Conférence EDN Cardiologie
2024-2025
Correction du 10/10/2024
M’RABET Soundous (Dijon) - CHABANE Nadhir (La Réunion) - BOUALI Nabil (Poitiers)
relue par Pr Charles GUENANCIA (Dijon)
DP1 – Syndrome coronarien aigu
DP1
Un homme de 67 ans, tabagique actif à 20 paquets-années, hypertendu, diabétique
de type 2, consulte aux urgences pour une douleur thoracique rétrosternale apparue
il y a 1h30, irradiant vers l’épaule gauche.
Il décrit la douleur comme intense et oppressante, accompagnée de sueurs et de
nausées et se présente spontanément aux urgences cardiaques.
À l’examen clinique à l’arrivée, le patient est dyspnéique avec une fréquence
respiratoire à 24/min, une pression artérielle à 140/85 mmHg, une fréquence
cardiaque à 90 bpm et une saturation en oxygène à 97 % en air ambiant. Les bruits du
cœur sont réguliers, sans souffle audible.
DP1
L’ECG réalisé montre :
DP1 – Q1
A propos de cet électrocardiogramme :
Vous concluez à un rythme sinusal
Vous concluez à la présence d’un bloc de branche droit complet
Vous concluez à la présence d’un hémi-bloc postérieur gauche
Vous excluez un syndrome coronarien aigu
Vous posez l’indication à une coronarographie immédiate en urgence
DP1 – Q1
A propos de cet électrocardiogramme :
Vous concluez à un rythme sinusal
Vous concluez à la présence d’un bloc de branche droit complet
Vous concluez à la présence d’un hémi-bloc postérieur gauche
Vous excluez un syndrome coronarien aigu → pas à ce stade
Vous posez l’indication à une coronarographie immédiate en urgence
DP1 – Q2
Vous réalisez donc une échographie cardiaque qui revient strictement normale. Vous réalisez une
prise de sang qui retrouve une bonne fonction rénale, l’absence d’anomalies ioniques, une NFS sans
particularités, une première troponine qui revient à 14 ng/L pour une norme à 15 ng /L [Rang A]
A propos de la situation suivante quelles sont les bonnes réponses ?
L’absence de sus-élévation du segment ST exclut le diagnostic d’infarctus du myocarde sans sus-
élévation du segment ST (NSTEMI)
L’absence de sous-élévation du segment ST exclut le diagnostic de NSTEMI
La normalité du bilan biologique exclut le diagnostic de NSTEMI
Il peut s’agir d’un angor instable
Il peut d’agir d’un infarctus du myocarde
DP1 – Q2
Vous réalisez donc une échographie cardiaque qui revient strictement normale. Vous réalisez une
prise de sang qui retrouve une bonne fonction rénale, l’absence d’anomalies ioniques, une NFS sans
particularités, une première troponine qui revient à 14 ng/L pour une norme à 15 ng /L [Rang A]
A propos de la situation suivante quelles sont les bonnes réponses ?
L’absence de sus-élévation du segment ST exclut le diagnostic d’infarctus du myocarde sans sus-
élévation du segment ST (NSTEMI)
L’absence de sous-élévation du segment ST exclut le diagnostic de NSTEMI
La normalité du bilan biologique exclut le diagnostic de NSTEMI → besoin d’un 2e dosage de troponine
Il peut s’agir d’un angor instable
Il peut d’agir d’un infarctus du myocarde
Classification des syndromes
coronariens aigus
DP1 – Q3
La deuxième troponine revient positive à 200 ng/L soit plus de 10 fois la normale. Vous calculez
un score de GRACE qui revient à 106. Quelle est votre attitude ?
Échographie cardiaque transthoracique
Coronarographie dans les 2h
Coronarographie dans les 24 h
Coronarographie dans les 48 h
Coronarographie dans les 72h
DP1 – Q3
La deuxième troponine revient positive à 200 ng/L soit plus de 10 fois la normale. Vous calculez
un score de GRACE qui revient à 106. Quelle est votre attitude ?
