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Distomatoses
D. Andriamanantena, P. Rey, J.-L. Perret, F. Klotz

Les distomatoses sont des parasitoses consécutives au développement chez les mammifères et
accidentellement chez l’homme, de trématodes, vers plats non segmentés, dénommés douves ou
distomes. L’homme se contamine en consommant des aliments souillés (crudités sauvages, crustacés ou
poissons crus). En fonction de l’organe électivement atteint, on distingue trois types de distomatose :
distomatoses hépatobiliaires (fasciolose, opisthorchiase), distomatoses pulmonaires ou paragonimoses,
et distomatoses intestinales. Seul le cycle parasitaire de la distomatose hépatobiliaire à Fasciola hepatica
peut se dérouler en Europe, les autres distomatoses étant principalement rencontrées en Afrique, en
Amérique du Sud et en Asie du Sud-Est. Le diagnostic, évoqué devant l’association d’un séjour en zone
d’endémie, de coutumes alimentaires exposant à la contamination et d’une hyperéosinophilie, repose sur
la mise en évidence directe du parasite ou de ses œufs et sur les techniques sérologiques, dont la spécificité
a pu être sensiblement améliorée. Le traitement médical curatif repose sur trois types de médicaments :
praziquantel (Biltricide®), bithionol (Bitin®), non commercialisé en France, et triclabendazole (Egaten®),
molécule dont l’efficacité, la bonne tolérance et la simplicité d’utilisation en font désormais le traitement
de référence de la distomatose à Fasciola hepatica. Une approche endoscopique biliaire est licite dans les
formes compliquées. La prévention repose sur l’éviction des conduites à risque.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Distomatose ; Foie ; Poumons ; Tube digestif

Plan • les distomatoses pulmonaires dues essentiellement à Parago-

nimus westermani, Paragonimus africanus et Paragonimus
heterotremus ;
¶ Introduction 1
• les distomatoses intestinales dues à Fasciolopsis buski, Hetero-
¶ Distomatoses hépatobiliaires 1 phyes heterophyes et Metagonimus.
Fasciolose ou distomatose à « Fasciola hepatica » 1
Autres distomatoses hépatobiliaires 4
¶ Distomatoses pulmonaires (paragonimoses) 6 ■ Distomatoses hépatobiliaires
Généralités 6
Pathogénie 7
Tableau clinique 7
Fasciolose ou distomatose
Diagnostic 7 à « Fasciola hepatica »
Traitement 8
Parasite et son cycle
¶ Distomatoses intestinales 8
Distomatose à « Fasciolopsis buski » 8 Morphologie
Distomatose à « Heterophyes heterophyes » 8 Fasciola hepatica est un ver plat d’aspect lancéolé, mesurant
Autres distomatoses intestinales 8 20-30 mm × 8-13 mm, blanc au centre et plus foncé en péri-
phérie. [50] Outre ses deux ventouses, il est muni sur l’enveloppe
externe, ou cuticule, d’épines cytoplasmiques qui facilitent les
■ Introduction déplacements tissulaires. L’appareil génital est hermaphrodite.
Les œufs sont brun clair, ovoïdes (130-155 × 70-90 µm) et
Les distomatoses sont des anthropozoonoses dues au déve- symétriques, et présentent un opercule convexe à l’une de leurs
loppement, chez l’hôte définitif, de parasites trématodes, extrémités. La production ovulaire chez l’homme est faible et de
dénommés douves ou distomes. Ces parasites se caractérisent mauvaise qualité. Les douves adultes ont une longévité de 10 à
par la présence de deux ventouses (stomes) sur une face et un 12 ans dans les canaux biliaires de leurs hôtes.
cycle parasitaire complexe faisant intervenir des mollusques
Cycle évolutif
d’eau douce (Fig. 1). L’homme se contamine par ingestion
d’aliments souillés. En fonction de l’espèce en cause, trois cadres Les douves adultes, hermaphrodites, pondent leurs œufs dans
anatomocliniques de distomatose sont individualisés : les voies biliaires de l’hôte définitif. Ces œufs, non embryonnés
• les distomatoses hépatobiliaires dues à Fasciola hepatica, au moment de la ponte, sont éliminés dans le milieu extérieur
Fasciola gigantica, Opisthorchis felineus, Opisthorchis viverrini, avec les selles et ne pourront poursuivre leur évolution que dans
Clonorchis sinensis, et Dicrocoelium dendriticum ; l’eau. Les miracidi, libérés après éclosion des œufs au printemps,

Maladies infectieuses 1
8-512-A-10 ¶ Distomatoses

Figure 1. Cycle des distomatoses humaines.

