COURS D’HEMATOLOGIE

DREPANOCYTOSE

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 DREPANOCYTOSE

Objectifs spécifiques
1. Définir la drépanocytose
2. Citer les 5 phénotypes drépanocytaires
3. Décrire la crise douloureuse drépanocytaire
4. Citer 5 facteurs déclenchants de la crise douloureuse
5. Citer 3 complications anémiques, infectieuses et ischémiques
6. Enoncer les principes du traitement

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I. INTRODUCTION
La Drépanocytose est une maladie constitutionnelle de l’Hémoglobine
(ou maladie héréditaire de l'Hb) caractérisée par une anomalie de structure de
la chaîne  de la globine aboutissant à la production d’une hémoglobine
anormale: l’Hémoglobine S (Hb S).
C’est la plus fréquente des hémoglobinopathies essentiellement rencontrée chez
les sujets de race noire.
Si en 1972 selon Cabannes et Coll, elle intéressait 12% de la population
ivoirienne, la drépanocytose connaît une expansion liée à l’explosion
démographique, ce qui en fait un véritable problème de santé publique.
C’est une maladie dont la gravité potentielle est liée à ses complications
évolutives, anémiques, infectieuses et ischémiques et les
manifestations ostéo-articulaires sont les plus précoces et les plus
courantes.

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Dans la maladie drépanocytaire, cinq phénotypes sont fréquemment rencontrés.
Ce sont :
la drépanocytose homozygote : hémoglobine SSFA2
la drépanocytose hétérozygote simple ou
Trait drépanocytaire : hémoglobine AS
la drépanocytose double hétérozygote : hémoglobine SC
la bêta thalasso drépanocytose avec deux formes:
 S0 thalassémie : hémoglobine SFA2
 S+ thalassémie : hémoglobine SAFA2.

Ces phénotypes déterminent trois formes cliniques de la maladie drépanocytaire

qui sont :
les formes majeures anémiques avec 2 types d’hémoglobines :
SSFA2 et SFA2,
les formes majeures non anémiques avec 2 types d’hémoglobines : SC et
SAFA2,
la forme asymptomatique AS.

II. EPIDEMIOLOGIE
Fréquence
La drépanocytose est l’hémoglobinopathie la plus fréquente au Monde. Plus de
240 millions de patients sont porteurs d’une hémoglobinopathie dont 50% de la
drépanocytose selon l’Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S).

Mode de transmission
La drépanocytose se transmet essentiellement sous le mode autosomal récessif.
Le coefficient de risque majeur est fonction des phénotypes parentaux :

25% pour les couples AS/AS :

A S
A A AA AS

S AS SS

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Répartition géographique
La drépanocytose est une maladie de la race noire mais également des sujets
d’ascendance noire. C’est une affection ubiquitaire mais qui possède une
distribution variable selon les continents.
Ainsi, on distingue des foyers originels et des foyers secondaires.

a. Foyers originels
Ils ont toujours hébergé l’hémoglobine S et sont au nombre de 3 :
L’Afrique noire :
On y rencontre les plus hautes fréquences au monde. Ce foyer s’observe dans
une zone qui s’étend du 15ème parallèle Nord au 20ème parallèle Sud et est
baptisée « Ceinture Sicklemique de Lehmann » [15].
La fréquence dans cette région reste supérieure à 10% et est variable selon les
ethnies à l’intérieur d’un même pays.
En Cote d’Ivoire de nombreux travaux réalisés par CABANNES et Coll ont permis
de noter une fréquence de 12% de la population porteuse d’hémoglobine S.
Le Sous-continent Indien :
20 à 30% de sujets hétérozygotes et 2 à 3% de sujets homozygotes.

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La Péninsule Arabique :
L’Arabie saoudite et le Yémen.

a. Foyers secondaires :
Ce sont principalement les continents d’immigrations africaines massives:
 l’Amérique : 7 à 8% de la population noire des U.S.A est touchée avec la plus
haute fréquence en Caroline du Sud (12%).
 l’Europe : les plus hautes fréquences se situent autour du Bassin
Méditerranéen (Albanie, Sud de l’Italie, Turquie).

III PHYSIOPATHOLOGIE

La Gélification
En atmosphère oxygénée, l’hémoglobine S est aussi soluble que l’hémoglobine A.
Par contre, si l’hématie est soumise à certaines conditions (hypoxie, acidose,
déshydratation, hyperthermie), les molécules d’hémoglobines contenues dans ce
globule rouge s’accolent les unes aux autres pour former de longues chaînes de
polymères d’hémoglobines : on parle alors de Gel d’hémoglobine.
La polymérisation n’est pas instantanée, mais précédée d’une période de latence
variable. Le temps de latence dépend essentiellement de la concentration en
désoxyhémoglobine S, la moindre augmentation de concentration a un effet
considérable sur celui-ci. Cette gélification de l’hémoglobine S désoxygénée est
réversible.

