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MISE AU POINT

Gestion de l’analgésie postopératoire en

chirurgie cardiaque de l’adulte en 2025 :
quoi de neuf ?
Postoperative analgesia in adult cardiac surgery in 2025: What’s up?

Chloé Houbotte , Marc Sénard ∗

Service d’anesthésie-réanimation- secteur anesthésie cardiaque, vasculaire et thoracique,

CHU de Liège, 4000 Liège, Belgique

MOTS CLÉS Résumé L’anesthésie en chirurgie cardiaque se réinvente avec les protocoles de réhabilita-
Chirurgie cardiaque ; tion précoce, pour optimiser le parcours chirurgical du patient. Les protocoles visent une à
Analgésie ; obtenir une extubation précoce, une réduction des complications et de la durée de séjour, afin
Récupération de réduire également les coûts associés. L’analgésie postopératoire est cruciale pour permettre
améliorée ; une mobilisation précoce, tout en évitant les effets indésirables des opiacés. Les douleurs post-
Anesthésie opératoires immédiates, parfois sévères, peuvent mener à une douleur transitionnelle voire
locorégionale chronique. Les stratégies multimodales associant l’analgésie systémique à des techniques loco-
régionales, visent à réduire la consommation d’opiacés et à améliorer le confort des patients,
tout en prenant en compte l’anticoagulation nécessaire à la circulation extracorporelle. Actuel-
lement, aucune technique d’analgésie locorégionale n’a été étudiée en chirurgie cardiaque
avec suffisamment de preuve d’efficience et de sécurité pour s’imposer dans la pratique cli-
nique quotidienne. Par ailleurs, malgré les avantages attribués aux chirurgies mini-invasives,
une analgésie efficace est nécessaire pour optimaliser l’évolution initiale. L’objectif de cette
revue est de faire le point sur les différentes techniques d’analgésie disponibles et leurs places
dans la pratique quotidienne.
© 2025 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés, y compris ceux relatifs à la fouille de textes
et de données, à l’entraı̂nement de l’intelligence artificielle et aux technologies similaires.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (M. Sénard).

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1279-7960/© 2025 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés, y compris ceux relatifs à la fouille de textes et de données, à l’entraı̂nement
de l’intelligence artificielle et aux technologies similaires.

Pour citer cet article : C. Houbotte and M. Sénard, Gestion de l’analgésie postopératoire en chirurgie cardiaque de
l’adulte en 2025 : quoi de neuf ? Le Praticien en anesthésie réanimation, https://doi.org/10.1016/j.pratan.2025.02.009
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KEYWORDS Summary Anesthesia in cardiac surgery is reinventing itself with early rehabilitation pro-
Cardiac surgery; tocols, to optimize the patient’s perioperative course. The protocols aim to achieve early
Analgesia; extubation, reduction of complications and length of stay, in order to also reduce associated
Early rehabilitation; costs. Postoperative analgesia is crucial to allow early mobilization, while avoiding the adverse
Locoregional effects of opiates. Immediate postoperative pain, sometimes severe, can lead to transitional
anesthesia or even chronic pain. Multimodal strategies combining systemic analgesia with regional blocks
aim to reduce opioid consumption and improve patient’ comfort, while taking into account
the anticoagulation necessary for extracorporeal circulation. Currently, no regional analgesia
technique has been studied in cardiac surgery with sufficient proof of efficiency and safety
to be established in daily clinical practice. Furthermore, despite the advantages attributed to
minimally invasive surgeries, effective analgesia is necessary to optimize the initial evolution.
The objective of this review is to take stock of the different analgesia techniques available and
their place in daily practice.
© 2025 Elsevier Masson SAS. All rights are reserved, including those for text and data mining,
AI training, and similar technologies.

