N°15586*09
Nous sommes là pour vous aider
Requête aux fins de saisine du conseil
de prud'hommes par un salarié
(Articles 57 du code de procédure civile et L. 1411-1 et suivants, R. 1452-1 et suivants du code du travail)
Ne pas remplir - Cadre réservé au conseil de prud’hommes
Numéro RG : Requête reçue le :
Section :
Chambre :
Audience :
Vous êtes salarié ou apprenti et vous souhaitez saisir le conseil de prud'hommes.
Nous vous invitons à lire attentivement la notice n°52117 avant de remplir ce formulaire. Tout au long
de la procédure, veillez à informer le greffe de la juridiction de toute modification à apporter aux
informations vous concernant ci-dessous.
Votre demande :
Vous souhaitez être convoqué devant :
le bureau de conciliation et d’orientation
le bureau de jugement (pour les cas prévus par le code du travail)
la formation de référé
la formation de procédure accélérée au fond (article 1455-12 du code du travail)
Cette demande est faite devant le conseil de prud’hommes de : Nantes
Avez-vous déjà déposé un dossier concernant la même affaire devant ce conseil de prud’hommes ?
Oui Non
Si oui, sous quel numéro a-t-il été enregistré :
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Votre identité :
Madame Monsieur
Votre nom de famille (nom de naissance) : Leprêtre
Votre nom d’usage (exemple : nom d’époux / d'épouse) :
Vos prénoms : Etienne
Date et lieu de naissance : 1 9 0 5 1 9 9 7
à Suresnes
Votre nationalité : Française
Votre profession/emploi lors du litige : Cuisinier
Vous étiez : Cadre et VRP Non cadre Apprenti
Votre adresse : 5 rue du port au vin
Complément d’adresse :
Code postal 4 4 0 0 0 Commune : Nantes
Pays : France
Votre adresse électronique : lepretreetienne@[Link]
Votre numéro de téléphone : 0 6 5 0 6 2 3 6 2 6
Si vous êtes un : mineur non émancipé majeur protégé (tutelle, curatelle…)
Préciser l’identité de votre représentant légal :
Tuteur, curateur ou personne habilitée Père ou mère
Nom de famille :
Prénoms :
Adresse :
Complément d’adresse :
Code postal Commune :
Pays :
Assistance ou représentation :
Si vous êtes assisté(e) ou représenté(e), vous devez renseigner les rubriques ci-dessous.
Madame Monsieur Maître
Son nom :
Son prénom :
Sa qualité : avocat défenseur syndical salarié de la même branche d’activité
conjoint partenaire de PACS concubin
Son adresse :
Complément d’adresse :
Code postal Commune :
Pays :
Son adresse électronique :
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Son numéro de téléphone :
Si vous bénéficiez de l’aide juridictionnelle : (joindre le cas échéant la décision à la présente requête)
Date de la demande :
Date de la décision : Taux : %
N° de la décision (18 caractères) :
Tribunal judiciaire dont elle émane :
A l’audience, pour suivre les débats et vous exprimer, avez-vous besoin de l’assistance d’un
interprète en langue des signes :
Oui Non
Identité de votre adversaire :
Son code IDCC (Identifiants des conventions collectives) :
Son n° SIRET : 8 4 2 3 0 8 3 1 4 0 0 0 4 1 (facultatif)
Sa convention ou accord collectif :
Son activité principale : Entreprise de restauration Son code APE 5 6 1 0 A
Son adresse électronique : lezedbelges@[Link]
Son numéro de téléphone : 0 9 8 7 1 0 6 4 2 2
S'il s'agit d'une personne morale :
Sa forme juridique (SA, SARL, SAS, SNC, EURL, Association, ...) : SARL
Sa dénomination : Le Zed
L'adresse de son siège social : 120 boulevard des Belges
Code postal 4 4 3 0 0 Commune : Nantes
Pays : France
Le cas échéant veuillez préciser l'adresse de l'établissement où est accompli le travail :
Adresse :
Complément d’adresse :
Code postal Commune :
Pays :
Son représentant légal (nom, prénom) :
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S'il s'agit d'une personne physique :
Madame Monsieur
Son nom de famille (nom de naissance) :
Son nom d’usage (exemple : nom d’époux / d'épouse) :
