Année 2022 Thèse N° 128

Corrélations échographique, cytologique

et histologique dans les nodules thyroïdiens
EU-TIRADS 5
THÈSE
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 14/04/2022
PAR
Mlle. Firdaouss EL FARTASS
Née Le 18 aout 1996 à Taroudant

POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE

MOTS-CLÉS
Nodule thyroïdien - EU-TIRADS 5 - Echographie - Cytologie - Histologie

JURY
Mme.
P P N. EL ANSARI PRESIDENT
Professeur d’Endocrinologie
M. A. RAJI RAPPORTEUR
Professeur d’Oto-rhino-laryngologie
Mme.
P P H. RAIS
Professeur d’Anatomie Pathologique JUGE
 Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale,
Je m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.
Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes malades
sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les nobles
traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères.
Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération
politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et mon patient.
Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dés sa conception.
Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales
d’une façon contraire aux lois de l’humanité.
Je m’y engage librement et sur mon honneur.

Déclaration Genève, 1948

 LISTE DES
PROFESSEURS
 UNIVERSITE CADI AYYAD
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH

Doyens Honoraires : Pr. Badie Azzaman MEHADJI

: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI
ADMINISTRARATION
Doyen : Pr Mohammed BOUSKRAOUI
Vice doyen à la Recherche et la coopération : Pr. Mohamed AMINE
Vice doyen aux affaires pédagogiques : Pr. Redouane EL FEZZAZI
Vice doyen chargé de la Pharmacie : Pr. Said ZOUHAIR
Secrétaire Général : Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI

Professeurs de l’enseignement supérieur

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité
ABKARI Imad Traumato-orthopédie ELOMRANI Abdelhamid Radiothérapie
ABOUCHADI Stomatologie et chirurgie
ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne
Abdeljalil maxillo faciale
ABOU EL HASSAN
Anésthésie-réanimation FADILI Wafaa Néphrologie
Taoufik
ABOULFALAH
Gynécologie-obstétrique FAKHIR Bouchra Gynécologie- obstétrique
Abderrahim
Histologie-embryologie
ABOUSSAIR Nisrine Génétique FAKHRI Anass
cytogénétique
ADALI Imane Psychiatrie FOURAIJI Karima Chirurgie pédiatrique
ADMOU Brahim Immunologie GHANNANE Houssine Neurochirurgie
AGHOUTANE
Chirurgie pédiatrique GHOUNDALE Omar Urologie
El Mouhtadi
AISSAOUI Younes Anésthésie-réanimation HACHIMI Abdelhamid Réanimation médicale
AIT AMEUR
Hématologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie
Mustapha
AIT BENALI Said Neurochirurgie HAROU Karam Gynécologie- obstétrique
AIT BENKADDOUR
Gynécologie-obstétrique HOCAR Ouafa Dermatologie
Yassir
AIT SAB Imane Pédiatrie JALAL Hicham Radiologie
ALJ Soumaya Radiologie KAMILI El Ouafi El Aouni Chirurgie pédiatrique
AMAL Said Dermatologie KHALLOUKI Mohammed Anésthésie- réanimation
AMINE Mohamed Epidemiologie clinique KHATOURI Ali Cardiologie
AMMAR Haddou Oto-rhino-laryngologie KHOUCHANI Mouna Radiothérapie
AMRO Lamyae Pneumo-phtisiologie KISSANI Najib Neurologie
ANIBA Khalid Neurochirurgie KRATI Khadija Gastro-entérologie
ARSALANE Lamiae Microbiologie-virologie KRIET Mohamed Ophtalmologie
ASMOUKI Hamid Gynécologie-obstétrique LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie
 LAKMICHI Mohamed
ATMANE El Mehdi Radiologie Urologie
Amine
Endocrinologie et LAKOUICHMI Stomatologie et
BAIZRI Hicham
maladies métaboliques Mohammed chirurgie maxillo faciale
BASRAOUI Dounia Radiologie LAOUAD Inass Néphrologie
BASSIR Ahlam Gynécologie-obstétrique LOUHAB Nissrine Neurologie
BELBARAKA Rhizlane Oncologie médicale LOUZI Abdelouahed Chirurgie Générale
BELKHOU Ahlam Rhumatologie MADHAR Si Mohamed Traumato-orthopédie
BENALI Abdeslam Psychiatrie MANOUDI Fatiha Psychiatrie
BENCHAMKHA Chirurgie réparatrice et Stomatologie et chirurgie
MANSOURI Nadia
Yassine plastique maxillo faciale
MAOULAININE Fadl
BEN DRISS Laila Cardiologie Pédiatrie
mrabih rabou
BENELKHAIAT
Chirurgie générale MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire
BENOMAR Ridouan
BENHIMA Mohamed
Traumato-orthopédie MOUAFFAK Youssef Anésthésie- réanimation
Amine
BENJELLOUN MOUDOUNI Said
Pneumo-phtisiologie Urologie
HARZIMI Amine Mohammed
BENJILALI Laila Médecine interne MOUFID Kamal Urologie
BENZAROUEL Dounia Cardiologie MOUTAJ Redouane Parasitologie
BOUCHENTOUF
Pneumo-phtisiologie MOUTAOUAKIL AbdeljalilOphtalmologie
Rachid
BOUKHANNI Lahcen Gynécologie-obstétrique MSOUGAR Yassine Chirurgie thoracique
BOUKHIRA
Biochimie-chimie NAJEB Youssef Traumato-orthopédie
Abderrahman
Chirurgie Cardio-
BOUMZEBRA Drissi NARJIS Youssef Chirurgie Générale
vasculaire
BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie NEJMI Hicham Anésthésie- réanimation
BOURROUS Monir Pédiatrie NIAMANE Radouane Rhumatologie
BOUSKRAOUI
Pédiatrie OUALI IDRISSI Mariem Radiologie
Mohammed
BSISS Mohammed
Biophysique OUBAHA Sofia Physiologie
Aziz
CHAFIK Rachid Traumato-orthopédie OULAD SAIAD Mohamed Chirurgie pédiatrique
CHAKOUR
Hématologie QACIF Hassan Médecine interne
Mohammed
CHELLAK Laila Biochimie-chimie QAMOUSS Youssef Anésthésie- réanimation
CHERIF IDRISSI EL
Radiologie RABBANI Khalid Chirurgie Générale
GANOUNI Najat
CHOULLI Mohamed
Neuro pharmacologie RADA Noureddine Pédiatrie
Khaled
DAHAMI Zakaria Urologie RAIS Hanane Anatomie pathologique
DAROUASSI Youssef Oto-rhino-laryngologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino- laryngologie
DRAISS Ghizlane Pédiatrie ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie
EL ADIB Ahmed SAMKAOUI Mohamed
Anésthésie-réanimation Anésthésie- réanimation
Rhassane Abdenasser
ELAMRANI Moulay
Anatomie SAMLANI Zouhour Gastro-entérologie
Driss
Endocrinologie et
EL ANSARI Nawal SARF Ismail Urologie
maladies métaboliques
EL BARNI Rachid Chirurgie générale SORAA Nabila Microbiologie- virologie
EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SOUMMANI Abderraouf Gynécologie- obstétrique
Stomatologie et chirurgie
EL BOUIHI Mohamed TASSI Noura Maladies infectieuses
maxillo faciale
EL FEZZAZI Redouane Chirurgie pédiatrique TAZI Mohamed Illias Hématologie clinique
ELFIKRI Abdelghani Radiologie YOUNOUS Said Anésthésie- réanimation
EL HAOURY Hanane Traumato-orthopédie ZAHLANE Kawtar Microbiologie- virologie
EL HATTAOUI
Cardiologie ZAHLANE Mouna Médecine interne
Mustapha
EL HOUDZI Jamila Pédiatrie ZAOUI Sanaa Pharmacologie
EL IDRISSI SLITINE
Pédiatrie ZEMRAOUI Nadir Néphrologie
Nadia
EL KARIMI Saloua Cardiologie ZIADI Amra Anésthésie- réanimation
EL KHADER Ahmed Chirurgie générale ZOUHAIR Said Microbiologie
EL KHAYARI Mina Réanimation médicale ZYANI Mohammad Médecine interne
EL MGHARI TABIB Endocrinologie et
Ghizlane maladies métaboliques

Professeurs Agrégés
Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité
Chirurgie Cardio- HAZMIRI Fatima Histologie-embryologie-
ABDOU Abdessamad
vasculaire Ezzahra cytogénétique
Stomatologie et
ABIR Badreddine JANAH Hicham Pneumo-phtisiologie
chirurgie maxillo faciale
Médecine communautaire
ADARMOUCH Latifa (médecine préventive, KADDOURI Said Médecine interne
santé publique et hygiène)
LAFFINTI Mahmoud
AIT BATAHAR Salma Pneumo-phtisiologie Psychiatrie
Amine
ALAOUI Hassan Anésthésie-réanimation LAHKIM Mohammed Chirurgie Générale
ALJALIL Abdelfattah Oto-rhino-laryngologie MARGAD Omar Traumato-orthopédie
Médecine physique et MESSAOUDI
ARABI Hafid Ophtalmologie
réadaptation fonctionnelleRedouane
MLIHA TOUATI
ARSALANE Adil Chirurgie thoracique Oto-rhino-laryngologie
Mohammed
ASSERRAJI Mohammed Néphrologie MOUHSINE Abdelilah Radiologie
BELBACHIR Anass Anatomie patologique NADER Youssef Traumato-orthopédie
NASSIM SABAH Chirurgie réparatrice et
BELHADJ Ayoub Anesthésie-réanimation
Taoufik plastique
BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie RHARRASSI Issam Anatomie pathologique
CHRAA Mohamed Physiologie SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique
Chirurgie Cardio-
EL HAOUATI Rachid SEDDIKI Rachid Anésthésie-réanimation
vasculaire
EL KAMOUNI Youssef Microbiologie-virologie SERGHINI Issam Anésthésie-réanimation
EL MEZOUARI Chirurgie réparatrice et
Parasitologie-mycologie TOURABI Khalid
El Mostafa plastique
ESSADI Ismail Oncologie médicale ZARROUKI Youssef Anésthésie-réanimation
ZIDANE Moulay
GHAZI Mirieme Rhumatologie Chirurgie thoracique
Abdelfettah
HAMMOUNE Nabil Radiologie

Professeurs Assistants
Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité
Endocrinologie et maladies
AABBASSI Bouchra Psychiatrie EL JADI Hamza
métaboliques
ABALLA Najoua Chirurgie pédiatrique EL-QADIRY Rabiy Pédiatrie
Rééducation et
ABDELFETTAH FASSI FIHRI
réhabilitation Chirurgie Générale
Youness Mohamed jawad
fonctionnelle
Chimie de coordination bio-
ABOUDOURIB Maryem Dermatologie FDIL Naima
organique
ABOULMAKARIM SihamBiochimie FENANE Hicham Chirurgie thoracique
ACHKOUN AbdessalamAnatomie GEBRATI Lhoucine Chimie physique
AHBALA Tariq Chirurgie générale HAJHOUJI Farouk Neurochirurgie
AIT ERRAMI Adil Gastro-entérologie HAJJI Fouad Urologie
AKKA Rachid Gastro-entérologie HAMRI Asma Chirurgie Générale
AMINE Abdellah Cardiologie HAZIME Raja Immunologie
Chirurgie réparatrice et
ARROB Adil IDALENE Malika Maladies infectieuses
plastique
AZAMI Mohamed
Anatomie pathologiqueKHALLIKANE Said Anesthésie-réanimation
Amine
Stomatologie et chirurgie
AZIZ Zakaria LACHHAB Zineb Pharmacognosie
maxillo faciale
AZIZI Mounia Néphrologie LAHLIMI Fatima Ezzahra Hématologie Clinique
BAALLAL Hassan Neurochirurgie LAHMINI Widad Pédiatrie
BABA Hicham Chirurgie générale LAMRANI HANCHI AsmaeMicrobiologie- virologie
Microbiologie et toxicolgie
BELARBI Marouane Néphrologie LOQMAN Souad
environnementale
BELFQUIH Hatim Neurochirurgie JALLAL Hamid Cardiologie
BELGHMAIDI Sarah Ophtalmologie MAOUJOUD Omar Néphrologie
Endocrinologie et maladies
BELLASRI Salah Radiologie MEFTAH Azzelarab
métaboliques
BENAMEUR Yassir Médecine nucléaire MILOUDI Mouhcine Microbiologie-virologie
BENANTAR Lamia Neurochirurgie MOUGUI Ahmed Rhumatologie
BENCHAFAI Ilias Oto- rhino- laryngologieMOULINE Souhail Microbiologie-virologie
BENNAOUI Fatiha Pédiatrie NASSIH Houda Pédiatrie
Traumatologie- OUERIAGLI NABIH
BENYASS Youssef Psychiatrie
orthopédie Fadoua
BENZALIM Meriam Radiologie OUMERZOUK Jawad Neurologie
BOUHAMIDI Ahmed Dermatologie RAGGABI Amine Neurologie
BOUTAKIOUTE Badr Radiologie RAISSI Abderrahim Hématologie Clinique
CHAHBI Zakaria Maladies infectieuses REBAHI Houssam Anesthésie-réanimation
CHEGGOUR Mouna Biochimie RHEZALI Manal Anesthésie-réanimation
CHETOUI AbdelkhalekCardiologie ROUKHSI Redouane Radiologie
SAHRAOUI Houssam
CHETTATI Mariam Néphrologie Anesthésie-réanimation
Eddine
DAMI Abdallah Médecine légale SALLAHI Hicham Traumatologie- orthopédie
DARFAOUI Mouna Radiothérapie SAYAGH Sanae Hématologie
DOUIREK Fouzia Anesthésie réanimationSBAAI Mohammed Parasitologie-mycologie
DOULHOUSNE Hassan Radiologie SBAI Asma Informatique
Médecine Communautaire
EL-AKHIRI Oto- rhino-
SEBBANI Majda (Médecine préventive, santé
Mohammed laryngologie
publique et hygiène)
EL AMIRI Moulay Chimie de coordination Médecine d’urgence et
SIRBOU Rachid
Ahmed bio-organique de catastrophe
Chirurgie réparatrice et
ELATIQI Oumkeltoum SLIOUI Badr Radiologie
plastique
ELBAZ Meriem Pédiatrie WARDA Karima Microbiologie
EL FADLI Mohammed Oncologie médicale YAHYAOUI Hicham Hématologie
EL FAKIRI Karima Pédiatrie YANISSE Siham Pharmacie galénique
ZBITOU
EL GAMRANI Younes Gastro-entérologie Cardiologie
Mohamed Anas
Parasitologie-
EL HAKKOUNI Awatif ZIRAOUI Oualid Chimie thérapeutique
mycologie
ELJAMILI Mohammed Cardiologie ZOUITA Btissam Radiologie
EL KHASSOUI Amine Chirurgie pédiatrique ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio- vasculaire
ELOUARDI Youssef Anésthésie-réanimation
Liste Arrêtée Le 03/03/2022
DÉDICACES
Ce moment est l'occasion d'adresser mes remerciements et

ma reconnaissance et de dédier cette thèse .......

