Évaluation et homogénéisation des pratiques médicales

par l’intermédiaire d’une plateforme en ligne et par la

réalisation d’un “ Dummy run ” dans le protocole
HypoG01
Laura Levy

To cite this version:

Laura Levy. Évaluation et homogénéisation des pratiques médicales par l’intermédiaire d’une plate-
forme en ligne et par la réalisation d’un “ Dummy run ” dans le protocole HypoG01. Cancer. 2019.
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 UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTÉ DE MEDECINE D’AMIENS

Thèse n° 2019-66

Pour le

DOCTORAT EN MEDECINE
Spécialité : Oncologie option radiothérapie

Diplôme d’État

Par

LEVY Laura

Née le 10 juillet 1988 à Paris

Soutenue et présentée publiquement le 25 juin 2019.

TITRE :

EVALUATION ET HOMOGENEISATION DES PRATIQUES MEDICALES

PAR L’INTERMEDIAIRE
D’UNE PLATEFORME EN LIGNE ET PAR LA REALISATION D’UN
DUMMY-RUN
DANS LE PROTOCOLE HYPOG01

Membres du Jury :

Le Président de Jury, :Monsieur le Professeur Claude KRZISCH

Les Juges, : - Monsieur le Professeur Jean-Marc CONSTANS

- Monsieur le Professeur Bruno CHAUFFERT
- Monsieur le Professeur Fabrice SERGENT

La directrice de thèse :Madame le Docteur Sofia RIVERA

1
 REMERCIEMENTS

À mes juges,

À Monsieur le Professeur Claude KRZISCH

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Cancérologie, radiothérapie)
Oncopôle

Vous me faîtes l’honneur de présider ce jury, recevez mes sincères remerciements et le

témoignage de ma profonde considération.

À Monsieur le Professeur Jean-Marc CONSTANS

Responsable du centre d'activité de Neuroradiologie
Coresponsable de l'équipe Universitaire CHIMERE
Coordonnateur du DES d'Imagerie Médicale
Responsable Médical et de la recherche clinique sur l'IREM de recherche du GIE Faire Face
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Radiologie et Imagerie médicale)
Pôle Imagerie

Vous me faîtes l’honneur de siéger parmi les membres de ce jury, veuillez trouver ici le
témoignage de ma plus grande reconnaissance.

À Monsieur le Professeur Bruno CHAUFFERT

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
Chef du service d'Oncologie médicale
CHU d’AMIENS

Vous me faites l’honneur d’apporter votre expérience à la critique de ce travail en siégeant dans
mon jury de thèse. Je vous prie de bien vouloir accepter ma respectueuse considération.

Monsieur le Professeur Fabrice SERGENT

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
(Gynécologie obstétrique)

Vous me faites l’honneur d’examiner ce travail, recevez à cette occasion mes sincères
remerciements

Madame le Docteur Sofia RIVERA

Praticien Hospitalier.
(Oncologie radiothérapie)
Chef de service de Radiothérapie A
Institut Gustave Roussy

2
 Merci à toi Sofia de m’avoir soutenue dans la rédaction de cette thèse, de m’avoir ouvert au
monde de la recherche clinique avec toujours bienveillance et patience.
À mes parents sans qui je ne serais pas là aujourd’hui, je vous dédie cette thèse. Vous avez cru en
moi et m’avez poussé à regarder plus loin.

À mon père, tu as été dur mais juste. Tu as fait naitre la rigueur là où il n’y en avait pas, la
persévérance à la place de l’oisiveté et l’humilité dans une jeunesse arrogante. Tu m’as appris
que le dépassement de soi était la clé de la liberté. Ton exigence n’a d’égal que ton amour et ton
soutien.

À ma mère, tu es l’amour inconditionnelle. Tu m’as toujours soutenu, aidé, aiguillé sans jamais
me juger. Tu es et resteras toujours mon pilier le plus précieux. Avec toi, on n’est jamais seul.

À ma sœur, Fanny, tu as toujours été une source de motivation et d’inspiration. On se retrouvera

toujours.

À ma grand-mère, tu as toujours eu le mot pour me rassurer et me valoriser. J’ai toujours pu

trouver du réconfort à tes cotés.

À Benjamin, mon amour. Être avec toi c’est enfin être moi. Merci de m’avoir fait voir la vie avec
une autre perspective, d’avoir chamboulé mon monde et ses idées pour finalement m’y retrouver.
Je t’aime.

À ma Clémence, mon binôme de travail. On a traversé cet internat côte à côte, en se soutenant
mutuellement. J’y ai trouvé bien plus qu’une collègue, j’y ai rencontré une amie. Je ne pouvais
rêver mieux que toi pour cette aventure.

À ma Sophie et ma Nao, on s’est connu ici mais on se reverra là-bas. Pour votre soutien et votre
amour, je ne saurais jamais suffisamment vous remercier. Notre amitié est née d’une grève de
train, la SNCF n’a jamais été aussi utile. Vous avez changé ma vie mes pépites de p******s !!!

À Mickael, ma meilleure épaule amiénoise. Merci de m’avoir prêté l’oreille quand j’en avais
besoin. Tu as toujours eu le mot juste pour me réconforter et m’aider à avancer. J’espère que ta
clairvoyance me suivra jusqu’au pays du chocolat.

À ma Lorraine, le meilleur petit bout de saucisse que je connaisse. Tu es tout ce que j’aime mais
avec ce brin de folie qui te rends exceptionnelle. Merci pour ton soutien et ton amour quotidien.

À ma Kelly, tu m’as suivi depuis le début. Nos chemins ont avancé sans pour autant se détourner.
J’espère toujours t’avoir à mes côtés.

À Oday et Geoff, loin des yeux mais toujours dans mon cœur.

À Lilian sans qui je ne serais pas là.

À ma team de radioF*** Guillaume et Lucien.

À tous mes co-internes qui m’ont fait grandir : Léa, Arnaud, Laura, Marc, Adrien, Séverine,
Diana, Anthony. J’espère bientôt travailler avec vous ! À Kaissa pour m’avoir appris paint ☺

3
À Nathanaël, Gautier, Kilian, Hugues et Louise pour tout ce qu’on a partagé.

TABLE DES MATIERES

I INTRODUCTION .............................................................................................................. 7
I.1 La place de la radiothérapie dans la prise en charge du cancer du sein localisé ......................... 7
I.1.1 L’irradiation du sein / paroi ..................................................................................................................... 7
I.1.2 L’irradiation des aires ganglionnaires...................................................................................................... 8
I.2 L’hypofractionnement ............................................................................................................ 9
I.2.1 L’hypofractionnement comme nouveau standard ................................................................................. 9
I.2.2 Le protocole HYPOG-01 ......................................................................................................................... 10
I.3 Contrôle qualité de l’essai HYPOG-01 .................................................................................... 11
I.3.1 Le rationnel des contrôles qualité ......................................................................................................... 11
I.3.2 Le dummy run ........................................................................................................................................ 11
I.3.3 La plateforme en ligne FALCON (Fellowship in Anatomic deLineation and CONtouring) de l’ESTRO .. 12

II MATERIELS ET METHODES ............................................................................................ 13

II.1 Procédure du dummy run ................................................................................................. 13
II.1.1 L’inclusion des centres investigateurs et la formation en ligne ............................................................ 13
II.1.2 Le scanner de centrage.......................................................................................................................... 14
II.2 Les recommandations de contourage. ............................................................................... 14
II.2.1 Les volumes cibles ................................................................................................................................. 14
Tableau 1 – Nomenclature internationale des volumes cibles ...................................................................... 14
Tableau 2 – Recommandations de l’ESTRO sur le contourage des volumes cibles lors de l’irradiation
adjuvante......................................................................................................................................................... 15
II.2.2 Les organes à risque .............................................................................................................................. 16
Tableau 3 – Nomenclature internationale des organes à risque. .................................................................. 17
II.3 Les outils d’évaluation ...................................................................................................... 18
II.3.1 Les déviations ........................................................................................................................................ 18
Tableau 4 – Liste et nomination des déviations ............................................................................................. 18
II.3.2 Le dice index .......................................................................................................................................... 20
Figure 1 – Dice index ....................................................................................................................................... 20
II.3.3 La limite supérieure et la limite inférieure ............................................................................................ 21
Tableau 5 – Coupes de référence pour les limites supérieures et inférieures de chaque structure ............. 21
II.3.4 Statistiques ............................................................................................................................................ 21

III RÉSULTATS ................................................................................................................... 22

III.1 Description générale ........................................................................................................ 22
III.1.1 Résultats généraux ................................................................................................................................ 22
Tableau 6 – Nombre de soumission du dummy-run par centre participant. ................................................. 22
Tableau 7 – Statut de validation du dummy-run en fonction du nombre de soumission ............................. 23
Figure 2 – Pourcentage de centres qui ont validé à chaque soumission. ...................................................... 23
III.1.2 Les déviations ........................................................................................................................................ 24
Tableau 8 – Nombre de déviations en fonction du statut de validation. ....................................................... 24
Tableau 9 – Nombre de déviations en fonction du nombre de soumission. ................................................. 25
Tableau 10 – Description des types de déviations par structure contourée. ................................................ 25
Figure 3 – Histogramme des déviations majeures et mineures par structure. .............................................. 26
III.1.3 Le dice-index .......................................................................................................................................... 26

4
 Tableau 11 – Description des DICEs moyens par structure contourée. ......................................................... 27
Tableau 12- Dice index moyen par structure à la première soumission et sur les dummy run validés. ....... 27
III.1.4 Les limites supérieures et limites inferieures ........................................................................................ 28
Tableau 13 : Coupe moyenne de la limite supérieure et inférieure sur les 71 dummy runs, à la premiere
soumission et sur les dummy runs validés...................................................................................................... 28
Figure 4 –Distribution des limite supérieures et inférieures par structure. ................................................... 30
Tableau 14 – Différence entre les valeurs minimums et les valeurs maximums pour la limite superieure et
inférieure de chaque structure entre la première soumission et lorsque tous les dummy runs étaient
validés.............................................................................................................................................................. 32
III.2 Description détaillée par organe ....................................................................................... 33
III.2.1 CTVp_breast .......................................................................................................................................... 33
Tableau 15 – Présence de déviation ou non pour CTVp_breast dans les 71 dummy runs contourés. .......... 33
Tableau 16– Description des types de déviations pour CTVp_breast ............................................................ 33
Figure 5 – Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de CTVp_breast .................. 34
III.2.2 CTVp_interpectoralis ............................................................................................................................. 34
Tableau 17 – Présence de déviation ou non pour CTVn_interpec dans les 71 dummy runs contourés ....... 34
Tableau 18 – Description des types de déviations pour CTVn_interpec ........................................................ 35
Figure 6– Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de CTVn_interpec ................ 36
III.2.3 CTVn_IMN .............................................................................................................................................. 36
Tableau 19 – Présence de déviation ou non pour CTVn_IMN dans les 71 dummy-runs contourés.............. 36
Tableau 20 – Description des types de déviations pour CTVn_IMN .............................................................. 37
Figure 7 – Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de CTVn_IMN ..................... 38
III.2.4 CTVn_L1 ................................................................................................................................................. 38
Tableau 21 – Présence de déviation ou non pour CTVn_L1 dans les 71 dummy run contourés ................... 39
Tableau 22 – Description des types de déviations pour CTVn_L1. ................................................................. 39
Figure 8 – Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de CTVn_L1 ......................... 40
III.2.5 CTVn_L2 ................................................................................................................................................. 40
Tableau 23- Présence de déviation ou non pour CTVn_L2 dans les 71 .......................................................... 40
Tableau 24 – Description des types de déviations pour CTVn_L2 .................................................................. 41
Figure 9 – Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de CTVn_L2 ......................... 42
III.2.6 CTVn_L3 ................................................................................................................................................. 42
Tableau 25 – Présence de déviation ou non pour CTVn_L3 dans les 71 dummy runs contourés ................. 42
Tableau 26 – Description des types de déviations pour CTVn_L3. ................................................................. 43
Figure 10 – Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de CTVn_L3. ...................... 44
III.2.7 CTVn_L4 ................................................................................................................................................. 44
Tableau 27 – Présence de déviation ou non pour CTVn_L4 dans les 71 dummy runs contourés ................. 44
Tableau 28 – Description des types de déviations pour CTVn_L4 .................................................................. 45
Figure 11 – Répartition de la limite supérieure et de la limite inférieure de CTVn_L4 .................................. 46
III.2.8 Heart ...................................................................................................................................................... 46
Tableau 29 – Présence de déviation ou non pour Heart dans les 71 dummy runs contourés ...................... 46
Tableau 30 – Description des types de déviations pour Heart....................................................................... 47
Figure 12 – Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de Heart ............................ 47
III.2.9 A_LADCoronary ..................................................................................................................................... 48
Tableau 31 – Présence de déviation ou non pour A_LADCoronary dans les 71 DR contourés...................... 48
Tableau 32 – Description des types de déviations pour A_LADCoronary ...................................................... 48
Figure 13 – Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de A_LADCoronary ........... 49
III.2.10 Lung_ipisilat et Lung_controlat ........................................................................................................ 49
Tableau 33 – Présence de déviation ou non pour Lung_ipsilat dans les 71 dummy runs contourés. ........... 50
Tableau 34 – Présence de déviation ou non pour Lung_contralat dans les 71 dummy runs contourés. ...... 50
Tableau 35 – Description des types de déviations pour Lung_ipsilat ............................................................ 50
Tableau 36 – Description des types de déviations pour Lung_contralat ....................................................... 50
Figure 14 - Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de lung_ipsi ....................... 51
Figure 15 - Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de lung_contra .................. 52
III.2.11 Breast_contra ................................................................................................................................... 52
Tableau 37 – Présence de déviation ou non pour Breast_contralat dans les 71 dummy runs contourés. ... 53
Tableau 38– Description des types de déviations pour Breast_contralat...................................................... 53

5
 Figure 16 – Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de Breast_contra .............. 54
III.2.12 BrachialPlexus ................................................................................................................................... 54
Tableau 39 – Présence de déviation ou non pour BrachialPlexus_ipsilat dans les 71 DRs contourés........... 54
Tableau 40 – Description des types de déviations pour BrachialPlexus_ipsilat............................................. 55
Figure 17 – Répartition de la limite supérieure(A) et de la limite inférieure (B) de BrachialPlexus .............. 55
III.2.13 Spinal_cord ....................................................................................................................................... 56
Tableau 41 – Présence de déviation ou non pour Spinal_cord dans les 71 dummy runs contourés. ........... 56
Tableau 42 – Description des types de déviations pour Spinal_cord. ............................................................ 56
Figure 18 – Répartition de la limite supérieure(A) et de la limite unférieure (B) de Spinal_cord.................. 57
III.2.14 Thyroid .............................................................................................................................................. 57
Tableau 43 – Présence de déviation ou non pour Thyroid dans les 71 dummy-runs contourés ................... 57
Tableau 44 – Description des types de déviations pour Thyroid. .................................................................. 58
Figure 19 – Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de Thyroid......................... 59
III.2.15 HumeralHead .................................................................................................................................... 59

IV DISCUSSION .................................................................................................................. 59
V CONCLUSION ................................................................................................................ 63
VI REFRERENCES ............................................................................................................... 64
VII ANNEXES : LISTE DES ABREVIATIONS ......................................................................... 67
VIII RÉSUMÉ .................................................................................................................... 68

6
I INTRODUCTION

Le cancer du sein est la première cause de cancer chez la femme. Il touche une femme sur huit.
La prise en charge au stade localisé fait appel à de multiples spécialités : la chirurgie, la
radiothérapie et l’oncologie médicale en fonction des facteurs pronostiques.

