PRISE EN CHARGE

du
DEFICIT d’ATTENTION DE
L’ENFANT et de l’ADOLESCENT
Dr Nathalie MEIER,
U.M.A. Pédiatrie, Néonatalogie et Médecine de l’Adolescence
Centre de Compétences du CHIVA pour
L’Evaluation des Troubles des Apprentissages.

Première Journée Pédiatrique d’Ariège,

13 Octobre 2015

1
 • Ce n’est pas un trouble du comportement, mais
un trouble cognitif,

• Grand responsable de troubles des

apprentissages et d’échec scolaire

• La physiopathologie des TDAH est

maintenant bien connue

2
 • Activité de base qui assure « la tension »
cognitive et comportementale nécessaire à
toute activité mentale.
--Processus attentionnels complexes
• L’attention soutenue: capacité à maintenir
durablement cette tension (formation réticulée
ascendante)
• L’attention sélective: capacité à sélectionner
l’information pertinente (ganglions de la base)

3
 • Il n’existe pas de test diagnostic unique
• Apprécier les critères médicaux et
psychologiques, évaluer le retentissement
scolaire et familial
• Caractéristiques les plus fréquentes:
Manque d’attention soutenue
Incapacité à se concentrer
Instabilité émotionnelle
Impulsivité
Hyperactivité modérée à sévère
4
 Causes de déficit
attentionnel secondaire:
• 1 fille pour 4 garçons • déficience mentale, causes
génétiques (Xfra, 22q11,
• 6% des enfants NF1, Duchenne)
scolarisés • épilepsie (25%),
• IMOC,
• Prévalence identique • S.A.F., microcéphalie
d’un pays à l’autre • thyrotoxicose
• Prise de toxiques
• Trouble primitif
• Déficit auditif, visuel

5
 70% d’hérédité, • Carence martiale
risque X 5 pour un apparenté +++(déficit en ferritine,
du 1er degré fer: cofacteur de la
Hérédité polygénique, (loci dopamine)
identifiés: gènes candidats
du métabolisme de la
dopamine) • Troubles du sommeil
Taux de concordance chez fréquents
jumeaux: (endormissement,
66% (homozygotes), réveils intra sommeil,
28% (dizygotes) syndrome d’impatience
des jambes)
6
 Dysfonctionnement du -->Diminution de l’éveil
cortex préfrontal cortical, hypovigilance
cognitive,
dorso-latéral:
(trouble de résolution de
trouble de la problèmes)
transmission -->Trouble du filtrage des
dopaminergique entre informations (distractibilité)
les structures -->Difficulté à inhiber une
inhibitrices (cortex réponse, et trouble du
préfrontal, noyaux gris contrôle moteur
de la base) et les lobes (hyperactivité impulsivité)
frontaux

7
 • Critères DSM V, 3 catégories:

TDAH-DA (déficit attentionnel prédominant)

TDAH-IH (impulsivité hyperactivité
prédominante)
TDAH-C (combiné ou mixte)

8
 A1: Inattention: 6 critères présents/9

a Ne prête pas attention aux détails,fait des fautes d’étourderie

(devoir, travail, activité)
b A du mal à soutenir son attention au travail, ou dans les jeux
c Semble ne pas écouter quand on lui parle
d Ne mène pas à terme ses tâches
e A du mal à organiser ses travaux ou activités
f Évite les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu
g Perd les objets (jouets, cahiers, livres, outils)
h Se laisse facilement distraire par des stimuli extérieurs
i A des oublis fréquents dans la vie quotidienne.