Échographie cardiaque transthoracique → déjà faite et normale
Coronarographie dans les 2h
Coronarographie dans les 24 h
Coronarographie dans les 48 h
Coronarographie dans les 72h
Timing de coronarographie dans les NSTEMI (SCA ST-) :
Coronarographie dans les 24h Coronarographie dans les 2h
Score de GRACE > 140 Instabilité hémodynamique
ACR réanimé Choc cardiogénique
Modifications dynamiques du segment ST Angor persistant sous traitement médical
Élévation de la troponine Arythmie ventriculaire menaçante
Complication mécanique
Insuffisance cardiaque (OAP)
Sus-décalage du ST en aVR avec sous-décalage diffus
DP1 – Q4
Concernant le score de GRACE :
Il est plus élevé chez les hommes
Il conditionne la modalité de revascularisation (par angioplastie ou chirurgicale) quand une
indication est retenue
Il est en faveur d’un risque élevé dans le cas présent
Il est en faveur d’un risque intermédiaire dans le cas présent
Il est influencé par l’âge du patient
DP1 – Q4
Concernant le score de GRACE :
Il est plus élevé chez les hommes → non influé par le sexe
Il conditionne la modalité de revascularisation (par angioplastie ou chirurgicale) quand une
indication est retenue → conditionne le timing
Il est en faveur d’un risque élevé dans le cas présent
Il est en faveur d’un risque intermédiaire dans le cas présent
Il est influencé par l’âge du patient
DP1
Une coronarographie est donc réalisée qui montre
➢ Une sténose sévère à 90 % de l’artère interventriculaire antérieure (IVA) dans son segment
proximal.
➢ Une lésion à 75 % de la coronaire droite.
➢ Une sténose de 80 % de l’artère circonflexe.
DP1 – Q5
Concernant la pratique de la coronarographie dans le cadre d’un NSTEMI quelles sont les bonnes
réponses ?
La coronarographie est réalisée sous anesthésie générale.
L'accès artériel radial est préféré dans la majorité des cas pour réduire les complications.
La coronarographie permet de visualiser les artères coronaires et d’évaluer l’étendue des sténoses.
La coronarographie diagnostique peut être suivie immédiatement d’une angioplastie si indiquée.
La coronarographie est réalisée en injectant du produit de contraste directement dans les cavités
cardiaques sous contrôle scopique
DP1 – Q5
Concernant la pratique de la coronarographie dans le cadre d’un NSTEMI quelles sont les bonnes
réponses ?
La coronarographie est réalisée sous anesthésie générale. → anesthésie locale
L'accès artériel radial est préféré dans la majorité des cas pour réduire les complications.
La coronarographie permet de visualiser les artères coronaires et d’évaluer l’étendue des
sténoses.
La coronarographie diagnostique peut être suivie immédiatement d’une angioplastie si indiquée.
La coronarographie est réalisée en injectant du produit de contraste directement dans les cavités
cardiaques sous contrôle scopique → dans les artères coronaires
DP1 – Q6
A propos de la décision de revascularisation chez ce patient :
La sténose de l’artère interventriculaire antérieure peut être explorée grâce à un guide de
réserve coronaire (Fractional Flow Reserve ou FFR)
La lésion de la coronaire droite concerne le plus souvent le territoire inférieur du cœur
La revascularisation par angioplastie percutanée doit être privilégiée dans ce contexte de lésions
tritronculaires
La revascularisation chirurgicale doit être privilégiée de revascularisation dans ce contexte de
lésions tritronculaires
La découverte d’une coronaropathie tritronculaire chez un patient jeune et diabétique est un
argument en faveur d’une revascularisation chirurgicale
DP1 – Q6
A propos de la décision de revascularisation chez ce patient :
La sténose de l’artère interventriculaire antérieure peut être explorée grâce à un guide de
réserve coronaire (Fractional Flow Reserve ou FFR)
La lésion de la coronaire droite concerne le plus souvent le territoire inférieur du cœur
La revascularisation par angioplastie percutanée doit être privilégiée dans ce contexte de lésions
tritronculaires
La revascularisation chirurgicale doit être privilégiée de revascularisation dans ce contexte de
lésions tritronculaires
La découverte d’une coronaropathie tritronculaire chez un patient jeune et diabétique est un
argument en faveur d’une revascularisation chirurgicale
Sténose significative > 70%
Sténose intermédiaire 50-70 % → utilité de la FFR pour évaluation retentissement hémodynamique
DP1 – Q7
A propos de la méthode de revascularisation chirurgicale :
Elle repose sur une chirurgie de Bentall
Elle est réalisée le plus souvent à sternum ouvert avec la réalisation d’une sternotomie
Elle est réalisée le plus souvent à cœur battant
Elle peut reposer sur un prélèvement veineux qui sera anastomosé à une artère coronaire
Elle peut reposer sur un prélèvement artériel qui sera anastomosé à une artère coronaire
DP1 – Q7
A propos de la méthode de revascularisation chirurgicale :
Elle repose sur une chirurgie de Bentall
Elle est réalisée le plus souvent à sternum ouvert avec la réalisation d’une sternotomie
Elle est réalisée le plus souvent à cœur battant
Elle peut reposer sur un prélèvement veineux qui sera anastomosé à une artère coronaire
Elle peut reposer sur un prélèvement artériel qui sera anastomosé à une artère coronaire
Artères mammaires internes
Chirurgie de Bentall : ou veines saphènes
DP4 - Péricardite
Vous êtes de garde aux urgences adultes. Vous recevez une patiente de 34 ans sans antécédents qui consulte
pour douleur thoracique aigue. Un ECG est réalisé à l’arrivée et vous est montré par l’infirmière d’orientation.
