CANDIDOSES a. Morphologie c.

Reproduction  asexuée (chpg imparfait)

- Infections cosmopolites dues à des chpg levuriformes - Petites levures ovoïdes (4-6 µm), non encapsulées S’effectue grâce à la production de blastospores formées
- Opportuniste au cours du VIH (risque de candidoses à bourgeonnement uni ou multipolaire par bourgeonnement d’un élément préexistant (levure)
systémiques chez les VIH+ lors des manucures/μlésions) - Pseudofilaments : structures +/- longues, ramifiées
- Mycoses humaines les + fréquentes (C. albicans 90%) portant bouquets de blastospores
- Antifongiques efficaces et bien tolérés - Filaments vrais : séparés par des cloisons perforées
- Chlamydospores (forme de résistance) terminales ou
I. EPIDEMIOLOGIE latérales (8-12 µm), paroi épaisse (PCB : pomme de
terre, carotte, bile / RAT : riz, agar, tween 80)
1. Agent pathogène - NB : C. glabrata ne filamente pas
d. Caractères culturaux
- Phylum : Ascomycota
- Classe : Ascomycètes - Dvpt exige : - hydrates de C : glu, fructose, mannose
- Ordre : Saccharomycetales - azote pur
- Famille : Saccharomycetaceae - éléments minéraux : P, K, Ca
- Genre : Candida - vit et AA
- Espèces : + de 200 espèces dont ≈ 80 chez l’homme - Nutrition : par absorption
- C. albicans (+++)  très pathogène - Énergie : par oxydation du substrat
- C. krusei, C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis, - Généralement aérobies
C. dubliniensis, C. pseudotropicalis, C. oris… - T° variables : entre 25-30°C
- Supportent des variations de pH considérables
Morphologie sur Sabouraud Morphologie Pseudofilaments
Espèces microscopique e. Caractères antigéniques
Macroscopie Microscopie sur RAT b. Croissance et développement
 bourgeonnement : Paroi porte d’importants déterminants antigéniques et
Colonies blanches, Blastospores est responsable de l’adhérence du pathogène
crémeuses, humides, Blastospores +/- filaments
1. Le bourgeon forme une excroissance en - Couche interne transparente :
Candida spp luisantes, mates, +/- et/ou
lisses ou plissées, pseudofilaments pseudofilaments un point de la surface de la Ȼ mère - +++ PS : β-glucanes et chitine (N-acétylglucosamine)
à surface bombée +/- chlamydospores 2. Il grossit au dépens de celle-ci jusqu’à un - qlqs protéines : glycosyl phosphatidylinositol (GPI)…
volume semblable à celui de la Ȼ mère - Couche externe : +++ ≠ types de mannoprotéines
Blastospores, 3. Il se détache finalement de la Ȼ mère
Colonies blanches,
C. albicans Blastospores filaments, f. Facteurs de virulence
luisantes, lisses,
C. dubliniensis ovoïdes pseudofilaments, NB : les bourgeons à base étroite peuvent
bords nets
chlamydospores
s’allonger sans se détacher de la Ȼ mère et - Adhésines de surface (polysaccharides, gp et lipides)
Colonies lisses, Blastospores, bourgeonnent en restant attachés les uns  adhérence aux Ȼ de l’hôte
brillantes, grises Levures filaments, aux autres et déterminent alors une - Enzymes lytiques sécrétées :
C. oris
blanchâtres ellipsoïdales pseudofilaments, structure appelée : pseudomycélium - SAPS (asparyl des protéases sécrétées)  dégradation
et visqueuses +++ chlamydospores des protéines humaines et passage levure/hyphe
Blastospores rondes
- phospholipases (PLS)
Colonies blanches, Blastospores - Biofilm : cathéters et valves cardiaques  surfaces
à ovoïdes,
C. glabatra brillantes, lisses, rondes idéales pour adhésion et anergie
pas d’eumycélium
bords nets à ovoïdes
