J Radiol 2006;87:479-93

© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2006 formation médicale continue Le point sur…

Imagerie des épaississements de la paroi

vésiculaire
M Zins (1), I Boulay-Coletta (1), V Molinié (2), B Mercier-Pageyral (1), M-C Jullès (1), M Rodallec (1),
E Petit (1) et J-L Berrod (3)

Abstract Résumé
Imaging of a thickened-wall gallbladder. L’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire peut être la consé-
J Radiol 2006;87:479-93 quence de pathologies diverses, intrinsèques ou extrinsèques au
système biliaire et présente une sémiologie radiologique variée. Un
Thickening of the gallbladder wall may result from a large spectrum of diagnostic précis est établi sur la base d’une corrélation entre les
pathological conditions, intrinsic as well as extrinsic to the biliary tract, and résultats des examens d’imagerie, des examens biologiques et des
may have different appearances. Accurate diagnosis is usually established données de la clinique. L’échographie reste l’examen d’imagerie à
after a correlation of imaging findings, laboratory data and clinical history. réaliser en première intention en cas de douleur aiguë de
US remains the initial imaging modality for the evaluation of acute right l’hypochondre droit. La TDM et l’IRM sont complémentaires de
upper quadrant pain. CT and MRI are complementary to US and have an l’échographie et leur rôle est croissant dans l’exploration des épaissis-
increasing role in assessing a thickened-wall gallbladder. sements de la paroi de la vésicule biliaire.

Key words: Gallbladder. Gallbladder, imaging techniques. Mots-clés : Vésicule biliaire. Vésicule biliaire, techniques d’imagerie.

épaississement de la paroi vésiculaire est un élément sémio- excessive de l’épithélium surfacique qui s’invagine au sein d’une

L’ logique fréquemment rencontré en imagerie. Les causes

d’épaississement de la paroi vésiculaire sont multiples, par-
fois d’origine extra-biliaire et dominées par la pathologie bénigne et
couche musculeuse externe nettement épaissie (1). La prévalence
de l’adénomyomatose est importante probablement comprise en-
tre 3 et 5 %, avec une prédominance féminine. L’invagination de
inflammatoire. L’exploration radiologique repose sur l’échographie la muqueuse crée des cavités appelées « sinus de Rokitansky-
qui reste l’examen de première intention et est orientée avant tout Aschoff » qui sont retrouvées dans 90 % des pièces de cholécys-
par la clinique dont la prise en compte est un élément fondamental tectomie ; on parle d’adénomyomatose lorsque ces sinus sont
de l’attitude diagnostique. La TDM et l’IRM sont utiles en cas de profonds, communicants, créant de véritables cavités « kystiques »
pathologie maligne et dans les formes compliquées de pathologies et qu’ils s’associent à un épaississement important de la couche
inflammatoires. Cet article se propose de discuter et d’illustrer les musculeuse (1). L’épaisseur globale de la paroi dépasse souvent
principales causes d’épaississement de la paroi vésiculaire. 10 mm. La pathogénie de l’adénomyomatose n’est pas claire-
ment établie à ce jour ; des théories basées sur un processus
inflammatoire chronique, une obstruction chronique par lithiase
ou une anomalie de la jonction bilio-pancréatique ont été avancées.
Paroi vésiculaire normale L’association adénomyomatose-cancer vésiculaire a longtemps
La paroi vésiculaire normale est constituée d’une couche épithé- été discutée sans qu’il soit possible d’affirmer le caractère « pré-
liale, d’une couche muqueuse, d’une sous-muqueuse, d’une mus- cancéreux » de l’adénomyomatose (2). En pratique, donc, la
culeuse interne et externe et d’une séreuse sur sa face péritonisée. découverte d’une adénomyomatose vésiculaire chez un sujet
Sur sa face non péritonisée, c’est-à-dire au contact du foie, l’ab- asymptomatique entraîne l’abstention thérapeutique.
sence de séreuse explique l’extension intra-hépatique plus rapide L’adénomyomatose peut intéresser l’ensemble de la vésicule ou
des néoplasies malignes de la vésicule biliaire. En échographie, la plus fréquemment être localisée au fond vésiculaire. Il existe
paroi vésiculaire normale est échogène, fine, régulière, d’épaisseur d’autres formes d’atteinte segmentaire, plus rares, intéressant la
inférieure à 3 mm (fig. 1). partie moyenne de la vésicule, pouvant réaliser un véritable
diaphragme avec déformation en « verre de montre ».
Cliniquement, l’adénomyomatose ne se traduit par aucun symp-
tôme spécifique. Des douleurs d’origine biliaire sont fréquem-
Paroi vésiculaire épaissie ment rapportées, mais elles sont liées à la présence d’authentiques
1. Adénomyomatose calculs biliaires retrouvés dans 60 % des pièces de cholécystectomie
présentant des lésions d’adénomyomatose. Exceptionnellement,
L’adénomyomatose vésiculaire est une lésion acquise d’hyper- une symptomatologie biliaire associée à une adénomyomatose
plasie de la paroi vésiculaire caractérisée par une prolifération vésiculaire peut être observée en l’absence de tout calcul biliaire
et être améliorée par la cholécystectomie (3).
En imagerie, l’adénomyomatose a un aspect spécifique qu’il
(1) Service de Radiologie, (2) Service d’Anatomo-Pathologie, (3) Service de Chirurgie
Digestive, Fondation Hôpital Saint Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris.
convient de bien connaître, mais il existe de nombreuses formes
Correspondance : M Zins de présentation dont certaines posent des problèmes de diagno-
E-mail : [email protected]
stic différentiel avec la pathologie tumorale ou inflammatoire ;
480 Imagerie des épaississements de la paroi vésiculaire M Zins et al.

a b

Fig. 1 : Paroi vésiculaire normale, aspect échographique.

a Sonde de basse fréquence (3,5 MHz).
b Sonde de haute fréquence (7,5 MHz).

