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Coqueluche
N. Guiso, L. Bassinet

La coqueluche est une infection respiratoire bactérienne strictement humaine, gravissime pour les
nouveau-nés et parfois pour les personnes âgées. Les agents de la maladie sont les bactéries Bordetella
pertussis et parapertussis. Ces bactéries extracellulaires, qui sécrètent toxines et adhésines, sont
responsables des effets cytopathogènes locaux et systémiques observés lors de la maladie tels la
destruction de l’épithélium respiratoire cilié et l’hyperlymphocytose. La vaccination intensive des enfants
avec des bactéries tuées a permis la diminution de la mortalité et de la morbidité dans la plupart des pays
développés. Cependant, la généralisation de la vaccination a aussi mis en évidence que l’immunité
naturelle tout comme l’immunité vaccinale est de durée limitée. On observe à l’heure actuelle dans les
populations vaccinées un changement de transmission de la maladie, les adultes contaminant les
nourrissons non vaccinés pour qui la maladie peut être mortelle. En raison de ce danger pour les
nourrissons, plusieurs pays, dont la France, ont ajouté des rappels vaccinaux pour l’adolescent et l’adulte.
La surveillance passe par l’utilisation de diagnostics biologiques spécifiques car la clinique peut être
atypique chez les adolescents et adultes anciennement vaccinés.
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Mots clés : Coqueluche ; Vaccins à germes entiers ; Vaccins sous-unitaires ; Adhésines ; Toxines

Plan ■ Historique de la maladie

¶ Historique de la maladie 1 La première description de cette maladie a été rapportée par
Guillaume de Baillou à la suite d’une épidémie qui eut lieu à
¶ Bactériologie 2
Paris en 1578 (Lapin J. Whooping cough. Springfield, IL, Charles C.
Caractères morphologiques et culturaux 2
Thomas, ed. 1 1943). Alors que les symptômes de la diphtérie ou
Caractères biochimiques 2
du tétanos ont été décrits par Hippocrate, l’histoire de la
Caractères génétiques 2
coqueluche est remarquablement courte ! Comme les symptô-
Polymorphisme des isolats de « Bordetella pertussis » 3
mes de cette maladie sont très caractéristiques et uniques, il est
¶ Physiopathologie et immunologie 3 difficile d’expliquer pourquoi il n’est pas fait mention de cette
Déterminants de virulence de la bactérie 3 maladie avant le XVIe siècle. Pourquoi cette maladie est-elle
Pouvoir pathogène expérimental 5 récente ? À l’heure actuelle, personne n’a de réponse à cette
Pouvoir pathogène chez l’homme 5 question mais une des hypothèses est que l’espèce bactérienne
Immunité naturelle 5 animale, Bordetella bronchiseptica, responsable d’infections
Immunité humorale sérique 5 respiratoires chez un grand nombre de mammifères, se serait
Immunité humorale locale 6 adaptée à l’homme pour donner les espèces Bordetella pertussis
Immunité à médiation cellulaire 6
et parapertussis, les deux agents de la coqueluche chez l’homme.
Immunité vaccinale 6
L’étymologie du mot coqueluche est aussi inconnue. Ce serait
¶ Prévention et épidémiologie 6 « cucullum », mot latin désignant le « capuchon » ou « coqueli-
¶ Description des différentes formes de la maladie 7 ner », c’est-à-dire chant du coq. On a aussi supposé que le mot
Clinique 7 coqueluche pourrait trouver son origine dans le coquelicot car,
¶ Diagnostics biologiques 7 aux XVI - XVII e siècles, on employait le sirop de cette plante
Culture 7 comme antitussif. Mais Goupil infirme cette étymologie car le
« Polymerase chain reaction » (PCR) 7 pavot employé alors était le « papaver somniferum » et non le
Sérologie 7 « papaver rhoeas » ou coquelicot !(Goupil JM. Thèse, Paris
En pratique 8 1818 n° 261)
C’est en 1900 que J. Bordet identifia l’agent de la coqueluche
¶ Traitement de la maladie 8
dans l’expectoration d’un enfant de 5 mois atteint de coquelu-
Hospitalisation 8
che, mais n’arriva pas à l’isoler car il se heurta aux problèmes
Antibiothérapie 8
de fragilité du germe. Il ne réussit à isoler la bactérie qu’en
Traitement des sujets contacts 8
1906 [5] grâce à la mise au point d’un milieu particulier conte-
Conduite pratique du diagnostic 8
nant de l’amidon et du sang défibriné de cheval avec l’aide
d’Octave Gengou (milieu Bordet-Gengou).

Maladies infectieuses 1
8-017-B-10 ¶ Coqueluche

■ Bactériologie Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis ont une très faible

