LUPUS ERYTHEMATEUX AIGU DISSEMINE

LUPUS ERYTHEMATEUX AIGU DISSEMINE

MOTS CLES
Femme jeune
AC anti-nucléaires
AC anti-DNA natif
AC anti-SSA et BAV congénital
SAPL
Baisse du complément
Atteinte rénale

1. INTRODUCTION
Le lupus érythémateux disséminé (LED) est une maladie auto-immune, appartenant à la famille des
connectivités, qui résulte de l'intervention sur un terrain génétique prédisposé de facteurs susceptibles
de modifier le « soi » et de déclencher la production d'auto-anticorps :
Les plus caractéristiques sont dirigés contre le noyau cellulaire : AC anti-nucléaires (AAN).
Les plus spécifiques sont dirigés contre l'acide nucléique : AC anti-DNA natifs.

2. PHYSIOPATHOLOGIE
2.1. FACTEURS FAVORISANTS
Le LED est le chef de file des maladies auto-irnmunes.

SUSCEPTIBILITE GENETIQUE
FACTEURS Fréquence des LED familiaux : 4 à 12% (taux de concordance = 63% chez les
ENDOGENES jumeaux monozygotes, 10% chez les dizygotes).
Mise en évidence de plusieurs gènes de prédisposition à la maladie :
- Gènes du CMH :
- Haplotype A1 B8 DR3 (35% des cas)
- Allèles DR2 ou DR3.
- Allèles C4A / C4B du complément.
Gène déterminant le taux de TNF-alpha.
Çènpi HIJ rnmnnep C? ^M OPrnD!érn'?nt
Gènes des allotypes de chaîne légère d'immunoglobulines, de la partie
constante du récepteur de lymphocytes T.
Gène gouvernant l'apoptose : gène Ipr codant pour la molécule Pas.

FACTEURS HORMONAUX
Le LED est plus fréquent chez la femme (9 femmes pour un homme), aggravé par
la grossesse et la prise d'oestrogènes, amélioré par les androgènes.

VIRUS
FATEURS Présence dans le sérum de LED de séquences proches des gènes gag et pol de
EXOGENES certains rétrovirus et d'un taux élevé d'AC anti-EBV.

IATROGENE
Un LED peut être révélé ou induit par certains médicaments ou toxiques,

FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
Exposition solaire.

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Les manifestations cutanées, polymorphes, inaugurent le LED dans 25% des

2.2. MECANISMES DES LESIONS DU LED ATTEINTE cas. Mais elles peuvent manquer tout au long de l'évolution dans 25% des cas.
CUTANEE
Les AC anti-phospholipides et les anticoagulants circulants sont pathogènes. VESPERTILIO
AUTO- Les AC contre les cellules sanguines sont liés aux signes hêmatologiques.
ANTICORPS Le rôle pathogène des AC anti-nucléaires et anti-DNA reste hypothétique.
« Vespertilio » = chauve-souris !
Lupus cutané aigu avec
Ils peuvent être directement, pathogènes par les dépôts glomérulaires rénaux. érythème des pommettes
COMPLEXES extensif au décolleté, au front,
Ils sont indirectement pathogènes par l'activation du complément.
iMMUNS aux oreilles.
Associé à un LED systémique
COMPLEMENT " "bère cies facieurs chimiotactiques pour les polynucléaires et les macrophages à dans 90% des cas
*~ l'origine de la synthèse de prostaglandines et de leucotriènes pro-inflammatoires.

RADICAUX Ils contribuent à la détérioration tissulaire consécutive à la phagocytose des

LIBRES complexes immuns, à l'activation du complément, et donc à l'activation cellulaire. LUPUS CUTANES
Le lupus cutané subaigu, papulo-squameux ou annulaire polycyclique,
s'associe à un LED systémique dans un cas sur deux
Le lupus discoïde chronique, lésion érythémateuse circonscrite du visage
3. DIAGNOSTIC ou du cuir chevelu, s'associe au LED systémique dans 10% des cas.

ULCERATIONS NASOPHARYNGEES ET BUCCALES

Fréquentes, elles font partie des critères de classification du L£D.

Le LED affecte le plus souvent une femme vers l'âge de 20-25 ans. ALOPECIE
Il se révèle fréquemment à l'occasion ou au dêcours d'une grossesse. L'alopécie est fréquente, diffuse ou circonscrite.
TERRAIN Il est plus fréquent chez les sujets noirs que chez les caucasiens (risque x 5).
PHOTOSENSIBILISATION

La fièvre est le signe ie plus fréquent (80% des cas). URTICAIRE

SIGNES L'asthénie est constante.

L'anorexie s'accompagne fréquemment d'un amaigrissement. SIGNES DE VASCULARITE :
GENERAUX SYNDROME DE RAYKAUD DANS 25% DES CAS (peut précéder le LED).
ULCERATIONS CUTANEES (voire gangrène dans les formes graves)
Les signes articulaires inaugurent la maladie dans plus de 50% des cas PURPURA VASCULAIRE infiltré ou nécrotique.
ATTEINTE UbSÎÛNS VAbUULAlKtS NON iivFLAiviMÂÏÛiRES :
ARTICULAIRE POLYARTHRALGIES
LIVEDO (souvent associé à une atteinte vasculaire cérébrale ischémique).
ULCERES DE JAMBE
POLYARTHRITE
Fixe, symétrique, prédominant aux mains et aux genoux. TELANGIECTASIES péri-unguéales (signe de la manucure).
Subaiguë, le plus souvent, avec réveil nocturne et dérouillage matinal. Il faut rechercher des AC antiphospholipides.
Aiguë, parfois, et rnèrne fluxionnaire.
Chronique, plus rarement, évoquant une PR, mais sans pannus synovial ni
signes radiologiques de destruction articulaire.
s. ATTENTION REFLEXE OPURPURA DANS LE LUPUS

Purpura vasculaire infiltré ou nécrotique.

Purpura thrombopénique auto-immun.

Elle est fréquente, surtout lors des poussées

ATTEINTE
HEIWATQLOGIQUE ADENOPATHiES DANS 20 A 60% DES CAS

SPLENGRflEGALIE DANS 20% DES CAS (parfois au premier plan).

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CONVULSIONS
Parfois inaugurale, elle est évocatrice de LED chez une femme jeune, rapportée ATTEINTE Des convulsions liées à une crise comitiale sont parfois inaugurales.
ATTEINTE au cours de l'évolution dans 40% des cas (80% des cas en cas de ponction NEUROLOGIQUE
RENALE biopsie rénale systématique). Elle fait toute la gravité de la maladie. ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL
Plus rare, imposant la recherche d'AC antiphospholipides.
SYNDROME NEPHROTIQUE OU NEPHRITIQUE
Révélé par des œdèmes ou une poussée d'hypertension artérielle. MENINGITE ASEPTIQUE
Une méningite aseptique à liquide clair, asymptomatique, est fréquente.
INSUFFISANCE RENALE

PROTEINURIE OU HEMATURIE ATTEINTE MYALGIES DANS 50% DES CAS

OSTEO-
MUSCULAIRE OSTEOWECROSE ASEPTIQUE de la tête fémorale ou numérale, d'un condyle
Les manifestations cardiovasculaires sont rarement inaugurales. fémoral ou d'un plateau tibial, favorisée par la corticothérapie à forte dose.
ATTEINTE
CARDiO- PERICARDITE (la plus fréquente) :
VASCULAIRE Clinique dans 25% des cas.
Echographique dans plus de 40% des cas. 3.2. BILAN RAD1OLOGSQUE
Tarnpormade et constriction sont exceptionnelles.

MYOCARDITi Une radiographie pulmonaire est systématique

Habituellement asymptomatique et dépistée par l'ECG et l'échographie RADIOGRAPHIE A la recherche d'une péricardite, d'une pleurésie, d'une pneurnopathie ou
Elle peut se traduire par un trouble du rythme ou de la conduction. THORACIQUE d'une fibrose interstitielle.
SYSTEMATIQUE A répéter au moindre doute de complication infectieuse sous corticoïdes :
ENDOCARDITE LUPtQUE DE LIBMAfWl-SACKS pneumopathie bactérienne, virale, voire à Pneumocystis carinii ou à BK.
Rare, souvent associée à des AC antiphospholipides
Elle peut se compliquer d'insuffisance cardiaque ou de greffe oslérienne.

•HLEBITE RADIOGRAPHIES
ARTICULAIRES
NORMALES A SAVOIR s> RADIOS ARTICULAIRES DANS LE LUPUS

Les radiographies articulaires comparatives sont le plus souvent normales.

-. ATTENTION REFLEXE •=> PHLEBITE DE LA FEMME JEUNE

Elle doit faire évoquer un LED et rechercher un anticoagulant circulant anti- Elles peuvent montrer une déminéralisation épiphysaire en bande.
prothrombinase et des AC antiphospholipides. Les formes érosives sont difficiles à distinguer d'une PR : formes frontières
PR/LED.

THROMBOSES ARTERIELLES ET VEINEUSES CEREBRALES

Plus rares, elles imposent la recherche d'un anticoagulant circulant
antiprothrombinase et d'AC antiphospholipides. 3.3. EXAMENS BIOLOGIQUES STANDARD!