Fig. 1: Normal gallbladder wall.

a US appearance with low frequency (3.5 MHz) transducer.
b High frequency (7.5 MHz) transducer.

l’interprétation de l’imagerie est dans ce cas plus que jamais in- tose vésiculaire a montré une supériorité significative de l’IRM
dissociable de la présentation clinique. En pratique courante, le (93 %) vs 75 % et 66 % respectivement pour la TDM et l’écho-
diagnostic radiologique d’adénomyomatose est encore trop souvent graphie (4). En pratique, le diagnostic d’adénomyomatose vési-
source d’erreurs. Il repose avant tout sur l’échographie, mais la culaire continue le plus souvent à être évoqué et démontré en
TDM et l’IRM sont parfois utiles au diagnostic (4-6). échographie et en cas de doute diagnostique l’IRM est l’examen à
En échographie, l’adénomyomatose se traduit par un épaississe- réaliser en complément.
ment pariétal segmentaire ou diffus au sein duquel on met en
évidence : a) de petites formations anéchogènes correspondant 2. Cholestérolose
aux sinus de Rokitansky-Aschoff dilatés ; b) de petits spots hyper-
La cholestérolose est une anomalie acquise associant une hyper-
échogènes et c) des images d’artéfacts de réverbération ou images
plasie de la muqueuse vésiculaire et une accumulation de dépôts
en « queue de comète », correspondant au piégeage du faisceau
cholestéroliques au sein de macrophages épithéliaux (1). Il existe
ultrasonore au sein d’un sinus dilaté (2, 5) ; en pratique, ce dernier
une forme diffuse intéressant l’ensemble de la paroi vésiculaire et
signe est le plus important à rechercher car sa spécificité pour le
pour laquelle l’imagerie n’a pas de rôle notable, et une forme
diagnostic d’adénomyomatose est élevée (7) (fig. 2 et 3) ; il ne
focale où l’accumulation de macrophages chargés en lipides
devra pas être confondu avec un artéfact de réverbération secon-
aboutit à la formation de « polypes cholestéroliques ». La préva-
daire à la présence d’air au sein de la paroi vésiculaire dans le
lence de la cholestérolose est supérieure en moyenne à 10 % sur
cadre d’une cholécystite emphysémateuse dont la présentation
les séries autopsiques (1). Le caractère cliniquement asymptoma-
clinique sera nettement différente.
tique est la règle, même si certains auteurs ont avancé l’hypothèse
En TDM, l’adénomyomatose se traduit de même par un épaissis-
que certaines pancréatites aiguës idiopathiques pourraient être la
sement pariétal segmentaire ou diffus ; cet épaississement est
conséquence du détachement et de la migration de fragments de
souvent interprété à tort comme un signe en faveur d’un cancer
polypes cholestéroliques (10).
ou d’une cholécystite (8). La présence de kystes au sein de l’épais-
Le diagnostic des formes polypoïdes repose avant tout sur l’écho-
sissement est un élément important en faveur du diagnostic, mais
graphie ; l’aspect réalisé est celui d’une formation échogène,
pour lequel la TDM a une rentabilité diagnostique médiocre en
arrondie, de petite taille (inférieure à 10 mm), ne générant aucun
comparaison de l’échographie, mais surtout de l’IRM (4). La pré-
cône d’ombre, rattachée à la paroi et de même échogénicité que
sence de calcifications de petite taille au sein de cet épaississe-
celle-ci (11) (fig. 6). Ces polypes vésiculaires sont typiquement
ment, correspondant à des calculs développés au sein de sinus de
multiples. Les autres techniques d’imagerie moderne TDM ou
Rokitansky-Aschoff dilatés, est évocatrice du diagnostic (fig. 4).
IRM sont peu utiles pour affirmer le diagnostic. Lorsque leur
En IRM, l’aspect classique de l’adénomyomatose consiste en la
taille dépasse 10 mm, on parle de polype « géant », pour lesquels
présence de multiples images d’addition de signal liquidien au
le diagnostic différentiel avec un adénome vésiculaire est difficile
sein d’une paroi vésiculaire épaissie (6, 9) (fig. 5). Cet aspect est
et la résection chirurgicale est souvent nécessaire.
particulièrement bien démontré sur les séquences de cholangio-
IRM. Les images kystiques intrapariétales sont le plus souvent en
hyposignal T1 et en franc hypersignal T2 mais peuvent apparaî- 3. Adénome vésiculaire
tre en hypersignal T1 du fait d’un contenu fait de débris ou d’une Il s’agit d’une pathologie beaucoup plus rare en comparaison de
bile épaisse (9). la cholestérolose et sa prévalence est estimée entre 0,15 et 0,5 %
Une étude ayant comparé la précision diagnostique des trois des pièces de cholécystectomie (1-2). Il s’agit le plus souvent de lé-
techniques d’imagerie pour établir le diagnostic d’adénomyoma- sions mesurant de 5 à 20 mm. Histologiquement, on différencie

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 M Zins et al. Imagerie des épaississements de la paroi vésiculaire 481

a b

Fig. 2 : Forme diffuse d’adénomyomatose : aspect écho-

graphique.
a Coupe longitudinale montrant un épaississement diffus
avec aspect strié de la paroi vésiculaire.
b Une formation kystique correspondant à un sinus de
Rokitansky-Aschoff est visible au sein de la paroi (flèche).
Multiples artéfacts en queue de comète issus de la paroi
épaissie.