viabilité en dehors de leur hôte mais Bordetella bronchiseptica a
Les bactéries du genre Bordetella, en hommage à J. Bordet, la capacité de survivre à l’extérieur (45 jours sur le sol,
sont des bactéries à Gram négatif de la famille des 24 semaines dans les eaux naturelles), et des réservoirs pour-
Alcaligenaceae. raient donc exister en dehors de l’hôte. [16]
Ce genre comprend maintenant huit espèces : [15] Sur milieu de Bordet-Gengou, les colonies de Bordetella
• Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis, agents de la pertussis apparaissent entre 3 et 7 jours. Elles sont sphériques,
coqueluche. Bordetella pertussis n’a été isolée que chez d’environ 0,2 mm de diamètre, luisantes, grisâtres, comparables
l’homme, mais Bordetella parapertussis a aussi été isolée chez à des gouttelettes de mercure. Après 3 à 4 jours d’incubation
les ovins ; apparaît une zone d’hémolyse autour de la colonie. Ce type de
• Bordetella bronchiseptica, agent de la rhinite atrophique du bactéries, qui ne peut être cultivé que sur du milieu Bordet-
porc et de la toux des chenils. Cette bactérie a un très large Gengou ou Regan-Lowe au sang frais, est constitué de bactéries
spectre d’hôtes, causant des infections chroniques ou souvent dites en phase I de culture car sécrétant de nombreux facteurs
des infections respiratoires asymptomatiques chez un grand qui seront décrits dans le chapitre suivant. Mais c’est avec
nombre d’espèces animales et occasionnellement chez Bordetella pertussis que Bordet et Gengou apportent un exemple
l’homme ; de la variabilité antigénique. [5] En effet, suivant les conditions
• Bordetella avium, agent du coryza du dindon et bactérie de culture, la morphologie des colonies peut changer et les
opportuniste chez l’homme ; bactéries deviennent capables de croître sur milieu ordinaire. Or,
• Bordetella hinzii, responsable d’infections respiratoires chez les les immunsérums développés chez l’animal après vaccination
oiseaux et bactérie opportuniste chez l’homme ; avec la bactérie isolée sur milieu de Bordet-Gengou agglutinent
• Bordetella holmesii, responsable de bactériémie chez l’homme ; cette bactérie mais pas celle cultivée sur milieu ordinaire et vice
• Bordetella trematum, isolée chez l’homme à partir de blessures versa. Le phénomène a ensuite été détaillé par Leslie et Gardner.
ou au cours d’infections auriculaires chroniques ; Ils ont décrit quatre morphologies différentes : phases I à IV. [21]
• Bordetella petrii, dernière espèce incluse dans le genre Borde- La phase IV correspond à des colonies grisâtres, mais non
tella, isolée de l’environnement et seule espèce capable de luisantes, non hémolytiques et n’agglutinant pas ou faiblement
croître en aérobiose et anaérobiose. avec un sérum antiphase I. Les phases II et III correspondent à
La comparaison du génome d’un isolat de chacune des trois des stades intermédiaires, les colonies sont brillantes et non
espèces, les plus étudiées, Bordetella pertussis, Bordetella paraper- hémolytiques, et les bactéries commencent à prendre un aspect
tussis et Bordetella bronchiseptica, [27] montre la grande homolo- filamenteux. En ce qui concerne Bordetella parapertussis, quelle
gie de séquence nucléotidique de ces trois espèces et suggère très que soit la phase, il faut noter la sécrétion d’un pigment brun
fortement que Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis ont due à la présence d’une tyrosinase et à une alcalinisation du
évolué séparément à partir d’un ancêtre commun qui serait milieu de culture. [16]
Bordetella bronchiseptica. [10] Ces données confirment les hypo-
thèses de Kloos [20] basées sur les réactions d’hybridation d’acide
désoxyribonucléique (ADN)-ADN et celles de Musser [25] basées Caractères biochimiques
sur la comparaison électrophorétique de quinze enzymes
Les caractères biochimiques des bactéries du genre Bordetella
métaboliques. De plus, il a été suggéré que les isolats de
ne sont pas nombreux puisque ces bactéries n’ont pas d’activité
Bordetella parapertussis d’origine humaine et ceux d’origine ovine
glucidolytique. Elles utilisent, en revanche, certains acides
auraient évolué indépendamment à partir d’un ancêtre com-
aminés comme source de carbone, tels que l’acide glutamique,
mun [10] et qu’il y aurait eu peu ou pas de transmission entre
l’asparagine, l’alanine ou la sérine, ce qui donne une légère
les deux réservoirs (ovins et hommes), les isolats d’origine
alcalinisation des milieux. L’identification proprement dite des
humaine étant beaucoup moins polymorphes que les isolats
bordetelles est délicate, voire difficile, pour ceux qui sont peu
d’origine animale. L’analyse des génomes des différentes espèces
familiarisés avec ces bactéries. De plus, les caractères physiolo-
de bordetelles [27] montre que la taille du génome de l’espèce se
giques et biochimiques sont peu contributifs. En effet, les
trouvant dans l’environnement (petrii) est la plus élevée, que
caractères biochimiques qui servent à distinguer les espèces sont
celle des isolats de l’espèce bronchiseptica est plus réduite et celle
l’oxydase, la nitrate réductase, l’uréase et l’utilisation du citrate.
des isolats de l’espèce pertussis encore plus petite suggérant
L’aérobiose stricte s’accompagne de la présence d’une catalase et
fortement une adaptation aux mammifères puis à l’homme
d’une réaction à l’oxydase positive, sauf pour Bordetella paraper-
strictement, avec perte de matériel génétique mais acquisition
tussis. Bordetella bronchiseptica a une activité nitrate réductase,
de gènes de virulence. L’émergence de Bordetella pertussis et son
tandis que Bordetella parapertussis a la capacité d’hydrolyser
adaptation à l’homme ne se seraient produites que très récem-
l’urée. L’identification de Bordetella pertussis et Bordetella
ment (4 ou 5 siècles). Ceci expliquerait que la première descrip-
parapertussis peut être confirmée par immunofluorescence en
tion de la coqueluche ne date que de 1578 malgré l’aspect
utilisant des anticorps spécifiques marqués.
clinique caractéristique de cette maladie.

Caractères morphologiques et culturaux Caractères génétiques

Les bactéries du genre Bordetella sont de petits coccobacilles à Les caractéristiques des génomes des espèces pathogènes pour
Gram négatif. Ce sont des bactéries aérobies strictes ayant un l’homme sont décrites dans le Tableau 1. Durant leur évolution,
métabolisme respiratoire et dont la température optimale de Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis se seraient adaptées
croissance se situe entre 35 et 37 °C. [15] Les hydrates de carbone à l’homme, suite à des remaniements chromosomiques et à la
ne sont pas catabolisés par ces bactéries qui ont un besoin en perte ou l’inactivation de nombreux gènes. L’adaptation à
nicotinamide, en soufre et en azote (notamment sous forme l’homme serait la conséquence de la perte et non du gain de
d’acides aminés tel l’acide glutamique). Les bordetelles sont fonctions.
généralement cultivées sur le milieu mis au point par Bordet et Le génome des Bordetella comporte des séquences répétées
Gengou. Ce milieu est élaboré à partir d’infusion de pomme de spécifiques (ou séquence d’insertion, IS) qui sont caractérisées
terre avec 10 % de glycérol et de la gélose dans lequel du sang par leur capacité à s’insérer dans différentes positions et
défibriné de mouton ou de cheval doit être ajouté. [16] Un autre orientations dans le génome. Ces éléments IS ont souvent
milieu a été mis au point à base de charbon, [16] milieu qui doit évolué avec leur hôte et pourraient donc être spécifiques
aussi être enrichi de sang. Le sang permet la neutralisation des d’espèce. De tels éléments ont été identifiés chez Bordetella
divers inhibiteurs de la croissance bactérienne comme les acides pertussis, Bordetella parapertussis et Bordetella bronchiseptica
gras non saturés. Il a également l’avantage de permettre la (Tableau 1). Les séquences d’insertion sont connues pour jouer
visualisation du halo d’hémolyse présent autour des colonies un rôle fondamental dans l’évolution de bactéries pathogènes
bactériennes sur milieu de Bordet-Gengou. humaines telles Bordetella ou Yersinia. [28]

2 Maladies infectieuses
 Coqueluche ¶ 8-017-B-10

Tableau 1.
Caractéristiques du génome de Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis et Bordetella bronchiseptica.
Bordetella pertussis Bordetella parapertussis Bordetella bronchiseptica
Taille du génome (pb) 4 086 186 4 773 551 5 338 400
Nombre de gènes 3 816 4404 5007
Nombre de pseudogènes 358 220 18
G+C % 67,72 68,10 68,07
Séquences d’insertion IS 481 (238) IS 1001 (22) 0
(nombre de copies) IS 1002 (6) IS 1002 (90)
IS 1663 (17)
Parkhill et al. Nat Genet 2003;35:32-40.

