Col gravide, violacé.
25. CAT DEVANT UNE Origine endo-utérine du saignement.
GROSSESSE EXTRA - T.V :
Masse latéro-utérine douloureuse.
UTERINE : Utérus gravide (mou, globuleux).
Taille << Âge gestationnel.
INTRODUCTION : - T.R :
- Implantation ectopique de l'œuf fécondé. Rechercher une masse ou une douleur au
- Nette recrudescence à cause des IST. douglas traduisant l’irritation péritonéale.
- Intérêt du diagnostic précoce grâce au trépied :
Biologie + Echo + Cœlioscopie. 2 – Paraclinique :
- Localisation : a Echographie pelvienne :
Grossesses tubaires : 98% : - Signes positifs :
o Ampoule 60%. Rarement : Sac gestationnel avec
o Pavillon 10%. activité cardiaque positive.
o Isthme 25% (rupture++). Le plus souvent : Masse latéro-
o Interstitielle. utérine d'échogénicité mixte.
Autres localisations : 2% : - Signes négatifs :
o Grossesse ovarienne. Vacuité utérine.
o Grossesse abdominale.
b Dosage du β-HCG plasmatique : Dosage
- Possibilité de traitement conservateur+++. quantitatif+++
- Si < 1000UI/ml :
o Echographie normale β-HCG/48h.
I – CAT DIAGNOSTIQUE : o Echographie anormale GEU.
- Si > 1000UI/ml :
A – Diagnostic positif : o Echographie : Utérus vide, sac
latéro-utérin, épanchement GEU.
1 – Clinique :
a Interrogatoire : c Cœlioscopie :
- DDR. - Double intérêt : diagnostic et thérapeutique.
- Caractéristiques du cycle ovulatoire. - Dans le cas typique :
- Recherche de facteurs de risque +++ : Distension tubaire violacée en
Séquelles de maladies inflammatoires "Aubergine" avec écoulement du
pelviennes+++ (PID) : chlamydia, sang brunâtre par le pavillon dans le
mycoplasme, gonocoque. Douglas.
Stérilité (trompe coudée, obturée). - Permet également de préciser l'état tubaire
Endométriose. controlatéral.
ATCD de GEU (GEU maladie).
La Fécondation ln Vitro. d Autres :
Asynchronisme hormonale pour la pilule du - NFS, groupage, bilan de crase, bilan
lendemain. préopératoire.
Inducteurs de l'ovulation. - Ponction du Douglas (sang brunâtre).
Contraception : progestatifs seuls ou DIU.
Chirurgie pelvienne +++ (appendicite). B – Formes cliniques :
Adhérences tubaires.
MST. 1 – Formes
Tabagisme. symptomatiques :
b Signes fonctionnels : - Pauci-symptomatiques.
- Douleurs pelviennes (variables) : Maître - Pseudo abortives : métrorragies abondantes.
symptôme +++ - Pseudo-salpingitiques : Fièvre associée.
- Signes de la grossesse : - GEU + GlU.
o Retard des règles ou aménorrhée. - Grossesse abdominale.
o Signes sympathiques de la grossesse.
2 – Formes évolutives :
- Métrorragies :
a Formes débutantes :
o Noires, sépias, minimes, parfois
Hématosalpinx au début non rompu (TDD).
récidivantes.
c Signes généraux :
- Absents en cas de GEU non compliquée.
- Etat de choc (formes graves) : Rupture; b GEU rompue avec inondation péritonéale :
inondation péritonéale. - Début brutal en « coup de poignard », avec
douleur pelvienne syncopale.
d Signes physiques : - Tableau de choc hémorragique : TA ↓, Л filant,
- Palpation abdominale : pâleur, sueurs froides, polypnée, soif….
Sensibilité pelvienne (contraction si - Abdomen souple, mais distendu.
rupture). - Parfois matité déclive des flancs.
- Au spéculum : - TV = douleur vive au douglas.
b Modalités :
c Hématocèle rétro utérin : o Molécule : Métotrexate (MTJC) lmg/Kg.
- Collection sanguine organisée au niveau du o Voie : IM, Locale.
Douglas. o Surveillance = monitorage β-HCG/mois +++
- Signes fonctionnels :
De compression : 3 – Traitement
o Pesanteur pelvienne.
o Ténesme, épreintes.
d'abstention :
- Surveiller la décroissance spontanée du taux de β-
o Dysurie, pollakiurie.
HCG.
Signes de grossesse :
o Retard des règles, tension
mammaire.
C – Indications :
- Touchers pelviens : masse au Douglas. - Traitement chirurgical :
- Examen général : Le plus conservateur possible (mais toujours
Anémie, TA ↓, Л ↑, fébricule et subictère en informer des risques de récidive).
rapport avec la résorption sanguine. Traitement radical si la trompe est
- Echographie : collection rétro-utérine endommagée et celle controlatérale est
hypersonore. saine.
- Culdocentèse : ramène du sang noire - Traitement médical si critères présents avec
incoagulable. possibilité de surveillance stricte.
- Abstention thérapeutique :
En cas de suspicion de GEU à β-HCG
C – Diagnostic différentiel : chez des patientes asymptomatiques, avec
- Toutes les causes de métrorragies du 1 er possibilité de surveillance stricte.
trimestre.
- Autres causes :
o Appendicite aigue.
D – Formes particulières :
o Salpingites.
1 – GEU rompue avec
o Kyste ovarien.
o Avortement : si expulsion de la caduque inondation péritonéale :
utérine. a Mesures de réanimation :
o Corps jaune hémorragique. - Une ou deux VVP et remplissage par
macromolécules en attendant le sang.
- Prélèvement pour bilan préopératoire : NFS,
II – CAT THERAPEUTIQUE : groupage, ionogramme, crase…
- Sonde à oxygène, sonde urinaire.
A – Buts : b Traitement chirurgical :
- Eradiquer la GEU. - Laparotomie en urgence.
- Conserver la trompe - Mesures d'hémostase.
- Hospitalisation en milieu spécialisé. - Toilette péritonéale.
- Traitement radical ou conservateur (fonction du
B – Moyens : contexte).
1 – Traitement chirurgical : 2 – Hématocèle rétro-
a Techniques : utérin :
o Chirurgie par voie abdominale. - Mesure de réanimation.
o Chirurgie par voie cœlioscopique : moins - Chirurgie :
d'adhérences + courte durée Evacuation de l’hématocèle.
d'hospitalisation… Toilette péritonéale.
b Méthodes : Salpingectomie.
o Traitement radical : la salpingectomie. CONCLUSION :
o Traitement conservateur : - La GEU reste une urgence chirurgicale.
o Salpingotomie + aspiration du - Son polymorphisme clinique est un piège diagnostique.
produit trophoblastique. - La thérapeutique doit être orientée vers la préservation de la
fertilité.
o Avortement tubo-abdominal + - La prévention des GEU passe par la prévention et le traitement
ouverture de la trompe. des infections génitales et des IST et des avortements
o Toujours toilette abondante = prévention clandestins.
des adhérences post opératoires.
2 – Traitement médical :
a Critères : Nécessité de critères stricts :
Volume < 3 cm.
Désir de fertilité.
Taux β-HCG faible.
Séreuse tubaire intacte.
Pas de saignement actif.
Activité cardiaque négative.
Forme pauci symptomatique.