Fig. 2: Adenomyomatosis, diffuse type: sonographic appea-

rance.
a Longitudinal sonogram shows diffuse thickening of the
gallbladder wall with a striated appearance.
b An anechoic cystic structure representing a Rokitansky-
Aschoff sinus is shown within the wall (arrow). Comet tail
signs originating from the thickened gallbladder wall are
clearly seen.

a b

Fig. 3 : Forme fundique d’adénomyomatose : aspect échographique.

a Coupe axiale,
b et coupe longitudinale montrant un épaississement fundique de la paroi vésiculaire associé à plusieurs artéfacts en queue de comète.

Fig. 3: Adenomyomatosis, fundal type: sonographic appearance.

a Axial sonogram,
b and longitudinal sonogram show fundal thickening of the gallbladder wall associated with comet tail signs.

les formes tubuleuses (les plus fréquentes), papillaires ou mixtes. tectomies (14). Les facteurs de risque reconnus pour ce cancer
Certains auteurs considèrent qu’il s’agit de lésions à potentiel sont : la présence de calcul, un antécédent de cholécystite chroni-
malin et il est généralement admis que toute lésion vésiculaire que et l’existence d’une vésicule à paroi calcifiée (vésicule porce-
polypoïde de plus de 10 mm ou ayant une croissance rapide doit laine) ; les deux premiers facteurs de risque cités sont tellement
être réséquée chirurgicalement (12-13). La prédominance fémi- fréquents qu’ils ne justifient pas à eux seuls une cholécystectomie
nine est classique et le caractère cliniquement asymptomatique, préventive ; une vésicule porcelaine doit au contraire être opérée
également. car le risque de transformation cancéreuse est estimé à plus de
En échographie, le diagnostic différentiel avec un polype choles- 20 % (11). Le kyste du cholédoque et l’existence d’un canal bilio-
térolique est parfois difficile et repose sur le caractère unique de pancréatique commun long (supérieur à 15 mm) sont considérés
la lésion et une échogénicité proche de celle du foie, moins impor- également comme des facteurs de risque de cancer vésiculaire.
tante que celle d’un polype cholestérolique (fig. 7). L’aspect Le pic de fréquence se situe après 60 ans et la prédominance
TDM est non spécifique et le diagnostic différentiel avec un cal-
féminine est à nouveau retrouvée.
cul cholestérolique non calcifié est parfois difficile (2).
Le diagnostic clinique précoce de cancer vésiculaire est presque
impossible et la plupart des cancers sont découverts à un stade
4. Cancer vésiculaire avancé. La survie à 5 ans est inférieure à 5 % du fait d’un envahis-
4.1. Adénocarcinome sement précoce du foie, des ganglions du pédicule hépatique et
L’adénocarcinome de la vésicule biliaire est responsable de plus de la rapidité de l’extension métastatique à distance. À l’inverse
de 7 000 décès annuels aux États-Unis. Un cancer vésiculaire est les cancers vésiculaires « guéris » sont ceux qui sont découverts
retrouvé de manière fortuite dans 1 à 3 % des pièces de cholécys- de manière fortuite par l’imagerie ou le plus souvent sur l’analyse

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482 Imagerie des épaississements de la paroi vésiculaire M Zins et al.

a b
c

Fig. 4 : Forme diffuse d’adénomyomatose : aspect échographique et

tomodensitométrique avec corrélation anatomo-pathologique.
a La coupe échographique longitudinale montre un épaississement
diffus de la paroi vésiculaire avec de multiples petits spots hyper-
échogènes mais sans cône d’ombre.
b La coupe axiale TDM montre un épaississement diffus de la paroi
vésiculaire associé à un calcul hyperdense intrapariétal (flèche).
c La coupe anatomopathologique de la pièce de cholécystectomie
montre de multiples sinus de Rokitansky-Aschoff remplis de calculs.

Fig. 4: Adenomyomatosis, diffuse type: US and CT appearance and

pathologic correlation.
a Longitudinal sonogram shows diffuse thickening of the gallblad-
der wall with multiple hyperechoic foci within the wall but without
acoustic shadow.
b Axial CT scan shows diffuse thickening of the gallbladder wall with a
small intramural hyperattenuating stone (arrow).
c Microphotography of the specimen showing multiple Rokitansky-
Aschoff sinuses filled with stones.

a b

Fig. 5 : Adénomyomatose, forme fundique, aspect en échographie et en IRM.

a Coupe échographique axiale montrant un fond vésiculaire contenant de multiples calculs responsables d’un large cône d’ombre posté-
rieur rendant difficile l’évaluation de la paroi vésiculaire ; la partie proximale de la vésicule ne montre aucune anomalie morphologique.
b La cholangio-IRM montre de multiples formations kystiques caractérisant une adénomyomatose.