Je dédie cette thèse

 A ALLAH
L’Unique, le Tout-Puissant,

Qui m’a inspiré

Qui m’a guidé dans le bon chemin

Je vous dois ce que je suis devenue

Louanges et remerciements

Pour votre clémence et miséricorde

Que la prière et le salut soit sur le prophète.

A mes très chers parents

LAHOUCINE EL FRTASS

AICHA AHBRI

Aucune dédicace, aucun mot ne pourrait exprimer à leur juste valeur la

gratitude et l’amour que je vous porte.

Je mets entre vos mains, le fruit de longues années d’études, de longs mois

de distance de votre amour de votre tendresse, de longs jours

d’apprentissage.

Loin de vous, votre soutien et votre encouragement m’ont toujours donné

de la force pour persévérer et pour prospérer dans la vie.

Chaque ligne de cette thèse chaque mot et chaque lettre vous exprime la

reconnaissance, le respect, l’estime et le merci d’être mes parents.

A mes sœurs Latifa, Maria et Fadoua et mon frère Hamza

L’amour que je vous porte est sans égal.

Je vous souhaite une vie pleine de bonheur et de succès.

Que Dieu vous protège et assure une bonne santé et une heureuse vie.
 A ma chère grand-mère RKOUCH

Aucune dédicace ne saurait exprimer tout ce que je ressens pour vous. Je

vous remercie pour tout le soutien exemplaire et l’amour exceptionnel

que vous me partagez depuis mon enfance et j’espère que votre

bénédiction m’accompagner toujours.

Avec toute mon affection que Dieu vous protège.

A la mémoire de mes grands-parents

Mes grands-parents.. La lumière qui ne s’éteint jamais.. Que Dieu les

bénisse et les accueille dans son éternel paradis. Que ce modeste travail

leur rende hommage.

A mes tantes et mes oncles

A mes cousins et cousines

Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus

profond et mon affection la plus sincère.

A toute la famille

J’aurais aimé vous rendre hommage un par un.

Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon affection la plus

sincère.

Que Dieu tout puissant vous protège et vous procure bonheur et

prospérité.

A mes très chers(es) amis(es)

En souvenir de notre sincère amitié et de tous les moments agréables que

nous avons passés ensemble, je vous dédie ma thèse et j’espère que vous y

trouverez l’expression de mon respect le plus profond et mon affection la

plus chaleureuse.
 A professeur BENHOOMMAD Othmane

Professeur assistant d’Oto-rhino-laryngologie

Vous m’avez consacré votre temps précieux et votre aimable sollicitude,

sans réserve.

Vous m’avez toujours reçu avec beaucoup de gentillesse et avec

spontanéité.

Un grand merci de la qualité de votre encadrement et votre modestie.

Ce travail n’aurait pas été complet sans vous.

Quels que soient les mots utilisés, je ne saurais vous exprimer

suffisamment mes remerciements et mon témoignage de ma profonde

estime, ma haute considération et ma très haute admiration.

 A tout ceux qui par un mot ou un sourire,

m’ont donné la force de continuer.

A tous nos maitres et professeurs.

A tous les patients, qui ont fait de moi le médecin que je suis.

A tous ceux qui se réjouissent de mon bonheur

et qui me portent un amour sincère.

A tous ceux que je n’ai pas pu citer

Pardonnez-moi pour cette omission assurément involontaire.

Merci pour votre soutien.

REMERCIEMENTS
 A NOTRE MAÎTRE ET PRESIDENTE DE THÈSE :

Professeure EL ANSARI Nawal

Professeure et chef de service d’endocrinologie,

Au CHU Mohammed VI de Marrakech

Je suis très sensible à l’honneur que vous m’avez fait en acceptant

aimablement de présider mon jury de thèse. Nous avons eu le grand

privilège de bénéficier de votre enseignement lumineux durant nos

années d'étude. Veuillez chère professeure, trouver dans ce travail, le

témoignage de ma gratitude, ma haute considération et mon profond

respect.

A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE

Professeur RAJI Abdelaziz

Professeur et chef de service chef de service d’ORL et de chirurgie cervico-

faciale,

Au CHU MOHAMMED VI

C'est avec un grand plaisir que je me suis adressé à vous dans le but de

bénéficier de votre encadrement et j’étais très touché par l’honneur que

vous m’avez fait en acceptant de me confier ce travail.

Merci pour m’avoir guidé tout au long de ce travail. Merci pour l’accueil

aimable et bienveillant que vous m’avez réservé à chaque fois.

Veuillez accepter, cher maître, dans ce travail l’assurance de mon estime

et de mon profond respect. Vos qualités humaines et professionnelles

jointes à votre compétence et votre dévouement pour votre profession

seront pour moi un exemple à suivre dans l’exercice de cette honorable

mission.
 A NOTRE MAÎTRE ET JUGE DE THÈSE :

Professeure RAIS Hanane

Professeure et chef de service chef de service d’anatomie pathologique,

Au CHU MOHAMMED VI

Vous avez accepté très spontanément de faire partie de notre jury. Nous

vous remercions de votre enseignement et de l’intérêt que vous avez porté

à ce travail.

Veuillez trouver ici, Professeure, l’expression de nos sincères

remerciements et notre profond respect.

A tous mes enseignants de la FMPM

Avec ma reconnaissance et ma haute considération.

ABRÉVIATIONS
 Liste des abréviations

AACE : The American Association of Clinical Endocrinologists

ACE : The American Association of Clinical Endocrinologist

ADP : Adénopathies

AMPc : Adénosine monophosphate cyclique

AME : Associazione Medici Endocrinologi

ATA : American thyroid association

ATCDs : Antécédents

B : Bethesda

BI-RADS : Breast Imaging-Reporting And Data System

BRAF : proto-oncogene codant pour B-Raf and v-Raf

CAT : Carcinome anaplasique de la thyroïde

CF : Carcinome folliculaire

CFHG : carcinome folliculaire de haut grade

CFT : Carcinome folliculaire de la thyroïde

CIT : Carcinome indifférencié de la thyroïde

CMT : Carcinome médullaire de la thyroïde

COT : carcinome oncocytaire de la thyroïde

CP : Carcinome papillaire

CPDT : Carcinome peu différencié de la thyroïde

CPT/PTC : Carcinome papillaire de la thyroïde

CT : Calcitonine

DHGTC : carcinome thyroïdien différencié de haut grade

DIT : Diiodotyrosine

ETA : European thyroid association

EU-TIRADS : European-Thyroid Imaging-Reporting and Data System

EZH : homologue de l'activateur de zeste

F : Femme
FDG-TEP : Tomographie par émission de positons au FDG (fluoro-désoxy-glucose)

FTPMI : Tumeur folliculaire à potentiel malin incertain

GLIS : Facteur de transcription à doigt de zinc de type Krüppel

GMNH : Goitre multi-hétéro-nodulaire

GNAS : protéine de liaison au nucléotide de guanine, alpha stimulant

GRIM : gène associé à la mortalité induite par le rétinoïde-IFN

H : Homme

HBME : Human bone marrow endothelium

HT : Hormone thyroïdien

IMC : Indice de masse corporelle

Ki67 : marqueur de prolifération

MAP : Protéine activée par un mitogène

MAPK : Les protéines kinases activées par des agents pathogènes

MALT : MUCOSA Associated Lymphoid Tissue

MIB-1 : anticorps monoclonal marqueur de la protéine Ki-67 sur la membrane

MIT : Monoiodotyrosine

ND : Non diagnostique

NDUFA 13 : Sous-unité de l'ubiquinone oxydoréductase A13

NEM : Néoplasie endocrinienne multiple

NF : Néoplasme folliculaire

NIFPT : Néoplasme folliculaire thyroïdien non invasif avec aspect papillaire

NTRK : Récepteur tyrosine kinase neurotrophique

PAF : Ponction par aiguille fine

PAX : appartient à la famille des « Human Paired Box gene »

PDTC : le carcinome thyroïdien peu différencié

PMI : potentiel malin incertain

RAS : Proto-oncogène codant pour la protéine Ras

RDM : Risque de malignité

RE : Réticulum endoplasmique
RET : Réarrangé en transformation

SAP : Sans autres précision

Se : Sensibilité

SMI : Superb microvascular imaging

Sp : Spécificité

T3 : Tri-iodothyronine

T4 : Tétraïodothyronine

TBDPMI : Tumeur bien différenciée à potentiel malin incertain

TBSRTC : The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology

TERT : Transcriptase inverse de la télomérase

TFPMI : tumeur folliculaire à potentiel malin incertain

Tg : Thyroglobuline

TIF : Thyroid transcription factor

TIRADS : Thyroid imaging-reporting and data system

TL : Thyroïdite lymphocytaire

TP 53 : tumor protien 53

TPO : Thyroperoxydase

TSH : Thyroid stimulating hormon

TSHR : Thyroid stimulating hormon receptor

TTH : tumeur trabéculaire hyalinisante

TTPMI : tumeurs thyroïdiennes à potentiel malin incertain

VFPTC : variante folliculaire du carcinome papillaire thyroïdien non invasive

VPN : Valeur prédictive négative

VPP : Valeur prédictive positive

PLAN
INTRODUCTION 1

MATERIELS ET METHODES 3
I. Type de l’étude 4
II. Patients 4
1. Les critères d’inclusion 4
2. Les critères d’exclusion 4
III. Méthodes 5
IV. Analyse statistique 6

RESULTATS 7
I. Données épidémiologiques 8
1. Age 8
2. Le sexe 8
II. Données cliniques 9
1. Antécédents 9
2. Circonstances de découverte 9
3. Signes fonctionnels 10
4. Signes physiques 10
III. Données paracliniques 13
1. Echographie cervicale 13
2. La cytoponction à l’aiguille fine 18
3. L’étude anatomopathologique 20

DISCUSSION 21
I. Epidémiologie 22
1. La fréquence 22
2. L’âge 23
3. Le sexe 23
II. La clinique 24
1. Les antécédents 24
2. Les circonstances de découverte 27
3. Signes fonctionnels 27
4. Signes physiques 28
III. Paraclinique 31
1. L’échographie 31
2. la cytoponction à l'aiguille fine 49
3. L’examen extemporané 70
4. L’étude anatomopathologique 71

CONCLUSION 90

ANNEXES 92

RESUMES 107

BIBLIOGRAPHIE 111
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

INTRODUCTION

-1-
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Un nodule thyroïdien se définit comme une tuméfaction localisée se développant au sein

du parenchyme thyroïdien. Cliniquement, il s’agit d’une tuméfaction intéressant la partie

inférieure et antérieure du cou, mobile à la déglutition avec le reste du corps thyroïdien, solidaire

à l’axe laryngo-trachéal.

Les nodules thyroïdiens représentent par leur fréquence un véritable problème de santé

publique, ils sont généralement bénins mais il est important de les explorer car leur histologie

est très variable allant des formes bénignes (adénomes) à des formes extrêmement invasives

(carcinomes anaplasiques). Entre ces 2 formes de pronostics parfaitement opposés, on retrouve

un éventail très large d’étiologies, parmi lesquelles les plus fréquentes sont les carcinomes

papillaires, vésiculaires ou médullaires.

Le bilan pronostique et diagnostique de ces nodules fait intervenir plusieurs spécialités :

endocrinologues, radiologues, anatomo-pathologistes, et, en dernier lieu, des chirurgiens (ORL,

Thoraciques, générales…) qui s’efforcent d’appliquer les recommandations actuelles pour

proposer la meilleure prise en charge aux patients. Chacun recherche donc, dans son domaine,

des arguments en faveur d’un carcinome. Pour le radiologue, il s’agit, entre autres, d’un nodule

hypoéchogène, de forme non ovale ; avec des microcalcifications et des contours irréguliers.

L’anatomopathologiste, qui peut analyser le matériel issu d’une cytoponction sous échographie,

dispose d’une échelle (classification de Bethesda) qui lui permet de classer les lésions en 6

catégories de « non diagnostiqué » à « malin ». Il est également chargé d’examiner les pièces

opératoires en extemporané pour en évaluer le risque de malignité.

Selon la classification EU-TIRADS, les nodules classés EU-TIRADS 5 ont une présomption

très forte de malignité. Afin d’affirmer la véracité de cette donnée, nous nous proposons de faire

une étude rétrospective de tous les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5 opérés au sein du service

d’ORL CHU Mohamed VI durant deux ans, en analysant la corrélation entre les données

épidémiologiques, cliniques, échographiques, cytologiques et le résultats obtenus à l’étude

anatomopathologique, afin de déterminer les facteurs prédictifs de malignité des nodules

thyroïdiens EU-TIRADS 5 et de comparer nos résultats à ceux de la littérature mondiale afin

d’optimiser la prise en charge .

-2-
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

MATERIELS
&
METHODES

-3-
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

I. Type de l’étude :

C’est une étude rétrospective étalée sur une période de deux ans, allant d’avril 2017 à

avril 2019 et menée au sein du service d’otorhinolaryngologie et de chirurgie cervico-faciale de

l’hôpital ARRAZI CHU Mohamed VI de Marrakech, Maroc.

II. Patients :

Nous avons recensé dans cette étude une population de 42 patients, après les avoir

sélectionnés selon des critères d’inclusion et d’exclusion.

1. Les critères d’inclusion :

Nous avons inclus dans cette étude tous les patients présentant un (ou des) nodule(s)

thyroïdien(s) EU-TIRADS 5 avec un compte rendu échographique, une cytoponction concluante

(Bethesda II à VI), et qui ont pu bénéficier d’une confrontation histologique.