ou pseudomycélium Candida bourgeonnant
et sous forme de pseudomycélium
 2. Habitat - Granulome candidosique = candidose CM chronique :
- affection rare touchant +++ les jeunes enfants lors des
Commensal Pathologique 1ères années de vie avec atteinte à C. albicans
Muqueuse digestive, - Peau, ongles Candidose pseudomembraneuse Perlèche - trouble de l’immunité ȻR préexistant
C. albicans
bronchique - Urines ou en muguet (lésions blanc-jaunâtres - lésions unguéales et cutanées  aspect crouteux et
et vaginale - Sang et LCR adhérentes + muqueuse saine) hyperkératosique
C. tropicalis Sol, eau, fruits, légumes
C. pseudotropicalis Fromage, peau et muqueuse resp b. Candidoses muqueuses digestives (œsophage +++) 2. Candidoses profondes
C. krusei Pdts laitiers, peau et muqueuse digest
C. dubliniensis Cavité buccale des sujets VIH + - Œsophagite  M* de l'infection à VIH (CD4 < 150) a. Candidoses systémiques
- SC : dysphagie + douleurs rétrosternales
3. Mode de contamination - Candidémie = Candida identifié par au moins une
c. Candidoses muqueuses génitales hémoculture
Source : - exogène : - fruits, sols (bains publics, douches,
piscines), objets souillés - Femme : - prurit, brûlures vulvaires intenses - Origine : - nosocomiale (cathétérisme central)
- urines, selles sujets infectés - leucorrhées d’abondance variable - endogène (à partir d’1 foyer intestinal) (rare)
- mat méd-chir (cathéters, dialyse…) blanchâtres grumeleuses (lait caillé)
- endogène : muqueuses (digestive, vaginale) - Fièvre irrégulière résistante aux ATB, AEG (80% des cas)
Voie : - exogène : peau, muqueuses ext traumatisées, - Homme : balanite +++ = infl. du gland du pénis - Manifestations cutanées  métastases : aspect de
sondes, cathéters souillés (balanoposthite = gland + prépuce) papulo-pustules (tronc et extrémités)
- endogène : saprophytisme  tâches rouges, douleurs, irritations et œdème - Manifestations oculaires : nodules rétiniens
blanchâtres ou jaunâtres sur fond de l’œil
4. Facteurs favorisants d. Candidoses cutanées et unguéales - Folliculites douloureuses de la barbe et du cuir chevelu

Facteurs intrinsèques Facteurs extrinsèques - Intertrigo (+++) : - Loca + rares : - cardiaques (endocardites)
- Physio (NN, vieillard, - ATB large spectre, immunosup - petits plis : érythème suintant svt bilatéral, avec un - ostéoarticulaires (spondylodiscites)
surcharge pondérale, γ) - TTT et/ou manœuvres enduit crémeux au fond du pli - neurologiques
- Locaux (transpiration, chirurgicales : digestives, - grands plis : au niveau sous-mammaire, axillaire,
macération, irritations…) cathéters centraux, dispo IV, inguinal et interfessier b. Candidoses viscérales non systémiques
- Liés au terrain (diabète, sondes, prothèses (secondaires à 1 candidose cutanée ou muqueuse)
SIDA, Hp maligne, K…) - Risques d’IN
- Digestives : gastrique, intestinale
- Respi : laryngites, bronchites, broncho-pneumonies
II. CLINIQUE
- Urinaires : urétrites, cystites, atteintes du haut appareil
1. Candidoses superficielles Digito-plantaire = pied d’athlète
c. Candidoses hépatospléniques
- Onyxis et périonyxis (onychomycoses) :
a. Candidoses muqueuses oropharyngées - début de l’atteinte par périonyxis = bourrelet - Forme particulière évoluant sur le mode chronique
inflammatoire périunguéal - Chez des patients en rémission d’une LA après chimio