Fig. 5: Adenomyomatosis, fundal type: sonographic and MRI appearance.

a Axial sonogram shows multiple gallstones in the body and fundus with large acoustic shadow making difficult the assessment of the
thickened gallbladder wall; the proximal gallbladder shows no morphologic change.
b MRCP shows multiple cystic structures consistent with the diagnosis of adenomyomatosis.

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a b

Fig. 6 : Cholestérolose, aspect échographique typique. Échographies.

a Coupe axiale,
b et coupe longitudinale montrant de multiples formations arrondies de petite taille, hyperéchogènes, sans cône d’ombre postérieur, rat-
tachées à la paroi vésiculaire.

Fig. 6: Cholesterolosis, typical US appearance.

a Axial sonogram,
b and longitudinal sonogram show multiple, small hyperechoic, nonshadowing echoes, attached to the gallbladder wall.

Fig. 7 : Adénome vésiculaire : aspect échographique. Coupe longitudinale écho-

graphique montrant une formation polypoïde de la paroi vésiculaire, iso-
échogène au foie.

Fig. 7: Tubular adenoma of the gallbladder: US appearance. Longitudinal US

image shows a gallbladder wall polypoid mass, isoechoic to the liver.

des pièces de cholécystectomie réalisées pour maladie lithiasique débutant, mais elle peut être utile pour explorer une paroi vésicu-
(15). laire calcifiée ou située en arrière de calculs. En IRM, l’épaississe-
En imagerie, on distingue trois formes de présentation macro- ment tumoral se manifeste sous forme d’un hypersignal T2 ; un
scopique : 1. épaississement focal ou diffus de la paroi vésiculaire, envahissement pédiculaire ganglionnaire doit systématiquement
2. masse polypoïde à développement intra-luminal, souvent de être recherché (fig. 9).
taille supérieure à 20 mm et 3. masse tissulaire sous hépatique La forme polypoïde est de diagnostic plus simple en échographie ;
remplaçant la vésicule avec souvent envahissement du foie adja- le diagnostic de cancer vésiculaire doit être évoqué dès lors qu’un
cent ; la dernière forme est de loin la plus fréquente, retrouvée polype dépasse 10 mm de diamètre. La présence de calculs as-
dans 45 à 70 % des cas (15-16). sociés ou la petite taille du polype cancéreux peut rendre le dia-
La forme se présentant comme un épaississement focal ou diffus gnostic difficile. Le rehaussement du polype après injection en
de la paroi est la plus rare, mais elle est aussi celle dont le diagno- TDM ou en IRM, de même que la présence d’un signal Doppler en
stic est le plus difficile en imagerie ; les épaississements focaux son sein permettent de différencier un polype tumoral d’un polype
débutants sont souvent difficiles à retrouver en échographie, cholestérolique.
surtout s’ils sont masqués par des calculs. Les formes avec épais- La forme où la vésicule est remplacée par une masse tissulaire po-
sissement diffus sont souvent prises à tort pour une cholécystite se souvent des difficultés en échographie ; le diagnostic n’est pas
chronique ou aiguë, ou une adénomyomatose (fig. 8). La TDM toujours évoqué, l’envahissement hépatique est parfois sous-esti-
est inférieure à l’échographie pour le diagnostic d’épaississement mé, la présence de nombreux et volumineux calculs gênant souvent

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484 Imagerie des épaississements de la paroi vésiculaire M Zins et al.

a b

Fig. 8 : Cancer vésiculaire : aspect échographique et corrélation macroscopique.

a La coupe échographique longitudinale montre un épaississement diffus, avec un aspect strié et irrégulier de la paroi vésiculaire, de
multiples calculs responsables d’un large cône d’ombre.
b Vue macroscopique de la pièce de cholécystectomie.

Fig. 8: Gallbladder carcinoma.

a US appearance with pathologic correlation. Longitudinal US image shows a diffuse, striated and irregular thickening of the gallbladder
wall with multiple gallstones casting a large shadow.
b Macroscopic view of the resected gallbladder.

Fig. 9 : Cancer vésiculaire : aspect IRM. Coupe axiale T2 montrant un épaississe-

ment hyperintense, irrégulier de la paroi vésiculaire au niveau fundique
(flèches). Deux volumineux calculs intravésiculaires sont visibles. Présence
de ganglions métastatiques du pédicule hépatique (têtes de flèche)

Fig. 9: Gallbladder carcinoma: MRI appearance. Axial T2 weighted image shows

hyperintense, irregular thickening of the gallbladder wall in the fundus area
(arrows). Two large gallstones are seen. Lymph nodes metastases are seen
in the porta hepatis (arrowheads).

a b

Fig. 10 : Cancer vésiculaire : aspect en écho-

graphie et en TDM.
a La coupe échographique axiale oblique
montre une vésicule aux contours mal
définis difficile à séparer du foie adjacent.
b La reformation TDM sagittale montre
une masse infiltrante d’origine vésicu-
laire envahissant le foie.

Fig. 10: Gallbladder carcinoma: US and CT

appearance.
a Axial oblique sonogram shows an ill
defined gallbladder fossa mass, difficult
to separate from the adjacent liver.
b Reformated sagittal CT image shows
infiltrating mass originating from the
gallbladder and invading the liver.