I.1 La place de la radiothérapie dans la prise en charge du cancer du sein localisé

I.1.1 L’irradiation du sein / paroi

Les essais 82b1 et 82c2 du Danish Breast Cancer Cooperative Groupe (DBCCG), publiés
respectivement en 1997 dans le New England Journal of Medecine et dans le Lancet en 1999, ont
démontré l’intérêt d’une radiothérapie adjuvante chez les patientes traitées soit par tumorectomie
quel que soit le T, soit par mastectomie pour une tumeur classée au moins pT3 et/ou présentant une
atteinte ganglionnaire.
Le rôle fondamental de la radiothérapie adjuvante dans les cancer du sein localisé a été entériné
par les deux méta-analyses3,4 de l’Early Breast Cancer Trialist Collaborative Group (EBCTCG)
publiées dans le Lancet en 2011 et 2014, qui ont démontré respectivement en post tumorectomie
et en post mastectomie totale, avec un niveau de preuve 1A, un meilleur contrôle local ainsi qu’une
amélioration de la survie spécifique et globale
L’irradiation adjuvante du sein est donc réalisée de manière systématique après chirurgie
conservatrice du sein et chez les tumeurs présentant des critères de mauvais pronostic après ablation
complète du sein.
Sur la méta-analyse de l’EBCTCG publiée en 20055, les résultats mettaient en évidence qu’une
augmentation de la dose amenait un meilleur contrôle local après tumorectomie. Cette observation
a motivé la réalisation d’une étude publiée en 2008 dans le Journal of Clinical Oncology
démontrant l’intérêt d’un complément de dose de 16 Gy au niveau du lit tumoral6.

7
Le standard est un schéma historique délivrant la dose de 50 Gy en 25 séances sur 5 semaines sur
l’ensemble du sein suivi d’une surimpression du lit tumoral à la dose de 16 Gy en 8 fractions après
chirurgie conservatrice. Après mastectomie, la paroi recevra 50 Gy en 25 séances sur 5 semaines.

I.1.2 L’irradiation des aires ganglionnaires

Les deux méta-analyses3,4 précédentes de l’EBCTCG ont montré un bénéfice de la radiothérapie

adjuvante des aires ganglionnaires après chirurgie conservatrice chez les patientes présentant un
envahissement ganglionnaire histologiquement prouvé (pN+).
La méta-analyse de 2011a mis en évidence une diminution du risque de récidive à 10 ans de 21,2%
(2p<0,00001) ainsi qu’une réduction du risque de décès par cancer du sein à 15 ans de 8,5%
(2p=0,01) chez les 1050 patientes pN+. La seconde méta-analyse a permis de préciser les résultats
précédents chez 5821 patientes présentant un envahissement ganglionnaire. L’irradiation des aires
ganglionnaire permets une diminution du risque de récurrence (2p<0,00001) que ce soit après
échantillonnage axillaire (RR=0,59,95% CI 0,53-0,66) ou après curage axillaire (RR=0,75,95% CI
0,67-0,83). À 10 ans chez les patientes ayant bénéficié de radiothérapie après curage axillaire, on
retrouvait une réduction absolue du risque de récidive de 10,2% ainsi que du nombre de décès par
cancer du sein (RR 0·89, 95% CI 0·81–0·97, 2p=0·01).Ces résultats étaient retrouvés même chez
les patientes présentant un maximum de trois ganglions envahis avec une diminution du nombre
de récidive locorégionale (2p<0,00001), de rechute locale ou à distance (RR 0,68, 95% CI 0,57–
0,82, 2p=0·00006) et de décès par cancer du sein (RR 0,80, 95% CI 0,67–0,95, 2p=0·01).
Cependant le bénéfice de l’irradiation des aires ganglionnaires axillaires post opératoire est à mettre
en balance avec la toxicité potentielle qui de plus est cumulative avec celle de la chirurgie axillaire.
L’évolution des techniques chirurgicales grâce l’utilisation du ganglion sentinelle comme méthode
standard en remplacement de la lymphadenectomie systématique a considérablement réduit le
nombre de complications7.
Par ailleurs les résultats des essais de l’ACOSOG (American College of Surgeons Oncology
Group) Z00118, de l’IBCSG (International Breast Cancer Study Group)9 et AMAROS10 ont
confirmé cette désescalade chirurgicale en remettant en question l’intérêt du curage axillaire voir
le remplacement de ce dernier par une irradiation chez les patientes présentant une tumeur de moins
de 5 cm avec un envahissement micro métastatique au niveau du ganglion sentinelle .

8
La place de la radiothérapie des aires ganglionnaires est donc devenue une question centrale dans
la prise en charge des cancers du sein localisé avec envahissement axillaire.
L’étude de l’EORTC (European Organisation for Research and Treatement of Cancer) 2292211
publiée dans le New England Journal of Medicine en 2015 a démontré qu’une irradiation
prophylactique de la chaine mammaire interne ainsi que des aires sus et sous claviculaires
permettait une amélioration de la survie sans progression, de la survie sans récidive à distance et
une diminution du nombre de décès liés au cancer du sein chez les patientes présentant une tumeur
centrale ou interne dépourvue d’envahissement ganglionnaire avec des facteurs de mauvais
pronostique ou chez les patientes présentant un curage positif.
L’adjonction d’une irradiation de la chaine axillaire reste un sujet de controverse du fait d’un
important volume irradié ayant pour conséquence une potentielle augmentation du risque de
toxicité. Cependant l’étude de EORTC 22922 qui comparait une irradiation du sein ou de la paroi
thoracique seule à une irradiation de sein ou de la paroi thoracique associée à une radiothérapie de
chaine mammaire interne et des ganglions sus claviculaires a démontré que l’adjonction de cette
dernière n’apportait pas de toxicité tardive statistiquement significative 11. L’étude canadienne
MA20 qui comparait l’irradiation seule du sein ou de la paroi thoracique à l’irradiation seule du
sein ou de la paroi associée à une irradiation ganglionnaire (axillaire, sus/sous claviculaire, chaine
mammaire interne) retrouvait une augmentation du nombre de toxicité tardive concernant le
lymphœdème ou la fibrose mais pas d’augmentation de la toxicité cardiaque, de plexite radique ou
de second cancer12.
Il a été publié en 2015, dans Cancer Radiothérapie13 une mise au point des indications d’irradiation
axillaire basée sur une revue de la littérature. Nous en retiendrons qu’à l’heure actuelle il ne parait
pas raisonnable de proposer une radiothérapie axillaire en cas de pN0, pN0i+ et pN1mi même en
l’absence de curage. Cependant cette dernière est conseillée si le curage retrouvait un
envahissement de plus de 50% des ganglions13.

I.2 L’hypofractionnement

I.2.1 L’hypofractionnement comme nouveau standard

L’incidence croissante des cancers du sein, la saturation des services de radiothérapie, les
contraintes liées aux séances quotidiennes ainsi que les couts engendrés expliquent que les essais
de l’hypofractionnement dans la prise en charge des cancers du sein aient été mis en place.

9
Quatre essais randomisés, de phase III, de non infériorité, publiés de 2006 à 2013, incluant plus de
7000 patientes ont comparé une radiothérapie hypofractionnée à une irradiation normofractionnée
avec un suivi de plus de 10 ans. Les trois essais princeps : l’essai START A14, START B15 et l’essai
canadien16 ont mené à une modification des recommandation de l’Institut National du Cancer
(INCa) qui depuis 2012 considère comme un standard la radiothérapie hypofractionnée chez les
femmes de plus de 50 ans, en cas de tumeur pT1-2, pN0 , présentant des récepteurs hormonaux
positifs et sans facteurs pronostiques défavorables 17.
Cependant une partie non négligeable des patientes des essais START bénéficiaient d’une
mastectomie et/ ou d’une chimiothérapie (START A : 35%, START B : 22%) et/ou d’une
irradiation des aires ganglionnaires (START A : 29%, START B : 23%). Bien que les études
précédemment citées n’aient pas été construite pour étudier spécifiquement cette population, le
schéma hypofractionné est devenu un nouveau standard de prise en charge aussi chez ces femmes
au Royaume-Uni comme au Pays-Bas. D’ailleurs cette pratique semble pouvoir se confirmer par
la publication début 2019 dans le Lancet Oncology d’une étude de non infériorité comparant
l’irradiation normofractionnée avec une irradiation hypofractionnée chez les patientes ayant
bénéficié d’une mastectomie qui valide la non infériorité de la radiothérapie hypofractionnée pour
l’irradiation des parois18.

I.2.2 Le protocole HYPOG-01

Pour valider la place de l’hypofractionnement dans l’irradiation des aires ganglionnaires comme
un nouveau standard, il est donc nécessaire de disposer de données prospectives randomisées de
qualité.
C’est l’objectif des essais multicentriques de phase III, HYPOG-01(NCT03127995) et
SKAGEN 1(NCT02384733) . HypoG-01 est ouvert en France depuis septembre 2016. L’essai
SKAGEN 1 est ouvert au Danemark en parallèle. Une méta analyse prospective des deux essais est
d’emblée planifiée. Ces essais comparent l’irradiation normofractionnée classique (de 50 Gy en 25
fractions de 2 Gy sur 5 semaines) du sein ou de la paroi et des aires ganglionnaires à un schéma
hypofractionné (de 40 Gy en 15 fractions de 2,67 Gy sur 3 semaines) sur les mêmes volumes.
La population concerne les femmes de plus de 18 ans, prises en charge pour un cancer du sein T1-
T3, N0-N3, M0 en situation adjuvante ayant reçu ou non de la chimiothérapie adjuvante, présentant
une indication d’irradiation des aires ganglionnaires.

10
Le critère de jugement principal de ces études de non infériorité concernant l’incidence du
lymphœdème du coté traité 3 ans après la radiothérapie. Les objectifs secondaires portent sur la
survie sans progression, la survie globale, les causes de décès, la qualité de vie et l’analyse médico-
économique de ces schémas de traitement.

I.3 Contrôle qualité de l’essai HYPOG-01

I.3.1 Le rationnel des contrôles qualité

Le point faible des essais de radiothérapie est souvent l’hétérogénéité des contourages, d’un
opérateur à l’autre comme d’un centre à l’autre ainsi qu’une mauvaise compliance aux
recommandations de délinéation des différents investigateurs.
Cette hétérogeneité peut avoir un réel impact sur l’efficacité du traitement administré tant sur le
contrôle locorégional que sur la survie. La mauvaise compliance aux recommandations de
délineation peut engendrer des modifications sur la dosimétrie par ces dernières auront un
retentissement sur la toxicité aiguë et tardive.
L’ensemble de ces variations ont pour conséquence une diminution de la qualité et de la validé des
études comme nous le montre l’essai TROG 02.02 qui étudiait l’ajout de la Tirapazamine au
cisplatine dans la prise en charge par radiochimiothérapie des cancers de la tête et du cou. Cet essai
négatif ne montrait globalement pas de bénéfice à l’ajout de la Tirapazamine. Cependant devant
d’importantes déviations du protocole par les centres investigateurs, une évaluation a été réalisée
à posteriori en tenant compte de la fidélité des traitements aux recommandations. Cette relecture
retrouvait non seulement une réduction statistiquement significative de la survie globale et du
contrôle local chez les patients présentant des déviations majeures de délinéation mais également
un bénéfice à l’ajout de la Tirapazamine chez les patients pour qui les recommandations
protocolaires étaient suivies 19.
De ce fait le processus d’assurance qualité est devenu indispensable pour obtenir des résultats
fiables et ainsi s’assurer la validité des essais de radiothérapie.

I.3.2 Le dummy run

Le dummy run est un des acteurs de cette évaluation des pratiques et est vivement recommandé
pour assurer la validité des études20.