Introduction l’utilisation de ces techniques dans le contexte de la chi-

rurgie cardiaque [3].
La prévalence élevée des pathologies cardiovasculaires dans Longtemps considéré comme le socle de l’anesthésie et
les populations occidentales, est associée à une pratique de l’analgésie per- et postopératoires [4], les opioïdes voient
des interventions de chirurgie cardiaque fréquente malgré leur place diminuer progressivement au profit de stratégies
une diminution progressive au profit de gestes de cardio- multimodales afin d’en limiter les effets secondaires indési-
logie interventionnelle. Cependant, la chirurgie cardiaque rables qui vont à l’encontre des principes de la récupération
est associée à une morbidité non négligeable et une mor- accélérée [1].
talité supérieure à 1 %. Dans ce contexte, dès les années
1990, se sont développés des protocoles de prise en charge
périopératoire optimisée qui reposaient sur une réflexion
et une gestion multidisciplinaires du parcours chirurgical du
Anesthésie et analgésie morphinique [4]
patient. Le but poursuivi comme dans les autres contextes L’analgésie et l’anesthésie morphinique sont historiquement
chirurgicaux, était d’accélérer la récupération fonction- ancrées dans la pratique anesthésique en chirurgie car-
nelle, de raccourcir les durées de séjour, de limiter la diaque. Grâce à leur profil hémodynamiquement stable, les
morbi-mortalité tout en assurant la satisfaction du patient opiacés ont constitué la pierre angulaire de la sédation
[1]. En chirurgie cardiaque, les efforts initiaux ont porté et de l’analgésie pendant et après la chirurgie cardiaque.
plus spécifiquement sur deux objectifs : l’extubation pré- Une hémodynamique stable, une réduction de l’incidence
coce (dans les 6 premières heures postopératoires) et la d’arythmie, un blocage nociceptif efficace et un effet
sortie des soins intensifs avant 48 heures. Une analgésie sympathicolytique réduisent ainsi la demande en oxy-
per- et postopératoire apparaît dès lors incontournable pour gène myocardique et préservent le myocarde du risque
éviter les complications respiratoires, la prolongation de d’ischémie. Utilisés à des doses historiquement très élevées
la durée de séjour, la chronicisation des douleurs avec en peropératoire, les opiacés sont régulièrement poursui-
consommation persistante d’opioïdes et les conséquences vis en postopératoire à la fois pour assurer la sédation
socioéconomiques qui en découlent. et pour procurer l’analgésie des premières heures. Leur
Les voies d’abord chirurgicales ont évolué avec les efficacité est reconnue dans la gestion des douleurs liées
approches mini-invasives, par opposition à l’abord clas- à la sternotomie. L’utilisation de molécules de demi-vie
sique par sternotomie. Elles visent à limiter le délabrement courte (sufentanil, rémifentanil), la tendance à une réduc-
musculaire et tissulaire, les délais de récupération et de tion significative des doses administrées durant et après
consolidation, ainsi que leurs répercussions négatives. Les l’intervention et la surveillance systématique en unité de
abords proposés se rapprochent de ceux pratiqués en chi- soins intensifs postopératoire, en permettent une utilisation
rurgie thoracique, suggérant l’utilisation par extrapolation en toute sécurité.
des stratégies développées dans ce type de chirurgie. La pra- En postopératoire, différentes modalités
tique de techniques périneuraxiales, d’efficience reconnue, d’administration sont proposées : par voie intravei-
reste débattue et critiquée pour des raisons de sécurité du neuse continue, en analgésie autocontrôlée (bolus gérés
fait de l’utilisation peropératoire de fortes doses d’héparine par le patient, associés ou non à une perfusion continue),
[2]. L’intérêt porté à la suppression de la transmission de administré par le personnel infirmier, par voie sous-cutanée,
signaux douloureux par blocage des nerfs périphériques orale ou sublinguale.
par les anesthésiques locaux, n’a cessé de croître autour Cependant, l’utilisation des opioïdes n’est pas sans
de nombreuses disciplines chirurgicales ainsi qu’en chirur- risques. Les effets secondaires tels que la sédation, la
gie cardiaque, même si peu preuves formelles valident dépression respiratoire, l’assistance respiratoire prolongée,