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a b

Fig. 11 : Cholécystite aiguë : aspect échographique.

a La coupe longitudinale montre un calcul impacté à proximité du collet de la vésicule.
b La coupe axiale montre un aspect épaissi et strié de la paroi vésiculaire. Le patient présentait un signe de Murphy échographique.

Fig. 11: Acute cholecystitis: US appearance.

a Longitudinal sonogram shows an impacted stone near the gallbladder neck
b Axial sonogram shows a thickened and striated gallbladder wall. The patient exhibited a positive sonographic Murphy’s sign.

a b

Fig. 12 : Cholécystite aiguë : aspect TDM.

a Coupe axiale au niveau de la loge vésiculaire montrant une infiltration de la graisse péri-vésiculaire (têtes de flèches) et une fine lame
liquidienne péri-vésiculaire.
b Présence d’un rehaussement focal du foie au contact du lit vésiculaire (flèches).

Fig. 12: Acute cholecystitis: CT appearance.

a Axial CT scan at the level of the gallbladder fossa shows stranding of the pericholecystic fat (arrowheads) and a thin rim of perichole-
cystic fluid.
b Focal areas of increased enhancement of the liver adjacent to the gallbladder are seen (arrows).

l’étude de la région vésiculaire (17). La TDM et l’IRM ont un inté- des lésions métastatiques vésiculaires. Les métastases d’adéno-
rêt majeur dans ces formes, car elles permettent un bilan d’exten- carcinome rénal sont rares, mais classiquement rapportées dans
sion loco-régional et à distance précis, du moins en terme de la littérature ; elles apparaissent hypervascularisées. Des tumeurs
valeur prédictive positive (18) ; elles montrent mieux l’envahisse- carcinoïdes primitives, des lymphomes et des sarcomes à point de
ment hépatique de contiguïté ou métastatique, ainsi que l’enva- départ vésiculaire ont été exceptionnellement rapportés.
hissement ganglionnaire (fig. 10).
4.2. Autres tumeurs malignes 5. Cholécystite aiguë
Les autres tumeurs malignes de la vésicule biliaire sont essentiel- La cholécystite aiguë est dans 95 % des cas la conséquence d’une
lement des lésions métastatiques au premier rang desquelles on obstruction du canal cystique ou du collet vésiculaire par un ou
trouve les métastases de mélanome qui représentent plus de 50 % des calculs ; une inflammation de la paroi vésiculaire associée à

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486 Imagerie des épaississements de la paroi vésiculaire M Zins et al.

a b
c

Fig. 13 : Pyléphlébite compliquant une cholécystite aiguë, aspect TDM.

a Coupe axiale au niveau de la loge vésiculaire montrant une infiltration
de la graisse péri-vésiculaire.
b Coupe sans injection montrant une hyperdensité spontanée.
c Coupe après injection montrant une thrombose de la branche portale
gauche.

Fig. 13: Acute cholecystitis associated with pylephlebitis, CT appearance.

a Axial CT scan at the level of the gallbladder fossa shows stranding of
the pericholecystic fat.
b Axial unenhanced CT scan shows hyperattenuating left portal branch.
c Post contrast scan shows thrombosis of the left portal branch.

a b

Fig. 14 : Cholécystite aiguë alithiasique, aspect échographique.

a Coupe axiale
b et coupe longitudinale montrant un épaississement diffus avec aspect feuilleté de la paroi vésiculaire. Aucun calcul n’est visible. La chi-
rurgie a confirmé le diagnostic de cholécystite aiguë alithiasique.

Fig. 14: Acute acalculous cholecystitis, US appearance.

a Axial sonogram
b and longitudinal sonogram show diffuse and striated thickening of the gallbladder wall. No stones are visualized. Surgery confirmed
the diagnosis of acute acalculous cholecystitis.

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 M Zins et al. Imagerie des épaississements de la paroi vésiculaire 487

a b
c

Fig. 15 : Cholécystite gangréneuse, aspect en échographie et en TDM.

a La coupe échographique longitudinale montre la présence de
membranes échogènes flottant dans la lumière vésiculaire.
b-c Les coupes axiales TDM montrent un aspect irrégulier et une
absence de rehaussement de la paroi vésiculaire.

Fig. 15: Gangrenous cholecystitis, US and CT appearance.

a Longitudinal sonogram shows linear echogenic foci within the
gallbladder lumen consistent with intraluminal membranes.
b-c Axial CT scans show irregularity and lack of enhancement in the
gallbladder wall.

