Royaume du Maroc

FORCES ARMEES ROYALES

HOPITAL MILITAIRE SERVICE DE MEDECINE B
D’INSTRUCTION MOHAMMED V

DOSSIER MEDICAL GERIATRIQUE

Dossier rempli par : Docteur …………… le …………

I. IDENTIFICATION :

Nom et prénom :…. ..………...…….………………………………………………

Adresse : ……………….. ……………………………………………………………

Date de naissance : ……………………………………………………………………….

Date d’admission : …………………………………………………………………………

Mode d’entrée : ……………………………………………………………………………

Localisation en cours séjour au service de médecine B de l’hôpital militaire de Rabat :

Salle : ………. Lit n° :………..

Nom et adresse du médecin traitant :

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….………………………

Nom et adresse des autres médecins correspondant :

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….………………………

Hospitalisation antérieure à l’hôpital militaire Mohamed V :

………………………..………………………………….………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...

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Motif(s) principal(aux) d’entrée pour l’hospitalisation actuelle selon la lettre du médecin et /
ou la lettre du service envoyeur :
…………..………………………………………..……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………….……………………………………………………………………
……………………………………………

II. Situation sociale :

- Situation matrimoniale :

Célibataire
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Marié(e)

- Entourage au domicile :

Vit seul(e)
Vit avec un conjoint
Vit avec un ou plusieurs enfants
Vit avec une autre personne

-Aides au domicile :

Aucune
Aides informelle (voisins ,amis…)
Aide de nature sociale (auxiliaire de vie , femme de ménage …)
Aides de nature sanitaire (kiné…)
Si connu , prise en charge par :- un service de soins infirmiers
-l’hospitalisation à domicile
Autres :……….

- Evènements importants éventuels dans la vie sociale :

……………………………………….………………………………………
………………………………………………………………………………

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 Responsabilité et couverture sociale :

Y’a t’il une personne de confiance ? oui non

Si oui : nom et adresse
Y’a t’il une protection juridique ? oui non
Si oui : laquelle
Nom et adresse du tuteur :…………………………………………………………………
Adhésion à une mutuelle ? oui non

III. Examen clinique :

Le jour de l’entrée : / /
Fréquence cardiaque :
TA :
Vigilance :
Escarres :
Poids ( en Kg) :
ECG :
Dosage créatinémie : Calculs MDRD ………… ml /mn / 1,73
Calculs COCCKROFT ………….. ml /mn

Troubles apparents du comportement :

Oui. Non
Si oui, remplir dès que possible NPI simplifié

Douleurs exprimées ou suspectées :

Oui Non
Si oui ,remplir dès que possible EVA ou ECPA

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IV. EVALUATION :

Au cours de l’hospitalisation :

 7 évaluations minimales :

1. Evaluation du risque de chute

2. Evaluation de la dénutrition
3. Evaluation de la douleur
4. Evaluation des escarres
5. Evaluation de l’autonomie
6. Evaluation de la dépression
7. Evaluation des fonctions cognitives

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 1 - EVALUATION DE L’EQUILIBRE ET
RISQUE DE CHUTE

A) TIMED Get Up and Go Test:

(si impossible de tenir debout coter > 100 secondes et score > 5)
Consignes :Le sujet est assis sur une chaise, avec des accoudoirs, placée à 3 m d'un mur. On
lui indique qu'il va devoir se lever, marcher en ligne droite jusqu'au mur, faire demi-tour sans
toucher le mur, revenir vers la chaise, se retourner et enfin se rasseoir. On lance le
chronomètre quand il commence l'épreuve et on l'arrête dès qu'il est rassis.

