L'asthme

L'asthme est une maladie bronchique chronique caractérisée sur le plan

clinique par des crises de dyspnée paroxystique sibilante réversible
spontanément ou sous l'effet de la thérapeutique, et sur le plan biologique par
une inflammation bronchique à éosinophiles responsable d'une hyper
réactivité bronchique.

Formes cliniques

L'A est d’une grande variabilité clinique, mais on peut saisir quelques formes
cliniques caractéristiques :
- La crise d'asthme
- L'attaque d'asthme
- L'état de mal asthmatique ou asthme aigu grave

La crise d'asthme:
Elle peut se produire à tout moment mais assez souvent le malade est réveillé au
petit matin par une sensation d'oppression thoracique; il étouffe, il cherche l'air.
Il va se lever, aller à la fenêtre ou s'asseoir au bord de son lit.

A l'inspection, on entend des sifflements respiratoires audibles à distance.

On observe des signes de lutte pour respirer: bouche ouverte, muscles du cou
contractés, abdomen tendu. Le patient transpire.
Les creux sus claviculaires et intercostaux sont enfoncés.
Il est en bradypnée, avec allongement du temps expiratoire, ou au contraire en
polypnée.

A l'auscultation : râles sibilants intenses, expiratoires, bilatéraux symétriques.

Tachycardie.
Après une phase dite sèche commence la phase humide, avec râles bulleux,
expectoration muqueuse, parfois granuleuse, riche en éosinophiles; c'est le
crachat perlé de Laënnec des asthmatiques.

Le diagnostic d'asthme est posé à ce stade et ne nécessite pas d'examens

complémentaires. La mesure du débit de pointe par le peakflowmètre confirme
l’obstruction bronchique. Les EFR ne sont pas réalisables dans cette situation.
Si une RP est pratiquée elle est normale ou montre une distension du
parenchyme.
La gazométrie artérielle n'est pas modifiée.
Il n'y a pas d'anomalies biologiques caractéristiques.

L'attaque d'asthme
Cette vieille dénomination devrait correspondre à une succession
d’exacerbations, l’exacerbation étant une recrudescence de symptomes, plus ou
moins espacés, sur plusieurs jours, appelant une augmentation transitoire du
traitement.
Cette forme qui se voyait beaucoup avant les traitements modernes de l'asthme,
est devenue rare. Mais elle peut résulter actuellement d'un traitement inadéquat
ou d'une mauvaise observance, tout comme la forme suivante.

L'état de mal asthmatique ou asthme aigu grave (AAG).

L'EMA est une crise qui commence comme d'habitude mais

- résiste au traitement avec
- apparition des caractères de gravité marqués par sa durée anormalement
longue, son intensité, l'apparition de signes neurovégétatifs (sueurs,
tachycardie, fièvre, au pire troubles de la conscience), de cyanose
- altération des gaz du sang (hypoxie, surtout hypercapnie).
- Effort respiratoire plus important que d'habitude, avec difficulté à parler,
polypnée, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires que l'on peut
voir à l'inspection (SCM, intercostaux). Il en résulte une grande fatigue et
un épuisement musculaire.Un cercle vicieux s'installe, l'épuisement des
muscles respiratoires aggravant l'insuffisance respiratoire.
- La déshydratation qui s'installe aussi renforce la fatigue.
L'auscultation révèle des râles sibilents très fins, parfois un silence auscultatoire
signe de gravité extrême car il signifie une obstruction bronchique presque totale.
Ce tableau clinique est une grande urgence médicale car le patient peut
mourir subitement. Le traitement doit commencer en urgence (oxygène, béta
2+ nébulisé et perfusés, corticothérapie par voix intraveineuse) pendant le
transfert à l'hôpital, au mieux en service de réanimation.
A l’origine de l’AAG il ya souvent une faute thérapeutique (arrêt intempestif
d’une corticothérapie, prise d’aspirine ou d’AINS, etc..) une surcharge
allergénique, une infection respiratoire, une forte charge émotionnelle etc…
Autres formes cliniques :
- La pneumopathie de Carrington
- La granulomatose de Churg et Stauss