Hydrobiidés Paragonimus

Crabe

Opisthorchidés
Bithynia

Poisson rouge

Lymnaea
Fasciola

Cresson et pissenlit

Fasciolopsis
Planorbidés

Châtaigne
d'eau douce

pénètrent des mollusques aquatiques, de type limnée : Limnea

truncatula (« limnée à pointe tronquée »), hôte intermédiaire le
plus fréquemment impliqué en France, Limnea glabra ou autres
espèces. [2, 58] Les mares peu profondes, les berges des ruisseaux
et les terres humides argileuses constituent les habitats idéaux
des limnées. La limnée permet au cours de l’été la maturation
des trois stades larvaires successifs du miracidium : sporocyste,
puis rédie et enfin cercaire. Elle permet également une polyem-
bryonie par multiplication parasitaire asexuée, caractéristique du
cycle évolutif du miracidium au sein de la limnée, qui accroît
le nombre de futures douves. Les cercaires se fixent ensuite sur
une plante immergée et évoluent en métacercaire enkystée (250
à 300 µm) réalisant une forme infestante et résistante du
parasite qui peut demeurer vivante plusieurs mois. L’homme est
un hôte définitif accidentel qui se contamine en consommant
des végétaux aquatiques porteurs de métacercaires enkystées. La Figure 2. Granulome hépatique autour de Fasciola hepatica.
digestion de leur enveloppe par les sucs digestifs libère des
distomules qui franchissent en quelques heures la paroi intesti- • des modifications climatiques avec une pluviométrie annuelle
nale de l’hôte, passent dans la cavité abdominale puis traversent augmentée dans certaines régions et qui favorise la proliféra-
la capsule du foie pour gagner les canaux biliaires où elles tion des limnées et la survie prolongée des métacercaires
atteignent le stade adulte 3 mois après la contamination. enkystées [4];
• la possibilité d’une transmission interhumaine par le biais de
mauvaises conditions d’hygiène. Cette transmission inhabi-
Épidémiologie tuelle, rapportée par l’OMS [18, 43] dans quelques foyers où il
La fasciolose à Fasciola hepatica est une parasitose cosmopolite existe un fort taux d’infestation humaine comme en Bolivie,
que l’on peut rencontrer en Europe, en Amérique latine, en serait consécutive à la consommation d’eaux souillées et dont
Afrique du Nord, en Asie et dans le Pacifique Ouest. En France, la contamination serait favorisée par une importante concen-
les foyers principaux de la maladie humaine se situent dans tration d’œufs dans les excreta. [18]
l’Ouest et le Sud-Ouest ainsi que la région lyonnaise. Le Anatomopathologie
réservoir de germes est essentiellement animal (bovins et ovins).
L’infection humaine est le plus souvent consécutive à l’inges- À la phase d’invasion, les lésions macroscopiques associent
une augmentation du volume du foie dont la surface est
tion de cresson sauvage contaminé. Si les produits des cresson-
parsemée de nodules blanchâtres, des altérations de la capsule
nières correctement surveillées sont en principe sans danger, il
de Glisson et du péritoine, et une périhépatite diffuse. [4]
est à noter qu’une épidémie de distomatose à Fasciola hepatica,
Microscopiquement, on observe des foyers de nécrose fibrinoïde
survenue dans la région Nord-Pas-de-Calais au printemps 2002
et des cristaux de Charcot-Leyden, entourés d’un granulome
(la première dans la région depuis 1981), a été consécutive à la
inflammatoire réactionnel (Fig. 2), constitué principalement de
consommation de cresson issu de cressicultures agréées, mais polynucléaires éosinophiles. La découverte d’œufs sur les
qui ne faisaient plus l’objet d’inspections régulières des autorités biopsies hépatiques est exceptionnelle et n’a été décrite que lors
sanitaires. [59] Outre le cresson, les pissenlits, mâche et chicorée d’infestation massive avec multiples localisations viscérales. [44]
cueillis dans les pâturages humides constituent également des À la phase d’état, les douves adultes sont situées dans la lumière
sources de contamination. Selon un rapport récent de l’Organi- des canaux biliaires dilatés. Des abcès hépatiques secondaires à
sation mondiale de la santé (OMS), [18, 43] l’incidence de la une angiocholite peuvent apparaître. [70] Les risques évolutifs
fasciolose humaine a augmenté depuis 1980, par la conjugaison principaux à long terme sont l’obstruction complète des canaux
de différents facteurs : biliaires devenus scléreux ou calcifiés, et la constitution d’une
• la modification associée des loisirs et des habitudes alimen- cirrhose.
taires (cueillette individuelle de végétaux contaminés) ;
• une contamination souvent familiale au cours d’un même Tableau clinique
repas mettant en cause des communautés plus ou moins La maladie évolue en deux phases : la phase d’invasion,
vastes [11]; donnant un tableau d’hépatite toxi-infectieuse ; la phase d’état,