11
C’est un test permettant de définir voire de corriger l’incidence et l’étendue des biais avant de
débuter un essai. Depuis une dizaine d’année il est maintenant réalisé dans la plupart des études
évaluant une technique de radiothérapie21–32.
Son principe est le suivant : un cas clinique représentatif, choisi pour contenir un ou plusieurs
points critiques, est adressé aux institutions qui souhaitent participer à l’étude, avec le protocole de
l’essai et les directives en termes de contourage +/- de dosimétrie. Les contourage +/- les plans de
traitement sont ensuite analysés par les personnes en charge de la procédure d’assurance qualité de
l’essai. I séalement cette revue d’assurance qualité est assurée par un expert indépendant, qui
détermine les corrections éventuelles à apporter, puis valide la participation du centre à l’essai.
Le dummy run en radiothérapie permet donc à la fois d’évaluer les centres participant mais aussi
de mettre en exergue des difficultés ou des points de désaccord non envisagés lors de la rédaction
du protocole.

I.3.3 La plateforme en ligne FALCON (Fellowship in Anatomic deLineation and

CONtouring) de l’ESTRO
Une des difficultés principales lors des essais de radiothérapie est une homogénéisation des
connaissances et des pratiques. Grâce aux nouvelles technologies du multimédia et de l’internet,
les possibilités d’apprentissage présentent un nouvel essor. Les plateformes en ligne permettent
d’améliorer la qualité de la formation et des compétences par l’accès à distance à des ressources et
des services d’évaluation.
FALCON est un projet éducationnel de l’ESTRO permettant de développer l’ enseignement
interactif et de comparer l’homogénéité des contourages ainsi que leur compliance aux
recommandations d’experts33. C’est une plateforme en ligne qui propose un outil de délinéation
qui est à la fois utilisable pour des sessions pédagogiques et pour l’évaluation des pratiques lors
des essais. Il est d’autant plus intéressant d’utilisation qu’il permet de réaliser ces travaux avec des
participants dispersés géographiquement.
Son utilisation au cours d’atelier de contourage permet une diffusion des recommendations et de
leur mise en application. Lors de ces exercices une réduction de la variabilité inter-opérateur a pu
être objectivée ainsi qu’une meilleure observance des recommandations 34.
La plateforme FALCON via le logiciel Educase permet de former en ligne les investigateurs des
centres participants aux consignes de délinéation du protocole et d’homogénéiser la réalisation des
traitements par l’intermediaire d’un dummy run.

12
Il a été publié en 2017 dans Radiotherapy and Oncology une étude appréciant l’utilisation de
FALCON pour l’implémentation des recommandations de contourage ainsi que l’évaluation de
leur mise en pratique pour l’étude RAIDs. Cette dernière a démontré que c’était un outil
opérationnel et fonctionnel dans les essais cliniques 21.
Cette digitalisation des données permet donc à la fois la transmission des recommandations,
l’entrainement des centres à leur application et leur évaluation.

Les résultats du dummy run de l’essai HYPOG-01 font l’objet de ma thèse afin d’une part de
déterminer la faisabilité de l’utilisation d’une formation en ligne et d’autre part d’évaluer la
capacité des participants à se conformer aux contraintes du protocole de radiothérapie et à ses
recommandations de contourage.

II MATERIELS ET METHODES

II.1 Procédure du dummy run

II.1.1 L’inclusion des centres investigateurs et la formation en ligne

Lors de l’ouverture de l’étude HYPOG-01 une enquête de faisabilité a été envoyée à l’ensemble
des structures sollicitées en vue de l’assurance qualité. Lors de cette dernière le centre investigateur
a été informé de la réalisation d’un dummy run dans le cadre de l’assurance - qualité de la
radiothérapie et de la nécessité d’y consentir pour participer à l’étude.
Une fois l’institution sélectionnée suite à la revue de l’enquête de faisabilité, l’investigateur
principal de chaque structure a dû suivre un atelier de contourage en ligne animé par le coordinateur
de l’essai. Lors de cette formation, les recommandations de délinéation concernant les aires
ganglionnaires ainsi que les organes à risque y ont été présentées.
A la suite de cette session, les participants ont reçu leurs identifiants et leurs codes pour avoir accès
à la plateforme de formation en ligne de FALCON sur laquelle ils ont dû réaliser le dummy run sur
le scanner témoin.
Chaque centre a du contourer le sein droit cible ainsi que l’ensemble des aires ganglionnaires
homolatérales et des organes à risque. C’était un cas identique pour l’ensemble des centres.
Après chaque soumission ils devaient en informer l’organisation de l’essai par courriel. Le travail
fourni était revu par au deux radiothérapeutes seniors indépendants à partir de la plateforme

13
précédente. Ces derniers classaient les déviations de contourage en déviations majeures et
mineures afin de déterminer si le dummy run était validé.
Suite à leur évaluation, les investigateurs devaient corriger les erreurs soulevées si nécessaire et
soumettre de nouveau et cela jusqu’à leur validation.

II.1.2 Le scanner de centrage

La patiente témoin était en décubitus dorsal les mains au-dessus la tête. Les bras étaient relevés et
reposaient chacun sur un support.
Le scanner de centrage était non injecté et comportait 141 coupes de 3 mm d’épaisseur allant du
bord supérieur de la troisième vertèbre cervicale jusqu’à la limite inférieure de la troisième vertèbre
lombaire.

II.2 Les recommandations de contourage.

II.2.1 Les volumes cibles

Les volumes cibles évalués étaient : le sein ou la paroi, les aires ganglionnaires I, II, III, IV, la
chaine mammaire interne et l’aire inter pectorale homolatérales. Ils devaient être nommés selon la
nomenclature internationale.

Tableau 1 – Nomenclature internationale des volumes cibles

Noms usuels Nomenclature internationale
Sein CTVp_breast
Ganglions de Rotter ou interpectoral CTVn_interpec
Chaine mammaire interne (CMI) CTVn_IMN
Niveau I CTVn_L1
Niveau II CTVn_L2
Niveau III ou sous clavier CTVn_L3
Niveau IV ou sus clavier CTVn_L4
Ensemble des aires ganglionnaires sans CMI CTVn_Ltot

14
Leurs recommandations de contourage suivent les recommandations de l’ESTRO publiées en
201535.

Tableau 2 – Recommandations de l’ESTRO sur le contourage des volumes cibles lors de

l’irradiation adjuvante.

15
 II.2.2 Les organes à risque

Les organes à risque évalués étaient : le sein controlatéral, le cœur, l’artère coronaire antérieure,
les poumons, la thyroïde, le cordon médullaire, la tête humérale et le plexus brachial homolatéral.
Ils devaient être nommés selon la nomenclature internationale.

16
 Tableau 3 – Nomenclature internationale des organes à risque.
Noms usuels Nomenclature internationale
Cœur Heart
Artère coronaire descendante antérieure A_LADCoronary
gauche
Poumon homolateral Lung_ipsilat
Poumon controlatéral Lung_contra
Poumons Lungs
Tête humérale HumeralHead
PRV tête humérale= tête humérale + 1 cm HumeralHead_PRV
Sein controlatéral Breast_contra
Thyroide Thyroid
Plexus brachial BrachialPlexus

Concernant la délinéation du cœur et de l’artère coronaire antérieure descendante, les

recommandations utilisées étaient celles de Feng et al publiées en 2011. Le contourage du cœur
devait inclure l’ensemble du péricarde. Il devait débuter au niveau de la bifurcation du tronc artériel
pulmonaire jusqu’à la disparition du péricarde au niveau du foie. L’artère coronaire antérieure
descendante devait passer en interventriculaire jusqu’à l’apex cardiaque36.

Concernant le contourage du plexus brachial, il fallait suivre les recommandations de Kong et al

publiées en 2011. La délinéation devaitt inclure cinq racines nerveuses qui sont les branches
ventrales issues du cinquième (C5), du sixième (C6), du septième (C7) et du huitième (C8) nerfs
cervicaux ainsi que du premier nerf thoracique(T1). Son trajet devaitt progresser entre les muscles
scalènes antérieur et médian jusqu’au paquet vasculo-nerveux sous clavier37.

Le contourage des poumons, de la moelle et de la thyroïde suivent le protocole développé par le

Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCCG) pour l’atlas de délinéation publié par Nielsen
et al en 201338. Ces derniers correspondaient aux limites anatomiques basiques connues.

17
 II.3 Les outils d’évaluation

II.3.1 Les déviations

Lors de la révision des dummy run l’ensemble des erreurs de délinéation étaient classées en deux
catégories : les déviations majeures et les déviations mineures.
Les déviations majeures correspondaient à une structure non réalisée ou en ce qui concernait le
CTVp_breast un contourage non adhérent au muscle profond, les CTV_N l’absence de continuité
entre les aires ganglionnaires adjacentes, le coeur l’absence d’inclusion du péricarde et le plexus
brachial l’oubli une racine. Si la soumission présentait une déviation majeure, elle ne pouvait être
acceptée et l’investigateur devait soumettre de nouveau un dummy run.
Les mineures étaient définies principalement par des erreurs au niveau des limites supérieures,
inférieures, profondes, externes, internes.

Tableau 4 – Liste et nomination des déviations

Structures Déviations Majeures Déviations Mineures
CTVp_breast MA1 = Non fait mi1 = Mauvaise interpolation
mi2 = Limite interne au-delà de la racine interne du sein
MA2 = Limite profonde mi3 = Limite interne en deçà de la racine interne du sein
non adhérente au plan mi4 = Limite externe au-delà de la racine externe du sein
superficiel du muscle mi5 = Limite externe en deçà de la racine externe du sein
pectoral mi6 = Limite supérieure au-delà de la racine supérieure du sein
mi7 = Limite supérieure en deçà de la racine supérieure du sein
mi8 = Limite inférieure au-delà de la racine inférieure du sein
mi9 = Limite inférieure en deçà de la racine inférieure du sein
mi10 = Limite profonde partiellement adhérente au muscle pectorale
ou incluant tout ou partie du muscle pectoral
mi 11 = Limite superficielle sans marge sous la peau
mi99 = Autre
CTVn_interpec MA1 = Non fait mi1 = Mauvaise interpolation
Limites non respectées :
mi2 = En interne
mi3 = En externe
mi4 = En inférieur
mi5 = En supérieur
mi6 = En superficiel
mi7 = En profond
mi99 = Autre
CTVn_IMN MA1 = Non fait mi1 = Mauvaise interpolation
Limites non respectées :
mi2 = En interne
mi3 = En externe

18
 MA2 = non en mi4 = En inférieur
continuité avec mi5 = En supérieur
CTVn_L4 mi6 = En superficiel
mi7 = En profond
mi99 = Autre
CTVn_L1 MA1 = Non fait mi1 = Mauvaise interpolation
Limites non respectées
MA2 = non en mi2 = En interne
continuité avec mi3 = En externe
CTVn_L2 mi4 = En inférieur
mi5 = En supérieur
mi6 = En superficiel
mi7 = En profond
mi99 = Autre Clips
CTVn_L2 MA1 = Non fait mi1 = Mauvaise interpolation
Limites non respectées
MA2 = non en mi2 = En interne
continuité avec mi3 = En externe
CTVn_L3 et/ou L1 mi4 = En inférieur
mi5 = En supérieur
mi6 = En superficiel
mi7 = En profond
mi99 = Autre
CTVn_L3 MA1 = Non fait mi1 = Mauvaise interpolation
Limites non respectées
MA2 = non en mi2 = En interne
continuité avec CTVn_ mi3 = En externe
L4 et/ou L2 mi4 = En inférieur
mi5 = En supérieur
mi6 = En superficiel
mi7 = En profond
mi99 = Autre
CTVn_L4 MA1 = Non fait mi1 = Mauvaise interpolation
Limites non respectées
MA2 = non en mi2 = En interne
continuité avec mi3 = En externe
CTVn_L3 et/ou CMI mi4 = En inférieur
mi5 = En supérieur
mi6 = En superficiel
mi7 = En profond
mi99 = Autre
Heart MA1 = Non fait mi1 = Mauvaise interpolation
MA2 = Péricarde non mi2 = Péricarde partiellement inclus
inclus mi3 = Coutourage ne remontant pas jusqu’à la bifurcation du tronc
artériel pulmonaire
mi99 = Autre
A_LADCoronary MA1 = Non fait mi1 = Mauvaise interpolation
mi2 = Contourage incomplet à la pointe du cœur
mi3 = Contourage ne suivant pas le trajet de coronaire

19
 mi99 = Autre
Lung_ipsilat MA1 = Non fait mi1 = Mauvaise interpolation
Lung_contra mi2 = Trachée inclue
mi99 = Autre
HumeralHead MA1 = Non fait mi1 = Mauvaise interpolation
mi99 = Autre
Spinal_cord MA1 = Non fait mi1 = Mauvaise interpolation
mi2 = incomplète au niveau de la limite supérieure ou inférieure
mi99 = Autre
Thyroid MA1 = Non fait mi1 = Mauvaise interpolation
MA2 = Contourage mi99 = Autre
incluant les muscles
BrachialPlexus MA1 = Non fait mi1 = Mauvaise interpolation
MA2 = Manque racine mi2 = Racine ne passant pas entre les muscles scalènes
mi3 = Contourage de racine(s) en dessous de T1
mi4 = Coutourage non postérieurs aux vaisseaux sous claviers
mi99 = Autre

II.3.2 Le dice index

Le dice index est une mesure statistique quantitative qui mesure la similarité de deux échantillons.
La formule mathématique permettant de l’obtenir est :

Figure 1 – Dice index

Le résultat obtenu est compris entre 0 et 1. Plus le dice index est proche de 1 plus les deux
contourages sont similaires.
Dans le cadre de l’analyse du dummy run du protocole HYPOG-01, les contours de référence
étaient réalisés par le coordinateur de l’essai. Chaque coupe contourée par les investigateurs étaient

20
comparée à l’aide du dice index aux contours de référence grâce à un outil automatique présent sur
FALCON. Ce dernier calculait alors automatiquement un dice moyen par structure et par
soumission.