9
 A2:Hyperactivité Impulsivité: 6 critères/9
a Remue les mains ou les pieds, se tortille sur son siège
b Se lève souvent en classe ou quand il doit rester assis
c Court, grimpe partout
(impatience motrice chez l’adolescent ou l’adulte)
d A du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou activités de
loisirs
e Est sur la brèche, monté sur ressorts
f Parle souvent trop

g Laisse échapper la réponse à une question non entièrement

posée
h A du mal à attendre son tour
i Interrompt les autres ou impose sa présence
10
 B) Symptômes présents avant 12 ans, et depuis au
moins 6 mois
C) Gène fonctionnelle présente dans au moins
2 types d’environnement différents (maison, école,
lieu de loisirs,..)
D) Altération du fonctionnement social, scolaire ou
professionnel
E) Les symptômes ne s’expliquent pas exclusivement par un
trouble envahissant du développement, une schizophrénie, ou
un trouble psychotique. Ils ne sont pas mieux expliqués par un
autre trouble mental (ex: trouble anxieux, dépressif, dissociatif
ou de la personnalité).

11
 F)chez les grands adolescents et l’adulte
(17 ans et plus), au moins 5 symptômes sont
exigés pour l’inattention, et 5 symptômes pour
l’hyperactivité-impulsivité

12
 :
• Vie dans l’instant, intolérance au délai
• Communiquer est difficile (empathie, habiletés
sociales): le langage intérieur (autoanalyse,
décryptage des émotions des autres) se
développe tardivement
• Expressivité émotionnelle inhabituelle
• Variabilité des symptômes

13
 • Relations conflictuelles
• Les méthodes éducatives habituelles sont
inefficaces
• Renforcement sans le vouloir du
comportement négatif
• Peu de moments de plaisir
 escalade vers une situation de tension

14
 • L’enfant: est distrait, impatient, agité, aux
performances scolaires variables, avec
difficultés d’intégration
• Les enseignants: donnent plus d’ordres, plus
de punitions, peu de compliments, ignorent
certains comportements difficiles (développent
les mêmes comportements inadaptés des
parents...)

15
 Le diagnostic est clinique, et triple:

- Positif
- Différentiel
- Des troubles associés

16
 • La clinique: l’interrogatoire de l’enfant, des
parents, l’examen des cahiers, des bulletins
scolaires, l’examen à la recherche de soft
signs, la graphomotricité (dessin, écriture)
• Les antécédents familiaux:
TDAH, conduites addictives, contexte familial
Maladies cardio-vasculaires

17
 • Echelles de comportement CONNERS
(Conners 3: dernière version)
Dans différents milieux:
-la famille (parents séparés),
-l’école,
-et questionnaire abrégé pour la consultation
• Questionnaire de situations difficiles de Barkley

18
 Test du T2B: attention visuelle soutenue
Épreuve de barrage
Situation de double consigne
Temps et nombre d’erreurs
Test du Stroop: attention visuelle sélective
Fonctions exécutives+++:
test d’appariement d’images (impulsivité cognitive),
test du labyrinthe 5-12 (impulsivité motrice)
Echelle de Weschler (WISC IV) +++: indice de mémoire de
travail et de vitesse de traitement
-> attention auditive et visuelle
 diagnostic différentiel: déficience intellectuelle
19
 Test du T2B

20
21
 • Troubles anxieux et dépressifs
• Troubles d’opposition provocation (T.O.P.)
• Troubles de conduites