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Décomposition de l’épreuve Score Cotation de 1 à 5

A / Equilibre assis droit sur une chaise 1 : pas d'instabilité

à dossier
B / transfert assis à debout
2 : lenteur d'exécution
C / équilibre debout avant la marche
3 : Hésitations
D / équilibre lors de la marche
4 : marche ébrieuse ou trébuchante ou
E / équilibre lors d’un demi-tour mise en jeu de mouvements des bras
ou du tronc
F/ marche en direction d’une chaise
5 : risque permanent de chute
G/ transfert debout à assis

Synthèse : Temps(seconde) : Plus mauvais score lors de la

décomposition :
1,2,3,4,5

Si une des actions obtient un score supérieur à 3 sur 5, cela témoigne d'une instabilité
posturale et d'un risque de chute. Ce risque est très élevé si plusieurs actions ont un score
supérieur à 3 .Le chronométrage de l'épreuve permet de séparer les patients en trois groupes :
ceux qui réalisent le test en moins de 20 secondes sont totalement indépendants (possibilité de
sortir à l'extérieur avec sécurité); ceux qui réalisent le test en 30 secondes ou plus sont
dépendants physiquement pour la mobilité; ceux qui réalisent le test en plus de 20 secondes et
moins de 30 secondes ont des aptitudes de mobilité incertaines.

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B ) Test de ROMBERG :

Étape de réalisation :
1. Le patient se tient debout, les pieds joints, les bras peuvent être tendus le long du
corps, éloignés du corps ou tenus de manière à former un angle droit avec le torse .
2. Maintenir cette position les yeux ouverts 30 secondes .
3. Puis rester dans cette position encore 30 secondes les yeux fermés
4.

Résultats :
En l'absence de pathologie , le corps ne tombe pas aussi bien yeux ouverts que
yeux fermés. Le patient peut osciller mais doit être stable.

Si le patient yeux ouverts élargit son polygone et devient instable en pratiquant

une danse des tendons alors on considère que le signe de Romberg est négatif
et que ce patient présente un trouble cérébelleux.

A l'inverse si les yeux ouverts , il tient bien l'équilibre alors les voies cérébelleuses
sont fiables et sa stratégie d'équilibre est visuo -proprioceptive.

Si yeux fermés, ce patient tient bien l'équilibre alors les voies labyrinthiques sont
fiables ainsi que ses voies proprioceptives.

Par contre , si ce patient chute après plusieurs épreuves du même côté alors on
peut considérer qu'il présente une ataxie d'origine labyrinthique.

Dans le cas où les chutes sont répétées sans être précises dans le choix du côté
on considère que le patient présente une ataxie d'origine centrale.

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D) Test de TINETTI :

- Durée de réalisation est d’environ 5 minutes .

- Réaliser en plusieurs étapes , détaillées dans le tableau ci – après :

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Le Test de TINETTI :