U
DP4 – Q1
Quelles sont les réponses justes ?
Il existe un sus-décalage du segment ST systématisé à un territoire coronaire
L’ECG est en tachycardie sinusale
Il faut prévoir une coronarographie en urgence
Il existe un microvoltage dans les dérivations précordiales
Il faut rechercher un miroir dans les dérivations postérieures
DP4 – Q1
Quelles sont les réponses justes ?
Il existe un sus-décalage du segment ST systématisé à un territoire coronaire
L’ECG est en tachycardie sinusale → Fc entre 75 et 100 bpm sur l’ECG
Il faut prévoir une coronarographie en urgence
Il existe un microvoltage dans les dérivations précordiales
Il faut rechercher un miroir dans les dérivations postérieures
→ Sus-décalage du segment ST concave vers le haut, diffus, sans miroir
Territoire Territoire antérieur
latéral haut
Territoire inférieur
Territoire latéral bas
p.477 collège cardio
DP4– Q2
Les dérivations postérieures ne montrent pas troubles de la repolarisation en miroir de ceux observés
sur l’ECG 12 dérivations. A l’interrogatoire, la patiente décrit une douleur précordiale gauche
d’apparition brutale, calmée par la position assise et augmentée à l’inspiration profonde. Les
constantes sont correctes à 125/75 mm Hg, Fc 80 bpm, T° 38,5 C.
Vous vous orientez vers une péricardite.
Quels paramètres biologiques peuvent orienter vers la présence d’une myocardite associée ? (2 mots)
Troponine CPK
Myocardite
- Clinique : douleur thoracique SCA-like, contage infectieux viral récent, +/- péricardite associée
- ECG : sus-décalage ST sans miroir
- Biologie : élévation des troponines et CPK
- Examens complémentaires : ETT (troubles de cinétique segmentaire, altération FEVG), IRM myocardique
DP4 – Q3
Le bilan biologique est le suivant :
Hémoglobine 13 g/dL, leucocytes 12 G/L, plaquettes 375 G/L
Na+ 138 mmol/L, K+ 3,8 mmol/L, créatinine 95 umol/L, CPK 10, troponine 2 ng/L, CRP 8 mg/L
Quel ou quels paramètres justifient d’une hospitalisation pour une péricardite ?
Atteinte myocardique associée
Épanchement mesuré à 17 mm à l’échographie transthoracique
Constriction péricardique
Fièvre à 38,5°C
Mauvaise réponse au traitement anti-inflammatoire à 48h
Age jeune
Tableau à début brutal
Péricardite récidivante sans facteur de risque supplémentaire
Présence d’un épanchement péricardique associé à une hypotension artérielle
Patient immunodéprimé sous corticoïdes
DP4 – Q3
Le bilan biologique est le suivant :
Hémoglobine 13 g/dL, leucocytes 12 G/L, plaquettes 375 G/L
Na+ 138 mmol/L, K+ 3,8 mmol/L, créatinine 95 umol/L, CPK 10, troponine 2 ng/L, CRP 8 mg/L
Quel ou quels paramètres justifient d’une hospitalisation pour une péricardite ?
Atteinte myocardique associée
Épanchement mesuré à 17 mm à l’échographie transthoracique
Constriction péricardique
Fièvre à 38,5°C
Mauvaise réponse au traitement anti-inflammatoire à 48h
Age jeune
Tableau à début brutal
Péricardite récidivante sans facteur de risque supplémentaire
Présence d’un épanchement péricardique associé à une hypotension artérielle
Patient immunodéprimé sous corticoïdes
DP4 – Q4
Vous hospitalisez la patiente en cardiologie pour péricardite.
L’échographie transthoracique montre une fraction d’éjection du ventricule gauche
préservée sans troubles de la cinétique segmentaire, avec un ventricule gauche de taille et structure
normales, épanchement péricardique circonférentiel de 23 mm, sans retentissement hémodynamique
sur les cavités cardiaques.
DP4 – Q4
Parmi les propositions suivantes sur la prise en charge de la péricardite, laquelle ou lesquelles sont
exactes ?
