Cours d’Hématologie 2ème Année Pharmacie

CHAPITRE I : LE SANG
OBJECTIFS
1. Définir : l’hématologie, le tissu sanguin, le plasma, le sérum;
2. Citer les composantes du tissu sanguin;
3. Décrire le rôle des différentes composantes du sang
4. Enumérer les rôles du sang
I- DEFINITION
Le sang est un tissu liquide, circulant à l'intérieur d'un système vasculaire clos sous l’effet de la pompe
cardiaque. Il est formé de cellules vivantes en suspension dans une solution aqueuse de composition
complexe: le plasma.
L’Hématologie quant à elle, est une discipline médicale qui étudie la physiologie du sang, sa
composition et les pathologies qui l’affectent.
II- COMPOSITION
Le sang est composé de deux parties :
- une phase liquide, le plasma, composé d'eau (90 %) et de substances
solubles : protéines (albumine, globulines), glucides, lipides, sels minéraux.
Sorti du système vasculaire ou sous l'effet de certains stimuli, le plasma coagule : l'une de ses
protéines, le fibrinogène, soluble, se transforme en un gel insoluble de fibrine. Ce qui reste liquide
après la coagulation du plasma est le sérum, donc le Sérum = Plasma – Fibrinogène.
- des cellules, séparables par centrifugation, qui appartiennent à 3 catégories:
• les globules rouges
• les globules blancs
• les plaquettes
II-A Les globules rouges (GR)
Les globules rouges, encore appelées hématies ou érythrocytes, se présentent sous forme de disques
biconcaves de 7 microns de diamètre. Cette forme est particulièrement adaptée aux échanges gazeux et
assure une plasticité nécessaire au passage de cette cellule dans des capillaires pouvant avoir
seulement 2 ou 3 microns de diamètre.
Dans les conditions physiologiques la moelle osseuse est le siège de la fabrication des globules rouges
ou érythropoïèse, capable de produire en 5 à 7 jours environ des globules rouges jeunes
(réticulocytes) sous la régulation de l'érythropoïétine et sous réserve d'un apport suffisant, aux cellules
de cette lignée érythroblastiques, de matériaux nécessaires à la synthèse de l'hémoglobine(fer et acides
aminés) et à la synthèse de l'ADN (essentiellement vitamine B12 et folates). Le réticulocyte, cellule
mobile, après un séjour médullaire de 48 h au plus, passe dans la circulation sanguine où il perd ses
ribosomes en 24 à 48 h pour devenir le globule rouge mûr.
Le globule rouge est une cellule anucléée qui se compose de deux éléments:
● la membrane
● le cytoplasme
1- la membrane très complexe avec sa bi-couche lipidique, ses glycoprotéines membranaires dont

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certaines supportent les antigènes de groupes sanguins, ses protéines de soutien, véritable cytosquelette
au rôle prépondérant dans le maintien de la forme de disque biconcave.
Cette membrane permet les échanges entre le plasma et le cytoplasme. A sa surface, des charges
électro-négatives assurent une certaine force répulsive empêchant les globules rouges de s'agglomérer.
2- le cytoplasme qui contient, outre de l'eau, des ions minéraux (K+, Na+,
Ca++), du glucose en provenance du plasma (nécessaire à la fourniture
d’énergie au GR), deux constituants protéiques essentiels : l'hémoglobine (Hb)
et les enzymes érythrocytaires.
2-1. l'hémoglobine (environ 33% du poids du globule rouge) est constituée d’un tétramère associant 4
chaînes de globine, identiques deux à deux. Chez l’adulte on rencontre essentiellement de
l’hémoglobine A. Chez le fœtus l’hémoglobine est de type F (hémoglobine foetale). A la naissance il
se produit une commutation avec passage de la synthèse
d’hémoglobine fœtale F à la synthèse d’hémoglobine A de type adulte. A
chaque chaîne de globine vient s'accrocher l'hème, une molécule qui va fixer
l’oxygène ou le gaz carbonique sur son atome de fer.
2-2. les enzymes érythrocytaires les plus importants fournissent l'énergie nécessaire à la survie du
G.R au moyen de la glycolyse intra-érythrocytaire. Cette énergie, sous forme d’un nucléotide appelé
ATP, joue un rôle essentiel dans le maintien des propriétés de la membrane érythrocytaire tandis que
d'autres nucléotides associés à d'autres enzymes protègent l'hémoglobine de l'oxydation.
La survie de l'hématie dans la circulation est d'environ 120 jours dans les conditions physiologiques.
Elle nécessite l'aptitude de l'hématie à se déformer pour traverser les capillaires les plus étroits de la
circulation, en particulier dans la rate, le foie et la moelle osseuse.
III-B Les globules blancs (GB)
Les globules blancs ou leucocytes représentent 4 000 à 10 000 éléments par millimètre cubes et sont
eux aussi formés par la moelle. Certains globules blancs, les polynucléaires, ont un noyau polylobé et
un cytoplasme granuleux, l’affinité tinctoriale de ces granulations définissant les polynucléaires
neutrophiles, éosinophiles ou basophiles. Les autres globules blancs sont les lymphocytes et les
monocytes.
1- Les polynucléaires neutrophiles (PNN) ou granulocytes neutrophiles : sont des cellules
spécialisée dans la destruction des agents pathogènes (bactéries, virus, champignons) par phagocytose
et bactéricidie.
Dans la circulation sanguine, les PNN ne sont qu'en transit (en 12 h on estime
que 50% des PNN produits par la moelle, a quitté le système vasculaire) pour rejoindre les tissus où ils
remplissent leur rôle de défense antibactérienne non spécifique.
2 Les polynucléaires éosinophiles (PNEo)
Ils sont de structure comparable aux précédents. Ils en diffèrent par leurs granulations spécifiques
éosinophiles. Les valeurs normales sont basses. Leur nombre s’élève dans certaines parasitoses et en
cas d’allergie.
3- Les polynucléaires basophiles (PNB)
Leurs granulations spécifiques sont basophiles. Les valeurs normales sont basses. Leur rôle est mal
connu.
4- Les Lymphocytes (Ly)
Issues de la moelle osseuse, les cellules lymphoïdes occupent pour leur maturation les organes
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lymphoïdes centraux: moelle osseuse pour les lymphocytes B, thymus pour les lymphocytes T. Les
lymphocytes T sont responsables de l’immunité cellulaire (destruction directe des agents pathogènes),
les lymphocytes B de l’immunité humorale (formation d’anticorps).
Ils migrent ensuite vers les organes lymphoïdes périphériques: la rate et les ganglions. A partir des
ganglions, les lymphocytes vont recirculer dans le sang périphérique, via les vaisseaux lymphatiques,
pour revenir aux ganglions ce qui assure une recirculation permanente des lymphocytes entre systèmes
sanguin et lymphatique.
5- Les Monocytes (Mono)
Les monocytes naissent au niveau de la moelle puis circulent dans le sang. Ils ne séjournent que peu de
temps dans le sang où leur nombre varie de 200 à 1000/mm³ dans les conditions physiologiques. Après
leur séjour intravasculaire, les monocytes se rendent vers les différents tissus (moelle osseuse, rate,
ganglions, tissus conjonctifs, tissus sous-cutanés, poumons, séreuses) où ils deviennent des
macrophages. On peut donc dire que les monocytes sanguins sont une forme circulante "intermédiaire"
du système des phagocytes mononuclées encore appelé système réticulo-endothélial.
Les monocytes ont un double rôle:
• comme les polynucléaires, ils détruisent par phagocytose les éléments étrangers à l’organisme
(bactéries, virus, champignons) et les cellules vieillies ou mortes.
• lorsqu’ils détruisent une particule étrangère, ils conservent les motifs antigéniques permettant
d’assurer la reconnaissance de cette particule puis transmettent cette information aux lymphocytes B
qui fabriqueront des anticorps dirigés contre ces motifs antigéniques.
III-C Les plaquettes (Pq)
Les plaquettes ou thrombocytes ne sont pas à proprement parler des cellules mais proviennent de la
fragmentation du cytoplasme d'une très grande cellule médullaire, le mégacaryocyte. Elles ne
possèdent donc pas de noyau.
Chaque mégacaryocyte libère plusieurs milliers de plaquettes dans le sang. La membrane qui entoure
les plaquettes comporte des phospholipides et des glycoprotéines au rôle fondamental dans les
phénomènes de l'hémostase primaire et de la coagulation (confer cours Hémostase). Son organisation
intérieure avec un cytosquelette, des granulations de différents types, un système de communication
avec l'extérieur, est très complexe.
La durée de vie des plaquettes est de 8 à 10 jours.
Dans des conditions pathologiques elle est impliquée dans les processus de thrombose et plus
particulièrement de thrombose artérielle.
Le nombre de plaquettes se situe entre 150 000 et 400 000 plaquettes/mm³. La moindre trace de
thrombine, pouvant apparaître lors d’une prise de sang difficile, provoque la formation d’agrégats
plaquettaires qui ne seront pas pris en compte dans la numération, aboutissant à une sous-estimation du
nombre réel des plaquettes. En cas de chiffre supérieur à la normale, on parle de thrombocytose ou
d’hyperplaquettose, en cas de chiffre inférieur à la normale, de thrombopénie.
III-D Le plasma
Il se présente sous forme d’un liquide jaune citrin qui contient:
1. de l’eau (90%)
2. des glucides
3. des lipides
4. des protides. Le plasma développe une pression oncotique due aux protéines en général et à
l'albumine en particulier, assurant le maintien du plasma dans le système vasculaire (une baisse
importante de l'albumine en cas de maladie hépatique entraîne des œdèmes par fuite hydrique
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extravasculaire).
5. des éléments minéraux: sodium, potassium, chlore, calcium, magnésium, phosphore, etc...
6. des substances intermédiaires du métabolisme: acide lactique, acide urique et des déchets (urée) qui
seront filtrés par le rein.
7. des gaz dissous: un peu d’oxygène (l’essentiel de l’oxygène est transporté par l’hémoglobine) et du
gaz carbonique.
8. des facteurs de l'hémostase pour l'arrêt des saignements et des inhibiteurs physiologiques de
l’hémostase pour lutter contre les thromboses.
9. des facteurs du système fibrinolytique et des inhibiteurs physiologiques de ce système.
10. des protéines de défense immunologique: les immunoglobulines ou anticorps, des hormones.
11. des protéines de transport : transferrine qui transporte le fer, céruléoplasmine qui transporte le
cuivre, etc...
Rôle du sang
Grâce à la circulation, il remplit un certain nombre de fonctions nécessaires à la vie:
- échanges respiratoires et nutritifs (protéines, nutriments, hormones, vitamines, minéraux, déchets,
médicaments)
- régulation de la constance du milieu intérieur
- répartition et égalisation de la chaleur
- défense de l’organisme contre les agressions virales, bactériennes,
mycosiques.
Le battement cardiaque est l’élément dynamique qui induit et entretient le transport du sang. Pour que
ce transport soit assuré correctement certaines conditions sont requises:
- une pompe cardiaque de bonne qualité
- le maintien du volume sanguin circulant à un niveau suffisant
- une circulation aisée à l'intérieur des vaisseaux, à tous les niveaux et plus particulièrement pour les
organes "nobles" prioritaires pour la fourniture d’oxygène (cerveau, cœur), ce qui suppose qu'il n'y ait :
- aucun obstacle, soit du fait d'une vasoconstriction excessive et permanente
(spasme prolongé), soit du fait de thrombus (caillots),
- aucune gêne à l'écoulement comme celle que peut créer une augmentation
de la viscosité sanguine dans les vaisseaux de petit diamètre ou une anomalie
de déformabilité cellulaire dans la microcirculation capillaire.
CONCLUSION
Le sang est un tissu liquide indispensable pour l’homéostasie et le fonctionnement permanent et régulé
de l’organisme. Sa composition est complexe et la déviation des valeurs usuelles dans l’un ou l’autre
sens est pathologique nécessitant parfois une intervention thérapeutique urgente.