Le patient est assis sur une chaise sans accoudoirs : 12. Hauteur du pas : le pied droit balance
1. Équilibre assis sur la chaise 0 : le pied droit ne décolle pas complètement du sol
0 : se penche sur le côté, glisse de la chaise 1 : le pied droit décolle complètement du sol
1 : se penche sur le côté, glisse de la chaise
On demande au patient de se lever, si possible sans
s’appuyer sur les accoudoirs :
2. Se lever 13. Longueur du pas : le pied gauche balance
0 : Impossible sans aide 0 : ne dépasse pas le pied droit en appui
1 : Possible, mais nécessite l’aide des bras 1 : dépasse le pied droit en appui
2 : Possible sans les bras
3. Tentative de se lever 14. Hauteur du pas : le pied gauche balance
0 : Impossible sans aide 0 : le pied gauche ne décolle pas complètement du
1 : Possible, mais plusieurs essais sol
2 : possible lors du premier essai 1 : le pied gauche décolle complètement du sol
4. Équilibre immédiat debout (5 premières secondes) 15. Symétrie de la marche
0 : Instable (chancelant, oscillant) 0 : la longueur des pas droit et gauche semble inégale
1 : Sûr, mais nécessite une aide technique debout 1 : la longueur des pas droit et gauche semble
2 : Sûr sans aide technique identique
Test de provocation de l’équilibre en position debout :
5. Équilibre lors de la tentative debout pieds joints 16. Continuité des pas
0 : Instable 0 : arrêt ou discontinuité de la marche
1 : Stable, mais avec pieds largement écartés (plus 1 : les pas paraissent continus
de 10 cm) ou nécessite une aide technique
2 : Pieds joints, stable
6. Poussées (sujets pieds joints, l’examinateur le pousse Écartement du chemin (observé sur une distance de 3 m)
légèrement sur le sternum à 3 reprises) 0 : déviation nette d’une ligne imaginaire
0 : Commence à tomber 1 : légère déviation, ou utilisation d’une aide
1 : Chancelant, s’agrippe, et se stabilise technique
2 : Stable 2 : pas de déviation sans aide technique
7. Yeux fermés Stabilité du tronc
0 : Instable 0 : balancement net ou utilisation d’une aide
1 : Stable technique
1 : pas de balancement, mais penché ou balancement
des bras
Le patient doit se retourner de 360° : 2 : pas de balancement, pas de nécessité d’appui sur
un objet
8. Pivotement de 360° Largeur des pas
0 : Pas discontinus 0 : polygone de marche élargi
1 : Pas continus 1 : les pieds se touchent presque lors de la marche
9. Pivotement de 360° Le patient doit s’asseoir sur la chaise :
0 : Instable (chancelant, s’agrippe) 17. S’asseoir
1 : Stable 0 : Non sécuritaire, juge mal les distances, se laisse
Le patient doit marcher au moins 3 mètres en avant, tomber sur la chaise
faire demi-tour et revenir à pas rapides vers la 1 : Utilise les bras ou n’a pas un mouvement régulier
chaise. Il doit utiliser son aide technique habituelle 2 : Sécuritaire, mouvement régulier
(canne ou déambulateur) :
10. Initiation de la marche (immédiatement après le
signal du départ
0 : hésitations ou plusieurs essais pour partir
1 : aucune hésitation
11. Longueur du pas : le pied droit balance
0 : ne dépasse pas le pied gauche en appui
1 : dépasse le pied gauche en appui

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 Intérprétation du test de TINNETI :

Score maximum : 28 points

Interprétation :

Total inférieur à 20 points : risque de chute très élevé

Total entre 20-23 points : risque de chute élevé

Total entre 24-27 points : risque de chute peu élevé, chercher une cause comme une inégalité de longueur des membres

Total à 28 points : normal

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 2- ÉTAT NUTRITIONNEL :

 Les facteurs de risque précipitant la malnutrition :

Modification alimentaire : oui non

- De quel type ? : ………………………………….
- Est-ce-que le patient trouve des difficultés à se nourrir ?
Trouble bucco-dentaire : oui non
- De quel type ? ……………………………
Trouble de la déglutition : oui non
- De quel type ? ……………………………
Symptômes Gastro-intestinaux : oui non
- De quel type ? ……………………………

 Examens biologiques :
CRP :
Préalbumine :
Albumine :
Ferritine :

 Mini MNI test :

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 3- EVALUATION DE LA DOULEUR :

1- Auto évaluation : EVA

(Mettre une croix sur le trait )

1- A défaut : Hétéro-évaluation : ECPA

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72
73
 4- LES ESCARRES :

Score total : ………

Analyse de résultats :

23-18 Risque nul à élevé

17-13 Risque faible à moyen

12-8 Risque moyen à élevé

Inférieur à 8 Risque élevé

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 5- Evaluation de l’autonomie :

ECHELLE A.D.L ( ACTIVITY OF DAILY LIVING ) de [Link] :

Approche fonctionnelle Date :

Interrogatoire de l’entourage
Score :
Hygiène corporelle

Autonomie 1
Aide partielle 1/2
Dépendant 0
Habillage

Autonomie pour le choix des vêtements et l’habillage 1

Autonomie pour le choix des vêtements ,l’habillage ,mais a besoin d’aide 1/2
pour se chausser
Doit être accompagné ou a besoin d’aide pour se déshabiller ou se rhabiller 0

Aller aux toilettes

Autonomie pour aller aux toilettes, se déshabiller et se rhabiller ensuite
Doit être accompagner ou a besoin d’aide pour se déshabiller ou se
rhabiller
Ne peut aller aux toilette seul
Locomotion
Autonomie
A besoin d’aide
Grabataire
Continence
Mange seul 1
Aide pour couper la viande ou peler les fruits 1/2
Dépendant 0
Repas
Mange seul 1
Aide pour couper la viande ou peler les fruits 0

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 6 -DEPISTAGE DE LA DEPRESSION :

Mini GDS :

-Vous sentez-vous souvent découragé(e) et triste ?