- Favorisées par : port de prothèses dentaires (sujet âgé), - atteinte de l’ongle secondaire par invasion sur le bord - Fièvre rebelle aux ATB et antifongiques, hépato et/ou
cancer de la sphère ORL, hyposialie, iatrogène… proximal  décollement de la tablette splénomégalie et douleurs abdominales
- Accompagnées de perlèche ou chéilite = inflammation - évolution  onycholyse totale
de la commissure labiale  fissure humide,
érythémateuse, squameuse ou croûteuse svt bilatérale
 III. DIAGNOSTIC - Prélèvements profonds : étalements sur lame ou  Milieux chromogéniques (culture + ID par la couleur)
préparations par cyto-centrifugation réalisés sur les
1. Diagnostic mycologique liquides  fixés (chaleur ou alcool) et colorés (MGG, - Coloration des colonies basée sur la mee d’une activité
BM, coloration argentique de Gomori-Grocott ou sa enzymatique de type hexosaminidase
a. Prélèvements (conservation à +4°C) version rapide par la méthode Musto) (N-acétyl-α-D-galactosaminidase)
- hors TTT antifongique - Détection des mélanges de levures, et la multiplication
- matériel stérile bactérienne est inhibée
- intéressent des PP parasités par des chpg vivants
- selon localisations - Milieu BBL CHROMagar Candida Medium
- milieu sélectif et différentiel comportant des
Clinique et localisation Prélèvement
substrats chromogéniques
Lésions cutanées sèches Raclage en périph de la lésion
Blastospores - Pseudomycéliums - hydrolyse de l’enzyme  apparition d’une coloration
et ongles (périonyxis secs) (limite ongle sain/malade)
Gomori-Grocott (x400) au niveau de la colonie elle-même (sur fond blanc)
Lésions suintantes : plis, périonyxis
Écouvillonnage (filaments resserrés au niveau des septa)
avec pus, muqueuses, orifices naturels
Grattage à la curette de Brocq
Pustules, abcès En routine  recherche de blastospores et de pseudo-
et écouvillonnage
Nodules ou autres lésions mycéliums et chlamydospores sous certaines conditions
Biopsie
sous-cutanées
Broncho-pulmonaires LBA, aspiration bronchique c. Culture
Liquide de ponction
Pleurales, articulaires, péritonéales
ou de dialyse - Ensemencement :
Cérébrale LCR - boîtes : meilleur isolement, + de contamination
Tissus profonds (foie…) Biopsie - tubes : meilleure conservation, - de contamination
Septicémies Sang, cathéters (hémoculture) - C. albicans : colonies vert clair à vert moyen
- hémoculture
Liquides biologiques et divers Urines, selles, expectorations… - C. krusei : rose clair à rose, blanchâtre en périphérie
- Prélèvements épais (liquides de ponctions) :
- C. tropicalis : bleu verdâtre à bleu métallisé, +/- auréole violette
préalablement fluidifiés par des produits mucolytiques
b. Examen direct (1ère étape au laboratoire)  aucun test d'identification complémentaire nécessaire
- Biopsies :
- soit par frottement des fragments sur la gélose
- Orientation rapide du diagnostic et du TTT - Candida spp. et autres levures : mauve clair à foncé (rose à violet)
- soit en déposant 2 à 3 gouttes du produit de
- Confirmer la présence de levures, apprécier leur  doivent être identifiées au moyen de méthodes standard
broyage en liquide physiologique
abondance et leur état morphologique : - Incubation : 25-30°C ou 37°C (LCR, sang) pdt 24-48h d. Identification : C. albicans
- levures
- blastospores  Milieux standards  Test de blastèse ou test de filamentation en sérum :
- pseudofilaments, filaments vrais
- Sabouraud (= glucose + peptone + gélose) - Réaliser une suspension de levures d’opacité à peine