Polymorphisme des isolats absent chez Bordetella pertussis. Il n’y a donc aucun gène codant
pour un FIM qui serait exprimé par Bordetella pertussis et
de « Bordetella pertussis » Bordetella parapertussis et non par Bordetella bronchiseptica, ce qui
Indépendamment des problèmes de culture de la bactérie et suggère que l’adaptation à l’homme s’est accompagnée de
de l’expression différentielle des protéines de la membrane l’élimination de l’expression de certains fimbriae. Le fait que
externe en fonction de l’environnement, l’hétérogénéité des Bordetella bronchiseptica exprime le plus grand nombre de
isolats de Bordetella pertussis a été décrite dès l’isolement de cette fimbriae est peut-être dû au fait que cette espèce est capable
bactérie. L’hétérogénéité concernait des caractères morphologi- d’infecter un très grand nombre d’espèces de mammifères.
ques ou des différences dans le pouvoir pathogène dans un
Pertactine ou P.69 ou PRN
modèle murin. Musser ne trouva, en 1986, qu’une variation
limitée en utilisant la technique de multilocus enzyme electropho- La PRN est un autotransporteur, c’est-à-dire une protéine qui
resis, [25] mais en 1987, Arico et al. montraient que la toxine de assure son propre transport à la surface de la bactérie et la
pertussis exprimée par la souche de référence de l’Organisation protéolyse de son domaine carboxyterminal. Elle est sécrétée à
Mondiale de la Santé (OMS) était antigéniquement différente de la surface de Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis et
celle exprimée par d’autres isolats. [1] Depuis 1992, de nouvelles Bordetella bronchiseptica. Bordetella pertussis exprime une protéine
techniques de typage ont été mises au point. Il a pu être de 60,5 kDa migrant anormalement sur gel comme une pro-
montré, en particulier avec la technique d’électrophorèse en téine de 69 kDa, Bordetella parapertussis une protéine de 68 kDa
champs pulsés (ECP), que tous les isolats de Bordetella pertussis et Bordetella bronchiseptica une protéine de 70 kDa. Les PRN
ne sont pas semblables. [24, 34] Certaines différences se situent au diffèrent au niveau du nombre de régions riches en proline. [6]
niveau des toxines et adhésines exprimées par la bactérie. [24] La PRN possède un motif RGD et a un rôle important dans
Une des hypothèses est que ce polymorphisme serait induit par l’adhésion de la bactérie aux cellules phagocytaires mais son
l’utilisation d’un même vaccin pendant une longue période de expression est délétère pour l’entrée de Bordetella pertussis dans
temps. Cette hypothèse n’est pour l’instant pas confirmée. Il les cellules épithéliales. [4, 22] Elle induit la synthèse d’anticorps
semblerait toutefois qu’une certaine variabilité des isolats soit aussi bien après infection qu’après vaccination.
tolérée et qu’il n’y ait pas d’échec vaccinal dû au polymor- Autres autotransporteurs
phisme des isolats.
Bordetella pertussis exprime trois autres autotransporteurs, Vag
8, Brk A et Tcf A, [22] et possède des gènes qui pourraient coder
■ Physiopathologie pour d’autres encore. Toutes ces protéines possèdent des
homologies dans leur domaine C-terminal et un ou plusieurs
et immunologie motifs RGD. Cependant leur rôle dans la pathogénicité des
bordetelles n’est pas caractérisé à l’heure actuelle.
Déterminants de virulence de la bactérie Hémagglutinine filamenteuse ou FHA
Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis sont des bactéries La FHA, codée par le gène fhaB, est une protéine sécrétée par
pathogènes pour l’arbre respiratoire de l’homme. L’infection Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis et Bordetella bronchi-
induit une maladie unique par ses manifestations et la durée de septica dont le gène de structure code une protéine de 360 kDa,
ses symptômes. Ces caractéristiques sont liées au fait que ces mais seul un fragment de 220 kDa est excrété et peut être
bactéries synthétisent et sécrètent de nombreuses protéines dont purifié. Sa sécrétion nécessite la présence de la protéine FHA C,
les propriétés sont fascinantes. comme tous les membres de la famille two-partner secretion
system (TPS) et l’intervention d’une protéase, SphB1. [22] La FHA
Adhésines possède deux régions contenant des répétitions différentes et
imparfaites de 19 acides aminés, appelées R1 et R2. [28] Le
Fimbriae ou FIM
nombre de R1 et R2 varierait entre les espèces mais aussi à
Deux fimbriae, exprimées par Bordetella pertussis, ont été l’intérieur des espèces. La FHA possède au moins quatre sites de
caractérisées : FIM 2 et FIM 3. Elles sont sécrétées à la surface de fixation aux cellules de mammifères : un motif RGD qui lui
la bactérie et permettent son sérotypage. Elles ont un rôle dans permet de se fixer sur les monocytes et les macrophages et
l’adhésion des bactéries sur les sucres sulfatés se trouvant dans probablement sur les leucocytes via le récepteur du complément
l’appareil respiratoire et sur l’intégrine VLA-5 exprimée par les de type 3 (CR3) ; un motif CRD qui lui permet de se fixer sur
cellules phagocytaires. [22] Ces protéines induisent la synthèse les carbohydrates des cellules épithéliales ciliées et les macro-
d’anticorps après infection et vaccination. Bordetella parapertussis phages ; un motif de type lectine qui lui permet de se fixer sur
et bronchiseptica expriment des fimbriae dont la partie C-termi- l’héparine et autres carbohydrates sulfatés des cellules épithélia-
nale varie avec celle des FIM exprimées par Bordetella pertussis. les non ciliées. [22] Il a été montré que la FHA, en se fixant sur
Les gènes codant pour d’autres fimbriae ont été trouvés lors du les macrophages, inhiberait la synthèse de la cytokine pro-
séquençage des génomes. FIM X serait exprimée très faiblement inflammatoire interleukine (IL) 12 via un mécanisme IL10-
par Bordetella pertussis, parapertussis et bronchiseptica. FIM A et dépendant. Mais, par ailleurs, une autre étude montre que la
FIM N ne seraient exprimés que par Bordetella bronchiseptica. Le FHA pourrait induire des réponses pro-inflammatoires et
gène fimA est absent chez Bordetella pertussis et muté chez proapoptotiques après interaction avec des monocytes humains
Bordetella parapertussis suggérant que son expression ne soit pas ou des cellules épithéliales bronchiques humaines. [22]
nécessaire chez l’homme. FIM N serait exprimée par Bordetella La FHA induit des taux élevés d’anticorps après infection et
bronchiseptica, mutée chez Bordetella parapertussis et son gène vaccination.

