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LES OCCLUSIONS NEO-NATALES (O.N.N)
INTRODUCTION :
- L’ONN est la plus fréquente des urgences chirurgicales du nouveau-né.
- Elle est définie par un arrêt du transit intestinal dû à un obstacle sur le
tube digestif.
- L’obstacle peut être unique ou multiple, intrinsèque ou extrinsèque,
organique ou fonctionnel.
- Non traitée cette pathologie met en jeu le pronostic vital.
PHYSIOPATHOLOGIE :
Obstacle intestinal
Distension
Distension Ischémie Stase troubles de la troubles de
abdominale locale perméabilité capillaire l’absorption
intestinale
perforation pullulation fuite plasmique troubles hydro-
microbienne électrolotiques
Détresse péritonite septicémie hypovolémie
respiratoire
Etat de choc multifactoriel
>>> DECES
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TABLEAU CLINIQUE COMMUN :
1- Signes fonctionnels :
- Les vomissements bilieux restent le maître symptôme.
- L’absence ou retard d’émission du méconium.
Un méconium normal est émis dans les premières 24H après la naissance, de
couleur vert foncé et il est abondant.
2- Signes physiques :
L’examen physique distingue entre deux groupes d’O.N.N.
Les ONN à ventre plat orientant vers un obstacle duodénal.
Les ONN à ventre ballonné ou ONN basses.
L’examen physique recherchera une inflammation péri-ombilicale orientant vers
une péritonite néo-natale.
Il ne faut pas oublier l’examen du périné et des orifices herniaires.
3- L’épreuve à la sonde :
Le toucher rectal est remplacé chez le nouveau-né par l’introduction d’une sonde
rectale.
L’épreuve à la sonde est dite positive quand elle entraîne une débâcle de gaz et
de méconium et oriente alors vers un obstacle fonctionnel.
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE :
Le cliché standard thoraco-abdominal est souvent suffisant pour poser le
diagnostic d’une ONN et orienter le diagnostic étiologique.
Le cliché de face en position debout recherchera des niveaux hydroaériques dont
le nombre, le siège et l’aspect orientent vers le niveau de l’obstacle sur le tube digestif.
Les opacifications digestives ne sont pas systématiques.
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LES FORMES ETIOLOGIQUES :
On distingue selon l’état de l’abdomen deux groupes d’ONN.
A/ Les ONN à ventre plat ou ONN hautes : +++
- L’obstacle est situé en amont de l’angle de Treitz.
- Les vomissements sont très précoces dès le 1er jour.
- L’absence d’émission du méconium est un signe inconstant.
- La radiologie montre deux niveaux hydroaériques de part et d’autre du rachis
réalisant l’aspect en double bulle ou double estomac.
- Si l’obstacle est complet, on note l’absence de pneumatisation de l’abdomen.
- Les deux principales causes d’ONN hautes sont représentées par :
a- Les atrésies duodénales :
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- Elles réalisent un tableau typique d’ONN haute. +++
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- Le diagnostic peut se faire en anténatale grâce à l’échographie anténatale
montrant une hydramnios et l’image en double bulle chez le fœtus.
- Les malformations associées sont fréquentes telles que les anomalies des voies
biliaires, les malformations cardiaques et la trisomie 21.
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- Le traitement consiste à court-circuiter l’obstacle duodénale. La technique la
plus utilisée est l’anastomose duodéno-duodénale latéro-latérale.
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b- Les malrotations intestinales :
Il s’agit d’un arrêt de la rotation de l’anse intestinale primitif qui est de 270°.
- L’arrêt de la rotation à 90° réalise l’aspect de mésentère commun complet
où tout le grêle est situé à droite et tous le côlon est situé à gauche. Cette
situation est asymptomatique.
- L’arrêt de la rotation à 180° réalise le tableau de mésentère commun
incomplet. La première et la dernière anse grêle se trouvant juxtaposée d’où
la possibilité de volvulus de grêle.
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- L’occlusion haute s’explique également par l’existence de brides coeco-
pariétales cravatant le duodénum. (brides de LADD)
Le tableau clinique le plus typique des malrotations intestinales est représenté
par le volvulus aigu du nouveau né : Il est caractérisé par un tableau d’ONN haute
s’installant après un intervalle libre de quelques jours associé à des rectorragies.
L’aspect radiologique en double bulle n’est pas toujours évident (obstacle
incomplet) d’où l’indication :
• Echodoppler qui montre une inversion du flux sanguin , des spires de torsion
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• T.O.G.D montrant un duodénum dilaté, une position anormale du grêle, et
parfois, des spires de torsion des premières anses jéjunales.
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Le traitement chirurgical est extrêmement urgent pour éviter l’évolution vers la
nécrose intestinale.
Il consiste à faire :
- Une détorsion du grêle ;
- Libération des brides ;
- Reposition du tube digestif en mésentère commun complet.
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B/ Les O.N.N. à ventre ballonné ou O.N.N. basses :
Elles sont caractérisées par :
- des vomissements bilieux plus tardifs.
- un abdomen ballonné.
- l’absence d’émission de mécanisme est un signe constant.
L’épreuve à la sonde oriente vers deux types d’ONN basses :
a- Les ONN basses avec épreuve à la sonde négative :
Il s’agit souvent d’un obstacle organique.
L’étiologie la plus fréquente est représentée par
➔ l’atrésie du grêle :
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- il peut s’agir d’une atrésie unique, multiples ou d’une atrésie en Queue de
cochon.
- elle réalise le tableau typique d’une ONN basse.
- le cliché thoraco-abdominal révèle des niveaux hydro-aérique de type
grêlique.
- le traitement consiste à faire une résection de l’atrésie suivie d’une
anastomose termino-terminale.
- le pronostic de cette affection dépend :
▪ du siège de l’atrésie ;
▪ du nombre des atrésies ;
▪ Longueur du grêle restant
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➔ L’Iléus méconial :
- maladie autosomique récessive ;
- il traduit les manifestations digestives de la mucoviscidose.
- le traitement est médical.
Péritonites néonatales :
On distingue :
- Les péritonites anténatales, aseptiques ou péritonites méconiales.
- Les péritonites par perforation post-natales ou péritonites septiques.
Le tableau clinique réalise une ONN basse avec un œdème péri-ombilical,
scrotal ou vaginal chez la fille.
b- Les ONN basses avec épreuve à la sonde positive :
Une épreuve à la sonde positive oriente vers une ONN fonctionnelle.
L’étiologie est dominée par la maladie de Hirschsprung ou mégacôlon
congénital qui est définie par l’absence congénitale d’innervation intrinsèque de la
partie terminale du tube digestif. La localisation rectosigmoïdienne est la plus
fréquente .
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DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE OCCLUSION NEO-NATALE.
O.N.N
(vomissements bilieux)
ventre plat ventre distendu
occlusion haute occlusion basse
duodénale
épreuve à la sonde
* atrésie négative positive
duodénale
* volvolus
du nouveau-né
* Atrésie du * maladie de
grêle Hirschsprung
* péritonite * autres causes
néo-natale plus rares
* causes plus rares
Pr F. ETTAYEBI
Urgences chirurgicales Pédiatriques
Hôpital d’Enfants - Rabat
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