La colchicine est bien tolérée aux doses utilisées dans la péricardite, mais elle est contre-indiquée chez
les patients présentant une insuffisance rénale sévère (DFG < 35 mL/min).
Les AINS doivent être administrés à pleine dose pendant 4 à 8 semaines, puis arrêtés immédiatement
une fois les symptômes contrôlés.
Une réduction progressive de la colchicine est recommandée après 3 mois de traitement, avec une
diminution à 0,5 mg/jour 1 jour sur 2 la dernière semaine.
La complication la plus fréquente est la récidive dans plus de 50% des cas.
Une calcification du péricarde à long terme donnerait un aspect de dip plateau au cathétérisme
cardiaque droit
DP4 – Q4
Parmi les propositions suivantes sur la prise en charge de la péricardite, laquelle ou lesquelles sont exactes ?
La colchicine est bien tolérée aux doses utilisées dans la péricardite, mais elle est contre-indiquée chez les
patients présentant une insuffisance rénale sévère (DFG < 35 mL/min).
Les AINS doivent être administrés à pleine dose pendant 4 à 8 semaines, puis arrêtés immédiatement une
fois les symptômes contrôlés.
Une réduction progressive de la colchicine est recommandée après 3 mois de traitement, avec une
diminution à 0,5 mg/jour 1 jour sur 2 la dernière semaine.
La complication la plus fréquente est la récidive dans plus de 50% des cas.
Une calcification du péricarde à long terme donnerait un aspect de dip plateau au cathétérisme cardiaque
droit
Traitement de la péricardite :
- Repos
- AINS 4 à 8 semaines : 1 à 2 semaines à pleine dose puis décroissance
- Aspirine
- Ibuprofène
- Colchicine 3 mois pleine dose puis dernière semaine à dose plus faible
- Corticoïdes PO : si échec AINS + colchicine
DP4 – Q5
Un traitement par aspirine 3 g x 3/j et colchicine 0,5 mg x2/j est initié. Le lendemain, la
patiente présente une hypotension artérielle à 80/50 mmHg avec une fréquence cardiaque à 120 bpm.
L’aspect à l’échographie transthoracique est le suivant :
Quel est l’aspect caractéristique visualisé ? (deux mots)
Swinging heart
Épanchement péricardique
DP4 – Q6
Quelle est alors votre prise en charge ? (une ou plusieurs réponses exactes)
Drainage péricardique percutané
Déplétion hydrosodée par furosémide pour diminuer la taille de l’épanchement péricardique
Fibrinolyse intraveineuse
Scanner thoracique en urgence
Ralentissement de la fréquence cardiaque par bétabloquants
DP4 – Q6
Quelle est alors votre prise en charge ? (une ou plusieurs réponses exactes)
Drainage péricardique percutané
Déplétion hydrosodée par furosémide pour diminuer la taille de l’épanchement péricardique
→ remplissage +++
Fibrinolyse intraveineuse
Scanner thoracique en urgence
Ralentissement de la fréquence cardiaque par bétabloquants → débit cardiaque maintenu par
la tachycardie
DP5 – Embolie pulmonaire
DP5
Vous recevez aux urgences un homme de 65 ans pour dyspnée apparue depuis 3 jours.
Ses antécédents comprennent une HTA, dyslipidémie, tabac actif et hypertrophie bénigne de la
prostate.
Son traitement habituel est le suivant : Perindopril, hydrochlorothiazide, atorvastatine, tamsulosine.
Constantes : TA 143/85 mmHg, Fc 115 bpm, SpO2 89% en air ambiant, 96% sous 3 L/min O2, T°38,2 C.
L’auscultation cardiopulmonaire est normale.
DP5 – Q1
Quelles sont vos 5 hypothèses à ce stade ?
Anémie
Intoxication au monoxyde de carbone
Hypertension artérielle pulmonaire
Infection bactérienne aigue
Embolie pulmonaire à risque élevé
Insuffisance cardiaque aigue
Constriction péricardique
Syndrome coronarien aigu
Pneumopathie interstitielle diffuse
DP5 – Q1
Quelles sont vos 5 hypothèses à ce stade ?