Le syndrome inflammatoire est pratiquement constant lors des poussées

MARQUEURS
A SAVOIR^ LESIONS ATHEROMATEUSES DU LUPUS DE. VITESSE DE SEDIMENTATION, FIBRINOGENE, CRP
L'INFLAMMATION La VS, toujours élevée en poussée (> 80 mm), est essentielle pour le suivi.
Les complications rénales (HTA) et la corticothérapie sont source d'athérorne Une augmentation du fibrinogène et des gammaglobulines, une anémie
inflammatoire sont fréquentes.

Elle est rarement inaugurale.

ATTEINTE
RESPIRATOIRE PLEURESIE SERO-FIBRINEUSE
Doit faire évoquer un LED chez une femme jeune. " à fe ATTENTION REFLEXE O LUPUS ET CRP

PNEUMOPATHIE LUPIQUE, rare. La CRP est normale au cours du LED et son augmentation, inhabituelle, doit
faire rechercher une complication infectieuse, favorisée par la
FIBROSE INTERSTITIELLE DIFFUSE corticothérapie au long cours.
Parfois cause d'insuffisance respiratoire aiguë.

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COMPLEMENT SERIQUE ABAISSE AC ANTI-DNA NATIFS (DOUBLE BRIN) DANS 75% DES CAS
Lors des poussées, i! est consommé en présence de complexes immuns ANTICOR Les AC anti-DNA natifs sont le meilleur marqueur biologique de LED, les
ou d'une cryoglobulinémie. .ANTI-l plus spécifiques, surtout lors des poussées évolutives.
En dehors des poussées, il peut rester abaissé du fait d'un déficit - A rechercher par technique ELISA (de plus en plus souvent utilisée) ou
congénital partial ou complet en un facteur du complément (C2, surtout ; test radio-immunologique de Farr (taux > 20%).
C4, C1q, C1r, C/ls, plus rarement) qui prédispose à un LED précoce.
AC ANTI-DNA DENATURES (SIMPLE BRIN) DANS 90% DES CAS
Non spécifiques, ils se rencontrent également dans d'autres connectivités.

o
Uns cytopënie doit orienter vers un LED chez une femme jeune.
HEMOGRAMME
ANEMIE DANS 50% DES CAS
Anémie inflammatoire, accompagnant une VS élevée, le plus souvent.
Anémie hémolytique auto-immune à test de Coombs positif, liée à des
anticorps « chauds » IgG + complément, plus rarement (5% des cas).
Aspect périphérique en IF Aspect homogène en IF
LEUCOPENIE DANS 80% DES CAS
Liée, le plus souvent, à une lymphopénie par AC anti-lymphocytes. AC anti-DNA natifs AC anti-DNA dénaturés (natifs parfois)
Liée, plus rarement, à une neuîropénie par AC anti-polynucléaires. (ou AC anti-histones
ou AC anti-nuelèoprotéines)
THROMBOPENIE PERIPHERIQUE AVEC PURPURA
Fréquente, à diffèrentier du purpura thrombopénique [Link]. Aussi appelés AC anti-ECT (« extraits de cellules thymiques »), ils sont à
Parfois associée à une anémie hémolytique = syndrome d'Evans. ANTICORPS ANTI-
ANTIGENES rechercher par contre-immuno-électrophorèse, immunodiffusion ou ELISA.
NUCLEAIRES
SOLUBLES AC anti-Sm
ALLONGEMENT DU TCA non corrigé par l'addition de sérum du témoin. - AC anti-U1-RNP
BILAN DE Un anticoagulant circulant est, fréquemment retrouvé. - AC anti-SSA ou SSB
Anticorps anti-prothrombinase dans 20% des cas : très souvent - (ACanti-JO1)
COAGULATION
associé à la présence d'AC anti-phospholipides et. à des manifestations - (AC anti-Ku)
thrombotiques artérielles ou veineuses.
Anticorps anti-facteur VIII, beaucoup plus rare, dans 2% des cas : Aspect moucheté en IF
associé à des manifestations hémorragiques = hémophilie acquise.
AC ANTI-Sm
Spécifiques mais inconstants : 10% des cas (35% dans la race noire).
CREATINEMIE
FONCTION Recherche d'une insuffisance rénale. AC ANTl-RIBONUCLEOPROTEINE (ANTI-U1-RNP)
RENALE Positifs dans 40% des LED avec syndrome de Raynaud et myalgies, sans
nèphropathie (rappel : marqueurs du syndrome de Sharp).
Recherche de protèinurie et/ou d'hématurie
AC ANTI-SSA OU AC ANTI-RO CYTOPLASMIQUES
Positifs dans 30% des LED (rappel : 50% des Gougerot-Sjôgren primitifs).
Responsables de BAV congénitaux chez le nouveau-né de mère lupique.
3.4. BILAN IMMUNOLOGÎQUE
AC ANTI-SSB OU AC ANTI-LA CYTOPLASMIQUES
Les AC anti-nucléaires (AAN) sont constamment présents à un taux très Positifs dans 10% des LED (rappel : 50% des Gougerot-Sjôgren primitifs
élevé et leur négativité (2% des cas) doit faire reconsidérer le diagnostic. I et des Gougerot-Sjôgren secondaires).
ANTICORPS
Non spécifiques d'organe ni d'espèce, ils sont recherchés sur coupes de
ANTI-NUCLEAIRES
foie de rat ou cellules humaines Hep-2 par immunofluorescence indirecte.
Les aspects de fluorescence dépendent des différents antigènes. Ils reconnaissent les protéines basiques du noyau liées au DNA (histones
ANTICORPS H1.H2A, H2B, H3 et H4)
Ils ne sont pas spécifiques du LED, pouvant être positifs lors des
ANTI-HISTONES Ils peuvent être recherchés par double diffusion en gélose ou en ELISA.
connectivités et vascularites, de la PR et de nombreuses autres affections.
Ils s'observent dans 50% des LED (et 80% des LED induits).
Ils sont responsables des cellules LE dont la recherche n'est plus réalisée.

A SAVOIR « ANTICORPS ANTI-NUCLEAIRES (AAN)

Positifs quand le titre est > 80 (> 1000 et souvent > 5000 dans le LED) ATTENTION REFLEXE o ANTICORPS ANTI-HISTONES

Ils sont très évocateurs de lupus médicamenteux.

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4. PIEGES DIAGNOSTIQUES
Spécifiques du LED, ils reconnaissent l'ADN natif et les histones associés Certaines pathologies ont de nombreux points communs avec le LED et il existe de nombreuses
ANTICORPS dans les nucléosomes et sont positifs dans 10% des LED avec AC anti- formes de chevauchement entre pathologies auto-imrnunes. L'association d'AC anti-nucléaires à des
ANTINUCLEOSOMES DNA natifs et AC anti-histones négatifs. signes systémiques ne suffit pas au diagnostic de LED.
Associés aux manifestations neuropsychiques et à l'exceptionnelle
hépatite lupique. 4.1. PATHOLOGIES

ANTICORPS Les AC antiphospholipides sont observés dans 40% des cas de LED. Terrain
ANTIPHOSPHOLiPIDES LUPUS INDUIT Moindre prédominance féminine que pour le LED et âge de début très variable.
Le lupus " induit " est un LED bénin iatrogène lié à certains médicaments.
FACTEUR Un AC anti-immunoglobuline est observé dans 20% des cas
RHUMATOIDEv

3.5. PONCTION-BIOPSIE RENALE :

A SAVOIR •* MEDICAMENTS RESPONSABLES DE LUPUS INDUIT

• Bêtabloquants : acébutolol....
La PBR permet d'évaluer l'atteinte rénale, facteur pronostique majeur.
Anti-épileptiques : diphénylhydantoïne ; carbamazépine.
INDICATION Elle est à pratiquer systématiquement, pour certains, seulement en cas Phénothiazines : chlorpropamide.
d'atteinte rénale, pour d'autres. Antibiotiques : isoniazide ; rninocycline.
Antihypertenseurs : alpha-méthyl-DOPA ; dihydralazine.
Anti-arythmiques : procaïne ; quinidiniques
Contrôle de la pression artérielle. Traitements de fond de la PR : D-Pénicillamine ; sels d'or ; sulfasalazine.
PRECAUTIONS Fonction rénale : créatininémie et clairance de la créatinine. Antithyroïdiens de synthèse : carbimazole ; benzylthiouracile ; PTU
- ECBU. Immunothérapies : interférons alpha et gamma ; anti-TNF alpha.
NFS - plaquettes : recherche d'une thrombopénie.
Bilan de coagulation (TP, TCA) : recherche d'un anticoagulant circulant.
Echographie : vérifier la présence de 2 reins (UIV en cas de doute).
Le tableau clinique est proche de celui d'un LED bénin :
S'assurer de la présence d'une carte de Groupe - Rhésus
Signes cutanés et articulaires prédominants avec les signes généraux.
Atteinte des séreuses évocatrice : pleurésie surtout, péricardite.
Absence d'atteinte viscérale, rénale ou neurologique.
ATTEINTE GLOMERULA1RE
RESULTATS Elle prédomine et constitue un index d'évolutivité de la maladie. Aux examens paracliniques :
Toutes les classes de néphropathie glomérulaire peuvent être observées
VS élevée et complément sérique rarement abaissé.
avec, en IF, des dépôts diffus d'immunoglobulines et de complément (C1q,
Anémie hémolytique, thrombopénie et AC antiphospholipides possibles.
C3) au sein des glomérules. AAN positifs (titre souvent élevé) sans AC anti-DNA natifs ni AC anti-Sm.
Présence d'AC anti-histones, très évocatrice (90% des cas).
CLASSE 1 Rein optiquement normal, sans dépôts en
"..',:•• ;.: . • • . immunofluorescence.