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les nausées et l’iléus prolongent la durée de séjour en unité digestives ou ischémiques (notamment dans des chirurgies
de soins intensifs et rendent difficiles la participation des de revascularisation coronarienne). Cependant, une admi-
patients à des exercices permettant une récupération fonc- nistration de courte durée (moins de 7 jours), en l’absence
tionnelle rapide. de contre-indication spécifique d’AINS non COX-sélectifs,
Les doses élevées et prolongées d’opioïdes adminis- est actuellement recommandée dans le cadre d’un proto-
trés en postopératoires pourraient être associées à une cole d’analgésie multimodale. (ibuprofène 400 mg/6—8 h).
incidence accrue de douleurs transitionnelles, voire chro- La prudence est de mise chez les patients ayant un traite-
niques (autour de 15 % après une sternotomie) et surtout ment anticoagulant à doses élevées en postopératoire.
à une prévalence majorée de phénomènes addictifs et de
dépendance. En outre, en plus des facteurs de risque de Antagonistes NMDA
chronicisation des douleurs liés au patient, thoracotomie et
sternotomie sont à même d’induire des douleurs chroniques. La kétamine ou plus récemment de S-kétamine ont à doses
Ces différentes problématiques ont amené à faire évo- sub-anesthésiques, des propriétés anti-hyperalgésiques
luer les pratiques d’analgésie traditionnelles en réduisant démontrées. Les effets psychodysleptiques dépendent de
les doses d’opioïdes administrées en périopératoire et en la dose et seraient moins fréquents avec la forme lévo-
plaçant les opioïdes au rang de traitement de secours [5]. gyre. L’association de faibles doses de kétamine à une
analgésie morphinique contrôlée par le patient permet une
épargne morphinique. L’emploi per- et postopératoire de
Analgésie multimodale kétamine sera discuté chez le patient douloureux chronique
et consommateur au long cours d’opiacés.
Le concept d’analgésie multimodale repose sur l’association Le magnésium partage les propriétés d’anti-hyperalgésie
de techniques et de molécules qui agissent à des et d’épargne morphinique de la kétamine, en régulant
niveaux différents des voies de la douleur. Elle combine les flux calciques liés aux canaux NMDA. Une administra-
l’administration de plusieurs classes de médicaments, injec- tion quotidienne de 30 à 50 mg/kg de magnésium réduit la
tables puis par voie orale, éventuellement associée à une consommation morphinique postopératoire en chirurgie car-
technique d’anesthésie locorégionale (ALR) périphérique diaque et est, de ce fait, recommandée dans le cadre d’un
et/ou neuraxiale utilisant principalement des anesthé- protocole d’analgésie multimodale.
siques locaux de longue durée d’action [6]. L’administration
d’opioïdes reste indispensable pendant et après la chirurgie Méthadone
cardiaque, mais dans un rôle d’analgésie de secours. Cette
approche permet conserver le contrôle de la douleur tout Citée par certains auteurs, du fait de son profil phar-
en épargnant la consommation d’opioïdes, en réduisant ainsi macodynamique particulier, la méthadone, administrée en
l’incidence des effets secondaires précités. L’administration fin d’intervention peut être considérée comme un « mor-
à heure fixe d’un à deux analgésiques non morphiniques en phinique épargnant les morphiniques », à faible potentiel
dehors de toute demande est recommandée et permet une addictogène. Cependant, du fait de la rareté des données
réduction des scores douloureux et de la consommation de publiées concernant son utilisation en chirurgie cardiaque,
morphine [6]. la méthadone n’est actuellement pas recommandée au sein
Le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens d’un protocole d’analgésie multimodale.
(AINS), la kétamine, le magnésium, la dexaméthasone, les
gabapentinoïdes et la dexmédétomidine, tous largement Tramadol
étudiés dans d’autres modèles de chirurgie, ont été proposés
dans le cadre de la chirurgie cardiaque [7] (Tableau 1). Peu étudié mais largement utilisé en postopératoire de
chirurgie cardiaque, le tramadol est un opiacé ago-
Paracétamol niste mu synthétique doté de propriétés complémentaires
d’inhibition de recaptage central de la sérotonine et de la
L’utilisation périopératoire régulière et systématique du noradrénaline. Dix fois moins puissant que la morphine, il est
paracétamol par voie intraveineuse puis orale (1 g/6 h) fréquemment prescrit en association avec le paracétamol
a montré une réduction des scores douloureux et de la au sein de protocoles d’analgésie multimodale. Il pour-
consommation morphinique postopératoire en chirurgie car- rait permettre une réduction d’utilisation des morphiniques
diaque. Son large index thérapeutique et son excellente puissants ainsi que de l’incidence de leurs effets secon-
biodisponibilité par voie orale rendent son utilisation facile daires. Environ 20 % des patients en population caucasienne
dans un protocole d’analgésie multimodale même si sa puis- sont des métaboliseurs rapides du tramadol en 0-desmethyl-
sance d’action est modérée. tramadol qui produit des effets secondaires marqués à type
de sédation et de nausées et vomissements.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Gabapentinoïdes
L’utilisation de cette classe pharmacologique, largement
documentée dans de nombreux autres modèles de chirur- Actuellement, les preuves soutenant l’utilisation courante
gies invasives (thoraciques, abdominales. . .), a montré une des gabapentinoïdes (prégabaline et gabapentine) en pré-
efficacité analgésique et d’épargne morphinique. Son utili- vention et en traitement de la douleur aiguë après une
sation en chirurgie cardiaque doit rester prudente du fait de chirurgie cardiaque sont insuffisantes pour qu’ils soient
leur implication potentielle dans des complications rénales, recommandés. Un effet de prévention des douleurs post-

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Tableau 1 Médications non morphiniques et analgésie multimodale en chirurgie cardiaque [1,5—7].

