FICHE MEDICALE ADULTES

Le participant
Nom : …..............................................................................Prénom : …..........................................................
Sexe (M/F): …........ Né(e) le: …....... / …....... / …........
N°de sécurité sociale: ….......................................................
Taille : Poids : Groupe sanguin :
…............................. ….............................. …............................

Sens Prothèse et appareillage médical

Déficience auditive : oui □ non □ Prothèse dentaire : oui □ non □
- si oui : légère □ moyenne □ complète □ - la gère seul : oui □ non □
- est appareillé : oui □ non □
- si oui, précisez :........................................................ Fauteuil roulant : oui □ non □
- le gère seul : oui □ non □ - si oui : en permanence □ sporadiquement □

Déficience visuelle : oui □ non □ Matériel orthopédique : oui □ non □

- si oui : légère □ moyenne □ complète □ (bas de contention etc…)
- est appareillé: lunettes □ lentilles □ - si oui, précisez : …........................................................
….....................................................................................
Autre déficience sensorielle : oui □ non □ ….....................................................................................
- si oui, précisez : …........................................................ ….....................................................................................
…..................................................................................... - le gère seul : oui □ non □

Médical
Vaccination Le bénéficiaire a-t-il de l'asthme : oui □ non □
- Est à jour des vaccinations obligatoires: oui □ non □ - si oui, a un traitement : oui □ non □
- Date des derniers rappels :…...................................... - sait le gérer : oui □ non □
…...................................................................................
.….................................................................................. Suit-il un régime alimentaire : oui □ non □
- A été vacciné contre la COVID-19 : - si oui, précisez : ............................................................
oui □ en cours □ non □ ….....................................................................................
….....................................................................................
Est-il épileptique : oui □ non □ ….....................................................................................
- si oui, est-il stabilisé : oui □ non □ - mange mixé : oui □ non □
- précisez: ...................................................................... - mange pré-haché : oui □ non □
…....................................................................................
….................................................................................... Autorisation de baignade : oui □ non □
- si non, indiquez la raison: …..........................................
Est-il diabétique : oui □ non □ ….....................................................................................
- si oui, a-t-il besoin d'injections: oui □ non □ ….....................................................................................
- fait par une infirmière : oui □ non □
- fait par lui même : oui □ non □ Contre-indications particulières : oui □ non □
- Si oui, précisez : …........................................................
Le participant souffre de problèmes cardiaques : …......................................................................................
oui □ non □ .........................................................................................
- si oui, précisez:…......................................................... ….....................................................................................
….................................................................................... ….....................................................................................
….................................................................................... ….....................................................................................
…....................................................................................
Souffre-t-il d'allergies : oui □ non □ Utilise un moyen contraceptif : oui □ non □
- si oui, précisez : ........................................................... - lequel :......................................................................
….................................................................................... - le gère seul : oui □ non □

Interventions chirurgicales récentes (précisez la date) : …...........................................................................................

…...................................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................................
 TRAITEMENT MÉDICAL RÉGULIER
Le bénéficiaire suit un traitement médical régulier (si oui, indiquer la posologie dans le tableau): oui □ non □
- Le prend seul : oui □ non □
Médicaments Matin Midi Soir Coucher

Pour une prise en compte sécurisée des soins, remettre au responsable de séjour au moment du départ
l'ordonnance avec la mention « aide à la vie courante » et les piluliers nominatifs.
PROTOCOLE MÉDICAL EN CAS D'URGENCE OU « SI BESOIN »
Ce tableau est à renseigner si la personne accueillie nécessite des soins d'urgence dans des cas précis connus
mais ne nécessitant pas un traitement médical régulier : crises, règles douloureuses, maux de transport etc...
Signes d'appels Éléments Conduite à tenir
SITUATIONS (exemple : gonflement, déclencheurs et - Médicaments et dose à administrer
plaques rouges, violence...) fréquence - Position à privilégier...

Si allergie, précisez:
…..............................................
..................................................
Si épilepsie

Gestion de troubles du
comportement, précisez :
…..............................................
..................................................
Si asthme

Autres, précisez :
…..............................................
..................................................
Remettre au responsable de séjour au moment du départ l'ordonnance avec la mention « aide à la vie
courante » et un pilulier nominatif dédié à ce traitement « en cas d'urgence » .
Les cas d'urgence mentionnés ci-dessus nécessitent-t-ils un appel d'urgence à une assistance médicalisée :
• pendant l'urgence et avant de lui administrer le traitement : oui □ non □
• après la gestion de l'urgence : oui □ non □
Si oui, un contact est-il à privilégier (SAMU, spécialiste, médecin traitant...) : oui □ non □
si oui lequel :.......................................................................................................................................................

Je soussigné, Docteur….......................................................................................................................... certifie que

l'état de santé de la personne citée ci-dessus n'est pas incompatible avec un séjour en collectivité dans un
cadre non médicalisé.

Certifié exact le …...................... à ….........................

Signature et cachet :