„. .COI= „ Glomèrulonéphrite mésangiale pure.

OLAoot II
ATTENTION REFLEXE 1 LUPUS « INDUIT »
CLASSE III Glomérulonéphrite proliférative segmentaire et focale.
Par définition, les signes cliniques et biologiques doivent être absents avant la
• ': . "'"-.' '. '•..'.. CLASSE IV Glomérulonéphrite proliférative diffuse. mise en route du traitement inducteur et doivent disparaître à son arrêt.

CLÀSSÊV Glomérulonéphrite extra-membraneuse.

HEPATITE Exceptionnelle, elle peut s'accompagner d'AC anti-nucléosomes orientant vers
CLASSE VI Glomérulonéphrite avec sclérose diffuse. LUPOIDE un LED.

LESIONS VASCULAIRES SAPL Syndrome des anticorps antiphospholipides primaire ou secondaire (Cf. SAPL)
• ' -E-', '; Vascularite rénale
• . , . .....
+/- Thrombus vasculaires
POLYARTHRITE La sérologie rhumatoide peut être positive dans le LED et les AAN positifs
LESIONS INTERSTITIELLES RHUMATOIDE dans la PR.
Plus exceptionnellement retrouvées isolément. L'augmentation du complément et la négativité des AC anti-DNA et anti-Sm
1 sont les arguments essentiels contre le LED avec la positivité des anti-CCP.

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Vascularites hypocomplèmentémiques avec syndrome pseudo-lupique :

5. TRAITEMENT
Déficits congénitaux en facteurs du complément (C1q, C1r, C1s, C4, C2)
VASCULARITES
Syndrome de MAC DUFFIE avec taux élevé d'AC anti-C1q :
Altération de l'état général avec arthralgies et myalgies.
Douleurs abdominales et glomérulonéphrite proliférative bénigne.
ATTENTION REFLEXE O LUPUS = ALD30
Céphalées (pseudo-tumeur cérébrale) +/- neuropathie périphérique.
Vascularite urticarienne +/- iritis.
5.1. FORME BENIGNE DE LED, CUTANEO-ARTICULAIRE
Syndrome de SHARP
Les AC anti-RNP sont positifs à un titre élevé.
Syndrome de GOUGEROT-SJOGREN CORTICOTHERAPIE ORALE DECONSEILLEE
AUTRES Les AC anti-SSA et SSB sont positifs... Mais il peut être associé au LED. LED PUREMENT
CONNECTIVITES THALIDOMIDE DANS LES LUPUS DISCOÏDES
DERMATO-POLYMYOSITE CUTANE
L'élévation des enzymes musculaires et la myosite la différentient du LED.
DAPSONE DANS LES LUPUS BULLEUX

Polyarthralgies et éruption diffuse, altération de l'état général et fièvre LUTTE CONTRE LA PHOTOSENSIBILITE
MALADIEDË Eviter le soleil +/- antipaludéens ou caroténoïdes.
StlLLDE élevée.
L'ADULTE Péricardite et solénomégalie attirent l'attention.
L'hyperleucocytose est cependant constante et les AAN sont négatifs
REPOS PHYSIQUE ET PSYCHIQUE (ARRET DE TRAVAIL)
LED QUIESCENT
Les signes articulaires et cutanés, la fièvre, la splénomégalie, les signes OU PUREMENT ASPIRINE OU ANTI-INFLAMMATOIRES NON-STEROIDIENS
rénaux glotnérulaires peuvent évoquer un LED. ARTICULAIRE
ENDOCARDITE CORTICOTHERAPIE en cas d'échec : Cortancyl® (0.1 mg/Kg/J).
Un souffle valvulaire peut être perçu dans l'endocardite lupique.
Les AAN peuvent être positifs dans l'endocardite.
Les hémocultures, l'échocardiographie, les AC anti-DNA négatifs orientent. TRAITEMENT LOCAL
Infiltrations cortisoniques intra-articulaires et synoviorthèses (si nécessaire).

S0 5.2. FORME CLASSIQUE AVEC ATTEINTE VISCERALE LIMITEE

a f e ATTENTION REFLEXE => LUPUS ET ENDOCARDITE

Une hyperleucocytose est en faveur d'une endocardite bactérienne. TRAITEMENT D'ATTAQUE

Une leucopênie est en faveur d'un LED. CORTICOTHERAPIE Prednisone (Cortancyl®) : 0.5 mg/Kg/J pendant 4 à 6 semaines.

TRAITEMENT D'ENTRETIEN à dose progressivement réduite :

4.2. ANTICORPS ANTI-NUCLEAIRES EN DEHORS DU LUPUS De 6 mg/semaine jusqu'à 25 mg.
De 2,5 mg/quinzaine jusqu'à 15 mg
Puis de 1 mg/mois (adaptée à la clinique et à la VS).
Connectivités. En respectant les règles d'une corticothérapie prolongée (Cf. Corticoïdes)
MALADIES AUTO-
IMMUNES Vascularites.
RHUMATOLOGIQUES Polyarthrite rhumatoïde.
Hépatite auto-immune et cirrhose biliaire primitive (15 à 45% des cas).
MALADIES AUTO- Thyroïdite de Hashimoto et maladie de Basedow. A SAVOIR •=> CORTICOTHERAPIE ET LUPUS
IMMUNES NON Maladie d'Addison.
RHUMATOLOGIQUES Les complications de la corticothérapie à forte dose au long cours
Anémie de Biermer. (infectieuses et ischémiques par athérome sévère) grèvent le pronostic et
Bactériennes : endocardite (20%), tuberculose, lèpre. sont à l'origine du tiers des décès des patients lupiques.
MALADIES Parasitaires : paludisme, leishmaniose.
INFECTIEUSES Virales : SIDA, infection à EBV, VHB, VHC ou Parvovirus.
HYDROXYCHLOROQUINE
Leucémie aiguë à tricholeucocytes. ANIÏPALUDEENS Plaquénil®, cp 200 mg : 7 mg/Kg/J soit 2 à 3 cp à 200 mg/J.
AFFECTIONS DE SYNTHESE Efficace sur les signes cutanés et articulaires (purement suspensif)
NEOPLASIQUES Tumeurs de l'ovaire ou du poumon
Risque de rétinopathie =* surveillance ophtalmologique annuelle : fond
La fréquence de positivité des AAN est de l'ordre de 2 à 1 0%. d'œil, acuité visuelle, vision des couleurs et électrorétinogramme.
POPULATION

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5.5. SUIVI, EVOLUTION ET PRONOSTIC

5.3. LED SEVERES AVEC ATTEINTE POLYVISCERALE

CLINIQUE
HOSPITALISATION Hospitalisation indispensable, en USI dans les poussées suraiguës. SUIVI Etat général ; température ; poids ; pouls, pression artérielle ; diurèse.
Signes fonctionnels et physiques liés aux atteintes cutanées, articulaires
•':'•". ; . . . ' • "' ' ;":•' ' •; '"•'
ou viscérales.
TRAITEMENT D'ATTAQUE
CORTICOTHERAPIE - Prednisone (Cortancyl®) per os : 1 à 1 ,5 mg/Kg/J (3 à 4 cp à 20 mg/J) BIOLOGIE
Ou méthylprednisolone (Solumédrol®) : 3 bolus IV de 15 mg/Kg/J. Hémogramme, plaquettes.
- Après éviction d'un foyer infectieux, contrôle de l'ionogramme (kaliémie), - VS et CRP (dont l'élévation doit faire rechercher une infection).
de la tension artérielle et de l'ECG. Bilan rénal : urée, créatinine ; protéinurie, ECBU.
Complément sérique +++ : normal en dehors des poussées (sauf en cas
TRAITEMENT D'ENTRETIEN à dose progressivement réduite : de déficit congénital).
Sous contrôle clinique et biologique (VS, complément C3, C4 et CH50).
IMMUNOLOGIE
AAN : ils peuvent rester positifs en cas de rémission
Ils sont utiles dans les formes cortico-dépendantes ou cortico-résistantes. AC anti-DNA : ils se négativent le plus souvent en dehors des poussées.
IMMUNO
SUPPRESSEURS CYCLQPHOSPHAMIDE TRAITEMENT
Endoxan® : 2 à 4 mg/Kg/J per os ou 0,5 à 1 g/m2 en bolus tous les mois Observance et tolérance de la corticothérapie.
pendant 6 mois, espacés ensuite tous les 2 à 3 mois pendant 2 ans. Suivi ophtalmologique des anti-paludéens de synthèse.
Tolérance des immunosuppresseurs (atteinte vésicale pour l'Endoxan®).
METHOTREXATE
Novatrex8 : 7,5 à 15 mg/semaine per os ou IM.
Le LED évolue par poussées successives entrecoupées de rémissions.
Ou azathioprine (Imurel® : 2 à 4 mg/Kg/J per os) EVOLUTION
Ou chlorambucil (Chloraminophène* : 0,1 à 0,2 mg/Kg/J per os). GROSSESSE
Risque d'avortements spontanés 2 a 3 fois plus grand que dans la
population générale : il doit faire rechercher un SAPL.
PLASMAPHERESES En cas d'atteinte neurologique, rénale ou cutanée sévère. Facteur majeur de décompensation au cours du dernier trimestre et du
post-partum, surtout si le LED n'est pas stable et en cas de néphropathie.
Risque d'hypotrophie et prématurité accru, surtout en cas d'atteinte rénale.
TRAITEMENT DES Traitement symptomatique des complications viscérales, hématologiques... Risque de BAV congénital par myocardite fœtale (en cas de transfert
COMPLICATIONS d'anticorps anti-SSA ou anti-Ro de la mère lupique à son fœtus).

