait, la tolérance occultes sont devenues exceptionnelles (p. ex. brûlure œso-
de l'entourage est très variable. Elle dépend de différents phagienne sur un biberon excessivement réchauffé au four
critères : l'expérience, l'histoire familiale et personnelle à micro-ondes, sans contrôle préalable de la température).
des parents, leur personnalité, la place de l'enfant et les Ces situations qui nécessitent une prise en charge spé-
projections dont il est l'objet, les évènements de vie, les cifique ne doivent pas être méconnues. Elles constituent
conditions de logement. cependant une faible proportion des pleurs excessifs.
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    129

Pleurs excessifs du nourrisson

Intolérance aux pleurs habituels Pleurs authentiquement excessifs

Risque de passage à l'acte : impulsivité, vulnérabilité,
épuisement
Risque de passage à l'acte :
impulsivité, vulnérabilité,
fatigue

Pleurs Pleurs prolongés Pleurs prolongés

paroxystiques aigus d'allure organique sans support organique
identifiable

Fissure anale Circonstances déclenchantes < 4 mois

Pyélonéphrite Croissance Bon état général
Otite Croissance normale
Hernie inguinale Examen clinique normal
Dermite du siège Absence de signes d'alerte
Trauma
Céphalées
IIA
Brûlures occultes Pleurs Acmé vespérale Dysmorphie
à l'alimentation Prise de poids insuffisante Retad des acquisitions

Interrogatoire
et examens orientés Coliques Williams
Traitement étiologique Œsophagite APLV Angelman
Cornelia de Lange
Syndrome d'alcoolisme fœtal

Fig. 5.11 Conduite à tenir devant des pleurs excessifs du nourrisson. APLV : allergie aux protéines du lait de vache ; IIA : invagination intes-
tinale aiguë.

Les pleurs excessifs prolongés de 6 semaines, où ils atteignent un pic jusqu'à 3 heures/j. La
et récurrents sont la situation décrue s'amorce, et vers l'âge de 3–4 mois, ils se limitent à
1 heure/j. La connaissance de ces variations physiologiques
la plus fréquente et l'information des familles sont essentielles. Leur prise en
Malgré une multiplicité de travaux et de nombreuses hypo- charge individualisée vise à soulager l'enfant et à rassurer
thèses diagnostiques, les pleurs prolongés et récurrents les parents ; elle contribue à la prévention de la dépression
des 3 à 4 premiers mois de vie demeurent une énigme. Si, du post-partum, de certains passages à l'acte par exaspé-
dans de rares cas, une cause organique peut être identifiée, ration, notamment le syndrome des bébés secoués, forme
conduisant à une prise en charge spécifique, le plus souvent de maltraitance isolée ou répétée, grevée d'une morbimor-
il s'agit de pleurs inexpliqués, parfois improprement appelés talité importante, et permet d'éviter des sevrages intem-
« coliques du nourrisson ». On ne devrait parler de coliques pestifs, le lait (maternel en l'occurrence) finissant par être
du nourrisson que devant un tableau précis : enfant algique incriminé à tort.
au faciès érythrosique, poings serrés, front et sourcils plis-
sés, dos arqué, cuisses repliées sur un abdomen ballonné,
avec des émissions répétées de gaz. Ces coliques ou sup- Dans de rares cas (5 % environ), une étiologie
posées telles se manifestent volontiers entre 18 h et minuit, organique est retrouvée
sont hyperphoniques à 1 000 Hz, ne cèdent pas avec l'ali- Les éléments d'orientation sont une croissance pondérale
mentation, sont difficilement consolables. Diverses hypo- insuffisante, des circonstances déclenchantes ou des horaires
thèses physiopathologiques ont été émises : immaturité de la particuliers, des éléments dysmorphiques, un contexte
motricité intestinale, déséquilibre du microbiote intestinal, malformatif, un retard des acquisitions, des troubles de la
augmentation de la perméabilité intestinale, « adaptation ­succion-déglutition, des pleurs excessifs se prolongeant au-
digestive postnatale », etc. delà de 4 mois.
Après un intervalle libre de 2 à 3 semaines, ces pleurs La dysphagie douloureuse doit faire évoquer une œso-
inexpliqués augmentent en fréquence et durée jusqu'à l'âge phagite de reflux à cet âge. Les repas sont compliqués
130   Partie II. Spécialités

et interrompus par une agitation, des pleurs stridents moins, parfois des troubles du sommeil perdurent. Certains
per et postprandiaux. Le sommeil est lui aussi perturbé travaux non confirmés suggèrent des difficultés socio-­
(cf. chapitre 15). émotives, voire cognitives à long terme. Ce sont bien sou-
L'allergie aux protéines du lait de vache (APLV) est (trop) vent les parents qui sont les plus éprouvés, avec un panel de
souvent évoquée. Comme il ne peut s'agir d'une forme IgE- réactions conjuguant anxiété, stress, privation de sommeil,
médiée, les signes d'accompagnement sont essentiels au fatigue, sentiment d'incompétence, exaspération, répercus-
diag­nostic : prise de poids insuffisante, selles molles et, par- sions négatives sur la relation à l'enfant. Bien que rare, la
fois, eczéma. Seul le test d'exclusion/réintroduction permet situation qui requiert une détection précoce et une prise en
de confirmer le diagnostic. Parfois est incriminée une into- charge familiale adaptée est le dérapage relationnel (troubles
lérance au lactose. En dehors des cas exceptionnels d'alac- de l'attachement pouvant conduire à l'évitement, la négli-
tasie congénitale, la responsabilité du lactose est discutée et gence). Dans les cas extrêmes, les pleurs sont vécus comme
discutable à cet âge. une agression par les parents, plus souvent par l'un des
Enfin, certains syndromes très rares, difficiles à repérer parents, qui peut aller jusqu'à percevoir son propre enfant
dans les premières semaines, s'accompagnent de pleurs fré- comme persécuteur. Ce qui expose au risque de passage à
quents et de troubles du sommeil, liés ou non aux troubles l'acte sous formes de différents types de sévices, dont le syn-
digestifs sus-cités. L'attention peut être attirée par des pleurs drome du bébé secoué se soldant dans les formes classiques
excessifs qui se prolongent au-delà du 4e mois, des éléments par un ou des hématomes sous-duraux sans fracture et des
dysmorphiques, des troubles de la succion déglutition, hémorragies rétiniennes.
de signes associés (syndrome de Williams, d'Angelman, Un certain nombre de facteurs de risque ont été
de Cornelia de Lange, de Smith-Magenis, d'alcoolisation identifiés : jeune âge maternel, faible niveau d'étude
fœtale, etc.). des parents, isolement maternel, indépendamment du
Les poussées dentaires trop souvent mises en cause ne niveau social, conduites addictives, violence intrafami-
sont pas responsables de pleurs excessifs, elles rendent plu- liale, faible estime de soi, antécédents de maltraitance,
tôt l'enfant irritable. Quant au muguet buccal à Candida troubles de la personnalité souvent masqués, impulsi-
albicans, il est très rarement douloureux. vité. L'impulsivité est le facteur le plus souvent retrouvé,
et toutes les catégories sociales ou socioprofessionnelles
Dans la très grande majorité des cas, ces pleurs sont représentées.
restent inexpliqués
Leur fréquence est comparable chez les filles et les garçons, Les piliers de la prise en charge
chez les enfants nourris au sein et au biberon, chez ceux nés Les pleurs excessifs du nourrisson requièrent une prise
à terme ou prématurément. Des troubles du sommeil leur en charge individualisée. Deux objectifs se conjuguent
sont fréquemment associés. La dimension culturelle doit lorsqu'aucune cause organique n'a été retenue : le bien-
être prise en compte : il semblerait que des nourrissons éle- être de l'enfant, la réassurance et l'accompagnement des
vés avec un portage quasi permanent et un allaitement au parents.
sein immédiat à la demande pleureraient moins que ceux ■ Aucune molécule n'a fait la preuve de son efficacité dans
élevés au mode occidental. Quelques facteurs prédispo- les coliques du nourrisson, bien que soient régulièrement
sants, parfois contradictoires, ont été identifiés : premier prescrits des antispasmodiques (phloroglucinol, trimé-
enfant, familles monoparentales, vie urbaine, deux parents butine). Les médicaments homéopathiques (nux vomica,
au niveau d'étude élevé qui mènent une activité profession- colocynthis, magnesia phosphorica, crupum), les tisanes
nelle, âge maternel entre 30 et 34 ans, absence de soutien, phytothérapeutiques (notamment à base de verveine,
tabagisme passif, qui favorise coliques et RGO. Dans ce camomille, réglisse et mélisse), les préparations à base de
contexte, les interactions parents/enfant peuvent être déter- carbonate de chaux n'échappent pas à ce constat. L'intérêt
minantes. Des corrélations ont pu être établies entre anxiété des probiotiques a fait l'objet d'une récente méta-analyse.
maternelle et pleurs excessifs. Le baby blues avéré, des Ses résultats sont contradictoires. Lactobacillus reuteri, dis-
dépressions post-partum plus ou moins masquées peuvent ponible en gouttes en France, aurait une certaine efficacité
parasiter la réponse adaptée aux besoins du bébé. Un cercle (transitoire) chez les nourrissons nourris au sein. Les pro-
vicieux peut s'instaurer, la mère se sentir dépassée, voire biotiques donnés en prévention pourraient être efficaces,
persécutée dans des cas extrêmes. Des tensions intrafami- mais avec des risques d'évènements indésirables graves
liales, des violences conjugales, le surinvestissement d'un chez les nouveau-nés de petit poids ou les prématurés.
enfant « précieux » peuvent également conduire à des pleurs ■ L'impuissance des médecins peut se solder par des propo-
excessifs. Les pleurs apparaissent comme un moyen de libé- sitions diététiques. La « valse des laits » est régulièrement
ration d'une tension interne du nourrisson dont les besoins retrouvée dans les carnets de santé. Les propositions de
reçoivent une réponse inadaptée. lait de vache à hydrolyse protéique poussée ne peuvent se
concevoir si les pleurs sont isolés et la prise de poids nor-
male. Les « laits » végétaux à base d'amande, châtaigne,
Un pronostic globalement favorable riz font courir un risque de carences alimentaires poten-
Le plus souvent, ces pleurs excessifs diminuent au fil du tiellement graves… Chez les enfants présentant pleurs
temps et disparaissent entre les âges de 3 et 6 mois. Dans excessifs et RGO, diverses propositions thérapeutiques
la plupart des cas, entre 8 et 12 mois, plus rien ne distingue (siméticone, oméprazole) n'ont pu faire la preuve de leur
les enfants ayant présenté des « coliques » des autres. Néan- efficacité dans des études contrôlées.
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    131

