16/10/2024
Embolie pulmonaire (EP)
L’embolie pulmonaire (EP)
INTRODUCTION :
L’embolie pulmonaire (EP) est la manifestation la plus grave des
maladies thromboemboliques veineuses (MTEV). Elle est définit
comme l’obstruction des artères pulmonaires ou de leurs branches par
des emboles, le plus souvent à partir de thromboses cruoriques des
veines profondes des membres inférieurs.
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L’embolie pulmonaire (EP)
Définition :
L’embolie pulmonaire (EP) : est l’occlusion brusque, totale ou partielle de
l’artère pulmonaire ou de l’une de ses branches par un élément anormal
(thrombus, graisse, liquide amniotique,…) circulant dans le sang.
Origine du thrombus : Thrombose veineuse
profonde (TVP) des membres inférieurs (90%)
L’embolie pulmonaire (EP)
Incidence / Pronostic
• l’incidence de l’embolie pulmonaire est de 60 à 70 cas par 100 000 individus.
• La mortalité globale attribuable à l’embolie pulmonaire est de 3-12%
• Le pronostic de l’embolie pulmonaire est davantage lié aux conséquences
hémodynamiques qu’à la charge embolique.
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L’embolie pulmonaire (EP)
Physiopathologie :
• Un caillot de sang (thrombus/embole) qui se forme généralement au
niveau des membres inférieures (TVP) , peut se détacher de la paroi
veineuse et migrer dans la circulation veineuse de retour vers le cœur.
• Les contractions cardiaques (cœur droit) propulsent le caillot de plus en
plus loin dans la circulation artérielle pulmonaire.
• Enclavement à des niveaux variables avec oblitération du lit artériel
pulmonaire.
Zone pulmonaire ventilée mais non perfusée.
L’embolie pulmonaire (EP)
Physiopathologie :
NB : Les artérioles pulmonaires peuvent également être obstruées par :
• Une goutte de graisse ;
• Une bulle d’air, gaz ;
• Une goutte de liquide amniotique.
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L’embolie pulmonaire (EP)
Conséquences :
Conséquences Respiratoires :
• La création d’un effet «espace mort» : une zone ventilée mais non perfusée ;
• Suivi de troubles de la ventilation avec « un effet shunt » : un espace perfusé
mais non ventilé (Troubles du rapport ventilation/perfusion) ;
• Hyperventilation Alcalose respiratoire (avec hypocapnie)
VA/Q < 1 VA < Q VA/Q > 1 VA > Q
Effet shunt espace mort
L’embolie pulmonaire (EP)
Conséquences :
Conséquences hémodynamiques :
• L’obstruction brutale de la circulation pulmonaire par des caillots est à l’origine d’une :
• Augmentation de la pression artérielle pulmonaire.
• Augmentation de la post-charge ventriculaire droite qui entraîne tachycardie, dilatation
du ventricule droit (VD), augmentation du travail du VD et de la consommation en O2
du VD.
• Compression du VG par le VD, bas débit cardiaque et enfin une hypotension artérielle
et un état de choc.
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Conséquences :
Physiopathologie du choc dans l’embolie pulmonaire grave
VD = ventricule droite
VG = ventricule gauche
L’embolie pulmonaire (EP)
Facteurs de risques
• L’immobilité +++
• Chirurgie abdomino-pelvienne
• Grossesse / post-césarienne
• Fracture de jambe / plâtre
• Cancer en cours de traitement
• Alitement prolongée
• Obésité (index de masse corporelle > 30kg/m2)
• Contraception orale
• Voyage longue distance
• Antécédent de thrombose veineuse
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L’embolie pulmonaire (EP)
DIAGNOSTIC DE L’EMBOLIE PUMONAIRE
Le diagnostic d’EP doit être établi :
• Dans les 24 heures
• Avec certitude
L’embolie pulmonaire (EP)
DIAGNOSTIC DE L’EMBOLIE PUMONAIRE
Le diagnostic positif de l’embolie pulmonaire repose sur une
démarche suivante :
1. SUSPECTER LE DIAGNOSTIC D’EP
2. ETABLIR UNE PROBABILITE CLINIQUE D’EP
3. PRESCRIRE UN EXAMEN PARACLINIQUE
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L’embolie pulmonaire (EP)
DIAGNOSTIC DE L’EMBOLIE PUMONAIRE
Suspicion d’EP
Symptômes Cliniques
• Douleur thoracique
• Toux, dyspnée, hémoptysie
• Angoisse, tachycardie, hypotension artérielle
• Cyanose
• Fièvre (modérée)
• Signes de TVP des membres inférieurs
• L’examen clinique peut être normal !