La Falciformation
C’est la conséquence directe de la gélification et elle correspond à la déformation
morphologique des hématies en “faucille” ou en “croissant de lune” appelées
drépanocytes.
La falciformation peut être réversible ou irréversible si les facteurs déclenchants
persistent. Cette irréversibilité peut aussi être due à une altération progressive,
elle-même due à des cycles répétés de désoxygénation/oxygénation des
hématies. Les phénomènes de réversibilité et d’irréversibilité de la falciformation
des hématies sont le fait d’une agression physique de la membrane par les
fibres d’hémoglobines S.

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Les facteurs favorisants la polymérisation
 Le froid, surtout le froid humide source de vasoconstriction
 L’effort physique intense et prolongé.
 La baisse de pression en oxygène.
 La fièvre, quelle qu’en soit la cause.
 La déshydratation.
 Les facteurs iatrogènes (anesthésiques généraux, diurétiques,
vasoconstricteurs).

Les facteurs inhibants la falciformation

Il existe des facteurs qui inhibent la gélification et la falciformation:
 L’oxygénation
 L’alcalinisation du milieu ambiant
 Certaines hémoglobines (hémoglobine F,  thalassémie,
hémoglobine D).

IV LA DREPANOCYTOSE HOMOZYGOTE SSFA2

Clinique
La drépanocytose homozygote se présente comme une anémie hémolytique
chronique entrecoupée de crises hémolytiques et de crises vaso-occlusives,
souvent compliquées d’infections bactériennes sévères. Jusqu’au 5 ème -6ème mois,
elle reste asymptomatique car les hématies contiennent un taux élevé
d’hémoglobines fœtales qui empêche la falciformation. Elle est ensuite d’une
grande sévérité.

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On distingue 2 phases :

a. L’état inter critique :

C’est un tableau d’anémie hémolytique chronique permanente qui se résume à la
triade suivante :
 Anémie
 Ictère
 Splénomégalie.
L’aspect général de l’enfant est dysmorphique, le corps est longiligne, les
extrémités effilées, la tête est volumineuse. Il s’y associe volontiers un retard
staturo-pondéral et un retard pubertaire. Ces malformations sont de plus en plus
rares actuellement.

b. La phase critique :
C’est la crise vaso-occlusive. Elle est la manifestation la plus fréquente et est
essentiellement représentée par la douleur dont les caractères sont :
 Au début : la douleur remonte autour de 6 mois à l’enfance.
 Le rythme : la douleur traitée ou non, dure de une heure à 6 jours avec une
moyenne de 3 à 4 jours.
 Après guérison, le malade est dans une période d’accalmie relative qui sera
interrompue au bout d’un temps variable par une nouvelle crise. Cette répétition
de la douleur est caractéristique de la drépanocytose.

 Le siège :
 Chez les nourrissons, la douleur réalise le “syndrome pied main” (hand foot
syndrom). C’est une nécrose ischémique des petits os des mains et des pieds qui
s’accompagne d’une tuméfaction douloureuse des parties molles du dos, des
mains, des pieds et de fièvre.
 Chez les enfants et les adolescents, la douleur est abdominale.
Les douleurs sont provoquées par des infarctus viscéraux (mésentère, rate, foie)
et sont souvent accompagnées de fièvre.
Elles peuvent simuler un tableau d’abdomen chirurgical aigu.

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  Chez l’adulte, la douleur est ostéo-articulaire (au niveau des os longs, du
thorax et du bassin).

 Les Facteurs déclenchants :

 Le froid :
Il s’agit essentiellement du froid humide (saison des pluies).
La falciformation est induite par le biais de l’hypoxémie, elle même provoquée
par la vasoconstriction.
Le froid sec (hiver) serait quant à lui beaucoup moins nocif.
 L’effort physique :
Il s’agit d’un effort intense ou prolongé (acidose lactique).
Il faut éviter aux malades tout effort physique soutenu (dispense d’éducation
physique et de service militaire).
 La haute altitude :
La haute altitude du fait de l’hypoxie qu’elle induit, demeure un sérieux facteur
déclenchant. Il faut prévoir chez tout drépanocytaire voyageant en avion un
traitement préventif ou curatif des crises.
On interdit les métiers aéronautiques à tout drépanocytaire majeur.