Oui = 1. Non = 0
-Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ?
Oui = 1 Non = 0
-Etes-vous heureux la plupart du temps ?
Oui = 1. Non = 0
-Avez-vous l'impression que votre situation est désespérée?
Oui = 1 Non = 0

Score obtenu …….

Interprétation :
-Si score total > 1: suspicion de dépression à confirmer notamment en
recherchant les critères dépressif majeur DSMIV
-Si score total = 0 : très forte probabilité d'absence de dépression.

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 7 - Cognition :
A) MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) version consensuelle du
GRECO :
Orientation /10
Je vais vous poser quelques questions pour apprécier comment fonctionne votre mémoire. Les unes sont très simples, les autres
un peu moins. Vous devez répondre du mieux que vous pouvez.
Quelle est la date complète d’aujourd’hui ?
Si la réponse est incorrecte ou incomplète, posez les questions restées sans réponse, dans l’ordre suivant :
1. en quelle année sommes-nous ? [Link] jour du mois ?
2. en quelle saison ? [Link] jour de la semaine ?
3. en quel mois ?
Je vais vous poser maintenant quelques questions sur l’endroit où nous nous trouvons.
6. Quel est le nom de l’Hôpital où nous sommes ?
7. Dans quelle ville se trouve-t-il ?
8. Quel est le nom du département dans lequel est située cette ville ?
9. Dans quelle province ou région est situé ce département ?
10. A quel étage sommes-nous ici ?
Apprentissage /3
Je vais vous dire 3 mots ; je voudrais que vous me les répétiez et que vous essayiez de les retenir car je vous les
demanderai tout à l’heure.
11. Cigare Citron Fauteuil
12. Fleur Ou Clé Ou Tulipe
13. Porte Ballon Canard
Attention et calcul /5
Voulez-vous compter à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois ?
14. 97 14. 86 16. 79 17. 72 18. 65
Rappel /3
Pouvez-vous me dire quels étaient les 3 mots que je vous ai demandés de répéter et de retenir tout à l’heure ?
19. Cigare Citron Fauteuil
20. Fleur Ou Clé Ou Tulipe
21. Porte Ballon Canard
Langage /8
22. Quel est le nom de cet objet ? (Montrer un crayon)
23. Quel est le nom de cet objet ? (Montrer une montre)
24. Écoutez bien et répétez après moi : « PAS DE MAIS, DE SI, NI DE ET »
Poser une feuille de papier sur le bureau, la montrer au sujet en lui disant « Ecoutez bien et faites ce que je vais vous dire » :
25. Prenez cette feuille de papier avec la main droite.
26. Pliez-la en deux.
27. Et jetez-la par terre.
Tendre au sujet une feuille de papier sur laquelle est écrit en gros caractères : « FERMEZ LES YEUX » et dire
au sujet :
28. « Faites ce qui est écrit ».
Tendre au sujet une feuille de papier et un stylo en disant :
29. « Voulez-vous m’écrire une phrase, ce que vous voulez, mais une phrase entière. »
Praxies constructives /1
Tendre au sujet une feuille de papier et lui demander :
30. « Voulez-vous recopier ce dessin »

SCORE TOTAL (0 à 30) : …….