une infection et parfois à une nécrose en est la conséquence (11, cholécystite aiguë et peut être rencontré dans de nombreuses
19-21). Seuls 5 à 20 % des patients porteurs de calculs dévelop- autres pathologies (cf. infra) ; un aspect strié de la paroi (alternan-
pent une cholécystite aiguë. Une douleur aiguë de l’hypochondre ce de couches hypo et hyperéchogènes) a été décrit comme un signe
droit n’est rapportée à une cholécystite aiguë que dans 20 à 35 % spécifique d’atteinte gangréneuse au cours de la cholécystite
des cas (19). En conséquence, l’imagerie a un rôle important dans aiguë ; là encore, ce signe est en réalité non spécifique et ne doit
l’exploration des douleurs aiguës de l’hypochondre droit pour : pas être source de faux positif.
a) établir le diagnostic positif de cholécystite aiguë ; b) poser un Le Doppler a été largement étudié dans toutes ses formes (pulsé,
diagnostic différentiel ne nécessitant pas de traitement chirurgi- couleur, puissance) pour évaluer son apport au diagnostic de cho-
cal et c) aider à la prise de décision en détectant des complications lécystite aiguë ; il en ressort cependant que la spécificité de cette
(perforation, gangrène) nécessitant une prise en charge chirurgi- technique ne permet pas d’en faire un critère efficace du diagno-
cale urgente (20). L’échographie reste la technique d’imagerie de stic positif (20).
première intention et de référence dans cette situation clinique. Les signes TDM de la cholécystite aiguë ont été largement décrits
La TDM et l’IRM ont également une place importante dans cer- et incluent : la présence de calculs, un épaississement de la paroi,
taines situations. une infiltration de la graisse péri-vésiculaire et la présence de col-
Le diagnostic échographique de cholécystite aiguë repose sur une lections liquidiennes autour de la vésicule (23-24) (fig. 12). La
sémiologie bien connue : épaississement de la paroi vésiculaire TDM a un rendement médiocre pour mettre en évidence des cal-
au-delà de 3 mm, une distension de la lumière vésiculaire (dia- culs intra-vésiculaires, surtout lorsqu’ils sont non calcifiés. Son
mètre transverse > 40 mm), la présence de calculs et un signe de rôle est cependant important dans les formes de diagnostic diffi-
Murphy échographique (fig. 11). Les deux derniers signes sont cile en échographie, car la mise en évidence d’une infiltration
les plus spécifiques et leur association a une valeur prédictive limitée à l’atmosphère péri-vésiculaire semble être un signe
positive de 92 % (22). La définition du signe de Murphy écho- spécifique de cholécystite aiguë (24-25). La présence de zones de
graphique est importante à retenir : le passage de la sonde écho- rehaussement transitoire focal au sein des segments hépatiques
graphique doit entraîner une douleur maximale et élective au point péri-vésiculaires (IV et V) à la phase artérielle tardive a été décrite
exact situé en regard de la vésicule (11). Un épaississement de la comme un signe en faveur du diagnostic de cholécystite aiguë
paroi vésiculaire supérieur à 3 mm est un signe peu spécifique de et serait un reflet de l’inflammation péri-vésiculaire (26-27)

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488 Imagerie des épaississements de la paroi vésiculaire M Zins et al.

a b
c

Fig. 16 : Cholécystite gangréneuse, aspect en TDM et corrélation macros-

copique.
a-b Les coupes TDM avant (a) et après (b) injection démontrent
l’absence de rehaussement de la paroi vésiculaire.
c La macroscopie confirme le diagnostic de cholécystite aiguë gan-
gréneuse.

Fig. 16: Gangrenous cholecystitis CT appearance and pathologic correlation.

a-b Unenhanced (a) and enhanced (b) axial CT scans demonstrate lack
of gallbladder wall enhancement.
c Macroscopy confirms acute gangrenous cholecystitis.

(fig. 12). Une thrombose portale le plus souvent segmentaire très difficile en l’absence de signe de Murphy et la ponction per-
n’est pas rare et a été observée dans 8 % des cas chez 72 patients cutanée de la vésicule pour analyse bactériologique est souvent né-
ayant eu un scanner abdominal avec injection au temps artériel et cessaire à l’affirmation du diagnostic (20) (fig. 14).
portal (28). Cette thrombose portale en atmosphère septique s’ap-
parente à une pyléphlébite, peut se traduire par une hyperdensité 6. Cholécystite gangréneuse
spontanée des vaisseaux portes et pourrait expliquer, mais seule-
La cholécystite gangréneuse est une forme sévère de cholécystite
ment en faible partie, les anomalies de rehaussement observées
aiguë où le processus inflammatoire et infectieux s’accompagne
au temps artériel tardif chez près de 80 % des patients de la série
d’une ischémie avec nécrose hémorragique de la paroi vésiculaire.
de Choi et al. (28) (fig. 13).
Elle s’accompagne d’une importante morbidité et mortalité ;
Le rôle de l’IRM dans le diagnostic de cholécystite aiguë n’est pas elle est plus fréquente chez les sujets masculins, âgés, ayant des
clairement établi ; deux études ayant comparé les performances facteurs de risque cardio-vasculaires (21). Son incidence varie de
respectives de l’échographie et de l’IRM ont montré : a) une supé- 2 à 30 % selon les séries chirurgicales (21). Il s’agit d’une urgence
riorité de l’échographie pour l’évaluation de l’épaississement vitale, car en l’absence de traitement chirurgical l’évolution est le
pariétal ; b) une supériorité de l’IRM pour le diagnostic de calcul plus souvent défavorable.
enclavé dans le collet ou le canal cystique (29) et c) une précision • L’échographie est relativement peu sensible pour établir
diagnostique globale meilleure pour l’IRM dans le diagnostic de le diagnostic de forme gangréneuse. Le signe de Murphy écho-
cholécystite aiguë (30). Une troisième étude ayant comparé IRM graphique est absent dans deux tiers des cas (32). L’aspect strié de
et échographie chez 24 patients présentant une douleur aiguë de la paroi a été considéré comme évocateur, mais ce signe apparaît
l’hypochondre droit ne montrait pas de différence significative peu spécifique (33-34). La présence de membranes flottant dans
entre les deux techniques (31) ; les auteurs suggéraient que l’IRM la lumière vésiculaire est un signe plus spécifique, mais peu
pouvait avoir une place chez les patients échographiquement sensible (fig. 15).
« difficiles ». • La TDM a un rôle essentiel pour établir le diagnostic de cho-
La cholécystite aiguë alithiasique est une affection touchant es- lécystite gangréneuse. Les signes TDM décrits sont : la présence
sentiellement les patients polytraumatisés et les patients hospita- de membranes et de signes d’hémorragie au sein de la vésicule,
lisés en réanimation. Au cours de cette affection l’inflammation, l’irrégularité de la paroi, voire l’absence de paroi discernable (24,
puis l’infection de la vésicule s’expliquent, soit par des phénomènes 35) ; dans une étude récente ayant évalué la performance de la
hémorragiques avec formation de caillots et obstruction du collet TDM pour le diagnostic de cholécystite gangréneuse, les signes
vésiculaire, soit par des phénomènes de stase biliaire chez des pa- les plus spécifiques de ce diagnostic étaient : a) la présence de gaz
tients sous nutrition parentérale aboutissant à une obstruction au sein de la paroi ou de la lumière vésiculaire ; b) la présence de
fonctionnelle du canal cystique (19). Il s’agit de formes graves sou- membranes ; c) une paroi irrégulière et d) la présence d’un abcès
vent associées à une ischémie. Le diagnostic échographique est peri-vésiculaire (36). Dans cette même étude, l’absence de