■ Le recours à la tétine connaît un regain d'intérêt depuis La santé somatique mais aussi psychique et sociale est
qu'est reconnu son rôle dans la prévention de la mort étroitement liée au temps et à la qualité du sommeil. Un
subite du nourrisson. Encore faut-il qu'elle soit proposée mauvais sommeil chez l'enfant peut être un marqueur,
à bon escient, avant que l'enfant n'en soit au stade des conséquence ou cause, de particularités relationnelles
hurlements. Les techniques comportementales ances- avec son entourage ou éducationnelles, de difficultés psy-
trales doivent être réinvesties et adaptées : le bercement, le chologiques ou de vie. Banal la plupart du temps et rele-
portage en déambulation, les berceuses (vocales ou méca- vant d'une prise en charge de premier recours de soutien
niques), les massages abdominaux, l'haptonomie, le décu- à la parentalité, il peut avoir, mal pris en compte ou s'il se
bitus dorsal avec bras croisés sur la poitrine et très légère pérennise, des conséquences somatiques, métaboliques,
pression. Ces approches n'ont de sens que si l'adulte est cognitives ou psychologiques. La qualité du sommeil est
en capacité lui-même de se contrôler et de se relaxer. Le un des grands thèmes à aborder systématiquement au
recours à l'ostéopathie, l'emmaillotement, le holding n'ont cours de toute consultation de suivi pédiatrique. Envi-
pas fait l'objet d'études contrôlées solides, et l'effet placebo ron 20 % des consultations pédiatriques concernent les
semble important pour des parents désemparés. troubles du sommeil.
■ Les parents doivent être soutenus et conseillés. Les La structuration du sommeil, ses différentes phases, ses
séances de préparation à la naissance devraient prévoir un rythmes sont variables au cours de la croissance et il importe
chapitre concernant les pleurs des nourrissons et la pré- d'en informer les parents dans une optique d'adaptation de
paration au « cap des 100 jours ». Pendant les premières la vie de l'enfant, de prévention et de traitement des troubles
semaines ou premiers mois de vie, l'enfant peut trouver du sommeil de l'enfant qui, non pris en charge, peuvent
sa place dans la chambre des parents (mais le partage du générer des troubles du sommeil de l'adulte.
lit est proscrit). Par la suite, lorsque l'enfant de plus de Les troubles du sommeil d'origine organique
6 mois a son propre espace, il est possible d'apprendre à (fig. 5.12) ne sont pas traités dans ce chapitre, à l'excep-
tolérer le pleur modéré et à lui laisser la chance de se ren- tion du syndrome d'apnées obstructives du sommeil
dormir spontanément. Les familles à risque de passage (encadré 5.5).
à l'acte doivent être repérées autant que possible. Leur
suivi doit être multidisciplinaire. Des prises en charge
comportementalistes ont été récemment proposées à
Structuration du sommeil, variation
Montréal (« thermomètre de la colère »). Plusieurs essais de rythme du nouveau-né au nourrisson –
randomisés testant le bénéfice de programmes indivi- Fonction et conséquences pratiques
dualisés auprès des parents par des intervenants formés Le sommeil qui module l'activité motrice et cérébrale de
ont fait la preuve de leur pertinence, avec des réductions l'individu est une activité cyclique spontanée et automa-
significatives des temps de pleurs. tique à partir d'une commande hypothalamique. Cette
activité cérébrale automatique règle le sommeil en cycles
répétés entrecoupés de microréveils. Les cycles de som-
En conclusion meil dès la fin de la vie fœtale se modifient dans leur
Quelques recommandations simples peuvent être données : structuration de la naissance à l'adolescence, puis à l'âge
■ mieux préparer les parents au cap des 100 premiers jours adulte.
de vie de leur enfant, en incluant les informations concer-
nant les pleurs du jeune nourrisson ;
■ écouter avec empathie, rassurer, pratiquer le renforce- Le sommeil des premiers mois de vie
ment positif après un (long) interrogatoire orienté et un De 0 à 6 mois : cycles veille/sommeil
examen clinique soigneux, permettant une prescription sur un rythme ultradien
médicamenteuse économe souvent portée par l'effet pla- Le sommeil des nouveau-nés comprend deux phases :
cebo (mesures diététiques rarement nécessaires) ; ■ le sommeil agité, indispensable à la structuration neu-
■ savoir catégoriser les pleurs excessifs ; ronale qui soutiendra les acquisitions psychomotrices.
■ repérer un entourage impulsif et/ou exaspéré, à risque de Il représente à la naissance 50 à 80 % du temps de som-
secouer un bébé en pleurs de façon incontrôlée, ou de lui meil. Au cours de cette phase, le bébé bouge, gémit,
infliger d'autres sévices physiques. grogne, a des mimiques, sa respiration est irrégulière.
La place des probiotiques devra faire l'objet de travaux Des parents inquiets, et non prévenus, prennent souvent
complémentaires. ces manifestations trop dérangeantes dans le silence de
Cette approche globale nécessite un temps important la nuit pour un état de mal-être de leur bébé, voire de
d'écoute et de réassurance des familles. douleurs ou de faim et, voulant l'apaiser, le prennent
dans les bras et lui proposent le sein ou un biberon. En
fait, ils le réveillent, désorganisant son sommeil parfois
Troubles du sommeil pour de longs mois ;
chez le jeune enfant ■ une phase de sommeil calme, qui dure 10 à 20 min/
cycle.
Catherine Salinier
La période d'éveil qui suit comprend une phase d'éveil
Le sommeil est une fonction biologique indispensable à calme où le bébé regarde autour de lui, fait des mouvements
la vie. Il soutient d'autres grandes fonctions biologiques. de succion, bouge calmement, puis une phase de veille active
132   Partie II. Spécialités

0–6 mois 6–24 mois : le plus souvent origine psychologique mais toujours
examiner l'enfant
Mise en place des rythmes circadiens

Trouble de Réveils nocturnes Examen

l'endormissement clinique
Bébé douloureux Bébé anormal
± Croissance médiocre eutrophique 1re partie 2e partie
de la nuit de la nuit
Trouble de
séparation
Terreurs Cauchemars
RGO nocturnes Histoire familiale
Coliques Secret, non-dit
APLV
Hospitalisations, deuils
Trouble de l'interaction Relation fusionnelle
Dépression matemelle Mise en place des rythmes
Enfant roi Cause ORL Mauvais contact
Traitement Apnées Examen neurologique anormal
médical RGO Crises convulsives

Consultation dédiée au sommeil, Consultation ORL, Autisme

longue, écouter, reprendre l'histoire gastro-entérologie Trouble neurologique
± Consultation psy Polysomnographie

EEG vidéo de 24 heures

Consultation neuropsychiatrie

Fig. 5.12 Conduite à tenir face à des troubles du sommeil chez le jeune enfant. APLV : allergie aux protéines du lait de vache ; EEG : élec-
troencéphalogramme ; RGO : reflux gastro-œsophagien.

Encadré 5.5 Syndrome d'apnées

Il est donc normal mais déroutant pour les parents que le bébé
obstructives du sommeil (SAOS) s'endorme en veille agitée et que la première phase de sommeil
soit du sommeil agité. Le respect de ces phases est important
Guillaume Aubertin
et ne nécessite de la part des parents aucune autre intervention
Sa prévalence est d'environ 3 % des enfants entre 3 et 8 ans. que la tétée et les interactions en communication en phases de
Les ronflements de l'enfant sont plus fréquents et touchent veille calme ou active, puis le bercement patient aux phases de
environ 10 % de la population pédiatrique. De nombreuses veille agitée et le respect total du sommeil agité tant que le bébé
pathologies syndromiques sont à l'origine du SAOS, mais n'appelle pas franchement.
la cause principale est l'augmentation de volume des tissus Ce cycle complet dure 45 minutes environ, puis le bébé peut se
réveiller ou enchaîner plusieurs cycles pour de longues phases
lymphoïdes (végétations adénoïdes et/ou amygdales). Aucun
de sommeil. La succession de ces cycles se fait sur un rythme
interrogatoire ne permet d'authentifier un SAOS, même s'il
ultradien de plus de 24 heures, ce qui explique qu'ils n'ont
existe des signes majeurs d'anamnèse comme les ronflements aucune régularité d'un jour à l'autre, ou qu'il fasse jour ou nuit.
constants (> 3 nuits/semaine), des reprises inspiratoires
bruyantes ou des irrégularités du rythme respiratoire (voire des
apnées) décrites par les parents. Tout enfant suspect de SAOS
doit avoir une évaluation spécialisée avec une nasofibroscopie Après 4–6 mois : approche du rythme circadien
pour évaluer le volume des tissus lymphoïdes et envisager un Ce n'est que vers 4 à 6 mois que le bébé se cale sur le rythme
traitement chirurgical spécifique le cas échéant. L'examen circadien de 24 heures, tant attendu par les parents, fait des
du sommeil (polysomnographie ou polygraphie ventilatoire) siestes à heure fixe et dort longtemps la nuit.
n'est pas recommandé de façon systématique chez l'enfant Il y parviendra parce que son horloge interne hypothala-
de 3 à 8 ans avec une hypertrophie des amygdales et/ou des mique mature progressivement et spontanément, plus ou
végétations, sans comorbidité associée. Toutefois, seul cet moins vite selon les bébés. En même temps, cette mutation
examen permet actuellement le diagnostic formel de tout de rythme se fait aussi grâce à des « donneurs de temps »
trouble respiratoire du sommeil. qui peuvent être environnementaux (clarté et bruits du jour,
silence et obscurité de la nuit) et donnés par les parents (moins
grande disponibilité la nuit où la maman répond à l'appel de
où il est encore disposé à téter, puis une phase de veille agi- son enfant, a minima par une tétée ou un geste de réassu-
tée où il s'agite de plus en plus, crie et il s'endort, souvent rance). Plus le bébé grandit et plus ces signaux sont nets et
après quelques pleurs. aident l'enfant à régulariser ses rythmes et à « faire ses nuits ».
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    133