POUSSEES - REMISSIONS
5.4. TRAITEMENTS ASSOCIES Poussées déclenchées par un médicament, une infection, un stress
médical, chirurgical ou psychique, une exposition solaire.
Rémissions spontanées (rarement) ou induites par ie traitement.
Conseiller une contraception chez la femme en poussée en âge de procréer
EVOLUTION TRES VARIABLE D'UNE PATIENTE A L'AUTRE
CONTRACEPTION (risque de la grossesse dans les formes non contrôlées).
Formes sévères « systémiques », source d'invalidité et de mortalité accrue.
Formes frustes, cutanées ou articulaires (50% des LED), de bon pronostic.
CONSEILLEES
Contraception mécanique (préservatifs, diaphragmes...)
Anti-androgènes
Macro-progestatifs (hors AMM), préférables aux micro-progestatifs LE PRONOSTIC S'AMELIORE SOUS TRAITEMENT ET LA SURVIE A
PRONOSTIC 10 ANS EST AUJOURD'HUI SUPERIEURE A 80%.
CONTRE-INDIQUEES L'insuffisance rénale est la cause principale de décès (dans 20% des cas).
Les complications neurologiques et cardio-pulmonaires sont en cause dans
Stérilet : risque infectieux.
Contraceptifs oraux œstrogéniques : risque vasculaire.
10% des cas.

FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC

EVICTION Atteinte rénale (selon son type histologique) :
Eviter l'exposition solaire (écran total).
SOLAIRE Survie à 10 ans = 90% si atteinte mésangiale.
Survie à 10 ans = 60% si glomérulonéphrite proliférative diffuse
Présence d'atteintes viscérales multiples dès le début de la maladie :
Eviter les médicaments inducteurs de lupus.
nombre de critères de l'ACR.
PREVENTION - Prévention et traitement des facteurs déclenchants (stress infectieux,
., ; ! ;•. ÏSEE .' physiques ou psychiques).

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 SYNDROME DES ANTICORPS ANTIPHOSPHOLIPIDES

LUPUS ERYTHEMATEUX AIGU DISSEMINE

SYNDROME DES
A RETENIR o LE LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE ANTICORPS ANTIPHOSPHOLIPIDES
Femmes jeunes, grossesse.

Critères diagnostiques (d'après les critères de l'ACR) : LED si 4/11 « ANTI-DNA NATIF »
1. Ailes de papillons, rash malaire MOTS CLES
2. Nasopharynx : ulcérations buccales et nasopharyngées. Thrombose
3. Troubles immunologiques : Avortements
- AC anti-DNA natif AC anti-cardiolipine
- AC anti-Sm Anticoagulant circulant
- AC antiphospholipides : anti-cardiolipine de type IgM ou IgG à taux élevé, Allongement TCA
ou anticoagulant circulant ou sérologie syphilitique dissociée
4. Inflammation des séreuses : pleurésie ou péricardite 1. CLINIQUE
5. Discoïde lupus
6. Néphrologie : protéinurie > 0.5 g/24 h ou cylindres cellulaires Le syndrome des anticorps antiphospholipides ou SAPL est à rechercher devant des manifestations
7. Articulations : polyarthrite non érosive. thrombotiques, d'autant plus s'il s'agit d'un sujet jeune, sans facteur de risque.
8. Neurologie : convulsion ou psychose
9. Aggravation avec exposition solaire, photosensibilité
10. Troubles hématologiques : Thrombose veineuse récidivante des membres inférieurs.
- Anémie hémolytique avec hyper réticulocytose THROMBOSE Thrombose veineuse profonde de siège inhabituel :
- Ou Leucopénie (< 4000/mm ) au moins à 2 reprises VEINEUSE Membre supérieur.
- Ou Lymphopénie (< 1500/mm3) au moins à 2 reprises Veine cave inférieure.
- Ou Thrombopénie (< 100000/mm3) en l'absence de cause.
Veine porte, sus-hépatique, digestive, rénale ou pulmonaire.
11. ImmunoFluorescence : taux anormal d'AC anti-nucléaires

IMMUNOLOGIE Accident vasculaire cérébral, transitoire ou constitué.

Les AC anti-DNA natifs sont le meilleur marqueur biologique de LED THROMBOSE
L'association AC anti-DNA - baisse du complément sérique à une spécificité pour le diagnostic ARTERIELLE
de LED voisine de 100%.

TOUJOURS RECHERCHER UNE CAUSE IATROGENE JT& POUR LES RHUMATOS =* SYNDROME DE SNEDDON

TRAITEMENT : variable selon l'importance de l'atteinte systémique. Livedo reticularis + infarctus cérébral
- CORTICOTHERAPIE++ II est associé à un SAPL dans 50% des cas.
- IMMUNOSUPPRESSEURS
- CONTRACEPTION ADAPTEE++
Thrombose rénale, surrénale, hépatique, osseuse ou rétinienne (plus rare}.
PRONOSTIC : en amélioration avec le traitement, survie à 10 ans > 80%.
L'atteinte rénale est de mauvais pronostic.
La corticothérapie au long cours est cependant responsable de nombreux décès par infection et Par ischémie placentaire.
atteinte vasculaire athéromateuse. AVORTEMENTS Au moins 3 pertes pré-embryonnaires ou embryonnaires (en l'absence de
PRECOCES ET cause anatomique, génétique ou hormonale).
EXEMPLE DE TABLEAU CLINIQUE « PIEGE » MORT FŒTALE Mort fœtale après 1 0 semaines d'aménorrhée sans anomalie documentée.
Signes articulaires et cutanés (vascularite) + Fièvre et altération de l'état général + Splénornégalie Perte d'au moins un enfant nouveau-né normal, après la délivrance, dans
+/- Signes rénaux glomérulaires, souffle cardiaque valvulaire, VS élevée avec latex - Waaler Rosé et un contexte de pré-éclampsie ou d'insuffisance placentaire sévère.
AAN positifs :

TABLEAU Le syndrome catastrophique des antiphospholipides réalise un tableau

ENDOCARDITE SUBAIGUED'OSLER MULTi-VISCERAL grave lié à des infarctus disséminés dans un tableau évocateur de CIVD :
LED V ENDOCARDITE DE LIBMANN-SACHS
Signes cardiovasculaires : infarctus du myocarde ; valvulopathie ;
embolie pulmonaire.
Signes neurologiques : atteintes centrales ou périphériques.
Leucopénie + AC anti-DNA Hyperleucocytose - pas d'AC anti-DNA
Signes cutanés : livedo reticularis ; purpura nécrotique ; nécrose distale
Signes endocriniens : insuffisance surrénale aiguë.
Signes hématologiques : thrombopénie ; anémie hémolytique.

135
134
 SYNDROME DES ANTICORPS ANTIPHOSPHOLIPIDES

4. TRAITEMENT
2. PARACLIN1QUE
La présence d'un AC antiphospholipide doit être confirmée par au moins un des signes suivants.
En présence d'anticorps antiphospholipides sans manifestation clinique :
:••••'. ^ :

ALLONGEMENT L'allongement du TCA du malade, non corrigé par un plasma normal, est dû pr<!s . / . . Correction des facteurs de risque vasculaire : arrêt du tabac et des
DU TCA à un anticoagulant circulant antiprothrombinase (ou anticoagulant lupique). contraceptifs oraux.

Prévention des avortements en cas de grossesse intra-utérine prouvée ou

Le VDRL positif est lié à la présence d'AC antiphospholipides de désir de grossesse :
FAUSSE reconnaissant l'antigène cardiolipidique du tréponème de la réaction. Aspirine à dose anti-agrégante (75-150 mg) en cas de taux élevé d'AC
SEROLOGIE antiphospholipide, d'anticoagulant circulant, de maladie auto-immune.
SYPHILITIQUE Le TPHA et le FTA restent négatifs.
Prednisone : 0,3 à 0,5 mg/Kg/J en cas de SAPL associé à un LED.

La présence d'AC anti-cardiolipine doit être confirmée à 2 reprises à plus de

8 semaines d'intervalle : En cas de thrombose aiguë, veineuse ou artérielle :
ANTICORPS AC anti-cardiolipine (ou anti-phosphatidyl-sérine) > 20 UGPL en ELISA TRAITEMENT
ANTI- - AC anti-bêta2-GP1 dirigés contre la bêta2-glycoprotèine 1, un inhibiteur CURATIF HEPARINOTHERAPIE à dose hypocoagulante.
CARDIOLIPINE de la coagulation, cofacteur de la fixation des AC sur les cardiolipines.