Maladies infectieuses 3
8-017-B-10 ¶ Coqueluche

Deux autres gènes, fhaS et L, ont été identifiés lors du est responsable de la mort cellulaire par apoptose des macro-
séquençage des génomes. [27] FHA S possède plus de 70 % phages alvéolaires mis en contact avec Bordetella pertussis. [19] Ce
d’identité avec FHA B, les différences se situant essentiellement phénomène, mis en évidence in vitro, a été observé in vivo
au niveau de la partie C-terminale. Comme FHA B, FHA S grâce à un modèle murin d’infection respiratoire et dans
possède des régions R1 et R 2 dont le nombre varie entre les certaines conditions de culture des bactéries uniquement. [14] Il
espèces et des sites de fixation sur les cellules eucaryotes, ce qui a aussi été montré que l’AC-Hly inhibe la phagocytose de
suggère que cette protéine pourrait avoir le même rôle que FHA Bordetella pertussis par les neutrophiles. [35]
B. FHA L est à 95 % identique entre les trois espèces mais n’a
que 24 % d’identité avec FHA B. FHA L ne possède pas de Toxine dermonécrotique
régions R1 et R2 mais quatre blocs de sept séquences répétées Cette toxine de 140 kDa fut la première à être décrite. [5] À
imparfaites, séparés d’une quarantaine de résidus. FHA L la différence des autres toxines, elle n’est pas sécrétée, mais a
possède quatre motifs RGD mais pas de sites de reconnaissance une localisation cytoplasmique. Elle est exprimée par les trois
des carbohydrates. Le rôle de ces protéines devra être caractérisé. espèces. Bien que son rôle in vitro soit de provoquer des
nécroses, chez la souris ou le porc, son rôle au cours de la
Toxine de « pertussis » ou PT
maladie n’est pas connu. [22]
Cette protéine exprimée uniquement par Bordetella pertussis et
donc spécifique de cette espèce est une toxine de type A-B Système de sécrétion de type III
sécrétée par un appareil de sécrétion de type IV. [22] Les gènes Ce système de transport délivre des protéines directement
de structure et de sécrétion de cette toxine sont présents chez dans le cytoplasme des cellules de l’hôte. Ce système est
Bordetella parapertussis et Bordetella bronchiseptica mais ne sont exprimé chez Bordetella bronchiseptica, responsable ainsi de la
pas exprimés. Cette toxine a un rôle d’adhésine pour Bordetella cytotoxicité de cette espèce vis-à-vis de cellules épithéliales et
pertussis. La partie B, composée de cinq sous-unités (S2, S3, phagocytaires. [33] De plus, il inhiberait la réponse immune de
2xS4 et S5), se fixe spécifiquement sur les cellules eucaryotes et l’hôte et pourrait avoir un rôle dans la nature chronique des
permet ainsi l’entrée de la partie A, composée d’une seule sous- infections à Bordetella bronchiseptica. Les gènes sont présents
unité appelée S1. [22] En raison de l’homologie de certains chez Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis mais ne
motifs situés sur les sous-unités S2 et S3 de la partie B avec les semblent pas être exprimés. [28]
sélectines P et E des cellules endothéliales eucaryotes, il a été
suggéré que la PT se fixerait sur les lymphocytes circulants qui Lipopolysaccharide
ne pourraient alors plus se fixer sur les cellules endothéliales et Le LPS, présent chez la plupart des bactéries à Gram négatif,
ne migreraient donc plus vers le site de l’inflammation. Ce comprend le lipide A, l’oligosaccharide et un long polysaccha-
phénomène serait à l’origine de la lymphocytose observée lors ride appelé antigène O. La structure du LPS de Bordetella
de la maladie. [29] De plus, en se fixant sur les leucocytes, la pertussis est originale car elle manque d’antigène O, à la
partie B de la PT induirait l’activation du CR3 sur lequel se différence de Bordetella parapertussis et Bordetella bronchiseptica
fixerait la FHA. qui en possèdent un. Le LPS des bordetelles a une faible toxicité
mais une activité adjuvante. La fraction oligosaccharidique est
Toxines mitogène et induit la synthèse d’IL1 par les monocytes
Toxine cytotrachéale ou TCT humains. [8]
Cette toxine est un muramyl peptide, fragment du peptido- Acquisition du fer
glycane constitutivement sécrété par Bordetella pertussis, Borde- Les bactéries pathogènes doivent, pour survivre, acquérir du
tella parapertussis et Bordetella bronchiseptica. Il agit sur fer chez l’hôte qu’elles infectent. Bordetella pertussis, parapertussis
l’épithélium respiratoire en détruisant le mécanisme de clairance et bronchiseptica expriment un sidérophore, l’alcaginine, qui est
ciliaire et en empêchant de façon durable sa réparation, ceci en capable de complexer le fer lié aux protéines de l’hôte. L’expres-
synergie avec le lipopolysaccharide ou LPS. [22] La TCT induit la sion de l’alcaginine, dont la synthèse nécessite cinq gènes, est
synthèse d’IL1 qui induit la synthèse de monoxyde d’azote régulée par Fur et non par le système Bvg (cf. chapitre régula-
(NO) provoquant la paralysie des cellules ciliées. tion). Le fer est ensuite internalisé à partir de récepteurs situés
Toxine de « pertussis » ou PT à la surface de la bactérie et dépendants de la protéine Ton-B.
Comme pour d’autres facteurs, Bordetella bronchiseptica exprime
Après fixation du domaine B de cette toxine sur la cellule
le plus grand nombre de ces récepteurs (16) alors que Bordetella
eucaryote, la sous-unité S1 va pénétrer dans la cellule. Cette
pertussis n’en exprime que 12. [28] Chaque gène codant un
sous-unité S1, possédant une activité adénosine diphosphate
récepteur est situé à coté d’un gène codant un régulateur de
(ADP)-ribosyltransférase, va inactiver les protéines G impliquées
l’expression du récepteur, suggérant une régulation complexe de
dans les mécanismes de régulation cellulaire, en particulier celle
l’expression de ces récepteurs.
régulant l’activité de l’adénylcyclase eucaryote. [22] La PT a
toujours été considérée comme responsable de tous les symptô- Capsule
mes de la maladie. Cependant, malgré un très grand nombre de
Les gènes de structure d’une capsule de type II ont été mis en
travaux, le rôle exact de cette toxine durant la maladie, à part
évidence grâce, là encore, au séquençage du génome des trois
l’hyperlymphocytose, n’est pas réellement connu. Par ailleurs, la
espèces de bordetelles. [27] Les gènes portés par le chromosome
PT ne semble pas avoir de rôle dans l’apparition de la toux
des bordetelles sont homologues à ceux portés par Salmonella
typique de la coqueluche puisque Bordetella parapertussis,
enterica serovar typhi Vi et donc seraient semblables au LPS de
bactérie aussi responsable de coqueluche, ne synthétise pas cette
l’antigène O de Bordetella parapertussis et bronchiseptica. Seule
toxine et provoque une toux qui est indifférenciable de celle
Bordetella bronchiseptica porterait un locus codant pour une
provoquée par Bordetella pertussis.
capsule intacte, les gènes étant mutés chez Bordetella pertussis et
La PT induit la synthèse d’anticorps après infection et
parapertussis. Cette donnée suggère que la synthèse de la capsule
vaccination.
ne serait pas impliquée dans la pathogénicité des bordetelles
Adénylcyclase-hémolysine ou AC-Hly pour les mammifères mais serait plus impliquée pour la survie
Cette protéine est une toxine RTX (repeats in toxins), sécrétée dans l’environnement.
par Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis et Bordetella
Régulation de l’expression des déterminants
bronchiseptica. L’AC-Hly possède, outre une activité hémolytique
et une activité invasive qui sont calcium-dépendantes, une de virulence
activité adénylcyclase activable par la calmoduline, protéine Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis peuvent moduler
eucaryote. [22] Cependant, pour être invasive, elle doit subir une l’expression de leurs déterminants de virulence. Quatre phases
modification post-traductionnelle qui est l’addition de résidus ont été décrites. La phase I correspond à la bactérie virulente
palmitoyl au niveau des résidus lysine 983 et 863. Cette toxine exprimant et sécrétant toxines et adhésines, isolée en début de