Chez le bébé allaité Le sommeil à partir de 6 mois

L'allaitement maternel est dit « à l'éveil » les premières Le sommeil, après la phase d'endormissement, s'organise
semaines (la maman doit profiter de chaque éveil de son bébé progressivement en cycles de 1 h 30 à 2 heures, comprenant
pour le nourrir sans attendre qu'il crie), passe à « l'allaitement une phase de sommeil lent léger, puis de sommeil lent pro-
à la demande » ensuite. À ce stade, le bébé est actif, se met à fond, puis de sommeil paradoxal qui correspond au som-
crier dès qu'il se réveille et la maman répond, prend l'enfant meil agité du nouveau-né mais passe à 30 % de temps de
et le nourrit. Puis l'enfant fait des acquisitions psychomotrices sommeil à 6 mois ; et entre deux cycles survient un microré-
qui lui permettent d'élargir ses centres d'intérêt (explora- veil qui dure moins de 3 minutes.
tion visuelle de l'environnement et jeu avec ses mains) et les
interactions se précisent entre lui et la maman (échanges de Phase d'endormissement
sourire et gazouillis). Un tout début de distanciation s'ins-
L'endormissement nécessite un lâcher-prise face aux sti-
talle entre la mère et l'enfant et lui permet progressivement
mulations sensorielles mais aussi psychiques. L'enfant
de surseoir peu à peu à son besoin immédiat de succion et
doit pouvoir tolérer la séparation d'avec ce qui rassure
de lait et le conduit, à un âge fort variable, autour de 6 mois,
et contient (le parent) qui doit être intériorisé et lui per-
à « l'allaitement à l'amiable ». Le bébé peut dormir dans sa
mettre une sécurité interne suffisante pour aboutir à cet
propre chambre, ce qui est aussi un « donneur de temps » lui
apaisement. Cette tolérance à la séparation est un des
permettant de s'accorder doucement à un rythme circadien de
marqueurs du type d'attachement de l'enfant à sa mère,
sommeil. Cela vient doucement en fonction de la capacité du
à ses parents. La sécrétion de mélatonine, qui favorise cet
bébé à se rendormir seul sans sein, biberon ou bercement et de
endormissement, débute en fin de journée, puis dimi-
la capacité de la maman (des parents) de lui donner une petite
nue vers le matin, régulant ainsi le temps de sommeil.
chance de se rendormir seul entre deux cycles de sommeil sans
Cette sécrétion, automatique, est aussi sensible à la lumi-
intervenir immédiatement lors de ses manifestations d'éveil.
nosité et gênée en particulier par la lumière bleue des
écrans dont on doit éviter l'utilisation chez les enfants,
Les troubles du sommeil du bébé en particulier le soir. Les signaux de sommeil et de mise
Les appels multiples et répétés la nuit sont probablement en condition de sommeil sont importants chez l'enfant
dus à cette difficulté de prise de distance en douceur entre la qui n'a pas la conscience de l'heure ni de la nécessité du
mère et son bébé. Il est certain que la physiologie de l'allai- sommeil contre lequel il lutte, souvent par intérêt pour
tement (tétées fréquentes à la demande, proximité totale, y les activités de la journée et par sa réticence à se séparer
compris la nuit), la physiologie du sommeil du bébé (sur dans notre culture où parents et enfant ont un lit et une
un rythme longtemps ultradien) ne sont pas en accord avec chambre chacun. Ces signaux de sommeil sont formalisés
les exigences sociales d'une maman qui travaille et/ou qui dans un rituel assez immuable aidant l'enfant à s'endor-
a plusieurs enfants aux rythmes de vie différents. Il est pri- mir tranquillement.
mordial, devant une allégation par les parents de troubles du
sommeil du nourrisson, de juger de ce qui est supportable Stades de sommeil
ou non pour eux, d'évaluer ce qui est d'une exigence exces- Pendant le sommeil lent (4 stades progressifs), le niveau
sive de leur part dans la mise en place progressive mais nor- de conscience s'enfonce avec une activité cérébrale de
male des rythmes de sommeil du bébé ou d'un accordage plus en plus lente, la température s'abaisse, les rythmes
inadéquat de leur attitude aux besoins du bébé. Un parent cardiaque et respiratoire ralentissent. Ce sommeil est
qui répond systématiquement et immédiatement aux appels reconnu pour être le plus réparateur, il est majoritaire en
de son bébé de plus de 6 mois sans aucune distanciation ne première partie de nuit, d'où l'importance d'un coucher
l'aide pas à enchaîner ses cycles de sommeil sur de longues peu tardif. C'est au cours du sommeil lent qu'est sécrétée
périodes, en particulier la nuit. Un autre au contraire trop l'hormone de croissance.
pressé laisse trop crier son bébé sans intervenir et met à Le stade de sommeil paradoxal, environ 1 h 30 après
mal ses conditions d'attachement. L'attitude des parents est l'endormissement, voit l'activité cérébrale redevenir
déterminée par leur culture, leur connaissance de la phy- intense et rapide, presque comme à l'éveil. La respiration
siologie du sommeil des bébés mais aussi leurs conditions est irrégulière et le rythme cardiaque s'accélère. Pourtant,
de vie, leur état psychique, en particulier une dépression le dormeur dort profondément et il est temporairement
postnatale dont on sait à quel point elle est liée au sommeil paralysé, il n'a plus de tonus musculaire. C'est au cours de
de la maman et à celui du bébé, l'un et l'autre cause mais ce stade que l'on peut observer des mouvements rapides
aussi conséquence de dysrégulation. Le médecin consulté des yeux sous les paupières, ainsi que des petits sursauts.
doit évaluer tout cela et conseiller au mieux. C'est le stade des rêves. Il ne dure pas très longtemps,
environ 10 à 20 minutes, et il est plus long en fin de nuit
que le sommeil lent, expliquant les rêves ou cauchemars
Ni le bien-être des parents ni celui du bébé ne sont prioritaires dont se souvient le dormeur. La fonction des rêves, au-
l'un par rapport à l'autre, ils sont étroitement liés. Et autant la delà de la théorie freudienne de fonction hallucinatoire
disponibilité totale d'une maman envers son bébé les 3–4 pre- permettant l'expression des désirs inconscients, serait
miers mois est légitime et absolument nécessaire, autant au-delà,
de permettre au cerveau de métaboliser les émotions,
il est nécessaire de nuancer cette disponibilité totale dans les cas
où les parents apportent une plainte légitime et sont épuisés.
les agressions mais aussi les acquisitions apportées par
l'environnement.
134   Partie II. Spécialités

Les cycles complets de sommeil se suivent séparés de ■ Quel est le mode de vie de cet enfant ?
microréveils le plus souvent non perçus par le dormeur ■ Quel est le mode de relation de l'enfant avec ses parents ?
sauf si des interférences sensorielles (bruit, lumière,
etc.) ou psychiques (stress, préoccupation, anxiété, etc.)
Mode de vie de l'enfant
provoquent le réveil nocturne complet qui nécessite une
nouvelle période d'endormissement comme au coucher Ses rythmes biologiques sont-ils respectés, son rythme
pour laquelle l'enfant sollicitera souvent l'intervention de vie, l'ambiance de sa vie sont-ils compatibles avec le
parentale. lâcher-prise nécessaire à l'endormissement et à la séré-
nité du sommeil ? Les troubles du sommeil ont le plus
souvent leur origine dans la journée, dans tout l'envi-
Le respect de la succession des stades et des cycles de sommeil ronnement de l'enfant. De nombreux enfants ont une vie
joue un rôle fondamental dans diverses fonctions de l'organisme. trépidante, sont ballottés par des parents aux multiples
Le sommeil, en permettant de trier, consolider et mémoriser les occupations qui ne perçoivent pas que du temps calme,
connaissances, impacte les acquisitions scolaires chez l'enfant serein, de partage de tendresse, de jeux est nécessaire les
grand en favorisant les fonctions de mémorisation, d'attention jours sans travail et les vacances, et quotidiennement en
et de concentration. La qualité du sommeil intervient dans la fin de journée.
régulation de l'humeur, du contrôle des émotions ; ainsi, le Chez le nourrisson puis le petit enfant, il importe de
manque de sommeil est en lien avec des comportements impul- comprendre les difficultés de séparation et l'anxiété qui
sifs, hyperactifs, influençant la vie relationnelle d'un enfant dont
la personnalité se construit d'échanges et d'interactions.
peut en découler. La période du 9 e mois est classique-
ment la première expérience angoissante de séparation
qui se répétera tout au long de l'enfance à chaque acqui-
sition psychomotrice (marche, langage, etc.) ou chaque
Consultation pour troubles du sommeil étape de la vie sociale un peu difficile (entrée en crèche,
à l'école, au collège, etc.). Ces angoisses de séparation
rencontrés en pratique de ville doivent être accompagnées en les comprenant et en les
acceptant. Des évènements de vie de la famille (deuil,
souci professionnel, désaccords) perturbant la sérénité
Cette consultation doit être dédiée au trouble, le problème ne des parents auront d'autant plus d'impact sur l'enfant
peut pas être « évacué » en fin de consultation pour un autre
motif. Il n'y a jamais de conduite à tenir standardisée mais la
qu'il ne les comprendra pas parce qu'ils ne lui auront pas
solution viendra d'une ou de plusieurs consultations avec les été expliqués et que rien ne lui aura été dit pour contenir
deux parents et l'enfant où le médecin les amènera à trouver son anxiété.
« leur » solution à défaut de « la » solution.
Mode de relation de l'enfant avec ses parents
Ce mode de relation et la place de cet enfant dans cette
famille, dans ce couple, détermine la façon dont les
Diagnostic des troubles du sommeil parents sont en mesure d'accompagner le trouble ou sa
Allégation des parents et évaluation cause avec la compréhension, la bienveillance et la fer-
de la gêne occasionnée meté qui devraient prévaloir à l'éducation d'un enfant.
De quoi se plaignent les parents ? Quels troubles sont repérables Compréhension de la difficulté qu'exprime l'enfant, bien-
chez l'enfant qui pourraient être liés à un manque de sommeil ? veillance pour l'accompagner à la dépasser mais fermeté
Il est en effet des situations où des particularités de mode de qui doit rappeler le cadre qu'ils ont fixé. Certains parents
sommeil sont repérées à l'interrogatoire (enfant qui dort entre ont des difficultés à fixer ce cadre rassurant, ne com-
ses parents, parent qui passe sa soirée à endormir l'enfant, etc.) prennent pas que la fermeté et leur détermination calme
mais où personne ne porte de plainte, ni les parents ni l'enfant. contiennent l'enfant, qu'elles ne sont pas un manque
Quel droit alors pour le médecin d'intervenir sauf à amener les d'amour (ce qu'ils croient) mais au contraire le rassurent,
parents à réfléchir à leur pratique dans une optique de préven- que le trouble du sommeil n'existe ou perdure que parce
tion de ce qui pourrait potentiellement être délétère un jour qu'ils l'autorisent souvent inconsciemment. On doit ten-
pour le développement global de leur enfant ? ter de les amener à réfléchir et à comprendre ce qui leur
fait renoncer à de multiples soirées de calme pour eux
Agenda de sommeil car passées à endormir un enfant, d'accepter les nuits
Il est parfois utile, surtout chez le grand enfant, de maté- hachées. Il leur est possible de réfléchir à leur propre
rialiser les horaires de sommeil et de réveil et d'affirmer ou insécurité de parents, à leur propre anxiété de séparation
d'infirmer la réalité du trouble et le type de trouble : difficul- en résonance avec celle de leur enfant.
tés endormissement, réveils nocturnes, lien avec activité de
la journée, etc.
C'est souvent après plusieurs consultations et surtout lorsque la
Prise en charge des troubles du sommeil limite d'acceptation des parents est atteinte qu'ils peuvent enfin
Quel que soit l'âge de l'enfant, il est important de considérer poser la limite à l'enfant et lui permettre ainsi d'être plus serein
les troubles du sommeil comme un marqueur pluridimen- car contenu.
sionnel, avec deux grands axes de réflexion :
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    135

Quand adresser l'enfant en consultation et bien tolérées par les parents déterminés (fermeté). Laisser
spécialisée ? « hurler » un enfant plus de quelques minutes n'a pas de sens.
Dans tous les cas, passée la période du nouveau-né, on doit
veiller à un coucher et un lever à heure régulière, à une soirée
Dans la plupart des cas, ces consultations de « guidance paren- calme partagée avec l'enfant sans écran, à un rituel de coucher
tale » sont suffisantes à faire cheminer les parents vers un amé- voire d'endormissement qui soit acceptable par les parents dans
nagement de leur mode de vie, un changement de regard sur la sa durée. Lorsque l'enfant se réveille la nuit, il a souvent besoin
place de l'enfant auprès (entre) eux et une redirection de leur du même rituel qu'à l'endormissement et si celui-ci est long et
mode d'éducation vers moins de complaisance mais plus de compliqué, il sera aussi long et compliqué en pleine nuit !
bienveillance ferme sans sévérité pour autant.