Médications non Modalités Efficience (épargne Sécurité et effets Niveau de
morphiniques administration morphinique) secondaires recommandation
Paracétamol Per- et postop. ++ ++ I
Iv puis PO
AINS Pré-, per- et postop. ++ ± IIa
Iv ou PO
Cure brève (72 h)
Dexaméthasone Per- et postop. + + IIa
Gabapentinoïdes Pré- et postop. + ± IIb, III
Kétamine Per- et postop. + ± IIb
iv
Magnésium Per- et postop. + ++ IIa
iv
Dexmédétomidine Per- et postop. ++ ± IIb
Iv Xylocaïne Per- et postop. + ± IIb
++ : profil très favorable ; + : profil favorable ; ± : utilisation à discuter. Niveau de recommandation : I : doit être prescrit ; IIa :
probablement recommandé ; IIb : utilisation discutable ; III : non recommandé ; Iv : intraveineux ; PO : per os ; postop. : postopératoire.

opératoires transitionnelles après sternotomie a cependant digestive. Dans ce cadre, son impact sur la reprise de tran-
été évoqué. sit et l’amélioration des scores douloureux est bien établi.
À l’inverse, en chirurgie cardiaque, l’absence d’essais cli-
Dexmédétomidine niques de qualité ne plaide pas pour son utilisation dans le
cadre de l’analgésie multimodale.
La dexmédétomidine, agoniste sélectif des récepteurs ␣2-
adrénergiques, a été largement étudiée en périopératoire
de chirurgie cardiaque pour ses propriétés sédatives per-
et postopératoires (0,5 à 1 mcg/kg/h). Il a été documenté Techniques d’anesthésie locorégionales
une réduction de l’agitation et de la confusion au réveil,
une réduction de la consommation morphinique et des (ALR)
scores de douleur, mais au prix d’une incidence majorée
d’hypotension et de bradycardie avec risque de bloc sino-
Anesthésie neuraxiale et blocs profonds
auriculaire, problématique dans ce contexte. De ce fait,
elle n’est actuellement pas considérée comme un agent de
Anesthésie péridurale thoracique [8]
premier choix dans le cadre d’un protocole d’analgésie mul- L’anesthésie péridurale thoracique haute (T4) permet une
timodale en chirurgie cardiaque. analgésie efficace et réduit les doses totales de mor-
phiniques administrées en postopératoire de chirurgie
Glucocorticoïdes cardiaque. Son emploi est associé à une réduction des durées
d’hospitalisations et de l’incidence des complications res-
La dexaméthasone par voie intraveineuse à dose intermé- piratoires postopératoires mais n’a pas démontré d’effet
diaire (0,11—0,2 mg/kg) et administrée précocement est sur la mortalité ou sur le développement de douleurs post-
intégrée à nombre de protocoles de réhabilitation pré- opératoires prolongées ou chroniques. Considérée comme
coce accélérée pour prévenir les nausées et vomissements une technique d’analgésie de référence en chirurgie pul-
postopératoires et réduire la consommation morphinique. monaire, l’usage de la péridurale est dans ce contexte en
Utilisée en combinaison avec des anesthésiques locaux, compétition avec les blocs de parois ou paravertébraux
elle prolonge la durée du bloc nerveux. Son administration et ce, en raison de ses effets secondaires (hypotension,
parentérale est associée à une majoration de la glycé- rétention d‘urines) [9]. En chirurgie cardiaque son utilisa-
mie sans démonstration d’impact sur la morbidité. Dans tion est limitée du fait d’une anticoagulation par de fortes
le modèle des chirurgies cardiaques et thoraciques, son doses d’héparine. Le risque d’hématome périmédullaire est
utilisation est fréquemment intégrée dans les protocoles estimé inférieur à 0,14 % dans cette chirurgie. Pour les
d’analgésie multimodale sans que l’impact favorable de son équipes employant la technique, anticiper la pose du cathé-
utilisation ait été clairement établi. ter à 12 h avant la chirurgie, réduit les risques d’hématome
si la ponction a été traumatique. Les impératifs de mobi-
Lidocaïne intraveineuse lisation précoce et d’utilisation postopératoire d’agents
antiplaquettaires ou anticoagulants à doses élevées sont des
L’usage de la lidocaïne intraveineuse (1 mg/kg bolus puis arguments supplémentaires plaidant contre l’utilisation de
1 mg/kg/h) est actuellement adopté par de nombreux cette technique en périopératoire de chirurgie cardiaque
centres pratiquant la récupération accélérée en chirurgie (Tableau 2).