2 Maladies infectieuses
 Distomatoses ¶ 8-512-A-10

responsable de formes chroniques dont les manifestations sont

liées à la présence des douves adultes dans les voies biliaires.
Enfin, il existe des formes asymptomatiques.
Formes aiguës
La forme typique d’hépatite toxi-infectieuse débute 1 à
3 semaines après le repas infestant et associe des douleurs de
l’hypocondre droit, une hépatomégalie modérée et de la fièvre.
Une diarrhée, des vomissements, un subictère, des manifesta-
tions allergiques cutanéomuqueuses (urticaire, œdème de
Quincke) et une dyspnée asthmatiforme peuvent compléter le
tableau.
Les formes aiguës atypiques sont plus fréquentes. Il peut s’agir
de manifestations bronchopulmonaires, à type de toux ou Figure 3. Œuf de Fasciola hepatica.
dyspnée, souvent associées sur les radiographies à des infiltrats
parenchymateux, un épanchement pleural, et plus exception-
nellement un pneumothorax [19]; de manifestations cardiovas- Analyse parasitologique. Il s’agit de la recherche d’œufs de
culaires : épanchement péricardique, insuffisance cardiaque [12]; Fasciola hepatica à l’examen direct, dans les selles ou le liquide
de manifestations neuroencéphaliques : signes méningés, signes de tubage duodénal (Fig. 3). L’identification d’œufs operculés,
encéphalitiques (déficit et signes focaux, crises convulsives, caractéristiques, apporte une quasi-certitude diagnostique.
altération des fonctions supérieures), [22] avec la détection d’une L’ingestion de foie d’animal parasité peut être responsable de
hyperéosinophilie dans le liquide céphalorachidien qui consti- faux positifs, en montrant des œufs en simple transit, ce qui
tue alors un élément d’orientation. D’autres aspects trompeurs nécessite de répéter les examens. [11] L’analyse parasitologique
ont également été rapportés : formes fébriles pures, formes demeurant peu sensible, un résultat négatif, attendu en phase
simulant des abcès hépatiques, hémopéritoine, hématome sous- d’invasion mais également possible à la phase chronique en cas
capsulaire du foie. [51] de faible infestation, n’élimine pas le diagnostic.
La diffusion de distomules dans d’autres sites anatomiques Techniques sérologiques. Beaucoup plus sensibles que les
examens parasitologiques, elles constituent actuellement le
que le foie est également trompeuse et rend compte de nom-
moyen diagnostique majeur. Différentes techniques sérologiques
breuses formes aiguës ectopiques. La localisation extrahépatique
sont disponibles : fixation du complément, immunofluorescence
la plus fréquente est l’atteinte des tissus sous-cutanés sous forme
indirecte, électrosynérèse, immunoélectrophorèse, hémaggluti-
de lésions nodulaires, en particulier du thorax et des membres,
nation indirecte, test enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa).
pouvant s’abcéder. [54] La fasciolose pharyngée ou halzoun,
Pour réduire le risque de faux positifs, liés aux réactions croisées
décrite essentiellement au Proche-Orient, est liée à la fixation
avec d’autres parasites (hydatidose, paragonimose, toxocarose,
pharyngée des douves après consommation de foie parasité mal
schistosomoses), le diagnostic positif repose idéalement sur
cuit, à l’origine d’une dysphagie aiguë avec obstruction
l’association d’une technique très sensible à une technique très
laryngée. [33]
spécifique. [71] La mise en évidence d’antigènes de Fasciola
Formes chroniques hepatica par western blot a montré une excellente spécificité dans
une étude menée en Tunisie. [28] De même, la détection d’anti-
Les manifestations associées à la phase d’état sont observées corps IgG de type 4 par technique Elisa, utilisant le Fasciola
à partir du troisième mois suivant l’infestation. La présence des worm antigen preparation (FWAP), s’est avérée très spécifique,
douves adultes dans les voies biliaires peut être révélée par un puisque cet anticorps n’est détecté que chez les patients
tableau d’angiocholite aiguë (douleur abdominale, fièvre, ictère) porteurs d’une fasciolose, sans réaction croisée avec d’autres vers
ou des épisodes pseudolithiasiques. L’obstruction biliaire peut plats ou ronds. [40] La recherche d’antigènes circulants par
également se compliquer d’une pancréatite aiguë, et à long technique Elisa, comparée à la détection d’anticorps de type IgG
terme d’une cirrhose biliaire secondaire. [4] par la même technique, s’est avérée plus sensible que la
Formes asymptomatiques recherche d’anticorps, en particulier en phase précoce. [34] De
plus, la détection d’antigènes est douée d’une bonne spécificité
Elles sont essentiellement dépistées dans l’entourage d’un et le taux d’antigènes apparaît corrélé à l’intensité de l’infesta-
patient atteint par la détection d’une hyperéosinophilie. tion. [60] La détection de coproantigènes permet de distinguer,
en cas de sérologie positive, les infections chroniques encore
Diagnostic actives des cicatrices sérologiques en zone d’endémie
humaine. [17] Le titre des anticorps s’avère également être un
En l’absence de manifestation clinique spécifique de la outil performant pour dater l’infection, le taux d’IgM, très élevé
fasciolose, le diagnostic, évoqué devant la notion de consom- à la phase aiguë, décroissant à la phase chronique tandis que le
mation d’aliments contaminants (cresson, pissenlits ou chicorée titre des anticorps IgG, peu significatif en phase aiguë, devient
sauvage), repose sur la conjonction d’examens biologiques et très important en phase chronique. [61] Enfin, ces méthodes
morphologiques. sérologiques constituent un moyen de suivi de l’efficacité
Examens biologiques non spécifiques thérapeutique, qui se traduit par la diminution, voire la
négativation des titres sérologiques. [34, 62]
À l’hémogramme, l’hyperéosinophilie majeure est un élément Imagerie.
important du diagnostic à la phase d’invasion ; elle est incons- Échographie hépatobiliaire. À la phase aiguë, les anomalies
tante à la phase chronique. On peut par ailleurs constater des échographiques, inconstantes et peu spécifiques, montrent
perturbations des tests hépatiques, en général peu importantes une hétérogénéité du parenchyme hépatique et une splénomé-
et variant selon l’intensité de l’infestation, et une élévation des galie modérée. À la phase chronique, les lésions prédominent
immunoglobulines (Ig) E totales. [53] sur les voies biliaires qui apparaissent dilatées. Les douves
peuvent être identifiées sous la forme d’images mobiles de 10 à
Éléments spécifiques du diagnostic
20 mm, ovales, hyperéchogènes à centre hypoéchogène, dont la
Plus fréquemment que les examens parasitologiques, ce sont juxtaposition dans la vésicule biliaire réalise un aspect en
les techniques sérologiques qui apportent le diagnostic de « anneaux olympiques ». Le diagnostic de certitude peut être
certitude. Certains examens d’imagerie (échographie et tomo- porté par la mise en évidence d’œufs dans le produit d’aspira-
densitométrie hépatobiliaires) peuvent fournir des arguments tion biliaire, obtenu par ponction échoguidée de la vésicule. [37]
indirects intéressants ; à la phase chronique, des douves adultes La disparition du parasite des voies biliaires dilatées au décours
peuvent être retrouvées à l’occasion d’une cholangiographie. d’un tableau de colique hépatique après un traitement par

Maladies infectieuses 3
8-512-A-10 ¶ Distomatoses

Bithionol. Le bithionol (Bitin ® ), non commercialisé en

France, est actif sur Fasciola hepatica, à la posologie de 30 à
50 mg/kg/j pendant 20 à 30 jours, [6] mais la durée prolongée
de traitement et la fréquence des effets secondaires (nausées,
vomissements, douleurs abdominales, prurit, urticaire) en
limitent l’utilisation pratique.
Triclabendazole. Le triclabendazole (Egaten ® ), dérivé de
l’usage vétérinaire et actif aussi bien dans les formes aiguës que
chroniques de la maladie, a constitué une formidable avancée
thérapeutique dès les premières études publiées rapportées en
1995. [3, 29] L’éradication parasitaire est obtenue dans 80 % des
cas après une prise orale unique de 10 mg/kg, atteignant 94 %
en doublant la dose sur 2 jours. La tolérance clinicobiologique
est excellente. De rares épisodes de coliques hépatiques corres-
pondant à l’expulsion des parasites morts dans les voies
biliaires et une élévation modérée des tests hépatiques à
l’induction thérapeutique sont parfois observés. En cas de
persistance d’œufs dans les selles ou en l’absence de négativa-
Figure 4. Tomodensitométrie montrant un remaniement hétérogène,
tion de la sérologie 6 mois après la fin du traitement, une
hypodense, pseudoangiomateux des segments hépatiques III, VI, VII dû à
seconde cure amène habituellement une guérison définitive. [3,
une distomatose hépatique à Fasciola hepatica (docteur Boivin). 67]