 La fièvre :
La fièvre quelle qu’en soit la cause doit être combattue car l’augmentation de la
température corporelle est un facteur déclenchant de la falciformation et donc
des douleurs drépanocytaires.
 La Grossesse
 Les facteurs iatrogènes :
 Anesthésie générale

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Examens biologiques
a. Examens d’orientation :
L’Hémogramme : il met en évidence une anémie (6-10 g/dl)
normo chrome normocytaire, parfois macrocytaire avec un taux de réticulocytes
élevé.
Le Frottis sanguin : les drépanocytes ou hématies falciformes sont visibles sur
le frottis sanguin.
 Le Test d’EMMEL :
C’est un test quantitatif qui permet de rechercher des drépanocytes au
microscope sur une goutte de sang. Les drépanocytes sont mis en évidence 10 à
15 minutes après adjonction de méta bisulfite de sodium à 2%..

a. Examen de certitude : l’électrophorèse de l’hémoglobine

Il pose le diagnostic. Cet examen permet d’identifier les différents types
d’hémoglobines à partir de la migration en fonction de leur charge électrique.
C’est un examen quantitatif qui montre :
 Hémoglobine A : absente.
 Hémoglobine S : majoritaire (75-95 %).
 Hémoglobine F : parfois élevée (1-15 % voire 20 %).
 Hémoglobine A2 : normale.

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V. LES COMPLICATIONS
Les complications anémiques
a. Les anémies aiguës :
 Les crises aiguës de déglobulisation :
 La séquestration splénique aiguë:
 L’érythroblastopénie aiguë:
Cette érythroblastopénie est attribuée à l’action directe du parvovirus B 19 sur la
lignée érythrocytaire.

b. Les Complications liées à l’anémie chronique :

 L’hyperplasie médullaire :
Elle conduit presque toujours à l’ostéopathie drépanocytaire.
 Le cœur anémique :
Il résulte de l’adaptation du système circulatoire à la diminution de la capacité de
transport de l’oxygène par le sang.
 Les lithiases pigmentaires :
Très fréquentes chez l’adulte, elles sont le plus souvent de découverte
systématique. L’hyper hémolyse chronique en est responsable.
 Les ulcères de jambes :
Ils sont fréquents et récidivants chez l’adulte, avec un risque accru chez les
patients ayant les taux d’hémoglobines et d’hémoglobines F les plus bas et
souffrant d’un mauvais état veineux.

Les complications infectieuses

Les infections sont fréquentes de par la baisse de l’immunité.
Elles atteignent divers organes et sont le plus souvent d’origine bactérienne
(Hémophilus influenzae, pneumocoque, salmonelle).
Parmi les organes les plus touchés, on peut retenir les poumons qui sont le siège
d’infections multiples (pneumopathies, bronchopathies).

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a. Les infections pulmonaires :
Première cause d’hospitalisation de l’enfant drépanocytaire, l’infection
pulmonaire est souvent la conséquence d’une thrombose.

les infections ostéo-articulaires

Ostéomyélite aigue

L'ostéomyélite apparaît comme secondaire à l'infarctus osseux :

Le diagnostic bactériologique de l'ostéomyélite repose sur l'hémoculture et

la ponction drainage, s'il existe un abcès sous périosté.

Ostéomyélite chronique

Elle apparaît le plus souvent au cours de l'évolution d'une ostéomyélite

aigue, mais elle peut également survenir sans phase aiguë apparente et se
manifester par des douleurs ou une fistule. Une séquestrectomie est
souvent nécessaire pour tarir l'écoulement.

Arthrite septique

Bien que beaucoup plus rarement que l'ostéomyélite, une arthrite aigue
peut se rencontrer sans atteinte osseuse au cours d'une drépanocytose. Le
diagnostic repose sur l'examen du liquide synovial. Les germes en causes
étaient la salmonelle (53%), le staphylocoque doré (16%) et l'Escherichia
coli (11%).

Les complications ischémiques

Les complications ischémiques sont dominées par les complications

ophtalmologiques et osseuses (en particulier l’ostéonécrose de la tête
fémorale).

a. Au niveau des yeux :

L’atteinte oculaire se rencontre tant dans les formes de drépanocytoses

majeures que mineures. Il s'git de rétinopathie drépanocytaire

b. Au niveau des os :

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On trouve des nécroses siégeant préférentiellement au niveau des têtes
fémorales et plus rarement au niveau des têtes humérales.

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c. Priapisme :
L’érection est douloureuse, prolongée et peut survenir au décours d’une crise
vaso-occlusive localisée dans le sinus caverneux.
d. Au niveau des reins :
Les manifestations rénales peuvent être marquées par de petites hématuries
transitoires sans rapport avec une albuminurie ou un syndrome néphrotique.
e. Au niveau des nerfs :
De nombreuses complications neurologiques ont été décrites chez les patients
drépanocytaires.
Parmi les plus graves, on peut citer les accidents cardiovasculaires souvent
mortels, surtout chez les enfants homozygotes SS mais également chez les
hétérozygotes AS (généralement à un âge plus avancé).
Parmi les autres complications ont peut citer :
 les hémiplégies, les convulsions, les céphalées, les troubles visuels, la mort
subite , l’hémorragie cérébro-méningée.

f. Au niveau du coeur :
La complication se traduit par une ischémie myocardique; elle est rare surtout
chez l’enfant.
g. Au niveau de la rate :
Les multiples lésions de nécrose aboutissent à une altération des tissus
spléniques. Il s’en suit un dysfonctionnement splénique appelé « asplénie
fonctionnelle ». On assiste alors à une diminution des principales substances
produites au niveau de la rate.