1
j~€ ATTENTION REFLEXE <* TRAITEMENT PAR HEPARINE
3. ETIOLOGIES
TCA ininterprétable en cas d'anticoagulant circulant.
3.1. SAPL PRIMITIF IDIOPATHIQUE Surveillance par dosage de l'héparinémie ou mesure de l'activité anti-Xa
Surtout chez le sujet jeune.
L'enquête étiologique est indispensable.
CORTICOTHERAPIE
3.2. SAPL SECONDAIRE En cas de SAPL secondaire à un LED en poussée.
Le plus fréquent.
Après un premier accident thrombotique.
Les anticorps antiphospholipides sont positifs dans 40% des cas. PREVENTION
LED
SECONDAIRE TRAITEMENT AVK AU LONG COURS
INR à maintenir entre 2,5 et 3.
Gougerot- Sjôgren.
MALADIES Polyarthrite rhumatoïde. GROSSESSE
AUTO-IMMUNES Syndrome de Sharp. Prévention des avortements en cas de grossesse intra-utérine prouvée
Maladie de Horton... Aspirine à dose anti-agrégante (75 à 1 50 mg/J) jusqu'à la 36'S|E semaine
Héparine pendant la grossesse et jusqu'à 6 semaines après l'accouchement
à dose isocoagulante (ou hypocoagulante en cas de thrombose récente ou en
Hémopathie maligne relais des AVK).
NEOPLASIES Cancer solide.
CORTICOTHERAPIE
- Prednisone : 0,3 à 0,5 mg/Kg/J en cas de SAPL associé à un LED.
INFECTIEUSES
CAUSES RARES - Virales : VIH, VHB, VHC, EBV, Parvovirus B19.
Bactériennes : Lyme, tuberculose, salmonellose.
Parasitaires : paludisme, kala-azar.

IATROGENES ^ A RETENIR => SAPL

Procaïnamide ; phénothiazine ; quinidiniques ; bêtabloquants.
I H SAPL associe une manifestation thrombotique et la présence d'AC antiphospholipide :
AUTRES Allongement du TCA lié à la présence d'un anticoagulant circulant antiprothrombinase.
Insuffisance rénale chronique. Fausse positivité du VDRL avec sérologie syphilitique spécifique (THPA / FTA) négative
Cirrhose. Présence d'un AC anti-cardiolipine > 20 UGPL en ELISA (confirmée à 2 reprises).
Sarcoïdose. Présence d'un AC anti-bêta2-GP1 (cofacteur des phospholipides).
Maladie de Crohn,
Athérosclérose accélérée chez un sujet jeune.

137
136
SYNDROME DES ANTICORPS ANTIPHOSPHOLIPIDES MALADIE DE HORTON & PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMELIQUE

MALADIE DE HORTON
ET PSEUDO-POLYARTHRSTE RHIZOIVIEIIQUE
PUISQU'ON EN 30

ene onér^ociale ou HCMSS a étab,i une ,£ de 30 Affections de Longue Durée

L'article D 322-1 du code de la séidu "ckf -"oderataur (Artde D-322-1 du CSS). MOTS CLES
prolongé et une thérapeutique partie? e. sociale [Link] la "ste deufs fecllon^ « «™P°rtant "n traitement Céphalées nocturnes
participation des assurés sociaux >erernfent couteuse s"8œP*'bles tf ouvrir drort a la suppression de la - Atteinte articulaire rhizomélique
g tanfs servant de base aux calculs des
^assurance maladie ». * Dations en nature de
Syndrome inflammatoire
Le HCMSS élabore également des
!
dans*le,'°? ,donner
but de "i ™.edfns
des„ indications
tra
" suretles
précises
des med ns
f
conditions Urgence
conseils des services de l'assurance
d'exonération - Cécité
On doit prescrire les traitements en r^K port avec ALD 30 dans la partle su eneure de la fal use Biopsie de l'artère temporale
« bi-zone ». Les autres traitementsUs^ '
1t prescrits dans la partie inférieure etPseront remboursés
™ normalement.
ordonnance
Corticothérapie

1 Accident vasculaire cérébral

2. Aplasie médullaire et autres cy^iiiës chroniques 1. INTRODUCTION
3. Artériopathie chronique évO|utive y corrtpris coronarite avec manifestations iscnemiques La maladie de Horton et la pseudo-polyarthrite rhizomélique (RPR) sont des maladies inflammatoires
4. Bilharziose compliquée dysimmunitaires d'origine inconnue, affectant la population âgée de plus de 60 ans, 3 à 4 fois plus la
5. Cardiopathie congénitale mal tD|érée insuffisance cardiaque grave et valvulopathie grave, femme que l'homme.
6. Maladies chroniques du foie et cjrmOses La maladie de Horton est la plus fréquente des vascularites. Elle affecte les artères de gros et de
7. Déficit immunitaire primitif graVg nécessitant un traitement prolongé et infection par le VIH moyen calibre et se révèle souvent par des céphalées nocturnes.
et diabète çj et 2 La RPR est un rhumatisme inflammatoire fréquent après 65 ans et se révèle par des douleurs
9. Forme grave d'une affection n^uro|OgjqUe et musculaire (dont myopathie), épilepsie grave inflammatoires des ceintures.
10. Hérnoglobinopathie, hémolys6g cnronjques constitutionnelles et acquises sévères Maladie de Horton et RPR pourraient en fait être deux présentations différentes d'une même maladie :
11. Hémophilie et affection constitu^^gUgs de l'hémostase graves La maladie de Horton s'accompagne d'une RPR dans un cas sur deux.
12. Hypertension artérielle sévère La biopsie temporale systématique lors d'une RPR révèle une artérite dans 20% des cas.
13. Maladie coronaire Une RPR isolée peut avec le temps se révéler être une authentique maladie de Horton.
14. Insuffisance respiratoire chro^, Qrave
15. Lèpre
16. Maladie de Parkinson
17. Maladie métabolique héréditaire nécessjtant Un traitement prolongé spécialisé
2.1. LA MALADîE DE HORTON
^t syndrome néphrotique primitif La maladie de Horton implique une réaction auto-immune contre les vaisseaux de gros et moyen
calibre sur un terrain génétique prédisposé.
générale é[Link], La réaction à médiation ceiiuiaiie seiaii u'iiiyée cunire un antigène cic la paroi artérielle (élâstine ?
composant du tissu élastique de la paroi ?) « modifié » :
ulve
23. Psychose, trouble grave de . . par un agent infectieux dont le rôle n'a pu être confirmé (Myxovirus, Parvovirus, VZV, Mycoplasma
24. Rectocolite hémorragique ett,pfs°n"a"'e' a/nérat;on mentale et Chlarnydia pneumoniae).
1 6 de Cr hn evolutlves
25. Sclérose en plaque i n v a l i d a n l ° par le vieillissement artériel (rôle du tabagisme ? rôle de l'exposition solaire ?).
6 (dont rangle est
~ 25°] ]usqu'à maturatîon rachidienne
27\ p o n d y a r t h r t e n k y o n
28. Suite de transplantation d'orç, 9rave
29. Tuberculose active
30. Tumeur maligne, affection |ymphatique ou nématopoïeti(,ue p » A SAVOIR => LA MALADIE DE HORTON

Les assurés reconnus, sur avis méd; Stte ntS m e 9rave 6 9Urant pas SUr
Artérite granulomateuse élastophagique à cellules géantes :
ou de plusieurs affections moins SÎ5*' ' " 'ISte SS ° maladies Granulome inflammatoire à lymphocytes T CD4 à médiation cellulaire.
continus d'une durée prévisible supé aves ' entratnant un ét?t Pathologique invalidant et nécessitant des soins
»1eure à 6 mois, sont aussi pris en charge à 100%. Présence de cellules géantes, avec fragmentation de la limitante élastique interne à leur contact.
Intense néo-angiogenèse dans l'adventice
* Par artériopathies chroniques, on entend toutes les a elntes Hyperplasie intimale avec thrombose au contact.
artères des membres inférieurs et « pariétales de l'aorte, des artères iliaques, des
représente la cause habituelle (av.j'65 artères viscéra|es, notamment rénales et mésentériques. L'athérorr.u
mais non exclusive des artériopathi<J*° développement progressif de sténoses et/ou dilatations anévrismales),
-!__- s (maladie de Horton, maladie de Takayashu, maladies de "système"...).
*;i. LA PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOŒLIQUE
I o RPR serait liée à une synovite à prédominance de macrophages et de lymphocytes T4.

138 139
 MALADIE DE HORTON & PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMELIQUE

CLINIQUE
- Amaurose transitoire fugace, uni ou bilatérale, surtout.
3. LA MALADIE DE HORTON Diplopie par atteinte des nerfs oculomoteurs.
Douleurs orbitaires, vision colorée ou scintillements (plus rarement).
3.1 DIAGNOSTIC CLINIQUE
BILAN OPHLTAMOLOGiQUE
Le bilan ophtalmologique avec FO et angiographie en apprécie le mécanisme
TERRAIN Patient âgé de plus de 50 ans Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA) :
- C'est le mécanisme le plus fréquent : 75% des cas
- FOND D'ŒIL : papille hyperhémiée légèrement saillante, évoluant en
2-3 jours vers un aspect œdémateux et pâle voire crayeux et, en
CEPHALEE l'absence de traitement, vers une atrophie optique avec décoloration de
NOCTURNE la papille et excavation papillaire.
- ANGIOGRAPHIE : hypofluorescence de la papille.
Oblitération de l'artère centrale de la rétine (OACR) dans 20% des cas :
- FOND D'ŒIL : rétine œdémateuse et artères grêles, difficiles à distinguer
des veines.
Uni ou bilatérale, inflammatoire, insomniante, vive, tenace, rebelle aux - ANGIOGRAPHIE : retard à l'imprégnation des branches rétiniennes.
antalgiques usuels. Neuropathie optique rétro-bulbaire (NORB) dans 5% des cas :
Parfois accompagnée d'une sensibilité douloureuse du cuir chevelu au - FOND D'ŒIL normal.
coiffage (« signe du peigne »).
Avec induration de l'artère temporale et abolition du pouls à l'examen.