• Expertise psychiatrique nécessaire

• Questionnaire de Conners 3: aide

22
 • Troubles spécifiques des apprentissages: 50%

Troubles du langage oral

Troubles du langage écrit:
dyslexie - dysorthographie +++ (50%)
Troubles des compétences visuo-spatiales, ou
T.A.C (dyspraxie)
23
 :
• Troubles neuro-visuels: bilan orthoptique
• Troubles du sommeil: 50%
• Énurésie, encoprésie
• Labilité émotionnelle
• Anxiété 25%
• Troubles de l’humeur: dépression 18%,
troubles bipolaires
• T.O.P.: 35% +++
• Troubles des conduites: 25%
24
 • Signes neurologiques mineurs: Soft signs de Towen
(chorée de Prechtl, troubles des digitognosies,des
stéréognosies, des dermolexies, reproduction de
rythmes impossible ou difficile, adiadococinésie,
graphomotricité,..)
• Évaluation complète des apprentissages par les
tests neuro-psychologiques (dyslexie,
dysorthographie, dyspraxie ou T.A.C., déficit de la
mémoire de travail, …):
co-morbidité
+ Evaluation pédo-psychiatrique
25
 • Contrôle des symptômes par l’enfant
• Amélioration des performances scolaires:
l’école
• Amélioration des relations sociales et
familiales
Levée de la souffrance engendrée par le
dysfonctionnement sur le plan scolaire, social
et familial
 restauration de l’estime de soi
26
 • Pour les parents, apprendre à aménager le
quotidien +++
• Attention aux repas: rythme, contenu: aliments
aggravants (colorants, conservateurs,...)
• Attention au sommeil, au mésusage des écrans
• Fractionner le temps des devoirs, épauler
l’enfant ++, s’aider de l’horloge, d’un time-
timer.
• Tout comportement est appris, et tout
comportement inadapté peut être désappris
27
 • Établir des règles spécifiques par écrit,
• La récompense doit avoir du pouvoir et un
sens pour l’enfant,
• Donner du retour à l’enfant pour améliorer la
conscience de ses actions,
• Aider l’enfant à planifier et anticiper,
• Savoir que l’enfant a de bons et de mauvais
jours,
28
 • Etre positif et féliciter plus souvent qu’être négatif et
punir,
• Garder en tête qu’il s’agit d’un problème
neurobiologique et non d’un trouble du caractère,
• Ne pas trop parler, répondre par un comportement,
• Garder le sens de l’humour et être patient,
• Vous faites ensemble de votre mieux, alors soyez
indulgents envers votre enfant et vous-même.

29
 • Thérapies comportementales et dynamiques:
développement des habiletés spécifiques (apprendre à
se fixer des objectifs et des buts réalistes, favoriser
l’organisation générale, la socialisation, le
développement personnel)
• Rééducation du langage et de la psychomotricité,
rééducation orthoptique
• Médicaments : initier un traitement par
méthylphénidate en association et en appoint si
échec des autres méthodes seules et si absence de
contre-indication.
• Programme de soutien parental (Barkley)
• Aménagements pédagogiques
30
 • Stupéfiant psychostimulant, dérivé
amphétaminique: « médicament de l’éveil »

• Action agoniste de la dopamine au niveau des

neurones dopaminergiques des lobes frontaux
et du système limbique impliqués dans le
contrôle moteur et l’impulsivité.

31
• Libération immédiate: Ritaline* cp 10 mg
• Libération prolongée:
Ritaline LP* gélules: 10, 20, 30, 40 mg
Quasym LP* gélules: 10, 20, 30 mg
Concerta LP* cp: 18, 36, 54 mg

32
 • Durée d’action: 3 heures pour les formes
immédiates, 8 à 12 heures pour les formes à
libération prolongée
• La répartition dans les formes LP:
Quasym*30% immédiate, 70 % prolongée;
Ritaline* 50/50%, Concerta LP* 20-80%
• Selon l’âge: la forme LP cp plutôt pour les
grands enfants (Concerta*), durée d’action
plus longue pour les classes de collège et lycée
(devoirs, activité de loisir)
33
 • Intérêt des formes à libération prolongée (une
seule prise le matin)
• Effets secondaires possibles: (HTA, douleurs
abdominales, anorexie et perte de poids,
troubles de l’endormissement, tics, troubles de
l’humeur …)
• Intérêt du suivi clinique et du partenariat +++
(prise de TA, poids, évaluation du score de
Conners sous traitement, adaptation de dose,
dialogue avec l’enfant et sa famille)
• Faire des pauses (périodes de vacances)
34
• 1ére prescription hospitalière (pédiatre, neurologue,
psychiatre), sur ordonnance sécurisée, pas avant l’âge de 6 ans,
• Ordonnance initiale valable pour un an
• Renouvellement tous les 28 jours par le médecin traitant
pendant une année
• Prescription en toutes lettres indiquant les jours de prise et
d’arrêt, délivrance dans les 3 jours qui suivent la prescription
• Mention de la pharmacie délivrant le médicament
• Depuis 2014, le médecin traitant peut adapter le traitement en
modifiant la dose prescrite selon l’objectif clinique à atteindre
et les éventuels effets secondaires observés (recommandations
HAS)