VI. FORMES CLINIQUES DE LA DREPANOCYTOSE

La forme double hétérozygote SC

Dans la forme SC, les douleurs se révèlent tardivement, vers cinq ans et l’on
n’observe pratiquement pas de crises hémolytiques.
Par contre, il y a une fréquence très accrue des complications ischémiques
notamment oculaires avec un décollement de la rétine et une nécrose de la tête
fémorale.

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La biologie est marquée par une anémie (rare) hypochrome microcytaire avec la
présence de drépanocytes et de microcytes au frottis. L’électrophorèse de
l’hémoglobine montre des fractions
S et C pratiquement équivalentes (S=52%, C=48%). Le test de falciformation
est positif.

La forme S0 thalasso drépanocytose

Pratiquement identique cliniquement à la forme majeure SSFA 2,
la S0 thalasso drépanocytose se différencie sur le plan biologique,
par une anémie hypochrome microcytaire et à l’électrophorèse de
l’hémoglobine :

 des fractions S < 80 %,

 A2 normale ou augmentée,
 F > 20%.
Les tests de falciformation sont identiques à la forme homozygote.

La forme S+ thalasso drépanocytose

La S+ thalasso drépanocytose quant à elle, ressemble globalement à la forme
SC, à la différence de manifestations cliniques moins marquées et par l’absence
d’anémies.
Les différentes fractions hémoglobiniques mises en évidence à l’électrophorèse
de l’hémoglobine sont :
 S > 50 %,
 A1 : 20-30 %,
 A2 : normale ou élevée (4 - 6 %),
 Une fraction F variable.

La forme hétérozygote AS
Egalement appelée trait drépanocytaire, la forme AS est en général de
découverte fortuite car asymptomatique.
L’électrophorèse de l’hémoglobine montre des fractions
A > S > 35 % avec un test de falciformation positif.
Il n’existe pas d’anémie et les tests de falciformation mettent en évidence des
drépanocytes.

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VII. PRISE EN CHARGE DE LA DREPANOCYTOSE

Le schéma de l’école abidjanaise propose plusieurs étapes dans le traitement de

la crise drépanocytaire :

 Première étape :
Discuter de l’opportunité de la transfusion sanguine.
Transfuser systématiquement lorsque le taux d’Hb < 6 g/dl.
Entre 6-7 g/dl, transfuser s’il existe des signes d’intolérance à l’anémie.

 Deuxième étape :
Identifier et supprimer le ou les facteurs déclenchants.

 Troisième étape :
Traiter la douleur par l’utilisation d’AINS ET ANTALGIQUES:
Exemple : Kétoprofène (PROFENID® 100 mg injectable)
 Quatrième étape :
Rétablir les propriétés rhéologiques normales des globules rouges par
l’administration de vasodilatateurs en perfusion :
Exemple : Pentoxifylline (TORENTAL®) 100 mg injectable OU TANAKAN

Préventions
a. Mesures préventives initiales :
 Conseiller une hygiène de vie correcte (régime alimentaire équilibré riche en
folates, pas de sport de haut niveau …).
 Penicillino thérapie (Peni V) Oracilline
 Expliquer l’importance de la vaccination :
Vaccins usuels du Programme Elargi de Vaccination. Auxquels on associe :
 Antipneumococcique : PNEUMO 23®
1 dose dès 18 mois ; rappel tous les 3 ans.
 Antihémophilus B : ACTHib®
Dès 2 mois : 3 doses à 1 mois d’intervalle ; rappel à 1 an, puis à 5 ans.
 Antihépatitique B : GenHEVAC B® - ENGERIX B®
3 doses à 1 mois d’intervalle dès la naissance ; rappel à 1 an, puis tous les 5 ans.
 Antiméningococcique : MENINGO A+C®

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1 dose dès 2 ans, puis rappel tous les 3 ans.
 Antityphoïdique : TYPHIM Vi®
1 dose dès 2 ans, puis rappel tous les 3 ans.

Surveillance
Le rythme des visites médicales systématiques :
 Tous les mois pour les formes anémiques.
 Tous les 3 mois pour les formes non anémiques, sauf en cas de crises et/ou
de complications.

Le bilan de contrôle :
- à chaque visite : examen clinique et hémogramme
- tous les 6 mois :
 Radiographie du bassin
 Examen ophtalmologique : AV, FO, angiographie rétinienne
 Bilan rénal
 Reste du bilan en fonction de l’évolution.

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