ATTEINTE
Les signes généraux sont fréquents et souvent, au premier plan : RESPIRATOIRE
Asthénie parfois majeure (constante). A SAVOIR o ATTEINTE RESPIRATOIRE DU HORTON
SIGNES
Amaigrissement lié à l'anorexie (très fréquent et évocateur).
GENERAUX Fièvre (rarement élevée) ou fébricule (dans plus de la moitié des cas). Pourtant présente dans 10% des cas, elle est souvent méconnue.

Des manifestations douloureuses sont fréquemment associées : Toux isolée, sèche, tenace, nocturne, par artérite pulmonaire.
Une pseudo-polyarthrite rhizomélique avec douleurs inflammatoires des Douleur pharyngée, enrouement et, rarement, pneumopathie ou pleurésie.
SIGNES ceintures scapulaire et pelvienne s'observe dans 50% des cas.
ARTICULAIRES
Une mono- ou une oligoarthrite périphériques sont plus rares.
ATTEINTE NEUROLOGIQUE centrale ou périphérique, plus rare :
ATTEINTE Accidents vasculaires cérébraux par artérite de la carotide interne.
INFLAMMATION DE LA CAROTIDE EXTERNE ET DE SES BRANCHES NEUROLOGIQUE Neuropathies périphériques (multinévrite par ischémie des vasa nervorum).
Claudication douloureuse de te mâchoire à la mastication, par artérite ' ' • " E T -; ' '"
SIGNES TROUBLES TPOUBL ES PSYCHIQUES
maxillaire (retrouvée à l'interrogatoire dans 30% des cas).
VASCULA1RES Céphalée occipitale, par artérite occipitale (nécrose du scalp très rarement). PSYCHIQUES Dépression, confusion, délire.
Nécrose de la langue, liée à une artérite linguale (exceptionnelle).
Douleurs de la face avec œdème localisé, liée à une artérite faciale.
ATTEINTE Elle reste exceptionnelle :
INFLAMMATION DE L'AORTE ET DE SES BRANCHES ENDOCRINIENNE Hypopituitarisme, SIADH ou diabète insipide.
Elle n'est pas rattachée d'emblée à une maladie de Horton chez un patient âgé :
Syndrome de l'arc aortique par aortite, non exceptionnel mais sous-
estime : anévrisme aortique, dissection aortique, insuffisance aortique. 3.2. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Ischémie des membres inférieurs et surtout supérieurs.
Ischémie coronaire ou mésentérique, sous-estimée. I

CNDROMME
-AMMATOIRE
^ f\ ATTENTION REFLEXE <=> SYNDROME INFLAMMATOIRE
ATTEINTE
OCULAIRE ^ e. K ATTENTION REFLEXE •* URGENCE OPHTALMOLOGIQUE Le syndrome inflammatoire biologique est quasi-constant.
Une VS normale (2% des cas) doit faire remettre en cause le diagnostic
Si elle est exceptionnellement révélatrice, l'atteinte oculaire fait toute la gravite de maladie de Horton.
de la maladie du fait du risque élevé de bilatéralisation et de cécité
(irréversible lorsqu'elle est installée).
Elle impose la mise en route, en urgence, d'une corticothéranie.

141

140
 MALADIE DE HORTON & PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMELIQUE
MALADIE DE HORTON & PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZQyELIQUE

CRP > 6 ug/ml.

Elévation précoce de la C-réactive protéine. <- ATTENTION REFLEXE => BIOPSIE DE L'ARTERE TEMPORALE
èr
VITESSE DE SEDIMENTATION > 50 mm à la 1 " heure (souvent > 100 mm) Elément essentiel du diagnostic, à envisager au moindre doute chez un sujet âgé présentant :
Une fièvre isolée au long cours ou une altération de l'état général inexpliquée.
ANEMIE INFLAMMATOIRE Des signes d'ischémie artérielle.
Normochrome normocytaire +/- hyperleucocytose à l'hémogramme. Un syndrome inflammatoire inexpliqué isolé.
Une cholestase anictérique.
HYPERFIBRINEMIE
Elle ne doit jamais retarder la mise sous corticoïdes, qui ne normalise pas l'histologie, quand elle
ELECTROPHORESE est réalisée la première semaine du traitement.
' • • Hyper-alpha2 et hypergammaglobulinémie polyclonale.
Elle n'est pas indispensable si les critères diagnostiques de l'ACR sont remplis.

BILAN HEPATIQUE
AUTRES Une hépatite cholestatique est fréquente (60% des cas) :
Augmentation modérée et asymptomatique des phosphatases alcalines
sériques (2 fois la normale).
Recherche d'AC anti-mitochondriaux MI2 en cas de doute (pour éliminer A SAVOIR O CRITERES DIAGNOSTIQUES DE l'ACR POUR LA MALADIE DE HORTON
sç1 hilîpjrp nrirntHveV Le diagnostic de maladie de Horton nécessite la présence de 3 des 5 critères suivants :
Début de la maladie après 50 ans.
ANTICORPS ANTI-NUCLEAIRES Céphalées récentes.
Les AAN et le latex-Waaler Rosé sont le plus souvent négatifs. Sensibilité ou diminution des battements d'une artère temporale.
Les AC anti-cardiolipine, parfois élevés, seraient en fait secondaires a VS > 50 mm.
l'atteinte artérielle plus que directement pathogènes. Vascularite avec infiltrats lymphocytaires et polynucléaires, cellules géantes à la BAT.

3.3. BIOPSIE DE L'ARTERE TEMPORALE 3.4. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

COTE DE LA BIOPSIE
TECHNIQUE Guidé par les signes cliniques : douleurs ou signes inflammatoires locaux. BAISSE DE
Diminution ou abolition du pouls temporal. L'ACUITE
VISUELLE ^^i ATTENTION REFLEXE => BAISSE DE L'ACUITE VISUELLE
ECHO-DOPPLER DE L'ARTERE TEMPORALE Toute baisse brutale de l'acuité visuelle chez le sujet âgé doit faire
II est utile en l'absence de signes cliniques d'orientation, à la recherche d'un d'abord éliminer un Horton.
halo clair péri-artériel Les autres causes d'ophtalmoplégie ou de rétinopathie ne seront

i __ :
'Jîp'M itAcir* m l'anc! lita

TAILLE DU PRELEVEMENT > 3 cm

Le prélèvement doit être suffisamment long (> 3 cm) et le bloc doit être épuisé
en totalité pour l'examen histologique car l'atteinte vasculaire est segmentaire.
Méningites ou méningo-encéphalites, abcès cérébraux, tumeurs cérébrales.
CEPHALEES Infections ORL et stomatologiques : abcès dentaire, sinusite, otite.
NOCTURNES Névralgie du trijumeau chez la femme âgée ou algie vasculaire de la face
HISTOLOGIE INAUGURALES chez l'homme.
Atteinte crânienne d'une maladie de Paget avec hyperpulsatilité temporale
A SAVOIR <* HISTOLOGIE DE L'ARTERE TEMPORALE
Le diagnostic repose sur la présence de 2 des 3 signes suivants :
- Granulome inflammatoire lympho-plasmocytaire de la média
- Présence de cellules géantes.
/
- Limitante élastique interne fragmentée, au contact des cellules géantes. ^it ATTENTION REFLEXE =* PENSER A PRENDRE LA TENSION
ARTERIELLE DEVANT TOUTE CEPHALEE DU SUJET AGE !

