QUESTIONNAIRE CONSENTEMENT

INFILTRATION
Madame, Monsieur,
Votre médecin vous a proposé une infiltration. Elle sera pratiquée avec votre consentement. Vous avez en effet la liberté de
l’accepter ou de le refuser. Une information vous est fournie sur le déroulement de l’intervention et de ses suites. Il est très
important que vous répondiez bien aux questions qui vous seront éventuellement posées sur votre état de santé ainsi que sur les
médicaments que vous prenez (liste écrite des médicaments). Certains traitements doivent en effet être modifiés ou interrompus
pour l'infiltration. N’oubliez pas de vous munir de vos anciens examens pour une comparaison et surtout de respecter les
recommandations qui vous sont faites.

Demande d’infiltration :

NOM de naissance : …............................................................................NOM

SERIDI : ….......................................................
SERIDI

Prénom : ….............................................................................................Date
ABDELHAKIM de naissance : …...................................
05/06/1978

Numéro de téléphone : …......................................................................Adresse

06 51650286 mail : …............................................
seridi@[Link]

Votre taille : ….........

174 Votre poids : …..........
80

Avez-vous déjà été opéré du rachis ?

OUI : à quel étage ? …..................................................................... NON
X
en quelle année ?.....................................................................
Avez vous eu récemment une IRM ?
OUI
X : Date ….......................................................................................NON
21-02-2025

Êtes-vous diabétique ?
OUI : Traitement diabète :.................................................................NON
X

Avez-vous des risques particuliers de saigner ?

Avez-vous une maladie du sang ou des saignements fréquent ou prolongés (du nez par exemple ?)
OUI NON
X

Prenez-vous un traitement fluidifiant le sang (anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire type Aspirine, Kardégic,
Plavix, Previscan,Xarelto, Eliquis…), ou tout simplement souvent de l’Aspirine contre le mal de tête ?
Un arrêt de ces médicaments peut-être nécessaire, nous vous le préciserons.
OUI : Lequel + Dosage : …....................................................................NON
X

Êtes-vous allergique ?
À certains médicaments ou pommades, ou êtes-vous asthmatique ?
OUI : Précisez : …................................................................................NON
X

Avez-vous mal toléré un examen radiologique ?

OUI NON
X
Êtes-vous enceinte ou susceptible de l’être ? Allaitez-vous ?
OUI NON
X
Êtes-vous en brancard ?
OUI NON
X

D'une manière générale, n'hésitez pas à fournir tout renseignement qui vous paraît important à communiquer et à
nous informer de tout maladie sérieuse : …........................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................................

Demande visée par le radiologue : Cadre réservé au radiologue et secrétaires :

Type d'infiltration : Sous : RX ECHO SCANNER

Rendez-vous CS :
Rendez-vous infiltration : Sous : RX ECHO SCANNER
Radiologue :
Le scanner ou la radiographie utilisent des rayons X
En matière d’irradiation des patients, aucun risque n’a pu être démontré chez les patients compte tenu des faibles doses utilisées et des précautions prises pour limiter
au strict minimum la zone examinée. A titre d’exemple, un cliché simple correspond en moyenne à l’exposition moyenne naturelle (soleil) subie lors d’un voyage de 4
heures en avion.
Toutefois, pour les femmes enceintes, des précautions doivent être prises systématiquement : c’est pourquoi il est important de signaler si vous pouvez être dans ce cas.

L'échographie n'utilise pas de rayon X

C'est un examen non irradiant qui utilise les propriétés des ultrasons.
Pour les intensités utilisées il n'a jamais été décrit de conséquence particulière pour l'homme.

De quoi s’agit-il ?
L’infiltration consiste à injecter un médicament anti-inflammatoire à base de cristaux de cortisone directement au contact du nerf,
de l'articulation ou dans un canal situé entre deux vertèbres, dont l’irritation est responsable de votre douleur.

Pourquoi faire cette infiltration dans le service d'imagerie médicale ?

Le geste sera effectué par guidage scopique, scannographique ou échographique. Cette technique permet de choisir le bon point
d’entrée de l’aiguille et de suivre son trajet.

Le déroulement de l’examen :
Pendant l’infiltration, suivez bien les recommandations du médecin et du technicien. Votre coopération est essentielle : elle
contribuera à la rapidité du geste de l’infiltration et diminuera les risques de douleur et de complications. Vous êtes installés sur
une table d'examen de radiographie, scanner ou échographie selon le geste. Après une désinfection très soigneuse de la peau, le
médecin procéde à l'infiltration. Une aiguille est mise en place à proximité de la zone à infiltrer. Une faible quantité de produit de
contraste iodé peut-être injectée pour vérifier la bonne position de l’extrémité de l’aiguille, puis le médicament est injecté.
Quelques images seront prises durant les différentes phases de l'examen. L’infiltration ne nécessite pas d’hospitalisation.

Bénéfices, limites et complication de l'infiltration :

Cette infiltration a pour but de traiter la symptomatologie, mais le résultat n'est pas constant.
Toute intervention sur le corps humain, même conduite dans des conditions de compétence et de sécurité maximales, comporte
un risque de complication. Comme pour toute infiltration, il existe un très faible risque d’infection et d’hémorragie. De façon
exceptionnelle, très rares cas de paralysies ont également été décrit (pour les infiltrations rachidiennes). Toutes les précautions
nécessaires sont prises pour éviter ces risques.

Pour l’infiltration :
A l’exception des médicaments que l’on vous aurait précisément demander d’arrêter, vous prendrez normalement vos autres
traitements. Venez de préférence accompagné. Il ne faut pas être à jeun. Pour être plus à l’aise, il est conseillé d’aller aux toilettes
avant l'infiltration.

Après votre retour à domicile :

Un repos le jour de l'infiltration et le lendemain, est conseillé pour une meilleure efficacité de l'infiltration. L'amélioration se
manifeste en général 48h après le geste.
En cas de fièvre ou de douleur importante dans les jours suivant l’infiltration (possibles signes d’infection), il est important de
contacter immédiatement votre médecin ou notre équipe par téléphonne ou mail :
[Link].92/ [Link].44/ secretariat@[Link]
Il est normal que vous vous posiez des questions sur l'examen que vous êtes amenés à passer.
Nous espérons y avoir répondu. N'hésitez pas à nous interroger à nouveau pour tout renseignement complémentaire.

Consentement
Nous vous informons que pour la réalisation de cet acte, il vous sera demandé de vous acquitter de la somme de
15 euros correspondant à un complément d'honoraires. Ce dépassement peut être pris en charge par votre
mutuelle en fonction de votre contrat.

Madame, Monsieur (nom de naissance et nom d'usage, prénom) :...........................................................................

SERIDI ABDELHAKIM

a personnellement rempli cette fiche OU a rempli cette fiche pour Madame, Monsieur (nom de naissance et
nom d'usage, prénom) ............................…................................................................................................................,
patient mineur ou sous tutelle,
et donné son accord pour que l’examen soit réalisé.
Le : 25-02-2025 Signature :

IMADIAG, 45 Avenue Carnot 30100 ALES

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