Diagnostic
Le diagnostic d’A est un diagnostic clinique, basé sur 1) le caractère
paroxystique de la dyspnée 2) l’audition de râles sibilants.
Toutefois, lorsque le patient se plaint d’une dyspnée paroxystique que l’on n’a
pas vue, deux tests permettent d’étayer le D d’A. :
1) Les EFR
- Il ya obstruction bronchique pendant la crise ou peu après, marquée par une
baisse du VEMS et des débits, une augmentation des Raw. Cette obstruction
est réversible, ie que le VEMS et les débits doivent augmenter d’au moins
15% après administration d’un B2+ en spray.
- Ils sont normaux entre deux crises, mais peuvent s’améliorer après
administration de B2+ en spray.
- Le test aux corticoïdes consiste à donner des glucocorticoïdes pdt 10j avec
EFR avant et après : le VEMS doit augmenter d’au moins 20%.
2) La mesure de l’hyper réactivité bronchique par un test de provocation à
l’AC ou à son succédané, la métacholine. On mesure la dose liminaire qui
fait baisser le VEMS de 15 à 20%.

Le D étiologique est basé sur l’interrogatoire et qq examens complémentaires et a

pour but de distinguer l’A intrinsèque, ie sans cause apparente (mais pluri
factoriel), de l’A allergique.
1) L’interrogatoire de l’asthmatique est le temps essentiel de l’examen d’un
asthmatique. Il est réalisé après le traitement de la crise, malade calme et
apaisé. Il recherche
- les facteurs déclenchant : inhalation de poussière, périodes de pollinisation
des plantes, prise d’un médicament ou d’un aliment auquel le patient est
allergique, exposition à des pneumallergènes professionnels, effort
physique notamment chez les jeunes, infections respiratoires souvent
virales, refroidissement, contrariété et choc affectif, menstruation, faute
thérapeutique etc…
- l’évolution des symptômes: quelle est la fréquence des crises ? y a-t-il des
symptômes nocturnes?
- les hospitalisations antérieures pour A
- l’observance thérapeutique
- l’hérédité : a) terrain atopique personnel ou familial b) facteurs
héréditaires (gène du chromosome q11) en sachant que le risque d’A est
de 25% qd un parent est asthmatique et 50% qd les deux parents le sont.
- le tabagisme actif ou passif
- La pollution atmosphérique et domestique: particules diesel, N02, S02, les
sprays domestiques !!, etc…
2) Examens complémentaires :
- tests cutanés allergologiques
 - NFS à la recherche d’une éosinophilie sanguine (>300 polynucléaires
éosinophiles).
- Dosages des IGE totaux (leur augmentation traduit l’atopie) et spécifiques
(augmentation des RAST pour les pneumallergènes responsables).
- Radiographie des sinus à la recherche d’un foyer infectieux contaminateur
des bronches ou d’une polypose naso-sinusienne dans le cadre d’un
syndrome de Vidal.
- Recherche d’une rhinite allergique souvent associée à l’A (dans 80% des
cas)
3) Les pneumallergènes usuels : acariens de la poussière de maison, pollens,
les poils de bêtes (chat, chien, cheval), les allergèns professionnels (TDI,
farine boulangerie, lin, colorants industriels, etc..), médicaments, aliments
etc..

Le D différentiel
Toute D paroxystique n’est pas asthmatique. Il est important pour le traitement
de bien reconnaître les autres causes de D paroxystiques sibilantes: D laryngée,
tumeur, corps étranger et sténose trachéales, OAP, fibrose pulmonaire,
bronchiolite notamment chez le nourrisson, décompensation aiguë de BPCO,
l’anxiété.