Elle peut être négative sans exclure le diagnostic car l'atteinte est segmentaire
(30% des cas si la BAT est unilatérale, 10% des cas si elle est bilatérale).
ALTÉRATION Infection systémique (endocardite...) ou profonde.
DE L'ETAT
Cancer ou hémopathie.
GENERAL

143
142
 MALADIE DE HORTON S, PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMELIQUE

MALADIE DE H'IORTON & PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMELIQUE

ATROPHIE CUTANEE ET MUSCULAIRE

La pseudo-polyarthrite rhizomélique (RPR) pose un problème diagnostique Peau parcheminée, vergetures, retard de cicatrisation, ecchymoses.
d'autant plus difficile qu'elle peut s'associer à une maladie de Horton.
SYNDROME Il faut rechercher des signes d'artérite temporale devant toute PPR. Certains OSTEOPOROSE CORTISONIQUE
DOULOUREUX Fractures ostéoporotiques.
préconisent une BAT systématique en cas de PPR inflammatoire du sujet âgé.
RHIZOMELIQUE Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

HYPERCORTICISME
AUTRES MALADIE DE TAKAYASHU
A évoquer chez une femme plus jeune devant un syndrome ischémique d'un Syndrome de Cushing iatrogène.
CAUSES membre supérieur avec altération de l'état général et VS élevée. Troubles métaboliques (favorisant l'athérogenèse) :
D'ARTERITE - Rétention sodée : HTA, insuffisance cardiaque.
TEMPORALE - Hypokaliémie et alcalose métabolique.
PERIARTERITE NOUEUSE
La biopsie cutanée ou neuro-musculaire révèle l'angéite nécrosante avec - Hyperglycémie, hyperlipémie, hyperuricérnie.
nécrose fibrinoïde sans cellules géantes.
IMMUNODEPRESSION
GRANULONIATOSE DE WEGENER Infections bactériennes :
Le syndrome pneumo-rénal et l'atteinte ORL orientent avec la positivité des Germes communautaires : Pneumocoque (intérêt de la vaccination !).
ANCA. La biopsie pulmonaire révèle la vascularite granulomateuse. Tuberculose
Staphylococcies.
AMYLOSE Infections parasitaires : anguillulose.
Les douleurs articulaires, l'infiltration hépatique ou spiénique orientent. La Infections virales (herpès, zona) ou rnycosiques (candidoses).
biopsie salivaire ou rectale montre l'infiltration amyloïde.
COMPLICATIONS DIGESTIVES
Ulcère, gastrite.
3.5. EVOLUTION COMPLICATIONS OCULAIRES
Cataracte, glaucome.

COMPLICATIONS PSYCHIQUES
Insomnie, agitation, euphorie.
- - ATTENTION REFLEXE 1 TEST THERAPEUTIQUE
L'efficacité rapide de la corticothérapie constitue un test thérapeutique. INSUFFISANCE SURRENALE AIGUË
Sevrage brutal du traitement.

L'amélioration de l'état général est spectaculaire (« miraculeux ») et le

3.6. TRAITEMENT
CLINIQUE tableau douloureux rhizomélique régresse en quelques jours.
Les rechutes sont fréquentes, souvent liées à une décroissance trop rapide
des doses ou à une corticodépendance.
Une récidive reste possible, des années après l'arrêt de la corticothérapie.
" àfe>ATTENTION REFLEXE ^> URGENCE THERAPEUTIQUE
La CRP se normalise très vite, en 3 à 4 semaines, avant la VS.
BIOLOGIQUE La corticothérapie dans la maladie as Norton est une urgence médicale et ophtalmologique.

Les complications de la maladie traitée sont rares.

COMPLICATIONS
COMPLICATIONS OCULAIRES TRAITEMENT D'ATTAQUE
Le risque d'atteinte oculaire après le début des corticoïdes est très faible < 1%. CORTICOTHERAPIE Prednisone (Cortancyl®) à forte dose : 0,8 à 0,7 mg/Kg/J.
Jusqu'à normalisation de la CRP dosée une fois par semaine le 1er mois.
COMPLICATIONS ARTERIELLES
Elles peuvent mettent en jeu le pronostic vital. TRAITEMENT D'ENTRETIEN A DOSE PROGRESSIVEMENT REDUITE
Aortite avec risques d'anévrisme, de dissection et d'insuffisance aortiques. Baisse de 5 rng par semaine jusqu'à 25 rng/J, de 2.5 mg tous les
Insuffisance coronarienne ou mésentérique (favorisée par les corticoïdes). 15 jours jusqu'à 15 mg/J, puis de 1 mg par mois, en une prise matinale.
Sous surveillance clinique et biologique : CRP avant chaque palier de
dose : une fois par quinzaine pendant 2 mois, puis tous les mois
1ATROGENIE Pendant au moins 18 mois.
' ; :..•: '.DES '.:""
; CORTICOÏDES MESURES DIETETIQUES ASSOCIEES
«• «*• ATTENTION REFLEXE <=> CORTICOTHERAPIE Régime pauvre en glucides et en graisses, riche en protides.
Evolution grevée des risques d'une corticothérapie prolongée à forte dose Régime pauvre en sel, riche en potassium (Diffu-K*) et en calcium.
chez le sujet âgé.

145
144
 MALADIE DE HORTON S PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMELIQUE

HORTON S. PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMELIQUE

4. LA PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMELIQUE
DIPHOSPHONATE
Actonel® 5 mg (1 cp/J en continu) 4.1. DIAGNOSTIC CLINIQUE
PREVENTION
ou Didronef 400 mg (1 cp/J, 14 jours tous les 3 mois).
PERTE OSSEUSE

CALCIUM TERRAIN ' Femme âgée de plus de 65 ans.

- Cacit-DS®, Idéos® ou Orocal D3* 2 cp/J.

Les signes généraux sont quasi-constants, parfois au premier plan :

Correction des facteurs de risque d'athérome : HT A, diabète, dyslipémie, SIGNES Asthénie majeure ; anorexie avec amaigrissement rapide parfois.
REGLES HYGIENO-
DIETETIQUES tabagisme. GENERAUX - Fébricule (37°5 - 38°C).

PREVENTION DES Vaccination anti-pneumococcique. SYNDROME DOULOUREUX INFLAMMATOIRE RHIZOMELIQUE +++

INFECTIONS Vaccination anti-grippale. SIGNES Douleurs nocturnes et insomniantes, bilatérales et symétriques, d'aggravation
Education : consulter dès 1e moindre signe d'appel infectieux. ARTICULAIRES progressive, avec impotence fonctionnelle et dérouillage matinal :

- CEINTURE SCAPULAIRE DANS 70% DES CAS avec douleurs et

J I MbKAflc PARENTERALE
CORTICOTHERAPIE r-Hnti< i cr^»--- enraidissement du cou et des épaules, difficultés à s'habiller et à se coiffer.
Bolus IV de méthylprednisolone (Solumédrol®) en cas de signes
FORME? SEVERtS ocu'.sires msnsçsnts '• 1E irç/Kg/J ds"3 500 rnl d£ O5, sn pôiiusion ùè - CEINTURE PELVIENNE DANS 50% DES CAS avec douleurs et
2 heures, 3 jours de suite. enraidissement des hanches, douleurs des cuisses ou des fesses,
Sous contrôle de la kaliémie et de l'ECG en raison de la mauvaise difficultés à se lever du lit et à monter un escalier.
tolérance cardiovasculaire des bolus.
Avec relais per os en traitement d'entretien, à dose progressivement - SANS SIGNES ARTICULAIRES OBJECTIFS A L'EXAMEN CLINIQUE
décroissante.
MYALGIES PROVOQUEES SANS AMYOTROPHIE.

Jn traitement anticoagulant ou anti-agrègant plaquettaire est souvent ATTEINTE PERIPHERIQUE DANS 15% DES CAS
iréconisé, en cas de : L'atteinte inflammatoire des mains, poignets et genoux, le plus souvent
TRAITEMENT
Signes visuels menaçants transitoire, amène à discuter une polyarthrite rhumatoïde ou une
ANTI-COAGULANT
D'anomalies du flux ophtalmique au doppler polyarthrite subaiguë œdémateuse du sujet âgé.
De manifestations préocclusives des gros troncs artériels (aorte,
coronaires)
De thrornbocytose liée à un syndrome inflammatoire majeur
De facteurs de risque cardiovasculaire.
4.2. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
I .' —l

" - ATTENTION REFLEXE =* anticoagulant / antiaggrégant + SYNDROMME

corticothérapie + patient souvent âgé (> 65 ans) : INFLAMMATOIRE
ATTENTION REFLEXE =* VS ET RPR
LES IPP N'ONT PAS L'AMM DANS CETTE INDICATION, MAIS IL FAUT
SURVEILLER DE (TRES) PRES L'ESTOMAC DE CES PATIENTS !!! Une VS normale n'exclut pas le diagnostic

Un traitement de fond est proposé en cas de cortico-résistance ou de cortico- CRP > 6 ug/ml
Elévation précoce de la C-réactive protéine.
CORTICO- dépendance :
Méthotrexate per os (Novatrex®) ou IM (Lédertrexate®) : 7.5 à 15 mg pa
RESÏSTANCE VITESSE DE SEDIMENTATION > 40 mm 1èr" heure (souvent > 60 mm)
semaine.
Ou hydroxychloroquine (Plaquénil®, cp 200 mg). 2 cp/J.
ANEMIE INFLAMMATOIRE +/- hyperleucocytose à l'hémogramme.
Ou cyclophosphamide et azathioprine (parfois proposés).
Ou traitement anti-TNF alpha (à l'étude). HYPERFIBRINEMIE

ELECTROPHORESE
Exonération du ticket modérateur et prise en charge à 100% au titre d
MESURES Hyper-alpha2 et hypergammaglobulinémie polyclonale.
PALD3Q N°3 : « Artériopathie chronique et évolutive (y compris coronarite
JCIEES avec manifestations cliniques ischèmiques »

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 MALADIE DE HORTON & PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMELIQUE

DERMATO-POLYMYOSITE
BILAN HEPATIQUE îi iftsÀi • • • . ; ; • Les enzymes musculaires (transaminases, CPK, aldolases) sont normales
Une hépatite cholestatique asymptomatique est fréquente (20% des INFLAMMATOIRES dans la PPR.
AUTRES cas) avec augmentation modérée des phosphatases alcalines sériques. AVEC ATTEINTE L'EMG et la biopsie musculaire sont nécessaires au moindre doute.
PROXIMALEDU
ANTICORPS ANTI-NUCLEAIRES SUJET AGE POLYARTHRITE RHUMATOIDE
Les AAN, le latex-Waaler Rosé et les AC anti-CCP sont négatifs. Elle peut débuter par une atteinte des épaules chez le sujet âgé.
! La sérologie rhumatoïde est pratiquement toujours négative au début d'une
ENZYMES MUSCULAIRES PR et sa positivité ne doit pas faire conclure hâtivement à une PR car elle
Normales. peut être positive dans 8% des cas chez le sujet âgé normal.