J Radiol 2006;87
 M Zins et al. Imagerie des épaississements de la paroi vésiculaire 489

a b
c

Fig. 17 : Cholécystite emphysémateuse, aspect TDM. Coupes TDM sans injection, montrant la
présence d’air à la fois au sein de la lumière vésiculaire et au sein de la paroi vésiculaire.
a Coupe axiale.
b Coupe coronale.
c Coupe sagittale.

Fig. 17: Emphysematous cholecystitis, CT appearance. Unenhanced reformations demons-

trate air both within the lumen of the gallbladder and within the wall of the gallbladder.
a Axial CT scan.
b Coronal CT scan.
c Sagittal CT scan.

a b

Fig. 18 : Cholécystite perforée, aspect en échographie et en TDM.

a Coupe échographique axiale montrant un épaississement diffus de la paroi vésiculaire associé à une collection hétérogène autour de
la vésicule. L’échographie ne montre pas de brèche dans la paroi vésiculaire.
b En TDM, la reformation coronale montre parfaitement la brèche vésiculaire associée à une collection liquidienne autour de la vésicule.

Fig. 18: Gallbladder perforation, US and CT appearance.

a Axial sonogram shows diffuse thickening of the gallbladder wall with a heterogeneous pericholecystic collection.
b No wall defect is seen with ultrasound CT coronal reformation perfectly demonstrates pericholecystic fluid collection with a focal defect
in the gallbladder wall.

J Radiol 2006;87
490 Imagerie des épaississements de la paroi vésiculaire M Zins et al.

Fig. 19 : Épaississement de la paroi vésiculaire secondaire à une

ascite, aspect échographique.

Fig. 19: Thickening of the gallbladder wall secondary to ascites, US

appearance.

a b
c d

Fig. 20 : Cavernome péri-vésiculaire.

a-b Aspect en échographie-Doppler.
c-d Aspect en TDM.

Fig. 20: Gallbladder varices.

a US appearance.
b Doppler appearance.
c-d CT appearance.

J Radiol 2006;87
 M Zins et al. Imagerie des épaississements de la paroi vésiculaire 491