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CHAPITRE II : HEMATOPOISE
OBJECTIFS:
1. Définir les notions de base de l’hématopoïèse;
2. Citer les compartiments de l’hématopoïèse;
3. Décrire les caractéristiques des différents compartiments de l’hématopoïèse ;
4. Décrire les étapes de la maturation commune et spécifiques de chaque lignée hématopoïétique ;
5. Décrire le système de régulation de l’hématopoïèse

1- Définition

L'hématopoïèse est l'ensemble des phénomènes qui concourent à la fabrication et au

remplacement continu et régulé des cellules sanguines.
Les cellules sanguines sont pour la plupart d'entre elles très différenciées, éléments terminaux et
fonctionnels de lignées. Elles n'ont pas ou peu de possibilités de synthèse protéique et de division
cellulaire. Leur durée de vie est courte, cependant leur nombre dans le sang est très élevé.
L'hématopoïèse assure donc une production quantitativement très importante.

Cette considérable activité de production est assurée par une petite population de cellules de la
moelle osseuse appelées cellules souches hématopoïétiques.

2- Sièges

Le siège de l'hématopoïèse varie :

• lors de la vie intra-utérine L'hématopoïèse :

o s'effectue au niveau du tissu conjonctif embryonnaire jusqu'au 2 mois.

o est hépatique et splénique du 2 au 6 mois.

o devient médullaire à partir du 4 mois et coïncide avec le développement des ébauches

osseuses.

• Après la naissance l'hématopoïèse normale est localisée exclusivement dans la moelle

osseuse. Jusque l'âge de 5 ans tous les os ont une activité hématopoïétique. Ensuite cette activité
va progressivement se limiter au niveau des cavités de l'os spongieux des os courts et des os
plats, et celles des épiphyses et des métaphyses des os longs.

3- Les compartiments de l'hématopoïèse

L'hématopoïèse comporte 4 compartiments: les cellules souches totipotentes, les progéniteurs, les
précurseurs et les cellules matures.

Toutes les cellules sanguines sont produites à partir d'une même cellule indifférenciée dite cellule
souche totipotente ou cellule souche primitive.

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Sous l'influence de facteurs stimulants une cellule souche totipotente va s'engager dans la
différenciation d'une lignée cellulaire.

Elle devient alors un Progéniteur (= cellule souche différenciée ou " engagée ").

Après plusieurs divisions qui aboutissent à des cellules souches engagées à la potentialisation, de
différenciation de plus en plus limitée, les progéniteurs deviennent spécifiques d'une seule lignée.

On aboutit alors aux précurseurs, cellules identifiables morphologiquement sur un prélèvement

de moelle osseuse. Ces précurseurs se divisent et maturent.

Ils correspondent à la majorité des cellules vues sur un étalement de myélogramme ou sur une
biopsie ostéomédullaire (BOM). La maturation terminale aboutit aux cellules
matures fonctionnelles qui passent dans le sang.

➢ Les cellules souches totipotentes:

Propriétés:
Les cellules souches ont deux propriétés essentielles: la capacité d'auto-renouvèlement et la
capacité de différenciation:

L'auto-renouvèlement est une multiplication sans différenciation permettant de maintenir intact un

pool de cellules souches primitives et donc le potentiel de l'hématopoïèse.

La différenciation est la possibilité, sous l'influence de facteurs de croissance, de se diviser en

s'engageant de façon irréversible vers plusieurs ou une lignée. La cellule perd alors sa totipotence
pour devenir une cellule souche engagée.

Caractéristiques:
Les cellules souches totipotentes:

• Sont localisées dans la moelle osseuse mais certaines peuvent passer de façon temporaire
dans le sang.

• Ne représentent qu'un faible pourcentage des cellules médullaires (0,01 à 0,05%).

• Ne sont pas identifiables morphologiquement (elles ressemblent à des petits lymphocytes).

• Sont pour la plupart en dehors du cycle cellulaire en G0.

• Possèdent certains marqueurs immunologiques (CD 34+)

• Conservent leurs propriétés après congélation à - 196° puis décongélation même de

nombreux mois plus tard.

Lorsqu' une chimiothérapie très myélotoxique est nécessaire la reconstitution de l'hématopoïèse

peut être réalisée par décongélation et réinjection de ces cellules souches au patient: c'est le
principe de l'autogreffe de moelle osseuse.

➢ Les progéniteurs
La première différenciation d'une cellule souche totipotente après sa mise en cycle se fait vers la
lignée lymphoïde ou vers la lignée myéloïde.

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La cellule souche lymphoïde appelée CFU – L possède la potentialité de différenciation vers

les deux types de lymphocytes (T et B).

La cellule souche myéloïde est appelée CFU-GEMM.

Cette cellule va poursuivre son programme de différenciation et donner naissance à des

progéniteurs encore plus engagés.

Chaque nom de progéniteur est définie par l'association du préfixe CFU ("Colony Forming
Unit") suivi de(s) lettre(s) qui caractérisent les lignées dont elle garde le potentiel de
différenciation (GEMM = Granuleuse, Erythrocytaire, Monocytaire et Mégacaryocytaire).

• CFU-GM Granulo-Monocytaire -----> Polynucléaire neutrophiles et Monocytes

• CFU-G Granuleuse -----> Poly. neutrophiles

• CFU-M Monocytaire -----> Monocytes

• CFU-MK Mégacacaryocytaire -----> Plaquettes

• CFU-E Eosinophile -----> Poly. éosinophiles

• CFU-B Basophile -----> Poly. basophiles

• BFU-E (Burst Forming Unit) Erythroïde -----> Hématies

Les progéniteurs perdent progressivement leur capacité d'autorenouvèlement au fur et à mesure de

leur avancement dans la différenciation. Ils restent peu nombreux et non identifiables
morphologiquement. Ils acquièrent de nouveaux marqueurs immunologiques.

➢ Les précurseurs
Les précurseurs hématopoïétiques sont les premières cellules morphologiquement identifiables de
chaque lignée. Ce ne sont plus des cellules souches car elles ont perdus toute capacité
d'autorenouvellement (la cellule fille n'est plus identique à la cellule mère).

Le compartiment des précurseurs a pour buts la multiplication et la maturation cellulaire.

Les précurseurs les plus immatures sont :

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✓ Les myéloblastes (Futurs polynucléaires),

✓ Les proérythroblastes (Futurs hématies),

✓ les mégacaryoblastes (Futurs plaquettes),

✓ les lymphoblastes (Futurs lymphocytes)

✓ les monoblastes (Futurs monocytes).

Les précurseurs sont localisés dans la moelle osseuse et explorés par les techniques de ponction-
aspiration (myélogramme) et de biopsie (BOM = biopsie ostéomédullaire) de la moelle.

La maturation (cellules matures)

Divers stades cytologiques sont observés dans chaque lignée pour aboutir aux cellules terminales
fonctionnelles.

Les modifications morphologiques communes et générales liées à la maturation sont:

• la diminution de la taille cellulaire,

• la diminution du rapport nucléo-cytoplasmique,

• la disparition des nucléoles,

• la condensation de la chromatine.

La maturation de chaque lignée induit également des modifications spécifiques:

• du noyau (par ex: polylobulation dans la lignée granuleuse),

• du cytoplasme (par ex: granulations spécifiques de la lignée granuleuse),

• de la membrane (apparition de protéines membranaires spécifiques reconnaissables par

anticorps monoclonaux).

✓ Lignée érythrocytaire : morphologie

La cellule unipotente morphologiquement identifiable dans la lignée érythrocytaire est le
proérythroblaste. C'est une volumineuse cellule. Le noyau est rond et central; sa chromatine est
bien dessinée. Le cytoplasme, riche en ribosomes, est très basophile.

Le proérythroblaste se divise pour produire des érythroblastes basophiles. Ils sont plus petits
que le proérythroblaste. La chromatine commence à se condenser, le cytoplasme est basophile.

L'érythroblaste basophile se divise et, dans son cytoplasme, apparaissent les premières traces d'un
pigment, l'hémoglobine.

Il devient alors un érythroblaste polychromatophile.

L'érythroblaste polychromatophile est plus petit; il se divise plusieurs fois.

Au fur et à mesure de ces divisions, sa chromatine se condense; la basophilie du cytoplasme

diminue car la cellule ne synthétise plus de ribosomes et la quantité d'hémoglobine augmente
progressivement.

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Lorsque l'hémoglobine remplit tout le cytoplasme, l'érythroblaste polychromatophile

devient érythroblaste acidophile. Son noyau est d'abord central et sa chromatine est condensée
en quelques blocs.

Le noyau devient pycnotique et excentrique. Le cytoplasme, rempli d'hémoglobine, contient

encore quelques ribosomes et quelques mitochondries.

A la fin de cette évolution, le noyau est expulsé, enveloppé d'un fin film de cytoplasme. La
portion anucléée est alors un jeune globule rouge ou réticulocyte. Il sera libéré dans la circulation
sanguine.

Une baisse de la concentration sanguine en oxygène ou une déperdition sanguine stimule la

sécrétion de l'érythropoïétine par le rein. Celle-ci accélère la division et la transformation des
érythroblastes.

✓ Lignée plaquettaire.
Le précurseur immédiat des plaquettes sanguines est une très grande cellule, le mégacaryocyte.