Le cadre de l'endormissement et du sommeil doit être fixé

Lorsque le médecin de premier recours et les parents sachant que l'enfant cherchera toujours à l'élargir pour vérifier
n'arrivent pas avancer ensemble, plutôt que prendre le risque sa solidité. Au parent de rester dans la fermeté bienveillante.
de voir la situation s'enkyster et dégrader les interactions, il
est alors préférable de passer la main vers une consultation
dédiée au sommeil pour une analyse plus fine de la situation
et un traitement bien conduit comportemental ou, excep- Odontologie pédiatrique
tionnellement, médicamenteux. Plus spécifiquement, un Javotte Nancy
psychologue thérapeute familial doit être conseillé, surtout
dans les cas où le trouble du sommeil n'est que le symptôme Ce texte a pour objectifs de présenter d'une part l'odonto-
d'une anxiété plus globale de l'enfant ou d'un trouble plus genèse, d'autre part les pathologies buccodentaires les plus
large de l'économie relationnelle familiale. courantes pouvant compromettre la santé buccodentaire
mais aussi la santé globale.
Quelques conseils pratiques
Chez le nouveau-né Éruption (tableaux 5.12 et 5.13)
Le portage en écharpe est parfois très utile à conseiller à une Tout commence par l'éruption : la première dent, tout
maman qui a plusieurs enfants, est seule à la maison pour ber- comme les premiers mots ou les premiers pas, fait partie de
cer son enfant tout en vaquant à ses occupations. De même, ces étapes incontournables du développement de l'individu.
les berceaux « co-dodo » lui permettront de garder une proxi- L'odontogenèse est un des processus de formation les plus
mité et un contact avec le bébé tout en respectant la sécurité. longs que connaît l'organisme.
Il existe cependant une certaine variabilité individuelle
Chez le nourrisson de 9 mois (± 6 mois étant la norme acceptable), elle-même fonction du
sexe, du groupe ethnique, du climat ou de l'hérédité familiale.
L'apprentissage de la séparation, l'acquisition de la perma-
L'éruption dentaire peut être :
nence de l'objet par le jeu du « coucou-caché », par la non-
■ précoce, voire très précoce avec des dents néonatales (à
réponse à l'« exigence » de l'enfant d'être pris dans les bras
extraire avec une compresse par le pédiatre de maternité
à la moindre de ses demandes permettront de vaincre cette
si elles sont mobiles pour éviter leur inhalation) ;
anxiété de séparation.
■ perturbée par :
– des processus pathologiques,
Entre 9 mois et 2 ans
– des obstacles anatomiques (odontomes, dents surnu-
L'apprentissage de la gestion des émotions dans l'accepta- méraires, etc.),
tion de la frustration du « non » dans les petits évènements – des maladies génétiques (trisomie 21), métaboliques
de la journée l'amènera à accepter la nécessité du coucher. (hypo- et hyperthyroïdie) ou congénitales.
L'éruption des dents temporaires s'accompagne parfois de
Vers 2 ans signes locaux (inflammation locale, hypersialorrhée), voire
La plupart des enfants ne tolèrent plus d'être « en prison » dans un généraux (hyperthermie passagère durant quelques jours).
lit à barreaux et le simple changement de lit est parfois salvateur. Il s'agit alors souvent d'un diagnostic d'élimination. Mais
des revues de la littérature ont montré une association faible
Au-delà de 2 ans entre l'éruption dentaire et les symptômes généraux.
Parfois, pendant longtemps, l'enfant a du mal à accepter la
solitude de sa chambre et l'obscurité totale. Laisser sa porte
entrebâillée et une lumière allumée dans une pièce adjacente L'éruption suit quelques règles :
suffit souvent à lui permettre de s'endormir en sachant ses
■
l'enfant doit avoir ses 20 dents temporaires à l'âge de 4 ans ;
toute absence d'éruption à l'âge de 2 ans doit déclencher un
parents proches (la veilleuse dans la chambre n'est en géné-
■

avis assorti d'une investigation par imagerie (cone beam) ;

ral pas suffisante car elle n'éclaire que… la solitude et ne ■
plus les dents temporaires poussent tard, plus elles tombent
rassure pas comme la continuité de la présence parentale). tard ;
Les méthodes comportementales consistant à laisser ■
l'absence de symétrie d'éruption doit attirer l'attention et
pleurer l'enfant par paliers de temps progressifs de temps ne orienter vers un chirurgien-dentiste.
sont efficaces que bien expliquées à l'enfant (bienveillance)
136   Partie II. Spécialités

Tableau 5.12 Chronologie d'éruption des dents temporaires.

Dent N° de dent Début de minéralisation Fin de minéralisation Éruption Racine complète
Incisive centrale Max : 51–61 4e–5e m iu 3–4 mois 6 mois 2 ans
Mand : 71–81
Incisive latérale Max : 52–62 4e–5e m iu 3–5 mois 9 mois 2 ans
Mand : 72–82
Canine Max : 53–63 5e m iu 9–12 mois 18 mois 3 ans
Mand : 73–83
1re molaire Max : 54–64 5e m iu 6–9 mois 1 an 2–3 ans
Mand : 74–84
2e molaire Max : 55–65 7e m iu 1 an 2 ans 3–4 ans
Mand : 75–85
Mand : mandibulaire ; Max : maxillaire ; m iu : mois intra-utero.

Tableau 5.13 Chronologie d'éruption des dents permanentes.

Incisive Incisive Canine 1re prémolaire 2e prémolaire 1re molaire 2e molaire 3e molaire
centrale latérale
N°de dent Max : 11–21 Max : 12–22 Max : 13–23 Max : 14–24 Max : 15–25 Max : 16–26 Max : 17–27 Max : 18–28
Mand : 31–41 Mand : 32–42 Mand : Mand : 34–44 Mand 35–45 Mand : 36–46 Mand : Mand :
33–43 37–47 38–48
Mise en place 4e m iu 4e m iu 5e m iu Naissance 9 mois 4e m iu 12 mois 5 ans
du germe
Début de 3 mois 4 mois 5 mois 18 mois 24 mois Naissance 3 ans 9 ans
minéralisation
Achèvement de 4 ans 5 ans 7 ans 6 ans 7 ans 3 ans 7 ans 12 ans
la couronne
Éruption 7 ans 8 ans 11 ans 9 ans 10 ans 6 ans 12 ans 18 ans
Fermeture de 10 ans 11 ans 14 ans 12 ans 13 ans 9 ans 15 ans 18 ans
l'apex
Mand : mandibulaire ; Max : maxillaire ; m iu : mois intra-utero.

L'éruption des dents permanentes peut être associée à : bénin soit-il, peut modifier l'odontogenèse du germe de la
■ des anomalies de position et de nombre (agénésie de la dent définitive.
dent successionnelle), qui motivent souvent une consul-
tation orthodontique ; Anomalies de nombre
■ des anomalies non isolées de forme qui doivent conduire Elles vont soit dans le sens de la diminution, soit dans celui
à une consultation spécialisée (génétique) ; de l'augmentation du nombre de dents.
■ des accidents d'évolution, qui concernent principalement Dans le cas de la diminution, l'anomalie concerne :
les troisièmes molaires (dents de sagesse). ■ toutes les dents : l'anomalie est alors reliée à un syndrome
général tel que, par exemple, une dysplasie ectodermique
Anomalies dentaires anhidrotique ;
■ les dents de fin de série seulement (2e incisive latérale,
Elles concernent, outre l'éruption, la forme, le nombre, la 2e prémolaire et 3e molaire).
structure et la coloration. Dans le cas de l'augmentation, les dents ont soit une mor-
Les anomalies dentaires intéressent soit la denture tempo- phologie strictement conforme à celle de la dent dont elles
raire (rarement), soit la denture définitive, soit les deux. Il est sont la copie, soit elles sont dysmorphiques. L'augmentation
parfois difficile de tracer les limites précises des anomalies de 5 dents ou davantage est associée de façon significative à
dentaires entre elles. Elles peuvent être isolées, généralisées huit syndromes.
ou associées à des syndromes et en permettre le diagnostic.
Anomalies de structure
Anomalies de forme Elles ont trois origines :
Elles sont variées ; elles concernent la couronne et/ou la ■ héréditaires : amélogenèses ou dentinogenèses impar-
racine. Elles sont en rapport avec des étiologies aussi bien faites ;
embryologiques qu'infectieuses ou encore traumatiques. ■ congénitales : fentes alvéolopalatines, anomalies
Un traumatisme, par exemple, en denture temporaire, aussi ­chromosomiques (trisomie 21), troubles métaboliques
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    137

congénitaux, pathologies systémiques (néphrocalcinose), Caries de la petite enfance

prématurité ; L'enfance est la période où la susceptibilité à la carie est
■ acquises : la plus grande. Actuellement, la maladie carieuse touche
– en rapport avec une étiologie locale : traumatisme par plus précocement, plus sévèrement et plus particulière-
exemple, ment les enfants des milieux défavorisés ainsi que ceux
– infections virales ou bactériennes, en situation de handicap sous une forme clinique particu-
– carences nutritionnelles (vitamines A et D), lièrement agressive : la carie précoce de l'enfance ou CPE.
– intoxications (fluorose, dioxine) : lors de l'odontogenèse, Elle se comporte comme une pathologie chronique (durée
une prescription inappropriée de fluor (fig. 5.13) ou une > 3 mois, étiologies multiples, facteurs de comorbidité).
exposition répétée à la dioxine ou aux bisphénols sont Elle est liée à une rupture de l'équilibre de l'écosystème
susceptibles de perturber la fabrication de l'émail. buccal par des facteurs exogènes (p. ex. nutritionnels)
Le diagnostic positif et le diagnostic différentiel reposent et/ou endogènes (p. ex. compétence salivaire). Elle est
d'une part sur l'anamnèse et, d'autre part, sur l'aspect et cinq fois plus présente que l'asthme et sept fois plus que
l'étendue des lésions. les infections ORL chez l'enfant, tend à augmenter ces
Les anomalies de structure sont souvent responsables de 10 dernières années et ne peut être limitée par la prescrip-
phénomènes douloureux (émail hypominéralisé), de retard tion d'antibiotiques.
d'éruption, de problèmes d'esthétique et de croissance Cette forme particulière de la maladie carieuse consti-
faciale par abrasion excessive des organes dentaires. tue un véritable problème de santé publique faisant des
enfants concernés de véritables infirmes buccaux dès leur
plus jeune âge.