Anémie
Intoxication au monoxyde de carbone
Hypertension artérielle pulmonaire → dyspnée chronique
Infection bactérienne aigue
Embolie pulmonaire à risque élevé → serait en état de choc
Insuffisance cardiaque aigue
Constriction péricardique → dyspnée chronique
Syndrome coronarien aigu
Pneumopathie interstitielle diffuse → dyspnée chronique
DP5 – Q2
Vous commencez par demander un bilan biologique qui est le suivant :
Hb 13 g/dL, plaquettes 350 G/L, leucocytes 8 G/L, NT proBNP 700 pg/mL, troponine 80 ng/L, Na+
138 mmol/L, K+ 4,3 mmol/L, créatinine 70 umol/L, urée 7 mmol/L, CRP 15 mg/L
Gaz du sang artériel en air ambiant : pH 7,40, PaO2 65 mmHg, PaCO2 28 mmHg, HCO3- 24 mmol/L
Bloc de branche
S1Q3 droit incomplet
Tachycardie
sinusale
Quelle est maintenant votre hypothèse diagnostique principale ? (deux mots)
Embolie pulmonaire
DP5 – Q2
Vous commencez par demander un bilan biologique qui est le suivant :
Hb 13 g/dL, plaquettes 350 G/L, leucocytes 8 G/L, NT proBNP 700 pg/mL, troponine 80 ng/L, Na+
138 mmol/L, K+ 4,3 mmol/L, créatinine 70 umol/L, urée 7 mmol/L, CRP 15 mg/L
Gaz du sang artériel en air ambiant : pH 7,40, PaO2 65 mmHg, PaCO2 28 mmHg, HCO3- 24 mmol/L
Effet shunt : hypoxie – hypocapnie avec PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg
Élévation modérée NT pro BNP et troponines
Légère élévation de la CRP
Fébricule à 38,2°C
Radiographie normale
DP5 – Q3
Vous réalisez un dosage de D-dimères qui revient > 10 000 ng/L. L’angioscanner thoracique confirme
la présence d’une embolie pulmonaire proximale bilatérale avec rapport ventricule droit/ventricule
gauche à 1.
Quelle est la bonne réponse ?
Le score sPESI est à 2 donc il s’agit d’une embolie pulmonaire à risque intermédiaire haut
Le risque de mortalité est à moins de 10%
Il est légitime de proposer une thrombolyse intraveineuse
L’échographie transthoracique aurait été suffisante pour poser le diagnostic
Il existe des signes de surcharge du ventricule droit à l’angioscanner
Une hospitalisation en service de médecine conventionnelle peut suffire
Il faut débuter une anticoagulation par anticoagulants oraux directs
Un angioscanner thoracique négatif élimine le diagnostic en cas de forte probabilité clinique
Il est étonnant que la radiographie pulmonaire ait été normale
DP5 – Q3
Vous réalisez un dosage de D-dimères qui revient > 10 000 ng/L. L’angioscanner thoracique confirme la
présence d’une embolie pulmonaire proximale bilatérale avec rapport ventricule droit/ventricule
gauche à 1.
Quelle est la bonne réponse ?
Le score sPESI est à 2 donc il s’agit d’une embolie pulmonaire à risque intermédiaire haut
Le risque de mortalité est à moins de 10% → dès que score sPESI > 0, risque mortalité > 10% à 30 j
Il est légitime de proposer une thrombolyse intraveineuse
L’échographie transthoracique aurait été suffisante pour poser le diagnostic → uniquement si EP à haut risque
Il existe des signes de surcharge du ventricule droit à l’angioscanner
Une hospitalisation en service de médecine conventionnelle peut suffire
Il faut débuter une anticoagulation par anticoagulants oraux directs
Un angioscanner thoracique négatif élimine le diagnostic en cas de forte probabilité clinique → scintigraphie
pulmonaire
Il est étonnant que la radiographie pulmonaire ait été normale
Une fois l’EP confirmée,
il faut stratifier le risque
1. État de choc ?
2. Score sPESI ?
Rapport VD/VG
normal < 0,7
DP5 – Q4
Vous débutez une anticoagulation par héparine non fractionnée intraveineuse en service de soins
intensifs de cardiologie.
Parmi les propositions suivantes, laquelle ou lesquelles seraient des facteurs prédisposants majeurs de
maladie thrombo-embolique veineuse ?
Fracture de l’extrémité inférieure du radius traitée par plâtre pendant 6 semaines
Immobilisation de 48h pour insuffisance rénale aigue dans les 3 derniers mois
Appendicectomie le mois dernier
Voyage en avion de 8h
Cancer colo-rectal actif
DP5 – Q4
Vous débutez une anticoagulation par héparine non fractionnée intraveineuse en service de soins
intensifs de cardiologie.
Parmi les propositions suivantes, laquelle ou lesquelles seraient des facteurs prédisposants majeurs de
maladie thrombo-embolique veineuse ?