Ses prénoms :
Ses dates et lieu de naissance : à
Son adresse :
Complément d’adresse :
Code postal Commune :
Pays :
Nombre de salariés dans l'entreprise : moins de 11 de 11 à 49 de 50 à 499 500 et plus
Employeur faisant l'objet d'une procédure collective ou de liquidation
amiable
Si votre employeur fait l'objet d'une procédure de sauvegarde, de redressement ou de liquidation
amiable ou judiciare veuillez renseigner les informations ci-dessous relatives à la procédure en cours :
Type de procédure :
Redressement judiciaire Liquidation judiciaire Procédure de sauvegarde
Plan de continuation
par : le tribunal de grande instance ou le tribunal judiciaire ou le tribunal de commerce
de
Décision rendue le :
Liquidation amiable du (s'il s'agit d'une dissolution de la société par les actionnaires)
Partie(s) à la procédure :
Administrateur judiciaire (le cas échéant pour un redressement ou une sauvegarde) Liquidateur amiable
Maître (uniquement pour l'administrateur judiciaire) Madame Monsieur
Son nom :
Son prénom :
Son adresse :
Complément d’adresse :
Code postal Commune :
Pays :
Commissaire à l'exécution au plan,
Mandataire judiciaire (s'il s'agit d'un redressement ou d'une liquidation judiciaire),
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Maître (nom) :
Son prénom :
Son adresse :
Complément d’adresse :
Code postal Commune :
Pays :
UNEDIC / A.G.S. C.G.E.A. :
Si un ou deux autres administrateurs judiciaires ont été désignés :
Maître (uniquement pour l'administrateur judiciaire)
Son nom :
Son prénom :
Son adresse :
Complément d’adresse :
Code postal Commune :
Pays :
Maître (uniquement pour l'administrateur judiciaire)
Son nom :
Son prénom :
Son adresse :
Complément d’adresse :
Code postal Commune :
Pays :
Renseignements complémentaires :
Disposez-vous d’un contrat de travail écrit : Oui Non
Date du début d’exercice de vos fonctions : 0 1 0 4 2 0 2 4
Date de cessation de vos fonctions : 1 8 1 2 2 0 2 4
Motif du départ : Licenciement
(démission, prise d’acte de rupture, licenciement, rupture conventionnelle…)
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Demandes :
Cocher les cases correspondant à votre demande en précisant vos réclamations. Pour les demandes
chiffrées, indiquez le montant en brut pour les créances salariales. Si vous devez ajouter des
demandes, vous pouvez utiliser les lignes « Autres demandes » ou les mentionner sur une feuille que
vous joindrez à ce document.
DEMANDES LIEES A LA PROCEDURE :
Réinscription après Retrait du rôle Radiation Demande de relevé de caducité
Irrecevalibilité
Rectification Omission Interprétation d’une décision
en date du
Liquidation de l’astreinte ordonnée par décision du
ÉVÈNEMENTS OU DEMANDES LIÉS AU LITIGE :
Contestation d’un licenciement à caractère économique
Requalification de la prise d’acte de la rupture en licenciement Démission
Intervenue le
Nullité du licenciement Demande de réintégration
Contestation : sans rupture d’un contrat de travail suite à la rupture d’un contrat de travail
Intervenue le
Demande de résiliation judiciaire du contrat : d’apprentissage de travail
Requalification en CDI : d’un CDD d’une mission d’intérim d’un stage
Contestation des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail (procédure
accélérée au fond)
Rupture conventionnelle collective
Annulation d’une sanction disciplinaire en date du
Nature :
Autre demande (non chiffrée) : Obtention de documents légaux
DEMANDES CHIFFRÉES
(en absence de montant le conseil ne pourra pas prendre en compte votre demande)
Les créances salariales suivies d’un (*) doivent être chiffrées en brut MONTANT
Indemnité pour non-respect de la procédure de licenciement 1500 €
Indemnité pour licenciement sans cause réelle et sérieuse €
Indemnité de licenciement légale conventionnelle spéciale €
€
Dommages et intérêts pour rupture anticipée du C.D.D.