II.3.3 La limite supérieure et la limite inférieure

Les limites en tête pied des volumes sont des mesures qui permettent une comparaison avec celles
des référents. Elles étaient facilement évaluables pour l’analyse du dummy-run grâce aux niveaux
de coupe indiqués sur le scanner.

Tableau 5 – Coupes de référence pour les limites supérieures et inférieures de chaque structure

Structures Coupe supérieure Coupe inférieure

Heart 58 100
CTVp_breast 56 113
CTVn_IMN 46 80
CTVn_L1 38 69
CTVn_L2 38 53
CTVn_L3 37 46
CTVn_L4 32 45
CTVn_interpec 38 53
Thyroid 21 31
Spinal_cord 1 132
A_LADCoronary 64 99
Lung_ipsilat 32 94
Lung_contra 32 89
HumeralHead 20 34
Breast_contralat 58 119
BrachialPlexus 12 37

II.3.4 Statistiques

Afin d’analyser les résultats nous avons utilisé le calcul de la moyenne. L’écart-type était utilisé
pour décrire la variabilité des mesures. Le dice index, les limites supérieures et inférieures ont été
évalués pour chaque soumission. Une comparaison des résultats a été réalisée entre la première
soumission et lorsque les dummy run étaient validés. Elle a été réalisée à l’aide d’un test de Student
avec une valeur de p=0,05 pour définir une différence statistiquement significative.

21
III RÉSULTATS

III.1 Description générale

III.1.1 Résultats généraux

De novembre 2016 à février 2019, trente-trois centres sur les trente-neuf sollicités ont soumis
au moins un dummy-run et ont terminé le processus de validation. Les six centres restants n’ont
pas commencé le processus de validation.
Tableau 6 – Nombre de soumission du dummy-run par centre participant.
Centre Nombre de soumissions
2 1
3 3
4 1
5 2
6 2
7 1
8 1
9 3
10 2
11 4
12 2
13 2
14 2
15 2
16 3
18 2
19 2
20 1
21 2
22 1
23 2
24 2
25 2
27 2
29 4
30 2
32 3
33 3

22
 35 2
36 2
37 2
39 3
40 3
Total général 71

Le nombre total de soumission était de 71. Le nombre médian de soumission était de 2

(minimum : 1 – maximum : 4). Le nombre moyen de soumission était de 2,2 (écart-type : 0,8).
(Tableau 6)
Six centres sur les trente-trois, soit 18,2% ont été validés dès leur première soumission, 72,7%
des centres était validés à la deuxième, 93,9 % à la troisième et 100% à la quatrième.

Tableau 7 – Statut de validation du dummy-run en fonction du nombre de soumission

Validation
Soumission n° Non Oui Total
1 27 6 33
2 9 18 27
3 2 7 9
4 0 2 2
Total 38 33 71

Figure 2 – Pourcentage de centres qui ont validé à chaque soumission.

23
 Soumission n°4
6,1% Soumission n°1
18,2%

Soumission n°3
21,2%

Soumission n° 2
55,5%

III.1.2 Les déviations

Concernant les dummy-run récusés, le nombre moyen de déviations était de 10,1± 4,7 avec un
nombre moyen de déviations majeures et mineures de 2,1 ± 1,5 et de 8,0 ± 4,2 respectivement.
Concernant les dummy- run validés, le nombre moyen de déviations était de 1,5± 2,3 avec un
nombre moyen de déviations majeures et mineures de 0,2± 0,4 et de 1,3± 2,1 respectivement.

Tableau 8 – Nombre de déviations en fonction du statut de validation.

Nombre de déviations Nombre déviations Nombre total de
Validation
majeures mineures déviations
Non 2,1 ± 1,5 8,0 ± 4,2 10,1 ± 4,7
Oui 0,2 ± 0,4 1,3 ± 2,1 1,5 ± 2,3
Les valeurs correspondent à la moyenne ± écart-type.

Le nombre de déviation diminuait au fur et à mesure des soumissions.

Le nombre moyen de déviations a chuté de 10,4 ± 4,9 à la première soumission à 3,0 ± 3,5 à la
seconde, à 0,7± 0,9 la troisième et 0 à la quatrième. Cette diminution est retrouvée aussi bien chez

24
les déviations majeures que chez les mineures avec nombre moyen qui est passé respectivement
de 2,1 ± 1,6 et de 8,3 ± 4,4 à 0.

Tableau 9 – Nombre de déviations en fonction du nombre de soumission.

Nombre déviations Nombre déviations Nombre total de
Soumission
majeures mineures déviations
1 2,1 ± 1,6 8,3 ± 4,4 10,4 ± 4,9
2 0,4 ± 0,8 2,6 ± 2,9 3,0 ± 3,5
3 0,2 ± 0,4 0,4 ± 0,7 0,7 ± 0,9
4 0 0 0
Les valeurs correspondent à la moyenne ± écart-type.

Au total, les 71 dummy run comptabilisaient 431 déviations dont 83 majeures et 348 mineures.
Les structures qui comptabilisaient le plus de déviations étaient le CTVp_breast (16,5%), le
CTVn_L4 (10,7%) et le BrachialPlexux_ipsilat (9,7%). Les structures qui comptabilisaient le
moins de déviations étaient le HumeralHead (0,2%), le CTVn_interpectoralis (1,9%) et le
Lung_ipsilat (2,3%).

Les déviations majeures les plus fréquentes concernaient le BrachialPlexux_ipsilat (31,3%), le

CTVn_L4 (18,1%) et le CTVn_IMN (7,2%). Les déviations mineures les plus fréquentes
concernaient le CTVp_breast (19,5%), le CTVn_L1(11,2%) et le Heart (10,6 %).

Tableau 10 – Description des types de déviations par structure contourée.

Nombre de Nombre de
Structures déviations majeures déviations mineures Total (%)
(%) (%)
CTVp_breast 3 (3,6) 68 (19,5) 71 (16,5)
CTVn_interpec 0 (0,0) 8 (2,3) 8 (1,9)
CTVn_IMN 6 (7,2) 23 (6,6) 29 (6,7)
CTVn_L1 2 (2,4) 39 (11,2) 41 (9,5)
CTVn_L2 0 (0,0) 15 (4,3) 15 (3,5)
CTVn_L3 1 (1,2) 9 (2,6) 10 (2,3)
CTVn_L4 15 (18,1) 31 (8,9) 46 (10,7)
Heart 1 (1,2) 37 (10,6) 38 (8,8)
A_LADCoronary 0 (0,0) 31 (8,9) 31 (7,2)
Lung_ipsilat 4 (4,8) 6 (1,7) 10 (2,3)
Lung_contra 5 (6,0) 8 (2,3) 13 (3,0)
HumeralHead 0 (0,0) 1 (0,3) 1 (0,2)
Breast_contra 5 (6,0) 36 (10,3) 41 (9,5)

25
 Spinal_cord 3 (3,6) 10 (2,9) 13 (3,0)
Thyroid 3 (3,6) 10 (2,9) 13 (3,0)
BrachialPlexus 26 (31,3) 16 (4,6) 42 (9,7)
Total 83 (100,0) 348 (100,0) 431 (100,0)

Les volumes cibles avec le plus de déviations étaient : le CTVp_breast, le CTVn_L4 et le

CTVn_L1. Les organes à risque avec le plus de déviations étaient : le BrachialPlexus, le
Breast_contra et le Heart. (Tableau 10 - Figure 3)

Figure 3 – Histogramme des déviations majeures et mineures par structure.

80
70
60
50
40
30
20
10
0

Nombre de déviations majeures Nombre déviations mineures

III.1.3 Le dice-index

26
Les structures avec le meilleur dice-index étaient le Heart (0,87), le CTVp_breast (0,82) et le
lung_controlat (0,79). Les structures avec le moins bon dice-index étaient la A_LADCoronary
(0,29), le BrachialPlexux_ipsilat (0,31), le CTVn_L2 (0,55) et le CTVn_L4 (0,55). (Tableau 11).
Tableau 11 – Description des DICEs moyens par structure contourée.
Structures DICE moyen
CTVp_breast 0,82 ± 0,07
CTVn_interpec 0,56 ± 0,13
CTVn_IMN 0,60 ± 0,09
CTVn_L1 0,63 ± 0,12
CTVn_L2 0,55 ± 0,14
CTVn_L3 0,64 ± 0,11
CTVn_L4 0,55 ± 0,17
Heart 0,87 ± 0,05
A_LADCoronary 0,29 ± 0,15
Lung_ipsilat 0,75 ± 0,20
Lung_contralat 0,79± 0,23
HumeralHead 0,77 ± 0,14
Breast_contra 0,74 ± 0,19
Spinal_cord 0,64 ± 0,11
Thyroid 0,56 ± 0,13
BrachialPlexus 0,31 ± 0,16
Les valeurs correspondent à la moyenne ± écart-type.

En comparant le dice index moyen de la première soumission et celui des dummy-run validés, on
constatait une amélioration statistiquement significative du dice index entre le début et la fin du
processus de validation pour les structures suivantes : CTVp_breast, CTVn_IMN,
CTVn_L1, CTVn_L4, Heart, A_LADCoronary, Breastcontra, Thyroid et le BrachialPlexus
avec p<0,05. (Tableau 12)

Tableau 12- Dice index moyen par structure à la première soumission et sur les dummy run
validés.
Structures Dice index moyen à la 1ere Dice index moyen des DRs p
soumission +/- ET validés
CTVp_Breast 0,81 +/- 0,07 0,84 +/- 0,06 < 0,01
CTVn_interpec 0,55 +/- 0,13 0,56 +/- 0,13 0,4113
CTVn_IMN 0,57 +/- 0,11 0,64 +/- 0,07 < 0,01
CTVn_L1 0,57 +/- 0,15 0,66 +/- 0,1 < 0,01
CTVn_L2 0,54 +/- 0,15 0,55 +/- 0,14 0,2719
CTVn_L3 0,64 +/- 0,12 0,65 +/- 0,11 0,1174

27
 CTVn_L4 0,49 +/- 0,19 0,62 +/- 0,13 < 0,01
Heart 0,85 +/- 0,06 0,89 +/- 0,03 < 0,01
A_LADCoronary 0,26 +/- 0,16 0,34 +/- 0,13 < 0,01
Lung_ipsilat 0,73 +/- 0,25 0,75 +/- 0,16 0,1507
Lung_contra 0,75 +/- 0,29 0,8 +/- 0,16 0,1236
HumeralHead 0,75 +/- 0,15 0,75 +/- 0,15 0,3253
Breastcontra 0,74 +/- 0,18 0,74 +/- 0,19 0,02
SpinalCord 0,61 +/- 0,11 0,65 +/- 0,13 0,0111
Thyroid 0,55 +/- 0,15 0,58 +/- 0,12 0,04
BrachialPlexus 0,28 +/- 0,17 0,37 +/- 0,15 < 0,01
MOYENNE 0,61 +/- 0,17 0,65 +/- 0,15
DR = dummy run. ET= écart type.

III.1.4 Les limites supérieures et limites inferieures

Les limites supérieures et inférieures de chaque structure étaient comparées pour chaque dummy
run aux limites supérieures et inférieures de référence.
La coupe moyenne pour la limite supérieure et inférieure de chaque structure a été calculée sur les
71 dummy run puis lors de la première soumission et lorsque les dummy run étaient validés.
En comparant la coupe moyenne pour chaque limite de chaque structure à la première soumission
avec celle lorsque les dummy run étaient validés, on retrouvait une amélioration statistiquement
significative pour les limites supérieures de CTVp_breast, du CTVn_L1, de Heart, de
SpinalCord et de BrachialPlexus, et pour les limites inférieures de CTVN_L1, CTVn_L4, de
Heart, de SpinalCord et A_LADCoronary avec p<0,05.

Tableau 13 : Coupe moyenne de la limite supérieure et inférieure sur les 71 dummy runs, à la
premiere soumission et sur les dummy runs validés.
Coupe moyenne
Coupe Coupe de Coupe moyenne à
Structure_limite quand les DRs p
moyenne référence la soumission n°1
étaient validés
Breast_up 54 56 53,31 54,48 0,01
Breast_dow 113 113 113,1 113,26 0,36
Interpec up 38 38 37,75 37,35 0,09
Interpec_low 56 53 55,94 56,13 0,51
IMN_up 44 46 43,75 44,71 0,21
IMN_low 80 80 79,34 80,74 0,08
L1_up 38 38 38,72 38,03 0,05
L1_low 67 69 65,06 68,35 < 0,01
L2_up 37 38 37,59 37,13 0,02
L2_low 55 53 55,03 55,77 0,2

28
L3_up 36 37 36,75 36,29 0,14
L3_low 46 46 45,81 45,94 0,18
L4_up 32 32 32,31 32,58 0,62
L4_low 43 45 41,66 43,58 < 0,01
Heart_up 59 58 59,82 58,22 < 0,01
Heart_low 99 100 99,3 99,53 0,03
A_LADCoronary_up 64 64 63,97 63,63 0,14
A_LADCoronary_low 94 99 90,85 96,5 < 0,01
Lung_ipsi_up 31 32 31,17 31,19 0
Lung_ipsi_low 96 94 94,83 95,42 0,26
Lung_contra_up 32 32 32,03 32,03 0
Lung_contra_low 93 89 92,9 93,84 0,09
HumeralHead_up 22 20 22,28 22,26 0,33
HumeralHead_low 34 34 33,94 33,94 0
Breastcontra_up 59 58 58,28 57,9 0,44
Breastcontra_low 119 119 119,2 119,43 0,33
Spinal_up 3 1 4,76 2,56 0,03
Spinal_low 132 132 129,4 133 0,03
Thyroid_up 20 21 20,18 19,94 0,13
Thyroid_low 32 31 31,94 31,94 1
BrachialPlexus_up 14 12 15,81 11,72 < 0,01
BrachialPlexus_low 38 37 38,94 38,41 0,51

DR= dummy run.

