RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO

MINISTÈRE DE LA FONCTION PUBLIQUE, MODERNISATION DE L’ADMINISTRATION

ET INNOVATION DU SERVICE PUBLIC
Inspection Générale de l’Administration Publique (IGAP)
FICHE DE RENSEIGNEMENT DE L’AGENT DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE RENAISSANCE

CONSIGNES :
(i) La fiche de renseignement de l’Agent est gratuite et aucune somme n’est exigée aux agents à contrôler ;
(ii) La fiche de renseignement est à remplir avec un stylo bleu et en caractères d’imprimerie (LETTRES
CAPITALES) ;
(iii) L’Agent à contrôler se présente au site avec son dossier administratif complet, en version originale et copie, depuis
le recrutement à ce jour ;
(iv) En sus de la copie du titre académique, le dépôt de la copie du Diplôme d’État (Attestation de réussite) est
obligatoire ;
(v) Seules les informations soutenues par des pièces justificatives seront prises en charge par les Inspecteurs
contrôleurs ;
(vi) La colonne observation est réservée à l’Inspecteur contrôleur.
N° LIBELLE - CHAMPS INFORMATIONS OBS.
I. INFORMATIONS PERSONNELLES DE L’AGENT
A. IDENTITÉ DE L’AGENT
Genre (Masculin / Féminin)
Nom
Post nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance (Ville et Pays)
Nationalité
B. ORIGINE DE L’AGENT
Village
Groupement
Secteur
Territoire
Province
C. IDENTITES DES PARENTS DE L’AGENT
C.1. INFORMATION DU PERE DE L’AGENT
Nom
Post nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance (Ville et Pays)
Nationalité
Profession
C.2. INFORMATION DE LA MERE DE L’AGENT
Nom
Post nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance (Ville et Pays)
Nationalité
Profession
Inspection Générale de l’Administration Publique : Bâtiment Administratif
Croisement des avenues Boulevard du Palais de la Nation- Office des Routes
[email protected] ; www.igap.cd (+243) 827 993 127 ; 853 711 224
D. PIECE D'IDENTITE DE L’AGENT
Nature pièce d'identité
Numéro pièce d'identité
Date de délivrance pièce d'identité
Lieu de délivrance pièce d'identité
Date d’expiration pièce d'identité
E ADRESSE PHYSIQUE
Numéro
Avenue/Rue
Quartier/Groupement
Commune
Ville
Province
Pays
Continent
F CONTACTS PERSONNELS
Numéro de téléphone (1)
Numéro de téléphone (2)
Adresse électronique (E-mail) (1)
Adresse électronique (E-mail) (2)
G PERSONNE A CONTACTER (en cas d’urgence)
Nom
Post-nom
Prénom
Lien de parenté
Adresse physique
Numéro de téléphone
Adresse électronique (E-mail)

II SITUATION ADMINISTRATIVE…
Cochez à droite de la mention UTILE Matriculé Nouvelle unité
A. ENGAGEMENT
Nature Acte (Décision, Arrêté, Décret, Ord…)
Référence Acte d’engagement
Date de signature d’acte d’engagement
Signataire de l’acte d’engagement
Grade d’engagement
Référence notification acte d’engagement
Date de notification d’acte d’engagement
Signataire de la notification d’acte d’engagement
B. ADMISSION SOUS STATUT /REGULARISATION
Nature Acte (Décision, Arrêté, Décret, Ord…)
Référence Acte
Date de signature de l’acte
Signataire de l’acte
Numéro Matricule
Grade Admission Sous Statut
Référence notification acte d’engagement
Date de notification d’acte d’engagement
Signataire de la notification d’acte d’engagement
Inspection Générale de l’Administration Publique : Bâtiment Administratif
Croisement des avenues Boulevard du Palais de la Nation- Office des Routes
[email protected] ; www.igap.cd (+243) 827 993 127 ; 853 711 224
C. AVANCEMENTS DANS DIFFERENTS GRADES
C.1 GRADE PROMOTION 1
Nature Acte (Décision, Arrêté, Décret, Ord…)
Référence Acte
Date de signature de l’acte
Signataire de l’acte
Référence notification
Date de notification
Signataire de la notification d’acte
C.2. GRADE PROMOTION 2
Nature Acte (Décision, Arrêté, Décret, Ord…)
Référence Acte
Date de signature de l’acte
Signataire de l’acte
Référence notification
Date de notification
Signataire de la notification d’acte
C.3. GRADE PROMOTION 3
Nature Acte (Décision, Arrêté, Décret, Ord…)
Référence Acte
Date de signature de l’acte
Signataire de l’acte
Référence notification
Date de notification
Signataire de la notification d’acte
C.4. GRADE PROMOTION 4
Nature Acte (Décision, Arrêté, Décret, Ord…)
Référence Acte
Date de signature de l’acte
Signataire de l’acte
Référence notification
Date de notification
Signataire de la notification d’acte
C.5. GRADE PROMOTION 5
Nature Acte (Décision, Arrêté, Décret, Ord…)
Référence Acte
Date de signature de l’acte
Signataire de l’acte
Référence notification
Date de notification
Signataire de la notification d’acte
C.6. GRADE PROMOTION 6
Nature Acte (Décision, Arrêté, Décret, Ord…)
Référence Acte
Date de signature de l’acte
Signataire de l’acte
Référence notification
Date de notification
Signataire de la notification d’acte