L’embolie pulmonaire (EP)
DIAGNOSTIC DE L’EMBOLIE PUMONAIRE
Suspicion d’EP
Examens de première intention
Les examens complémentaires de 1ère intention (radiographie de thorax, ECG et gaz
du sang) ne sont ni sensibles ni spécifiques. Ils ne permettent donc ni d’affirmer ni
d’exclure le diagnostic d’EP mais ils éliminent parfois d’autres diagnostics.
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L’embolie pulmonaire (EP)
DIAGNOSTIC DE L’EMBOLIE PUMONAIRE
Suspicion d’EP
Examens de première intention
• Radiographie thoracique :
• Normale dans 25 % des cas ;
• Exclut d’autres diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax, fracture
de cote.
L’embolie pulmonaire (EP)
DIAGNOSTIC DE L’EMBOLIE PUMONAIRE
Suspicion d’EP
Examens de première intention
• ECG :
• Peut être normal,
• Signe le plus fréquent : la tachycardie.
• Exclut un infarctus du myocarde...
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DIAGNOSTIC DE L’EMBOLIE PUMONAIRE
Suspicion d’EP
Examens de première intention
• Gaz du sang :
• Hypoxémie, hypocapnie : aucune spécificité,
• Peuvent être normaux!
L’embolie pulmonaire (EP)
DIAGNOSTIC DE L’EMBOLIE PUMONAIRE
ETABLIR UNE PROBABILITE CLINIQUE D’EP
En l’absence d’instabilité hémodynamique, il est recommandé d’évaluer
de manière formalisée le niveau de probabilité clinique lors de toute
suspicion d’EP en se basant sur un score clinique validé comme le score
révisé de Genève ou le score de Wells
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Points
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L’embolie pulmonaire (EP)
DIAGNOSTIC DE L’EMBOLIE PUMONAIRE
ETABLIR UNE PROBABILITE CLINIQUE D’EP
• Dans tous les cas, on définit trois classes de probabilité clinique.
• Probabilité clinique faible
• Probabilité clinique intermédiaire
• Probabilité clinique forte
• La probabilité clinique représente la probabilité d’EP avant la réalisation des tests
diagnostiques (probabilité pré-test).
L’embolie pulmonaire (EP)
DIAGNOSTIC DE L’EMBOLIE PUMONAIRE
Examens complémentaires : doser les D-dimères
• D-dimères : produit de dégradation de la fibrine
• Le dosage doit se faire par Elisa.
• un test négatif (résultat au dessous du seuil de 500 µg/L) permet d’exclure le
diagnostic d’EP sauf si la probabilité clinique est forte.
• Les D-dimères sont élevés dans de nombreuses situations (cancer, infections,
chirurgie, traumatisme, fin de grossesse…) et ne sont donc pas spécifiques de
l’EP
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Les causes d’élévation des D-Dimères
L’embolie pulmonaire (EP)
DIAGNOSTIC DE L’EMBOLIE PUMONAIRE
Examens complémentaires contributifs
• Echodoppler cardiaque recherche :
• Dilatation OD-VD-AP.
• HTAP modérée : 50-55mmHg.
• Cavité gauche de taille normale et bon fonction de VG.
• exclut d'autres diagnostics : choc cardiogénique d'autre origine /
dissection aortique
• Echodoppler veineux :
• Recherche de TVP.
• mais un écho-doppler normal n’exclut pas l’EP
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DIAGNOSTIC DE L’EMBOLIE PUMONAIRE
Examens complémentaires contributifs
• Scintigraphie ventilation – perfusion :
• Met en évidence le territoire ventilé mais non perfusé.
• Une scintigraphie de perfusion normale élimine le diagnostic.