Diagnostic
Il est posé grâce à l'apparence clinique typique associée à
la rapidité de l'évolution (fig. 5.14 et 5.15). La CPE débute
sournoisement, l'alternance des phases salivaires de démi-
néralisation et reminéralisation masquant la cavitation
sous-jacente. Dès lors où le rempart d'émail cède, la destruc-
tion tissulaire sera inéluctable et rapide.

Étiopathogénie
Elle est en rapport avec :
■ une contamination précoce par Streptococcus mutans
avant l'éruption des premières dents, émanant de l'entou-
rage de l'enfant (parents, fratrie, etc.) ;
■ la présence constante de plaque bactérienne : bros-
Fig. 5.13 Fluorose. sage aléatoire et/ou débuté trop tardivement. Le brossage
devrait être supervisé par les parents jusqu'à la maîtrise
Anomalies de coloration dentaire de l'écriture cursive (7-8 ans) ;
Elles sont d'origine :
■ bactérienne :
– coloration verte ou orange : ces anomalies sont dues
à la présence de bactéries chromogènes au sein d'une
plaque dentaire trop omniprésente,
– noire : ces anomalies sont dues à une bactérie chro-
mogène : Prevotella melaninogenica. Ces colorations
sont habituellement observées sur les dents tempo-
raires ; elles sont facilement éliminées par le net-
toyage professionnel dentaire. Elles disparaissent au
fur et à mesure des modifications salivaires au cours
de l'enfance. Elles sont disgracieuses et inquiètent
souvent les parents car confondues avec des lésions
carieuses ;
■ alimentaire : fruits rouges, thé, café, cola ;
■ pathologique : suite à une nécrose pulpaire après trauma-
tisme ;
■ iatrogène (historiquement liée à la prise de tétracyclines,
Fig. 5.14 Stade 1 de carie : lésions prodromiques décelées en
à l'amalgame proscrit chez l'enfant et la femme enceinte soulevant la lèvre supérieure. À ce stade, l'émail est reminéralisable
depuis le 1er juillet 2018). par apports topiques fluorés. Courtoisie Dr P. Rouas.
138   Partie II. Spécialités

– d'infections locales, locorégionales (sphère ORL) et

générales. Des abcès cérébraux, autrefois diagnosti-
qués dans ce contexte, sont à nouveau décrits,
– d'un déséquilibre de l'écosystème buccal favorisant
l'installation d'une flore cariogène délétère pour les
futures dents permanentes,
– d'un absentéisme scolaire ;
■ à moyen terme :
– d'un préjudice esthétique accru,
– d'une respiration buccale augmentant la probabi-
lité de résistance respiratoire (SAHOS : syndrome
d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil)
d'une part et provoquant une sécheresse buccale
Fig. 5.15 Polycarie infantile ou carie précoce de l'enfance. Cour- aggravant le développement des lésions d'autre
toisie Dr Nguyen-Lopez. part,
– des défauts de croissance de l'étage inférieur par
manque de stimuli (alimentation liquide, utilisa-
■ des comportements alimentaires inadaptés, tels que : tion prolongée du biberon) prédictifs de problèmes
– la consommation libre durant la journée et/ou le soir orthodontiques,
au coucher et/ou pendant la nuit de boissons sucrées – de problèmes de phonation (manque d'appuis den-
(sodas, sirops, jus de fruits, etc.) ou tout simplement de taires pour la langue) et de déglutition,
lait (maternel, maternisé), dont le caractère « naturel » – de difficultés d'apprentissage, les enfants dormant sur
se révèle très trompeur (l'allaitement ne suivant plus les temps de classe ;
alors les recommandations de l'OMS), ■ à long terme :
– une surabondance de produits cariogènes qui trouve, – d'une croissance générale perturbée,
paradoxalement, son origine dans le statut socio-­ – d'une atteinte des dents définitives, la polycarie infan-
économique fragile du foyer (maturité parentale, tile étant suivie inéluctablement d'une polycarie à
niveau d'éducation, revenus, etc.) ; l'adolescence,
■ des caractéristiques de l'enfant : – d'une peur et d'une anxiété croissantes compliquant la
– l'écosystème buccal est immature, notamment sur le prise en charge et favorisant le nomadisme dentaire.
plan immunologique, jusqu'à 3 ans,
– l'émail des dents temporaires est plus mince que celui
définitif, offrant une résistance moindre aux phases de Réhabilitation esthétique et fonctionnelle
déminéralisation acide, Si la restauration de la santé buccale passe par l'extraction
– par ses systèmes tampons et son débit entre autres, la d'un certain nombre de dents, voire un édentement total,
salive joue un rôle cario-protecteur ; la compétence elles doivent être remplacées par une prothèse, indispen-
salivaire est individu-dépendante, sable pour recouvrer esthétique et fonction, mais aussi pour
– la CPE touche en moyenne 13 à 39 % des enfants nés être comme les autres enfants.
à terme et 62 % des prématurés. Les enfants nés par
césarienne sont davantage concernés, Conclusion
– par ailleurs, certaines pathologies générales chro-
niques peuvent avoir des effets néfastes sur la santé
buccodentaire : la prise fréquente et prolongée de
médicaments (p. ex. corticoïdes inhalés), souvent La consultation d'un enfant atteint de CPE est le constat de
sucrés, l'affaiblissement de l'état général de l'enfant et l'échec d'un message de prévention.
les prises sucrées fréquentes ;
■ les facteurs socio-économiques : manque d'informa-
tion notamment sur les méfaits des sucres cachés et de L'information auprès des parents et des professionnels char-
l'alimentation industrielle, absence de suivi dentaire gés de la petite enfance (pédiatres, généralistes, infirmières,
parental, représentations fragiles de la santé en général puéricultrices, diététiciennes, personnels de crèche, ensei-
et de la santé orale en particulier. Il existe une dimen- gnants, etc.) fait encore défaut.
sion sociale de cette pathologie car l'appartenance à un Les professionnels de santé de la petite enfance établissent
milieu défavorisé est un facteur prédictif puissant de la des liens très précoces avec les enfants et leur entourage, à
CPE. un moment de leur vie où la prévention est essentielle et où
La CPE est responsable : les habitudes sont en cours d'ancrage.
■ à court terme : Les signes cliniques prodromiques de la CPE
– de douleurs : de ce fait, l'enfant ne peut plus devraient être connus de tous afin d'éviter à l'enfant
s'alimenter, ne se brosse plus les dents, dort mal, une pathologie lourde de conséquences. À ces signes,
ne joue plus autant et ne sourit plus (repli sur sont associés des facteurs de risque qui peuvent attirer
lui-même), l'attention : exposition insuffisante au fluor, caries dans
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    139

la famille, présence de plaque visible à l'œil nu, taches

blanches crayeuses sur les surfaces lisses, exposition
prolongée et fréquente aux sucres, santé générale fragile
(handicaps, maladies systémiques) et milieu socio-éco-
nomique défavorisé.
Une consultation dentaire, entre 12 et 18 mois,
devrait être intégrée aux examens obligatoires de la
petite enfance en supplément de celle existante afin de
favoriser un écosystème propice à l'arrivée des dents
permanentes.
Les dents temporaires construisent la cavité buccale, les
dents permanentes ne font que l'entretenir.

Dysfonctions orofaciales
Toute dysmorphose craniofaciale générera une dysfonction,
l'une et l'autre s'entretenant.
Les déséquilibres fonctionnels s'installent très tôt, Fig. 5.16 Utilisation prolongée (> 1 an) de la tétine favorisant
une béance et une tendance à l'endognathie maxillaire en den-
empêchant un développement harmonieux. Ils sont soit
ture temporaire.
d'origine congénitale ou héréditaire, soit d'origine acquise
(traumatisme, succion non nutritive, infections ORL, etc.). Traumatismes alvéolodentaires
Une intervention précoce s'impose afin de prévenir l'aggra-
Les traumatismes bucco-dentaires sont très fréquents à
vation des dysmorphoses et/ou l'apparition de dyspraxies
l'occasion de l'apprentissage de la marche ou lors de jeux
orofaciales.
et d'activités sportives. Ils concernent principalement les
■ Dès la naissance et jusqu'à 7 ans, pour une harmonie
incisives centrales maxillaires (temporaires ou définitives) ;
des arcades temporaires, les objectifs sont de veiller :
deux tiers des enfants concernés sont des garçons.
– à la maturation des praxies orales, notamment au
Les fractures sont plus fréquentes sur les dents permanentes ;
maintien de la ventilation nasale, à la disparition de
les luxations sont l'apanage des dents temporaires (fig. 5.17).
la ­succion-déglutition (un frein lingual trop court
La réimplantation d'une dent permanente expulsée doit
empêche la langue de s'élever jusqu'aux incisives
toujours être tentée dans l'heure qui suit le traumatisme à
maxillaires) ;
condition qu'elle soit intacte.
– à la croissance transversale du maxillaire (élément
Une dent temporaire n'est jamais réimplantée (l'inflam-
clé du développement harmonieux de la face) : par
mation pouvant léser le germe).
exemple, les pertes dentaires rompent l'équilibre
musculaire entre joues et langue. La langue est pro-
pulsée, devient hypotonique et ne s'appuie plus sur le La consultation de l'enfant traumatisé
maxillaire ; Un traumatisme buccodentaire pouvant être associé à un
– à la qualité de l'occlusion. traumatisme crânien, l'interrogatoire doit renseigner en
■ Après 7 ans, s'ajoute l'obtention d'une déglutition mature priorité sur l'existence de troubles de la conscience afin de
et d'une mastication efficace. réagir face à une éventuelle urgence neurologique.
Les enfants respirateurs buccaux ont les yeux cernés, Puis quatre questions sont posées : « pourquoi, où, quand,
des narines hypodéveloppées et un air fatigué. De plus, comment » afin de faire corroborer l'observation et les faits
leur oreiller est mouillé le matin, leur sommeil est agité, pour écarter un cas de maltraitance et reconstituer l'impact
ils ont tendance à s'endormir pendant la journée et (valeurs diagnostique et pronostique).
présentent des problèmes d'attention et/ou d'hyperacti- À l'examen facial, il convient de palper la symphyse
vité. Outre les conséquences générales de la respiration mentonnière, les articulations temporomandibulaires
buccale, celle-ci favorise le développement de lésions (notamment lors d'un choc de bas en haut), les orbites et le
carieuses et empêche la maturation de la déglutition. nez à la recherche d'éventuelles fractures. Après nettoyage
Le glissement vers une résistance respiratoire (SAHOS) des plaies avec un linge propre et imbibé d'eau tiède, des
doit être envisagé et une orientation vers un ORL, ecchymoses et des plaies faciales et labiales sont recher-
proposée. chées ainsi que la présence de corps étrangers ou de dents
Par ailleurs, il faut motiver parents et enfants pour tendre impactées qui peuvent se localiser dans les tissus mous.
vers la cessation des succions non nutritives (fig. 5.16), pour
rétablir les fonctions orofaciales (notamment la respiration Traumatismes en denture temporaire3
nasale). Ils passent la plupart du temps inaperçus et/ou sont souvent
En présence d'une dysmorphose avérée, il est négligés ; ils ont pourtant des répercussions parfois impor-
conseillé d'adresser l'enfant dès 3 ans à un orthodon- tantes sur les dents définitives.
tiste qui, en outre, dépistera les éventuelles dysfonc-
tions orofaciales. 3
https://dentaltraumaguide.org/injury-groups/primary-teeth/
140   Partie II. Spécialités

Fig. 5.18 Intrusion 51 et 52.

