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Fiche D'inscription 2021-2022

Ce document est une fiche d'inscription et de réinscription pour le collège Ehoule James à Divo pour l'année scolaire 2021-2022. Il contient des informations personnelles sur l'élève, ses parents, ainsi que les documents requis pour l'inscription. Il précise également les engagements de remboursement en cas de dégradation de matériel et les conditions d'admission en classe.

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MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE

ET DE L’ALPHABETISATION ANNEE SCOLAIRE : 2021-2022


DIRECTION REGIONALE DE DIVO

COLLEGE EHOULE JAMES DIVO


CLASSE : ………... MATRICULE :…………………………………………….

FICHE : D’INSCRIPTION REINSCRIPTION

GENRE : M F REDOUBLE : OUI NON BOURSIER(E) : OUI NON

AFFECTE(E) : OUI NON LV2 : ALL ESP BAC SERIE : ……...

NOM :…………………………………………………………………………..
……………………………

PRENOMS :
………………………………………………………………………………………………. ..

DATE ET LIEU DE NAISSANCE :……….……………………à…….


…………………………………

NATIONALITE :…………………………...........

N°ACTE DE NAISSANCE :………...DU…...…/……/……..


CENTRE……………………..………..

ETABLISSEMENT D’ORIGINE :
………………………………………………………………………..

CLASSE PRECEDENTE :………………….

QUARTIER :……………………………CEL……………………..………/………………..
…………. PERE MERE

NOM :……………………...……….………………… NOM :……………………………………………….

PRENOMS :………...…………………...…………… PRENOMS :……………..………………………….

PROFESSION……………………………...………… PROFESSION………………………………...…….

CEL……………...……….………………..…...……... CEL…………………….……..…………...……….

DOMICILE :…………………….…………………... DOMICILE :…………………………….…………..

TUTEUR OU CORESSPONDANT(E)) DOCUMENTS FOURNIS

NOM :……………………...……...…………………… EXTRAIT : DECISION D’AFFECTATION

PRENOMS :……………...………………….…………
RAME : RELE DE NOTE CM2 :
PROFESSION………………………………….……
RECU INSCRIPTION EN LIGNE
CEL…………………...…………..…………………….

DOMICILE :………………………………………….... BULLETIN

Je m’engage à rembourser à l’administration, toute dégradation, perte ou vol de


Matériel ou de mobilier imputable à mon fils (fille ou protégé(e)).

Signature de l’élève Date :…….. /…..…. /……….. Signature du parent


NB : Aucun élève ne sera admis en classe s’il n’a pas rempli toutes les formalités d’inscription.
EDUCATEUR CAISSE

NOM ………………………………..……………………………… NOM………………………………………………………………….

DATE :……………………/………………..…/……………..….. DATE :……………………./………….………/……………….…..

Signature et cachet Signature et cachet

NB : Aucun remboursement ne sera effectué après le


premier versement.

NB : Aucun élève ne sera admis en classe s’il n’a pas rempli toutes les formalités d’inscription.

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