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Tableau 2 Anesthésie locorégionale (ALR) et analgésie multimodale en chirurgie cardiaque [1,5—7].

Technique ALR Modalités Efficience (épargne Sécurité et effets Niveau de
administration morphinique) secondaires recommandation
Péridurale Pré-, per- et postop. +++ —— IIb, III
thoracique haute Avec cathéter
Injection morphine Préop. +++ ± IIb
intrathécale
Bloc paravertébral Préop. ++ — IIb, III
Avec ou sans
cathéter
Bloc érecteur du Préop. + ++ IIa, IIb
rachis Avec ou sans
cathéter
Bloc serratus Préop. + ++ IIa, IIb
Bloc parasternal Pré- ou perop. ++ ++ I
Bloc plan transverse Préop. + — IIb
thoracique
Infiltration pré ou Postop. + + IIa, IIb
parasternale
Avec cathéter
++ et +++ : profil très favorable ; + : profil favorable ; ± : utilisation à discuter ; — et —— : ratio risque-bénéfice non favorable ou très
défavorable. Niveau de recommandation : I : doit être prescrit ; IIa : probablement recommandé ; IIb : utilisation discutable ; III : non
recommandé ; postop. : postopératoire ; perop : peropératoire ; préop. : préopératoire.

Injection intrathécale de morphine [10] péridurale thoracique avec cathéter est dans ce contexte
est faible (< 0,14 %). Cela reste cependant 7 fois supérieur à
La rachi-analgésie utilisant une solution de morphine sans
celui inhérent à la pratique d’une rachi-anesthésie en injec-
conservateur (500 mcg) en injection unique par voie lom-
tion unique au niveau lombaire [9]. On notera également
baire, technique de réalisation simple, a clairement montré
que le maintien d’un cathéter est une entrave à la mobili-
une efficacité analgésique dans le cadre du périopéra-
sation et que la pharmacodynamie de la morphine par voie
toire de chirurgie cardiaque, au prix de peu d’effets
intrathécale permet une analgésie de qualité, reproductible
secondaires (prurit). Elle permet l’extubation précoce d’un
et durable (jusque 24 h). Utilisée dans notre centre depuis
patient confortable dans les 24 heures. Bien que la rachi-
1998 en chirurgie cardiaque, à des doses de 0,5 mg de mor-
analgésie morphinique en injection unique présente aussi un
phine en injection unique avant l’induction de l’anesthésie,
risque d’hématome périneuraxial théorique, admis comme
dans le respect strict des recommandations précitées (GIHP,
moins élevé que celui lié à la péridurale, la gestion pré-
ESAIC), nous comptons 10 000 rachi-analgésies pratiquées
opératoire des traitements anticoagulants et des agents
sans accident neurologique avec une qualité d’analgésie et
antiplaquettaires demeure un point de vigilance. Pour
une satisfaction des patients élevées.
réduire les risques de saignement associés aux antithrombo-
tiques lors des blocs neuraxiaux ou périphériques profonds,
des recommandations sont régulièrement publiées par les Bloc paravertébral
sociétés savantes [2]. L’interruption préopératoire du trai- Le bloc paravertébral unilatéral (ou bilatéral selon la voie
tement antithrombotique vise à restaurer une hémostase d’abord chirurgicale) est évoqué dans la littérature comme
compétente, au moment de la ponction neuraxiale. Ces une alternative à la péridurale thoracique, procurant une
recommandations se doivent d’être connues et respectées. analgésie comparable mais avec des effets hémodynamiques
Le délai après l’interruption du traitement doit être suf- liés à la sympatholyse moins prononcés. Cependant, son
fisant pour permettre la réalisation d’une ALR en toute statut de bloc profond [2] et la proximité des espaces
sécurité sans pour autant exposer le patient une compli- neuraxiaux, en parallèle à l’utilisation de hautes doses
cation thrombotique. Si une interruption de traitement de d’anticoagulants, rendent son emploi, avec ou sans maintien
durée supérieure à celle nécessaire pour la chirurgie est pré- d’un cathéter, très débattu en chirurgie cardiaque.
conisée afin de réaliser une technique d’ALR, elle se doit
d’être réfléchie et discutée avec le patient et avec l’équipe
cardiologique. Blocs nerveux superficiels [3]
L’utilisation de la rachi-analgésie à la morphine en pré-
opératoire de chirurgie cardiaque reste donc très débattue Les blocs de paroi, de type « compartimentaux », émergent
du fait du ratio risque-bénéfice de sa pratique, considéré comme une alternative de plus en plus populaire à
comme peu favorable. On peut cependant remarquer que si l’anesthésie neuraxiale en chirurgie cardiaque. Ils consistent
la prévalence des complications hémorragiques suite à une en l’injection de volumes élevés (15 à 20 mL par bloc)
d’anesthésiques locaux (type ropivacaine 2-5 mg/mL) entre