Evolution - classification

- La crise évolue en deux phases : phase sèche, marquée par les la D aiguë
et les râles sibilants. Phase humide avec l’apparition de l’expectoration.
Elle traduit une amélioration.
- Des complications aiguë sont possibles : Radio pulmonaire à la recherche
d’un foyer infectieux ou loeflerien, d’un pneumothorax, d’un emphysème
sous cutané ou médiastinal.
- La maladie asthmatique elle-même a une évolution imprévisible. C’est
pourquoi il est nécessaire de surveiller l’évolution par la mesure régulière
du débit de pointe (DEP). La grande variabilité du DEP est une
composante du diagnostic positif. En dehors de facteurs déclenchant
identifiés, il est impossible de prévoir la survenue d’une crise ou d’une
exacerbation ; on désigne par exacerbation toute apparition ou
augmentation de spt habituels, ou simplement une chute du DEP >10%.

- Selon le degré de gravité, on distingue 4 stades dans l’A :

 A. intermittent : spt <2 fois/mois
 A persistant léger : spt nocturnes > 2 fois/mois, +/-
retentissement sur le sommeil et l’activité
 A. persistant modéré : spt nocturnes > 1 fois/semaine, +/- retentissement
sur le sommeil et l’activité, B2+ quotidiens
  A. persistant séver : spt permanents, crises et spt nocturnes fréquents,
activité limitée.

Pathogénie et physiopathologie

La crise :
Elle est provoquée par la contraction soudaine des muscles lisses bronchiques
(muscles de Reisseissen), suivie par un œdème inflammatoire intense de la
muqueuse et de la sous muqueuse bronchique, et par une hypersécrétion
muqueuse qui encombre la lumière des bronches et parfois l’obstrue totalement
(« mucoid impaction »).

Déterminants de la crise :
Elle est déclenchée par la libération massive de médiateurs chimiques contenus dans les
granulations cytoplasmiques des mastocytes. L’histamine est la principales d’entre elles,
mais il ya d’autres médiateurs préformés tel que l’héparine et les cytokines. Suivant de près la
libération des médiateurs préformés, les médiateurs néoformés à partir des phospholipides de
la membrane cellulaire, les leucotriènes cystéinés et les prostaglandines vont renforcer la
broncho constriction et exercer un effet pro- inflammatoire qui prépare l’entrée dans la phase
chronique de la réaction asthmatique. Les leucotriènes sont de très puissants
bronchoconstricteurs (bien plus puissants que l’histamine).

Cette libération des médiateurs s’accompagne aussi de la production de chimiokines, de

cytokines chimiotactiques ou nécrosantes comme le TNFα, et du GM-CSF. Les chimiokines
augmentent la perméabilité capillaire favorisant ainsi l’œdème et la diapédèse des cellules
inflammatoires, notamment du polynucléaire éosinophile. Le déroulement de la diapédèse
nécessite d’abord la fixation de la cellule inflammatoire à la surface de la cellule endothéliale
par formation d’un doublet des protéines d’adhésion, en présence d’un ligand. Les protéines
d’adhésion sont des molécules fixées à la surface des cellules tissulaires et circulantes et qui
fonctionnement comme des récepteurs. Elles assurent la cohésion des cellules entre elles au
sein d’un tissu, ou lors d’une entrée dans un site d’action.

Déterminants de la libération des médiateurs chimiques :

Il peut s‘agir d’une libération spécifique ou non spécifique.
- La libération est non spécifique dans l’asthme intrinsèque, pouvant être provoquée
par des facteurs très divers (polluants atmosphériques ou domestiques, substances
chimiques endogènes, facteurs nerveux, affectif ou mental, etc…).
- Elle est au contraire spécifique dans l’asthme extrinsèque, sous l’effet de la fixation
secondaire d’un allergène sur les Immunoglobulines E (IgE) spécifiques présents
sur la membrane des cellules cibles (mastocytes, basophiles, plaquettes, etc…)

Origines des IgE spécifiques :

En effet, lors de la première inhalation d’un pneumallergène, il se produit chez le sujet
atopique une réaction de sensibilisation: l’allergène (AL) est capté par les cellules
dendritiques de la paroi bronchique, digéré et présenté par une cellule présentatrice
d’antigène (cellule dendritique, macrophage) au lymphocyte T. Sous l’effet de
l’interleukine1 (IL 1) secrété par le macrophage, le lymphocyte T CD4 subit une
différenciation Th2.
Le Lymphocyte th2 ainsi stimulé secrète l’Il 4 qui induit la sécrétion de l’Ig E par le
lymphocyte B (plasmocyte). C’est la réaction immunologique de type I de la classification de
Gell et Coombs (anaphylaxie). L’IgE va se fixer à la surface des cellules cibles par le biais de
récepteurs spécifiques FCeR I et FCeRII.