Structure_up= limite supérieure de la structure. Structure_low= limite inférieure de la limite.

La figure 4 nous montre la distribution de chaque limite pour chaque structure à l’aide de boite à
moustache. L’étoile correspond à la coupe de référence. Nous pouvons constater une importante
différence entre la valeur minimale et la valeur maximale de coupe pour une même limite. La coupe
de référence est souvent à distance de la moyenne voir au premier ou au troisième quartile. La
coupe de référence est même retrouvée à distance de la boite à chat pour la limite inférieure du
CTVn_L4.

29
 Figure 4 –Distribution des limite supérieures et inférieures par structure.
A= La moyenne, le 25e et le 75e percentiles pour les limites supérieures et inférieures des volumes
cibles sur les 71 DRs.
B = La moyenne, le 25e et le 75e percentiles pour les limites supérieures et inférieures des organes
à risque sur les 71 DRs

30
 A

ROI: region of interest. DR=dummy run.

Slice_number= numéro de coupe. Structure_up = limite supérieure de la structure.
Structure_low=limite inférieure de la structure.
Etoile = coupe de référence.

Ces constations nous ont fait étudier la moyenne de la différence entre la valeur minimum et
maximum de coupe de chaque limite de chaque structure. Cette dernière était de 15,06 à la première
soumission et de 12,44 lorsque les dummy run étaient validés. On retrouvait une diminution

31
 statistiquement significative avec un p <0,01 entre le début du processus et quand il était terminé.
Cette différence est représentée dans le tableau 14.
Tableau 14 – Différence entre les valeurs minimums et les valeurs maximums pour la limite
superieure et inférieure de chaque structure entre la première soumission et lorsque tous les
dummy runs étaient validés.
Différence entre la valeur
minimum et la valeur maximum Différence entre la valeur minimum
Structures_limite
pour chaque limite à la et la valeur maximum pour chaque
soumission n°1 limite quand les DRs étaient validés
CTVp_breast_up 17 17
CTVn_interpectoralis_up 7 6
CTVn_IMN_up 13 10
CTVn_L1_up 11 6
CTVn_L2_up 6 6
CTVn_L3_up 5 7
CTVn_L4_up 22 4
Heart_up 10 6
A_LADCoronary_up 10 5
Lung_ipsilat_up 1 1
Lung_contra_up 3 3
HumeralHead_up 13 12
Breast_contra_up 30 30
Spinal_cord_up 21 21
Thyroid_up 13 10
BrachialPlexus_ipsilat_up 22 12
CTVp_breast_low 5 2
CTVn_interpectoralis_low 21 21
CTVn_IMN_low 20 8
CTVn_L1_low 18 16
CTVn_L2_low 21 20
CTVn_L3_low 5 5
CTVn_L4_low 10 10
Heart_low 4 4
A_LADCoronary_low 28 21
Lung_ipsilat_low 17 17
Lung_contra_low 12 12
HumeralHead_low 2 2
Breast_contra_low 22 16
Spinal_cord_low 65 65
Thyroid_low 13 8
BrachialPlexus_ipsilat_low 15 15
Moyenne (+/- écart type) 15,06 +/- 11,89 12,44 +/- 11,87

DR= dummy run. ET= écart type.

Structure_up = limite supérieure de la structure. Structure_low= limite inférieure de la structure.

32
III.2 Description détaillée par organe

III.2.1 CTVp_breast

Dans 54,9% des cas la structure CTVp_ breast présentait au moins une déviation sur l’ensemble
des 71 dummy-runs soumis.
Tableau 15 – Présence de déviation ou non pour CTVp_breast dans les 71 dummy runs
contourés.
Nombre
Déviation 39
Pas de déviation 32
Total général 71

Les déviations les plus fréquentes retrouvées pour cette structure étaient les déviations mineures
n°4, n°6 et n°11 qui correspondaient respectivement à des erreurs au niveau de la limites externe
(28,2%), supérieure (18,3%) et l’absence de marge superficielle à la peau (18,3%).

Tableau 16– Description des types de déviations pour CTVp_breast

Type de déviation Nombre de déviation Pourcentage (%)

Breast_MA1 1 1,4
Breast_MA2 2 2,8
Breast_mi1 0 0,0
Breast_mi2 6 8,5
Breast_mi3 2 2,8
Breast_mi4 20 28,2
Breast_mi5 2 2,8
Breast_mi6 13 18,3
Breast_mi7 0 0,0
Breast_mi8 0 0,0
Breast_mi9 1 1,4
Breast_mi10 9 12,7
Breast_mi11 13 18,3
Breast_mi99 2 2,8
Total 71 100

33
La limite supérieure du CTVp_breast était identique à celle de référence dans 18,3% des
dummy-run. La répartition de cette dernière s’étendait sur dix-huit coupes. La limite inférieure
du CTVp_breast était identique à celle de référence dans 63,4% des dummy-runs. La répartition
de cette dernière s’étendait sur six coupes.

Figure 5 – Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de CTVp_breast

CTVp_Breast - Limite inférieure
A
80.0%
63.4%
Pourcentage

60.0%

40.0% 26.8%
20.0%
1.4% 2.8% 1.4% 4.2%
0.0%
109 111 112 113 114 NA
Numéro de la coupe

CTVp_Breast - Limite supérieure

B 20.0% 18.3%
14.1%
Pourcentage

15.0%
9.9%
10.0% 8.5% 8.5%
7.0%
5.6% 5.6% 5.6%
4.2% 4.2% 4.2%
5.0% 2.8% 1.4%
0.0%
42 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 NA
Numéro de la coupe

En vert : coupe de référence

III.2.2 CTVp_interpectoralis

Dans 7% des cas la structure CTVp_interpectoralis présentait au moins une déviation sur
l’ensemble des 71 dummy-runs soumis.
Tableau 17 – Présence de déviation ou non pour CTVn_interpec dans les 71 dummy runs
contourés
Nombre
Déviation 5
Pas de déviation 66
Total général 71

34
La déviation la plus fréquente concernant cette structure était la déviation mineure n°4 qui
correspondait à une erreur au niveau de la limite inférieure du volume.

Tableau 18 – Description des types de déviations pour CTVn_interpec

Type de déviation Nombre de déviation Pourcentage (%)
Interpec_MA1 0 0
Interpec_MA2 0 0
Interpec_mi1 0 0
Interpec_mi2 0 0
Interpec_mi3 0 0
Interpec_mi4 5 62,5
Interpec_mi5 1 12,5
Interpec_mi6 1 12,5
Interpec_mi7 1 12,5
Interpec_mi99 0 0
Total 8 100

La limite supérieure de la structure était identique à celle de référence dans 23,9 % des dummy-
runs. La répartition de cette dernière s’étendait sur huit coupes. La limite inférieure de la structure
était identique à celle de référence dans 8,5 % des dummy-runs. La répartition de cette dernière
s’étendait sur vingt-deux coupes.

35
Figure 6– Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de CTVn_interpec
A CTVn_Interpec- Limite supérieure

30.0%
23.9% 23.9%
25.0% 23.9%
Pourcentage

20.0%
15.0% 12.7%
10.0%
4.2% 4.2% 2.8% 2.8%
5.0% 1.4%
0.0%
35 36 37 38 39 40 41 42 NA
Numero de la coupe

CTVn_Interpec- Limite inférieure

B
18.0%
15.5%
16.0%
14.0%
12.0%
Pourcentage

10.0% 8.5%8.5%
8.0% 7.0%7.0% 7.0%
5.6% 5.6% 5.6% 4.2%
6.0% 4.2% 4.2% 4.2%
4.0% 2.8%2.8%2.8%
1.4% 1.4%1.4%
2.0%
0.0%
47 49 50 51 52 53 54 55 56 57 59 60 61 62 64 65 67 68 NA
Numéro de la coupe

En vert : coupe de référence

III.2.3 CTVn_IMN

Dans 29,6% des cas la structure CTVn_IMN présentait au moins une déviation sur l’ensemble des
71 dummy-runs soumis.
Tableau 19 – Présence de déviation ou non pour CTVn_IMN dans les 71 dummy-runs
contourés.
Nombre
Déviation 21
Pas de déviation 50
Total général 71

36
Les deux déviations les plus fréquentes retrouvée de manière ex aequo concernant cette structure
étaient la déviation mineure n°5 et la déviation majeure n°2. Ces deux déviations étaient en
corrélation puisqu’elles correspondaient à une erreur au niveau de la limite supérieure du
volume et l’absence de continuité avec le CTVn_L4 respectivement. La troisième déviation la
plus fréquente était une erreur au niveau de la limite inférieure du volume.

Tableau 20 – Description des types de déviations pour CTVn_IMN

Type de déviation Nombre de déviation Pourcentage (%)
IMN_MA1 0 0,0
IMN_MA2 6 20,7
IMN_mi1 1 3,4
IMN_mi2 1 3,4
IMN_mi3 0 0,0
IMN_mi4 6 20,7
IMN_mi5 11 37,9
IMN_mi6 0 0,0
IMN_mi7 0 0,0
IMN_mi99 4 13,8
Total 29 100

La limite supérieure de la structure était identique à celle de référence dans 16,9 % des dummy-
runs. La répartition de cette dernière s’étendait sur quatorze coupes. La limite inférieure de la
structure était identique à celle de référence dans 22,5 % des dummy-runs. La répartition de cette
dernière s’étendait sur vingt et une coupes.

37
 Figure 7 – Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de CTVn_IMN
CTVn_IMN- Limite supérieure
A
30.0%
25.4%
25.0%

20.0%
Pourcentage

16.9%
14.1%
15.0% 14.1%

10.0% 7.0%
4.2% 4.2%
5.0% 2.8% 2.8% 2.8%
1.4% 1.4% 1.4% 1.4%
0.0%
37 38 39 40 41 43 44 45 46 47 48 49 50 NA
Numéro de la coupe

B CTVn_IMN- Limite inférieure

25.0% 22.5%
21.1%
20.0%
16.9%
Pourcentage

15.0%
9.9%
10.0%
5.6% 5.6%
4.2%
5.0% 2.8% 2.8% 2.8%
1.4% 1.4% 1.4% 1.4%
0.0%
67 69 74 77 78 79 80 81 82 83 84 86 87 NA
Numéro de la coupe

En vert : coupe de référence

III.2.4 CTVn_L1

Dans 40,8% des cas la structure CTVn_L1 présentait au moins une déviation sur l’ensemble des
71 dummy-runs soumis.

38
 Tableau 21 – Présence de déviation ou non pour CTVn_L1 dans les 71 dummy run contourés
Nombre
Déviation 29
Pas de déviation 42
Total général 71

Les déviations les plus fréquentes concernant cette structure étaient les déviations mineures n°4 et
n°5 correspondants respectivement à une erreur au niveau de la limite inférieure (48,8%) et
supérieure (22%) du volume.

Tableau 22 – Description des types de déviations pour CTVn_L1.

Type de déviation Nombre de déviation Pourcentage (%)
L1_MA1 0 0,0
L1_MA2 2 4,9
L1_mi1 1 2,4
L1_mi2 5 12,2
L1_mi3 2 4,9
L1_mi4 20 48,8
L1_mi5 9 22,0
L1_mi6 0 0,0
L1_mi7 0 0,0
L1_mi99 2 4,9
Total 41 100

La limite supérieure de la structure était identique à celle de référence dans 23,9 % des dummy-
runs. La répartition de cette dernière s’étendait sur douze coupes. La limite inférieure de la
structure était identique à celle de référence dans 22,5 % des dummy-runs. La répartition de cette
dernière s’étendait sur dix- neuf coupes.

39
 Figure 8 – Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de CTVn_L1
CTVn_L1- Limite supérieure
A
30.0%
25.0% 23.9%
19.7%
Pourcentage

20.0%
14.1%
15.0%
8.5% 9.9% 11.3%
10.0%
4.2% 2.8% 2.8%
5.0% 1.4% 1.4%
0.0%
35 36 37 38 39 40 41 42 43 46 NA
Numéro de la coupe

CTVn_L1- Limite inférieure

B 25.0%
22.5%
20.0%
Pourcentage

15.0%
11.3%
10.0% 7.0% 7.0% 7.0%
5.6% 5.6%
4.2% 2.8% 2.8% 4.2%
5.0% 2.8% 2.8% 2.8% 2.8% 2.8%2.8%
1.4% 1.4%
0.0%
56 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 NA
Numéro de la coupe

En vert : coupe de référence

III.2.5 CTVn_L2

Dans 15,5% des cas la structure CTVn_L2 présentait au moins une déviation sur l’ensemble des
71 dummy-runs soumis.

Tableau 23- Présence de déviation ou non pour CTVn_L2 dans les 71

Nombre
Déviation 11

40
 Pas de déviation 60
Total général 71

Les déviations les plus fréquentes concernant cette structure étaient les déviations mineures n°5 et
n°4 qui correspondaient respectivement à une erreur au niveau de la limite supérieure (46,7%)
et inferieure (26,7%) du volume.

Tableau 24 – Description des types de déviations pour CTVn_L2

Type de déviation Nombre de déviation Pourcentage (%)

L2_MA1 0 0,0
L2_MA2 0 0,0
L2_mi1 1 6,7
L2_mi2 0 0,0
L2_mi3 1 6,7
L2_mi4 4 26,7
L2_mi5 7 46,7
L2_mi6 0 0,0
L2_mi7 2 13,3
L2_mi99 0 0,0
Total 15 100,0

La limite supérieure de la structure était identique à celle de référence dans 22,5 % des dummy-
runs. La répartition de cette dernière s’étendait sur six coupes. La limite inférieure de la structure
etait identique à celle de référence dans 16,9 % des dummy-runs. La répartition de cette dernière
s’étendait sur vingt et une coupe.