4 Maladies infectieuses
 Coqueluche ¶ 8-017-B-10

maladie. La phase IV correspond à une bactérie avirulente ne soit par voie intracérébrale (IC), soit par aérosols (AE) ou soit
sécrétant plus les toxines et adhésines qui viennent d’être par voie intranasale (IN). Une corrélation entre les résultats
décrites. Les phases II et III sont des phases intermédiaires où d’efficacité obtenus avec le modèle murin IC de Kendrick [18] et
seule une partie des toxines et adhésines est exprimée. ceux obtenus lors d’essais cliniques [32] a été observée. Ce
À la suite de nombreuses recherches, on sait maintenant que modèle IC a donc été choisi par l’OMS pour mesurer l’efficacité
ces phases correspondent, soit à une variation de phase, soit à des vaccins coquelucheux à germes entiers, et continue d’être
une modulation de phase. Variation et modulation sont sous le utilisé. Cependant, les modèles IN et AE ont été reconsidérés
contrôle de deux protéines régulatrices Bvg (Bordetella virulence car :
genes), Bvg S et Bvg A. Bvg S module la phosphorylation de Bvg • le modèle IC ne reproduit pas les symptômes cliniques
A qui est un activateur positif de la transcription des gènes vag observés lors de la maladie humaine et est très difficile à
(ou activated genes) codant pour les toxines et adhésines réaliser ;
précédemment décrites et d’un répresseur de la transcription • le modèle IC peut être utilisé de façon reproductible pour
(Bvg R) des gènes vrg (ou repressed genes) codant des protéines standardiser la production des vaccins à germes entiers mais
encore mal caractérisées. [22] pas dans le cas des vaccins acellulaires ;
La variation de phase s’observe à une fréquence d’environ • les modèles IN et AE reproduisent une grande partie des
10–6 pour Bordetella pertussis et est quasiment irréversible. Il symptômes observés lors de la maladie humaine. En effet, on
s’agit souvent de mutations inactivant les protéines régulatrices, observe une sensibilité à la maladie en fonction de l’âge de
Bvg S ou Bvg A. Ces mutations se traduisent par l’arrêt de l’animal, une hyperlymphocytose, une destruction des
l’expression des déterminants de virulence. La variation de cellules ciliées de l’appareil respiratoire, une infection limitée
phase se produit à une fréquence plus élevée (10 –3 ) chez à l’appareil respiratoire, le développement d’une immunité à
Bordetella bronchiseptica. La modulation se traduit par le même médiation humorale et à médiation cellulaire. Cependant, ni
phénotype mais est réversible. Il s’agit, en effet, de l’inactivation la toux, ni la transmission ne peuvent être reproduites dans
de la protéine Bvg S en fonction des conditions environ- ces modèles car les souris sont incapables de tousser ne
nementales. possédant pas le muscle leur permettant de le faire, à la
différence du rat.
Synergie d’action des toxines et des adhésines Le modèle AE nécessite cependant un équipement très
Bordetella pertussis, parapertussis et bronchiseptica sont des particulier et est moins reproductible que le modèle IN qui, de
pathogènes respiratoires. Suite à l’infection, la FHA permet à la plus, ne nécessite qu’une pipette calibrée. C’est avec ce modèle
bactérie d’adhérer. Quant à la TCT et au LPS, ils permettront à que maintenant l’immunité conférée par différents vaccins vis-
la bactérie de persister en détruisant les cellules épithéliales à-vis de différents variants a été et va continuer à être analysée,
ciliées et en empêchant leur régénération. De plus, Bordetella tout comme la reproductibilité des lots de vaccins mis sur le
pertussis augmente l’expression de la mucine, qui ne peut plus marché.
être éliminée par les cellules ciliées détruites, ce qui lui permet
d’adhérer aussi sur le mucus et ainsi de coloniser le tractus
respiratoire. La destruction de l’épithélium respiratoire induit la
sécrétion de cytokines inflammatoires, qui entraînent le
Pouvoir pathogène chez l’homme
recrutement de neutrophiles dont la fonction est de tuer les La coqueluche est une maladie localisée à l’appareil respira-
bactéries. L’AC-Hly et la PT inhibent cette réaction inflamma- toire. L’infection est caractérisée par une colonisation de
toire et les activités bactéricides des neutrophiles et des macro- l’épithélium bronchique facilitée par l’adhésion aux cellules
phages. Ces deux toxines permettent à la bactérie d’échapper à épithéliales suivie d’une multiplication bactérienne locale où le
l’action des cellules phagocytaires. Les adhésines (FHA, PRN, rôle des adhésines est prépondérant. Ensuite le syndrome
FIM, PT) et toxines (TCT, PT, AC-Hly) interagissent entre elles, toxinique apparaît. Il comprend des effets cytopathogènes
ce qui illustre bien la complexité des mécanismes d’adhésion et locaux telles la destruction des cellules épithéliales trachéales
de pathogénicité bactériennes. Ces toxines et adhésines recon- ciliées et l’accumulation de mucus par activation de l’expression
naissent des récepteurs sur les cellules (PT, FHA, FIM, PRN) ou des gènes de la mucine. Des effets cytopathogènes systémiques
se lient avec des protéines de leur hôte (AC-Hly). Cette fixation tels l’hyperlymphocytose et l’hyperinsulinémie sont aussi
sur des récepteurs cellulaires est due à l’homologie avec des observés.
protéines de l’hôte telles la fibronectine (FHA, PRN), les
sélectines (PT) et la calmoduline (AC-Hly). La régulation de
l’expression des toxines et des adhésines par le système Bvg est
indispensable à l’infection chez les mammifères. Des mutants Immunité naturelle
constitutifs se comportent comme les souches parentales, en Il est maintenant connu que l’immunité infectieuse ne dure
revanche, des mutants exprimant les gènes vrg comme des pas toute la vie. L’identification de corrélat de protection vis-à-
gènes vag sont déficients à induire une infection. [22] Ces vis d’une infection à Bordetella pertussis a été un des enjeux des
résultats démontrent qu’une expression inappropriée des nombreux essais cliniques qui se sont déroulés au moment du
adhésines et des toxines est délétère pour le processus infec- développement des vaccins acellulaires. Cependant, il n’a jamais
tieux. Cependant, seuls les signaux auxquels le système Bvg été possible de corréler la protection à une réponse immune
répond au laboratoire sont connus, ceux auxquels il répond quantifiable vis-à-vis d’un antigène bactérien comme dans le cas
dans la nature sont toujours inconnus. de certaines infections virales, telles la poliomyélite ou les
hépatites, ou bactériennes, tels la diphtérie ou le tétanos. Il est
Adaptation des bordetelles à leur hôte
clair que l’immunité anticoquelucheuse est beaucoup plus
Les données du séquençage indiquent clairement que l’habi- complexe. Ce n’est pas très surprenant depuis la mise en
lité de Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis à coloniser évidence des nombreux facteurs qui sont nécessaires à Bordetella
l’homme est récente. L’adaptation à ce mammifère s’est accom- pertussis pour être pathogène.
pagnée de la perte ou de l’inactivation de nombreux gènes mais
en contrepartie de l’acquisition d’un grand nombre de copies de
séquences IS. À ce niveau, les bordetelles ont des similarités
importantes avec d’autres pathogènes humains tels Salmonella Immunité humorale sérique
typhi, Yersinia pestis ou Mycobacterium tuberculosis. [28] Après infection, des anticorps spécifiques des adhésines et des
toxines sécrétées par Bordetella pertussis sont détectés dans le
Pouvoir pathogène expérimental sérum des patients. Les premières observations ont montré que
Des modèles murins ont été mis au point pour standardiser des agglutinines ou anticorps agglutinant les bactéries sont
la production de vaccins à germes entiers et essayer de détermi- synthétisés suite à une infection à Bordetella pertussis. Parmi les
ner leur efficacité vaccinale. Les souris peuvent être infectées, agglutinogènes induisant la synthèse d’agglutinines, FIM 2,