Lors du deuxième contact avec le même pneumallergène, il se produit la réaction

allergénique proprement dite : l’AL se fixe sur les IgE à la surface de la cellule cible et
réalise un pontage entre deux IgE. C’est ce « bridging » qui provoque la libération des
médiateurs.

Mécanismes de la pérennisation de l’inflammation

L’exacerbation de l’asthme se déroule en deux phases : une phase aigüe qui correspond aux
mécanismes immédiats précédemment décrits, et une phase chronique qui va être décrite
maintenant.
1) Au moment de la libération des médiateur immédiatement broncho constricteur, le
mastocyte libère aussi des interleukines (IL 4, 5, 6) et le TNFα qui vont préparer la
deuxième phase de la réaction allergénique.
2) De la même façon, au moment de la libération de l’IL 4 qui va stimuler la synthèse des
IgE, le lymphocyte Th2 libère aussi une cytokine éosinophilopoïétique, l’interleukine 5
(IL 5).
Les polynucléaires éosinophiles (PE) vont jouer un rôle central dans le maintient de
l’inflammation et la production de lésions de la muqueuse bronchique :
- Ils sécrètent des chimiokines comme la Major Basic Protein (MBP) responsable des
lésions de la membrane basale et l’Eosinophil Cationic Proteins (ECP), Platelet
Activating Factor (PAF) qui provoquent les dégâts de la muqueuse bronchique. Ces
lésions vont augmenter considérablement le passage transbronchique des allergènes
et des aérocontaminants.
- Ils secrètent l’IL 5 assurant ainsi son autopoïèse.
- Et aussi des leucotriènes

3) La diapédèse est l’étape clé de la réaction inflammatoire chronique. Le relâchement

des liens intercellulaires qu’elle induit permet le passage des cellules pro inflammatoires
circulantes, notamment le PE dont la production est considérablement augmentée, vers le
foyer inflammatoire bronchique, d’où l’importance du rôle des molécules d’adhésion.
4) L’histamine et d’autres cytokines (TNFα, GM-CSF) jouent aussi un rôle dans le maintient
et la chronicité de la réaction inflammatoire, qui est, en définitive, très complexe.
5) Les substances libérées par le PE vont irriter les terminaisons nerveuses de la paroi
bronchique:
- Nerfs parasympathiques (tonus broncho constricteur permanent) et ortho sympathiques
(bronchodilatateurs), rompant leur équilibre physiologique
- terminaisons nerveuses C
- Fibres nerveuses non A non C (système NANC)
Il va en résulter une hypertrophie permanente des fibres musculaires lisses, une
hyperplasie des cellules glandulaires à mucus, et l’hyperréactivité bronchique.
6) L’ensemble de ces lésions et de leur réparation aboutissent au remodelage bronchique
de l’asthmatique.

Déterminisme du terrain atopique :

Il est sous la dépendance de facteurs génétiques qui modulent les phénotypes immunitaires.
Chez l’atopique il y a passage du phénotype Th1 au phénotype Th2 (immunité de type I à
médiation IgE).
Plusieurs données semblent conforter ce rôle de l’hérédité :
1) La transmission héréditaire de l’asthme suit les lois mendéliennes : chez l’enfant, la
probabilité de développer un asthme est de 25% quand l’un des parents est
asthmatique et de 50% lorsque les deux parents le sont. Mais cette règle mendélienne
souffre des exceptions puisqu’il arrive que l’un des jumeaux homozygote soit
asthmatique sans que l’autre le soit.
2) Il a été découvert un gène de l’asthme sur le chromosome q11.