Son noyau polyploïde est le résultat d'une suite d'endomitoses; il est composé de nombreux lobes
reliés entre eux et disposés en couronne. Il provient d'une cellule souche beaucoup plus petite et
diploïde où la synthèse et la duplication d'ADN n'ont pas été suivies de caryocinèse, ni de
cytocinèse, ce qui explique la polyploïdie et le volume très important de la cellule (fig 15)

Le cytoplasme du mégacaryocyte est caractéristique. Il est rempli de granules et possède un

système membranaire très développé.

Les grains sont ceux décrits dans les plaquettes sanguines; les plus nombreux sont les grains alpha
qui possèdent un nucléoïde; les corps denses sont rares.

Les nombreux saccules membranaires, seront à l'origine d'un véritable système de démarcation.

Lorsque le système de démarcation s'organise, le mégacaryocyte est dit thrombocytogène, parce

qu'il est sur le point de libérer ses plaquettes. Les tubules s'alignent et délimitent des "champs
plaquettaires" dont le centre est occupé par les granules.

Pour former les plaquettes sanguines, les mégacaryocytes émettent des pseudopodes qui
s'insinuent dans les interstices des sinusoïdes veineux. Les membranes de démarcation fusionnent
avec la membrane plasmique et fragmentent ainsi le cytoplasme. Ces fragments cytoplasmiques,
libérés dans la lumière vasculaire, sont les plaquettes sanguines.

Cette thrombocytopoïèse est stimulée lorsque le nombre des plaquettes diminue dans le sang.

✓ Lignée granulo-monocytaire.
La lignée granulo-monocytaire produit les polynucléaires neutrophiles, éosinophiles et basophiles
et les monocytes.

• Dans la lignée monocytaire, la cellule unipotente identifiable dans un frottis médullaire est le
monoblaste qui ressemble au myéloblaste.

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Il se divise pour former des promonocytes. Le promonocyte engendre des monocytes, qui
ne se divisent plus, passent dans le sang, puis dans les tissus où ils deviennent
des macrophages.

• Dans la lignée granulocytaire : Tous les polynucléaires proviennent d'un précurseur

commun, le myéloblaste. Celui-ci, en se divisant, produit des promyélocytes, dont le
cytoplasme se garnit de grains azurophiles.

A leur tour, les promyélocytes produisent des myélocytes caractérisés par la présence de
grains spécifiques.

Les myélocytes, en se divisant, produisent des métamyélocytes, au noyau échancré.

Ceux-ci ne se divisent plus et deviennent des polynucléaires, au noyau plurilobé.

4- Régulation

Trois éléments jouent un rôle important pour obtenir une hématopoïèse correcte et régulée: le
microenvironnement médullaire, certaines vitamines et oligoéléments, les facteurs de croissance.

- Le microenvironnement médullaire
Le microenvironnement médullaire participe à l'organisation générale de la moelle. Le stroma
médullaire est formé de différents types de cellules: fibroblastes, cellules endothéliales,
macrophages, cellules épithéliales et adipocytes. Ces cellules du stroma sécrètent des matrices
extracellulaires et des facteurs de croissance.

- Des vitamines et oligoéléments

Des vitamines et oligoéléments sont indispensables à l'hématopoïèse:

• vitamine B12 et acide folique qui sont nécessaires à la synthèse de l'ADN et donc à la
division cellulaire.

• fer, indispensable à l'érythropoïèse pour la synthèse de l'hémoglobine.

- Les facteurs de croissance

Ce sont principalement l'IL 1, l'IL 4, l' IL 6 et le SCF (Stem Cell Factor). Ils augmentent le
nombre de cellules souches en cycle cellulaire. L'IL 3 et le GM-CSF (CSF = Colony Stimulating
Factor) sont des facteurs multipotents ils permettent la survie et la différenciation des cellules
souches.

D'autres facteurs agissent sur les cellules souches engagées et favorisent la multiplication
cellulaire et la maturation des précurseurs.

Ce sont principalement :

• G-CSF (lignée granuleuse neutrophile),

• M-CSF (lignée monocytaire),

• l'IL 5 (lignée granuleuse éosinophile),

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• l'IL 4 (lignée granuleuse basophile),

• l'IL 6 (lignée mégacaryocytaire),

• l'EPO (érythropoïétine, lignée érythroïde)

• la TPO (thrombopoïétine, mégacaryocytaire).

CHAPITRE III : HEMOSTASE : PHYSIOLOGIE, EXPLORATION ET ANOMALIES

OBJECTIFS :
1. Définir l’hémostase ;
2. Décrire les trois phases de l’hémostase ;
3. Enumérer les acteurs des différentes phases de l’hémostase;
4. Citer les facteurs de la voie exogène de la coagulation explorés par le TQ ;
5. Citer les facteurs de la voie endogène de la coagulation explorés par le TCA
6. Citer les moyens d’exploration de 3 phases de l’hémostase.

I. DEFINITION:
L'hémostase est l'ensemble des mécanismes physiologiques qui ont but :
- prévenir les saignements spontanés ;
- assurer l’arrêt des hémorragies en cas d’agressions vasculaires;
- Reperméabiliser à fin de l’obtention d’une circulation normale.

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L’hémostase est soit permanente (maintien de la fluidité de la circulation sanguine) ou réactionnelle

(fermeture d’une brèche vasculaire).
Les principaux acteurs globaux intervenant dans l’hémostase sont:
- Paroi vasculaire: cellules endothéliales, tissus conjonctif et le collagène;
- Cellules sanguines: plaquettes et monocytes
- Protéines plasmatiques
Le processus d’hémostase sert donc à arrêter les hémorragies, empêcher les thromboses et maintenir
l’intégrité des vaisseaux sanguins.
II. DIFFERENTS TEMPS DE L’HEMOSTASE:
l’hémostase comporte 3 temps qui sont initiés simultanément dès qu'est
enclenché le processus d'hémostase. Ces temps sont:
A. L’hémostase primaire:
1. Rôle : ferme la brèche vasculaire par un «thrombus blanc » : clou
plaquettaire.
2. Différents acteurs :
a) Acteurs cellulaires:
1- La plaquette : est la cellule clé de l’hémostase primaire. C’est une cellule
anuclée discoïde issue du mégacaryocyte dont la durée est de 4-8j. La
structure de cette cellule est très complexe. De l’extérieur vers l’intérieur, elle comporte:
.Une membrane: composée d'une double couche de phospholipides
(PL). Les PL anioniques sont prédominants à l'intérieur de la plaquette et
seront externalisés lors des étapes d’activation plaquettaire. La membrane
plaquettaire est riche en acide arachidonique et comprend des glycoprotéines (GP) dont les principales
sont la GP Ib (récepteur du facteur de Von Willebrand (FVW)) et la GPIIb IIIa (récepteur polyvalent
au fibrinogène, au FVW et à la fibronectine) ainsi que des récepteurs divers, dont le plus important est
le récepteur à la thrombine. Sous la membrane plaquettaire on trouve:
Le cytoplasme : il renferme les microtubules et des microfilaments véritable cytosquelette (réseau
musculosquelettique) de la plaquette qui contribue à maintenir la forme discoïde de la plaquette et lui
confère également ses propriétés contractiles. A l'intérieur du cytoplasme, on trouve deux réseaux de
canaux :
- Le système canaliculaire ouvert fait de profondes invaginations de la membrane plaquettaire
permettant une communication rapide entre des
éléments extra cellulaires et l'intérieur des plaquettes.
- Le système tubulaire dense, lieu de stockage du calcium.
Dans le cytoplasme on reconnaît également:
- Des granulations de trois types:
Granules denses contenant : ATP, ADP, sérotonine et calcium
Granules alpha (facteur 4 plaquettaire, facteur Willebrand et de très
nombreuses autres substances)
Grains lysosomiaux (hydrolases, phosphatases)
Ces produits stockés pourront être libérés rapidement en grande concentration là où se déroule le
processus d'hémostase.
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2- La cellule endothéliale : Les cellules endothéliales forment l’intima, couche la plus interne du
vaisseau sanguin. Cette couche est séparée du sous-endothélium par la membrane basale. Le sous-
endothélium est la matrice extracellulaire sur laquelle repose l’endothélium. Elle comporte des
microfibrilles constituées d'un type de collagène très thrombogène.
b) Acteurs plasmatiques :
- Le facteur von Willebrand (FVW) est un polymère hétérogène composé de multimètres de poids
variable (0,5 à 15 x 10 Daltons). Il est synthétisé par les cellules endothéliales et les mégacaryocytes et
on le retrouve dans le plasma, les plaquettes et le sous-endothélium.
- Le fibrinogène : est une protéine synthétisée par le foie. Une molécule de fibrinogène comporte un
domaine central E et deux domaines latéraux D. Il intervient aussi bien dans l'hémostase primaire que
dans la coagulation.
3. Déroulement de l’hémostase primaire : l’hémostase primaire comporte
2 temps principaux : la phase vasculaire et la phase plaquettaire.
a) La phase vasculaire : dès qu’il y a une brèche vasculaire, la première réaction de l'organisme est
une vasoconstriction localisée qui peut soit arrêter les hémorragies soit au moins réduire le flux
sanguin. On assiste ensuite à un regroupement des plaquettes et des protéines coagulantes au niveau de
la lésion.
b) La phase plaquettaire: Les plaquettes dès leur sortie du vaisseau adhèrent à la structure sous
endothéliale mise à nu par la brèche vasculaire.
L'adhésion (figure 2) se produit en grande partie par la GP Ib qui se colle au sous endothélium grâce
au FVW qui sert de ciment. Une première couche monocellulaire de plaquettes se constitue ainsi. Les
plaquettes adhérentes s'activent et recrutent d'autres plaquettes circulantes. L’adhésion provoque
l’activation des plaquettes. De discoïde, elle devient sphérique et émet des pseudopodes et concentre
les granules au milieu de la plaquette. L’activation des plaquettes se traduit également par une
libération ou sécrétion : Libération du contenu des granules denses et des granules α dont l’ADP,
inducteur de l’agrégation plaquettaire et synthèse de thromboxane puissant agrégant plaquettaire et
surtout exposition de récepteurs membranaires GPIIbIIIa. Les GP IIbIIIa de surface, lors de l'activation
plaquettaire subissent une modification
conformationnelle qui leur permet de fixer le fibrinogène en présence de calcium.
L’agrégation plaquettaire (figure 3) se fait ainsi grâce au fibrinogène qui établit des ponts entre les
plaquettes, créant un premier thrombus : le thrombus blanc ou clou plaquettaire. Cette agrégation
est réversible. La coagulation la rendra irréversible par transformation du fibrinogène en fibrine
insoluble.
B. La coagulation proprement dite : c’est une cascade de réactions enzymatiques aboutissant à la
formation de fibrine
1. Rôle : consolide le clou plaquettaire en formant un réseau de fibrine
emprisonnant des globules rouges: thrombus rouge
2. Acteurs :
a) Cellulaires : La série d'activations enzymatiques qui constitue la
coagulation survient à la surface des phospholipides membranaires des
plaquettes, cellules endothéliales ou monocytes.
b) Facteurs de la coagulation : Tous les facteurs (tableau 1) sont des enzymes synthétisés par le foie
hormis le fibrinogène qui est un substrat et les facteurs V et VIII qui sont des cofacteurs. Il existe
toujours deux formes pour ces facteurs: une forme non active (exemple facteur II: prothrombine) et
une forme active (exemple facteur IIa : thrombine). Les facteurs de la coagulation dont le
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fonctionnement dépend de la vitamine K sont : II, VII, IX et X.