Parmi les 42 nodules thyroïdiens, 23(54.8%) ont été diagnostiqués comme bénins à

l’examen anatomopathologique (16 goitres multinodulaires, 6 adénomes thyroïdiens, et une

thyroïdite de Hashimoto) et 19(45.2%) nodules ont été diagnostiqués comme étant malins à

l’examen anatomopathologique (16 carcinomes papillaires et 3 carcinomes vésiculaires).

2. Les critères d’exclusion :

Nous n’avons retenu que les dossiers qui contenaient les comptes rendus échographique,

de l’examen cytologique et de l’étude anatomopathologique. De ce fait tous les dossiers

incomplets ont été exclus.

Suite à la nécessité d’une cytoponction de contrôle pour les nodules thyroïdiens avec

cytologie non significative (Bethesda I), ces derniers ont été exclus.

-4-
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

III. Méthodes :

Pour la réalisation de notre travail, nous avons établi une fiche d’exploitation (annexe IV)

comprenant les différentes variables anamnestiques, cliniques et para cliniques de chaque

patient. Ces fiches ont été remplies en ayant recours aux dossiers des malades.

Pour l’ensemble des patients concernés, nous avons recueilli les données cliniques

suivantes : sexe, âge, statut thyroïdien (euthyroïdie, hyperthyroïdie, hypothyroïdie) les

antécédents médicaux et chirurgicaux et les données de l’examen clinique.

L’échographie cervicale a été réalisée par des opérateurs différents d’expérience variables

dans des structures hospitalières différentes. Les nodules thyroïdiens de notre série de cas sont

classés EU-TIRADS 5 grâce au système TIRADS européen 2017 qui comporte un atlas lexical, un

compte rendu standardisé, qui permet de stratifier le risque de malignité et de simplifier la

conduite à tenir.

La cytoponction a été réalisée par des opérateurs différents. L’interprétation des

prélèvements cytologiques a reposé sur les principes de la terminologie Bethesda 2017 qui

possède six catégories diagnostiques chacune reliée à un risque de malignité et à des

recommandations de prise en charge clinique.

Les résultats histologiques dont nous disposons sont uniquement ceux des thyroïdes

opérées.

Les variables qualitatives ont été décrites par leurs effectifs (N) et leurs pourcentages (%),

les variables quantitatives ont été décrites à l’aide du minimum, maximum et de la moyenne.

La comparaison des résultats histologiques définitives avec les signes échographiques de

suspicion du score EU-TIRADS 5 et la cytoponction à aiguille fine, nous a permis de préciser les

indices de validités de ces signes et de la classification Bethesda.

Les indices de validité calculés (annexe V) sont : la sensibilité, la spécificité, la valeur

prédictive positive et la valeur prédictive négative.

-5-
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

IV. Analyse statistique

Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SPSS 26.0 pour Windows. Nous

avons utilisé le test statistique (KHI2). Ce test étant significatif si p(probability value) est inférieur

à 0,05.

-6-
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

RESULTATS

-7-
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

I. Données épidémiologiques

1. Age

L’âge moyen de nos patients était de 46 ans avec des extrêmes : 19 - 84 ans.

L’âge moyen des patients ayant un nodule bénin était de (45,43 +/-11 ans), par contre

celui des patients ayant un nodule malin était de (46.78±17 ans).

L’âge plus de 60 ans représente 16.66 % de l’ensemble de l’effectif avec un risque de

malignité de 71.41%. (p=0.134).

2. Le sexe

Notre série comprend 42 patients, dont 40 femmes soit 95.2% et 2 hommes soit 4.8%, Le

sex-ratio (H/F) était de 0.05 (figure 01).

4,80%

femme
homme

95,20%

Figure 01 : Répartition des patients selon le sexe.

-8-
 Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

II. Données cliniques :

1. Antécédents :

- Aucun patient n’a subi une irradiation cervicale dans l’enfance.

- Aucune chirurgie thyroïdienne n’a été notée dans les antécédents.

- Six patients avaient des antécédents familiaux de goitre, dont trois cas étaient en

rapport avec un cancer thyroïdien (p=1).

2. Circonstances de découverte :

L’apparition d’une tuméfaction antérieure était la circonstance de découverte la plus

fréquente à hauteur de 95.2% des cas suivie de la découverte fortuite à hauteur de 4.8% (figure

02).

4.8%

tumefaction cervicale
antériere
95.2% fortuite

Figure 02 : Circonstances de découverte

-9-
 Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

3. Signes fonctionnels :

3.1 Signes de dysthyroïdie

Nous avons noté que 39 soit 92.8% des cas étaient en euthyroïdie clinique, tandis que 2

patients soit 4.7% présentaient des signes cliniques d’hyperthyroïdie et un seul cas avait une

hypothyroïdie clinique (tableau 01).

Tableau I : Statut hormonal et le type histologie

Histologie
Signes de dysthyroidie Total
Bénigne Maligne
Euthyroïdie 20 19 39
Hyperthyroïdie 2 0 2
Hypothyroïdie 1 0 1
Total 23 19 42

3.2 Signes de compression locorégionale :

Cinq patients avaient des signes de compression locorégionale dont quatre avaient un

nodule malin (tableau 02) (P=0.8).

Tableau II : Les signes de compression locoréginale et le type histologie

Signes de Histologie
Total
compression Bénigne Maligne
Dysphonie 0 2 2
Dyspnée 0 1 1
Dysphagie 1 1 2

4. Signes physiques :

4.1. Caractères des nodules :

a. Consistance :

La consistance des nodules était ferme chez 36 patients soit 85.7% des cas, dure dans 4

cas soit 9.5% et molle chez 2 patients soit 4.8% (figure 03) (P=0.37).

- 10 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

75%
80,00%
70,00% 58,30%
60,00% 50% 50%
50,00% 41,30%
40,00%
25%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
ferme molle dure

bénin malin

Figure 03 : Corrélation entre la consistance des nodules et le type histologique

b. Caractère douloureux :

Quarante-un patients avaient des nodules indolores à la palpation soit 97.6% des cas. Le

caractère douloureux n'a été retrouvé que dans un nodule qui a été malin.

La relation statistique est non significative (p=0.28).

c. Mobilité des nodules :

Nous notons que 97.6% des nodules étaient mobiles, et un nodule était fixe et malin

(figure 04). Sans relation statistique significative (p=0.28).

2.4%

87.6%

mobile fixe

Figure 04 : Mobilité des nodules

- 11 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

d. Limite des nodules :

Trente-neuf (92.9%) nodules avaient des limites nettes à l’examen clinique, et trois (7.1%)

étaient mal limités (figure 05) parmi eux un correspondait à un carcinome thyroïdien sans

relation statistique significative (p=0.67).

7.1%

92.9%

limite nette mal limité

Figure 05 : Limites des nodules à l’examen clinique

e. Présence d’adénopathies cervicales à l’examen clinique :

Cinq patients avaient des adénopathies cervicales dont quatre étaient en rapport avec un

cancer thyroïdien (figure06).

La relation statistique est significative (p=0.03).

11.9%

88.09%

présence d'ADP absence d'ADP

Figure 06 : Présence des adénopathies à l’examen clinique

- 12 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

f. La Mobilité des cordes vocales :

Une parésie de la corde vocale droite associée à une bascule de l’aryténoïde homolatéral

a été notée chez un seul patient, un autre patient ayant présenté une dysphonie avait une

diminution de la mobilité d’une corde vocale. Le risque de cancer était de 100% (p=0.11).

III. Données paracliniques :

1. Echographie cervicale :

L’échographie cervicale a été réalisée chez tous les patients a montré les résultats

suivants :

1.1. La localisation :

Vingt-un patients avaient un nodule aux dépens du lobe thyroïdien droit, dix-huit avaient

un nodule gauche et trois avaient un nodule isthmique (p=0.6) (Figure07).

120,00%

100,00%

80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
droit gauche isthme

bénin malin

Figure 07 : siège des nodules

1.2. La taille :

La taille des nodules à l’échographie varie entre 7 et 70 mm avec une moyenne de 22.52

mm (+/- 15).

- 13 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

La taille moyenne des nodules bénins et des nodules malins était respectivement de

23.7mm et 41.93 mm (p=0.095) (figure 08).

66,60%
70,00% 62,50%
54,50%
60,00% 50% 50%
45,40%
50,00% 37,50%
33,30%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
<10 ≥10 et <20 ≥20 et <40 ≥40

bénin malin

Figure 08 : Corrélation entre la taille des nodules à l’échographie et le type histologique

1.3. La forme des nodules :

Les nodules étaient de forme ovalaire chez 31 patients soit 73.8%, alors qu’ils étaient

plus épais que longs /plus épais que larges chez 5 patients soit 11.9% et ronds chez 14.3 %

(Figure 09).

La forme plus épaisse que large/plus épaisse que longue des nodules à l’échographie

n’avait de relation significative (p=0.77).

48,40%
40% 66,60%33,30%
80,00% 60%
51,60%
60,00%
40,00% malin
20,00% bénin
0,00%
ovale non ovale ronde

bénin malin

Figure 09 : Corrélation entre la forme des nodules et le type histologique

- 14 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

1.4. Contours des nodules :

Les nodules étaient mal limités dans 47.6% des cas, dont 60% étaient en rapport avec un

cancer (tableau 03) (p=0.04).

Tableau III : Corrélation entre le type histologie et les contours des nodules
Contours des nodules
Histologie Total
Réguliers Irréguliers
Bénigne 15 8 23
Maligne 7 12 19
Total 22 20 42

1.5. L’échogénicité :

L’échographie cervicale réalisée chez tous les patients a objectivé que (figure 10) :

- 40.47% étaient très hypoéchogènes à l’échographie dont 58.8% étaient en rapport

avec un cancer, sans relation statistique significative (p=0.13)

- 30.95% étaient modérément hypoéchogènes

- 28.5% étaient iso échogènes.

76,90%
80,00%
70,00% 58,80%
60,00% 50% 50%
41,20%
50,00%
40,00% 23,10%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
hypoéchogène hypoéchogène isoéchogène
marqué

bénin malin

Figure 10 : Corrélation entre le type histologique et l’échogénicité des nodules

1.6. La présence de microcalcifications

La présence de microcalcifications a été notée chez 26 patients soit 61.9% des cas

(figure 11), sans relation statistique significative (p=0.8).

- 15 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

53,80% 56,30%
60,00% 46,20% 43,80%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Bénin malin

présence de microcalcifications oui non

Figure 11 : Corrélation entre la nature histologique et la présence de microcalcifications

1.7. Type de vascularisation :

Dans notre série l’étude de la vascularisation des nodules thyroïdiens au Doppler classait

les patients en trois groupes dont les résultats sont les suivants (figure 12) :

- Absence de vascularisation dans 16 cas soit 38.1%

- Vascularisation intranodulaire prédominante dans 18 cas soit 42.8% (p=0.046)

- Vascularisation périphérique prédominante dans 8 cas soit 19.1%.

66,60%
75%
80,00% 62,50% 37,50%
25%
60,00%
33,30%
40,00% malin
20,00%
bénin
0,00%
périphérique intranodulaire absente

bénin malin

Figure 12 : Corrélation entre la nature histologique et le type de vascularisation

- 16 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

1.8. Présence d’adénopathies cervicales à l’échographie :

L’échographie a objectivé des adénopathies cervicales chez 15 de nos patients, dont 9

avaient des nodules malins à l’examen histologique (figure 13) sans relation statistique

significative (p=0.15).

63%

80% 60% 37%

60% 40%
40% non
20%
oui
0%
bénin malin

présence d'ADP oui non

Figure 13 : Corrélation ente le type histologique et la présence des adénopathies à l’échographie

1.9. Les indices de validité des signes échographiques de suspicion selon le système EU-TIRADS :

Les indices de validité des signes échographiques de suspicion sont :

Tableau VI : Les indices de validité des signes échographiques de suspicion

Signes US de suspicion Sensibilité Spécificité VPP VPN Précision
L’hypoéchogénicité
52.63% 69.56% 58.8% 64% 61.9%
marquée
Les contours irréguliers 63.15% 65.21% 60% 68.18% 64.28%
La présence de
63.15% 39.1% 46.15% 56.25% 50%
microcalcifications
La forme plus épaisse
que large/plus épaisse 10% 86.9% 40% 54% 52.38%
que longue

- 17 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

2. La cytoponction à l’aiguille fine :

2.1. Résultats de la cytoponction :

Les résultats de la cytoponction ont été classés selon la classification BETHESDA 2017 en

6 catégories (figure 14) :

I. Non signifivative : aucun cas

II. Bénigne : 13 cas soit 30.9%

III. Lésions folliculaires ou atypies de signification indéterminée : 13 cas soit 30.9%

IV. Néoplasme folliculaire incluant la variété à cellules oncocytaires : 7 cas soit 16.6%

V. Suspect de malignité : 8 cas soit 19%

VI. Maligne : 1 cas soit 2.4%

malin 2,40%

suspect de malignité 19%

NF 16,60%

AUS/FLUS 30,90%

bénigne 30,90%

0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00%

Figure 14 : Résultats de la cytoponction à l’aiguille fine

2.2. La corrélation cyto-histologique :

Pour les nodules du groupe « bénins » : ils étaient bénins dans 53.8%, contre 46.2%

malins.

- 18 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Pour les nodules du groupe « Lésion folliculaire ou atypie designification indéterminée » :

ils étaient bénins dans 69.2%, contre30.7% malins.

Pour les nodules du groupe « néoplasme folliculaires incluant la variété a cellules

oncocytaires » : ils étaient bénins dans 42.8% contre 57.1% malins

Pour les nodules du groupe « suspect de malignité » : ils étaient bénins dans 50% contre

50% malins.

Pour le nodule du groupe « malin » : il était malin.

120,00%

100,00%

80,00%

60,00%

40,00%

20,00%

0,00%
bénigne AUS/FLUS NF suspecte maligne

maligne bénigne

Figure 15 : Corrélation entre le résultat de la cytologie et le type histologique

Le risque de malignité dans le groupe V et VI était de 55.5% sans relation statistiquement

significative p=0.363.