Alternatives médicamenteuses. En cas de rare intolérance ou

d’échec au triclabendazole, le métronidazole et le nitazoxanide
triclabendazole constitue un argument diagnostique indirect et pourraient constituer des alternatives. Le nitazoxanide (Cryp-
est un témoin plus précoce de l’efficacité thérapeutique que la taz ® ), uniquement disponible en autorisation temporaire
décroissance du titre des anticorps. [57] d’utilisation à l’étranger, a été testé, à la posologie de 500 mg/j
Examen tomodensitométrique. Parfois normal, cet examen pendant 7 jours, contre placebo dans une étude randomisée en
constitue un élément diagnostique lorsqu’il montre des abcès de double aveugle et a permis l’éradication parasitaire définitive
taille variable, surtout s’ils sont de localisation sous-capsulaire, dans 60 % des cas. [21] L’efficacité du métronidazole en cas
organisés en chapelet et associés ou non à des adénopathies d’échec après un traitement de première ligne par le triclaben-
périportales (Fig. 4). [30] dazole est documentée par une récente étude conduite en
Imagerie par résonance magnétique (IRM). Sur des travaux ne Iran. [42] À la posologie de 1,5 g/j pendant 21 jours, la guérison
était observée en deuxième ligne thérapeutique dans 72 % des
portant généralement que sur quelques observations, les
cas.
données apportées par l’IRM ne semblent ni plus sensibles ni
plus spécifiques que celles fournies par la tomodensito- Traitement endoscopique
métrie. [38]
Une approche endoscopique interventionnelle peut s’avérer
Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE). À la nécessaire en complément de la prise en charge médicale dans
phase chronique de la maladie, la CPRE, éventuellement les formes biliaires compliquées nécessitant l’extraction peren-
précédée d’une échoendoscopie, peut conduire au diagnostic doscopique des vers après une sphinctérotomie. [15]
dans une stratégie d’exploration de tableaux ne faisant pas la
preuve de leur étiologie (coliques hépatiques récidivantes, Prophylaxie
angiocholite ou pancréatite aiguë). [5, 16] Elle peut être normale
ou révéler des anomalies non spécifiques : bombement de la La meilleure mesure prophylactique est individuelle et
région suprapapillaire correspondant au cholédoque dilaté et consiste à éviter la consommation de crudités sauvages (cresson,
mâche, pissenlit). La prophylaxie collective repose sur le
épaissi ; dilatation et irrégularités des canaux biliaires en
dépistage et le contrôle vétérinaire avec traitement prophylacti-
radioscopie. Les douves sont plus rarement identifiées, et dans
que par le triclabendazole. [20] En zone de forte endémie, le
quelques observations, des parasites mobiles ont pu être extraits
contrôle des systèmes d’irrigation contaminés par les excreta
après sphinctérotomie. Après traitement endoscopique, humains contenant de fortes densités ovulaires s’avère égale-
l’ensemble des anomalies cliniques, biologiques et morphologi- ment indispensable. [18]
ques disparaissent habituellement. [13]
Anatomopathologie. Rarement réalisée, l’analyse histologi-
que d’une biopsie hépatique peut montrer un granulome
Autres distomatoses hépatobiliaires
éosinophile, exceptionnellement centré par les œufs et dont
Distomatose à « Fasciola gigantica »
l’identification est par ailleurs parfois difficile. Ce type de lésion
n’est cependant pas spécifique d’une fasciolose et peut être Fasciola gigantica est un distome très proche de Fasciola
observé dans d’autres parasitoses, particulièrement les schisto- hepatica, s’en différenciant par sa taille (adulte lancéolé de
somoses et la toxocarose. [24] grande taille mesurant 2,5 × 7,5 cm) et une moindre diffusion
planétaire. Il est principalement observé en Afrique centrale,
Traitement dans le Pacifique Ouest et en Extrême-Orient. Les hôtes défini-
tifs sont essentiellement des ovins, des bovins et des caprins,
Traitement médical parfois des chameaux et accidentellement l’homme. [31] Le cycle
Deux molécules anciennes, le praziquantel et le bithionol, parasitaire fait également intervenir un mollusque aquatique
dotées d’une efficacité modérée, ont maintenant fait place au comme hôte intermédiaire. Les manifestations cliniques, la
triclabendazole, devenu le traitement de référence en raison démarche diagnostique et le traitement sont semblables à ceux
d’une excellente tolérance et d’une remarquable efficacité. de Fasciola hepatica. [41]
Praziquantel. Le praziquantel (Biltricide®) est un antihel-
minthique à large spectre, actif sur plusieurs espèces de douves,
Dicrocoeliose ou distomatose
bien toléré mais doué d’une efficacité inconstante sur Fasciola à Dicrocoelium dendriticum
hepatica, en particulier dans les phases chroniques de la Dicrocoelium dendriticum, anciennement dénommé Dicrocoe-
maladie. [4, 25, 45] Il est utilisé à la posologie moyenne de lium lanceolatum ou petite douve du foie, est un parasite des
75 mg/kg/j en une ou trois prises orales, pendant une durée de voies biliaires de nombreux mammifères, ovins en particulier.
1 à 7 jours. L’homme est très rarement infesté.

4 Maladies infectieuses
 Distomatoses ¶ 8-512-A-10

Figure 5. Œuf de Dicrocoelium

dendriticum.

Généralités Figure 6. Adulte de Clonorchis sinensis.