3. Déroulement : la cascade enzymatique de la coagulation est représentée à la figure 4. L'élément
déclenchant de la coagulation in vivo est le facteur tissulaire (FT) qui est exprimé au niveau des
cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire et des fibroblastes et sera donc exposé lors d'une
brèche vasculaire. Lorsque le FT se trouve en contact du sang, il active le FVII circulant en formant un
complexe: [FVII activé - FT] ou ténase extrinsèque. Quand le FT est en excès, le complexe [FVII
activé - FT] active directement le facteur X (FX). Quand le FT est en faible quantité, le complexe
[FVII activé - FT] active alors le facteur IX (FIX). L'accumulation de FIX activé en présence de son
cofacteur le facteur VIII (FVIII) activé, de phospholipides (PL) et d'ions calcium ou ténase
intrinsèque permettra secondairement l'activation du FX en FX activé. Quelle que soit la voie
empruntée in vivo, le point central sera la génération de FX activé. Le FX activé en présence de
facteur V activé, de PL et de calcium, s'appelle le complexe prothrombinase. Ce complexe active la
prothrombine (facteur II) en thrombine (facteur IIa) : c’est la thrombinoformation. La thrombine est
une enzyme extrêmement puissante. Son principal substrat est le fibrinogène. Elle va le transformer en
fibrine insoluble.
La thrombine (FIIa) clive deux petits peptides (fibrinopeptides A et B) sur la molécule de fibrinogène,
libérant des sites de liaison. Cette molécule de fibrinogène modifiée est alors appelée monomère de
fibrine et va pouvoir s’organiser en réseau dans les différents plans de l’espace. Ce réseau de
fibrine sera stabilisé par des liaisons covalentes générées par le facteur XIII activé : c’est la
fibrinoformation.
C. La fibrinolyse : c’est le troisième temps de l'hémostase. Elle tend à empêcher l'installation mais
surtout l'extension du caillot en détruisant les polymères de fibrine. En l'absence de fibrine, le
plasminogène circulant est inactif (proenzyme). La fibrinolyse fait intervenir une substance
circulant sous forme inactive dans le plasma: le plasminogène, synthétisé par le foie. Sous l'influence
de l’activateur tissulaire du plasminogène (tPA) (substance est synthétisée de façon quasi exclusive
par la cellule endothéliale), le plasminogène se transforme en plasmine qui est une enzyme
protéolytique très puissante, capable de dégrader le caillot de fibrine. Au niveau du caillot, la plasmine
générée dégrade la fibrine en produisant des fragments très hétérogènes appelés PDF (Produits de
Dégradation de la Fibrine). Certains PDF sont spécifiques de la fibrine : ce sont les D-Dimères.
D. Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation : La protection contre l’extension du processus
de coagulation à distance de la brèche vasculaire est assurée par deux mécanismes principaux :
- La dilution des enzymes de la coagulation par le flux sanguin
- Le système d’inhibiteurs physiologiques: antithrombine, protéine C et S et le tissue factor pathway
inhibitor (TFIP).
L’antithrombine AT inhibe les facteurs de la coagulation activés IIa, IXa, Xa, XIa et XII a. La protéine
C est une proenzyme vitamine K dépendante qui inactive, en présence de son cofacteur la prot S, les
facteurs V et VIII activés. Le TFIP inhibe l’activité du Xa et du complexe [FVII activé - FT].
III. COMMENT EXPLORER L’HEMOSTASE ?
A. Exploration de l’hémostase primaire :
1) Temps de saignement (TS) : c’est le temps nécessaire à l’arrêt du saignement d’une plaie
capillaire. Cet arrêt traduit la formation du clou plaquettaire. Le TS doit être pratiqué de façon
rigoureuse et standardisée.
. La technique de Duke : (valeur normale (VN) du TS <5min) qui consiste en une incision au niveau
du lobule de l’oreille est une technique actuellement abandonnée car peu sensible.

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. Le Test d’Ivy : (VN < 10 min) comporte une incision de dimensions constantes à l’avant-bras.
. Test d’Ivy 3 points : (VN <5min) est la plus utilisée actuellement comporte 3 incisions punctiformes
au niveau de l’avant-bras. 7
2) Numération des plaquettes : (taux normal : 150.000 – 400.000) détecte les anomalies quantitatives
des plaquettes.
3) Temps d’occlusion plaquettaire (TO) : par l’automate Platelet Function Analyser (PFA-100) :
(VN < 150 sec) consiste à faire circuler le sang total, sous pression constante à travers un capillaire
puis un orifice percé dans une membrane recouverte de collagène et soit d’adrénaline, soit d’ADP et à
mesurer le TO de cet orifice.
4) Etude des fonctions plaquettaires : si NFS normale et TS allongé
. Etude de l’adhésion plaquettaire : difficile à réaliser in vivo
. Etude de l’agrégation plaquettaire : en milieu plasmatique à l’ADP, au collagène, l’adrénaline, à la
ristocétine ...
. Etude des produits de sécrétion des plaquettes (ATP, sérotonine...)
. Exploration des glycoprotéines plaquettaires par cytométrie en flux
5) Dosage du facteur Willebrand :
Par la mesure de l’Ag Willebrand (technique ELISA) ou Mesure de l’activité cofacteur de la
ristocétine en agrégometrie ou par une technique d’agglutination sur lame.
B. Exploration de la coagulation proprement dite :
1) Test semi-analytiques:
a. Temps de céphaline avec activateur: TCA
- Le TCA est exprimé en secondes
- VN < 1,2 fois le temps du témoin. Par exemple pour un témoin à 30 sec, le TCA du malade ne doit
pas dépasser 36 sec.
- Le TCA explore les facteurs I, II, V, VIII, IX, X, XI et XII
- Causes d’allongement isolé du TCA:
. Déficit constitutionnel en facteur VIII, IX, XI, XII
. Inhibiteur (héparine ou anticoagulant circulant)
b. Temps de prothrombine (TP) ou temps de Quick :
- Exprimé en :
. Pourcentage d’activité (VN: 70 à 100 %)
. INR (International Normalized Ratio)
- Explore : I, II, V, VII et X (Le TP est le seul temps qui explore le facteur VII)
- Causes de baisse isolée du TP:
. Déficit en facteur VII
. Début du Traitement par AVK
Causes de l'allongement du TCA et du TQ
• Traitement par antivitamines K
• Insuffisance hépato-cellulaire
• Coagulation intravasculaire disséminée
• Déficit en facteurs X, V, II, I
• Dysfibrinogénémie
• Anticoagulant circulant
• Malabsorption - Ictère par rétention
c. TT = Temps de thrombine
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- Exprimé en secondes par rapport à un témoin