2.3. Les indices de validité de la classification BETHESDA :

Les indices de validité de la classification BETHESDA (seuil >B III) sont :

• La sensibilité : Ss 47.3%

• La spécificité : Sp 69.5%

• La valeur prédictive positive : VPP 56.2%

• La valeur prédictive négative : VPN 61.5%

- 19 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

• La précision : 59.5%

3. L’étude anatomopathologique :

L’étude anatomopathologique a objectivé sur 42 pièces opératoires (36 de

thyroïdectomies totales et 6 loboisthmectomies) : 23 nodules bénins et 19 cancers dont 16

carcinomes papillaires et 3 carcinomes vésiculaires (figure 16).

carcinome vésiculaire 7,10%

carcinome papillaire 38,10%

bénigne 54,80%

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%

Figure 16 : Le type histologique des nodules

- 20 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

DISCUSSION

- 21 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

I. Epidémiologie :

1. La fréquence :

Les nodules thyroïdiens sont fréquents. Ils le sont plus chez les personnes âgées, les

femmes, les sujets provenant de zones géographiques déficientes en iode et les personnes ayant

des antécédents d'irradiation cervicales [1].

Aux Etats-Unis la prévalence des nodules thyroïdiens palpables est estimée entre 4% et

7%. Dans une population sans signes en faveur d’une pathologie thyroïdienne, la prévalence des

nodules thyroïdiens décelés à l’échographie varie entre 30% à50% [10].

La prévalence du cancer de la thyroïde a augmenté au cours de la dernière décennie en

raison de la détection plus précoce des nodules thyroïdiens grâce à l'amélioration des techniques

d'imagerie diagnostique essentiellement l’échographie [2].

C’est la néoplasie endocrinienne la plus courante et représente 3% de toutes les tumeurs

malignes chez l’homme [4]. Les cancers de la thyroïde ne sont donc pas si rares mais sont

généralement de bon pronostic [3].

Selon la méta-analyse faite par Castellana M. et al [80] pour étudier la performance de la

classification EU-TIRADS dans la stratification du risque de malignité des nodules thyroïdiens ;

les nodules classés EU-TIRADS 5 représentent 49.17 % des nodules étudiés [80].

Le risque de malignité d’un nodule EU-TIRADS 5 varie de 30.6% à 87.7% (tableau 05).

Dans notre série il était de 45.2%.

- 22 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Tableau V : La fréquence du cancer thyroïdien dans les différentes séries

Auteurs Pays Nombre de nodules Risque de malignité
Shen et al.[5] China 881 81.8%
Kovatcheva et al [6] Bulgarie 307 30.6%
Schenke et al [7] Allemagne 109 67.9%
Yoon et al. [8] Corée du sud 654 33.6%
TRIMBOLI et al. [15] France, UK,Suisse 219 87.7%
Xu et al [81] Chine 1137 73.5%
Bas et al [88] Turque 88 40.9%
Qi et al [91] Chine 669 54.56%
Sharma et al [112] USA 56 32.1%
Dobruch et al [67] Pologne 492 43%
Notre série Maroc 42 45.2%

2. L’âge

La fréquence des nodules thyroïdiens augmente avec l’âge. Les âges extrêmes ont un

risque de malignité plus sévère dans la littérature [10 ; 11]. Dans la série de Belfiore et al [89],

19% des nodules cancéreux étaient attribués aux moins de 20 ans et 54% aux plus de 60 ans.

Selon les différentes études sur les nodules thyroïdiens (incluant tous les score EU-

TIRADS confondus), l’âge de découverte des carcinomes thyroïdiens se situe dans la 4 ème

décennie [5, 81, 88].

Selon une étude menée par Rozenbaum et al [87] portante sur 114 patients présentant un

(ou des) nodule (s) EU-TIRADS 5, l’âge moyen de diagnostic était de 52.6 ans (+/_13.7).

Dans notre série, la moyenne d’âge était de 46 ans.

3. Le sexe

L’atteinte féminine prédominante est classique en matière des nodules thyroïdiens. La

répartition hommes/femmes était de 80.7%/19.3% selon Rozenbaum [87]. Ceci concorde avec

les résultats de notre étude qui a révélé une nette prédominance féminine (95.2% chez les

femmes et 4.8% chez les hommes).

- 23 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Toutefois la majorité des auteurs s’accordent sur le risque de malignité plus élevé chez

l’homme [17,81] ; chose qui a été constatée dans notre série où le risque de malignité chez

l’homme (50%) était plus élevé que celui chez la femme (45%).

II. La clinique :

1. Les antécédents :

Du point de vue épidémiologique, on retrouve les terrains à risque suivants bien

documentés par la littérature :

1.1. Les radiations ionisantes :

Parmi les principaux facteurs de risque invoqués dans les études épidémiologiques, le

seul qui semble avoir une responsabilité clairement établie dans l’apparition du cancer

thyroïdien est l’irradiation pendant l’enfance [12].

Ceci a été mieux démontré après l’apparition des cas dramatiques ukrainiens et

biélorusses suite à l’accident de Chernobyl. Le risque relatif étant proportionnellement lié à la

dose d’exposition et inversement proportionnel à l’âge [13, 14].

Les sources de cette irradiation peuvent être résumés comme suit : [13, 14]

• Les accidents de la centrale nucléaire Tchernobyl en 1986 : à l’origine d’une double

irradiation, l’une externe par proximité de sources radioactives et l’autre interne

par consommation d’aliments contaminés.

• Les bombardements nucléaires : Hiroshima et Nagasaki.

• La radiothérapie : le risque de cancer thyroïdien est multiplié par 8 avec une dose

de 1 Gy délivrée dans l’enfance [92].

- 24 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Une étude sur près de 10 000 sujets traités par l’iode 131 pour une hyperthyroïdie et une

étude de 35 000 sujets ayant reçu de l’iode 131 à visée diagnostique ont montré que

l’administration d’iode 131 chez l’adulte, à des doses de l’ordre de 100 Gy et de 0,5 Gy

respectivement, n’augmente pas le risque de cancer de la thyroïde [92].

Le type anatomopathologique prédominant de ces carcinomes radio-induits est le type

papillaire (95% des cas), souvent associé à des métastases ganglionnaires cervicales (90% des

cas) et plus rarement pulmonaires (30% des cas) [92, 93].

Concernant notre série de cas, aucun de nos malades n’avait d’antécédents d’irradiation

cervicale antérieure.

1.2. Le régime alimentaire :

Des études de type cas-témoins ont montré que le risque de cancer de la thyroïde

augmente avec la durée de résidence en zone d’endémie goitreuse, mais les risques relatifs sont

en général inférieurs à 2 pour des durées de résidence supérieure à 20 ans et souvent non

significative [94].

La supplémentation en iode dans les zones de goitre endémique semble favoriser

l’apparition de cancers papillaires de la thyroïde, au détriment des formes vésiculaires. L’effet

protecteur de la consommation de poissons (trois fois par semaine ou plus) a été démontré dans

des zones de goitres endémiques [95].

La présence d’un goitre ou de nodules thyroïdiens est très fortement associée au risque

de cancer thyroïdien dans de nombreuses études de type cas-témoins (avec des risques relatifs

souvent très supérieurs à 5) [96].

1.3. La prédisposition génétique :

Le cancer papillaire est le plus souvent sporadique, mais des formes familiales ont

également été décrites. Ces formes concerneraient 3 à 5 % des patients atteints d'un cancer

papillaire de la thyroïde [97] touchant souvent les femmes de moins de 35 ans et présentant des

- 25 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

caractéristiques histologiques particulières (multicentricité, secteurs solides). Le mode de

transmission est autosomique dominant avec pénétrance variable [98].

Certaines maladies à transmission génétique augmentent le risque de cancer de la

thyroïde. Par exemple, le syndrome de Gardner ou polypose colique qui multiplie le risque de

CPT par 5 à 10 par rapport à la population normale [99], de même, les sujets atteints de maladie

de Cowden (maladie autosomique dominante) ont également un risque élevé de développer un

cancer thyroïdien [100].

Les formes familiales de cancers sont bien décrites pour les rares formes médullaires du

cancer de la thyroïde, dans le cadre du syndrome de néoplasie endocrinienne multiple (NEM)

[101].

1.4. Les facteurs ethniques :

Parmi les taux d’incidence les plus élevés, sept concernaient des populations vivant dans

des îles (Islande, Philippines, Hawaii, Polynésie française) [102].

Les Philippins vivants aux États-Unis mais nés aux Philippines ont un taux de cancer

thyroïdien trois fois plus élevé que celui des mêmes sujets nés aux États-Unis. Pour les migrants

d’origine japonaise, les résultats sont différents selon le sexe [103].

L’hérédité familiale de cancer thyroïdien différencié est particulièrement élevée chez les

populations Maori de Polynésie Française [104].

1.5. Les facteurs hormonaux et obésité :

Devant cette prédominance féminine de la pathologie cancéreuse de la thyroïde, plusieurs

facteurs hormonaux sont soupçonnés de jouer un rôle dans le cancer de la thyroïde. Ces facteurs

sont étudiés chez les femmes polynésiennes. Le nombre de grossesses parait jouer un rôle, car

le risque de cancer pourrait augmenter après la 4ème grossesse). L’allaitement pourrait aussi

avoir un rôle dans l’augmentation transitoire du risque de cancer thyroïdien. Le rôle de facteurs

anthropométriques a été étudié [105].

- 26 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

L’étude de KITAHARA regroupe cinq études prospectives (413 979 femmes et 434 953

hommes) avec un suivi moyen de 10,3 ans. Parmi la cohorte, 768 femmes et 388 hommes ont

présenté un cancer thyroïdien. Le risque augmente avec l’indice de masse corporelle (IMC) par 5

kg/m2 [106].

Deux études cas-témoins en Nouvelle Calédonie et Polynésie Française sur 554 cancers

thyroïdiens versus 778 témoins montrent aussi un lien entre la surface corporelle et cancer

thyroïdien [107].

2. Les circonstances de découverte :

La tuméfaction cervicale antérieure est le mode de révélation le plus fréquent du cancer

thyroïdien, sous forme de nodule qui est un trouble focal de la croissance thyroïdienne et peut

être perçu à la palpation. Par ailleurs, les nodules postérieurs, multiples ou sur goitre sont plus

difficiles à identifier cliniquement, notamment en dessous de 15mm [16].

Ceci concorde avec nos résultats, car dans notre série de cas, la tuméfaction cervicale

antérieure était le motif de consultation le plus fréquent, retrouvé chez 95.2% des cas. Par

ailleurs, la découverte fortuite des nodules n’a concerné que 4.8% des cas.

3. Signes fonctionnels :

3.1. Signes cliniques de dysthyroïdie :

Dans la grande majorité des cas, les patients étant initialement évalués pour pathologie

nodulaire de la thyroïde sont en euthyroïdie. En cas d’hyperthyroïdie infra-clinique, seul le

dosage de la TSH permet de la déceler. Par ailleurs, la découverte d’une hypothyroïdie doit faire

rechercher systématiquement un lymphome survenant dans le cadre d’une thyroïdite de

Hashimoto [108].

- 27 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Dans notre série de cas, 92.8% des malades (39 malades) étaient en euthyroïdie clinique,

4.8% des malades (2 malades) en hyperthyroïdie et seulement 2.4% des cas qui étaient en

hypothyroïdie (1 malade). Nos résultats concordent avec les données de la littérature suscitées.

3.2. Signes de compression :

Plusieurs études suggèrent que la présence des signes compressifs de type d’une

dysphonie, d’une dysphagie et/ou d’une dyspnée serait en rapport avec la malignité par

compression ou infiltration des organes de voisinage [16].

Selon Henry [109] la dysphagie et la dysphonie par paralysie récurrentielle témoignent

plus d’un envahissement néoplasique que d’une simple compression et sont de ce fait forts

évocateurs de malignité. Il en est de même pour Hugues [110] qui rapporte que le risque de

malignité est de 75% en cas d’association à une dysphonie et à une dysphagie.

Concernant notre série de cas, 12% des malades (5 malades) ont présenté des signes

compressifs dont :

• 4.8% soit 2 malades avec une dysphagie.

• 2.4% soit 1 malade avec une dyspnée.

• 4.8% soit 2 cas avec une dysphonie.

Cette association n’a pas été retrouvée dans notre étude. Les signes de compression

n’avaient pas une relation statistique significative avec le risque de malignité (p=0.89).

4. Signes physiques :

4.1. L’examen clinique :

La pratique de l’examen physique de la thyroïde et du cou est essentielle. Tout d’abord, il

est fondamental de connaitre l’anatomie du cou (annexe I) qui aidera l’examinateur à bien

repérer la lésion.

- 28 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

L’examen doit comporter à la fois l’inspection et la palpation du cou sous un bon

éclairage, le patient étant assis en position verticale, le cou droit ou légèrement allongé. Dans

cette position, les nodules peuvent être visibles lors de la déglutition.

La palpation de la thyroïde doit être douce et peut se faire selon deux méthodes .La

première consiste à se placer derrière le patient et examiner la thyroïde en utilisant les deux

mains (les deuxième, troisième et quatrième doigts), la deuxième se fait en se plaçant à côté du

patient assis et en mettant le pouce sur un lobe et les deuxième, troisième, et quatrième doigts

sur le lobe opposé.

Après avoir examiné la glande thyroïde il faut compléter par l’examen des aires

ganglionnaires cervicales.

4.2. Caractère du nodule :

a. Consistance :

Un nodule de consistance dure est très fortement suspect [11], avec un taux de malignité

variant de 62.5 % à 94.4% % dans les différentes séries (Tableau 0)

Dans notre série, le risque de malignité dans les nodules de consistance dure était de 75%.

Tableau VI : la consistance dure du nodule et le risque de malignité

Auteurs Risque de malignité
MGHIRI [17] 76.9%
EL KORBI [19] 62.5%
TAOUTI [18] 94.4%
Chakravarthy, et al [113] 89.5%

b. Caractère douloureux :

Les lésions douloureuses sont rares et sont en rapport notamment avec les saignements

au sein du nodule et la thyroïdite [10].

Notre étude confirme, à l’instar d’autres études que la sensibilité d’un nodule est une

entité subjective et ne constitue pas un bon facteur pronostique [20]. La relation sensibilité d'un

nodule/malignité n’a pas été significative (p=0.235).

- 29 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

c. Mobilité des nodules :

La fixité du nodule oriente fortement vers leur caractère malin [10, 18, 21].