Inspection Générale de l’Administration Publique : Bâtiment Administratif

Croisement des avenues Boulevard du Palais de la Nation- Office des Routes
[email protected] ; www.igap.cd (+243) 827 993 127 ; 853 711 224
D. GRADE STATUTAIRE
Nature Acte (Décision, Arrêté, Décret, Ord…)
Référence Acte
Date de signature de l’acte
Signataire de l’acte
Grade
Référence notification acte
Date de notification d’acte
Signataire de la notification d’acte
E. GRADE FONCTION
Nature Acte (Décision, Arrêté, Décret, Ord…)
Référence Acte
Date de signature de l’acte
Signataire de l’acte
Grade
Référence notification acte
Date de notification d’acte
Signataire de la notification d’acte
F. AFFECTATION ACTUELLE
Province de l'Institution/Service
Ville de l'Institution/Service
Ministère / Institution
Secrétariat Général
Direction Générale
Direction
Division
Bureau/zone de santé
Aire de santé
Structure sanitaire
Département
Service
G. TRANSFERT
Nature Acte (Décision, Arrêté, Décret, Ord…)
Référence Acte
Date de signature de l’acte
Signataire de l’acte
Référence notification acte
Date de notification d’acte
Signataire de la notification d’acte
H. MUTATION
Nature Acte (Décision, Arrêté, Décret, Ord…)
Référence Acte
Date de signature de l’acte
Signataire de l’acte
Référence notification acte
Date de notification d’acte
Signataire de la notification d’acte

III INFORMATION FAMILIALE

A.1. ETAT CIVIL « Célibataire, Marié(e), Veuf (ve) ou Divorcé (e) »
A.2. ACTE [Attestation de Célibat, Acte de Mariage, Attestation Veuvage, Jugement de Divorce]
Nature Acte
Référence Acte
Date de signature de l’acte
Lieu de signature de l’acte (Commune/Ville/Pays)
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Croisement des avenues Boulevard du Palais de la Nation- Office des Routes
[email protected] ; www.igap.cd (+243) 827 993 127 ; 853 711 224
 Signataire de l’acte
Date de délivrance
Entité de délivrance
B.1. CONJOINT (E)
Nom
Post nom
Prénom
Sexe
Date de naissance
Lieu de naissance (Ville et Pays)
Nationalité
Profession
B.2. ORIGINE DU CONJOINT (E) DE L’AGENT
Village
Groupement
Secteur
Territoire
Province
B.3. NOMBRE D’ENFANT (Livret de ménage, composition familiale ou actes de naissance des enfants)
En chiffre
En lettre

III NIVEAU D'ÉTUDE

A. Niveau Phd
Filière
Nature Pièce (document)
Référence Pièce
Date de délivrance Pièce
Nom de l'Institution
Ville de l'Institution
Province de l'Institution
Pays de l'Institution
Continent de l'Etablissement
B. Niveau DEA/Master
Filière
Nature Pièce (document)
Référence Pièce
Date de délivrance Pièce
Nom de l'Institution
Ville de l'Institution
Province de l'Institution
Pays de l'Institution
Continent de l'Etablissement
C. Niveau Licence (BAC+5)
Filière
Nature Pièce (document)
Référence Pièce
Date de délivrance Pièce
Nom de l'Institution
Ville de l'Institution
Inspection Générale de l’Administration Publique : Bâtiment Administratif
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[email protected] ; www.igap.cd (+243) 827 993 127 ; 853 711 224
 Province de l'Institution
Pays de l'Institution
Continent de l'Etablissement
D. Niveau Graduat (BAC+3)
Filière
Nature Pièce (document)
Référence Pièce
Date de délivrance Pièce
Nom de l'Institution
Ville de l'Institution
Province de l'Institution
Pays de l'Institution
Continent de l'Etablissement
E. Niveau D6
Option/Section
Nature Pièce (document)
Référence Pièce
Date de délivrance Pièce
Nom de l'Institution
Ville de l'Institution
Province de l'Institution
Pays de l'Institution
Continent de l'Etablissement
F. Niveau Post d’étude primaire
Option/Section
Nature Pièce (document)
Référence Pièce
Date de délivrance Pièce
Nom de l'Institution
Ville de l'Institution
Province de l'Institution
Continent de l'Etablissement
G. Niveau primaire (Dernière année)
Nature Pièce (document)
Référence Pièce
Date de délivrance Pièce
Nom de l'Institution
Ville de l'Institution
Province de l'Institution
Continent de l'Etablissement

IV. REMUNERATION
Payé en salaire de base (OUI/NON)
Payé en prime (OUI/NON)
Nature prime 1
Nature prime 2
Nature prime 3
Nature prime 4
Nature prime 5
Nature prime 6
Nature prime 7
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 Recensé (OUI/NON)
Possession carte biométrique (OUI/NON)
N° carte biométrique
Recensé à la CNSSAP (OUI/NON)
Possession carte biométrique de la CNSSAP (OUI/NON)
N° carte biométrique de la CNSSAP
N° d’Ordre
Référence Acte N° d’Ordre
V. POSITION ADMINISTRATIVE
Activité Détachement Disponibilité Suspension
V.1. AUTRE POSITION (Détach., Dispo, Susp...)
Nature Acte
Référence Acte
Date signature d’acte
Durée
Fait à ……………………. le …………………...
Pour réception
(Nom et Signature de l’Agent)
Visa de l’Inspecteur-Chef d’équipe
…………………………………………………..

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B.3.1. FICHE D’INFORMATIONS SUR LES ENFANTS DE L’AGENT
Lieu de naissance
N° Nom Post nom Prénom Sexe Date de naissance Nationalité Profession
(Ville et Pays)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

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