- TT normal : 15 à 20 secondes
- Explore la fibrino-formation
- Causes d’allongement du TT :
.Fibrinogène < 0,50 g/l ou afibrinogénémie
. Traitement par l'héparine
. Présence de produits de dégradation du fibrinogène et de la fibrine (PDF)
2) Dosage des protéines de la coagulation :
- Dosage des facteurs de la coagulation
- Dosage du fibrinogène
- Dosage des inhibiteurs physiologiques de la coagulation : protéine C, S et antithrombine
4) Dosage des marqueurs d’activation de la coagulation par ELISA : D. Dimères
[Link] :
1) Dosage du plasminogène
2) Dosage des activateurs du plasminogène
3) Mesure de l’activité biologique du t-PA actif
4) Dosage des PDF et des D. Dimères
IV. PATHOLOGIES DE L’HEMOSTASE:
Il y a un équilibre permanent entre d'un côté l'hémostase primaire et la coagulation et d'un autre côté la
fibrinolyse. Une hémorragie peut être due soit à un défaut de l'hémostase primaire (thrombopénie:
diminution du taux de plaquettes; thrombopathie: altération des fonctions plaquettaires), soit à une
coagulopathie (absence d'un ou plusieurs facteurs de coagulation), soit à un excès de fibrinolyse (excès
d'activation ou défaut d'inhibiteurs).
Une thrombose peut être due à une activation excessive de la coagulation favorisée par un déficit des
inhibiteurs de la coagulation.
1) ANOMALIES DE L’HEMOSATSE PRIMAIRE : sont caractérisées par un syndrome
hémorragique de gravité variable et d’un allongement du temps de saignement. Il existe généralement
un saignement cutanéomuqueux. Le purpura est une extravasation de sang hors des capillaires du
derme. Il peut résulter d’une thrombopénie (purpura thrombopénique), d’une thrombopathie ou d’une
anomalie vasculaire (purpura vasculaire).
Sémiologiquement, le purpura réalise un érythème qui ne s’efface pas à la vitropression. Le purpura
thrombopénique est formé de pétéchies (éléments punctiformes en tête d’épingle) et d’ecchymoses. Il
est généralement plan alors que le purpura vasculaire est infiltré (surélevé par rapport à la peau) et
peut comporter parfois des éléments nécrotiques et bulleux.
A. ANOMALIES PLAQUETTAIRES:
1. Les thrombopénies : une thrombopénie est caractérisée par un taux de plaquettes < 150.000 E/mm3
mais le risque de saignement existe généralement pour un taux de plaquettes au-dessous de 50.000
E/mm3. Une thrombopénie peut être due ou bien à une cause centrale par défaut de production
médullaire ou être périphérique par un excès de consommation ou de destruction des plaquettes ou
bien par leur séquestration généralement splénique. L’étude du myélogramme par une ponction
sternale permet de distinguer entre une origine centrale et une origine périphérique.
a) Thrombopénies centrales:
- Causes toxiques, radiations
- Infections virales
- Aplasies, hémopathies malignes : leucémie, lymphome, myélome
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- Déficit en vitamines
b) Thrombopénies périphériques :
- Virales
- Médicamenteuses
- Hypersplénisme
- Consommation (CIVD…)
- Immunologiques : Lupus, purpura thrombopénique auto-immun
2. Les thrombopathies : une thrombopathie est suspectée devant un temps de saignement allongé
alors que le taux des plaquettes est normal. Elles peuvent être:
a. Médicamenteuses :
- L’aspirine inhibe irréversiblement la synthèse de thromboxane A2. Il faut que toutes les plaquettes
circulantes soient renouvelées pour que les fonctions plaquettaires soient restaurées complètement (8
jours environ).
- Les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens ont la même action, mais sans l’effet retard de
l’Aspirine.
- Les dextrans inhibent l’agrégation des plaquettes de façon non spécifique.
- La Ticlopidine, le Clopidogrel et le Réopro sont les antiagrégants plaquettaires qui prolongent
considérablement le temps de saignement.
b. Maladies diverses : leucémies aiguës, syndromes myéloprolifératifs, dysglobulinémies
c. La maladie de Glanzmann (thrombopathie héréditaire) qui est caractérisée par un défaut total
d’agrégation en raison d’une absence du récepteur membranaire pour le fibrinogène, la glycoprotéine
IIb/IIIa.
B. ANOMALIES VASCULAIRES : peuvent résulter soit d’une inflammation ou d’une fragilité
vasculaire
1. Inflammation vasculaire ou vascularite : peut-être primitive touchant les vaisseaux de petit, de
moyen ou de gros calibre ou bien secondaire à des infections, cancers, médicaments, etc…
2. Fragilité vasculaire : causée par l’âge, une corticothérapie, une carence vitaminique (scorbut :
carence en vitamine c) ou des maladies telles que l’amylose etc...
C. ANOMALIES PLASMATIQUES : il peut s’agir d’une absence d’un facteur plasmatique
indispensable au fonctionnement des plaquettes tel que
1. Maladie de Willebrand: il s’agit d’une maladie héréditaire autosomale dominante. Sa prévalence
est de 1 à 2%. Elle est caractérisée par une diminution de la synthèse par l’endothélium du FVW. Au
niveau plasmatique, les facteurs FVW et VIII sont liés d’où une diminution du FVW entraîne une
diminution du facteur VIII. Cette maladie est cliniquement caractérisée par un syndrome hémorragique
cutanéo-muqueux avec des ecchymoses faciles, des saignements muqueux pouvant entraîner à la
longue une anémie ferriprive.
Des incidents post-opératoires peuvent survenir après une intervention minime. A la biologie on
retrouvera un temps de saignement allongé, un temps d’occlusion plaquettaire (PFA 100) allongé, un
TCA allongé (car baisse du facteur VIII) et le dosage des facteurs FVW et VIII montrent des taux entre
10 à 30%.
2. Afibrinogénémie congénitale : est une maladie grave entraînant des anomalies de l’hémostase
primaire ainsi que des anomalies de la coagulation proprement dite.
2) ANOMLIES DE LA COAGULATION : peuvent être héréditaires ou acquises
A. Désordres héréditaires de la coagulation : Il s’agit essentiellement de l’hémophilie et de la
maladie de Willebrand.
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1. Hémophilie : Il s’agit d’une maladie récessive liée au sexe. Elle toucherait 1/10.000 personnes. Il
existe 2 types:
- Hémophilie A : déficit en VIII dans 80% des cas
- Hémophilie B : déficit en IX dans 20% des cas
Cette maladie occasionne un tableau hémorragique classiquement à type d’hématomes et/ou
d’hémarthroses. A la biologie on retrouvera un allongement isolé du TCA, une diminution des facteurs
VIII ou IX. Cette maladie revêt des formes de sévérité variable (<1% : forme sévère, de 1 à 5%:
forme modérée et dans 5 à 30 % : forme mineure).
2. Maladie de Willebrand :
B. Désordres acquis de la coagulation : les principaux sont:
1. Insuffisance hépato- cellulaire : à la biologie on retrouve un Allongement du
TP du TCA et du TT, une baisse du fibrinogène, du facteur V.
2. Déficit en vitamine K : occasionne une baisse des facteurs II, VII, IX et X. Les principales causes
de carence en vitamine K sont:
. Nouveau-né (prématuré++)
. Carence d’apports
. Malabsorption digestive
. Médicaments : AVK, antibiotiques, antiépileptiques
. Raticides
3. Anticoagulant circulant : substance acquise ayant les caractéristiques d'anticorps
(immunoglobuline G) dont certaines sont spécifiques de facteurs de coagulation comme le facteur
VIII. Elles sont fabriquées par l'organisme et retrouvées dans le sang de certains patients. Elles
inhibent la formation normale du caillot sanguin et apparaissent dans certaines maladies (lupus
systémique …).
4. CIVD : réalise une situation d’urgence ++. Elle survient et est à suspecter dans un contexte de
sepsis, de post-partum et d’intoxication. Le tableau clinique réalisé est celui d’un état de choc et de
signes hémorragiques associés à des thrombi de la microcirculation.
V. CONCLUSION
L’hémostase réalise un équilibre entre phénomènes hémorragiques et phénomènes thrombotiques. Le
but de ses mécanismes complexes est de maintenir le sang fluide à l’intérieur des vaisseaux. Poser le
diagnostic d’une anomalie de l’hémostase par un interrogatoire, un examen minutieux et des
tests biologiques simples revêt une importance primordiale ces pathologies pouvant, à cause de leurs
complications hémorragiques, constituer une menace vitale.

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CHAPITTE IV : Les Groupes Sanguins

OBJECTIFS:
1. Définir : groupes sanguins, antigènes, anticorps, agglutination,
2. Citer les groupes sanguins du système ABO
3. Enumérer les complexes Anticorps-Antigènes pour chaque groupe du système ABO
4. Citer 5 systèmes de groupes sanguins érythrocytaires en dehors du système ABO ;

I. INTRODUCTION
Les groupes sanguins, ou phénotypes érythrocytaires, correspondent à des antigènes membranaires de
l’érythrocyte, dont l’expression est déterminée par une série de systèmes génétiques polymorphes.
Ces antigènes, introduits dans un organisme qui les reconnaît comme étrangers, peuvent être la cible
d’anticorps sériques naturels ou immuns, responsables d’une lyse cellulaire parfois grave, voire
mortelle. Cette notion s’exprime dans 2 domaines de la pathologie : les accidents immunologiques
transfusionnels et l’incompatibilité fœto-maternelle.
Environ de 29 systèmes de groupes sanguins ont été identifiés depuis la découverte du système ABO
par Landsteiner en 1900. Certains de nature glucidique, comme les systèmes ABO, Hh ou Lewis, dont
les extrémités terminales glycoprotéiques ou glycolipidiques membranaires portent les antigènes.
D’autres, de nature peptidique, représentent l’expression directe des gènes et sont ancrés dans la
membrane des hématies.
Au contraire des antigènes de nature peptidique dont l’expression se trouve souvent restreinte aux
cellules sanguines et généralement limitée à l’homme, les antigènes glucidiques sont des antigènes
tissulaires, présents dans de nombreux organes, et exprimés dans d’autres espèces y compris les
bactéries.
Les anticorps anti -érythrocytes dirigés contre ces systèmes de groupes sanguins, en se fixant sur la
membrane érythrocytaire, entraînent fréquemment une diminution de la durée de vie des hématies et
une hémolyse retardée par phagocytose. Ils peuvent parfois induire une hémolyse intra-vasculaire
massive par activation du complément.
Les implications cliniques des conflits immunologiques mettent en jeu, de façon considérable, les
antigènes de groupes sanguins. Il faut distinguer deux situations très différentes :
- La présence d’anticorps naturels dans le système ABO représente un obstacle infranchissable à toute
transfusion “ incompatible ” dans ce système,
- L’immunisation et l’apparition d’anticorps irréguliers vis à vis du système Rhésus ou d’un autre
système “ majeur ” imposent de sélectionner des hématies (donneurs) compatibles pour les
transfusions ultérieures.
II. HISTORIQUE
Le sang a toujours fasciné les humains. La perte de sang accompagnant souvent la perte de vie, on a,
de tous temps, tenté de restituer sinon la vie du moins la vigueur avec du sang.
On se baignait dans le sang, on buvait du sang.
Des progrès décisifs ont été obtenus en 1628 avec la découverte par Harvey de la circulation sanguine
et plus tard de la voie intraveineuse.
Dès lors, de multiples essais de transfusions, aux succès inégaux, ont étés tentés avec du sang
d’animaux et du sang humain. Au cours de la guerre franco-prussienne de 1870, la transfusion fut
largement utilisée et sauva de nombreux blessés.
En 1900, Landsteiner observe que le plasma de différents sujets agglutine les hématies de nombreux
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autres sujets et, poursuivant ses études, il en déduisit l’existence des groupes A, B et O. Un an plus
tard, De Castillo décrit un quatrième groupe: AB.
Curieusement, l’importance de ces groupes sanguins pour les transfusions n’a été perçue que dix ans
plus tard car ce n’est qu’en 1910 que les règles de la transfusion sanguine ont été édictées par Schultz
et Ottenberg.
En 1924, Bernstein démontre la transmission héréditaire selon les lois de Mendel des facteurs de
groupes sanguins.
En 1940 Landsteiner et son élève Wiener, sont à l’origine de la découverte du système rhésus. En
injectant au lapin des hématies du singe Macacus rhésus, ils obtiennent des anticorps qu’ils
dénomment anti-rhésus. Ces anticorps agglutinent les hématies de 85 % des humains dits rhésus
positifs ou Rh+, les autres étant Rh-.
Ce nouveau groupe sanguin, indépendant du système ABO, se transmet comme un caractère
mendélien dominant.
III. LE SYSTEME ABO et Hh
A. LES ANTIGENES DU SYSTEME ABO-Hh
Les antigènes A, B et H sont des oligosaccharides portés par des glycolipides membranaires des
hématies, des cellules épithéliales et endothéliales. Nous notons également leur présence dans le
plasma, la salive ou le lait.
L’expression de ces antigènes sur les hématies est contrôlée par deux locus distincts dont les gènes
codent pour des enzymes appelées glycosyltransférases. Ces deux systèmes génétiques fonctionnent
sur un mode diallélique codominant, ce qui veut dire que la présence de deux allèles fonctionnels
différents conduit à l’expression phénotypique de deux antigènes différents.
Le locus Hh sur le chromosome 19 présente deux variants alléliques : H et h. L’allèle H code pour une
fucosetransférase qui ajoute un fucose à l’extrémité terminale de la chaîne oligosaccharidique de base,
formant l’antigène H. La synthèse ultérieure éventuelle des antigènes A et B nécessite la présence de
l’antigène H. Il convient de noter l’extrême rareté de l’allèle h, gène amorphe, non fonctionnel. De
plus, sa présence à l’état homozygote détermine le phénotype Bombay (voir plus loin).
Les allèles A1 et A2 codent pour une N-acétyl-galactosamine-transférase. Chez les sujets de
phénotype A2, l’antigène H persiste à la surface cellulaire. Les sujets de phénotype A1 possèdent, au
contraire, une enzyme très active et l’antigène H, totalement masqué, ne peut plus être détecté. La
distinction A1/A2 ne présente pas d’intérêt clinique majeur.
L’allèle B produit une galactose-transférase qui ajoute un résidu galactose et forme l’antigène B,
toujours sous la condition que H soit présent.
Une délétion importante de la séquence codante rend l’allèle O non fonctionnelle avec une non
production d’enzyme active. A l’état homozygote, il conduit à l’absence d’antigène A ou B sur les
hématies, correspondant au phénotype O.
Les individus de groupe O possèdent une large quantité d’antigène H sur leurs hématies.
Représentation schématique de l’expression des antigènes A, B et H

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Le tableau suivant présente les fréquences des 4 principaux phénotypes ABO.