Cosmopolite, la dicrocoeliose sévit principalement dans les

régions d’élevage d’Europe, d’Asie et d’Afrique du Nord. [50] La
(30 µm) embryonnés, de couleur brune et pourvus d’un oper-
douve adulte est un petit ver plat, lancéolé (5-15 × 1,5-2,5 mm),
cule. Opisthorchis felineus et Opisthorchis viverrini ont une
également pourvu de deux ventouses, hôte des voies biliaires de
morphologie très voisine, de plus petite taille : vers plats
l’hôte définitif. Les œufs, mesurant 45 × 25 µm, ovalaires, lancéolés (9 × 15 mm), transparents, arrondis aux extrémités ;
asymétriques et operculés, sont rejetés avec les matières fécales. les œufs (25 µm), brun-jaune, ovoïdes et operculés, sont
Le cycle nécessite deux hôtes intermédiaires successifs : des également embryonnés à la ponte.
mollusques terrestres (Helicella et Zebrina) puis des fourmis, La douve adulte réside dans les voies biliaires de l’hôte
vectrices de la métacercaire enkystée. L’infestation de l’hôte définitif. Après la ponte, les œufs sont éliminés dans le milieu
définitif est consécutive à l’ingestion accidentelle de l’insecte, extérieur avec les selles. L’éclosion nécessite l’ingestion par un
expliquant la contamination préférentielle des enfants, ou par mollusque particulier. Le cycle parasitaire fait ensuite intervenir
contamination de fruits ou de légumes consommés crus. [32] deux hôtes intermédiaires : le premier est un mollusque aquati-
Libérée dans l’estomac ou le duodénum de l’hôte, la jeune que, au sein duquel les miracidi se transforment et, après
douve gagne ensuite le foie par voie biliaire ascendante et polyembryonie, donnent naissance à des milliers de cercaires.
débute la ponte ovulaire 6 à 8 semaines après l’infestation. La Ces dernières, libérées dans l’eau, vont s’enkyster dans les
longévité de l’adulte est de plusieurs années. muscles d’un poisson d’eau douce, deuxième hôte intermé-
diaire, sous la forme de métacercaire. L’homme se contamine en
Tableau clinique
ingérant de la chair de poisson crue ou mal cuite, la métacer-
La phase d’invasion est cliniquement muette. La phase d’état caire libérée dans le duodénum migrant ensuite dans le système
peut être asymptomatique ou être à l’origine de plaintes biliaire où elle atteint sa maturité en 4 semaines et commence
digestives non spécifiques ou plus rarement biliaires. à pondre des œufs. Le cycle complet évolue environ en 4 mois.
Épidémiologie. Les opisthorchiases sont principalement
Diagnostic rencontrées en Asie et en Europe de l’Est. Au moins 17 millions
Il repose sur la mise en évidence des œufs de Dicrocoelium de personnes seraient infestées dont 9 millions par Opisthorchis
dendriticum dans les selles. La principale difficulté est de viverrini, 7 millions par Clonorchis sinensis et 1,2 million par
différencier le véritable parasitisme biliaire du simple transit Opisthorchis felineus. L’incidence, liée à la prolifération des
d’œufs provenant de petites douves ingérées avec le foie d’un mollusques hôtes intermédiaires exacerbée durant la saison des
animal parasité. Lors d’une étude menée en Arabie Saoudite, pluies, suit un rythme saisonnier. [64] Opisthorchis viverrini
s’observe en Thaïlande [65] où la prévalence atteint 90 % des
parmi 121 patients chez lesquels des œufs avaient été mis en
habitants dans certains villages, au Laos et au Cambodge.
évidence dans les selles (Fig. 5), un nouvel examen parasitolo-
Opisthorchis felineus sévit en Asie (Japon, Corée, Vietnam, Inde).
gique, réalisé après 3 mois d’un régime excluant toute consom-
Elle est aussi rencontrée en Pologne et en Russie, notamment en
mation de foie, ne s’était en fait avéré positif que chez un quart
Sibérie, avec une prévalence atteignant près de 85 % dans
des patients. [35] Le sérodiagnostic nécessite l’emploi d’antigènes certaines zones. La clonorchiase est endémique en Asie du Sud-
homologues, et n’est pas réalisé en pratique courante du fait de Est (Japon, Corée, Chine, Vietnam) où les coutumes alimen-
l’extrême rareté de la maladie. taires sont favorables à la contamination, la prévalence pouvant
Traitement également atteindre 80 %.

L’activité des antidistomiens modernes n’est pas connue. Pathogénie

Les manifestations pathologiques sont corrélées à l’intensité
Opisthorchiases et à la durée du parasitisme. Les douves adultes, parasites des
canaux biliaires intra- et extrahépatiques, sont responsables
Les opisthorchiases sont des distomatoses hépatobiliaires liées d’irritations et de microtraumatismes de l’épithélium des voies
à la présence de douves de la famille des Opisthorchidae : biliaires. Lors d’un parasitisme prolongé, apparaissent successi-
Clonorchis sinensis (douve de Chine), Opisthorchis felineus et vement, des lésions œdémateuses puis métaplasiques, une
Opisthorchis viverrini. Leur cycle parasitaire, qui fait intervenir prolifération réactionnelle de l’épithélium qui envahit la
des hôtes intermédiaires uniquement rencontrés en Asie du Sud- lumière des canaux biliaires et provoque des sténoses avec
Est et en Europe centrale, explique la répartition géographique dilatation en amont. Une fibrose périportale, une cholécystite
limitée de ces parasitoses. chronique, une fibrose sévère de la paroi vésiculaire peuvent
Généralités également s’installer. Outre l’irritation mécanique provoquée par
la présence du parasite, des phénomènes immunopathologiques
Parasites et leur cycle. [50] Le chien et le chat constituent les interviennent vraisemblablement dans la pathogénie. [66] Une
hôtes définitifs préférentiels d’Opisthorchis felineus et Opisthorchis atteinte vasculaire est fréquente avec Opisthorchis viverrini et
viverrini, l’homme étant accidentellement contaminé. Clonorchis felineus. Stase biliaire et surinfection favorisent le développe-
sinensis est un ver plat lancéolé (10-25 × 30,5 mm), opalescent ment de lithiases et à terme la possibilité de l’émergence de
et arrondi à ses extrémités (Fig. 6). Le ver adulte pond des œufs cholangiocarcinomes. [1]

Maladies infectieuses 5
8-512-A-10 ¶ Distomatoses

Figure 7. Œuf de Clonorchis sinensis. Traitement

Le praziquantel (Biltricide ® ) constitue le traitement de
référence, constamment efficace à la posologie de 75 mg/kg en
une dose unique ou fractionnée en trois prises sur une journée.
Avec un schéma posologique de 40 à 50 mg/kg utilisé lors des
traitements de masse, la guérison est obtenue dans 90 à 95 %
des cas. Les critères de guérison, en l’absence de formes compli-
quées et séquellaires qui posent parfois de difficiles problèmes
de diagnostic différentiel avec en particulier la greffe d’un
cholangiocarcinome, sont la régression des anomalies échogra-
phiques, la disparition des œufs dans les selles et la diminution
du titre des anticorps. [56]
L’action sur les hôtes intermédiaires en zone d’endémie étant
illusoire, la prophylaxie repose principalement sur une action
importante d’éducation sanitaire visant à changer les habitudes
alimentaires. L’éducation sanitaire, couplée à un dépistage de
masse par examen parasitologique des selles et traitement des
cas dépistés, a permis de réduire significativement la prévalence
des opisthorchiases dans certaines régions de Thaïlande. [36]