41
 Figure 9 – Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de CTVn_L2
A CTVn_L2- Limite supérieure
40.0%
33.8%
35.0%
30.0%
Pourcentage

25.0% 21.1% 22.5%

20.0%
15.0%
10.0% 8.5%
4.2% 4.2% 2.8% 2.8%
5.0%
0.0%
35 36 37 38 39 40 41 NA
Numéro de la coupe

B CTVn_L2- Limite inférieure

25.0%
19.7%
Pourcentage

20.0%
16.9%

15.0%

10.0% 8.5%
7.0%
5.6% 5.6%
4.2% 4.2%4.2% 4.2% 4.2%
5.0% 2.8% 2.8%2.8%2.8%
1.4% 1.4% 1.4%
0.0%
47 48 49 50 51 53 54 55 56 57 59 60 61 62 65 67 68 NA
Numéro de la coupe

III.2.6 CTVn_L3
Dans 12,6% des cas la structure CTVn_L2 présentait au moins une déviation sur l’ensemble des
71 dummy-runs soumis.

Tableau 25 – Présence de déviation ou non pour CTVn_L3 dans les 71 dummy runs contourés
Nombre

42
 Déviation 9
Pas de déviation 62
Total général 71

Les déviations les plus fréquentes concernant cette structure étaient les déviations mineures n°5 et
n°7 qui correspondaient respectivement à une erreur au niveau de la limite supérieure (50%) et
profonde (30%) du volume.

Tableau 26 – Description des types de déviations pour CTVn_L3.

Type de déviation Nombre de déviation Pourcentage (%)

L3_MA1 0 0
L3_MA2 1 10
L3_mi1 0 0
L3_mi2 0 0
L3_mi3 0 0
L3_mi4 1 10
L3_mi5 5 50
L3_mi6 0 0
L3_mi7 3 30
L3_mi99 0 0
Total 10 100

La limite supérieure de la structure est identique à celle de référence dans 16,9 % des dummy-
run. La répartition de cette dernière s’étend sur huit coupes. La limite inférieure de la structure
est identique à celle de référence dans 38 % des dummy-run. La répartition de cette dernière
s’étend sur six coupes.

43
 Figure 10 – Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de CTVn_L3.
A CTVn_L3- Limite supérieure
35.0%
29.6%
30.0%
23.9%
Pourcentage

25.0%
20.0% 16.9%
14.1%
15.0%
10.0% 7.0%
5.0% 1.4% 1.4% 2.8% 2.8%
0.0%
32 33 35 36 37 38 39 40 NA
Numéro de la coupe

CTVn_L3- Limite inférieure

B 38.0%
40.0%
35.0%
30.0%
Pourcentage

25.0% 22.5%
20.0% 16.9%
15.0%
9.9%
10.0% 7.0%
5.0% 2.8% 2.8%
0.0%
43 44 45
Numéro de46
la coupe 47 48 NA

III.2.7 CTVn_L4
Dans 38% des cas la structure CTVn_L4 présentait au moins une déviation sur l’ensemble des 71
dummy-runs soumis.

Tableau 27 – Présence de déviation ou non pour CTVn_L4 dans les 71 dummy runs contourés
Nombre
Déviation 27

44
 Pas de déviation 44
Total général 71

La déviation la plus frequente concernant cette structure etait la déviation majeure n°2 qui est
l’absence de continuité avec le CTVn_IMN (32,6%) qui etait en corrélation avec la deuxième
déviation la plus fréquente qui etait la déviation mineure n°5 (23,9%) qui etait une erreur de
limite supérieure du volume. Une autre déviation mineure revenait fréquemment la n°4 qui
correspond à une erreur de limite inférieure. (15,2%).

Tableau 28 – Description des types de déviations pour CTVn_L4

Type de déviation Nombre de déviation Pourcentage (%)
L4_MA1 0 0,0
L4_MA2 15 32,6
L4_mi1 0 0,0
L4_mi2 0 0,0
L4_mi3 2 4,3
L4_mi4 7 15,2
L4_mi5 11 23,9
L4_mi6 2 4,3
L4_mi7 2 4,3
L4_mi99 7 15,2
Total 46 100,0

La limite supérieure de la structure était identique à celle de référence dans 22,5 % des dummy-
runs. La répartition de cette dernière s’étendait sur vingt-deux coupes. La limite inférieure de la
structure était identique à celle de référence dans 14,1 % des dummy-runs. La répartition de cette
dernière s’étendait sur douze coupes.

45
 Figure 11 – Répartition de la limite supérieure et de la limite inférieure de CTVn_L4
A CTVn_L4- Limite supérieure
35.0%
29.6%
30.0%
25.0% 22.5%
Pourcentage

18.3%
20.0%
15.0% 9.9%
10.0%
4.2%
5.0% 1.4% 1.4% 1.4% 2.8% 2.8% 1.4% 1.4% 2.8%
0.0%
17 26 28 29 30 31 32 33 34 35 36 39 NA
Numéro de la coupe

B CTVn_L4- Limite inférieure

30.0%
23.9%
25.0%
Pourcentage

20.0% 16.9%
14.1% 14.1%
15.0%
10.0% 7.0%
4.2% 2.8% 2.8% 4.2%
5.0% 1.4% 2.8% 1.4% 1.4% 2.8%
0.0%
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 NA
Numéro de la coupe

En vert : coupe de référence

III.2.8 Heart
Dans 42,3% des cas la structure Heart présentait au moins une déviation sur l’ensemble des 71
dummy-runs soumis.

Tableau 29 – Présence de déviation ou non pour Heart dans les 71 dummy runs contourés
Nombre

46
 Déviation 30
Pas de déviation 41
Total général 71

Les deux déviations les plus fréquentes concernant cette structure étaient les déviations mineures
n°2 et n°3 qui correspondaient respectivement à l’inclusion partielle du péricarde dans le volume
(63,2%) et une limite supérieure ne remontant pas jusqu’à la bifurcation du tronc artériel
pulmonaire (31,6%).

Tableau 30 – Description des types de déviations pour Heart.

Type de déviation Nombre de déviation Pourcentage (%)
Heart_MA1 0 0,0
Heart_MA2 1 2,6
Heart_mi1 0 0,0
Heart_mi2 24 63,2
Heart_mi3 12 31,6
Heart_mi99 1 2,6
Total 38 100

La limite supérieure de la structure etait identique à celle de référence dans 29 % des dummy-
runs. La répartition de cette dernière s’étendait sur 13 coupes. La limite inférieure de la structure
etait identique à celle de référence dans 32,6 % des dummy-runs. La répartition de cette dernière
s’étendait sur cinq coupes.
Figure 12 – Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de Heart
A Heart- Limite supérieure
40.0%
29.0%
30.0%
Pourcentage

18.3% 18.6%
20.0% 13.6%
10.0% 5.8% 7.4%
1.3% 1.3% 1.5% 1.5% 1.6%
0.0%
54 56 57 58 59 60 61 62 63 64 67

Numéro de la coupe

47
 B Heart- Limite inférieure
60.0% 51.9%
Pourcentage
40.0% 32.6%

20.0%
5.5% 7.1%
2.9%
0.0%
98 99 100 101 102
Numéro de la coupe

En vert : coupe de référence

III.2.9 A_LADCoronary

Dans 36,6% des cas la structure A_LADCoronary présentait au moins une déviation sur
l’ensemble des 71 dummy-runs soumis.
Tableau 31 – Présence de déviation ou non pour A_LADCoronary dans les 71 DR contourés.
Nombre
Déviation 26
Pas de déviation 45
Total général 71

Les deux déviations les plus fréquentes concernant cette structure étaient les déviations mineures
n°2 et n°3 qui correspondaient respectivement à un contourage incomplet à la pointe du cœur
(67,7%) et une erreur dans trajet de la coronaire (22,6%).

Tableau 32 – Description des types de déviations pour A_LADCoronary

Type de déviation Nombre de déviation Pourcentage (%)
LAD_MA1 0 0,0
LAD_mi1 0 0,0
LAD_mi2 21 67,7
LAD_mi3 7 22,6
LAD_mi99 3 9,7
Total 31 100,0

48
La limite supérieure de la structure etait identique à celle de référence dans 25,4 % des dummy-
runs. La répartition de cette dernière s’étendait sur onze coupes. La limite inférieure de la
structure etait identique à celle de référence dans 17,9 % des dummy-runs. La répartition de cette
dernière s’étendait sur vingt-neuf coupes.

Figure 13 – Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de

A_LADCoronary
A LAD- Limite supérieure
30.0% 25.4%
24.6%
25.0% 20.9%
Pourcentage

20.0%
15.0% 13.1%
11.5%
10.0%
5.0% 1.3% 1.5% 1.6%
0.0%
61 62 63 64 65 66 69 71
Numéro de la coupe

B LAD- Limite inférieure

20.0% 17.9%
14.7%
15.0% 12.8% 13.1%
Pourcentage

10.0% 8.5% 9.0%

6.9%
5.9%
5.0% 3.6%
1.1% 1.2% 1.2% 1.3% 1.3% 1.4%
0.0%
72 78 79 80 81 85 88 92 94 95 96 97 98 99 100
Numéro de la coupe

En vert : coupe de référence

III.2.10 Lung_ipisilat et Lung_controlat

Les structure Lung_ipsilat et Lung_controlat présentaient respectivement au moins une déviation

sur l’ensemble des 71 dummy-runs soumis dans 12,8% des cas et dans 18,3% des cas.

49
 Tableau 33 – Présence de déviation ou non pour Lung_ipsilat dans les 71 dummy runs
contourés.
Nombre
Déviation 9
Pas de déviation 62
Total général 71

Tableau 34 – Présence de déviation ou non pour Lung_contralat dans les 71 dummy runs
contourés.
Nombre
Déviation 13
Pas de déviation 58
Total général 71

Les deux déviations les plus fréquentes concernant ces deux structures étaient la déviation majeure
n°1 un et la déviation mineure n°1 qui correspondaient respectivement à l’absence de réalisation
de la structure et à une mauvaise interpolation.
Ces résultats s’expliquent par l’absence d’outils automatique et donc par la contrainte que
représente la création de ces volumineux organes.

Tableau 35 – Description des types de déviations pour Lung_ipsilat

Type de déviation Nombre de déviation Pourcentage (%)
Lung_ipsilat_MA1 4 40
Lung_ipsilat_mi1 4 40
Lung_ipsilat_mi2 2 20
Lung_ipsilat_mi99 0 0
Total 10 100

Tableau 36 – Description des types de déviations pour Lung_contralat

Type de déviation Nombre de déviation Pourcentage (%)
Lung_contralat_MA1 5 38,5

50
 Lung_contralat_mi1 6 46,2
Lung_contralat_mi2 0 0,0
Lung_contralat_mi99 2 15,4
Total 13 100,0

La limite supérieure de Lung_ipsi était identique à celle de référence dans 16,9 % des dummy-
runs. La répartition de cette dernière s’étendait sur deux coupes. La limite inférieure de la
structure etait identique à celle de référence dans 7 % des dummy-runs. La répartition de cette
dernière s’étendait sur dix-sept coupes.

Figure 14 - Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de lung_ipsi

Lungipsi- Limite supérieure
100.0%
77.5%
Pourcentage

80.0%
60.0%
40.0%
16.9%
20.0% 5.6%
0.0%
31 32 ND
Numéro de la coupe

Lungipsi- Limite inférieure

40.0%
29.6%
Pourcentage

30.0%

20.0%
12.7%
8.5% 7.0% 7.0% 5.6% 5.6%
10.0% 4.2% 5.6% 4.2%
1.4% 2.8% 2.8% 2.8%
0.0%
85 86 88 90 91 94 95 96 97 98 100 101 102 ND
Numéro de la coupe

En vert : coupe de référence

51
La limite supérieure de Lung_contra etait identique à celle de référence dans 85,9,9 % des
dummy-runs. La répartition de cette dernière s’étendait sur trois coupes. La limite inférieure de
la structure etait identique à celle de référence dans 14,1 % des dummy-runs. La répartition de
cette dernière s’étendait sur douze coupes.

Figure 15 - Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de lung_contra

Lungcontra- Limite supérieure

100.0% 85.9%
80.0%
Pourcentage

60.0%
40.0%
20.0% 2.8% 4.2% 7.0%
0.0%
31 32 34 ND
Numéro de la coupe

Lungcontra- Limite inférieure

40.0%
29.6%
Pourcentage

30.0%
20.0% 14.1%
5.6% 8.5% 7.0% 9.9% 7.0% 7.0%
10.0% 1.4% 2.8% 2.8% 2.8% 1.4%
0.0%
86 87 88 89 90 91 92 94 95 96 97 98 ND
Numéro de la coupe

En vert : coupe de référence

III.2.11 Breast_contra

52
Dans 40,8% des cas la structure Breast_contra présentait au moins une déviation sur l’ensemble
des 71 dummy-runs soumis.
Tableau 37 – Présence de déviation ou non pour Breast_contralat dans les 71 dummy runs
contourés.
Nombre
Déviation 29
Pas de déviation 42
Total général 71

Les déviations les plus fréquentes concernant cette structure étaient les déviations mineures n°4,
n°6 et n°7 qui correspondaient respectivement à des erreurs de limite en tête pied (31,7%), en
profond (19,5%) et en superficielle (17,1%).

Tableau 38– Description des types de déviations pour Breast_contralat

Type de déviation Nombre de déviation Pourcentage (%)
Breastcontra_MA1 5 12,2
Breastcontra_mi1 2 4,9
Breastcontra_mi2 3 7,3
Breastcontra_mi3 0 0,0
Breastcontra_mi4 13 31,7
Breastcontra_mi5 3 7,3
Breastcontra_mi6 8 19,5
Breastcontra_mi7 7 17,1
Breastcontra_mi99 0 0,0
Total 41 100,0

La limite supérieure de la structure était identique à celle de référence dans 11,3 % des dummy-
runs. La répartition de cette dernière s’étendait sur trente et une coupes. La limite inférieure de
la structure était identique à celle de référence dans 85,9 % des dummy-runs. La répartition de
cette dernière s’étendait sur vingt-trois coupes.