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fascia et/ou structures osseuses thoraciques, pour bloquer chirurgie cardiaque. Le maintien d’un cathéter par cette
les afférences sensitives provenant des branches cuta- voie est pratiqué par certaines équipes.
nées des nerfs intercostaux thoraciques hauts. Selon la
voie d’abord chirurgicale (sternotomie ou thoracotomie), Blocs antérieurs : bloc parasternal superficiel
la logique anatomique poussera aux blocages des rameaux et bloc du plan thoracique transverse
cutanés antérieurs et/ou latéraux, uni- ou bilatéraux [11],
Bloc parasternal superficiel
et ce, idéalement sur plusieurs niveaux. Ces techniques,
efficaces sur les douleurs pariétales ont peu d’effets sur les Le bloc parasternal consiste en l’infiltration d’anesthésiques
douleurs viscérales. locaux 0,5 cm de part et d’autre du sternum sur la ligne
Ces pratiques sont considérées par l’European Society of inter-mamelonnaire, entre grand pectoral et intercostal
Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) comme des blocs externe pour bloquer les rameaux cutanés antérieurs des
superficiels, au risque de complications hémorragiques de nerfs intercostaux de T2 à T6. C’est un bloc superficiel,
gravité faible à modérée [2], les rendant adaptées au pério- à faible risque hémorragique et de réalisation échoguidée
pératoire de chirurgie cardiaque malgré l’usage de doses aisée qui peut être préconisé pour soulager la douleur liée à
élevées d’anticoagulants. l’incision de sternotomie. Certains auteurs l’associent à un
Bien que leur rôle dans l’épargne morphinique soit éta- bloc des gaines des grands droits afin d’améliorer la tolé-
bli dans d’autres spécialités chirurgicales, leur efficacité en rance des drains d’émergence sous xiphoïdienne.
chirurgie cardiaque reste à définir. Il est important de noter Bloc du plan thoracique transverse
que la durée d’action des anesthésiques locaux administrés Comme le bloc parasternal, le bloc du plan thoracique trans-
par injection unique peut être dépassée par la durée de la verse consiste à bloquer les rameaux cutanés antérieurs
chirurgie. Cela pourrait limiter leur impact sur la consom- sensitifs des nerfs intercostaux entre les muscles transverses
mation postopératoire d’opiacés, surtout en l’absence de thoraciques et les muscles intercostaux internes, 0,5 cm de
maintien d’un cathéter, ou plaider pour une réalisation part et d’autre du sternum sur la ligne inter-mamelonnaire.
de ces techniques plutôt en fin d’intervention. La place Il est préconisé pour certaines chirurgies de sternum telles
d’adjuvants tels que la clonidine, la dexaméthasone ou le que les cures de pectus excavatum. Lors de chirurgies par
magnésium n’est actuellement pas clairement établie. sternotomie médiane, le bloc de plan thoracique transverse
Certaines infiltrations, en particulier pré- ou para- bilatéral réduit les scores de douleur au cours des 24 pre-
sternales peuvent être réalisées par l’équipe chirurgicale mières heures postopératoires, mais le risque de ponction de