Fracture de l’extrémité inférieure du radius traitée par plâtre pendant 6 semaines
Immobilisation de 48h pour insuffisance rénale aigue dans les 3 derniers mois
Appendicectomie le mois dernier
Voyage en avion de 8h
Cancer colo-rectal actif
DP5 – Q5
Le patient ne rapporte aucune chirurgie récente ni immobilisation prolongée. Il n’a pas voyagé plus de
4h d’affilée dans les 3 derniers mois et ne présente aucun antécédent familial de thrombophilie.
Quelle est la suite de la prise en charge ?
Réalisation d’un bilan de thrombophilie à distance de la phase initiale
Suivi échocardiographique à la recherche de l’apparition d’une hypertension pulmonaire de groupe 4
Réalisation d’un échodoppler veineux des membres inférieurs systématique
Relai vers un anticoagulant oral direct pour une durée de 3 mois
Surveillance échocardiographique de la taille et fonction des cavités droites
DP5 – Q5
Le patient ne rapporte aucune chirurgie récente ni immobilisation prolongée. Il n’a pas voyagé plus de
4h d’affilée dans les 3 derniers mois et ne présente aucun antécédent familial de thrombophilie.
Quelle est la suite de la prise en charge ?
Réalisation d’un bilan de thrombophilie à distance de la phase initiale
Suivi échocardiographique à la recherche de l’apparition d’une hypertension pulmonaire de groupe 4
Réalisation d’un échodoppler veineux des membres inférieurs systématique
Relai vers un anticoagulant oral direct pour une durée de 3 mois → EP non provoquée minimum 6
mois
Surveillance échocardiographique de la taille et fonction des cavités droites
Rang B : Indications bilan de thrombophilie :
- Premier épisode de TVP proximale/EP non provoqué < 50 ans avec ATCD familial au 1er degré
- Récidive de MTEV (TVP proximale/EP) non provoquée avant 50 ans
- Localisation atypique : splanchnique, membre supérieur, cérébrale
Déficit en antithrombine, en protéine C, protéine S
Mutations facteur V Leiden et de la prothrombine
À distance de la phase initiale 3-6 mois après et 72h d’arrêt d’anticoagulants
DP5 – Q6
L’évolution est favorable sous héparine non fractionnée. Après reprise de l’interrogatoire, le patient
rapporte finalement du sang dans les selles depuis quelques semaines. Le scanner abdomino-pelvien
retrouve une masse colique suspecte.
Si le diagnostic de cancer colique est confirmé, quelle classe d’anticoagulant sera à utiliser au long
cours ?
Héparine de bas poids moléculaire
Questions isolées
Q1
Concernant le pronostic de l'arrêt cardiaque :
Le pronostic d'un arrêt cardiaque est identique, qu'il survienne en milieu intra-hospitalier ou extra-
hospitalier.
La majorité des patients ayant récupéré une hémodynamique stable après un arrêt cardiaque quittent
l'hôpital sans séquelles
La fibrillation ventriculaire est de meilleur pronostic que l’asystolie.
En cas de rétablissement d'une hémodynamique stable après un arrêt cardiaque, le pronostic dépend
principalement de la récupération neurologique.
La présence d'un témoin lors d'un arrêt cardiaque est un facteur déterminant pour améliorer le
pronostic vital.
Q1
Concernant le pronostic de l'arrêt cardiaque :
Le pronostic d'un arrêt cardiaque est identique, qu'il survienne en milieu intra-hospitalier ou extra-
hospitalier. → 6-8% extra-hospitalier, 40-50% intra-hospitalier
La majorité des patients ayant récupéré une hémodynamique stable après un arrêt cardiaque quittent
l'hôpital sans séquelles → 80% de séquelles neurologiques
La fibrillation ventriculaire est de meilleur pronostic que l’asystolie.
En cas de rétablissement d'une hémodynamique stable après un arrêt cardiaque, le pronostic dépend
principalement de la récupération neurologique.
La présence d'un témoin lors d'un arrêt cardiaque est un facteur déterminant pour améliorer le
pronostic vital.
Q2
Une femme de 60 ans est admise aux urgences pour orthopnée. L’auscultation montre un galop
cardiaque et des râles crépitants bilatéraux remontant jusqu’à mi-champs. La pression artérielle est
à 170/96 mmHg. Il n’y a pas de marbrures et les extrémités sont chaudes. L’échographie trans-
thoracique révèle une dysfonction ventriculaire gauche avec fraction d’éjection ventriculaire gauche
altérée à 20%. Quelles sont les traitements les plus appropriés pour sa prise en charge initiale ?