Fig. 5.17 Concussion (ébranlement des structures parodontales

sans déplacement) avec frein déchiré.
Fig. 5.19 Nécrose sur incisive temporaire.

Les luxations sont plus fréquentes que les fractures den-

taires en raison : laire. Elle peut être réalisée dans les 24 heures pour tous les
■ de la plasticité de l'os alvéolaire ; déplacements et dans les 36 heures pour les fractures coro-
■ des racines plus courtes ; naires ± exposition pulpaire (sans déplacement).
■ de la force directionnelle du traumatisme : verticale avant Lors d'une expulsion, la dent doit être réimplantée dans
2 ans ½ (absence du réflexe d'amortissement et de blo- l'heure (recul de la mort cellulaire) :
cage dentaire), d'où une prédominance des expulsions et ■ la dent est manipulée avec précaution, la racine rincée au
des intrusions, horizontale après. sérum physiologique, et elle est repositionnée en faisant
L'intrusion (fig. 5.18) est la luxation la plus à risque pour les mordre sur une compresse puis l'enfant est orienté vers
germes des dents définitives. un chirurgien-dentiste ;
Les séquelles peuvent survenir sur les dents traumatisées ■ sinon, la dent expulsée est conservée dans de la salive ou
(fig. 5.19) et sur les germes des dents définitives. dans du lait et le patient est orienté au plus vite vers un
Les dents traumatisées changent de teinte de façon tran- chirurgien-dentiste.
sitoire ou définitive compromettant leur conservation sur Quel que soit le traumatisme, des solutions thérapeutiques
l'arcade (tableau 5.14). existent pour pallier le préjudice esthétique et fonctionnel.
La dent absente doit être remplacée pour permettre la
maturation des fonctions (position de la langue) et le main-
tien de l'esthétique.
Tout traumatisme, quelle que soit la denture, quel que soit l'âge,
Traumatismes en denture définitive 4 doit faire l'objet d'un certificat médical initial pour prise en
charge d'éventuelles séquelles à distance.
Ils touchent un individu sur trois et sont bénins dans la plu-
part des cas.
La consultation de traumatologie doit être effectuée en
urgence lors d'une expulsion ou d'une fracture de l'os alvéo- Prévention buccodentaire
Chez l'enfant, elle est :
4
https://dentaltraumaguide.org/injury-groups/permanent-teeth/ ■ essentielle : pour préparer la santé orale de l'adulte ;
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    141

Tableau 5.14 Dyschromies post-traumatiques sur Cependant, le soleil n'est pas que mauvais ! Il permet
les dents temporaires. la synthèse de la vitamine D, il influe positivement sur
le moral et peut même améliorer certaines dermatoses
Couleur Étiologie possible Conséquences possibles
inflammatoires (eczéma, psoriasis, lichen, etc.), immu-
Rose Résorption interne Exfoliation précoce nologiques (pelade, vitiligo, etc.) ou prolifératives (lym-
Gris Hémorragie dans les Abcès phomes cutanés T épidermotropes, etc.). La surprotection
tubuli et pigmentation Extraction imposée dans certaines génodermatoses, comme le xero-
Jaune Oblitération canalaire Exfoliation retardée derma pigmentosum (« enfants de la lune »), nécessite une
Éruption ectopique supplémentation en vitamine D pour prévenir un rachi-
Asymptomatique tisme carentiel.
Alors quand et comment protéger l'enfant du soleil ?
■ simple à réaliser : Il faut protéger tous les enfants du soleil, et en particulier
– une première visite entre 12 et 18 mois puis chaque année, ceux qui ont une peau très pâle, des cheveux blonds ou roux,
– un biberon contenant seulement de l'eau la nuit, des yeux clairs, ceux qui « brûlent » facilement au soleil et
– un brossage avec l'apparition de la 1re dent, celui du ne bronzent jamais (phototypes I et II sur les 6 phototypes
soir étant le plus important ; le révélateur de plaque de la classification de Fitzpatrick). Les nourrissons n'ont
facilite la lisibilité de la plaque, aucun intérêt à être exposés directement au soleil. De plus,
– un dentifrice fluoré en concentration adaptée à l'âge ils sont plus à risque de déshydratation, insolation ou hyper-
de l'enfant, thermie (« coup de chaleur »). Ne pas hésiter à les faire boire
– des premières molaires définitives bénéficiant si régulièrement !
besoin d'un scellement de leurs sillons selon le risque Il faut avant tout limiter les durées d'exposition :
carieux. ■ éviter toute exposition solaire non indispensable, surtout
entre 11 et 16 h, et privilégier les zones ombragées ;
Conclusion ■ s'exposer peu et progressivement, en se méfiant des
journées nuageuses ou venteuses, où l'on s'expose plus
Tous les enfants devraient pouvoir bénéficier de soins et de
sans s'en rendre compte ! On peut s'aider d'applications
suivi de leur santé orale afin de briser le cercle vicieux de
« météo » qui donnent l'intensité du rayonnement UV ;
l'anxiété et du classique renoncement aux soins. De plus,
■ ne pas oublier que la photoprotection, ce n'est pas que
des prises en charge particulières peuvent être proposées :
pendant les vacances à la mer ou à la montagne, mais
prémédications, MEOPA, anesthésie générale, techniques
toute l'année, lors des activités d'extérieur la semaine et le
psychocomportementales (p. ex. hypnose).
week-end : match de football, balade à vélo, etc. ;
Concernant les enfants à besoins spécifiques, il faudrait :
■ se méfier des expositions solaires indirectes : neige, eau,
■ intégrer systématiquement, dans leur suivi de santé glo-
sable, etc. Il faut donc se protéger du soleil à la plage,
bale, une surveillance de leur santé bucco-dentaire ;
même sous le parasol !
■ favoriser l'émergence de réseaux ville – hôpital – PMI
Il faut privilégier avant tout la protection vestimentaire, car
pour améliorer le dialogue, en identifiant les correspon-
c'est la plus efficace, avec :
dants chirurgiens-dentistes pédiatriques.
■ un vêtement bien couvrant, de maille serrée, de couleur
La santé buccodentaire en France est encore trop souvent
sombre et sec, l'humidité diminuant l'efficacité (tissus les
négligée ou envisagée lors de l'apparition des dents défini-
plus protecteurs : sergé de coton, soie, polyester réfléchis-
tives vers 6 ans. Mais il est alors parfois trop tard !
sant par exemple) ;
Elle reste un des reflets principaux des disparités en
■ des vêtements anti-UV adaptés aux enfants, notamment
matière de santé ; la fatalité, la fameuse peur du dentiste
à la plage, avec aujourd'hui des textiles améliorés par
et l'impuissance y sont souvent associées et empêchent les
l'incorporation de colorants, sels métalliques ou même
familles d'entrer dans une démarche préventive.
filtres à large spectre dans les fibres. Certains parlent de
« cosmétotextiles » ou « texticaments » ;
■ un chapeau à larges bords (pour le visage, les oreilles et la
La santé buccodentaire contribue à la qualité de vie de l'enfant et
nuque) ;
tous les professionnels de santé de la petite enfance devraient se
pencher sur son berceau pour préparer celle de l'adulte. ■ des lunettes de soleil enveloppantes anti-UV. Il est vrai
qu'il est plus dangereux de porter de « fausses lunettes
anti-UV », inefficaces, que de ne pas en porter du tout
(dilatation de la pupille à l'ombre de verres teintés) et que
Photoprotection seul le matériau des verres arrête les UV, la teinte ne pro-
Stéphanie Mallet tégeant que de l'éblouissement et non des UV.
Les produits de protection solaire sont la dernière étape
L'exposition solaire et les coups de soleil pendant l'enfance de photoprotection. Ils doivent être réservés aux zones du
favorisent l'apparition des nævus chez l'enfant et des cancers corps qui ne peuvent être protégées par les vêtements. Il faut
de la peau à l'âge adulte. La prévention primaire repose donc conseiller une crème solaire protégeant à la fois contre les
sur la photoprotection, c'est-à-dire l'« ensemble des moyens UVA et les UVB avec :
naturels ou artificiels capables de s'opposer aux effets délé- ■ un facteur de protection solaire adapté au type de peau
tères du soleil », de l'enfant et de l'adolescent. de l'enfant (moyenne ou haute protection : SPF entre
142   Partie II. Spécialités