Il existe d’autres phénotypes rares, généralement déficients.

B. LES ANTICORPS ANTI-A et ANTI-B

Les anticorps anti-A et anti-B, dirigés contre les antigènes du système ABO, sont des anticorps
naturels réguliers, c’est à dire qu’ils existent de façon constante chez tout individu adulte qui ne
possède pas le(s) antigène(s) A et/ou B, en dehors de toute stimulation antigénique. En fait, les
antigènes A et B se trouvent largement répandus dans l’environnement, en particulier chez les
bactéries. Ces anticorps dits “naturels ” correspondent en réalité à une immunisation acquise vis-à-vis
d’antigènes étrangers ubiquitaires.
Ainsi, les individus de groupe A produisent des anti-B, les individus de groupe B produisent des anti-A
et les individus de groupe O produisent à la fois des anti -A et des anti-B. Les personnes de groupe AB
ne possèdent pas d’anticorps naturel dans le système ABO.
Il faut noter l’intérêt clinique de ces anticorps naturels anti-A et anti-B : en se fixant à la surface
d’hématies étrangères non compatibles dans le système ABO, ils sont capables d’induire une réaction
d’hémolyse massive souvent mortelle. Ces anticorps appartiennent aux classes IgM et IgG en
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proportion variable.
On comprend alors les lois de compatibilité ABO qui doivent absolument être respectées
dans la transfusion de culots globulaires :
Ø Un sujet de groupe O possède des anti-A et anti-B et ne peut être transfusé qu’avec des
globules O ;
Ø Un sujet de groupe A possède des anti-B et ne peut être transfusé qu’avec des globules A ou O
;
Ø Un sujet de groupe B possède des anti-A et ne peut être transfusé qu’avec des globules B ou O
;
Ø Un sujet de groupe AB ne possède pas d’anticorps naturels et peut être transfusé avec des
globules A, B, AB ou O.
Règles de compatibilité ABO pour les transfusions de Concentrés de Globules Rouges

C. CAS PARTICULIER : LE PHENOTYPE BOMBAY

Le terme Bombay correspond à un phénotype dans lequel les hématies n’expriment pas d’antigène H,
et donc pas non plus d’antigène A ou B.
Ce phénotype extrêmement rare et extrêmement dangereux en transfusion, a été décrit pour la
première fois en Inde.
Il correspond à un gène H non fonctionnel à l’état homozygote dans des familles consanguines.
Le groupage sanguin donne apparemment un groupe O, mais ces individus possèdent, en plus des anti-
A et anti-B, un anticorps naturel anti -H et agglutinent donc toutes les hématies à l’exception des
hématies Bombay elles-mêmes. Ils ne peuvent donc être transfusés qu’avec des hématies Bombay.
IV. LE SYSTEME RHESUS (RH)
A. ASPECTS GENETIQUE ET BIOCHIMIQUE
Le système RH comprend une cinquantaine d’antigènes de nature polypeptidique. Seuls 5 d’entre eux
présentent un intérêt clinique en médecine transfusionnelle. Il s’agit des antigènes D (RH1), C (RH2),
E (RH3), c(RH4) et e (RH5).
Deux gènes (RHD et RHCE), adjacents et de structure très voisine, localisés sur le chromosome 1,
contrôlent l’expression de ces antigènes.
Le gène RHD détermine l’expression d’une protéine exprimant l’antigène D. On note sa présence chez
85% des individus en France dits : Rhésus positifs (Rh +). Chez les autres, dits Rhésus négatifs (Rh -),
il existe une délétion complète du locus RHD, à l’état homozygote qui conduit à l’absence de protéine

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RHD sur la membrane érythrocytaire et donc à l’absence d’antigène D. Le phénotype de ces individus
s’écrit D- (RH :-1) (l'appellation “ d ” est incorrecte car il n’existe pas d’antigène d).
Il existe donc 3 combinaisons alléliques possibles, conduisant à 2 phénotypes : D+ ou D- :

Le gène RHCE induit l’expression des antigènes C, E, c et e.

Il existe 4 allèles possibles pour le gène DCE : DCe, DCE, DcE, et Dce.
Les haplotypes Rhésus positif et Rhésus négatif

Il existe donc une assez grande variété de phénotypes RH pouvant être exprimés à la surface
érythrocytaire, qui dépend des variants alléliques des gènes RHD et RHCE présents sur chaque
chromosome 1.
Les phénotypes RH et les combinaisons génotypiques les plus fréquents

B. ANTICORPS ANTI-RHESUS
Contrairement aux anticorps anti-A ou anti-B dits naturels, la grande majorité des anticorps dans le
système Rhésus résulte d’une réponse immunitaire induite par une grossesse ou une transfusion
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sanguine incompatible. Cependant, pour une raison inconnue, il n’est pas rare de détecter des
anticorps “naturels ” anti-E par exemple, chez des sujets E négatifs qui n’ont jamais été en contact
avec l’antigène E.
On considère l’antigène D comme le plus immunogène, suivi par les antigènes E et c.
On estime que près de 80% des sujets RH- transfusés avec du sang RH+ vont produire un anticorps
anti-D pouvant persister plusieurs mois ou années. Une nouvelle exposition à l’antigène D va entraîner
une réponse immunologique secondaire rapide pouvant conduire à des accidents immunologiques
graves.
La fréquence et l’importance transfusionnelle des anticorps anti-D justifient le respect
systématique et obligatoire de la compatibilité RHD en transfusion sanguine. L’incompatibilité
foeto-maternelle implique fréquemment ces anticorps.
Les autres antigènes du système Rhésus, significativement moins immunogènes, entraînent
l’apparition moins fréquente d’anticorps après transfusion ou grossesse incompatible. Il faut noter
toutefois leur fréquence non négligeable et leur présence contre-indique toute transfusion incompatible
pour chacun des antigènes C, E, c, e.
La compatibilité doit être respecté pour les 5 antigènes Rhésus dans les transfusions de globules
rouges, spécialement chez les patients de sexe féminin avant la ménopause et dans les pathologies
impliquant des transfusions répétitives et/ou chroniques.
V. LE SYSTEME KELL
Il s’agit du système le plus immunogène après le système Rhésus. Le système Kell possède 2
antigènes principaux : K (KEL1) et k (KEL2, Cellano), portés par une glycoprotéine membranaire
dont l’expression se trouve restreinte à la lignée érythrocytaire.
9% seulement de la population française exprime l’antigène K. L’antigène k concerne plus de
99% des individus :

Les anticorps anti-K (KEL1) fréquents et dangereux, occasionnent des accidents hémolytiques
posttransfusionnels, des anémies fœtales sévères (avec pancytopénie) et des maladies hémolytiques du
nouveau-né. Ceci justifie le respect du phénotype Kell, comme le phénotype Rhésus, en particulier
chez les femmes avant la ménopause et chez les sujets polytransfusés. Cependant, compte tenu de la
fréquence élevée de donneurs de sang de phénotype K- (91 %), il est aisé d’obtenir du sang compatible
pour les sujets présentant un anticorps anti-K.
Les anticorps anti-k (KEL2) très rares (0,2 % seulement de la population n’exprimant pas l’antigène
k), aussi dangereux que les anti-KEL1, peuvent conduire à des situations d’impasse transfusionnelle,
la fréquence des donneurs compatibles étant très faible.
VI. AUTRES SYSTEMES D’INTERET CLINIQUE EN TRANSFUSION
SANGUINE
Trois autres systèmes d’antigènes “ secondaires ” doivent être connus et pris en considération dans les
conflits immunologiques potentiels provoqués par une transfusion ou une grossesse incompatible : les
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systèmes Duffy (FY), Kidd (JK) et MNS.

A. LE SYSTEME DUFFY
Il s’agit également d’un système immunogène. Il comprend 2 antigènes principaux : Fya (FY1) et Fyb
(FY2).
Il existe théoriquement 3 phénotypes possibles : Fy (a+b-), Fy (a+b+) et Fy (a-b+).
Mais ce système présente une particularité chez les noirs où un grand nombre de sujets porte à l’état
homozygote un allèle silencieux, avec un phénotype érythrocytaire Fy (a-b-). Chez ces sujets, la
glycoprotéine Duffy non détectée sur les érythrocytes se retrouve dans les autres tissus de l’organisme.
Ce phénotype Fy (a-b-) se voit exceptionnellement chez les Caucasiens.
Fréquence des phénotypes Duffy chez les Noirs et les Caucasiens

Les anticorps anti-Fya (FY1) et anti-Fyb (FY2) peuvent être impliqués dans des accidents
transfusionnels immunologiques ou dans des problèmes d’incompatibilité foeto -maternelle.
Une recherche d’anticorps irréguliers demeure indispensable pour détecter ces anticorps avant
toute transfusion de globules rouges. Leurs présences imposent la recherche d’une unité de globules
rouges immunologiquement compatible.
La protéine Duffy également récepteur de Plasmodium vivax à la surface des hématies, permet
l’intégration de ce dernier et le parasitisme de la cellule.
La fréquence élevée des phénotypes Fy (a-; b-) dans la population noire s’explique par une évolution
génétique très ancienne favorisant la survie de ces individus qui deviennent ainsi résistants à
l’infection par le parasite.
B. LE SYSTEME KIDD
Représenté par 2 antigènes principaux : Jka (JK1) et Jkb (JK2) aussi immunogènes que les antigènes
du système Duffy.
Deux allèles codominants localisés sur le chromosome 18, JK1 et JK2, déterminent l’expression des
antigènes. Il s’agit d’un système diallélique équilibré.
Fréquence des phénotypes Kidd