Maladies infectieuses 5
8-017-B-10 ¶ Coqueluche

FIM 3 et la PRN ont été caractérisés. Une corrélation ayant été quelques semaines après l’infection. Les auteurs concluent que
décrite entre la présence d’agglutinines et la protection chez l’immunité à médiation cellulaire joue un rôle important dans
l’enfant, [32] il a été décidé que tous les vaccins à germes entiers la guérison d’une infection primaire et dans la protection contre
doivent contenir un mélange de souches exprimant FIM 2 et les réinfections. [23]
FIM 3 ou une souche exprimant à la fois les deux antigènes. Chez l’homme, tous les clones de cellules T de donneurs
Après infection, des anticorps sériques anti-PT, FHA, AC-Hly, ayant eu la coqueluche dans leur enfance sont de phénotype
PRN sont également détectés. [9, 17] Les anticorps les plus CD4+ et reconnaissent spécifiquement, soit la bactérie entière,
souvent dosés sont les anticorps anti-PT car ils sont spécifiques soit les antigènes de Bordetella pertussis (PT, FHA, PRN) lorsqu’ils
des infections à Bordetella pertussis alors que les anticorps anti- sont présentés par des cellules B autologues. [23] Les cellules T
FHA, anti-PRN et anti-AC-Hly sont spécifiques, soit des infec- spécifiques de la PT, la FHA, la PRN ont un profil de cytokines
tions à Bordetella pertussis, soit à Bordetella parapertussis, soit à spécifiques des cellules T de type Th1. En effet, elles sécrètent
Bordetella bronchiseptica. Les anticorps anti-AC-Hly semblent de l’interféron (INF) gamma et de l’IL2 mais des niveaux
apparaître plus précocement que les autres anticorps. [17] indétectables d’IL4 et 5 après stimulation par les antigènes. [23]
Les anticorps anti-PT sont généralement de type immunoglo-
buline (Ig) G1 et IgG3 et sont majoritairement dirigés contre la
sous-unité S1 de la PT. [23] Immunité vaccinale
Les anticorps synthétisés après l’infection disparaissent en Les vaccins à germes entiers et acellulaires sont immunogènes
quelques mois. Les études sérologiques montrent que la propor- et induisent des taux d’anticorps élevés vis-à-vis des antigènes
tion de personnes possédant des anticorps IgG anti-PT aug- qu’ils contiennent. Les taux d’anticorps anti-PT, FHA, PRN et
mente avec l’âge, reflétant un contact avec Bordetella pertussis FIM sont beaucoup plus élevés après vaccination avec des
puisqu’il n’y a généralement pas de vaccination après l’âge de vaccins acellulaires qu’avec des vaccins à germes entiers. Mais
2 ans. [13] quel que soit le type de vaccin, les anticorps disparaissent vite
Les expériences de sérothérapie ont bien montré que les après vaccination. [13] Les vaccins à germes entiers induisent une
anticorps jouent un rôle important dans la protection contre immunité de type Th1. En ce qui concerne les vaccins acellu-
une infection à Bordetella pertussis. Les anticorps agissent soit en laires, les résultats varient suivant les études. Ils induisent, soit
neutralisant les toxines AC-Hly et PT, en inhibant la fixation des une immunité de type Th1, soit une immunité mixte de type
bactéries sur les cellules épithéliales ou en favorisant l’opsoni- Th1/Th2. [23]
sation des bactéries par les macrophages ou les neutrophiles. [23]
Lors des essais cliniques, il a pu être montré que l’incidence
d’une coqueluche sévère est plus faible chez les enfants possé- ■ Prévention et épidémiologie
dant un taux élevé d’anticorps anti-PT, PRN et FIM. [23] Mais
que ce soit dans les modèles murins ou lors des essais cliniques, Deux types de vaccins coquelucheux existent maintenant, des
aucune corrélation entre le titre en anticorps et la protection n’a vaccins à germes entiers composés de suspensions bactériennes
pu être déterminée, suggérant l’intervention d’un autre type de inactivées par la chaleur et des vaccins sous-unitaires ou
réponse immune. acellulaires composés de protéines bactériennes purifiées et
inactivées.
Les vaccins à germes entiers sont utilisés en routine depuis
plus de 50 ans dans certains pays. Ils peuvent s’avérer très
Immunité humorale locale efficaces et la France en est un très bon exemple. [2, 26, 31] Mais
L’infection naturelle par Bordetella pertussis induit une réponse d’une part, leur fabrication est difficile de façon reproductible et
mucosale spécifique vis-à-vis des antigènes de la bactérie. En d’autre part, ils sont mal tolérés, empêchant leur emploi de
particulier, des IgA anti-FHA sont détectés dans des sécrétions façon répétée. De plus, leur efficacité et leur tolérance varient
nasales de patients convalescents. [30] Dans les sécrétions grandement d’un producteur à l’autre rendant impossible toute
salivaires d’enfants infectés, des IgA spécifiques de la PRN sont généralisation des résultats obtenus. Pour l’ensemble de ces
fréquemment détectés alors que les titres en anticorps sériques raisons, l’épidémiologie varie d’un pays vacciné à l’autre.
sont faibles. [17, 30] Les anticorps anti-PT détectés dans les La mauvaise tolérance de ces vaccins a conduit au dévelop-
sécrétions nasales ou salivaires de sujets malades ou convales- pement des vaccins acellulaires mieux tolérés par les
cents sont majoritairement de type IgA et de type IgG, nourrissons.
respectivement. Au cours d’essais ayant eu lieu dans différents pays (Allema-
gne, Italie, Sénégal, Suède), il a pu être montré que ces vaccins
sont efficaces et mieux tolérés par les nouveau-nés. [11] Les deux
objectifs majeurs ont donc été obtenus.
Immunité à médiation cellulaire L’épidémiologie est variable suivant les pays en raison du
vaccin utilisé, du calendrier vaccinal et de la couverture
La présence d’un taux important d’anticorps après infection
vaccinale. Dans les populations non vaccinées, l’incidence de la
indique que l’immunité à médiation humorale joue un rôle
maladie est très élevée, tout comme la circulation du germe. Les
important dans les mécanismes de défense de l’organisme vis-
enfants ont généralement la maladie quand ils se retrouvent en
à-vis de Bordetella pertussis, cependant :
collectivité vers 4-5 ans et les adultes ayant des contacts naturels
• les anticorps maternels ne protègent pas le nourrisson contre tout au long de leur vie sont généralement immuns. Dans les
une infection à Bordetella pertussis ; [3] populations vaccinées avec un vaccin efficace et une couverture
• il n’existe pas de corrélation entre le taux d’anticorps sérique élevée, on observe, une vingtaine d’années après l’introduction
et la protection ; de la vaccination chez les nourrissons et les très jeunes enfants,
• des patients à virus de l’immunodéficience humaine (VIH) une très forte diminution de la morbidité et de la mortalité.
positif , qui possèdent des fonctions cellulaires T CD4+ défi- Dans ces populations, les enfants entre 2 et 8-10 ans sont
cientes, sont sensibles aux infections à Bordetella pertussis. [7] protégés car vaccinés mais il y a une augmentation du nombre
Pour comprendre ce phénomène, plusieurs équipes de cher- d’adolescents et d’adultes infectés en l’absence de rappels
cheurs ont analysé le profil de cytokines produites par les vaccinal ou naturel. Ces adolescents et jeunes adultes contami-
cellules immunocompétentes, soit de souris infectées, soit nent les nourrissons non ou incomplètement vaccinés. Ce
d’individus infectés. Il a été montré que des souris dépourvues changement de transmission de la maladie est principalement
de cellules T (« Souris Nudes ») développent une infection dû à la baisse de l’immunité vaccinale au cours du temps. [36]
chronique à Bordetella pertussis. [23] Lorsque avant l’infection, ces C’est pour cette raison que récemment, des rappels vaccinaux
souris subissent un transfert de cellules T CD4 + de souris chez l’adolescent et même chez l’adulte ont été ajoutés au
convalescentes, une élimination totale des bactéries est observée calendrier vaccinal dans certains pays, dont la France.

