••
MINISTÈRE
DE L'INTÉRIEUR
CERTIFICAT DE CESSION D'UN VÉHICULE D'OCCASION
(à remplir par l'ancien propriétaire et le nouveau proprietaire)
l.imti Articles R322-4 et R322-9 du code de la route
i,.,h)t
~rm,tl Exemplaire 2 desl!né au noweau propriéta,re
.-- LE VÉHICULE (à remplir par l'ancien propriétaire)
,ffeX, 1l6 ~, 'JM
("1 NIJ!Ml'O d'immatriculation du vtlhlcule
J lJil l$ ~r fi x8/h◊JS'~pLo~ Jqp J
(El Numdro d'l~onttnc11tlon du v~hlct~o (Dl Date de 1~ lmmatrlculallon du v~hictA,
1
., Ma~V
r.~ifv~\_ _ 1 l_ ~~f~x '( _j L-1-!:\J....: .___ _ ,....__..Qf_i)___ __I
10
__...
(0.2 Typo. var1ante. ver!ilonf/ (J.1 Genre nntlonnl) (0.3 ~nomlnm lon eommercial!!J
Kilométrage inscrit au compteur du véhicule : L
1
----- 1
-
P~sence du certificat d'immatriculation :r. t). a A A A'J
~ OUI - numéro de tormulP 12 10 ,t LJ}J.1-1 LJ / ~ /i}/.lOJ O NON - Motif d'absence de certificat d'immatriculation :
(figure sur le 1 volet du certttlcat
p d'immMrict~11ti011 de type A0-123-CDI
ou O) date du certificat d'immatriculation LJ__J LJ__J
(s, anclon tonnai d'lmmatrlculation do tYl)o 123 AB 45) 1 1
Ancien proprié taire
~erso nne physique ou entreprise Individuelle -
Sexe : M~, F 0
D Personne morale
~ l\Û
·o ('
Jesoussi gné(e),I
\) edlif / Nt'/ - 1je.t.ll.tbtV,,-b1
NOM, NOM o·uSAGE le cas échéant eÏMÉNC}M ou RAISON SOCIALE r LI...1....I-'l-'-1_,_1__,1__._I__.__~_,_ _..........__ ____.__,
N' SIRET. (le CH 6chNnt)
Adresse complète: ~~~ ;--'c f''"" '•~,~ ~ 1 } ~ .~ , . ~ ( . , . ~
Communo
Certifie tveu~ coeher 1a case corr•~ :•l_: Q c~der ~céde r pour destruction
L e ~ h l 1 1 ~ U Ià ~ h ~ le véhicule désigné ci-dessus.
• 1e en outre (vcuilez cocher la case com,spondantc):
Avoir remis au nouveau propriétaire un certificat établi
depuis moins de quinze jours par le ministre de l'Intérieu
'édition de la situation administrative du véhicule; r, attestant à sa date
Que ce véhicule n'a pas subi de transformation notable
susceptible de modifier les indications du certificat de
certificat d'immatriculation; conformité ou de l'actuel
ue ce véhicule est cédé pour destruction à un professi
onnel de la destruction des véhicules hors d'usage (VHU)
portant le n• d'agrément: _ _ _ _ _ _ _ _ _
. (Le numéro d'agrément VHU du professionnel acquére
véhicule est une voiture particulière, une camionnette ur est obligatoire si le
ou un cyclomoteur à trois roues. La liste des professionnels
https://immatriculation.ants.gouv.fr). agréés est disponible sur
Fait à } ' 1
if il , . lé{) r/i>J J%1s- Signature de l'ancien propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
~"iiii:feQ
Nouveau p r o p r i é t a i r e - - - - - -
--- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -.....
_gfers onne physique ou entreprise individuelle
- Sexe : M O F 0
~rso nne morale
1 1 i 1 1 1 1 1 1
N' SIRET, \le Ca$ échéilll)
w
Né(e)le LL.JL .L.JI 1 1 1 1à L------------::--
----- ---------------__J
Adresse complè te:· "-/_ • .___ _.. 1 /Jr/J
Extension (bis, ter-E,: "<
JJv1. Q ., 1 t D, 't f5f {S / a ; y L
lypeUôï« avënüo, gtc.) Nom de la voie
(px, OJi>S> 1 ~).lL~!bA--+------------
Code postal Commune ---------....J
1 jertifie (veuff,.z COC11tr la case correspondante) ;
f5J fcquérir le véhicule désigné ci-dessus aux dates et heures indiquées par l'ancien propriét •
t
~ o i r été informé de la situation administrative du
véhicule.
Fait a quq Pl1 'le K/ ril {Zo ir- ~·~ -.
Je m'opp ose à la réutilisation de mes données person
nelles à des fins da'd ES '
24 h/24 n~ ->o., A .. _MARQ
-
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