Furosémide par voie orale
Furosémide par voie intraveineuse
Bêtabloquant par voie orale
Dérivés nitrés par voie intraveineuse
Dobutamine par voie intraveineuse
Q2
Une femme de 60 ans est admise aux urgences pour orthopnée. L’auscultation montre un galop
cardiaque et des râles crépitants bilatéraux remontant jusqu’à mi-champs. La pression artérielle est
à 170/96 mmHg. Il n’y a pas de marbrures et les extrémités sont chaudes. L’échographie trans-
thoracique révèle une dysfonction ventriculaire gauche avec fraction d’éjection ventriculaire gauche
altérée à 20%. Quelles sont les traitements les plus appropriés pour sa prise en charge initiale ?
Furosémide par voie orale
Furosémide par voie intraveineuse
Bêtabloquant par voie orale → contre-indiqués en contexte d’OAP
Dérivés nitrés par voie intraveineuse
Dobutamine par voie intraveineuse
Q3
A propos de la tachycardie jonctionnelle par réentrée intranodale :
Elle est généralement observée chez des patients avec des anomalies structurelles du cœur.
Elle résulte d'une conduction rétrograde dans une voie de conduction nodale et antérograde dans
une autre.
Une syncope peut survenir en raison de la rapidité de la tachycardie.
Les palpitations sont fréquentes et peuvent être perçues comme une sensation de battements au
niveau du cou.
Elle est souvent associée à un risque accru d’évènements arythmogènes graves, y compris la mort
subite, en particulier chez les jeunes adultes.
Q3
A propos de la tachycardie jonctionnelle par réentrée intranodale :
Elle est généralement observée chez des patients avec des anomalies structurelles du cœur.
Elle résulte d'une conduction rétrograde dans une voie de conduction nodale et antérograde dans
une autre.
Une syncope peut survenir en raison de la rapidité de la tachycardie.
Les palpitations sont fréquentes et peuvent être perçues comme une sensation de battements au
niveau du cou.
Elle est souvent associée à un risque accru d’évènements arythmogènes graves, y compris la mort
subite, en particulier chez les jeunes adultes.
TRIN
Sujets jeunes, cœur sain
Palpitations à début brutal et fin brutale, bien tolérées
NAV dissocié en deux voies
Q4
A propos des atteintes du nœud atrioventriculaire :
Un bloc atrio-ventriculaire (BAV) complet consécutif à un infarctus du myocarde antérieur est souvent
associé à un pronostic défavorable.
L’endocardite infectieuse peut affecter le nœud atrioventriculaire.
Lors d'un infarctus inférieur, l'administration d'atropine est souvent inefficace
En cas d’inefficacité de l’atropine dans le bloc atrio-ventriculaire complet sur infarctus, la thérapeutique
de deuxième intention est l’isoprénaline
Le BAV3 peut être asymptomatique, en particulier chez les personnes âgées
Q4
A propos des atteintes du nœud atrioventriculaire :
Un bloc atrio-ventriculaire (BAV) complet consécutif à un infarctus du myocarde antérieur est
souvent associé à un pronostic défavorable.
L’endocardite infectieuse peut affecter le nœud atrioventriculaire.
Lors d'un infarctus inférieur, l'administration d'atropine est souvent inefficace
En cas d’inefficacité de l’atropine dans le bloc atrio-ventriculaire complet sur infarctus, la thérapeutique
de deuxième intention est l’isoprénaline
Le BAV3 peut être asymptomatique, en particulier chez les personnes âgées
BAV3 sur infarctus :
- IDM inférieur : BAV3 nodal, vagal ou ischémique, bon pronostic, régressif
- IDM antérieur : BAV3 infranodal, témoin d’IDM étendu, de mauvais pronostic
Isoprénaline contre-indiquée en contexte d’IDM aigu
Q5
A propos d’un patient chez qui vous découvrez une fibrillation atriale dont vous ne pouvez dater le
début :
Une cardioversion peut être envisagée uniquement après une anticoagulation efficace d'au moins 3
semaines.
La cardioversion peut être effectuée après exclusion d'un thrombus dans le ventricule
droit par échographie trans-oesophagienne.
Dans tous les cas, il faudra mettre en place une anticoagulation pendant au moins 4 semaines après la
cardioversion.
La cardioversion peut être réalisée d’emblée par choc électrique externe dans la semaine.
Un bilan biologique comprenant la TSH est à prévoir.
Q5
A propos d’un patient chez qui vous découvrez une fibrillation atriale dont vous ne pouvez dater le
début :
Une cardioversion peut être envisagée uniquement après une anticoagulation efficace d'au moins 3
semaines → ou avant si ETO normale
La cardioversion peut être effectuée après exclusion d'un thrombus dans le ventricule
droit par échographie trans-oesophagienne → dans l’auricule gauche
Dans tous les cas, il faudra mettre en place une anticoagulation pendant au moins 4 semaines après la
cardioversion.