Les
anticorps anti-Jka (JK1) et anti-Jkb (JK2), très dangereux et relativement fréquents, doivent être
systématiquement dépistés avant la transfusion.
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C. LE SYSTEME MNS
Ce système doit prendre en compte deux antigènes principaux :
- S (grand S – MNS3)
- s (petit s – MNS4).
La fréquence de ces antigènes dans la population française s’établit respectivement à 70% pour S et
88% pour s.
Les anticorps anti-S (MNS3) et anti-s (MNS4) peuvent être responsables de réactions hémolytiques
transfusionnelles et de maladies hémolytiques du nouveau-né. De ce fait, ils doivent également être
recherchés dans un contexte transfusionnel ou lors du suivi d’une grossesse.
VII. LES EXAMENS BIOLOGIQUES ET LA SECURITE IMMUNOLOGIQUE DES
TRANSFUSIONS
A. LE GROUPAGE SANGUIN ABO-RH et Kell
Du fait des conflits immunologiques potentiels et de leurs conséquences, l’identification des antigènes
ABO–RH et Kell demeure obligatoire avant toute transfusion sanguine. Cet examen nécessite une
maîtrise absolue et sans défaut.
Des protocoles stricts et bien définis veillent au suivi tout au long de la chaîne allant du prélèvement au
rendu du résultat biologique.
Le préleveur s’assure d’abord de la bonne identification de l’échantillon de sang, en vérifiant l’identité
du patient de façon rigoureuse.
Toute erreur d’identité expose le patient à un risque de transfusion ABO incompatible, et donc à un
risque d’accident hémolytique grave ou mortel (dans un cas sur 2 pour un individu de groupe O).
Au laboratoire, un groupe sanguin ne sera validé qu’après la réalisation de 2 déterminations du groupe,
réalisées sur 2 prélèvements différents.
Une détermination du groupe ABO correspond à l’analyse simultanée des antigènes érythrocytaires
(épreuve globulaire ou de Beth-Vincent) et des anticorps naturels plasmatiques (épreuve sérique ou de
Simonin) par des techniques d’agglutination.
On doit, chaque fois, s’assurer de la concordance des 2 épreuves globulaire et sérique.
L’analyse des antigènes D, C, E, c, e et Kell suivent les mêmes principes en se limitant à l’étude de la
réactivité des hématies par deux anticorps anti-D, anti -C, anti-E, anti-c, anti-e, et anti-Kell différents.
A l’heure actuelle, l’utilisation d’automates de groupages et de validation informatique des résultats,
représente une avancée majeure dans la sécurité transfusionnelle.
B. LE PHENOTYPAGE ETENDU
Il s’agit de la détermination des différents antigènes immunogènes autres que Rhésus et Kell.
En pratique, on se limite le plus souvent à l’étude des systèmes Duffy, Kidd et MNS, mais de
nombreux autres antigènes peuvent être déterminés si besoin est.
Le phénotypage étendu se préconise :
- chez tout sujet présentant une allo-immunisation post-transfusionnelle, dans le but de prévenir la
production de nouveaux anticorps qui rendraient difficiles la sélection de culots globulaires
compatibles lors de transfusions ultérieures ;
- chez la femme jeune avec antécédent d’immunisation fœto-maternelles ;
- dans les hémopathies chroniques (thalassémie, drépanocytose, anémies réfractaires) ou malignes.
La détermination du phénotype étendu chez ces sujets s’impose dès le diagnostic et avant les premières
transfusions, car les transfusions répétées ultérieures vont gêner le phénotypage.
C. LA RECHERCHE D’ANTICORPS IRREGULIERS (RAI)
Le principe de la RAI repose sur la détection de l’existence d’anticorps irréguliers chez un patient en
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faisant réagir son sérum vis à vis d’une gamme d’hématies tests de groupe O et de phénotypes connus.
Ces hématies-tests présentent l’ensemble des antigènes potentiellement dangereux en transfusion
sanguine (Rhésus, Kell, Duffy, Kidd, MNS, etc…).
Avant toute transfusion de globules rouges une Recherche d’Agglutinines Irrégulières s’impose (durée
légale de validité : 3 jours):
Mais ce qui serait recommandé :
- 24H si transfusion < 3 semaines
- 72H si le patient a eu une transfusion il y a plus de 3 semaines et moins de 6 mois
- 3 semaines si pas de transfusion ou antécédents obstétricaux depuis moins de 6 mois
En post transfusionnel, le médecin prescrit une RAI. La recherche sera effectuée de préférence entre la
3eme et 5eme semaine car il s’agit du moment idéal pour détecter l’apparition d’un anticorps. En effet
le taux plasmatique peut chuter jusqu’à devenir indétectable dans les semaines qui suivent.
La RAI fait partie du bilan de suivi de la femme enceinte, selon des modalités bien précises.
D. IV - L’EPREUVE DE COMPATIBILITE DIRECTE AU LABORATOIRE (EDC)
Il s’agit d’une RAI “personnalisée ” qui consiste à mettre en présence le sérum du patient et les
hématies à transfuser.
Cet examen ne peut donc être réalisé que dans le laboratoire de l’Etablissement Français du Sang, qui
possède les échantillons d’hématies à transfuser.
Cette analyse complète la RAI (elle ne la remplace pas), et peut mettre en évidence des anticorps anti-
“ privés ”, c’est à dire des anticorps dirigés contre des antigènes rarement rencontrés dans la
population, que l’on peut rencontrer chez la femme enceinte.
L’EDC s’applique :
- avec un résultat de RAI positif ou douteux (anticorps sans spécificité bien définie),
- et en cas d’antécédent de réaction hémolytique même mineure.
E. V - LE CONTROLE ULTIME AU LIT DU MALADE
Il s’agit de la vérification ultime de la compatibilité ABO entre le sang du receveur et du donneur,
systématiquement réalisée “ au lit du malade ”, immédiatement avant la transfusion de chaque culot
globulaire (homologue et autologue).
Elle s’effectue sous la responsabilité directe du médecin qui prescrit la transfusion.
Elle comporte 2 phases :
- le contrôle de la concordance entre l’identité du patient et l’identité portée sur la carte de groupe
sanguin, et entre le groupe sanguin mentionné sur cette carte et sur l’unité de sang à transfuser.
- la vérification des groupes ABO du receveur et de l’unité de sang à transfuser au lit du malade. Cela
consiste à
rechercher la concordance ABO entre le sang du receveur et le sang de la poche à transfuser, en faisant
réagir les hématies avec des antis sérums connus.
~~~~~~~~~~~~~~~

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CHAPITRE V : STRUCTURE ET FONCTION DE L’HEMOGLOBINE

OBJECTIFS
1- Définir l’hémoglobine,
2- Décrire la structure de l’hémoglobine,
3- Citer les différents types d’hémoglobine normale et les chaines composantes
3- Enumérer les fonctions de l’hémoglobine
1- INTRODUCTION
Les globules rouges sont des cellules anucléées dont le constituant essentiel est une hémoprotéine de
liaison à l'oxygène : l'hémoglobine (environ 14,5 g / 100 ml).
Il s’agit d’une protéine de 16.500 daltons. Le rôle principal de ces cellules est d'assurer le transport de
l'oxygène (O2) et du gaz carbonique (CO2) entre les alvéoles pulmonaires et les tissus.
2- STRUCTURE DE L’HEMOGLOBINE
A- Structure de l’Hémoglobine
Molécules tétramériques: constituées 4 sous - unités identiques
- Une partie non protéique/prosthétique appelée l’Hème qui comprend un
noyau protoporphyrine associé à un atome de fer ferreux divalent qui fixe l’O2
- Une partie protéique/ polypeptidique appélée la globine comprend deux chaines alpha identiques
de 141 aa et deux chaines non alpha identiques de 146 aa
Le noyau protoporphyrine comporte: 4 groupements methyl, 2 groupements vinyles et 2 groupements
propanoïques
Les chaines de la globine se rassemblent deux à deux:
Hb A: 2α + 2β: (98% chez l’adulte)
Hb F: 2α + 2γ: (inférieur à 1% chez l’adulte)
Hb A2: 2α + 2δ (2 à 3% taux invariable quel que soit l'âge)

Dans le groupe α: le gène qui code pour la chaîne embryonnaire zêta précède les deux gènes des
chaînes alpha.
Dans le groupe β: le gène de la chaîne embryonnaire epsilon précède les gènes des chaînes fœtales et
des adultes sur des loci très proches l’un de l’autre.
La proximité des loci sur le chromosome entraine des interactions entre les 3 gènes non α:
[la diminution d’une chaine, s’accompagne de l’augmentation de la synthèse d’un ou des 2 autres
chaines]
Ex : ↓ β ➔ ↑ γ et/ou ↑ δ; ↓A ➔ ↑ F et/ou ↑A2
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La synthèse de la globine obéît à celle des protéines :

- Transcription
Transfert du code génétique de l’ADN en ARNm (prémassager) suivi de l’épissage ou maturation de
l’ARNm (mature)
- Traduction (mise en place des chaines polypeptidique)
Initiation
Elongation
Terminaison

3- LES FONCTIONS DE L’HEMOGLOBINE

A- transport d’oxygène:
La principale fonction de l’hémoglobine est le transport dO2.
Son importance pour l’organisme est facile à comprendre: la distribution en O2 à tous les tissus à partir
des capillaires pulmonaires.
En fixant l’oxygène, elle se transforme en oxyhémoglobine (HbO2)
Chez les mammifères, l'hémoglobine constitue près de 96 % de la masse de matière sèche des globules
rouges, et environ 35 % de leur contenu total en incluant l'eau.
Chaque molécule d‘Hb peut fixer jusqu'à quatre molécules d'oxygène O2, et l‘Hb du sang peut
transporter 1,34 mL d'O2 par gramme de protéine, ce qui lui permet de transporter 70 fois plus
d'oxygène que la quantité d'O2 dissoute dans le sang.
B- Stockage de l’oxygène:
Les myoglobines des mammifères servent à stocker de l’O2 dans les muscles.
Elles ne le transportent pas dans l’espace mais dans le temps.
En effet elles sont capables de libérer l’O2 en cas de besoin aigu.
C- transport de gaz carbonique:
Après utilisation de l’O2 par les tissus, l’Hémoglobine débarrasse les tissus des déchets formés.
Elle fixe une bonne partie du CO2 formé et les ramener au niveau des capillaires pulmonaires pour
l’échange alvéolo-capillaires.
L'hémoglobine intervient aussi dans le transport d'autres gaz que l'oxygène. Elle assure notamment le
transport d'une partie du dioxyde de carbone CO2 produit par la respiration cellulaire, et transporte
également du monoxyde d'azote NO, qui joue un rôle significatif dans la signalisation cellulaire de
certains processus physiologiques, et qui est libéré en même temps que l'oxygène après avoir été
transporté sur un groupe thiol de l'apoprotéine4.
En réalité les fonctions majeures de l’hémoglobine tournent autour de l’O2:
-Sa captation au niveau des alvéoles pulmonaires
-Sa distribution au niveau des tissus
-Son stockage en cas d’excès