Dans notre série de cas, un seul nodule était fixe qui correspondait à un carcinome

thyroïdien, ce faible nombre de cas ne permet pas de conclure de sa valeur prédictive.

d. Limite des nodules :

Un nodule mal limité est fortement suspect de malignité avec un risque variant de 55% à

100% [17, 18,109].

Dans notre série de cas, un seul nodule était mal limité qui correspondait à un carcinome

thyroïdien, ce faible nombre de cas ne permet pas de conclure de sa valeur prédictive.

e. Présence d’adénopathies cervicales à l’examen clinique :

Selon différentes études évaluant les facteurs prédictifs de malignité dans les nodules

thyroïdiens, l’association de ces derniers à des adénopathies cervicales oriente fortement vers un

cancer [18,19 ,20] avec un taux de malignité de 87.5 % dans l’étude de TAOUTI, 71,4 % selon

Mighri.

Dans notre série 80% des patients avec adénopathies cervicales avaient des nodules

malins, ce qui concorde avec les donner cité ci-dessus. La relation statistique était significative

(p=0 .03).

f. Mobilité des cordes vocales :

L’évaluation de la mobilité des cordes vocales doit être systématique puisque la

constatation préopératoire d’une anomalie constitue un élément de forte présomption de

malignité [19,113].

Dans notre série, les anomalies de mobilité des cordes vocales ont été constatées chez

deux patients à type de parésie. Le risque de malignité était à 100%.

- 30 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

III. Paraclinique :

1. L’échographie :

L’échographie est devenue l’imagerie de référence pour la détection et l’évaluation du

cancer de la thyroïde ; car elle est largement disponible et très sensible pour la détection et

l’identification des caractéristiques suspectes des nodules au sein de la glande thyroïde quel que

soit leurs diamètres, ceci étant dépendant de la qualité de la sonde utilisée et de l’expérience de

l’opérateur [22, 23].

Le clinicien attend de l’échographie des informations qui doivent impérativement figurer

dans le compte-rendu. Tous les consensus parus aux États-Unis, en Europe et en France sont en

accord sur la nécessité d’un contenu minimum et d’une standardisation des examens.

L’aboutissement logique de cette réflexion internationale est la mise en œuvre du système TI-

RADS (Thyroid Imaging Report And Data System), développé initialement par E. Horwath [11] par

comparaison avec le Système BI-RADS pour le sein et perfectionné en France par Russ [38].

L’établissement de ce langage homogène dans la description sémiologique des nodules, basé

sur la standardisation des termes et des comptes rendus et destiné à stratifier le risque de

carcinome en fonction des aspects rencontrés en imagerie, a permis de faciliter la

communication entre les différents acteurs médicaux (médecin traitant, endocrinologue,

médecin nucléaire, radiologue et chirurgien) [38].

1.1. Principe et technique :

L'échographie de la glande thyroïde est généralement effectuée du côté droit du patient

avec une légère hyperextension du cou. Si possible, un oreiller sous les épaules peut être utilisé

pour augmenter le degré d'extension du cou [23].

Les examens d'échographie thyroïdienne doivent être réalisés avec un transducteur à

haute fréquence (de 10-14 MHz et plus) [23] pour mieux apprécier la glande dans sa totalité,un

- 31 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

transducteur séquentiel à faible rayon et de fréquence suffisante (8 MHz) est nécessaire pour

étudier la pathologie plongeante et peut être utilisé pour l’échoguidage des cytoponctions, un

module Doppler performant est nécessaire pour l’étude de la vascularisation nodulaire et

ganglionnaire cervicale et idéalement un module d’ élastographie [11].

De plus, la prudence de l’examinateur dans l’interprétation des images parasites (dues à

l’absorption ou à la réflexion du faisceau d’échographie) doit être impérative, ce qui explique la

dépendance de cet examen du matériel et de l’opérateur [38].

1.2. Analyse globale

L’exploration du parenchyme thyroïdien débute par une mesure des dimensions de

chaque lobe. Le lobe thyroïdien normal mesure entre 4 et 5 cm de longueur et

approximativement 2cm dans les diamètres transversal et antéro-postérieur .L’isthme a une

épaisseur inférieure à 0.5 cm (tableau 07). L’appréciation de l’échogénicité globale de la glande

se fait dans le plan axial et sagittal avec la recherche systématique des nodules en les

caractérisant si présents [30,38]. Le doppler couleur étudie la vascularisation globale, et le

doppler pulsé permet d’objectiver les vitesses au sein des artères thyroïdiennes. Les aires

ganglionnaires cervicales sont visualisées à la recherche de signes évocateurs de malignité [37].

Tableau VII : terminologie échographique thyroïdienne [38]

5-10 cm3 par lobe / homme
Volume normal
4-8 cm3 par lobe / femme
Somme des volumes des deux lobes > 20 cm3 Plongeant : pôle inférieur non visible
Goitre en extension cervicale
Compressif : rétrécissement trachéal avec calibre ≤ 8mm
Atrophie Somme des volumes des deux lobes < 6cm3
Echogénicité Normale : comparaison aux muscles sterno-hyoïdiens et hyothyroïdiens
glandulaire Hypoéchogène (homogène ou hétérogène)
Normale
Vascularisation
Modérément augmentée < 50% de la surface de la glande
glandulaire
Fortement augmentée : quasi-totalité de la surface de la glande
Mesure de l’index de résistance :
Doppler artères Normal : vitesse systolique ≤ 60cm/sec sur au moins deux axes
thyroïdiennes Modérément accéléré > 60cm/sec sur au moins deux axes Très accéléré ≥ 1m/sec
sur au moins deux axes

- 32 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Figure 17 : Aspect échographique normal de la thyroïde

Image transversale [24]

1.3. Analyse des nodules thyroïdiens :

L’échographie aboutit à un schéma détaillé de l’ensemble des nodules et une description

de leurs caractéristiques (tableau 08 : terminologie échographique) qui fournit des arguments en

faveur de la bénignité ou de la malignité.

Tableau VIII : terminologie échographique [30 ;38]

Nombre de nodules
Localisation Latérale /médiane
Supérieure /inférieure
Taille Les diamètres : longitudinal, antéropostérieur, transversal.
Forme Ovalaire ou non ovalaire
Contour Régulier, irrégulier
Echogénicité anéchogène, isoéchogène, Hyperéchogène, hypoéchogène
Echostructure Kystique, spongiforme, solide, mixte
Calcifications Marcocalcifications, microcalcifications
Vascularisation Absente, périphérique, centrale, mixte
Conclusion Score TIRADS

- 33 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

a. Localisation et nombre de nodule :

L’échographie permet de déterminer avec précision le siège du ou des nodule(s). Le nombre

des nodules et leurs sièges sont rapportés sur un schéma cartographique tridimensionnel établi par

Tramalloni et al [32], ce schéma est indispensable permettant une surveillance individuelle de chaque

nodule et de guider la cytoponction si elle est indiquée (Figure 18).

Les nodules sont repérés dans les trois dimensions de l’espace. Chaque nodule est

reporté sur une vue de face et une autre de profil. Sur cette cartographie sont précisés : le siège,

le nombre et l’échogénicité.

Chaque nodule porte un numéro, ce numéro ne doit être jamais changé. Ce même

numéro est repris lors des examens ultérieurs. Si un nodule disparaît, son numéro n’est pas

réattribué, ainsi chaque nouveau nodule reçoit un nouveau numéro.

Figure 18 : Exemple de schéma de repérage nodulaire : chaque nodule est reporté à la fois sur la
vue de face et sur une des vues de profil, permettant un repérage dans les trois dimensions de
l’espace. Les nodules sont identifiés par un simple numéro, ce qui est suffisant. En représentant
l’aspect échographique de chaque nodule sur le schéma. Ainsi les nodules 3, 5, 7 et 8 sont
anéchogènes à l’échographie et représentés en noir sur le schéma ; le nodule 1 est
hypoéchogène, le 6 isoéchogène. [11]

Pour la majorité des auteurs, la localisation des nodules n’est pas un critère prédictif de

malignité [19,114]. Ce qui concorde avec les résultats de notre série (p=0.59) donc pas de

relation statistique significative entre la localisation des nodules thyroïdiens et la malignité.

- 34 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

b. La taille :

La mesure de la taille du nodule est parmi les éléments les plus importants à préciser. Il

faut mesurer le plus grand diamètre ou les trois dimensions : la longueur, la largeur et

l’épaisseur [25, 26].

Dans l’étude de Rozenbaum [90] portant sur la surveillance des nodules thyroidiens eu-

TIRADS 5 infra-centimétriques, 16 patients (20%) ont eu une chirurgie confirmant le diagnostic

de malignité dans 15/16. Selon l’étude de Schenke et al [7], ce risque dans les nodules EU-

TIRADS 5 de petites tailles (<10mm) est important à hauteur de 67.9%.

Dans notre série, le risque de malignité dans les nodules infra-centimétriques était plus

élevé que celui dans les nodules supra-centimétriques (tableau 09), ce qui concorde avec les

résultats de Bas et al [88] et Dobruch et al [67], contrairement à l’étude de Qi et al [91] où le

risque de malignité dans les nodules supra-centimétriques était plus élevé que dans les nodules

infra-centimétriques.

Tableau IX : risque de malignité selon la taille des nodules EU-TIRADS 5

ROM dans les nodules infra- ROM dans les nodules supra-
Auteurs
centimétriques centimétriques
Schenke et al [7] 67.9% _
Bas et al [88] 86.7% 31.5%
Qi el al [91] 50% 55.4%
Dobruch et al [67] 46% 42%
Notre série 54.54% 41.9%

c. La forme des nodules :

Le plan de croissance naturel d’un nodule bénin est parallèle aux plans des tissus

normaux. Une croissance opposée à ce plan (lorsque le diamètre antéro-postérieur d’un nodule

est plus long que son diamètre transversal ou longitudinal) est très suggestive d’une lésion

maligne [23, 26, 27] (figure 19).

Dans notre série, la forme plus épaisse que large /plus épaisse que longue n’a été

objectivée que chez 11.9% des cas, avec un risque de malignité à 40%. Nos résultats semblent

rejoindre ceux des autres équipes (tableau 10).

- 35 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Tableau X : Le risque de malignité dans les nodules plus épais que large.
Auteurs Risque de malignité
Shen et al [5] 42.9%
Kovatcheva et al [6] 51.5%
Xuet al [81] 81.5%
Bas et al [88] 27.3%
Seifert et al [115] 33.3%
Notre série 40%

Figure19 : a)nodule de forme ovalaire b) nodule plus épais que large [27]

d. Les contours :

L’analyse de l’aspect des contours des nodules est importante. Les contours irréguliers

sont définis par la présence d’une ou de plusieurs spéculations ou d’un ou plusieurs micro-

lobules [30]. Les lésions malignes ont tendance à avoir des contours mal limités [27] (figure20).

Les contours du nodule doivent être analysés minutieusement sur la totalité de sa

circonférence. Les contours flous et/ou irréguliers sont jugés significativement malins dans

plusieurs études comme celle de Shen et al [5] où la relation statistique était significative dans la

prédiction du cancer (p<0 .01) ainsi que (p<0.001) pour Bas et al [88] et (p<0.001) pour

Kovatcheva et al [6]. Nos résultats s’accordent avec la littérature et concluent que le caractère

irrégulier des contours des nodules avait une relation statistiquement significative dans la

prédiction du cancer (p=0,04).

- 36 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Selon les différents auteurs, le risque de malignité dans les nodules thyroïdiens EU-

TIRADS 5 présentant des contours irréguliers varie entre 50.7% et 83.75% (tableau 11). Nos

résultats s’accordent avec la littérature où le risque de malignité dans notre série était de 60%.

Tableau XI : Les contours mal limités et risque de malignité.

Auteurs Risque de malignité
Shen et al [5] 83.75%
Kovatcheva et al [6] 50.7%
Xu et al [81] 73%
Bas et al [88] 69.7%
Notre série 60%

Figure 20 : a) contours microlobulés b) contours mal définis [27]

e. L’échogénicité :

L’échogénicité représente l’intensité de réflexion des ultrasons dans le parenchyme

thyroïdien, ce dernier a une échogénicité grise moyenne par rapport aux structures musculaires

adjacentes du cou [25 ,33]. Elle concerne les nodules solides et mixtes et s’apprécie par rapport

au parenchyme sain adjacent [11,32].

Les nodules peuvent êtres anéchogène, hyperéchogène, isoéchogène ou hypoéchogène.

- 37 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Les nodules hyperéchogènes sont des formations riches en colloïde et pauvres en

cellules. Ils sont rarement malins (0 %à 6.4%) [6,88].

Dans notre série, aucun nodule n’a présenté le caractère hyperéchogène à l’échographie.

Les nodules isoéchogènes sont des formations de même échogénicité que le reste du

parenchyme (figure 21). Dans notre série ,28.5% des nodules étaient isoéchogène.

Figure 21 : nodule isoéchogène [38]

Les nodules hypoéchogènes sont fréquents et plus suspects dans la littérature. Selon le

TIRADS européen, la présence d’une hypoéchogènicité marquée classe les nodules à haut risque

de malignité [30].

Dans notre série 40.47 % des nodules avaient une hypoéchogènicité marquée, le taux de

malignité était à 58.8%, ce qui concorde avec les résultats des différentes séries (tableau 12).

Tableau XII : Présence du caractère très hypoéchogène dans les nodules malins
Auteurs Taux des nodules malins très hypoéchogènes
Shen et al [5] 71.4%
Kovatcheva et al [6 40.8%
Bas et al [88] 84.4%
Seifert et al [115] 53.1%
Notre série 58.8%

- 38 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Figure 22 : Nodules hypoéchogène à l’échographie [32]

f. Les calcifications :

Les calcifications sont fréquemment retrouvées. Leur présence multiplie le risque de

cancer par 2,5 et qui pourrait atteindre 75% pour les nodules solitaires [116], ainsi leur

fréquence augmente avec l’âge [117].

Les calcifications intranodulaires retrouvées à l’échographie correspondent à des lésions

de calcosphérites dans les formes papillaires et médullaires, mais leur présence n’est pas

pathognomonique de cancer [118]. Leur intérêt dans le dépistage des cancers thyroïdiens est

sujet à controverses du fait de leur « caractère opérateur dépendant ».