6 Maladies infectieuses
 Coqueluche ¶ 8-017-B-10

■ Description des différentes Adolescents et adultes anciennement vaccinés

ou infectés
formes de la maladie La durée de protection après maladie naturelle est estimée à
La coqueluche est une infection bactérienne, de l’arbre environ 12-15 ans. [36] L’immunité protectrice induite après
respiratoire, peu ou pas fébrile, d’évolution longue et hautement vaccination est également de durée limitée et variable selon les
contagieuse. La contamination se fait par voie respiratoire, par types de vaccin. La durée de protection serait d’au moins 6 ans
l’intermédiaire de gouttelettes de pflügge émises au cours de la après le dernier rappel.
toux par un sujet malade. La coqueluche touche maintenant les adolescents et les
adultes avec une immunité résiduelle (vaccinale ou naturelle).
Ainsi, l’infection va se traduire par des tableaux de gravité
extrêmement variable, allant de la forme typique sus-décrite à
Clinique une toux banale et parfois de courte durée. [36] La coqueluche
peut aussi s’inscrire dans cette population dans le registre des
L’expression clinique est variable selon les sujets et on
toux chroniques, c’est-à-dire durant plus de 21 jours. La toux
distingue, dans les populations vaccinées, plusieurs formes
peut ne recouvrir aucun des caractères typiques du chant du
cliniques. coq et c’est seulement au cours d’une enquête étiologique d’une
toux chronique qu’il va falloir penser à la coqueluche – au
Sujets non vaccinés même titre que l’asthme, le reflux gastro-œsophagien ou la
Succède à l’incubation comprise entre 10 et 20 jours une sinusite chronique -. La notion d’un contage dans l’entourage
phase catarrhale qui est assimilée à une banale infection des orientera évidemment le diagnostic vers une origine infectieuse.
Chez l’adulte, la formule sanguine ne présente que rarement
voies aériennes supérieures, avec rhinorrhée, éternuements,
une hyperlymphocytose et n’aide que peu au diagnostic. La
injection conjonctivale et toux modérée. Pendant cette période
radiographie thoracique est le plus souvent normale mais
de 5 à 10 jours, le sujet est contagieux. La fièvre est générale-
indispensable à réaliser dans le contexte d’une toux chronique
ment absente ou modérée, ne dépassant pas 38,5 °C. Ensuite
pour envisager les diagnostics différentiels de la coqueluche. Elle
après cette phase catarrhale, apparaît la phase des quintes. À la
peut parfois révéler des complications du caractère chronique de
différence de la rhinopharyngite banale, la toux va progressive-
la toux telles des fractures de côtes.
ment se transformer pour devenir insistante, émétisante,
La coqueluche de l’adulte est une maladie le plus souvent
cyanosante, à prédominance nocturne et devenir caractéristique
méconnue et dont le diagnostic devrait être évoqué devant
par sa survenue de quintes. La quinte consiste en la survenue toute toux sans cause évidente, persistante avec recrudescence
paroxystique d’accès violents de toux sans respiration efficace nocturne et insomniante. [12]
pendant 1 minute, entraînant une turgescence du visage avec .