en fin d’intervention. l’artère thoracique interne le rend peu recommandable dans
une chirurgie de revascularisation coronaire. Le risque de
pneumothorax est également accru. Du fait d’une efficacité
Bloc postérieur : bloc de plan des érecteurs
décrite comme équivalente mais avec un niveau de sécu-
du rachis rité supérieur, le bloc parasternal superficiel lui sera préféré
La technique du bloc des érecteurs du rachis consiste à injec- dans le cadre de la chirurgie cardiaque par sternotomie.
ter des anesthésiques locaux dans l’espace situé entre les
processus transverses des vertèbres thoraciques hautes et
les muscles érecteurs du rachis. Ce bloc est considéré par Approches non médicamenteuses
l’ESAIC comme superficiel [2].
Le mécanisme précis validant son efficacité est débattu Certains auteurs [3] ont étudié l’impact de différentes
(diffusion dans l’espace paravertébral en traversant les liga- techniques de massage, d’une pratique de l’acupuncture,
ments costo-transversaires ou migration antérieure vers les d’une neurostimulation électrique transcutanée ou d’une
nerfs intercostaux) et les résultats publiés en chirurgie tho- ambiance musicale apaisante au réveil des patients
racique sont inégaux. Si un bloc unilatéral est employé par après une chirurgie cardiaque. Ils décrivent des résultats
certains dans le cadre de voies d’abord par thoracotomie, la favorables sur le ressenti et les scores douloureux postopé-
nécessité d’un blocage bilatéral des rameaux cutanés anté- ratoires.
rieurs des nerfs intercostaux autour d’une sternotomie, rend
son utilisation critiquable dans ce cadre et peu de données
en valident l’utilisation. Le maintien de cathéters uni- ou Discussion
bilatéraux selon la voie d’abord chirurgicale est décrit.
Si l’analgésie postopératoire en chirurgie cardiaque est
l’objet de nombreuses publications, elles comptent pour
Bloc latéral ; bloc du plan du muscle serratus la plupart des nombres de patients restreints, avec une
Le bloc serratus antérieur consistant en l’injection méthodologie parfois imprécise et donc des résultats par-
d’anesthésique local entre les fascia des muscles grand fois critiquables. La plupart des recommandations ont donc
dentelé et grand dorsal ou intercostaux. Après adminis- un niveau de preuve et un grade peu élevé. Cet état de fait
tration d’un volume de solution suffisant, il bloque les explique en partie l’absence de stratégie analgésique vali-
rameaux cutanés latéraux des nerfs intercostaux sur plu- dée et pratiquée par tous à l’heure actuelle et le débat qui
sieurs niveaux, correspondant à l’innervation du tiers latéral perdure concernant les différentes composantes de proto-
de l’hémithorax infiltré. Largement utilisé en chirurgie tho- coles d’analgésie.
racique mini-invasive, son innocuité et un éventuel effet sur L’utilisation d’opioïdes reste une composante importante
les spasmes musculaires le positionnent comme une alter- de l’arsenal analgésique après une chirurgie cardiaque. Une
native pour des voies d’abord de type thoracotomie en fois éveillés en postopératoire, l’administration par voie