Dans notre série, les microcalcifications ont été retrouvées dans 61.9% des cas avec un

risque de malignité à 46.2%. Ce qui concorde avec les études de Seifert et al [115] et Kovatcheva

et al [6] où des taux respectifs de 36% et 55% ont été objectivés.

Figure 23 : Illustration des microcalcifications à l’échographie [33]

- 39 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

g. Vascularisation :

L'utilisation de l'imagerie Doppler couleur (CD) et de power Doppler (PD) pour la

caractérisation de la vascularisation des nodules thyroïdiens est largement utilisée actuellement.

Elle est considérée comme caractéristique non spécifique de malignité même si la présence de

vascularisation centrale soulève plus le risque par rapport à la vascularisation périphérique. En

effet, différentes études ont montré des données controversées sur la vascularisation

intranodulaire en tant que facteur de risque échographique de cancer de la thyroïde. Cela

dépend peut-être du fait qu'il n'y a pas assez de technologie pour la détecter. Cependant, ce

point reste un sujet de débat entre les spécialistes du monde entier [119].

À cet égard, par exemple, l'American Thyroïd Association (ATA) et EUTIRADS n’inclut pas

la vascularisation dans ses directives échographiques [46,30]. Par contre AACE/ACE/AME, elle

représente une caractéristique à haut risque de malignité [1].

Très récemment, la société (Toshiba Médical System) a développé une nouvelle technique

Doppler (Superb Microvascular Imaging (SMI)) visant à améliorer la visualisation des vaisseaux

grâce à un nouvel algorithme adaptatif [119].

À ce jour, seuls quelques rapports ont été publiés sur le SMI dans les maladies

thyroïdiennes, en particulier, Flemming et ses collègues ont montré que le SMI peut représenter

la micro vascularisation des nodules thyroïdiens périphérique et centrale plus détaillée par

rapport à la Doppler couleur et la Power Doppler [120]. Ces données ont été confirmées par

Machado et al [121] deux ans plus tard. De plus, Kong et al. Ont démontré avec succès que la

vascularisation intranodulaire sur SMI était utile pour détecter le cancer de la thyroïde dans une

série de 113 nodules [119,36].

L’appréciation de la vascularisation des nodules par l’échographie permet de classer les

nodules en trois groupes selon Russ et al [30] :

Type I : absence de vascularisation

Type II : vascularisation périphérique associée ou non à un flux vasculaire intra nodulaire

léger.

- 40 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Type III : flux vasculaire intranodulaire marqué et d'un flux périnodulaire léger.

Selon TRAMALLONI [35], une hyper-vascularisation intranodulaire, définie comme une

plus grande quantité de vaisseaux dans le nodule que dans le parenchyme non nodulaire. Elle

représente un signe de suspicion de malignité direct.

Concernant notre série de cas, la vascularisation était de type I (absente) dans 38.1%, de

type II (vascularisation périphérique associée ou non à un flux vasculaire intra nodulaire léger)

dans 19.1% et de type III (flux vasculaire intranodulaire marqué et d'un flux périnodulaire léger)

dans 42.8%.

Dans notre série, la vascularisation type III avait une relation statistiquement significative

dans la prédiction du cancer (p=0.046).

Vascularisation type I Vascularisation type II

Vascularisation type III

Figure 24 : Illustrations des différents types de vascularisation à l’échographie [32]

h. Les adénopathies cervicales :

L’échographie est la technique d’imagerie la plus sensible pour mettre en évidence les

ganglions cervicaux. C’est aussi une des méthodes les plus spécifiques pour distinguer le

ganglion normal de l’adénopathie métastatique. L’étude des chaînes lymphatiques cervicales doit

être réalisée systématiquement en cas de nodule [27].

- 41 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Trois critères fondamentaux de malignité permettent de distinguer le ganglion normal et

d’une adénopathie métastatique [37] :

− La forme : index de Steinkamp < 2 en cas d’adénopathie (rapport du plus grand/le

plus petit des 3 diamètres) ;

− La structure : disparition du hile systématique dans les adénopathies ;

− La vascularisation : l’adénopathie perd le caractère central de sa vascularisation qui

peut devenir diffuse, anarchique, mixte ou périphérique.

− Certains signes sont très évocateurs de métastases des cancers thyroïdiens :

− Les microcalcifications ;

− La zone kystique ;

− Un ganglion échogène rappelant le parenchyme thyroïdien ;

− Un petit diamètre supérieur à 7 mm

Le ganglion normal est fusiforme, structuré (avec un hile central visible), révèle une

vascularisation centrale. Dans certains cas, c’est la découverte d’une adénopathie qui commande

une caractérisation nodulaire exhaustive.

Plusieurs études ont conclu que l’association d’adénopathies à l’échographie aux nodules

thyroïdiens rend ces derniers suspects de malignité.

Dans notre série, les nodules EU-TIRADS 5 malins étaient associés à des adénopathies

dans 47.3% des cas.

1.4. Le score EU-TIRADS :

En raison du rôle central de l'échographie thyroïdienne dans la prise en charge des

patients présentant des nodules, l'Association européenne de la thyroïde a réuni un panel

d'experts internationaux pour établir des lignes directrices européennes sur la stratification des

nodules thyroïdiens, en se basant sur l’analyse de la littérature de ¨ the American Association of

Clinical Endocrinologists¨, ¨ American Thyroid Association¨ et ¨ Korean guidelines¨.

- 42 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Le système EU-TIRADS représente un outil d’assurance qualité en échographie

thyroïdienne, destiné en premier lieu à évaluer le risque de malignité d’un nodule thyroïdien

selon son aspect échographique. Il comporte trois volets :

 Un atlas lexical : définissant et illustrant l'ensemble des termes utilisés en échographie

pour décrire les nodules thyroïdiens (figure 25).

 Un compte rendu standardisé (Tableau 13)

 Des catégories d'évaluation de 1 à 5, pour normal à risque élevé suspect, et des

recommandations de prise en charge.

Tableau XIII : rapports standardisés

Équipement échographique, type de sonde
Technique
Patient présentant des facteurs compromettants
Antécédents familiaux de cancer de la thyroïde
Antécédents d'irradiation du cou pendant l'enfance, ou antécédents
Antécédents
opératoires connus concernant le cou ou la thyroïde.
Anciens résultats de cytologie à aiguille fine.
Volume thyroïdien Echogénicité et vascularisation de la glande
Nodules (supérieurs à 5 mm, sauf si très suspects)
Localisation (latérale, supérieure, médiane, inférieure)
Taille (3 diamètres +/- volume)
Forme, marges, échogénicité, composition, foyers échogènes.
Score EU-TIRADS
Résultats
Numérotés et cartographiés sur la carte de la thyroïde
Changement de taille
Extension rétrosternale
Déviation de la trachée
Étude des ganglions lymphatiques (niveaux II, III, IV, V, VI) et du canal
thyroglossien.
Examen normal ou type de pathologie
Comparaison avec les documents précédents
Conclusion
Catégorie d'évaluation finale des nodules (score EU-TIRADS)
Recommandations de gestion

- 43 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Figure 25 : Exemple de dessin pour localiser et numéroter les nodules thyroïdiens [30].

Des catégories d’évaluation de 1 à 5, pour normal à risque élevé suspect, et des

recommandations de prise en charge :

La catégorie EU-TIRADS 1 : correspond à un examen échographique n’objectivant aucun

nodule thyroïdien.

La catégorie EU-TIRADS 2 : correspond à des kystes purs/anéchogènes et des nodules

entièrement spongiformes (figure 26 et 27). Cette catégorie est qualifiée d’être bénigne avec un

risque de malignité nul. L’examen cytologique n’est pas indiqué.

Figure 26 : Aspect échographique EU-TIRADS 2 , nodule purement kystique anéchogène en

coupe transversale (gauche) et longitudinale (droite)[30]

- 44 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Figure 27 : Aspect échographique EU-TIRADS 2, nodule spongiforme [30]

La catégorie EU-TIRADS 3 correspond à un nodule de forme ovale, bords réguliers, iso-

ou hyperéchogène, sans aucune caractéristique de risque élevé (figure28 et 29) .Cette catégorie

est qualifiée d’être à faible risque de malignité allant de 2 à 4%. L’examen cytologique est

indiqué lorsque le nodule mesure plus que 20 mm.

Figure 28 : Aspect échographique EU-TIRADS 3 ; nodule isoéchogène de forme ovalaire et des

contours réguliers en coupe longitudinale (gauche) et transversale (droite)[30]

- 45 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Figure 29 : Aspect échographique EU-TIRADS 3 : nodule hyperéchogène, ovale avec des contours
réguliers en coupe longitudinale (gauche) et transversale(droite)[30]

La catégorie EU-TIRADS 4 correspond à un nodule de forme ovale, bords réguliers,

légèrement hypoéchogène, sans aucune caractéristique de risque élevé (figure 30). Cette

catégorie est qualifiée d’être à risque de malignité intermédiaire allant de 6 à 17%. L’examen

cytologique est indiqué lorsque le nodule mesure plus que 15 mm.

Figure 30 : Aspect échographique EUTIRADS 4 : Nodule légèrement hypoéchogène de forme

ovale et de limites régulière. Coupe longitudinale (gauche) et coupe transversale (droite)[30]

La catégorie EU-TIRADS 5 correspond à un nodule présentant au moins une des

caractéristiques à haut risque suivantes : forme non ovale, marges irrégulières, micro-

calcifications et hypoéchogénicité marquée. Cette catégorie est qualifiée d’être à haut risque de

malignité allant de 26 à 87%. L’examen cytologique est indiqué lorsque le nodule mesure plus

que 10 mm.

Les nodules de taille inférieure à 10mm et classés EU-TIRADS 5 peuvent être soit

ponctionnés ou surveillés de près.

- 46 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Figure 31 : Aspect échographique EUTIRADS 5 : Nodule a haut risque avec une forme non ovale,
des marges spéculées, Microcalcifications et hypoéchogènicité marquée. Coupe longitudinale
(gauche) et coupe transversale (droite)[30]

Figure 32 : Algorithme permettant de définir la catégorie EU-TIRADS d’un nodule [30]

En plus des signes cardinaux de malignité (forme non ovale, marges irrégulières, micro-

calcifications et hypoéchogénicité marquée) d’autres signes échographiques peuvent être à

l’origine d’augmenter le risque de malignité sans changer le score :

- Le(s) adénopathie(s) suspecte(s) d'origine thyroïdienne.

- L’extension extracapsulaire.

- 47 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

- Les macrocalcifications surtout s’ils sont de distribution périphérique.

1.5. La fiabilité de la catégorie EU-TIRADS 5 :

Le défi devant un nodule thyroïdien est d’exclure un cancer qui présente une prévalence

allant du 5% à15%.

L’échographie est le premier examen paraclinique d’imagerie qui permet une exploration

non invasive et rentable en matière de stratification du risque de malignité [5,6].

Pour vérifier la fiabilité des différents scores TIRADS y compris le score EU-TIRADS,

plusieurs études ont été faites et elles ont montrés que la performance diagnostique de la

catégorie EU-TIRADS 5 (par rapport aux autres catégories) a une sensibilité allant de 83.2% à

97.4% et une valeur prédictive négative allant de 85.4% à 96% (tableau 14).

Tableau XIV : Valeur diagnostique échographique de la catégorie EU-TIRADS 5

par rapport aux autres catégories
Auteurs Sensibilité Spécificité VPP VPN
Shen et al [5] 93.4% 81.1% 81.9% 92.9%
Qi et al [91] 88.2% 55.4% 54.6% 88.5%
Schenke et al [7] 97.4% 49.3% 67.9% 94.4%
Seifert et al [115] 84% 85% 32% 96%
Xu et al [81] 83.2% 79.4% 73.5% 87.3%
Castellana et al [80] 83.5% 84.3% 76.1% 85.4%

Dans notre étude, nous n’avons pas pu vérifier cette donnée, vu que notre série n’a inclus

que les nodules thyroïdiens classés EU-TIRADS 5. En revanche, les critères échographiques

décrits par Russ et al [38] comme faisant évoquer la malignité avaient présentés une spécificité

meilleure que la sensibilité à l’exception des microcalcifications où la sensibilité était supérieure

à la spécificité (tableau 16).

A travers les données des différentes séries, nous avons pu déterminer la sensibilité et la

spécificité des critères à haut risque de malignité. Selon Shen et al [5], Kovatcheva et al [6] et bas

et al [88], les contours irréguliers et l'hypoéchogénicité marquée prédisent la malignité avec une

spécificité meilleure que la sensibilité, ce qui concorde avec nos résultats. La forme non ovale

- 48 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

des nodules présentait une sensibilité supérieure à la spécificité dans l'étude de kovatcheva et al

[6] et celle de bas et al [88], contrairement au Shen et al [5] où la spécificité est supérieure à la

sensibilité ce qui est en cohérence avec nos résultats mais avec une sensibilité médiocre. Tandis

que la présence des microcalcifications dans notre série avait une sensibilité et une spécificité

alignées avec l'étude de Shen et al [5] (tableau 15).

Tableau XV : Performance des signes à haut risque de malignité

dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5
Signes de suspicion Auteurs Sensibilité Spécificité VPP VPN Précision
Shen et al [5] 27.8% 75.6% 83.7% 18.8% 36.5%
Kovatcheva et
Les contours 70.2% 70% 50.7% 84.1% 70%
al [6]
irréguliers
Bas et al [88] 47.2% 75% 56.6% 67.2% 63.6%
Notre série 63.1% 65.2% 60% 65.1% 64.2%
Shen et al [5] 6.2% 92.5% 71.4% 17.9% 21.9%
Kovatcheva et
Hypoéchogénicité 69.1% 55.8% 40.8% 80.4% 59.9%
al [6]
marquée
Bas et al [88] 75% 90.3% 84.3% 83.9% 84%
Notre série 52.5% 69.5% 58.8% 64% 61.9%
Shen et al [5] 69.6% 40% 83.9% 22.6% 64.2%
Kovatcheva et
Les 69.1% 75.1% 55% 84.6% 73.2%
al [6]
microcalcifications
Bas et al [88] 56.3% 98.1% 95.4% 77.2% 81.8%
Notre série 63.1% 39.1% 46.1% 56.2% 50%
Shen et al [5] 46% 77.5% 90.2% 24.1% 51.7%
Kovatcheva et
56.3% 64.7% 41.4% 77.1% 62.2%
La forme non ovale al [6]
Bas et al [88] 41.6% 23% 27.2% 36.36% 30.6%
Notre série 10% 86.9% 40% 54% 52.3%

2. La cytoponction à l'aiguille fine :

La cytoponction à l'aiguille fine est un élément essentiel dans l’évaluation initiale des

nodules thyroïdiens [39]. Cet examen peu invasif était initialement réalisé sous guidage

palpatoire, mais aujourd'hui, la grande majorité de ces procédures sont réalisées sous guidage

- 49 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

échographique. Ce qui a augmenté le pourcentage de thyroïdectomies pour des nodules malins.