rougeur conjonctivale. La quinte peut durer 1 minute et les

dernières secousses libèrent parfois une expectoration muqueuse
et sont suivies par la reprise inspiratoire qui annonce la fin de
■ Diagnostics biologiques
la quinte. Elle est sonore, ressemble au chant du coq, souvent
marquée par un vomissement et laisse le sujet exténué. Entre les Culture
quintes, le sujet n’a pas de symptômes. La contagiosité diminue C’est la méthode de choix actuelle pour identifier la bactérie
rapidement dès les premières quintes. Elles augmentent pendant chez un sujet malade. La technique de prélèvement est l’aspira-
10 à 15 jours et peuvent durer de 3 à 4 semaines. Ensuite, il y a tion nasopharyngée sur tube sec stérile à l’aide d’une sonde
une phase de convalescence qui dure pendant plusieurs semai- molle. En cas d’impossibilité, l’écouvillonnage nasal avec un
nes, pendant laquelle les quintes deviendront moins sévères et tampon d’alginate de calcium peut aussi être utilisé tout comme
moins fréquentes puis disparaîtront. Mais la toux peut parfois l’expectoration pour les adultes. La culture doit être entreprise
durer de 2 à 3 mois. dans les 2-3 premières semaines de toux. Sa sensibilité est de 50
Le nourrisson, de moins de 6 mois non vacciné, fait des à 60 % dans la première semaine de toux mais diminue très
formes sévères dues à son jeune âge. Les vomissements peuvent rapidement ensuite. La culture doit être maintenue afin d’ana-
compromettre l’alimentation et peuvent induire une malnutri- lyser l’évolution des isolats circulants (Centre national de
tion ou une déshydratation. À cet âge, le chant du coq est référence [CNR]). Les prélèvements doivent être acheminés dans
absent, les quintes sont mal tolérées et peuvent s’accompagner les 2 heures au laboratoire pour être ensemencés sur le milieu
d’accès de cyanose, d’apnée et de bradycardies profondes. La adéquat et très frais car les bordetelles, et Bordetella pertussis en
forme clinique décrite comme coqueluche maligne se traduit particulier, sont des germes très fragiles. L’isolement dure entre
par une détresse respiratoire suivie d’une défaillance polyviscé- 4 et 8 jours.
rale accompagnée d’une lymphocytose majeure.
Les complications demeurent fréquentes et redoutables dans « Polymerase chain reaction » (PCR)
les pays en voie de développement. Elles touchent surtout le
Cette technique à l’avantage d’être plus rapide (2 jours) et
jeune nourrisson malnutri, qui présente des surinfections
plus sensible que la culture (elle peut se pratiquer jusqu’à
bronchopulmonaires, dont l’évolution est souvent létale à cet
4 semaines après le début des quintes). Elle est réalisée par un
âge. À l’opposé, les complications sont devenues beaucoup plus
certain nombre de laboratoires d’analyse médicale à partir des
rares dans les pays industrialisés en raison de l’amélioration des
mêmes prélèvements biologiques que pour la culture. Cepen-
conditions de vie et d’hygiène. En revanche, l’infection à
dant, dans le cas de la PCR, le prélèvement peut être conservé
Bordetella pertussis pourrait provoquer les lésions épithéliales
jusqu’à 24 heures à température ambiante ou alors congelé
décrites auparavant et faciliter ainsi la sensibilisation du patient
jusqu’au moment de la réalisation du test. Pour l’instant, une
à de multiples allergènes. Suite à la coqueluche, une maladie PCR spécifique de Bordetella pertussis est utilisée en routine. Très
asthmatique peut se développer mais il n’est pas possible de dire peu de laboratoires possèdent une PCR pour Bordetella paraper-
à l’heure actuelle si la coqueluche est à l’origine de l’asthme ou tussis mais ceci est en cours de réalisation. Ce diagnostic n’est
si elle ne fait que révéler un terrain sous-jacent. pour le moment pas remboursé en France, ce qui limite son
Les complications neurologiques peuvent aussi s’observer emploi chez l’adolescent et l’adulte.
chez le nourrisson. On décrit des convulsions dans environ 3 %
des cas et des états de mal convulsifs avec encéphalopathies
dans 0,1 % des cas chez des nourrissons âgés de moins de 1 an.
Sérologie
La plupart des complications neurologiques seraient en fait La sérologie est précieuse pour rendre le diagnostic au cas où
secondaires à l’hypoxie et les à-coups d’hypertension entraînés la culture est défaillante. Les taux d’anticorps maintenant
par les accès violents de toux du nourrisson. mesurés en routine sont ceux dirigés contre la PT. Ces taux sont

Maladies infectieuses 7
8-017-B-10 ¶ Coqueluche

mesurés, soit par immuno-empreinte, soit par technique actuellement la seule prophylaxie recommandée pour l’entou-
immunoenzymatique (enzyme-linked immunosorbent assay rage d’un sujet malade et contagieux (c’est-à-dire dans les trois
[Elisa]). L’infection à Bordetella pertussis est confirmée si des premières semaines de toux). L’efficacité de ce traitement est liée
anticorps anti-PT sont détectés dans le sérum d’un sujet non à la précocité de sa mise en œuvre et à sa diffusion la plus
vacciné. En revanche, si le sujet a été vacciné, la sérologie ne étendue possible aux sujets concernés, en particulier les nour-
pouvant faire la différence entre anticorps infectieux et vacci- rissons non vaccinés et les personnes âgées.
naux, il est inutile de la pratiquer à moins de 1 an de la
vaccination. Conduite pratique du diagnostic
Il est souvent inutile de pratiquer une sérologie à un nourris-
son de moins de 3 mois en raison des premières vaccinations ou Cas index
de la présence des anticorps maternels. Cependant, au moment
de son hospitalisation, on peut comparer le titre en anticorps de En pratique clinique, le diagnostic doit être posé le plus
la mère à celui de son sérum pré-partum, qui est conservé par rapidement possible afin de prendre les mesures thérapeutiques
les laboratoires d’analyse 1 an. Ceci doit être réalisé que la mère urgentes chez les sujets à risque (tels les nourrissons, les
soit symptomatique ou asymptomatique. L’infection est confir- personnes âgées, les enfants non vaccinés), les isoler afin de
mée s’il y a variation du taux d’anticorps entre les sérums pré- limiter la contagiosité et traiter les cas contacts afin de stopper
et post-partum. la transmission. Devant un patient suspect de coqueluche, les
Actuellement, la technique Elisa n’est réalisée que par le CNR critères retenus sont une toux inhabituelle qui survient en
et seul le diagnostic par immuno-empreinte est remboursé par quintes, à prédominance nocturne, sans fièvre et qui dure plus
la Sécurité sociale en France. de 7 jours. Le diagnostic de certitude passe par la biologie
(culture dans les deux-trois premières semaines de toux, PCR
dans les trois-quatre premières semaines de toux ou sérologie à
En pratique partir de la troisième semaine de toux).
Pour les nouveau-nés et les jeunes nourrissons hospitalisés, les
diagnostics de choix sont la culture et la PCR ou la sérologie des Enquête autour du cas index
parents. Dans tous les cas, une enquête doit être menée autour du cas
Pour les enfants, adolescents et adultes, si le malade tousse index pour dépister les contaminateurs et les cas secondaires. En
depuis moins de 20 jours, le diagnostic par PCR peut être effet, la transmission par voie aérienne est essentiellement
pratiqué en première intention. Si cela est impossible ou si le intrafamiliale ou au sein d’une collectivité. Cette enquête
délai est passé, la sérologie devient la méthode de choix à permet au clinicien de conforter son diagnostic clinique en
condition que la dernière vaccination remonte à plus de 1 an. établissant un contact antérieur dans un délai compatible
d’incubation (minimum 10 jours) entre le contaminateur et le
cas index. Elle permet aussi de confirmer le diagnostic par
■ Traitement de la maladie culture ou PCR sur les sujets contacts qui sont encore en phase
catarrhale. Enfin, l’enquête dans l’entourage des cas permet la
Hospitalisation mise en œuvre de la prévention des cas secondaires en les
traitant rapidement pour éviter la propagation de la maladie. Le
Tout nourrisson de moins de 3 mois doit être impérativement
risque de contamination doit être considéré comme d’autant
hospitalisé car une surveillance de tous les instants s’impose .
plus important que l’exposition vis-à-vis des sécrétions est
tant est grand le risque de quintes asphyxiantes et d’apnée. Les
prolongée, répétée et ceci dans une enceinte fermée de petite
techniques de réanimation peuvent être justifiées, en particulier
taille.
ventilation artificielle, en cas d’hypoxie profonde.
La durée d’hospitalisation varie avec l’âge du nourrisson.
.

Entre 8 à 10 % des nourrissons nécessitent une hospitalisation

en unité de soins intensifs.
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8 Maladies infectieuses
 Coqueluche ¶ 8-017-B-10

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N. Guiso ([email protected]).
Unité Prévention et thérapie moléculaires des maladies humaines, Institut Pasteur, 25, rue du Docteur-Roux, 75724 Paris cedex 15, France.
L. Bassinet.
Service de pneumologie, centre hospitalier intercommunal de Créteil, 40, avenue de Verdun, 94010 Créteil, France.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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