Tableau clinique
■ Distomatoses pulmonaires
Le tableau clinique, corrélé à la charge parasitaire, est majoré
par les réinfestations répétées à chaque ingestion de poisson (paragonimoses)
contaminé. Les sujets jeunes et faiblement parasités sont en
général asymptomatiques. La première exposition, notamment Les paragonimoses ou distomatoses pulmonaires sont des
chez des voyageurs en zone d’endémie, peut être à l’origine anthropozoonoses causées par des douves du genre Paragonimus,
d’un tableau d’hépatite aiguë qui apparaît 2 à 4 semaines après dont plus de quarante espèces sont actuellement identifiées et
la contamination et se résout spontanément en 1 à 2 semai- une dizaine pathogène pour l’homme. Les principaux foyers de
nes. [33] Les manifestations cliniques apparaissent essentielle- paragonimoses sont l’Asie, où Paragonimus westermani est
ment chez les porteurs chroniques, après 30 ans en zone l’espèce la plus répandue, l’Amérique latine (Paragonimus
d’endémie. Les symptômes initiaux sont peu spécifiques, à type mexicanus) et l’Afrique (Paragonimus uterobilateralis, Paragonimus
de douleurs de l’hypocondre droit évoluant initialement par africanus). Des paragonimoses autochtones ont été récemment
crise, puis permanentes, secondairement associées à une rapportées en Amérique du Nord, où l’espèce en cause est
altération de l’état général. Le pronostic est lié à la possibilité Paragonimus kellicotti. [55]
de complications sévères, à type de cholangite récurrente,
pancréatite et cirrhose biliaire secondaire. Un hépatocarcinome Généralités
peut compliquer l’évolution au stade de cirrhose, ainsi que la
greffe d’un cholangiocarcinome, indépendamment du statut de Parasites et leur cycle
fibrose hépatique, particulièrement en cas d’infection chronique
Paragonimus westermani est un trématode en « grain de café »
à Opisthorchis viverrini ou Clonorchis sinensis, l’intervention
(8-16 × 4-8 × 2-5 mm), translucide et brun rougeâtre. Il est
d’Opisthorchis felineus dans la carcinogenèse n’étant pas encore
morphologiquement très proche de Paragonimus mexicanus et
démontrée. [71]
Paragonimus kellicotti. Paragonimus heteroptremus, également
Éléments du diagnostic rencontré en Asie, et Paragonimus africanus sont plus longs et
plus larges. Les œufs de l’ensemble des espèces de Paragonimus
L’anomalie la plus fréquemment constatée à l’examen clini- sont caractéristiques : jaune-brun, ovalaires et de taille variable
que est une hépatomégalie, parfois associée à la palpation d’une selon l’espèce, cernés d’une coque lisse transparente, épaissie à
vésicule biliaire tendue. L’hyperéosinophilie sanguine est l’opposé d’un opercule polaire (Fig. 8). Non embryonnés au
inconstante et a peu de valeur en zone d’endémie, du fait du moment de la ponte, ils sont rejetés dans le milieu extérieur
polyparasitisme fréquent. Les fonctions hépatiques sont généra- avec les expectorations ou les selles, après déglutition des
lement normales. Les examens tomodensitométriques et écho- crachats.
graphiques peuvent être normaux ou faire apparaître des aspects La complexité du cycle évolutif, qui nécessite deux hôtes
non spécifiques : dilatations irrégulières et rétrécissement des intermédiaires, explique la faible prévalence de la paragonimose
voies biliaires intrahépatiques, épaississement des parois de la dans les zones d’endémie. En contact avec un milieu hydrique,
vésicule biliaire, lithiase biliaire, [66] dilatation de la voie biliaire les œufs poursuivent leur développement puis éclosent en
principale, abcès hépatiques. [30] 3 semaines, libérant le miracidium qui contamine le premier
Le diagnostic des opisthorchiases repose sur la mise en hôte intermédiaire, un mollusque d’eau douce. La transforma-
évidence des œufs caractéristiques dans les selles, ou mieux dans tion des miracidi conduit au bout de 3 mois, toujours par un
le liquide duodénal et la bile. L’aspect des œufs d’Opisthorchis processus de polyembryonie, à la production de nombreuses
est très voisin de celui des œufs des petites douves intestinales cercaires. Une fois libérées, elles vont pénétrer un deuxième
de type Heterophyes heterophyes (Fig. 7). Un examen parasitolo- hôte intermédiaire (écrevisse, crevette ou crabe d’eau douce),
gique négatif n’exclut donc pas le diagnostic, la recherche des dans lequel elles s’enkystent en métacercaires. L’hôte définitif
œufs dans les selles pouvant être négative à la phase d’invasion s’infeste en ingérant ces crustacés crus ou mal cuits. Les coques
comme à la phase d’état en cas de charge parasitaire faible ou des métacercaires sont digérées par les sucs, libérant des
d’obstruction biliaire. Les examens sérologiques constituent un
outil diagnostique. Si les techniques de fixation du complé-
ment, d’hémagglutination, d’immunoprécipitation étaient Figure 8. Œuf de Para-
d’interprétation difficile du fait de nombreuses réactions croisées gonimus westermani.
en zone d’endémie, des techniques sensibles et plus spécifiques
ont maintenant été développées, telles la recherche d’anticorps
monoclonal par Elisa [63] et la recherche de coproantigènes. [68]
L’examen histologique hépatique montre rarement des éléments
parasitaires évocateurs, plus souvent des signes inflammatoires
et une fibrose non spécifiques. [1]

6 Maladies infectieuses
 Distomatoses ¶ 8-512-A-10

distomules qui traversent la paroi de l’intestin grêle et poursui- Figure 9. Image pseu-
vent leur développement dans la cavité abdominale, avant de dokystique calcifiée du
traverser le diaphragme puis la plèvre pour gagner le paren- parenchyme pulmonaire
chyme pulmonaire vers le 15e jour après l’infestation. Elles y dans une paragonimose.
atteignent le stade adulte en 5 à 6 semaines. Chez l’homme, la
localisation pulmonaire est préférentielle mais non exclusive et
des migrations aberrantes sont possibles. La durée de vie du ver
adulte peut atteindre 10 ans.