• Angioscanner thoracique :
• Examen de référence
• Plus efficace
L’embolie pulmonaire (EP)
Classification clinique et stratification initiale du risque
Classification clinique d’une suspicion d’EP aiguë
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Stratégie diagnostique (EP non à haut risque)
Stratégie diagnostique (EP à haut risque)
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L’embolie pulmonaire (EP)
Complications
• A long terme, HTAP
• Infarctus pulmonaire
• Epanchement pleural
• Récidive
• Mort subite
Prise en charge de l'embolie pulmonaire (EP)
Urgence thérapeutique +++ :
• Hospitalisation en USI.
• Mise en condition :
• position demi-assise
• Oxygénothérapie (MHC)
• voie veineuse
• un monitorage continu (scope, SpO2, PANI)
• Mobilisation et secousses réduites +++
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Prise en charge de l'embolie pulmonaire (EP)
• Si état de choc :
• Remplissage limité à 500ml de NaCl 9‰
• Dobutrex® 5µg/kg/mn IVSE augmenté par palier de 1-2µg/kg/mn toutes les 15 minutes
jusqu’à amélioration de la pression artérielle ; dose maximale : 15µg/kg/mn
• Noradrénaline® en 2ième intension PSE : 1mg/h, à adapter ensuite
• Si troubles de la conscience et/ou hypoxie majeure :
• Intubation en dernier recours +++
• ISR : Kétalar® (2 - 3 mg/kg) + Célocurine® (1mg/kg)
• Ventilation contrôlée, FiO2=1, Vt= 7ml/kg
Prise en charge de l'embolie pulmonaire (EP)
Traitement curatif : A – Anticoagulants
1. Héparine sodique et 2. HBPM ( héparine de
3. AVK
calcique = HNF bas poids moléculaire)
• Bolus IV de 50UI/ kg puis • Dose : 175UI/kg/j • Administré par voie orale.
perfusion continue de 15
à 20 UI/kg/h. • CI : insuffisance rénale • Délai d’action retardé
sévère (48h)
Contrôle de l’efficacité par
TCA • Surveillance : NFS, taux • Posologie et surveillance :
de plaquettes on commence par ¼ cp et
on augmente par palier
Risque hémorragique. jusqu'à INR entre 2 et 3.
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Prise en charge de l'embolie pulmonaire (EP)
Traitement curatif : A – Anticoagulants
Mise en route des: Anticoagulants
Dés le diagnostic : Héparine + AVK.
Faire TCA pour contrôler l’héparine.
Après 48h, faire l’INR pour contrôler les AVK. Si INR entre 2 et 3 → arrêt de
l’héparine et continuer les AVK.
Durée : 3 à 6 mois.
Prise en charge de l'embolie pulmonaire (EP)
Traitement curatif : A – Thrombolytique (fibrinolytique)
Dissolution rapide du caillot.
L’indication reconnue est l’EP massive en l’absence de contre- indication
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Prise en charge de l'embolie pulmonaire (EP)
Traitement curatif : A – Thrombolytique (fibrinolytique)
• Modalités :
• alteplase (rtPA) : 100 mg administré en deux heures par voie veineuse périphérique
• ou streptokinase, à la dose de 1,5 M UI administrée en deux heures par voie
veineuse périphérique
• ou urokinase 3 M UI administrés en 2 heures.
• L’héparine est interrompue pendant la fibrinolyse et reprise dès que le TCA est inférieur
à 2 fois le temps du témoin.
Prise en charge de l'embolie pulmonaire (EP)
Traitement curatif : A – Thrombolytique (fibrinolytique)
• Modalités :
• Si ACR : Actilyse® 50 mg en bolus au cours de la RCP . Si pas de RACS une 2ième
dose de 50mg à 5 min d’intervalle
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Prise en charge de l'embolie pulmonaire (EP)
Traitement curatif : C – Autres moyens
Prise en charge de l'embolie pulmonaire (EP)
Traitement préventif
Non médicamenteux Médicamenteux
• anticoagulants HBPM
• Levée précoce en post op
prophylactique après chirurgie
• En cas d’alitement : surélévation
orthopédique et carcinologique,
des membres.
alitement et immobilisation
prolongée
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Conclusion
Embolie pulmonaire:
• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Touche surtout les patients âgés et/ou à haut risque
• Une prise en charge adéquate est nécessaire
• Mortalité subite
• Prévention +++