15 et 50 suffisent en l'absence de pathologie induite par ■ la combinaison de mouvements corporels réduits au strict
la lumière) et aux conditions d'exposition, p. ex. SPF 50 + minimum (marcher, monter des escaliers, agir dans la vie
en conditions extrêmes (mer, montagne, neige) ; quotidienne) est une activité physique comme le jeu (foot-
■ en quantité suffisante, de manière homogène, ½ heure ball, tennis, danse, natation) ou toute autre activité récréa-
avant l'exposition solaire, avec une 2e couche ½ heure tive de loisir sans encadrement ni esprit de compétition ;
après le début de l'exposition ; ■ cette activité physique deviendrait-elle du sport quand
■ un renouvellement régulier, toutes les 2 heures à l'exté- elle est obligatoire et encadrée en EPS (éducation phy-
rieur, voire plus en cas de transpiration excessive et après sique et sportive) à l'école, quand elle est volontaire et
chaque baignade ; encadrée dans le cadre d'une association sportive ou
■ un produit résistant à l'eau, avec de préférence une cos- d'un club, que ce soit en loisir dont l'objectif est le jeu et
métique « crème » pour le visage et « lait » pour le corps ; le plaisir, ou en compétition dont le but est également la
■ dans l'idéal, des écrans minéraux, à base de poudres victoire individuelle ou collective ?
inertes opaques qui laissent des traces blanches, plutôt ■ sans oublier que ce peut être une activité physique dans
que des filtres chimiques (pour prévenir allergies et pho- un but thérapeutique.
toallergies de contact), bien que pas plus efficaces.
Le sport, c'est bien !
Attention Le sport fait partie des rythmes de vie de l'adulte comme de
l'enfant : pendant la journée, il y a des moments de travail,
La crème solaire ne doit pas servir à augmenter le temps d'expo-
de repos, d'alimentation et d'activité physique libre ou enca-
sition solaire. Il n'existe pas de « bronzage en sécurité », même
après application des meilleures crèmes solaires. Il faut conti- drée, puis de sommeil.
nuer à en appliquer une fois « bronzé »… L'activité physique sportive ou non fait partie de la vie et du
développement psychomoteur de l'enfant et réciproquement.
Le sport est bénéfique pour la santé : contrôle du poids, de
Enfin, l'enfance est l'âge de prédilection pour communi- la dépense énergétique, du développement musculaire, du
quer sur l'éducation solaire, base des futurs comportements renforcement du squelette, de l'amélioration du souffle et du
solaires. Et bien sûr, les parents doivent donner l'exemple fonctionnement cardiaque, etc. ; ainsi, il participe au bien-
aux enfants… être physique et à la prévention des maladies de l'adulte.
Le sport véhicule des valeurs éducatives (tableau 5.15) :
■ le sens de l'effort et de la persévérance, de la ténacité ;
L'enfant et le sport5 ■ l'affirmation de la personnalité et le besoin de s'exté-
Jérôme Valleteau de Moulliac rioriser, de communiquer, de fédérer, de participer,
de se socialiser indépendamment de toute hiérarchie
sociale ;
■ l'apprentissage de la loyauté, du « fair-play », le rejet de la
Préambule tricherie, de la simulation, du dopage ;
■
Le sport est utile et indispensable. ■ le respect des règles, de l'arbitrage, des sanctions éven-
■
Les enfants ne sont pas des adultes. tuelles qu'il faut savoir accepter, le respect de l'adver-
■
Il y a donc des limites à respecter afin d'éviter des incidents saire sans mépris, ce qui n'est pas contradictoire avec
moteurs, voire psychologiques. la volonté et la ténacité dans la recherche de la vic-
toire, le respect des autres, de ses partenaires dans un
sport de groupe, mais aussi le respect du public (en
Le sport, c'est quoi ? évitant les démonstrations agressives) et de l'environ-
nement ;
« On entend par “sport” toutes formes d'activités physiques et ■ le contrôle de soi et de sa propre agressivité : ne pas s'em-
sportives qui, à travers une participation organisée ou non, porter, ne pas répondre aux provocations, savoir rester à
ont pour objectif l'expression ou l'amélioration de la condition sa place et participer à l'effort collectif ;
physique et psychique, le développement des relations sociales ■ le dépassement de soi : une des raisons d'être du sport est
ou l'obtention de résultats en compétition de tous niveaux » d'offrir aux pratiquants de tout niveau et de tout âge un
(Charte européenne du sport, 2001, art. 2) sentiment d'accomplissement et de réussite par le recul de
Le sport, c'est aussi une « activité physique visant à amélio- ses limites. L'esprit d'équipe est une école de la solidarité ;
rer sa condition physique, l'ensemble des exercices physiques ■ le plaisir de réussir, de se dépasser, de favoriser l'estime de
se présentant sous forme de jeux individuels ou collectifs, don- soi en sachant accepter l'échec.
nant généralement lieu à compétition, pratiqués en observant
certaines règles précises » (Dictionnaire Larousse)
C'est donc une activité physique mais qui peut se décliner Mais le sport chez l'enfant a des limites
sous plusieurs formes : Limites liées à la spécificité de l'enfant
Croissance
5
Rédigé en s'inspirant de Michel Binder, pédiatre, médecin du L'âge réel, la taille, la vitesse de croissance, la maturité
sport de l'enfant et de l'adolescent, clinique du sport, centre physique (âge osseux), la puberté sont autant de facteurs à
médicochirurgical, Paris V. ­considérer dans la pratique du sport chez l'enfant. L'enfant
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    143

Tableau 5.15 Quel sport, à quel âge, pour quel enfant ? Exemples non exhaustifs.
Sport Âge Commentaires
Football Dès 6 ans Endurance et vitesse
Gestion de l'espace et anticipation
Collectif
Coups
Rugby Dès 6 ans Abnégation, équipe, respect de l'adversaire
Tous les enfants peuvent y jouer
Certes coups mais sport d'évitement
Gymnastique Dès 6 ans au sol, puis agrès ou GRS Sport individuel complet et équilibré
Appropriation du corps
Souplesse et technicité
Goût de l'effort
Handball Dès 12 ans (accueil 9 ans) Très ludique et intense : efforts courts mais répétés
Course et statique
Esprit d'équipe
Basket-ball Accueil dès 4 ans Très pratiqué (filles)
Agilité, endurance, vision du jeu, tactique, coordination
Sport très complet
Ping-pong Dès 4 ans Renforcement musculaire et peu de blessures
Agilité autour de la table
Individuel : mental et persistance
Coordination et sens de l'anticipation
Judo (sport de combat) Dès 6 ans Souplesse
Canalise l'énergie
Turbulents : respect de la tradition et de la hiérarchie
… Et timides : confiance en soi
Badminton Dès 5 ans, parfois avant si capacité Très ludique mais très exigeant et fatigant
de concentration forte Concentration +++ et repère dans l'espace mental
En double : communication
Natation Dès 7 ans mais 0-7 ans Goût de l'effort mais musculation et dos
Le moins ludique si entraînements fréquents car répétition de
longueurs pour geste parfait
Respiration
Boxe Dès 6 ans, boxe éducative, assaut Contrôle de soi, ne pas perdre son calme
(FFB) Vitesse, endurance, agilité : tout le corps participe
Anticipation, évitement
Escrime Dès 5 ans Vitesse dans l'exécution des gestes, de la précision
Bonne coordination
Sport de neige Dès 3 ans Contrôle du corps, équilibre
Grand air mais soleil et altitude
Luge, jardin des neiges, école de ski
FFB : Fédération française de boxe ; GRS : gymnastique rythmique et sportive.
Selon fédérations respectives, à consulter pour tout autre sport.

est un organisme en développement et tous les enfants ■ De 2 à 6 ans, on peut proposer cependant une activité
n'évoluent pas au même rythme. Il faut cependant savoir et physique comme en témoignent la mode des « bébés
informer les parents et l'enfant que le sport ne rend pas petit : nageurs » et les cours de « baby sports », essentiellement
certes, un sport (danse, gymnastique ou patinage artistique axés sur l'éveil corporel et la gymnastique douce dès
féminins) avec un entraînement intensif (> 12 heures/ 4 ans : c'est alors par le plaisir et le jeu que dans un espace
semaine) chez des sujets parfois génétiquement sélectionnés protégé l'enfant peut être initié à l'éducation motrice,
sur leur morphologie, comme des apports nutritionnels ina- corporelle artistique voire sportive, véritable stimulation
daptés, peuvent retarder la puberté mais, si la taille défini- psychomotrice.
tive est différée, elle sera conforme à la taille cible. ■ De 6 à 7 ans, c'est l'âge du CP et, en même temps que
l'enfant apprend l'écriture et la lecture, qu'il découvre
Développement psychomoteur le schéma corporel, il commence à comprendre les
Il ne faut pas inscrire trop tôt un jeune enfant à des activi- bases de la condition physique : le contrôle postural,
tés sportives ; on conseille généralement le début la pratique l'équilibre, la latéralité, la coordination des mouve-
d'un sport vers 7 ans. ments, l'orientation temporo-spatiale mais aussi sa
144   Partie II. Spécialités

force, son habileté et sa vitesse ; il est alors prêt à s'ini- tion de l'âge, du sport pratiqué ou de la région impliquée
tier au sport. des fractures de fatigue, ostéochondroses apophysaires
■ De 7 à 12 ans, c'est l'âge de l'apprentissage, du perfec- (les plus connues étant la maladie de Sever au talon, la
tionnement dans le sport choisi et, s'il le désire et s'il a de maladie de Scheuermann vertébrale, l'apophysite tibiale
réelles aptitudes, l'ouverture à la compétition. antérieure ou maladie d'Osgood Schlatter) ou articu-
■ De 13 à 15 ans, c'est souvent la période des abandons laires. Les ostéochondroses correspondent toutes à des
car c'est l'âge de la contradiction, de la rébellion, du microtraumatismes répétés au niveau de l'insertion d'un
refus de l'autorité (entraîneur), des contraintes (entraî- tendon d'un muscle puissant. Le tendon étant lui-même
nements et exigence de performance) ; la morpholo- extrêmement solide, c'est le cartilage de croissance auquel
gie change (geste moins précis) et, en même temps, la il est fixé qui est à l'origine de douleurs. La présentation
motivation baisse. clinique est caractéristique et permet quasiment toujours
de faire le diagnostic.
Aspect psychologique La douleur en est le symptôme majeur, la sonnette
La valeur éducative du sport a été largement énoncée d'alarme. Il s'agit d'une douleur mécanique, augmentée
mais il ne faut pas oublier qu'indépendamment de son par les activités sportives et localisée en un point précis,
âge et de ses capacités physiques, chaque enfant a son s'accompagnant parfois de signes inflammatoires locaux.
profil psychologique : il peut être volontaire, motivé, Il faut que l'enfant sache la reconnaître et l'exprimer, que
ambitieux, altruiste, etc. Mais aussi timide, angoissé, mal son entourage l'écoute. Il doit la comprendre avec des
dans sa peau, peu sûr de lui, ou opposant, agressif, voire explications simples et adaptées à son âge. L'enfant, mais
indécis, vulnérable et influençable selon l'« air ambiant » aussi ses entraîneurs, professeurs d'éducation physique
sans réelle motivation personnelle… Sans parler de la et ses parents doivent en tenir compte et la respecter en
pression exercée par des parents excessifs ou champions acceptant au pire l'arrêt temporaire du sport en cause dans
par délégation ? D'autres, très exhibitionnistes, ne voient les formes les plus sévères, sinon l'arrêt du geste dès l'appa-
dans le sport que la recherche de gloire, d'honneur, quel rition de la douleur.
qu'en soit le prix. La pratique sportive doit donc tenir
compte des limites liées à la personnalité de l'enfant (et
de ses parents). Les ostéochondroses sont des pathologies de surmenage des
cartilages de croissance. Les tendinites sont beaucoup plus rares
chez l'enfant que chez l'adulte.

