30.
CAT DEVANT UNE 1 – Avant la délivrance :
(10%)
HEMORRAGIE DE LA Défaut de clivage.
DELIVRANCE : a Adhérences anormales :
- Altération de la muqueuse utérine (cicatrices
antérieures, atrophie au début de grossesse…) :
INTRODUCTION : o Placenta Acréta, Incerta, Percreta.
- Définition :
Saignement du site d’insertion placentaire. b Anomalies topographiques :
Perte sanguine > 500ml. - Placenta insérée de façon anormale :
Dans les 24h suivant l'accouchement. o Soit sur le segment inférieur : Placenta
- C’est une cause de mortalité et de morbidité Prævia.
maternelle importante d’où l’intérêt d’un o Soit sur la cloison d'un utérus mal-formé.
accouchement en milieu hospitalisé et d’une
surveillance de 2h après l’accouchement. 2 – Avant la délivrance :
(90%)
I – CAT DIAGNOSTIQUE : a Inertie utérine : (la cause la plus fréquente
+++)
- Secondaire : Rétention d'un cotylédon
A – Diagnostic positif : placentaire.
Clinique : - Primitive :
o Facteurs antérieurs à
1 – Facteurs de risque : l'accouchement :
- Délai accouchement-délivrance > 30 min. ATCD d'hémogie de délivrance.
- Extraction instrumentale. Multiparité.
- ATCD d’hémorragie de la délivrance. Obésité maternelle.
- Grossesse gémellaire, grande multiparité. Surdistension utérine.
- Fibrome utérin. HRP.
- Macrosomie, obésité maternelle. o Facteurs liés à l'accouchement :
- Anesthésie générale… Déclenchement artificiel avec
phase de latence prolongée ou
2 – Signes fonctionnels : phase active très longue ou très
- Hémorragie brutale, abondante, indolore, faite de courte.
sang rouge cailloté. Césarienne réalisée en urgence.
Dystocie.
3 – Signes généraux : Infection ovulaire.
- Vont depuis l’intolérance maternelle simple Anesthésiques halogènes.
jusqu’au choc hypovolémique.
b Troubles de la coagulation :
4 – Examen physique : - Soit en cours d'une pathologie antérieure à la
a Avant l'expulsion placentaire : grossesse.
- Utérus mou, dépourvu de toute activité - Soit au cours d'un HRP.
contractile.
- Perçu au dessus de l’ombilic.
- La remontée du corps utérin provoque une II – CAT THERAPEUTIQUE :
ascension du cordon ombilical Absence de
clivage. A – Mesures de
b Après l'expulsion placentaire :
réanimation :
- Utérus mou, peu contractile. - Monitorage : TA, Pouls.
- Fond utérin nettement au dessus de l’ombilic. - 2 VVP, sondage vésical, O2 thérapie.
- À l’expression utérine : émission de caillots - Surveillance : Diurèse, Etat de conscience.
sanguins. - Position de sécurité : position de Trendelenburg.
- Le globe utérin de sécurité n’existe pas. - Prélèvements : Groupage, bilan de crase, NFS.
Vérifier le placenta pour affirmer son intégrité. - Remplissage vasculaire : Macromolécules, SS-9%.
- Transfusion sanguine.
- ATB à large spectre.
B – Diagnostic différentiel :
Examen sous-valve :
- Elimine rapidement un traumatisme de la voie
B – Traitement spécifique :
génitale :
Plaie vaginale. 1 – Délivrance n'a pas eu
Hématome vulvo-vaginal fissuré. lieu :
Déchirure du col ou du segment inférieur. - Délivrance manuelle.
- Révision utérine.
C – Diagnostic étiologique : - Ocytociques : 5UI en IVD puis perfusion de 10UI
Ne doit aucunement retarder la PEC thérapeutique : dans 500mL de SG 5‰.
- Examen sous valves de la filière génitale.
2 – Délivrance a eu lieu : "Je veux non seulement vous dire, mais vous crier que la plupart
des accidents de la délivrance sont produits ou surtout aggravés
- Révision utérine. par des erreurs de technique, par des insuffisances de
- Ocytociques. surveillance, par la timidité vu le retard apporté à user des
- Examen sous-valves de la filière génitale. thérapeutiques efficaces." LAACOMME.
- Première cause de mortalité maternelle au Maroc.
3 – En absence de rétraction - Les hémorragies de la délivrance doivent être prévenues,
utérine après la révision : sinon dépistées et traitées précocement grâce à des gestes
urgents et à une enquête minutieuse pour éviter leur évolution
- Injection de 10UI d'ocytociques (Syntocynon®) en vers les formes graves.
IVD.
- Injection d'une ampoule de méthylergométrine
(Methergin®) en IM.
- Accélérer le débit de perfusion d'ocytociques.
4 – Devant la persistance de
l'hémorragie :
- Recontrôler la crase sanguine (troubles de
coagulation ?).
- Refaire une révision utérine + examen sous
valves.
- Injection de 10UI d'ocytociques en intra-mural.
5 – Traitement de dernier
recours :
- Embolisation artérielle.
- Ligature de l'artère hypogastrique +
hystérectomie d'hémostase : Surtout en cas de
rupture utérine, P.acréta, percréta…
C – Traitement préventif :
1 – Identification des
facteurs de risque.
2 – Respecter la physiologie
de la délivrance.
3 – Surveiller la délivrance
et intervenir à temps :
- Avant l'expulsion du placenta : délivrance
artificielle dès que la spoliation sanguine atteint
500 cc, ou en absence de décollement après 30
minutes.
- Après expuls1on du placenta : révision utérine
à chaque fois que le placenta est incomplet ou
douteux.
Révision vagino-cervico-utérine en cas de
suspicion de lésions traumatiques.
4 – Compensation
immédiate des pertes
sanguines.
CONCLUSION :