BILAN PHOSPHO-CALCIQUE RHUMATISMES INFLAMMATOIRES MICRO-CRISTALLINS

Normal. Chondrocalcinose : elle est fréquente chez le sujet âgé, mais le liseré
calcique des cartilages d'encroûtement et les calcifications des
fibrocartilages et des ménisques.
Rhumatisme à cristaux d'hydroxyapatite.

POLYARTHRITE ŒDEMATEUSE DU SUJET AGE ou syndrome RS3PE

à & A SAVOIR * DIAGNOSTIC DE RPR (« Remitting Séronégative Symetrical Synovitis with pitting edema »).
I! repose sur les critères de Bird, devant la présence de 3 ou plus des éléments suivants •. Symétrique mais souvent distale, pseudo-rhumatoïde
Age > 65 ans. Avec des œdèmes souvent importants des extrémités et une poiysynovite.
Vb > 40 mm à la r"" heure. La sérologie rhumatoïde est négative de même que les AAN.
Douleurs ou raideur des deux épaules. Elle est résolutive en 12 à 18 mois et très cortico-sensible.
Gêne douloureuse à la pression de la partie supérieure des bras.
Dérouillage matinal > 1 heure. RHUMATISME PARANEOPLASIQUE
Début de la maladie en moins de ?. semaines. II peut réaliser un tableau douloureux articulaire rhizomélique.
Dépression et'ou perte de poids. Il est de diagnostic difficile en l'absence de cancer connu.

METASTASES OSSEUSES DE CANCERS OSTEOPHILES ET MYELOME

Les radiographies sont pathologiques.
4.3. DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
Les examens d'imagerie peuvent apporter des arguments de présomption pour une PPR.
MYOFASCIITE A MACROPHAGES
Myosite inflammatoire (proximale) à enzymes musculaires normales.
| . . . . . . • • . „•„.,•: ;--;.": ' V . .
Les radiographies articulaires sont généralement normales.
L'interligne articulaire est conservé. ENDOCARDITE
RADIOGRAPHIES Une déminéralisation épiphysaire mouchetée est possible mais rare. Une valvulopathie fébrile accompagne les manifestations rhumatismales.
STANDARDS
PERIARTERITE NOUEUSE
Jéchographie peut montrer une bursite sous acromio-deltoïdienne. i - Elle est rarement inaugurée par des douleurs rhizoméiiques
ECHOGRAPHIE
Le purpura et les signes de nécrose cutanée orientent avec l'atteinte
L'IRM objective fréquemment une synovite inflammatoire avec neurologique, rénale, cardiaque et digestive.
IRM épanchement articulaire.
PERIARTHRITE SCAPULO-HUMERALE ET ALGODYSTROPHIE
RHUMATISMES Capsulite rétractile, parfois bilatérale.
4.4. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL NON
INFLAMMATOIRES ARTHROSE
AVEC ATTEINTE En cas d'arthrose généralisée omo-humérale et coxo-fémorale bilatérale.
La maladie de Norton est un diagnostic d'autant plus difficile à éliminer qu'une
PROXIMALEDU
PPR peut précéder, accompagner ou compliquer une maladie de Norton. HYPERTHYROIDIE
MALADIE DE SUJET AGE
HORTON Certains préconisent une BAT systématique, car elle objective des signes Elle est parfois révélée par un tableau rhizomélique chez le sujet âgé.
d'artérite temporale muette cliniquement dans 20% des cas.
Pour beaucoup, elle n'est utile qu'en cas de signes orientant vers une OSTEOMALACIE
L'hypocalcémie est évocatrice au bilan phospho-calcique.
artérite temporale :
- Signes visuels, céphalées temporales, hyperesthésie, diminution d'un
pouls temporal, claudication douloureuse de la mâchoire. FIBROMYALGIE
Douleurs aux points d'insertion tendineuse et myalgies avec VS normale.
- Syndrome inflammatoire majeur.
- Présence d'un halo clair péri-artériel à l'écho-doppler temporal.
- Absence de régression « miraculeuse » des douleurs sous corticoïdes.

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 MALADIE DE HORTON 8, PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMELIQUE
nn-POl YARTHRITERHIZOMËIIQUE

4.5. EVOLUTION
L'évolution de la maladie traitée est le plus souvent rapidement favorable.
A RETENIR => MALADIE DE HORTON ET RPR
MALADIE DE HORTON
ri ATTENTION REFLEXE <* TEST THERAPEUTIQUE
DIAGNOSTIC
La réponse rapide de la RPR à la corticothérapie est un test thérapeutique. 3 des 5 critères suivants selon l'ACR :
Début de la maladie après 50 ans.
Céphalées récentes.
Sensibilité ou diminution des battements d'une artère temporale.
L'amélioration de l'état général est spectaculaire (« miraculeux ») et le VS > 50 mm.
tableau douloureux rhizomélique régresse en quelques jours. Vascularite avec granulome inflammatoire lymphocytaire et cellules géantes à la BAT.
CLINIQUE La normalité de la VS, exceptionnelle (2% des cas), doit faire douter du diagnostic.
Les rechutes sont fréquentes, souvent liées à une décroissance trop
rapide des doses ou à une corticodépendance.
Une récidive est possible, des années après l'arrêt de la corticothérapie. BIOPSIE DE L'ARTERE TEMPORALE
Une fièvre isolée au long cours, une altération de l'état général, un syndrome inflammatoire
inexpliqué, une cholestase anictérique chez un sujet âgé doivent faire évoquer une maladie de
Horton et demander une BAT à la recherche de signes d'artérite :
La CRP se normalise très vite, en 3 à 4 semaines, avant la VS.
BIOLOGIQUE Granulome inflammatoire à prédominance lympho-plasmocytaire de la média.
Présence de cellules géantes.
Fragmentation de la limitante élastique interne au contact des cellules géantes.
COiylRLICÀTîONS | Les complications de la maladie traitée sont rares.
TRAITEMENT
ARTERITE TEMPORALE, rare après la mise en route du traitement.
Corticothérapie : traitement d'attaque à forte dose (0.7 mg/Kg/jour) puis traitement d'entretien.
Mesures associées à la corticothérapie.
Traitement anti-agrégant / anti-coagulant en cas de menace de thrombose.
1ATROGENIE DES Cf. Maladie de HORION - ALD 30.
CORTICOÏDES

rt ATTENTION REFLEXE ^ ATTEINTE OCULAIRE

L'atteinte oculaire dans la maladie de Horton est une URGENCE THERAPEUTIQUE en raison
4.6. TRAITEMENT du risque de CECITE.
Elle ne doit en rien retarder la mise en route de la corticothérapie.
TRAITEMENT D'ATTAQUE
CORTICOTHERAPIE Prednisone (Cortancyl®) à faible dose : 0,3 mg/Kg/J.
Jusqu'à normalisation de la CRP dosée une fois par semaine le 1er mois. La CRP est le meilleur examen de suivi d'une maladie de Horton traitée.

TRAITEMENT D'ENTRETIEN A DOSE PROGRESSIVEMENT REDUITE PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMELIQUE

Baisse de 2.5 mg tous les 15 jours jusqu'à 10 mg/J, puis de 1 mg par
DIAGNOSTIC
mois, en une prise matinale.
Sous surveillance clinique et biologique (CRP avant chaque palier de Au moins 3 des critères de Bird :
dose : une fois par quinzaine pendant 2 mois, puis tous les mois). Age > 65 ans.
VS > 40 mm à la 1ère heure.
Pendant au moins 12 mois
Douleurs ou raideur des deux épaules.
MESURES DIETETIQUES ASSOCIEES et PREVENTION DES Gêne douloureuse à la pression de la partie supérieure des bras.
COMPLICATIONS DES CORTICOÏDES (Cf. Maladie de Horton) Dérouillage matinal > 1 heure.
Début de la maladie en moins de 2 semaines.
Dépression et/ou perte de poids.
Les AINS peuvent suffire pour soulager les douleurs, mais ne mettent I lovant une RPR, il faut systématiquement rechercher des signes d'artérite temporale.
ANTI-
INFLAMMATOIRES pas à l'abri d'une artérite temporale. TRAITEMENT
Les risques des AINS à cet âge font souvent préférer une corticothérapie
NON STEROIDIENS Corticothérapie : traitement d'attaque à faible dose (0.3 mg/Kg/jour) puis traitement d'entretien.
à faible dose. Mesures associées à la corticothérapie.
Demande d'exonération du ticket modérateur.
Exonération du ticket modérateur et prise en charge à 100% non LA SENSIBILITE AUX CORTICOÏDES DE LA MALADIE DE HORTON ET DE LA PPR
MESURES
ASSOCIEES systématique. _ EST UN TEST THERAPEUTIQUE.

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