53
Figure 16 – Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de Breast_contra
A Breastcontra- Limite supérieure
12.0% 11.3%
9.9% 9.9%
10.0%
Pourcentage

8.5% 8.5% 8.5%

8.0%
5.6% 5.6% 5.6%
6.0% 4.2% 4.2% 4.2%
4.0% 2.8% 2.8% 2.8% 2.8% 2.8%
2.0%
0.0%
50 51 52 55 56 57 58 59 61 62 63 64 66 67 68 80 NA
Numéro de la coupe

B Breastcontra- Limite inférieure

100.0% 85.9%
80.0%
Pourcentage

60.0%
40.0%
20.0% 1.4% 1.4% 5.6% 1.4% 4.2%
0.0%
112 117 118 119 134 NA
Numéro de la coupe

En vert : coupe de référence

III.2.12 BrachialPlexus

Dans 43,6% des cas la structure Brachialplexus_ipsilat présentait au moins une déviation sur
l’ensemble des 71 dummy-runs soumis.
Tableau 39 – Présence de déviation ou non pour BrachialPlexus_ipsilat dans les 71 DRs
contourés.
Nombre
Déviation 31
Pas de déviation 40
Total général 71

La déviation la plus fréquente concernant cette structure étaient la déviation majeure n°2 qui
correspondait à l’oubli d’une racine (65%). La seconde déviation la plus retrouvée était la
déviation mineure n°2 qui correspondait à l’absence de passage entre les muscles scalènes
(15%).

54
 Tableau 40 – Description des types de déviations pour BrachialPlexus_ipsilat.
Type de déviation Nombre de déviation Pourcentage (%)
Plexus_MA1 0 0,0
Plexus_MA2 13 65,0
Plexus_mi1 1 5,0
Plexus_mi2 3 15,0
Plexus_mi3 1 5,0
Plexus_mi4 0 0,0
Plexus_mi99 2 10,0
Total 20 100

La limite supérieure de la structure était identique à celle de référence dans 22,5 % des dummy-
runs. La répartition de cette dernière s’étendait sur vingt-cinq coupes. La limite inférieure de la
structure était identique à celle de référence dans 21,1 % des dummy-runs. La répartition de cette
dernière s’étendait sur dix-sept coupes.

Figure 17 – Répartition de la limite supérieure(A) et de la limite inférieure (B) de BrachialPlexus

BrachialPlexus - Limite supérieure
A
40.0%
31.0%
30.0%
Pourcentage

22.5%
20.0%
9.9%
10.0% 5.6% 5.6%
1.4% 1.4% 1.4% 2.8% 4.2% 2.8% 1.4% 1.4%4.2% 1.4% 2.8%
0.0%
4 6 11 12 13 14 15 16 17 20 21 24 26 27 28 NA
Numéro de la coupe

B 25.0% BrachialPlexus - Limite inférieure

21.1%
18.3%
20.0% 18.3%
Pourcentage

15.0% 12.7%

10.0%
5.6% 5.6%
4.2%
5.0% 2.8% 2.8%
1.4% 1.4% 1.4% 1.4% 1.4% 1.4%
0.0%
30 31 32 34 35 36 37 38 39 40 41 42 44 46 NA
Numéro de la coupe

En vert : coupe de référence

55
 III.2.13Spinal_cord

Dans 18,3% des cas la structure Spinal_cord présentait au moins une déviation sur l’ensemble des
71 dummy-runs soumis.
Tableau 41 – Présence de déviation ou non pour Spinal_cord dans les 71 dummy runs contourés.
Nombre
Déviation 13
Pas de déviation 58
Total général 71

Les deux déviations les plus fréquentes concernant cette structure étaient les déviations mineures
n°1 et n°2 qui correspondaient respectivement à une mauvaise interpolation (46,2%) et à une
erreur de limite en tête pied du volume (30,8%). Une déviation majeure était retrouvée dans
23,1% des dummy run correspondant à l’absence de réalisation de la structure.

Tableau 42 – Description des types de déviations pour Spinal_cord.

Type de déviation Nombre de déviation Pourcentage (%)
Spinal_MA1 3 23,1
Spinal_mi1 6 46,2
Spinal_mi2 4 30,8
Spinal_mi99 0 0,0
Total 13 100

La limite supérieure de la structure était identique à celle de référence dans 23,1 % des dummy-
runs. La répartition de cette dernière s’étendait sur vingt-trois coupes. La limite inférieure de la
structure était identique à celle de référence dans 9,9 % des dummy-runs. La répartition de cette
dernière s’étendait sur soixante-six coupes.

56
 Figure 18 – Répartition de la limite supérieure(A) et de la limite unférieure (B) de Spinal_cord
A Spinal_Cord- Limite supérieure
30.0% 27.7%
25.0% 23.1%
18.9%
Pourcentage

20.0% 15.1%
15.0%
10.0% 7.6%
4.6%
5.0% 1.7% 1.3%
0.0%
1 2 3 6 11 12 15 22
Numéro de la coupe

B Spinal_Cord - Limite inférieure

66.2%
70.0%
60.0%
Pourcentage

50.0%
40.0%
30.0%
20.0% 9.9%
7.7%
10.0% 1.6% 1.9% 1.1% 1.1% 2.4% 1.2% 1.3% 1.3% 1.3% 2.9%
0.0%
76 89 102 106 114 117 119 120 121 122 132 137 141
Numéro de la coupe

En vert : coupe de référence

III.2.14 Thyroid

Dans 15,5% des cas la structure Thyroid présentait au moins une déviation sur l’ensemble des 71
dummy-runs soumis.

Tableau 43 – Présence de déviation ou non pour Thyroid dans les 71 dummy-runs contourés
Nombre
Déviation 11
Pas de déviation 60
Total général 71

57
La déviation la plus fréquente concernant cette structure était la déviation mineure n°99 qui
correspond aux erreurs non répertoriées (61,5%). Ces erreurs étaient principalement des
erreurs de limite, défaut d’interpolation et des contourages incomplets.
La deuxième déviation la plus retrouvée était la déviation majeure n°2 la plus retrouvée qui
correspondait à l’inclusion des muscles dans le volume.

Tableau 44 – Description des types de déviations pour Thyroid.

Type de déviation Nombre de déviation Pourcentage (%)
Thyroid_MA1 0 0
Thyroid_MA2 3 23,1
Thyroid_mi1 2 15,4
Thyroid_mi99 8 61,5
Total 13 100

La limite supérieure de la structure était identique à celle de référence dans 29,6 % des dummy-
runs. La répartition de cette dernière s’étendait sur quatorze coupes. La limite inférieure de la
structure était identique à celle de référence dans 23,9 % des dummy-runs. La répartition de cette
dernière s’étendait sur quatorze coupes.

58
 Figure 19 – Répartition de la limite supérieure (A) et de la limite inférieure (B) de Thyroid
A Thyroid - Limite supérieure
35.0% 29.6% 29.6%
30.0%
25.0%
Pourcentage

20.0%
15.0% 12.0%
10.0% 6.0% 6.3% 6.2%
3.2% 3.5% 2.0%
5.0% 1.6%
0.0%
15 17 18 19 20 21 22 23 25 28
Numéro de la coupe

B Thyroid - Limite inférieure

30.0%
23.9% 22.5%
25.0%
Pourcentage

20.0% 16.9%
15.0% 12.7% 11.3%
10.0%
4.2% 4.2% 2.8%
5.0% 1.4%
0.0%
24 29 30 31 32 33 34 35 37
Numéro de la coupe

En vert : coupe de référence

III.2.15HumeralHead

Dans 1,4% des cas la structure HumeralHead présentait au moins une déviation sur l’ensemble
des 71 dummy-run soumis. Une seule déviation a été retrouvée lors d’un seul dummy run qui
correspondait à une erreur au niveau de la limite inférieure du volume.

IV DISCUSSION

La procédure du dummy run a débuté en novembre 2016, un an après la publication des

recommandations de l’ESTRO concernant les volumes cibles pour l’irradiation du sein. Malgré

59
l’accès aux publications de référence et à l’atelier de contourage en ligne seulement six des trente-
trois centres, soit 18,2% ont été validé dès la première soumission. Cela met en évidence que les
centres investigateurs n’appliquaient pas encore les recommandations européennes et que le e-
learning seul n’était pas suffisant pour permettre leur mise en pratique. Ces observations confirment
le rôle indispensable du dummy run pour astreindre les investigateurs à appliquer le protocole de
délinéation voulu par l’essai clinique.
Cependant pour 55,5% des centres une seule correction était nécessaire pour valider le dummy run.
À la fin du dummy run tous les centres investigateurs qui ont soumis au moins un dummy run ont
validé la procédure avec une réduction significative du nombre de déviations. La mise en
application des recommandations est donc un objectif réalisable par des outils de formations
multiples comme le e-learning, les publications, les ateliers de contourage et la réalisation d’un
dummy run.
La réalisation du dummy run permet de mettre en évidence les principales difficultés de contourage
et les déviations répétitives. Trois organes détiennent 56,6 % des déviations majeures le
BrachialPlexus, le CTVn_L4 et le CTVn_IMN. Pour chacun d’entre eux c’est la même déviation
qui est retrouvée et qui correspond à une erreur de limite en tête pied. Ces observations coïncident
avec le fait que 40,1% des déviations concernent des erreurs au niveau des limites cranio-caudales
des structures et que 50% des déviations concernent les CTV_n. Concernant le CTVn_L4 et le
CTVn_IMN leur déviation majeure est commune car elle correspond à l’absence de continuité
entre les deux. Ces structures étant des volumes cibles, cette erreur constitue une erreur
systématique présente tout au long du traitement. Elle pourrait avoir une implication majeure sur
le contrôle de la maladie surtout avec le développement des traitements par IMRT nécessitant une
meilleure précision de contourage (Intensity Modulated RadioTheray) pour l’irradiation
mammaire. Concernant le BrachialPlexus la déviation majeure retrouvée est l’oubli d’une ou
plusieurs racines nerveuses. La dose reçue au plexus brachial est importante à quantifier du fait des
neuropathies radio-induites à distance de l’irradiation qui sont très douloureuses et handicapantes
pour les patients bien qu’elles soient très rares aux doses prescrites dans le protocole HypoG-
0139,40. Cette évaluation de la dose au plexus brachial est d’autant plus importante qu’avec le
développement de l’IMRT dans l’irradiation du sein des points chauds dépassant la dose prescrite
peuvent exister.
Ces erreurs de déviation au niveau des limites cranio-caudales sont considérées comme des
déviations mais sont aussi source d’hétérogénéité. En analysant les limites supérieure et inférieure
de chaque structure contourées par chacun des centres, on retrouve une importante variabilité de

60
contourage avec pour la même limite une valeur minimale et une valeur maximale de niveau de
coupe très différente. La moyenne de cette différence à la première soumission était de 15,06 +/_
11,89 et de 12,44 +/- 11,87, lorsque tous les dummy runs étaient validés. On retrouvait une
réduction statistiquement significative de cette différence avec p=0,0015. Malgré cette
amélioration, l’hétérogénéité persiste car sachant qu’une coupe scanner est de 3mm d’épaisseur, il
persiste donc à la fin du processus en moyenne 3,6 cm de différence pour une même limite entre
les coupes extrêmes. A l’échelle des volumes irradiés cela n’est pas négligeable.
Le dice index est lui aussi un outil quantitatif pour étudier l’hétérogénéité des volumes contourés.
Nous avons constaté une amélioration statistiquement significative du dice index moyen entre la
première soumission et lorsque tous les dummy runs sont validés pour 8 structures sur les 16
contourées. Ces résultats sont à comparer avec ceux de la littérature qui considèrent qu’un bon dice
index est supérieur à 0,841,42. Seulement deux structures atteignent cette valeur : le Heart (0,89 +/-
0,03) et le CTVp_breast (0,84 +/-0,06). La A_LADCoronary et le BrachialPlexus sont les deux
structures avec le moins bon dice index moyen (0,34 +/- 0,13 et 0,37 + /- 0,15 respectivement).
Leurs résultats sont mauvais en comparaison avec les dices index moyen des autres volumes,
puisqu’ils sont suivis par le CTVn_L2 (0,55 +/- 0,14) et que le dice index moyen de l’ensemble
des structures est de 0,65 +/- 0,15. Ces résultats peuvent s’expliquer par l’absence d’injection lors
du scanner de centrage ce qui rend difficile le suivi du trajet de la A_LADCoronary et concernant
le BrachialPlexus, le repérage du muscle scalène antérieure et du muscle scalène moyen qui sont
des petites structures mal connues difficilement repérables rend plus difficile une bonne
délimitation anatomique de ce volume. Pourtant les centres investigateurs valident tout de même
la procédure malgré une corrélation médiocre de leurs contours avec ceux de référence. De plus,
les structures avec le meilleur dice index moyen à la fin du processus sont le Heart et le
CTVp_breast alors que ce sont parmi les structures comptabilisant le plus de déviations : 16,5% du
nombre total de déviations pour le CTVp_breast et 8,8% pour le Heart. Ces observations montrent
bien à quel point la pertinence du dice index peut être remise en question. En effet, pour une
structure avec un large contour de référence il est possible d’obtenir un dice index de 1 en dessinant
un volume beaucoup plus gros en dépassant donc les limites de références, ce qui par ailleurs
entraine une accumulation du nombre de déviations. A l’inverse pour une petite structure, il est
plus difficile d’obtenir une corrélation entre les deux contours. Du fait de leur taille, la probabilité
de jonction des deux volumes est plus difficile à atteindre.
Nous pouvons critiquer les résultats concernant le lung_ipsi,le lung_contra et le CTVp_breast . Ces
trois structures ont accumulé des déviations par l’absence d’outil automatique sur la plateforme en