- Prélèvements superficiels : - Sabouraud + chloramphénicol ou gentamycine visible dans 1 mL de sérum frais et agiter
- soit par montage directement entre lame et lamelle qui inhibe la pousse de la flore bactérienne associée - Incuber pdt 2-3h à 37°C et observer à l’EF
dans un liquide non coloré (sérum physio stérile) surtout si prélèvement issu d’un site non stérile - Limites :
- soit en utilisant un colorant (lugol à 2%, noir - Possible ajout de cycloheximide (actidione) qui inhibe - 5% C. albicans ne produisent pas de tubes germinatifs
chlorazole, bleu de toluidine, bleu au lactophénol) la croissance de la plupart des chpg filamenteux, mais - C. tropicalis et C. parapsilosis  structures similaires :
pour mieux visualiser les blastoconidies peut inhiber ou freiner pousse de certaines espèces « tubes germinatifs-like »
- squames et ongles  éclaircissement préalable dans (C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. famata) - C. dubliniensis produit aussi des tubes germinatifs
la potasse à 30% ou le chloral-lactophénol - Lecture : colonies crémeuses, lisses, blanchâtres
- Interprétation :  Tests biochimiques : galeries d’identif (Api 20C Aux) Méthodes par diffusion (comparable à l’ABG)
- observation de tubes germinatifs, fins sans - Disques imprégnés d’une concentration connue
cloisonnement entre levure et filament - Auxanogramme : assimilation des sucres en aérobiose d’antifongique déposés à la surface d’une gélose
 oriente vers complexe C. albicans / C. dubliniensis - milieu YNB (yeast-nitrogen-base) préalabl. ensemencée / inondation ou écouvillonnage
- observation de pseudomycélium  oriente vers - incubation à 27°C pdt 24-48h - Lecture en 24h
une espèce autre que C. albicans / C. dubliniensis - croissance autour disque  positif - En fonction du diamètre d’inhibition de croissance
 souches sensibles, intermédiaires ou résistantes
 Test de chlamydosporulation - Zymogramme : fermentation sucres en anaérobiose
- milieu gélosé Méthode par dilution en milieu liquide ou semi-solide
- Production de chlamydospores, en 24-48h sur des - incubation à 37°C pdt 24-48 h - 2 techniques : EUCAST et CLSI avec quelques ≠
milieux spéciaux riches en polyosides et contenant des - virage milieu + CO2  positif - Tests commercialises sous forme de galeries
molécules créant des conditions peu favorables (bile, permettant de tester la sensibilité des Candida et
tween) et en semi-anaérobiose  Approche protéomique : MALDI-TOF comportant plusieurs puits, dans lesquels est évaluée la
- Technique : croissance des levures en présence de ≠ antifongiques
- sur un milieu coulé en boîte de Pétri (PCB ou RAT), - Identification rapide directement à partir des cultures - Résultat obtenu  CMI
faire un quadrillage à la surface de la gélose à l’aide par mesure de la composition moléculaire des souches
d’une pipette chargée de suspension à tester - Principe : Méthode par dilution-diffusion = méthode E-test
- recouvrir d’une lamelle - éclatement de l’agent par des rayons laser puissants - Repose sur l’utilisation de bandelettes imprégnées d’un
- incuber 24-48h à 20-25°C - ionisation des molécules produites avec matrice gradient exponentiel prédéfini d’antifongiques
- examiner directement milieu à X40 - accélération des ions produits par un champs - Détermination des CMI sur des valeurs très étendues
électrique puissant - + simple que dilution en milieu liquide
