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Certificat Medical SPR 2 1

Ce document est un certificat médical attestant de l'absence de contre-indication à la pratique sportive pour Monsieur Guillaume Fontaine. Il couvre plusieurs disciplines sportives et est valable pour une durée d'un an. Le certificat est délivré par un médecin et une copie numérique est conservée par Sport PRO Réunion pour la gestion des inscriptions aux événements sportifs.

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Ce document est un certificat médical attestant de l'absence de contre-indication à la pratique sportive pour Monsieur Guillaume Fontaine. Il couvre plusieurs disciplines sportives et est valable pour une durée d'un an. Le certificat est délivré par un médecin et une copie numérique est conservée par Sport PRO Réunion pour la gestion des inscriptions aux événements sportifs.

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Certifiat médical SPR - Sport PRO Réunion - Attestation de non contre-indication - [Link].

re

gf46361-spr
CERTIFICAT MÉDICAL
pris en application des articles L. 231-2 et L. 231-2-2 du Code du Sport

Je soussigné, Docteur : .....................................................................................


Demeurant à : ..................................................................................................................................................

Certifie avoir examiné ce jour :

Monsieur Guillaume FONTAINE


Né(e) le 17 Mars 2000,
demeurant à 27 cité Pongames Terre-Sainte Saint-Pierre 97410 Terre Sainte

Et n’avoir constaté, à ce jour, aucune contre-indication à la pratique des disciplines des fédérations sportives
ci-dessous :
En compétition Hors compétition
FFA : Athlétisme et épreuves de course à pied
(hors stade, sur route, trail, course de montagne, cross...)

FFTri : Triathlon et ses disciplines associées

FFC : Cyclisme et ses disciplines associées

FFRandonnée : Randonnée et ses disciplines associées

Nombre de cases cochées : .......... ...........

Je l’informe de l’intérêt de déposer auprès de l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD)
une demande d’Autorisation d’Usage à des fins Thérapeutiques en cas d’utilisation, même ponctuelle, de
produits susceptibles d’entrainer une réaction positive lors d’un contrôle antidopage.

Le présent certificat est émis et réputé valide pour une durée d'un an.

Fait à ................................................, le ...... / ...... / ...............

Cachet et Signature du médecin

Remis en mains propres à la demande de l'intéressé.

Ce certificat médical, établi par un médecin choisi librement par le sportif, doit être délivré suivant la réglementation en
vigueur. Valable une année, il est destiné à l'usage des acteurs de l'organisation d'évènements sportifs. Au service de
ces derniers, et afin de pouvoir assurer la gestion et la conformité des inscriptions, Sport PRO Réunion, conservera
dans ce contexte une copie numérique de ce certificat dûment complété, déclaration n°1697309 faite auprès de la CNIL
à cet effet.

Généré à partir de [Link] le Jeudi 07 Décembre 2023 à 09h31 - Page 1 sur 1

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