-Le recueil des déchets formés….

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CHAPITRE VI : HEMOLYSE PHYSIOLOGIQUE

OBJECTIFS
- Définir l’hémolyse physiologique;
- Expliquer le déroulement d’une hémolyse intra tissulaire;
- Citer les principales modifications observées chez les globules rouges sénescents;
- Enumérer les stigmates de l’hémolyse;
INTRODUCTION
L’hémolyse est un phénomène irréversible par lequel les GR sont détruits et libèrent leur contenu
hémoglobinique dans le milieu extérieur. C’est un phénomène physiologique car tout GR meurt au
bout de 120 jours. Cette mort est en partie liée à l’absence de noyau donc à la limitation du stock
enzymatique.
L’hémolyse physiologique est un phénomène essentiellement intra tissulaire.
I. DEROULEMENT
1. Siège et mécanisme
Les GR âgés, après une durée de vie moyenne de 120 jours, sont phagocytés par les macrophages du
système des phagocytes mononuclées. Chez le sujet normal, la majorité des GR sont détruits par
phagocytose dans les macrophages de la moelle osseuse : on dit que le GR meurt là où il naît.
Accessoirement, l’hémolyse a lieu dans la rate et dans le foie. L’hémolyse est essentiellement
INTRATISSUALIAIRE (90%) mais une faible partie se produit dans la circulation sanguine : c’est
l’hémolyse INTRAVASCULAIRE (10%).
Cette phagocytose porte sur des GR dont le vieillissement s’est traduit par :
- des modifications biochimiques (diminution du contenu enzymatique, ralentissement métabolique,
perte des lipides membranaires),
- des modifications morphologiques (tendance à la sphéricité par réduction de la surface
membranaires et/ou hyperhydratation),
- des modifications de la plasticité (diminution de la déformabilité des
GR entrainant une stagnation dans les capillaires).
2. Etapes
A. Hémolyse intra tissulaire
Chaque jour la destruction de 1 / 120è des globules rouges libère 6 à 8 g d'hémoglobine.
Le stroma membranaire est détruit et l’hémoglobine (Hb) qui est le constituant essentiel de la cellule
sera détruit de la manière suivante :
- La globine sera scindée en acides aminés constitutifs libérés dans la circulation sanguine qui
serviront à d’autres synthèses protéiques en particulier la globine.

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- L’hème : le Fe2⁺ libéré par les macrophages sera rélargué dans la circulation et distribué dans
les différents compartiments de fer et servira à la synthèse d’autres molécules d’hèmes. On dit que le
fer est recyclé.
- 2/3 passe dans la circulation, se lie à la transferrine, pour être réutilisée pour l'érythropoïèse.
- Le 1/3 restant est stocké dans les macrophages sous forme de ferritine et d'hémosidérine.
La première étape est une ouverture oxydative de l’hème par une hème oxygénase présente dans les
macrophages. L'ouverture du cycle tétrapyrollique par la bilirubine réductase produit la biliverdine
réduite
Cette biliverdine va subir une série de réaction de décarboxylation pour aboutir à la Bilirubine libre ou
Bilirubine non Conjuguée liposoluble mais non hydrosoluble. Cette bilirubine libre est appelée
Bilirubine Indirecte. Les macrophages rejettent dans le plasma la BNC prise en charge par l’albumine
qui la transporte aux hépatocytes (foie).

Lors de certaines hémolyses pathologiques, les capacités de transport de l'albumine sont dépassées.
La bilirubine libre qui s'accumule dans le plasma est toxique. C'est ce qui peut arriver chez le
nouveau né et au cours des hémolyses néonatales pathologiques. La bilirubine libre, non liée, peut
traverser la barrière hémoméningée et léser gravement les noyaux gris centraux provoquant de
lourdes séquelles psychomotrices, et parfois la mort.
Au niveau du foie, la bilirubine libre est captée par son récepteur spécifique qui est la Protéine Y et
internalisée dans les hépatocytes où elle va subir une glucuroconjugaison pour être transformée en
Bilirubine conjuguée ou Direct qui est hydrosoluble.
Cette glycuronyl-transférase peut être déficitaire :
- d'une part chez le nouveau-né surtout s'il est prématuré ou malade. Il en résulte une
augmentation de la Bilirubine Non Conjugué (BNC) responsable de l'ictère physiologique du
nouveau-né.
- d'autre part, lors des déficits congénitaux, plus ou moins graves pouvant aboutir à un ictère
nucléaire par lésions des noyaux gris centraux.
Cette bilirubine directe sera ensuite excrétée dans les canalicules biliaires et regagner l’intestin grêle.
Dans l’intestin, la bilirubine conjuguée est transformée par les bactéries intestinales en urobilinogène
et stercobilinogène qui s’oxydent en urobiline et stercobiline. La plus grande partie est éliminée dans
les selles. Une petite quantité d’urobiline est réabsorbée par l’intestin et passe dans les urines.
Normalement, il n’y a pas de BC dans le plasma. En cas de blocage de l’élimination de la BC, il y a un
reflux de la BC dans le sang, responsable de l’ictère. La BC liée à l’albumine est transportée vers le
rein ; elle est éliminée par les urines qu’elle colore.
Valeurs NORMALES de la bilirubine :
BILIRUBINE TOTALE : 3 à 17 μmol/l
BILIRUBINE LIBRE : < 10 μmol/1

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BILIRUBINE CONJUGUEE : < 11 μmol/1

B. Hémolyse intra vasculaire
Une faible partie de l’hémolyse se déroule au sein de la circulation sanguine. Dans ce cas, l’Hb est
libérée dans le plasma, où elle forme un complexe avec l’haptoglobine, synthétisé par le foie. Ce
complexe stable et soluble sera capté par l’hépatocyte au niveau duquel l’Hb est dégradée. La taille du
complexe haptoglobine-Hb ne lui permet pas de traverser le glomérule rénal. Si la capacité de fixation
de l’haptoglobine est débordée, l’Hb en excès reste libre et traverse le filtre glomérulaire après
dissociation de la molécule d’Hb en deux dimères α et β. Elle est réabsorbée par les cellules du tubule
rénal qui les catabolisent et se chargent de dépôts de fer. Une hémosidérinurie apparait en quelques
jours plus tard lorsqu’elles desquament dans les urines. La réabsorption tubulaire d’Hb comporte un
seuil (Hb plasmatique > 1,35 g/l) au-déla duquel l’Hb passe dans les urines.
L’Hb libérée dans la circulation peut être éliminée par une troisième voie. Après auto-oxydation en
méthémoglobine (MetHb) et dissociation en globine et hémine, cette MetHb à l’albumine pour donner
la Methémalbumine qui sera véhiculée vers le foie et libérée dans les cellules hépatiques. L’Hb va
subir le même sort que l’Hb dans la cellule macrophagique
II. DIAGNOSTIC POSITIF D’UNE ANEMIE HEMOLYTIQUE ACQUISE.
1. Les signes cliniques
Lors du diagnostic, on peut schématiser deux modes de présentation clinique :
a. Crise d’hémolyse aigue
De siège intra vasculaire, elle est due à l’agression brutale des GR et à leur destruction immédiate. Elle
se traduit en quelques heures à quelques jours par une pâleur intense, suivie d’un subictère, puis d’un
ictère franc. On peut noter aussi une polypnée, une tachycardie, une agitation, des douleurs
abdominales, un état de choc, un coma. La splénomégalie et l’hépatomégalie sont en règle modérées
au début. Les urines sont rouges, une oligurie, voire une anurie peuvent être observées. Il s’agit d’une
urgence médicale.
b. Hémolyse subaigüe ou chronique.
D’installation progressive, elle est de siège extra vasculaire ; elle se traduit par une pâleur cutanéo-
muqueuse, un subictère conjonctival et des urines foncées. Une splénomégalie et parfois une
hépatomégalie sont à notées à l’examen clinique.
Les signes biologiques : LES STIGMATES D’HEMOLYSE
- Anémie normochrome normocytaire
- Bilirubine total et conjuguée : Hyper bilirubinémie libre
- Fer sérique : Hypersidérémie (Nl : 70 – 180 µg/100ml
- Haptoglobine : Effondrement (Nl : 0,5 à 1,5 g/l)
- Lacticodéshydrogénase (LDH) : Augmentée
III. APPLICATIONS
A. Hémolyse pathologique
Elle peut être due à deux mécanismes principaux:
• soit une anomalie du globule rouge : hémolyses corpusculaires ou globulaires

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• soit à une agression extrinsèque des hématies : hémolyses extra-corpusculaires.

1) Les anémies hémolytiques corpusculaires sont essentiellement congénitales:
• anomalie de la membrane : maladie de Minkowski-Chauffard ou sphérocytose héréditaire (anomalie
de la spectrine).
• anomalie de l'hémoglobine :
- soit une anomalie de structure de l’hémoglobine : Drépanocytose.
- soit une anomalie de synthèse d'une chaîne de la globine : Thalassémie.
• déficit enzymatique
- déficit en PK : Pyruvate Kinase de la voie anaérobie.
- déficit en G6PD : Glucose 6 Phosphate Déshydrogénase de la voie aérobie.
2) Les anémies hémolytiques extra-corpusculaires sont dues à diverses agressions dirigées contre
les hématies :
• Agression toxique :
. Toxiques industriels : hydrogène arsénié, chlorates, benzène, plomb, sulfate de cuivre,
. Toxiques médicamenteux (phénacétine)
. Toxiques animaux : venins de serpents
. Toxiques végétaux : champignons (amanite phalloïde)
. Toxiques physiques : noyade, brûlures, gelures étendues, radiations ionisantes
• Agression immunologique :
- Accident de la transfusion sanguine (alloanticorps)
- Anémie hémolytique du nouveau-né (alloanticorps)
- Anémie hémolytique auto-immune (autoanticorps)
• Agressions mécaniques :
Prothèses intracardiaques, syndrome de Moschowitz, circulations extra-corporelles, syndrome
hémolytique et urémique.
• Agressions infectieuses
B. Une augmentation de la bilirubine libre au cours du syndrome de
GILBERT par défaut partiel de glycuronyl-transferase. Cette maladie expose le risque de l’ictère
nucléaire chez les nouveaux nés par imprégnation des noyaux gris centraux.
C. La maladie de CRIGLER-NAJJAR : maladie héréditaire par un défaut complet de
glycuronyl-transférase, enzyme permettant la conjugaison de la bilirubine libre en bilirubine
direct.
CONCLUSION :
L’hémolyse physiologique est un phénomène normal qui débarrasse l’organisme des GR vieillis. Elle a
lieu essentiellement à l’intérieur de la MO et accessoirement au niveau de la rate et du foie. Elle est

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 Cours d’Hématologie 2ème Année Pharmacie

intra tissulaire et une faible proportion intra vasculaire. L’hémolyse peut être anormale au cours des
anémies hémolytiques dont on distingue les causes congénitales des causes acquises.

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