61
ligne FALCON en comparaison au TPS dans les services de radiothérapie. En effet FALCON est
un outil pédagogique et non un logiciel de clinique de ce fait les fonctions automatiques de
contourage ne sont pas disponible ce qui rend beaucoup plus long et fastidieux l’exercice du
dummy run. Concernant les poumons, l’absence d’assistant de segmentation à leur réalisation
alourdissait la tache de contourage. Concernant le CTVp_breast l’absence d’opérateurs booléens
compliquait la mise en œuvre d’une marge sous la peau de 5 mm comme demander. Cet outil a
néanmoins été choisi car il a été validé par l’ESTRO et est accessible à moindre coup dans le cadre
d’un partenariat avec l’ESTRO. L’étude HypoG-01 étant financée sur un programme hospitalier
de recherche clinique (PHRC) il était impossible de financer une plateforme plus couteuse
d’assurance qualité.
Ce processus nécessite une lourde organisation en termes de temps et de personnel. Les médecins
correcteurs se voient ajouter à leur emploi du temps les corrections des dummy runs et les centres
investigateurs doivent contourer un cas clinique entier à partir d’un logiciel en ligne dont ils ne
maitrisent pas les outils. Initialement l’investigateur principal s’était engagé à corriger les
soumissions dans les cinq jours après réception des soumissions. La durée moyenne entre la
première soumission et la validation des centres était de 104,3 jours. La durée moyenne de réponse
entre chaque soumission/correction ou correction/ re-soumission était de 31,8 jours avec pour durée
maximum 423 jours. Ce déficit en termes de temps dans l’approbation des centres entraine un
ralentissement dans l’inclusion des patients dans l’étude. Ces constatations font poser la question
d’une professionnalisation de l’assurance qualité des essais cliniques, de leur coût, des modalités
de reconnaissance et/ou de rémunération des experts correcteurs et donc de la nécessité d’intégrer
dans les budgets des études de radiothérapie une ligne dédiée à l’assurance qualité car c’est un
élément clé pour la robustesse des résultats d’une étude. Cette expertise humaine présente ses
limites en termes de disponibilité et de variabilité inter- correcteur mais leur appréciation
qualitative est indispensable car les mesures quantitatives comme le dice index ne permettent pas
toujours d’évaluer l’impact ou l’importance clinique d’une erreur de contourage.

L’analyse des dummy runs du protocole HYPOG-01 nous a démontré une réduction significative
du nombre de déviation, une amélioration des limites supérieures et inférieures des structures ainsi
que du dice index moyen avec une réduction de la variabilité de contourage. Lorsque les centres
investigateurs ont validé le dummy run ils sont donc habilités à inclure des patientes dans l’essai.
Cependant cette procédure de validation reste une analyse réalisée sur du court terme et sur un seul
cas transmis à tous les centres. Dans le cadre de l’assurance qualité de l’essai HYPOG-01un

62
contrôle à distance sera réalisé dans les trois mois suivant le début des inclusions puis une fois par
an en tirant au sort un dossier patient pour vérifier que les recommandations de délinéation sont
toujours respectées. Le protocole HYPOG-01 est une étude qui porte sur une modification seule
du fractionnement et dont le dummy run avait pour unique but une application des
recommandations de contourage de l’ESTRO, cependant la vérification de la dosimétrie est
également importante pour les vraies patientes. C’est pourquoi dans le cadre de cette procédure
d’assurance qualité la dosimétrie des patients tirés au sort sera également revue.

V CONCLUSION
L’hétérogénéité de contourage est le principal point faible de la radiothérapie moderne. Son impact
sur les résultats des essais est difficilement évaluable. On retrouve une variabilité de délineation à
la fois vis-à-vis des contours de référence et donc des recommandations internationales et à la fois
entre opérateur. L’ESTRO a depuis plusieurs années mis en place des moyens pour homogénéiser
les pratiques. Le développement de recommandations européennes de contourage est l’un des
aspects les plus important de cette homogénéisation Cependant leur mise en application ne semble
pas être évidente pour les oncologues radiothérapeutes. La plateforme FALCON de l’ESTRO
permet leur dissémination ainsi que leur application. Elle donne accès aux outils pour évaluer cette
hétérogénéité et la corriger par le biais du dice-index, l’accès aux limites supérieures et inférieures
de chaque volume contouré et par la visualisation de la superposition des contours de référence
avec la soumission analysée. La plateforme FALCON est opérationnelle et fonctionnelle dans les
essais cliniques permettant l’accès, la soumission et la correction des dummy-run.
L’analyse des dummy run dans le cadre de l’assurance qualité de l’essai HYPOG-01 a démontré
une réduction significative du nombre de déviations ainsi que des hétérogénéités de délinéation
grâce à un atelier de contourage et un système de soumission/correction. Ce système de soumission/
correction permet d’évaluer la fidélité des contourages, de les corriger et de les améliorer puisqu’à
l’issu de ce procédé l’ensemble des centres respecte les recommandations du protocole
HYPOG-01.
Afin d’obtenir des résultats interprétables et reproductibles dans les essais thérapeutiques, la
réalisation d’un programme d’assurance qualité est incontournable dans la radiothérapie
moderne19,20,23–31,43,44.

63
VI REFRERENCES
1. Overgaard, M. et al. Postoperative Radiotherapy in High-Risk Premenopausal Women
with Breast Cancer Who Receive Adjuvant Chemotherapy. N. Engl. J. Med. 337, 949–955 (1997).
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breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10 801 women in 17
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mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality:
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Breast-Conserving Therapy of Early Breast Cancer: 10-Year Results of the Randomized Boost
Versus No Boost EORTC 22881-10882 Trial. J. Clin. Oncol. 25, 3259–3265 (2007).
7. Lucci, A. et al. Surgical Complications Associated With Sentinel Lymph Node Dissection
(SLND) Plus Axillary Lymph Node Dissection Compared With SLND Alone in the American College
of Surgeons Oncology Group Trial Z0011. J. Clin. Oncol. 25, 3657–3663 (2007).
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64
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65
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volumes for spine stereotactic body radiation therapy: Experience with the ESTRO FALCON
programme and EduCaseTM training tool. Radiother. Oncol. 127, 150–153 (2018).
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radiation therapy of early stage breast cancer. Radiother. Oncol. 114, 3–10 (2015).
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Radiation Following Treatment for Breast Cancer. Int. J. Radiat. Oncol. 79, 10–18 (2011).
37. Kong, F.-M. (Spring) et al. Consideration of Dose Limits for Organs at Risk of Thoracic
Radiotherapy: Atlas for Lung, Proximal Bronchial Tree, Esophagus, Spinal Cord, Ribs, and
Brachial Plexus. Int. J. Radiat. Oncol. 81, 1442–1457 (2011).
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radiotherapy of early breast cancer: National guidelines and contouring atlas by the Danish
Breast Cancer Cooperative Group. Acta Oncol. 52, 703–710 (2013).
39. Pradat, P.-F. et al. Neuropathies post-radiques : un dommage collatéral chez les patients
cancéreux long-survivants. Rev. Neurol. (Paris) 168, 939–950 (2012).
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perspective via the antioxidant pathway. Radiother. Oncol. 73, 119–131 (2004).
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What is the agreement among experts to be considered as benchmark? Acta Oncol. 52, 1417–
1422 (2013).
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radiotherapy planned for the EORTC 22071–24071 prospective study for head and neck cancer.
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EORTC Radiation Oncology Group (ROG) in the 21st century. Radiother. Oncol. 88, 403–410
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66
VII ANNEXES : LISTE DES ABREVIATIONS
ACOSOG: American College of Surgeons Oncology Group
DBCCG: Danish Breast Cancer Cooperative Groupe
CTVp_breast : Clinical Target Volume du sein
CTVn_interpec : Volume cible anatomo-clinique de l’aire ganglionnaire inter pectorale
CTVn_CMI : Volume cible anatomo-clinique de la chaine mammaire interne
CTVn_L1 : Volume cible anatomo-clinique de l’aire ganglionnaire n°1
CTVn_L2 : Volume cible anatomo-clinique de l’aire ganglionnaire n°2
CTVn_L3 : Volume cible anatomo-clinique de l’aire ganglionnaire n°3
CTVn_L4 : Volume cible anatomo-clinique de l’aire ganglionnaire n°4
EBCTCG: Early Breast Cancer Trialist Collaborative Group
EORTC: European Organisation for Research and Treatement of Cancer
IBCSG: International Breast Cancer Study Group
IMRT: Intensity Modulated RadioTherapy
INCa: Institut National du Cancer
FALCON: Fellowship in Anatomic deLineation and CONtouring

67
VIII RÉSUMÉS
Évaluation et homogénéisation des pratiques médicales par l’intermédiaire d’une
plateforme en ligne et par la réalisation d’un dummy run dans le protocole HYPOG01.

Introduction
Le protocole HypoG-01 est un essai randomisé multicentrique français de phase III qui évalue
l’hypofractionnement modéré chez les patientes atteintes d’un cancer du sein présentant une
indication de radiothérapie du sein ou de la paroi thoracique ainsi que des aires ganglionnaires.
L’objectif de cette étude est de rendre compte des résultats du dummy run (DR) du protocole
HypoG-01.

Matériel et méthodes
Les recommandations de contourage ont été présentées à tous les centres investigateurs (CI) au
cours d’un atelier de formation en ligne sur la plateforme FALCON de l’ESTRO. Avant d’entrer
dans l’essai HypoG-01, les CI devaient être capable d’appliquer ces recommandations. Dans le
cadre de leur accréditation, les CI devaient soumettre un DR afin d’évaluer leur compliance aux
recommandations du protocole. Les déviations concernant le contourage des organes à risque
(OAR) et des volumes cibles ont été évalués de façon indépendante et systématique par deux
radio-oncologues séniors et classées comme mineures ou majeures. Les centres non validés
devaient modifier leurs contours et soumettre de nouveau leur DR jusqu’à la validation ou la non-
inclusion dans HypoG-01. Le dice index et la limite supérieure et inférieure de chaque structure
ont été utilisés pour l’évaluation quantitative des volumes de délinéation. Une évaluation
qualitative a été effectuée en comparant les contours soumis avec les contours de référence
réalisés par le coordinateur principal de l’essai et conformes aux recommandations exigées par le
protocole.

Résultats
Trente-trois centres sur 39 ont soumis au moins un DR et ont terminé le processus avec un total
de 71 soumissions. Le nombre moyen de soumission par centre était de 2,2 (fourchette : 1-4).
Seulement 18,2 (%) des DR ont été validées à la première présentation. Au total, 431 déviations
(majeurs : 83, mineurs : 343) ont été observées. Le nombre moyen d’écarts a diminué au cours du
processus de validation, passant de 10,4 + /- 4,9 à 0. Une amélioration significative du dice index
moyen et de l’homogénéité moyenne de la limite supérieure ou inférieure a été constatée entre le
premier DR et lorsque tous les DR étaient validés. Les raisons les plus courantes de non
validation étaient la présence d’une déviation majeure ou un nombre trop important de déviations
mineures selon les correcteurs.

Conclusion
La réalisation d’un DR permet de réduire le nombre de déviations, d’améliorer l’homogénéité de
délinéation et l’application des recommandations de contourage. La plateforme FALCON est
opérationnelle et permet la mise en application du dummy run.

Mots Clés : Radiothérapie adjuvante, cancer du sein, Hypofractionnement, Assurance Qualité,

Dummy run

68
Implementation of contouring guidelines using FALCON online platform: report from the
HYPOG-01 dummy run.

Background and purpose

HypoG-01 is a French multicentric randomized phase III trial assessing moderate
hypofractionation for breast cancer patients with an indication of radiotherapy for breast or chest
wall and regional nodes.
The aim of the present study is to report on the HypoG-01 dummy run (DR) based on a blended
learning approach using FALCON for the implementation of contouring guidelines.

Material and methods

Contouring guidelines were introduced to all principal investigators (PI) through an online training
workshop using the ESTRO FALCON platform. Before entering HypoG-01, PIs had to apply these
guidelines by submitting a contouring DR as part of accreditation for their center. Deviations
regarding organs at risk (OAR) and target volumes delineations were independently and
systematically assessed by two senior radiation oncologists and classified as minor or major.
Unvalidated centers were asked to modify their contours and resubmit their DR until validation or
non-inclusion into HypoG-01. The dice index and the upper and lower limit of each structure were
used for quantitative assessment. Qualitative assessment was performed comparing submitted
contours with the reference contours according to ESTRO contouring guidelines and contouring
guidelines for OAR mentioned in the protocol.

Results
Thirty-three centers out of 39 submitted at least one dummy run and completed the process with a
total of 71submissions. The mean number of submissions per center was 2.2 (range: 1-4). Only
18.2(%) DR were validated at first submission. In total, 431 deviations (major: 83, minor: 343)
were observed. The mean number of deviations decreased through the validation process from 10.4
± 4.9 to 0. Significant improvement was found in the mean dice and the mean upper or lower limit
homogeneity between the first submission and the validation. The most common reasons for
rejections were the presence of one major deviation (non-realization of the structure, non-
continuity between lymph nodes and the lack of a nervous root) or too many minor deviations
according to reviewers.

Conclusion
Online learning using FALCON for a dummy run is feasible. Such a method allows for reducing
deviations, improving homogeneity in contouring and compliance to contouring guidelines.
Further assessment of the extensive HypoG-01 quality assurance program is needed to confirm the
positive effect on trial patients from the various participating centers.

69
Keywords : adjuvant radiotherapy , breast cancer, hypofractionation, quality assurance, dummy
run

70