■
Il faut laisser l'enfant choisir son sport en tenant compte de
ses compétences physiques et psychologiques car sa moti-
vation et son épanouissement priment ; c'est ainsi que, après
mûre réflexion, il ne semble pas utile de le forcer à poursuivre Maladies chroniques
un sport qu'il ne veut plus pratiquer. Tout enfant porteur d'une maladie chronique doit faire du
■
Le sport doit rester un jeu librement consenti. Il faut donc le sport, cela fait « partie » de sa prise en charge. C'est alors au
laisser s'investir dans le sport qu'il désire. médecin de déterminer, en fonction de la pathologie pré-
existante et de l'état clinique de l'enfant, quel sport il ne peut
pratiquer, dans quelles circonstances et avec quelles limites
Besoins énergétiques ou restrictions.
C'est le cas des cardiopathies cyanogènes non opérées,
L'enfant a besoin pour vivre (métabolisme basal), pour des myocardiopathies obstructives, des troubles du rythme
grandir, pour le déroulement normal de la puberté et pour aggravés ou déclenchés par l'effort. Le cardiologue référent
pratiquer une activité physique, un ou des sports, d'un doit informer le patient, ses parents et son médecin traitant
apport énergétique adapté. Alors attention aux entraîne- de l'attitude à adopter.
ments intensifs, au désir de maigrir parfois sous la pres- Un enfant obèse doit être encouragé à faire du sport
sion de la pratique de certains d'entre eux, aux activités sachant que le sport ne fait pas maigrir mais s'inscrit dans
sportives exagérées dans le but de perdre du poids et qui le programme thérapeutique. Il faut alors privilégier les
pourraient s'inscrire dans une anorexie mentale qu'il sports d'endurance en décharge (vélo, aviron, natation) et
faut savoir dépister. Attention aussi à l'excès de boissons éviter les activités où l'enfant pourrait avoir de mauvaises
énergisantes. performances, sources de moqueries, démotivantes et qui
l'amèneraient à réduire sa pratique et donc à prendre du
Cartilages de croissance poids.
Le cartilage de croissance de l'enfant est particulièrement Le diabète, l'asthme, certaines infections ORL chro-
sensible, et donc très souvent soumis à des traumatismes niques l'épilepsie nécessitent parfois des aménagements
aigus et/ou chroniques (excès de sollicitation) qui peuvent particuliers
grever son parcours sportif. Il faut les différencier des En revanche, la scoliose ne contre-indique aucun sport
tendinites et des entorses, sachant qu'une entorse chez même avec corset. C'est la meilleure des kinésithérapies.
l'enfant est une fracture du cartilage jusqu'à preuve du Contrairement à une idée préconçue, les sports asymé-
contraire. C'est ainsi que peuvent apparaître, en fonc- triques ne favorisent pas la scoliose.
 Chapitre 5. Suivi de l'enfant    145

Surentraînement
En pratique
Un entraînement est considéré comme « intensif » s'il dépasse ■
Le sport c'est bien ; bien le faire, c'est mieux.
schématiquement plus d'heures par semaine que l'âge : par ■
L'enfant n'est pas un adulte.
exemple plus de 12 heures/semaine à 12 ans. ■
La première condition à la pratique sportive : la motivation.
■
Le premier facteur limitant : la douleur.
■
Les contre-indications absolues à la pratique sportive sont
Qu'il soit volontaire ou « imposé », l'excès d'entraînement exceptionnelles.
Le sport hors limites est mauvais pour la santé : autant pour le
requiert des efforts dont l'intensité, le rythme et la durée
■

surentraînement que pour la paresse.

sont tels que les possibilités physiques ou psychologiques de
l'enfant sont dépassées. Cela peut donc perturber son équi-
libre général, induisant ainsi contre-performance, démo-
tivation, fatigue mais aussi troubles relationnels, affectifs, Certificat médical
troubles du sommeil et de l'alimentation, voire baisse des Textes
résultats scolaires. C'est donc un facteur limitant dans la Ils prévoient différents types de certificats pour les disci-
pratique sportive à bien appréhender. plines sportives courantes :
■ certificat attestant l'absence de contre-indication (CACI)
Limites liées à l'avis du médecin à la pratique d'un ou de plusieurs sports. Il permet :
Le médecin consulté dans le cadre de la délivrance d'un cer- – l'obtention d'une licence sportive « loisir » ou
tificat de non-contre-indication à la pratique d'un sport, ou « compétition » ;
lors d'une consultation de « suivi » doit : – d'attester de l'absence de contre-indication absolue ou
■ encourager la pratique du sport sans contraindre ; relative à la pratique d'un sport ou de plusieurs sports,
■ juger de l'aptitude physique et psychologique de l'enfant en spécifiant la pratique de la compétition ;
en fonction de son âge, de sa croissance, de ses possibilités – de réaliser une consultation médicale chez des enfants
techniques, de sa motivation, de l'environnement familial ou adolescents non ou peu suivis.
et de l'existence éventuelle d'une maladie préexistante ; Le CACI est assorti de recommandations permettant
le certificat de pratique doit privilégier les aptitudes de d'adapter les activités physiques et le type de sport à l'état
l'enfant et non les interdits. Il nécessite un examen médi- de santé de l'enfant.
cal idéalement lors d'une consultation dédiée : attention, Le CACI est valable 3 ans en l'absence de pathologie sur-
pour certains sports, la législation impose désormais des venue pendant cette période sous réserve du remplissage
restrictions ou des examens complémentaires ; annuel par les parents d'un auto-questionnaire : le « QS-
■ discuter les inaptitudes injustifiées ; SPORT » réglementaire (Cerfa N° 15699*01). En cas de
■ dépister les signes de souffrance ou de surmenage ; réponses toutes négatives : l'attestation signée du repré-
■ prévenir les conduites addictives (dopage, restrictions sentant légal fournie au club sportif autorise la poursuite
alimentaires, boissons énergisantes) ; du sport pendant un an. En cas d'au moins une réponse
■ si besoin freiner l'enfant avant d'être amené à interdire ; positive, un nouveau certificat médical est obligatoire ;
■ éviter les certificats de contre-indication de complaisance ■ certificat d'inaptitude partielle ou totale à la pratique de
liée à une maladie « imaginaire » ou une pathologie ne le l'EPS ;
justifiant pas (souffle anorganique, malaise vagal, sco- ■ certificat médical pour les activités sportives organisées
liose, troubles de la statique des membres inférieurs), par les fédérations scolaires (UNSS, UGSEL, USEP) : il
mais aussi à un défaut de motivation, un manque de n'est plus obligatoire si les élèves sont aptes à pratiquer
temps allégué par l'enfant ou ses parents. l'EPS.
En cas de surclassement simple, le médecin traitant peut
délivrer le certificat pour certains sports courants mais pas
Tous les enfants peuvent-ils faire pour les sports de « haut niveau » ou « à risque ».
du sport ? La nécessité de pratiquer des examens complémentaires
Si l'enfant n'a aucun problème : est laissée à l'appréciation du médecin, en particulier pour
■ il fait du sport : c'est bien, qu'il le fasse sous contrôle ; l'ECG (HCSP), alors que la Société européenne de car-
■ il n'en fait pas : il devrait en faire et il faut l'encourager, diologie et la Société française de cardiologie le recom-
l'inciter sans le contraindre en n'acceptant aucune contre- mandent à partir de 12 ans pour la pratique des sports de
indication injustifiée. compétition.
Si l'enfant a des problèmes :
■ il fait du sport : tant mieux, mais il faut adapter son acti- Exceptions
vité à ses possibilités ou le diriger vers un autre sport ■ Pour les disciplines sportives à « risque » : les sports aériens
plus compatible avec sa situation en le surveillant de près (parachutisme, parapente, vol à voile, deltaplane), la
(information des parents, professeurs, voire entraîneurs) ; haute montagne, la plongée sous-marine, la boxe, les
■ il ne fait pas de sport : il devrait en faire ; il faut alors lui trou- sports mécaniques (auto, moto), la spéléologie, le rugby,
ver une activité adaptée et l'inciter à la pratiquer pour le sor- les sports mécaniques et sports avec armes à feu, le cer-
tir de cette attitude de pseudo-handicap et ainsi le valoriser. tificat médical doit être délivré par un médecin habilité,
146   Partie II. Spécialités

titulaire d'un diplôme de médecine du sport ou un méde- Recommandations

cin agrée par la fédération sportive concernée (décret
AAP. Instrument-based vision screening in children. A practical guide for
n° 2016-1157 du 24 août 2016). primary care physicians. Pediatrics 2017 ; 139(1). pii : e20163444.
■ Dans les filières sportives de haut niveau, le suivi médical Afssaps. Utilisation du fluor dans la prévention de la carie dentaire avant
est arrêté par les fédérations concernées et seul un méde- l'âge de 18 ans. Mise au point, octobre 2008.
cin diplômé en médecine du sport est habilité à délivrer le Anaes. Dépistage précoce des troubles de la fonction visuelle chez l'enfant
certificat médical, la décision définitive étant avalisée par le pour prévenir l'amblyopie. Recommandation de bonne pratique,
médecin agréé à l'échelon régional par la fédération sportive. octobre 2002.
■ Les sportifs non licenciés ne pratiquant pas en compé- Center of Research in Epidemiology and Statistics Sorbonne Paris Cité.
tition ne sont pas soumis à la réalisation d'un CACI. Inserm UMR 1153. Courbes de croissance 2018.
Cependant, en cas de compétition, les clubs sportifs (et EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). Scienti-
fic Opinion on nutrient requirements and dietary intakes of infants and
c'est le plus souvent le cas) peuvent l'exiger.
young children in the European Union. EFSA Journal 2013 ; 11(10) : 3408.
GFHGNP. Coliques du nourrisson. Fiche de recommandations et
Responsabilité d'informations.
Le certificat médical HAS. Pose d'aérateurs transtympaniques dans l'otite moyenne séreuse et
■ engage la responsabilité du médecin et expose au risque de séromuqueuse chronique bilatérale. Fiche de pertinence de soin, mars
2017.
poursuites pénales ou ordinales en cas de :
HAS. Renforcer la prévention de la carie implique de réduire les inégalités
– certificat de complaisance, en santé. Communiqué de presse, 13 octobre 2010.
– rédaction d'une fausse attestation, HAS. Trouble du spectre de l'autisme (TSA) – Signes d'alerte, repérage, dia-
– défaut d'examen ou d'information, gnostic et évaluation chez l'enfant et l'adolescent. Recommandations de
– non-respect du secret professionnel, bonne pratique, février 2018.
– absence du consentement des parents, HCSP. Avis relatif à la refonte du carnet de santé de l'enfant, 25 mai 2016.
– erreur de diagnostic en cas d'anomalie clinique HCSP. Avis relatif au certificat médical de non contre-indication à la pra-
évidente ; tique du sport chez les enfants, suite au décret n° 2016-1157 du 24 août
■ peut avoir valeur médico-légale en cas d'arrêt cardiorespi- 2016. Synthèse, 21 juin 2017.
ratoire ou de décès pendant la pratique du sport. HCSP. Vaccinations des personnes immunodéprimées ou aspléniques.
Recommandations 2012.
Le questionnaire santé n'a pas de valeur médico-légale, mais
Martin A. Apports nutritionnels conseillés pour la population française,
les réponses induisent un partage de responsabilité : ce sont 3e éd. AFSSA-CNERNA-CNRS. Paris : Lavoisier ; 2001.
les parents qui signent l'attestation de négativité aux ques- Meyer F, Enax J. Early childhood caries : epidemiology, aetiology, and pre-
tions transmises à l'association sportive. vention. Int J Dent 2018 ; 2018. 1415873.
Les conditions de réalisation du certificat de non- Ministère de la Santé et des Solidarités. Calendrier des vaccinations et
contre-indication pourraient évoluer pour qu'il ne soit recommandations vaccinales 2019.
plus réalisé lors d'une consultation spécifique mais au Naulin-Ifi C. Traumatologie clinique : de la théorie à la pratique. Paris :
cours des examens de suivi médical ajoutés au calendrier Espace ID, Collection Médecine buccale ; 2016.
préexistant entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans, et entre 15 SFP-DGS. Dépistage des troubles visuels de l'enfant. Guide pratique, juin
et 16 ans. 2009.