 Test rapide (15min) - vitesse déplacement en fonction de la masse des mol. - Bonne corrélation avec celles du CLSI et EUCAST et
- formation spectre dont chaque pic  masse ion donné meilleure détection des résistances à l’AmphoB
- Agglutination avec le dispositif Bichrolatex albicans - spectre confronté avec base de données (> 40 000)
= agglutination sur particules de latex sensibilisées - ID précise pathogène avec taux concordance > 99%
avec un Ac monoclonal reconnaissant spécifiquement
- Détermination de la sensibilité aux AF azolés
un Ag pariétal du complexe C. albicans / dubliniensis e. Interprétation (tenir compte de l’espèce) (Fluconazole, Voriconazole et posaconazole)
NB : ≠ entre ces 2 espèces  autre dispositif - CMI  lues directement sur la bandelette au
spécifique pour C. dubliniensis : Bichro-Dubli - Candidurie  104 CFU/mL chez un patient non sondé niveau de l’intersection avec l’ellipse d’inhibition
- > 10 colonies de levures sur une culture de PV
- Test enzymatique (Glabrata RTT®) : réaction colorée - 5-10 colonies/cm2 de surface oro-pharyngée
 identification spécifique des colonies de C. glabrata - 5-10 colonies/mL de solution de rinçage buccal
qui repose sur sa capacité à hydrolyser le tréhalose et - 5-10 colonies/g de selles Itraconazol
Espèce Fluconazole Flucytosine AmphoB
pas le maltose  en faveur du caractère pathogène du Candida isolé e
C. albicans
 Réduction des sels de tétrazolium incorporés dans le f. AFG C. tropicalis
S
milieu de culture en un produit insoluble coloré C.
Colonies de Candida  blanc à rouge (selon l’espèce) parapsilosis
- Levure isolée d’un prélèvement profond ou d’une
infection superficielle (récidive ou échec du TTT) C. glabrata S-DD (dépendant dose) à R S SàI
 Assimilation du nitrate de potassium : milieu YCB - Patients ID ou soumis à une forte pression de sélection C. krusei R S-DD à R IàR SàI
par des antifongiques utilisés en prophylaxie C. lusitaniae S SàR
 Résistance à l’Actidione (risque de résistance secondaire)
2. Sérologie  candidoses profondes (systémiques)  β(1,3)-D glucanes : composants majeurs de la paroi IV. PROPHYLAXIE
des Candida et de la plupart des levures et chpg
- Toujours associer 2 techniques pour rechercher les Ac : filamenteux sauf pour cryptocoques et zygomycètes - Gérer les facteurs de risque
- dépistage : IFI, HAI et ELISA - libérés dans la circulation en cas d’infection invasive - Séchage des mains
- confirmation : IEP, ES (Candida, Saccharomyces, Aspergillus, Fusarium, - Limiter les contacts avec le sucre et les acides
- Utilisent Ag solubles (HAI, IEP, ES, ELISA) et figurés (IFI) Acremonium, Pneumocystis...) - Bon usage des corticoïdes et des immunosuppresseurs
- détectables +/- 10 jours avant apparition des SC - Éviter les soins de manucure intempestifs (+++ VIH+)
- Interprétation souvent délicate : - nombreux FP (infections bactériennes, ATB, - TTT de la maladie sous-jacente
- manque spécificité : difficile de ≠ simple portage et facteurs de la coagulation ou Ig) - Chez ID  surveillance par des prlvmts systématiques
véritable infection (saprophytisme de Candida) - faible sensibilité  combiner recherche de ces - Pose de cathéters veineux sous cond. strictes d’asepsie
- manque sensibilité chez ID M* panfongiques avec la détection des mannanes - Désinfect. régulière prothèse dentaire et TTT hyposialie
voire avec la PCR, afin d’↑ la sensibilité des tests
Utilisation de blastospores de