L’évaluation des nodules thyroïdiens a fait passer le pourcentage de thyroïdectomies pour des

nodules malins de 14% à plus de 50% [40]. Cet examen facile à réaliser, peu invasif, peu coûteux

a permis la sélection des patients en déterminant la prise en charge correcte [41,42].

2.1. Principe et technique :

Quelle que soit la technique de prélèvement utilisée (aidée de la palpation ou de

l’échoguidage), le médecin préleveur doit être expérimenté : ses performances dans le choix du

nodule à ponctionner et dans l’obtention d’un matériel cytologique adéquat doivent être évaluées.

Cet examen nécessite un échographe à transducteur linéaire à haute fréquence

(8_15MHz) en plus des matériels suivants [11,43] :

- Des compresses stériles

- Un antiseptique local : alcool, chlorhexidine, povidone iodée.

- Lidocaïne 2% (anesthésie locale) +/_ ou pommade anesthésiante.

- Aiguille de diamètre allant du 24 à 27 gauge (l’utilisation d’aiguille de plus grand

diamètre n’améliore pas le rendement de l’examen)

- Seringue pour aspirer

- Lames pour étaler le prélèvement

2.2. Préparation et procédure [40, 43,44] :

Le patient doit être allongé en décubitus dorsal, tête en légère hyperextension et

informer à ne pas parler, bouger ou avaler pendant l’insertion de l’aiguille. La préparation à la

cytologie à aiguille fine comprend la stérilisation de la sonde échographique et celle de la peau

avec du gluconate de chlorhexidine, de la povidone iodée ou des produits à base d’alcool. Le

transducteur tenu avec la main non dominante et orienté dans une position qui facilitera le trajet

le plus court et le plus sûr de l'aiguille jusqu'au nodule, en évitant les lésions vasculaires.

- 50 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

L'aiguille est tenue entre le pouce et l'index de la main dominante et le biseau de l'aiguille est

orienté vers le transducteur pour améliorer la visualisation de la pointe de l'aiguille.

L’aiguille introduite à un angle d'environ 45°(ou en fonction de la profondeur et de la

position de la lésion) à au moins 0,5 cm du bord du transducteur en parallèle au centre de son

axe long (figure 33). Lorsque la pointe de l'aiguille atteint la lésion, il faut déplacer rapidement

l'aiguille d'avant en arrière comme une machine à coudre pendant 3 à 5 secondes avec une

fréquence d'oscillation de 3 par seconde. Le bord de l'aiguille coupe des minuscules noyaux de

tissu qui seront aspirés.

L’échantillon doit être étalé à l’aide une lame de façon douce et rapide afin de ne pas écraser

les cellules. Les lames doivent être au nombre de 6 au moins pour chaque nodule (puisque 2 à 5

ponctions sont effectuées au niveau de chaque nodule) (figure 34). Il faut Transférer immédiatement

l'échantillon de tissu sur la lame avant qu’il ne se ne coagule ou ne se dessèche. Il est préférable

d'avoir un cytopathologiste disponible pour un examen immédiat des lames.

Figure 33 : Positionnement parallèle de l'aiguille fine pour la biopsie du nodule thyroïdien [44]

- 51 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Figure 34 : Etalement d’un échantillon de tissu thyroïdien ponctionné à l’aide d’aiguille fine [44]

2.3. Indications :

Dépendent généralement de l’échographie, mais il n’existe pas de consensus précis

concernant les indications de la cytoponction. Cependant, plusieurs recommandations sont

proposées dans ce sens :

Selon l’ETA 2017 : Les recommandations ont été récemment mises à jour en 2017 par

RUSS et son équipe qui repose sur le système de stratification EU-TIRADS (tableau 16).

Tableau XVI : Indication de la cytoponction (PAF) en fonction du score TIRADS

et la taille du nodule selon RUSS EU-TIRADS 2017[30]
La Taille du nodule guide l’indication de la cytoponction
≤ 10 mm > 10 mm > 15 mm > 20 mm
Recherche de primitif :
- Une métastase à distance
- Un ganglion suspect Score
5 si : EU-TIRADS 3 à 5
- Augmentation de taille EU-TIRADS 5 EU-TIRADS 4, 5 Kyste simple si
- Juxta-capsulaire ≤ 2mm compressif
- Polaire supérieur
- Multifocalité suspecté
- Age inferieur a 40 ans

Tout nodule associé à des signes compressifs cliniques doit bénéficier d’une

cytoponction quel que soit son stade EU-TIRADS.

- 52 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Selon l’ATA 2015 [1] : les indications de la cytoponction dépendent de la taille du nodule

et du risque de malignité à l’échographie. La cytoponction est donc effectuée sur un nodule de 1

cm ou plus à haut risque de malignité ou à risque intermédiaire, un nodule de 1,5 cm ou plus à

faible risque de malignité et sur un nodule de 2 cm ou plus à très faible risque de malignité.

Dans les GMNH, les nodules de 1 cm ou plus présentent un risque de cancer indépendant et

dans ce cas les mêmes recommandations s'appliquent.

Selon la Société Française d’Endocrinologie [45] : la cytoponction est indiquée devant les

situations suivantes (tableau 17) :

Tableau XVII : les indications de la cytoponction selon la Société Française d’Endocrinologie

Nodule à risque Contexte à risque
Nodule à caractéristiques cliniques de malignité Antécédent de radiothérapie dans l’enfance
Nodule ayant augmenté de 20% en volume Histoire familiale de CMT ou NEM2
Nodule ayant au moins deux critères
échographiques de suspicion : solide, Antécédent personnel ou familial de
hypoéchogène, micro calcifications, mal limité, polypose familiale ou syndrome de Cowden
plus épais que large, vascularisation mixte
Un nodule de signification indéterminée à la nodule associé a une adénopathie cervicale
première cytoponction suspecte
Nodule découvert dans le cadre de
GMNH avec nodule dominant de plus de 2 cm
métastases
Nodule repéré à l’occasion d’un 18FDG-TEP avec taux de calcitonine basale élevé sur deux
une zone d’hyper métabolisme focal prélèvements successifs

2.4. Contre -indications :

Il n’existe aucune contre-indication formelle à la cytoponction. Cette dernière doit être

faite avec prudence en cas de troubles majeurs de l’hémostase [43].

2.5. Complications [43] :

Les complications potentielles sont la douleur, le gonflement, l'hématome et l'infection

aiguë. La rupture des tissus est un événement peu fréquent après une cytoponction à aiguille

fine. Cependant, un de changements morphologiques ont été signalé, allant de la formation de

tissu de granulation à l'infarctus partiel ou complet des tissus.

- 53 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

L'incidence rapportée de l'infarctus varie de 1,4 à 10 % et est souvent observée dans les

carcinomes papillaires ou les tumeurs à cellules de Hurthle. L'ensemencement du trajet de

l'aiguille avec des cellules tumorales, en particulier dans les cas de carcinome papillaire, est

également décrit, bien que ces cas soient rares.

2.6. Terminologie BETHESDA :

Les résultats doivent être rapportés par le cytologiste selon les critères ayant fait le sujet

d’une conférence de consensus ayant eu lieu à Bethesda dans le Maryland aux Etats-Unis en

2007, d’où la classification dite « de Bethesda » [34] publier en 2010 révisée en 2017 (Tableau

18). Elle permet l’appréciation du risque de cancer par catégorie lésionnelle et donc une attitude

thérapeutique adaptée, permettant ainsi une possibilité de prise en charge standardisée des

patients et une opportunité d’une évaluation évolutive des diagnostics proposés.

Son usage en est recommandé car elle permet 3 avantages majeurs :

 Décrire les images lésionnelles

 Corréler chaque catégorie lésionnelle avec le risque potentiel de cancer afin d’aboutir

à une décision thérapeutique adaptée.

 Recommander une prise en charge adaptée à chaque catégorie lésionnelle proposée.

Tableau XVIII : Classification Bethesda 2010 [34]

Risque de
Catégories Conduite à tenir
malignité
Répéter la cytoponction sous
Bethesda I Non diagnostique N/A
contrôle échographique
Bethesda II Bénin 0-3% Surveillance clinique
Atypies de signification indéterminée ou
Répéter la cytoponction sous
Bethesda III lésion folliculaire de signification 5-15%
contrôle échographique
indéterminée
Tumeur folliculaire
Bethesda IV Néoplasme/Néoplasme à cellules 15-30% Lobectomie diagnostique
oncocytaires
Bethesda V Suspect de malignité 60-75% Chirurgie
Bethesda VI Malin 97-100% Chirurgie

- 54 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

En 2017 la classification BETHESDA a été mise à jour : Les six catégories d'origine restent

inchangées, mais un nombre d'améliorations ont été introduites.

Tableau XIX : Bethesda 2017 selon CIBAS AND ALI [48]

Catégorie Risque de malignité Risque de malignité si
prise en charge
diagnostique si NIFPT est bénin NIFPT est un cancer
Deuxième ponction et
Bethesda I 5_10% 5_10%
échographie
Suivi clinique et
Bethesda II 0_3% 0_3%
échographique
Deuxième ponction,
Bethesda III 6_18% 10_30% test moléculaire ou
lobectomie
Test moléculaire ou
Bethesda IV 10_40% 25_40%
lobectomie
Thyroïdectomie totale
Bethesda V 45_60% 50_75%
ou lobectomie
Thyroïdectomie totale
Bethesda VI 94_96% 97_99%
ou lobectomie

La catégorie lésionnelle, selon la terminologie de Bethesda doit clairement apparaître

dans la conclusion de tout compte-rendu de cytoponction thyroïdienne. Certaines catégories

sont elles-mêmes divisées en sous catégories qui doivent également être précisées.

a. Catégorie non significative/non diagnostique [57] :

Dans cette catégorie les cellules thyroïdiennes n’étaient pas suffisantes pour poser un

diagnostic. Un échantillon est défini comme non diagnostique (ND) au TBSRTC s'il ne répond pas

aux critères d'adéquation (c’est à dire au moins 6 groupes comportant chacun au moins 10

cellules folliculaires d'apparence bénigne et bien visualisées), à l'exception des thyroïdites,

colloïde "abondant", ou tout degré d'atypie perçue.

Cela peut se produire lorsqu'un kyste est aspiré ou lorsque l'échantillon est presque

entièrement composé de sang. Elle représente 10 % des biopsies, même dans les mains les plus

expérimentées. En général, une nouvelle biopsie est nécessaire plusieurs semaines après la première.

- 55 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

b. Catégorie bénigne [49] :

Dans cette catégorie, l'échantillon était adéquat et le cytopathologiste peut définitivement

qualifier le nodule de bénin. Les résultats bénins sont encore sous-classés en nodules

folliculaires bénins (figure 35), thyroïdites (figure 36,37), ou autres entités moins courantes.

Figure 35 : Nodule folliculaire bénin/nodule colloïde : colloïde aqueux. (a) La colloïde aqueuse est vert
clair ou rose dans les préparations fixées à l'alcool et colorées par Papanicolaou. (b) La colloïde se
colore en bleu-violet dans les préparations séchées à l'air et colorées par Giemsa[49]

Figure 36 : la maladie de Basedow : Les cellules en feuillets monocouches

ont un cytoplasme abondant( coloration Diff-Quik). [49]

- 56 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Figure 37 : Thyroïdite de Hashimoto. (a) Il existe une population mixte de cellules de Hürthle
(oncocytes) et de lymphocytes polymorphes (coloration Diff-Quik). (b) Les cellules de Hürthle ont
un cytoplasme granuleux abondant, de gros noyaux et des nucléoles proéminents. Il y a une
légère anisonucléose (coloration de Papanicolaou). [49]

c. Catégorie « lésion folliculaire de signification indéterminée » ou « atypies de signification

indéterminées » [50] :

Cette catégorie est réservée aux spécimens qui contiennent des signes d’atypie

architecturale et/ou nucléaire qui ne sont pas suffisantes pour être classées comme suspectes de

malignité et qui ne permettent pas d’assurer le caractère bénin du nodule. Cette catégorie est

hétérogène et pour améliorer la communication entre le cythopathologiste et le clinicien les

différents aspects sont sous-classés en (Figure 38, 39,40) :

1. Atypies nucléaires : focales, extensives mais discrètes, Cellules atypiques de bordure

de kyste, cellules « histiocytoïdes »

2. Anomalies architecturales : quelques microvésicules dans une ponction peu cellulaire ou

des microvésicules dans une ponction cellulaire mais en nombre insuffisant pour NF

3. Atypies nucléaires et anomalies architecturales (NIFT-P)

4. Prédominance d’oncocytes dans un goitre ou une TL ou prédominance d’oncocytes

dans une ponction peu cellulaire

5. Atypies nucléaires SAP sans autres précision

6. Cellules lymphoïdes atypiques

- 57 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Figure 38 : Atypies de signification indéterminée avec atypies cytologiques. (a) La plupart des
cellules folliculaires sont disposées en fragments macrofolliculaires d'apparence bénigne. (b) De
rares cellules ont un noyau pâle et des membranes nucléaires légèrement irrégulières. Lorsque
ces cellules sont très peu nombreuses, une interprétation atypique est plus appropriée que
"suspect de malignité" coloration de Papanicolaou) [50]

Figure 39 : atypies de signification indéterminée avec atypies architecturales. (a) Le

grossissement par balayage révèle un spécimen peu cellulaire avec une prédominance de
microfollicules. (b) Haut grossissement d'une microfollicule (coloration de Papanicolaou).[50]

- 58 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Figure 40 : Atypies de signification indéterminée avec atypies architecturales et cytologiques. Les

atypies architecturales se manifestent par une configuration tridimensionnelle des cellules
folliculaires. Les atypies cytologiques sont également évidentes, avec un élargissement du
noyau, une légère pâleur de la chromatine et un rare sillon nucléaire. Le nodule excisé a été
diagnostiqué comme NIFTP (coloration de Papanicolaou) 50]

d. Catégorie « Néoplasme folliculaire / Néoplasme folliculaire type à cellules oncocytaires» [51,52]

Le néoplasme folliculaire correspond à des cellules folliculaires, dont la plupart sont

disposées selon un modèle architectural altéré caractérisé par un entassement cellulaire

significatif et/ou la formation de microfollicules. Elles présentent de légers changements

nucléaires, tels qu'une augmentation de la taille des noyaux, une irrégularité des contours

nucléaires et/ou un éclaircissement de la chromatine. Elles peuvent être classées comme NF tant

que les vraies papilles et les pseudo-inclusions intranucléaires sont absentes (figure 41); une

note indiquant que certaines caractéristiques nucléaires soulèvent la possibilité d'une variante

folliculaire invasive du carcinome papillaire ou du néoplasme thyroïdien folliculaire non invasif

avec des caractéristiques nucléaires de type papillaire (NIFTP), plus indolent, peut être incluse.