La cardioversion peut être réalisée d’emblée par choc électrique externe dans la semaine.
Un bilan biologique comprenant la TSH est à prévoir.
Cardioversion FA :
- En urgence si mal tolérée hémodynamiquement
- Si FA date de < 48 h : cardioversion d’emblée
- Sinon : 3 semaines d’anticoagulation curative ou ETO pour éliminer un thrombus
de l’auricule gauche
Règle des 2-3-4
Puis 4 semaines d’anticoagulation post-cardioversion
Maintien de l’anticoagulation au long cours selon score CHA2DS2-VASc
Moyens : électrique (CEE sous AG) ou médicamenteuse (amiodarone, flécaïne, sotalol)
Q6
Quel est l’objectif de LDL-cholestérol chez un patient en situation
de prévention primaire avec un risque cardiovasculaire modéré ?
LDL cholestérol < 1,9 g/L
LDL cholestérol < 1,15 g/L
LDL cholestérol < 1 g/L
LDL cholestérol <0,7 g/L
LDL cholestérol <0,55 g/L
Q6
Quel est l’objectif de LDL-cholestérol chez un patient en situation
de prévention primaire avec un risque cardiovasculaire modéré ?
LDL cholestérol < 1,9 g/L
LDL cholestérol < 1,15 g/L
LDL cholestérol < 1 g/L
LDL cholestérol <0,7 g/L
LDL cholestérol <0,55 g/L
Q7
Quelle/quelles pathologie(s) sont à risque élevé d’endocardite ?
Antécédent d'endocardite infectieuse
Bicuspidie aortique
Prothèse valvulaire
Cardiopathie congénitale cyanogène non corrigée
Prolapsus valvulaire mitral
Q7
Quelle/quelles pathologie(s) sont à risque élevé d’endocardite ?
Antécédent d'endocardite infectieuse
Bicuspidie aortique
Prothèse valvulaire
Cardiopathie congénitale cyanogène non corrigée
Prolapsus valvulaire mitral
Q8
Vous intervenez avec le SAMU pour un arrêt cardiaque chez un patient d’une soixantaine
d’années dans un supermarché. A l’arrivée, l’ECG est le suivant.
Q8
Il s’agit d’une tachycardie ventriculaire
Il s’agit d’un rythme choquable
Il faut administrer de l’adrénaline
La première étiologie est le syndrome du QT long
Q8
Il s’agit d’une tachycardie ventriculaire
Il s’agit d’un rythme choquable
Il faut administrer de l’adrénaline
La première étiologie est le syndrome du QT long → syndrome coronarien aigu
Q9
Quel mécanisme est principalement responsable de l'insuffisance mitrale de type II selon la
classification de Carpentier ?
Calcification des feuillets valvulaires
Rupture ou élongation des cordages avec excès de tissu valvulaire
Inflammation de la valve mitrale
Rétrécissement de l'anneau mitral
Dilatation ventriculaire causant un déplacement de l'anneau mitral
Q9
Quel mécanisme est principalement responsable de l'insuffisance mitrale de type II selon la
classification de Carpentier ?
Calcification des feuillets valvulaires
Rupture ou élongation des cordages avec excès de tissu valvulaire
Inflammation de la valve mitrale
Rétrécissement de l'anneau mitral
Dilatation ventriculaire causant un déplacement de l'anneau mitral
Classification de Carpentier
Q10
Quel est le signe échocardiographique qui indiquerait une prise en charge chirurgicale chez un
patient asymptomatique atteint d'une insuffisance mitrale chronique (grade III ou IV) ?
Fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) à 60%
Diamètre télésystolique (DTS) du ventricule gauche à 60 mm
Pression artérielle pulmonaire systolique (PAP) de 45 mmHg au repos
Diamètre de l'oreillette gauche à 30 mL/m²
Présence de prolapsus valvulaire
Q10
Quel est le signe échocardiographique qui indiquerait une prise en charge chirurgicale chez un
patient asymptomatique atteint d'une insuffisance mitrale chronique (grade III ou IV) ?
Rang B
Fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) à 60%
Diamètre télésystolique (DTS) du ventricule gauche à 60 mm
Pression artérielle pulmonaire systolique (PAP) de 45 mmHg au repos
Diamètre de l'oreillette gauche à 30 mL/m²
Indications chirurgicales IM sévère :
Présence de prolapsus valvulaire - Symptomatique
- Asymptomatique et :
- diamètre télésystolique VG > 40 mm
- FEVG < 60%
- élévations PAP sytoliques au repos > 60 mmHg
- FA associée ou dilatation OG > 60 mL/m2