IFI C. albicans déposées sur des
lames de verre prêtes à l’emploi NB : candidoses vaginales  TDR : détection des Ag
Hémagglutination Détection préférentielle mannanes excrétés in-vivo dans les sécrétions vaginales
indirecte (HAI) des Ac de type IgG ou IgM et différenciation de l’état pathogène de l’état NB : complexe C. albicans/C. dubliniensis  même
Recherche Ac dirigés ≠ mannanes commensal (Candi-Vagi) symptomatologie, même TTT
pariétaux permettant une Seule ≠ : morphologie sur le plan moléculaire
ELISA
quantification + large des 4. Diagnostic moléculaire  PCR
Ig dirigées ≠ C. albicans
Détection des Ac précipitants et Intérêt :
Immunoélectrophorèse (IEP)
appréciation semi-quantitative - Indépendante du statut immunitaire du patient
Electrosynérèse (ES)
(nombre d’arcs et intensité)
- Amplifier des séquences d’ADN issues de Ȼ mortes qui
ne peuvent donc plus être mee par culture
3. Recherche Ag circulants (sérum, LCR, urines, LBA)
- Gain de temps considérable (PCR en temps réel +++)
- Coût très élevé  recours à la BM dans un contexte de
- Limites : - concentration très faible
candidose profonde (ID précise de l’espèce pour le
- passage transitoire en circulation
choix de l’AF)
- D-arabinitol : pentose produit par toutes les espèces de
Cibles visées : séquences hautement conservées :
Candida, sauf C. glabrata et C. krusei
- Régions ITS (internal transcribed spacer) situées sur les
- ratio D-arabinitol (origine fongique) / L-arabinitol
gènes codant pour l’ARNr 5S, 8S, 18S et 28S
(origine humaine) dans les urines = excellent marqueur
- Région ITS2 hautement polymorphe  différentiation
de candidose profonde
entre C. albicans et C. dubliniensis
- dosage : CPG-SM ou enzymatique + détection fluoro
Variantes les + utilisées : - PCR multiplex
- Ag de nature PS
- puces à ADN
- hybridation in-situ
 Mannanes : Ag majeurs de la paroi des Candida
Agglutination au latex sensibilisé par des Ac, des Ag
5. Bilan d’extension  urines, selles, sang
complexés libérés par TTT des éch par chauffage
(chez les PVVIH avec candidose cutanée)
à 100°C en présence d’EDTA, ou par des protéases
V. TTT

Classe Antifongique Générique Voies Posologie (adulte) Cible

Amphotéricine B IV
Fungizone® 1 mg/kg/j Membrane ȻR
désoxycholate
Polyènes (interaction avec stérol /
Amphotéricine B intégrité membranaire)
Ambisome® Perfusion 3 mg/kg/j
liposomale

Fluconazole Difflucan® VO et IV 50-800 mg/j

Itraconazole Sporanox® VO 400-600 mg/j
Isavuconazole Cresemba® VO et IV Membrane ȻR
Azotés
(inhibition synthèse
(triazolés) Posaconazole Noxafil® VO 800 mg/j de l’ergostérol)
400 mg à J1
Voriconazole V-fend® VO et IV puis 6mg/kg toutes les 12h à J2
puis 4mg/kg toutes les 12h
Eraxis® 200 mg à J1
Anidulafungine IV
Ecalta® puis 100 mg/j en curatif
70 mg/j à J1 Paroi ȻR
Echinocandines Caspofungine Cancidas® IV (inhibition synthèse
puis 50 mg/j les jours suivants
des β(1,3)-D glucanes)
Prophylaxie : 50 mg/j (1 mg/kg)
Micafungine Mycamine® IV
Curatif : 100-200 mg (2-4 mg/kg/j)
Membrane ȻR (inhibition de la
Allylamines Terbinafine Lamisil® VO et topique 500 mg à 1 g squalène époxidase impliquée
dans la synthèse de l’ergostérol)
Analogues Ancobon®
Flucytosine VO et IV 100 mg/kg/j Synthèse protéines, ADN/ARN
nucléotidiques Ancotil®

Griséofulvin Fulvicinv® VO et topique Synthèse microtubules (mitose)

Autres AF : Nystatin, Natamycin, Kétoconazole, Miconazole, Clotrimazole, Terconazole