Épidémiologie
Les paragonimoses sont avant tout des maladies des animaux
carnivores. Dans les zones où elles prédominent, la présence
d’un grand nombre de réservoirs et d’hôtes intermédiaires
associée aux habitudes alimentaires favorise le cycle du parasite,
la transmission et l’infection de l’homme. L’acquisition par la
consommation d’hôtes accidentels contenant de jeunes douves
(rat des champs, viande crue de sanglier), d’eau contaminée par
des métacercaires provenant de crustacés morts, ou l’utilisation
d’instruments de cuisine mal nettoyés et contaminés peuvent
être impliquées. Seuls des cas d’importation sont observés en
Europe, car les conditions environnementales nécessaires au
cycle parasitaire ne sont pas réunies. [26]

Pathogénie La radiographie du thorax peut être normale (10 à 20 % des

L’intensité des lésions dépend de la charge parasitaire et de la cas) ou montrer des anomalies variant selon le stade : infiltrats
chronicité de la maladie. L’interaction entre la réponse immu- floconneux labiles au stade initial, cavités pseudokystiques,
nitaire locale de l’hôte et l’action protéolytique des métabolites images réticulonodulaires (Fig. 9), avec parfois calcifications
du parasite aboutit à la formation de kystes qui constituent les arrondies (coques calcifiées de kystes anciens), anomalies
lésions élémentaires caractéristiques. Le kyste, principalement pleurales (pleurésie ou pneumothorax) isolées ou associées aux
endobronchique, est limité par une coque épaisse entourant anomalies parenchymateuses ; plus rarement, adénopathies
deux à quatre douves adultes et est constitué d’un tissu de médiastinales, atélectasie secondaire à une sténose bronchique
granulation renfermant des fibroblastes, des lymphocytes, et des inflammatoire en endoscopie. [46]
polynucléaires neutrophiles et éosinophiles. Des granulomes
centrés par un œuf sont souvent visibles au voisinage des Formes extrapulmonaires
kystes. Les vaisseaux bronchiques sont hypertrophiés, érodés et Isolées ou associées aux localisations pulmonaires, elles sont
peuvent se rompre. La traduction anatomoclinique est essen- consécutives à des migrations aberrantes. Les lésions anatomi-
tiellement bronchopulmonaire (bronchopneumonie, pneumonie ques sont, comme dans le poumon, de nature kystique ou
interstitielle exsudative et hémorragique, bronchectasies), mais, granulomateuse avec parfois des abcès.
en cas de faible charge parasitaire, la migration des vers adultes
peut s’interrompre au niveau de la cavité pleurale et générer des Paragonimose cérébrale
épanchements pleuraux sans atteinte parenchymateuse. Une Les symptômes initiaux sont ceux d’une méningoencéphalite
migration aberrante peut compliquer cette évolution naturelle avec liquide céphalorachidien inflammatoire, riche en éosino-
et aboutir à la formation de kystes extrapulmonaires, principa- philes. Secondairement apparaissent des signes témoignant d’un
lement cérébraux et sous-cutanés. [46, 47] processus expansif intracrânien, avec en tomodensitométrie ou
en IRM, des calcifications cérébrales en grappe, des lésions
kystiques ou une hydrocéphalie. Ces lésions non spécifiques
Tableau clinique peuvent faire évoquer une autre parasitose (cysticercose,
Après une incubation qui dure de 2 à 20 jours, l’apparition échinococcose), un abcès tuberculeux ou à pyogènes, ou une
des symptômes chez un individu infecté dépend de l’impor- lésion tumorale. [49] Le pronostic vital est engagé dans ces
tance de l’infestation et de la localisation anatomique. Une localisations et les décès sont fréquents à la phase aiguë.
infestation légère est généralement asymptomatique. La phase Paragonimoses sous-cutanées
d’invasion, au cours de laquelle les douves immatures migrent
de l’intestin vers les poumons, peut s’accompagner d’une Les lésions évocatrices sont des nodules fermes, mobiles et
fébricule, d’une urticaire et de signes digestifs peu spécifiques sensibles, visibles le plus souvent sur l’abdomen ou la paroi
(diarrhée, douleurs abdominales). Après quelques jours appa- thoracique antérieure. Le diagnostic est fait à l’examen histolo-
raissent une toux et une douleur thoracique qui constituent un gique des nodules qui renferment des larves immatures.
point d’appel fréquent et régressent en quelques semaines. Les Autres formes ectopiques
manifestations chroniques surviennent en moyenne 6 mois
après l’infestation. Plus rarement, Paragonimus peut se localiser dans la paroi
intestinale, le foie, la rate, la cavité péritonéale ou le paren-
Forme pulmonaire chyme rénal.

Les manifestations pulmonaires chroniques miment volon-

tiers une tuberculose : toux, expectoration noirâtre ou brunâtre
Diagnostic
prolongée, hémoptysies parfois abondantes et sévères, douleurs L’hyperéosinophilie à la phase aiguë est sans grande valeur
thoraciques, dyspnée, souvent associées à une fébricule et à une diagnostique, du fait du polyparasitisme des patients.
asthénie. Les signes physiques sont absents ou pauvres. En La présentation clinique et radiologique de la paragonimose
l’absence de traitement, une infestation avec charge parasitaire pulmonaire fait souvent évoquer en premier lieu une tubercu-
élevée peut se compliquer de bronchectasies, d’épisodes de lose (qui peut lui être associée) ou une pathologie tumorale.
surinfection (bronchopneumonie, abcès du poumon), d’épan- Orienté par la notion d’un séjour en zone d’endémie et les
chement pleural sérofibrineux ou purulent récidivant et de coutumes alimentaires, le diagnostic de certitude est apporté par
pneumothorax. [9] la mise en évidence des œufs operculés dans les expectorations,

Maladies infectieuses 7
8-512-A-10 ¶ Distomatoses

dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire ou dans les selles. Figure 10. Adulte de Fasciola buski.
Les œufs peuvent également être recueillis dans le liquide
pleural ou au sein d’une lésion pulmonaire ponctionnée sous
scanner. [8] Les parasites ou les œufs peuvent par ailleurs être
retrouvés sur des biopsies de nodules ou de lésions kystiques de
diverses localisations, sous-cutanées, pulmonaires, intra-
abdominales. Les granulomes sans nécrose et centrés par des
débris parasitaires peuvent être cernés de fibrose. [9] Ces
examens parasitologiques ont cependant une sensibilité insuffi-
sante ne dépassant pas 60 %, et sont souvent négatifs à la phase
précoce ou en cas de faible infestation. [47]
La sérologie permet, en l’absence d’œufs, d’affirmer le
diagnostic. La méthode Elisa est actuellement la technique de
référence. Très sensible, sa spécificité a été nettement améliorée
par l’utilisation d’anticorps monoclonaux. [48] La sérologie est
positive dès la phase précoce par la détection d’anticorps de
type IgM, puis de type IgG en phase chronique. [48] Dans les
formes cérébrales, les anticorps ne sont détectables (Elisa) dans
le liquide céphalorachidien qu’à la phase aiguë. [69] L’intrader-
moréaction, utilisant des extraits de Paragonimus adultes, est
utile en zone d’endémie pour la surveillance épidémiologique,
mais ne constitue pas un test diagnostique. [69]