Rôle des facteurs environnementaux

De nombreux facteurs semblent intervenir, en particulier le rôle de l’infection : Par exemple
il a été noté que 75% des sujets présentant une infection virale développaient une pathologie
allergique. Il a été mis en évidence une production d’IgE anti VRS etc…
Il semble aussi qu’une exposition précoce de l’enfant aux protéines bactériennes réduise le
passage au phénotype Th2.
Il y aurait donc une intrication des facteurs génétiques et des facteurs
environnementaux dans le déterminisme de la maladie asthmatique.

Traitement

Les médicaments disponibles

Les bronchodilatateurs :
1- Les méthylxantines. La théophylline a longtemps été le seul médicament
disponible contre l’obstruction bronchique. D’efficacité très modérée elle
est depuis plus de vingt ans supplantée par de nouvelles molécules.
2- Les béta-2 mimétiques stimulent les récepteurs β sélectifs bronchiques.
On distingue. (TD : établir la liste des spécialités)
 Les B2 d’action rapide et brève (de 15 mn à 6h):
salbutamol, terbutaline, fénotérol, pirbutérol,
bambutérol.
 Et les B2 de longue action (LA- de 30 mn à 12h-) :
salmétérol, formotérol.
Ils sont administrés en aérosol ou en nébulisation (voir TD : les dispositifs
d’inhalation médicamenteuse.) Leurs formes orales sont peu efficaces. Les B2
rapides peuvent aussi être administrés par voie parentérale (IM, SC, IV).
Leurs effets indésirables se manifestent surtout lors de l’administration par voie
générale: tremblements et tachycardie.
 3- Les anticholinergiques sont des vagolytiques qui suppriment le tonus
broncho constricteur du pneumogastrique.
 L’atropine elle-même n’est guère prescrite en raison
de ces effets secondaires (sècheresse des muqueuses
etc..).
 Trois molécules existent ; deux d’action courte, le
bromure d’ipratropium (action de 30 mn à 6h), et
l’oxitropium (action de 30 mn à 8h). Un d’action
prolongée (24h), le tiotropium, tous administrés
exclusivement par voie aérienne.
Leurs effets indésirables : sécheresse de la bouche.

Les B2 LA et les atropiniques sont prescrits en traitement de fonds.

Les corticoïdes :
- Leur mécanisme d’action passe une stimulation génomique.
- Leurs effets sont multiples : anti inflammatoire, anti allergique,
bronchodilatateur.
Seules trois molécules sont autorisés pour une administration par voie aérienne :
la béclométhasone, le fluticasone, le budésonide. Ils sont prescrits en trainement
de fonds contre l’inflammation bronchique.
Les corticoïdes par voie générale sont les mêmes qu’en pathologie générale.

Les médicaments intervenant dans la chaine de la réaction allergique :

- Anti histaminiques
- Anti leucotriènes : un seul actuellement commercialisé : le montelukast
- Anti IgE: l’omalizumab est un anticorps monoclonal anti IgE en cours de
promotion.
- Anti cytokines en cours d’étude

Les traitements non médicamenteux : désensibilisation spécifique, kiné,

éducation de l’asthmatique, ventilation des AAG.

Les objectifs du traitement : Soulager les symptômes, traiter l’inflammation

bronchique, contrôler la maladie asthmatique.

1) soulager les spt : le traitement de la crise d’asthme c’est l’administration

par voie aérienne d’un B2+ associé ou non à un atropinique (voir TD pour
voie d’administration). Lorsque les spt sont plus sévères il peut être
nécessaire d’administrer une corticothérapie IV puis po. Dans l’AAG
l’intubation avec respiration artificielle est parfois nécessaire.
2) Traitement de fonds : c’est les corticostéroïdes inhalés. La voie générale
n’est indiquée qu’en cas d’échec de la voie inhalée ( voir complications de
 la corticothérapie par voie générale). Les antihistaminiques peuvent aider
dans l’A allergique
3) Le contrôle de l’A. Un A bien pris en charge doit mener une vie normale,
présenter peu ou pas de spt diurnes, pas de spt nocturnes, peu ou pas de
recours aux B2 rapides, avoir des EFR normales ou au moins un
DEP>80% et une variabilité du DEP<15%.