35
 • L’observance du traitement: si non, pour quelle raison?
• L’efficacité du médicament: amélioration du bien-être social
et familial, des résultats scolaires, de la satisfaction de l’enfant
(meilleure qualité d’écriture, plus posé en classe et à la
maison)
• La courbe de croissance staturo-pondérale et la tolérance:
contrôle du poids (si amaigrissement: renforcer le petit
déjeuner++ et le repas du soir), de la taille, et de la TA,
• Rechercher les effets secondaires: des douleurs abdominales,
des céphalées, une baisse d’appétit au repas de midi, des
troubles du sommeil
 si +: adapter la dose, l’horaire de prise, la galénique du
médicament.
36
 • Temps supplémentaire: relecture avec autocorrection, application dans
l’écriture, fractionnement des devoirs,
• Placement dans la classe: face à l’information donnée (tableau,
enseignant(e)), près d’élèves calmes, loin de toute source de distraction
(fenêtre, porte d’entrée), bonne posture assise, les 2 pieds au sol
• Le matériel scolaire: le moins d’outils possible sur le bureau, préférer le
cahier au classeur
• Aide humaine par l’enseignant(e): rappel de la consigne, reformulation,
une seule consigne à la fois, établissement de règles de classe contenantes
(attendre son tour, lever le doigt pour parler...), lui faire remplir des tâches
en classe lui permettant de se lever (distribution de documents par ex.);
• parfois jusqu’à la demande d’une AVSI quand l’enfant est en détresse et
en échec: recentrage sur la tâche, reformulation individualisée de la
consigne collective, réassurance.

37
 • TDAH: vrai trouble entraînant une souffrance réelle, un
dysfonctionnement socio-familial, et souvent un échec scolaire
sans prise en charge.
• Trouble cognitif dont la base physiopathologique et
génétique est établie, et dont la co-morbidité est importante
(TSLE).
• Place de l’évaluation clinique et neuropsychologique.
Eliminer les diagnostics différentiels.
• La société en question, question de société: aux enfant de
s’adapter, ou bien à l’école de s’adapter aux enfants en
difficulté ?
• Soins multiples et prise en charge multimodale, pas forcément
et certainement pas uniquement la solution médicamenteuse.

38
 • Rôle crucial du médecin traitant, mais à
davantage impliquer dans la prise en charge:
Éducative: lien avec la famille, reçoit les
premières plaintes, conseils, évocation du
diagnostic et orientation vers les équipes
d’évaluation,
Thérapeutique: partenariat également pour le
suivi du traitement
et dans le lien possible avec la médecine scolaire

39
 MERCI... pour votre attention!
Sources:
• Pédiatrie pratique février 2006 (Pr Billard),
• « Troubles spécifiques des apprentissages: l’état des connaissances » (C. Billard,
[Link]), ouvrage collectif,
• DVD « les DYS » Signes Editions (2003),
• Conférence Dr Cheminal, TDAH chez l’enfant, Mai 2006 (Narbonne).
• Quoi de neuf dans les troubles spécifiques d’apprentissages, ANAE n° 128 février
2014
• Recommandations de l’HAS pour le TDAH, 2014.
• Barkley: programme d’entraînement aux habiletés parentales (PEHP) dans le cadre
du TDAHI avec retentissement socio-familial. Formation « Ptit Mip », Dr Fintz,
septembre 2015.

40