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intraveineuse et contrôlée par le patient est une méthode Une étude rigoureuse de l’impact des différentes stra-
éprouvée pour augmenter la satisfaction des patients. La tégies analgésiques postopératoires sur les douleurs aiguës,
place de certaines voies d’administration comme les formes ainsi que sur la prévalence de douleurs persistantes après
sublinguales ou transcutanées a été peu explorée dans ce la chirurgie cardiaque et selon ses différentes voies d’abord
contexte. Cependant, la réduction des doses administrées permettrait un recueil objectif de données et aiderait dans
et de leurs effets secondaires est un objectif validé dans le les années à venir à « séparer le bon grain de l’ivraie ».
cadre de la réalisation de protocoles de récupération accé-
lérée.
Dans ce cadre, autour de la chirurgie cardiaque, la Déclaration de liens d’intérêts
brièveté des durées de ventilation postopératoire, de main-
tien aux soins intensifs et d’hospitalisation sont reconnus Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
comme des marqueurs de la qualité des soins comme la
morbi-mortalité postopératoire. L’analgésie postopératoire
occupe une place importante pour réduire les complications Références
postopératoires, améliorer la satisfaction du patient et per-
mettre une mobilisation précoce et une ré-autonomisation [1] Mertes PM, Kindo M, Amour J, Baufreton C, Camilleri L, Caus
accélérée. T, et al. Guidelines on enhanced recovery after cardiac surgery
Si le cadre de l’analgésie postopératoire des premières under cardiopulmonary bypass or off-pump. Anaesth Crit Care
Pain Med 2022;41(3):101059.
48 heures est un domaine ayant fait l’objet de nombreuses
[2] Kietaibl S, Ferrandis R, Godier A, Llau J, Lobo C, Macfarlane AJ.
publications, le diagnostic et la prise en charge de douleurs Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs: Joint
transitionnelles (au-delà du 15e jour) ou chroniques (au-delà ESAIC/ESRA guidelines. Eur J Anaesthesiol 2022;39(2):100—32.
du 3e mois) est un champ actuellement peu exploré [12]. [3] Yakubi M, Curtis S, Anwar S. Perioperative pain management
L’impact de l’utilisation de différents protocoles d’analgésie for cardiac surgery. Curr Opin Anesthesiol 2024;37:1—5.
en postopératoire immédiat sur la survenue de douleurs per- [4] Kwanten LE, O’Brien B, Anwar S. Opioid-based anesthesia
sistantes se doit d’être étudié pour en valider l’utilisation en and analgesia for adult cardiac surgery: history and narra-
chirurgie cardiaque dont les différentes voies d’abord (ster- tive review of the literature. J Cardiothorac Vasc Anesth
notomie et thoracotomie) sont connues pour être associées 2019;33:808—16.
[5] Grant MC, Crisafi C, Alvarez A, Arora RC, Brindle ME, Chatterjee
à une prévalence élevée d’incidents douloureux. Le suivi de
S, et al. Perioperative care in cardiac surgery: a joint consen-
ces tels phénomènes par une équipe dédiée au-delà de la
sus statement by the enhanced recovery after surgery (ERAS)
période d’hospitalisation initiale est une voie probablement Cardiac Society, ERAS International Society, and The Society of
utile pour prévenir et traiter ces complications. Thoracic Surgeons (STS). Ann Thorac Surg 2024;117(4):669—89.
La détection préopératoire du profil psychologique par- [6] Makkad B, Heinke TL, Sheriffdeen R, Meng ML, Kachulis B, Grant
ticulier de certains patients (catastrophisme) à risque élevé MC, et al. Practice advisory for postoperative pain management
de douleurs postopératoires, et leur prise en charge spéci- of cardiac surgical patients: executive summary. A report from
fique sont également un élément important concernant la the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Cardiothorac
prévention de douleurs postopératoires après la chirurgie Vasc Anesth 2025;39:40—8.
cardiaque et qui nécessitera d’être exploré plus largement [7] Maeßen T, Korir N, Van de Velde M, Kennes J, Pogatzki-Zahn E,
Joshi GP. Pain management after cardiac surgery via median
dans les années à venir.
sternotomy: a systematic review with procedure-specific post-
operative pain management (PROSPECT) recommendations.
Eur J Anaesthesiol 2023;40(10):758—68.
Conclusion [8] Chiew JK, Low CJW, Zeng K, Goh ZK. Thoracic epidural anes-
thesia in cardiac surgery: a systematic review, meta-analysis,
Bien que mise en avant par l’avènement du concept and trial sequential analysis of randomized controlled trials.
de récupération améliorée après chirurgie, les modalités Anesth Analg 2023;137(3):587—600.
d’analgésie après une chirurgie cardiaque ne sont que peu [9] Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological
formalisées, ou du moins avec des niveaux de preuve et des complications after central neuraxial blockades in Sweden
grades de recommandations faibles. La voie de l’analgésie 1990—1999. Anesthesiology 2004;101:950—9.
sans morphinique est actuellement peu réalisable dans [10] Roediger L, Joris J, Senard M, Larbuisson R, Canivet JL, Lamy
ce contexte. Comme dans d’autres modèles de chirurgie, M. The use of pre-operative intrathecal morphine for anal-
gesia following coronary artery bypass surgery. Anaesthesia
l’analgésie multimodale est souhaitable pour réduire les
2006;61(9):838—44.
effets secondaires de chaque famille utilisée. Avec la des- [11] Zengin EN, Yigit U, Cobas M, Salmas N, Demir ZA. The analgesic
cription de nombreux blocs de paroi, de pratique aisée effects of combined bilateral parasternal block and serratus
et au risque hémorragique faible, l’ALR prend place avec anterior plane block for coronary artery bypass grafting. BMC
force dans la stratégie analgésique après la chirurgie car- Anesthesiol 2024;24:274.
diaque malgré l’utilisation périopératoire de hautes doses [12] Krakowski JC, Hallman MJ, Smeltz AM. Persistent pain after
d’anticoagulants. cardiac surgery: prevention and management. Semin Cardio-
thorac Vasc Anesth 2021;25(4):289—300.