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B) Test des 5 mots de Dubois :

Rappel immédiat : Rappel indicé :

Etape d’apprentissage :
 Animal : Chat 
 Fruit : Orange 
 Fleur : Mimosa 
 Vêtement : Pantalon 
 Instrument de musique : Guitare 
Score d’apprentissage : …… /5

Etape interférante :
Détourner l’attention du patient en lui présentant d’autres exercices .

Etape de mémoire :
 Animal : Chat 
 Fruit : Orange 
 Fleur : Mimosa 
 Vêtement : Pantalon 
 Instrument de musique : Guitare 
Score de mémoire : …… /5

SCORE TOTAL :…….. /10

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C ) : possibilité d’évaluer la cognition selon la méthode <CODEX> :

CODEX : test rapide pour le repérage des troubles cognitifs chez les sujets âgés

OBJECTIF : ce test très cours permet la détection des démences chez les sujets âgés
LIMITES : il faut que le sujet puisse comprendre les consignes et que ses capacités motrices et
sensorielles soient suffisantes pour le réaliser .
CONSIGNES ET COTATION : le codex comporte une 1ere étape pour tous les sujets , une 2eme
étape pour certains sujet en fonction du score obtenu à la 1 ère étape .
Première étape :
a) On demande au sujet de répéter et de mémoriser 3 mots simple énoncés oralement par
l’examinateur :clé, ballon, citron
b) On donne au sujet une feuille de papier sur laquelle est imprimé un cercle de grande taille (
presque 10 cm de diamètre ) : on lui demande de figurer les nombres des heures de façon à
représenter un cadran de montre : une fois cela fait, on lui demande de dessiner les aiguilles de
façon à représenter 14h 25 .
Cette épreuve est cotée comme normale si 4 conditions sont vérifiées :tous les chiffres sont
représentés : leur positionnement est correct ; on peut identifier une petite et grande aiguille ;les
aiguilles indiquent l’heure demandée (à quelques degrés près ). Elle est considérée comme
anormale si une ou plusieurs conditions ne sont pas vérifiées.
c) on demande au sujet de rappeler les 3 mots mémorisés.
Cette épreuve est coté normale si les 3 mots sont rappelés .elle est coté anormale si un ou plusieurs
mots ne sont pas rappelés
Seconde étape :
On pose au sujet les 5 questions suivante : quel est le nom de l’hôpital ou nous nous trouvons ?
dans quelle ville se trouve t-il ?dans quel département ?dans quelle région ? a quel étage sommes-
nous ?
Chaque question est coté 1 point si la réponse est bonne et 0 sinon .le score est la somme des 5
cotations .
Interprétation : voir l’arbre décisionnel du CODEX . les patients ayant une classe C ou D ont un
test normal indiquant une forte probabilité de démence .les patients ayant un test normal classe A
ou B ont une faible probabilité d’avoir une démence .Les sensibilités et spécificités du test sont
respectivement 92% et 85% avec ce seuil .

79
80
Arbre décisionnelle du CODEX

81
V. FICHE DE SORTIE :

Mode de sortie :

Domicile : avec aides identiques

Avec intensification des aides, préciser :

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………
…………

Transfert vers un autre hôpital

Vers une institution

Divers

Poids ( kgs) : ………

Autonomie à la sortie (ADL page suivante )

82
 Approche fonctionnelle réalisée par Date :………………

Hygiène corporelle
Autonomie 1

Aide partielle 1/2

Dépendant 0
Habillage
Autonomie pour le choix des vêtements et l’habillage 1

Autonomie pour le choix des vêtements et l’habillage, 1/2

mais a besoin d’aide pour se chausser
Dépendant 0
Aller aux toilettes

Autonomie pour aller aux toilettes, se déshabiller et 1

rhabiller ensuite
Doit être accompagner ou a besoin d’aide pour se 1/2
déshabiller ou rhabiller
Ne peut aller aux toilettes seul 0

Locomotion
Autonomie 1
A besoin d’aide 1/2

Grabataire 0

Continence
Continent 1
Incontinence occasionnelle 1/2

Incontinent 0

Repas
Mange seul 1
Aide pour couper la viande ou peler les fruits 1/2

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