Traitement
Le bithionol (Bitin®) et le niclofolan (Bilevon®) ont été les
premiers traitements utilisés. Efficaces à 95 %, leurs effets
secondaires en ont cependant limité l’utilisation. Le traitement les cas avec une cure unique de praziquantel (Biltricide®) à la
de choix est actuellement représenté par le praziquantel posologie de 75 mg/kg en trois prises. Malgré la disponibilité
(Biltricide ® ). À la posologie de 75 mg/kg/j en trois prises, d’un traitement efficace, les modifications des pratiques
pendant 2 ou 3 jours, il permet une amélioration rapide des agricoles et l’urbanisation qui permettent de réduire les réser-
symptômes et la clairance ovulaire en quelques semaines, avec voirs d’hôtes intermédiaires, la distomatose à Fasciolopsis buski
une tolérance excellente dans les formes pulmonaires. Dans les demeure un problème de santé publique majeur en zone
formes cérébrales, une aggravation parfois sévère est possible à d’endémie, [27] essentiellement du fait de l’impossibilité de faire
l’induction du traitement, imputée à la réaction inflammatoire
abandonner les pratiques culinaires contaminantes. [23]
consécutive à la lyse parasitaire, et doit être prévenue par la
prescription concomitante de corticoïdes. Le triclabendazole
(Egaten®), à la dose de 10 mg/kg pendant 1 ou 2 jours, s’est
également avéré efficace et bien toléré dans certaines études. [47] Distomatose à « Heterophyes heterophyes »
Une approche chirurgicale complémentaire peut s’avérer
nécessaire dans les formes compliquées, pulmonaires (épanche- Le pourtour méditerranéen constitue la principale zone
ments pleuraux récidivants, pneumothorax) ou cérébrales. [14] d’endémie. L’Égypte constitue le plus gros foyer, Israël, la
La prophylaxie repose sur l’éducation sanitaire et les modifi- Tunisie, la Turquie et l’Europe du Sud (Grèce, Espagne) étant
cations des habitudes alimentaires. Couplées à un traitement de moins concernées. D’autres foyers sont identifiés au Japon, en
masse par praziquantel, ces mesures ont permis de réduire Corée et aux Philippines. [7] Heterophyes heterophyes est une
significativement la prévalence de l’infection au Japon. [47] douve de plus petite taille (1 à 2 cm), piriforme, qui se déve-
loppe chez de nombreux mammifères (chiens, chats, renards).
Le cycle se déroule en milieu aquatique et fait intervenir deux
■ Distomatoses intestinales hôtes intermédiaires successifs, un mollusque (Pirenella) puis un
poisson d’eau douce (Gambusia) ou de mer (mulet). L’homme se
Distomatose à « Fasciolopsis buski » contamine en consommant des poissons frais, salés ou peu
cuits. La douve est adulte en 15 à 20 jours et vit 2 mois. Seule
Commune à l’homme et au porc, cette distomatose intesti- l’infestation intense est symptomatique, à l’origine de manifes-
nale est observée essentiellement en Asie du Sud-Est, au Laos, au tations essentiellement digestives (nausées, vomissements,
Cambodge, en Chine et dans la partie centrale de la Thaïlande. diarrhées parfois sanglantes, douleurs abdominales). Un épan-
Elle affecte principalement les enfants avec une prévalence de chement pleural à éosinophiles a été exceptionnellement
50 % au Bangladesh, 57 % en Chine et 60 % en Inde. [23] décrit. [52] Les œufs pondus dans la paroi intestinale peuvent
Fasciolopsis buski est la plus grande des douves intestinales pénétrer le réseau vasculaire et être embolisés, déterminant des
parasitant l’homme, mesurant 3 à 7 cm de long (Fig. 10). Ses
localisations cardiaques et cérébrales. [7] Le diagnostic repose sur
œufs sont operculés, jaune-brun, également de grande taille
la mise en évidence d’œufs dans les selles, en sachant que la
(140 × 90 µm). Le parasite vit dans l’intestin grêle de l’hôte. Le
distinction entre les différents genres de petites douves (Metago-
cycle fait intervenir l’infection d’un mollusque aquatique de
type planorbe qui libère des cercaires allant s’enkyster sur des nimus, Opisthorchis, Clonorchis) est délicate. [10] Le praziquantel
plantes aquatiques sous forme de métacercaires infestantes. La (Biltricide®) est le traitement de choix. La prophylaxie consiste
contamination est consécutive à la consommation de ces à éviter la consommation de poissons insuffisamment cuits.
plantes. Les distomules, libérées dans le duodénum, deviennent
adultes en 3 à 4 mois au niveau de l’iléon. Leur durée de vie est Autres distomatoses intestinales [7]
courte, n’excédant pas 6 mois. Dans la plupart des cas, le
patient est asymptomatique du fait d’un faible parasitisme. Les Elles sont dues à différentes douves (Heterophyes heterophyes,
rares cas d’infestation massive conduisent à des symptômes Metagonimus yokogawai, Gastrodiscoides hominis, Watsonius
digestifs non spécifiques (vomissements, diarrhée, douleurs watsoni) et sont rencontrées, selon les espèces, en Asie, en
abdominales), parfois à un œdème de la face. Le diagnostic Sibérie ou en Afrique de l’Ouest. La présentation clinique est
repose sur l’identification des œufs dans les selles, plus rarement superposable aux autres distomatoses intestinales. Le diagnostic
dans les vomissements. [39] La guérison est obtenue dans tous est parasitologique et le praziquantel régulièrement efficace.

8 Maladies infectieuses
 Distomatoses ¶ 8-512-A-10

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D. Andriamanantena, Assistante des hôpitaux des Armées.

P. Rey, Spécialiste des hôpitaux des Armées, chef du service des maladies digestives.
J.-L. Perret, Professeur agrégé du Val-de-Grâce, chef de la fédération de médecine.
Hôpital d’instruction des Armées Legouest, BP 10, 57998 Metz, France.
F. Klotz, Professeur titulaire de la chaire de médecine tropicale ([email protected]).
EASSA, Val-de-Grâce, 1, place Alphonse-Laveran, 75230 Paris cedex 05, France, IMTSSA Le Pharo, Marseille, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Andriamanantena D, Rey P, Perret J-L, Klotz F. Distomatoses. EMC (Elsevier SAS, Paris), Maladies
infectieuses, 8-512-A-10, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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