Indemnité compensatrice pour rupture anticipée du C.D.D. liée à un cas de
force majeure €
Indemnité compensatrice de préavis (*) €
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DEMANDES CHIFFRÉES
(en absence de montant le conseil ne pourra pas prendre en compte votre demande)
Les créances salariales suivies d’un (*) doivent être chiffrées en brut MONTANT
Indemnité compensatrice de congés payés sur préavis (*) €
Indemnité (*) de requalification en CDI :
d’un CDD d’une mission d’intérim d'un stage €
Indemnité de fin de contrat (*) 300 €
Dommages et intérêts (préciser la nature) : Perte de droits France Travail 300 €
Indemnité (préciser la nature) : €
Indemnité de congés payés (*) (période) : €
Salaires (*) (période) : €
Congés payés sur salaire (*) (période) : €
Prime (*) (nature et période) : €
Indemnité de repas (*) (dates) : €
Indemnité de déplacement (*) (lieu et date) : €
Heures (*) supplémentaires complémentaires (Nombre d’heures) : €
Commission (*) : €
Remboursement de frais professionnels (détails) : €
Article 700 du code de procédure civile : €
Exécution provisoire Intérêts au taux légal Capitalisation des Intérêts
Dépens
Autre demande : €
DEMANDE DE REMISE DE DOCUMENTS (indiquer les périodes concernées)
Lettre de licenciement :
sous astreinte journalière de : €
Bulletin(s) de paie : Décembre 2024
sous astreinte journalière de : €
Certificat de travail : Avril à Décembre 2024
sous astreinte journalière de : €
Certificat pour la caisse de congés payés (pour les salariés du bâtiment, docker ….) :
sous astreinte journalière de : €
Attestation Pôle emploi : Avril à Décembre 2024
sous astreinte journalière de : €
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DEMANDE DE REMISE DE DOCUMENTS (indiquer les périodes concernées)
Attestation destinée à la sécurité sociale :
sous astreinte journalière de : €
Reçu pour solde de tout compte : Avril à Décembre 2024
sous astreinte journalière de : €
Autres documents :
sous astreinte journalière de : €
EXPOSÉ SOMMAIRE DES MOTIFS DE VOTRE DEMANDE
Mon ancien employeur n'a pas fourni les documents suivants :
Certificat de travail
Attestation France Travail
Solde de tout compte
Indemnités de fin de contrat
Il est indispensable que vous indiquiez les pièces sur lesquelles se fondent votre demande :
BORDEREAU DES PIECES DE LA REQUETE
Pièce n°1 : 10
Pièce n°2 :
Pièce n°3 :
Pièce n°4 :
Pièce n°5 :
Pièce n°6 :
Pièce n°7 :
Pièce n°8 :
Pièce n°9 :
Pièce n°10 :
Si le nombre de pièces est supérieur vous devez les numéroter à la suite en complétant la liste du
présent bordereau sur papier libre qui devra être joint à la présente requête.
Indication sur les modalités de comparution devant la juridiction
Vous, demandeur, devez comparaître à l’audience, à défaut votre requête peut être déclarée caduque.
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Le défendeur, pour sa part, doit comparaître, sans quoi, vous pourriez obtenir qu’un jugement soit
rendu à son encontre sur les seuls éléments fournis par vous (articles R. 1452-2 du code du travail, 54 et
57 du code de procédure civile)
Vous devez comparaître en personne. Vous pouvez également vous faire assister ou représenter à
l’audience, outre par un avocat, par :
1° Les salariés ou les employeurs appartenant à la même branche d'activité ;
2° Les défenseurs syndicaux ;
3° Votre conjoint, votre partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou votre concubin.
L'employeur peut également se faire assister ou représenter par un membre de l'entreprise ou de
l'établissement fondé de pouvoir ou habilité à cet effet.
Le représentant, s'il n'est pas avocat, doit justifier d'un pouvoir spécial. Devant le bureau de conciliation
et d'orientation, cet écrit doit l'autoriser à concilier au nom et pour le compte du mandant, et à prendre
part aux mesures d'orientation.
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e) (prénom, nom) : Etienne Leprêtre
certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts.
J’ai bien pris note que ma requête doit être accompagnée des pièces justifiant mes demandes et que je
dois déposer au greffe la requête en autant d’exemplaires que d’adversaires outre un exemplaire pour
le greffe (voir notice).
J’ai bien pris note que je dois adresser à mon (mes) adversaire(s) ces mêmes pièces accompagnées du
bordereau avant la première séance ou audience. (voir notice).
Fait à : Nantes
Le 0 2 0 1 2 0 2 5
Signature :
Votre consentement à la transmission électronique des avis, récépissés,
convocations
Si vous souhaitez consentir à la transmission électronique des avis, récépissés et convocations
adressés par le greffe à une partie par tous moyens, par lettre simple ou par lettre recommandée, vous
devez pour cela remplir le formulaire cerfa n° 15414 "Consentement à la transmission par voie
électronique" et le joindre à la présente requête.
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de
rectification des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire.
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