rehaussement de la paroi après injection de contraste iodé, la pré- paroi vésiculaire est un signe très spécifique, mais rarement ren-
sence de liquide autour de la vésicule et un important degré de contré (45). En TDM, le diagnostic de perforation est suspecté
distension vésiculaire était noté plus fréquemment en cas de devant : a) une collection liquidienne péri-vésiculaire ; b) un abcès
cholécystite gangréneuse (36) (fig. 16). Une autre étude récente péri-vésiculaire ou intra-hépatique et c) une solution de continuité
incluant 56 patients explorés en TDM pour cholécystite dont 32 au sein de la paroi vésiculaire (fig. 18) ; ce dernier signe est pour
étaient porteurs d’une forme gangréneuse, suggère que le re- certain mieux mis en évidence en TDM qu’en échographie et ex-
haussement discontinu ou irrégulier de la paroi vésiculaire est un pliquerait la supériorité de la TDM dans une étude ayant comparé
signe prédictif de forme gangréneuse (94 % de valeur prédictive les deux examens chez 13 patients ayant une cholécystite per-
positive) (37). Enfin une hyperdensité spontanée de la paroi avant forée et où la TDM retrouvait un défect au sein de la paroi
injection serait un signe en faveur d’une forme gangréneuse de vésiculaire dans 54 % des cas vs 0 % en échographie (46). Pour
cholécystite (38). Sood et al. au contraire, dans une étude plus récente ayant évalué
18 cas de perforation vésiculaire, l’échographie était une tech-
nique performante se rapprochant des résultats de la TDM en
7. Cholécystite emphysémateuse montrant la solution de continuité au sein de la paroi vésiculaire
La cholécystite emphysémateuse est une forme rare et grave de dans 61 % des cas vs 78 % en TDM (47).
cholécystite aiguë où le processus d’ischémie artérielle est au pre-
mier plan et où la surinfection par un germe anaérobie explique 9. Épaississements diffus d’origine extra-biliaire
la production de gaz au sein de la paroi vésiculaire (39-40). Une
prépondérance masculine est notée, un diabète est présent dans Les causes d’épaississement de la paroi vésiculaire d’origine ex-
plus de 50 % des cas et un tiers des patients ne sont pas porteurs trinsèque sont nombreuses et bien connues ; les plus classiques
de calcul (21). Le taux de mortalité est important pouvant attein- sont : l’ascite, les hépatites virales, fulminantes ou médicamen-
teuses et l’hypoprotidémie (48) (fig. 19). Certains processus
dre 15 %. L’incidence exacte de cette forme est inconnue, mais
inflammatoires ou infectieux (pancréatite aiguë, pyélonéphrite
huit cas ont été rapportés sur une période de cinq ans dans une
aiguë, périhépatite ou syndrome de Fitz-Hugh-Curtis, perfo-
série chirurgicale récente (41). La présentation clinique est non
ration d’ulcère gastro-duodénal…) peuvent s’accompagner d’un
spécifique, parfois même trompeuse et peu sévère chez les sujets
épaississement de la paroi vésiculaire ; le diagnostic repose alors
diabétiques. La présence de gaz est possible au sein de la lumière
essentiellement sur l’anamnèse. Enfin, le diagnostic « d’épaissis-
vésiculaire, au sein de la paroi ou dans la graisse péri-vésiculaire.
sement de la paroi vésiculaire » lié à un cavernome péri-vésicu-
L’échographie et la TDM sont les examens les plus sensibles pour laire est aisément établi par l’étude Doppler chez un patient
porter le diagnostic de cholécystite emphysémateuse (21). En ayant une thrombose portale connue ou non (fig. 20).
échographie, l’aspect réalisé dépend de la quantité de gaz au sein
de la paroi vésiculaire. En petite quantité, le gaz intra-pariétal est
responsable d’images hyperéchogènes focales avec cône d’ombre
ou artéfact en queue de comète (42-43). En grande quantité, le Références
gaz intra-pariétal se traduit par une image de croissant hyper-
échogène avec cône d’ombre postérieur. La TDM est l’examen le 1. Owen CC, Bilhartz LE. Gallbladder polyps, cholesterolosis, adeno-
plus sensible pour établir le diagnostic de cholécystite emphysé- myomatosis, and acute acalculous cholecystitis. Seminars in gastro-
intestinal disease 2003;14:178-88.
mateuse (41) (fig. 17). Elle permet d’affirmer la présence d’air
2. Levy AD, Murakata LA, Abbott RM, Rohrmann CA. Benign tu-
dans la lumière ou la paroi vésiculaire ; la présence d’air au sein
mors and tumorlike lesions of the gallbladder and extrahepatic bile
de la graisse péri-vésiculaire signe une forme perforée et impose ducts: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2002;22:
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La perforation vésiculaire au cours de la cholécystite est souvent
nomyomatosis of the gallbladder: comparative study among MRI,
la conséquence d’une évolution défavorable d’une forme gangré- helical CT, and transabdominal US. J Comput Assist Tomogr
neuse non traitée rapidement par chirurgie. Elle peut également 2001;25:843-50.
être secondaire à un traumatisme, à une néoplasie, à la prise de 5. Hwang JI, Chou YH, Tsay SH et al. Radiologic and pathologic cor-
corticoïdes ou à une fistule cholécysto-entérale chez un patient relation of adenomyomatosis of the gallbladder. Abdom Imaging
ayant une cholécystite chronique. On distingue deux types de 1998;23:73-7.
perforation aiguë : la perforation en péritoine libre et la perfora- 6. Kim MJ, Oh YT, Park YN et al. Gallbladder adenomyomatosis:
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seconde forme étant la plus fréquente ; ces abcès pouvant rester 7. Raghavendra BN, Subramanyam BR, Balthazar EJ et al. Sonogra-
limités à la loge vésiculaire, se développer au sein du foie ou au sein phy of adenomyomatosis of the gallbladder: radiologic-pathologic
correlation. Radiology 1983;146:747-52.
de la cavité péritonéale (21). L’imagerie a un rôle majeur dans
8. Gerard PS, Berman D, Zafaranloo S. CT and ultrasound of gall-
l’affirmation du diagnostic, car la clinique est souvent trompeu-
bladder adenomyomatosis mimicking carcinoma. J Comput Asssist
se. Les signes échographiques sont peu spécifiques ; le diagnostic Tomogr 1990;14:490-1.
de perforation vésiculaire doit être suspecté lorsque la paroi 9. Yoshimitsu K, Honda H, Kaneko K et al. MR diagnosis of adeno-
apparaît irrégulière ou mal limitée et en cas d’épanchement ou de myomatosis of the gallbladder and differentiation from gallbladder
collection liquidienne importante en péri-vésiculaire (44). La vi- carcinoma: importance of showing Rokitanski-Aschoff sinuses.
sibilité en échographie d’une solution de continuité au sein de la AJR Am J Roentgen 1999;172:1535-40.

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