Lorsque le prélèvement cellulaire se compose exclusivement (ou presque exclusivement)

de cellules de Hürthle (figure 42) ; de taille variable disposés en cellules isolées et en groupes

serrés avec absence de colloïde, on parle du néoplasme folliculaire type cellules oncocytaires qui

présente habituellement plusieurs caractéristiques :

- Cytoplasme abondant et finement granuleux (bleu ou rose gris avec les colorations

de Geimsa, vert avec Papanicolaou, rose avec hématoxyline et éosine).

- 59 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

- Noyau rond, volumineux, central ou excentré.

- Nucléolus proéminent

- Petites cellules avec un rapport nucléaire/cytoplasmique (N/C) élevé (dysplasie à

petites cellules).

- Grandes cellules avec au moins deux fois la variabilité de la taille du noyau

(dysplasie à grandes cellules).

Figure 41 : Néoplasme folliculaire/suspicieux pour un néoplasme folliculaire. (a) Les cellules

folliculaires surpeuplées ont des noyaux ronds de taille similaire et un cytoplasme peu marqué
(coloration Diff-Quik). (b) Les cellules folliculaires sont disposées en microfollicules et ont des
noyaux ronds, une chromatine granuleuse uniformément dispersée et de petits nucléoles
(coloration Diff-Quik) [51]

Figure 42: Néoplasme folliculaire, type cellule de Hürthle (oncocytaire) .Le prélèvement est très
cellulaire et présente des oncocytes (cellules de Hürthle) de taille variable disposés en cellules
isolées et en groupes serrés ; la colloïde est absente. Une dysplasie est présente dans les
grandes cellules(coloration Diff-Quik).[51]

- 60 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

e. Catégorie « suspect de malignité » [53] :

Les nodules de cette catégorie sont très suspects de malignité parce qu’ils présentent des

cellules avec des anomalies cytonucléaires mais les résultats ne sont pas suffisants pour un

diagnostic concluant. Cette catégorie inclut les différents types de cancers de la thyroïde qui

peut s’agir d’un carcinome papillaire, d’un carcinome médullaire, d’un lymphome, d’un

carcinome anaplasique ou de métastase, à l’exception des nodules suspects de pouvoir

correspondre à un carcinome vésiculaire ou à un carcinome oncocytaire à classer dans la

catégorie précédente.

f. Catégorie « maligne » :

Cette catégorie est utilisée chaque fois que les caractéristiques cyto-morphologiques

sont concluantes pour la malignité. Les commentaires descriptifs qui suivent servent à sous-

classer la malignité :

f.1. Carcinome papillaire de la thyroïde [54,55] :

Le CPT est une tumeur épithéliale maligne dérivée de l'épithélium folliculaire de la

thyroïde qui présente une architecture papillaire et des altérations nucléaires caractéristiques

(figure 43) :

- Hypercellularité avec des cellules géantes multinucléées

- Architecture papillaire

- Noyaux augmentés de taille, ovales ou de forme irrégulière et rainurés longitudinalement.

- Calcifications psammomateuses (Corps de psammomes)

- Chromatine nucléaire pâle et fine

- Nucléole petit mais distinct, généralement solitaire mais pouvant être multiple

- Irrégularités du contour de la membrane nucléaire

- Pseudo-inclusions cytoplasmiques intranucléaires (INCI)

- Quantité variable de colloïde : absence de colloïde ou colloïde peu abondante et

épaisse, voire métachromatique

- 61 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Les pseudo-inclusions intranucléaires semblent être une découverte hautement

spécifique, mais celles-ci peuvent être rencontrées dans d'autres tumeurs ainsi que dans des

situations non néoplasiques.

Une proportion importante de CPT présente des caractéristiques architecturales et/ou

cytologiques différentes de celles des CPT conventionnels (classiques). Par définition, les

variantes du CPT présentent au moins certaines des caractéristiques nucléaires essentielles du

CPT, mais un schéma architectural différent, des caractéristiques cytoplasmiques inhabituelles

ou des caractéristiques de fond différentes, telles que la quantité et la texture de la colloïde, le

type de stroma et la présence ou l'absence d'un infiltrat lymphoplasmocytaire important[56].

Figure 43 : Caractéristiques nucléaires du carcinome papillaire. (a, b) Les noyaux augmentées de taille et
la chromatine pâle sont appréciables même à faible puissance (MGG et ThinPrep). (c) A plus forte
puissance, la pâleur de la chromatine et les irrégularités de la membrane nucléaire sont prononcées. Des
nucléoles uniques, petits, mais proéminents sont fréquemment observés (Thin Prep). (d) Une autre
manifestation des irrégularités de la membrane nucléaire est la présence de rainures nucléaires, une
découverte très sensible dans le carcinome papillaire (Pap coloration)[55]

f.2. Carcinome médullaire de la thyroïde [55] :

Le CMT est une tumeur neuroendocrinienne se développe aux dépens des cellules C

parafolliculaires productrices de calcitonine.

- 62 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Critères diagnostiques [58] :

- Richesse cellulaire modérée à marquée

- Cellules isolées, cubiques ou polygonales, parfois étirées (aspect polymorphe assez

caractéristique), d’aspect plasmocytoïde (noyaux excentrés)

- Binucléations fréquentes, chromatine poussiéreuse « poivre et sel » ;

- Inclusions cytoplasmiques intranucléaires parfois présentes (moins typiques que

dans le carcinome papillaire)

- Granulations intracytoplasmiques éosinophiles au May Grünwald-Giemsa (MGG)

- Dépôts d’amylose (métachromique après coloration avec le rouge Congo),

ressemblant à la colloïde épaisse.

Figure 44 : Carcinome médullaire de la thyroïde.(a) Les cellules de morphologie variable . De

plus, la présence d'un matériau amyloïde amorphe et cireux (ThinPrep).(b) noyaux de taille
variable avec des cellules géantes(MGG).(c)chromatine poussiéreuse « poivre et sel » (coloration
Pap). (d) présence des pseudo-inclusions intranucléaires mais les autres caractéristiques
nucléaires typiques du carcinome médullaire sont évidentes (coloration Pap).[55]

- 63 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

f.3. Carcinome peu différencié de la thyroïde [58,59]:

Le carcinome peu différencié prend naissance dans les cellules folliculaires de la thyroïde.

Critères diagnostiques :

- Richesse cellulaire ;

- Architecture microvésiculaire, insulaire, solide ou trabéculaire ;

- Rapport nucléocytoplasmique élevé avec des noyaux globalement plus volumineux

que les noyaux des cellules vésiculaires normales mais ronds, à contours réguliers,

ou alors plus petits, convolutés ;

- Absence de colloïde, ou alors colloïde en goutte dense dans les amas

microvésiculaires ;

- Parfois, nécrose et/ou mitoses.

D'un point de vue cytologique, les PDTC sont difficiles à reconnaître car ils sont rares ;

leurs caractéristiques cytomorphologiques se chevauchent avec celles des néoplasmes

folliculaires et n'ont pas une grande spécificité.

f.4. Carcinome indifférencié (anaplasique) de la thyroïde [60] :

Le CIT est une tumeur maligne de haut grade, pléomorphe, dérivée de l'épithélium et

présentant des caractéristiques suivants :

- une cellularité variable

- Les cellules néoplasiques sont disposées en cellules isolées et/ou en groupes de

taille variable.

- Les cellules sont de forme épithélioïde (ronde à polygonale) et/ou fusiforme et leur

taille varie de petite à très grande taille.

- Les noyaux présentent une hypertrophie, une irrégularité, un pléomorphisme

extrême, une agglutination de la chromatine avec un éclaircissement de la

parachromatine, des nucléoles irréguliers proéminents, des pseudo-inclusions

intranucléaires,

- 64 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

- La nécrose, l'inflammation étendue (prédominance de neutrophiles, "abscess-like"),

et/ou le tissu conjonctif fibreux peuvent être présents.

- Une infiltration neutrophile du cytoplasme des cellules tumorales peut être

observée.

- Les figures mitotiques sont souvent nombreuses et anormales.

- Des cellules géantes de type ostéoclaste (non néoplasiques) sont visibles dans

certains cas.

Figure 45 : Carcinome thyroïdien indifférencié (anaplasique). Cellules géantes tumorales

pléomorphes variables à chromatine grossière sont observées dans un groupe de cellules peu
cohésives (ThinPrep, coloration de Papanicolaou).[60]

f.5. Lymphomes et métastases [83] :

Les métastases provenant d'organes distants et l'extension directe de tumeurs dans des

organes adjacents sont rares mais importantes à reconnaître dans les prélèvements par

aspiration à l'aiguille fine (FNA) des nodules thyroïdiens. Dans de rares cas, une métastase de la

thyroïde peut même être la présentation initiale d'une tumeur maligne à distance. Les tumeurs

des structures voisines qui peuvent impliquer la thyroïde sont celles du pharynx, du larynx, de

l'œsophage, du médiastin et des ganglions lymphatiques régionaux. Les tumeurs les plus

- 65 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

courantes qui se présentent cliniquement comme des métastases à la thyroïde sont les cancers

du poumon, du sein, de la peau (en particulier le mélanome), du côlon et du rein. La fréquence

varie selon qu'il s'agit de séries chirurgicales ou de séries d'autopsies.

Les lymphomes malins sont des tumeurs malignes primaires de la thyroïde, mais ils

peuvent également toucher la glande thyroïde de façon secondaire en tant que manifestation

d'une maladie systémique. La plupart des lymphomes thyroïdiens primaires sont de la lignée des

cellules B.

Les lymphomes représentent environ 5 % des néoplasmes thyroïdiens, généralement

associés à la thyroïdite de Hashimoto [8]. En tant que tumeurs primaires de la thyroïde, les

néoplasmes plasmocytaires, le lymphome de Hodgkin et l'histiocytose des cellules de

Langerhans sont rares mais peuvent se produire.

2.7. Résultats de la cytoponction et corrélation entre EU-TIRADS 5 et Bethesda :

Beaucoup d’auteurs ont étudiés la corrélation entre les catégories Bethesda et le score

EU-TIRADS.

Selon une étude menée par Rozenbaum et al [90] (2021) portant sur 80 nodules classés

EU-TIRADS 5 et seulement 24 étaient ponctionnés où la catégorie maligne correspondait à 45.8%

et celle bénigne à 8.3%. Selon l’étude menée en 2020, la distribution des résultats cytologiques

était partagée entre les catégories B I/B II/B III et B VI [87].

Par contre, les résultats des études menées par A.M Koc et al [28], OUSEHAL [82] et

Popova et al [31] sur les nodules EU-TIRADS 5 ponctionnés ont attribué respectivement les taux

de 18.9% ; 18% et 27.7% aux catégories B V et B VI, ce qui concorde avec les résultats de notre

série où le taux était de 21.4%.

La catégorie B II (bénigne) était la plus décrite dans l’étude d’A.M Koc et al [28], Seminati

et al [111] et l’étude de Popova et al [31], ce qui discorde avec les résultats d’OUSEHAL [82] où la

catégorie B III (Atypies de signification indéterminée ou lésion folliculaire de signification

indéterminée) représentait le taux le plus important (tableau 20).

- 66 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Tableau XX : la répartition des nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

selon leurs résultats cytologiques
Catégories BETHESDA
Auteurs
BI B II B III B IV BV B VI
57.6% 22.5% 0.9%
A.M Koc et al [28] _ 18.9% (21/111)
(64/111) (25/111) (1/111)
OUSEHAL [82] 9% 16% 40% 17% 18%
Rozenbaum et al [90] 8.3% 8.3% 33.3% 45.8%
Popova et al [31] 1.5% 54.7% 8.7% 2.3% 27.7%
Seminati et al [111] 48.5% 21.7% 9.9% 19.7%
Rozenbaum et al [87] 18.2% 25.5% 23.6% 29.1%
Notre série 30.9% 30.9% 16.6% 21.4%%

2.8. Corrélation cyto-pathologique dans les nodules EU-TIRADS 5 :

Selon la classification Bethesda 2017, chaque catégorie est associée à un risque de

malignité.

Concernant le risque de malignité dans les nodules classés B II, nous notons un taux

important dans notre étude (tableau 21). Ce taux diffère de celui attendu d’après les chiffres

donnés par la classification Bethesda. En effet, le risque de malignité attendu est compris entre

0% et 3%.

Dans notre série, 33.3% des nodules malins avec cytologie B II avaient une taille infra-

centimétrique.

Malheureusement, aucune étude n’a été trouvée sur la corrélation cyto-histologique dans

les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5.

Tableau XXI : le risque de malignité selon les catégories Bethesda

BI B II B III B IV BV B VI
Notre série _ 46.1% 30.7% 57.1% 50% 100%

- 67 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

2.9. La fiabilité de la cytoponction :

La cytoponction à l'aiguille fine est la méthode de diagnostic préopératoire la plus précise

pour distinguer les nodules thyroïdiens malins des nodules bénins. Il s'agit d'une méthode peu

invasive et sûre, qui peut être réalisée sur des patients hospitalisés ou en ambulatoire.

L’échoguidage est devenu de plus en plus systématique, même en cas de nodules

palpables, permettant ainsi la certitude d’avoir bien prélevé dans la lésion cible.

Selon une étude réalisée par Y. Thewjitcharoen, et al. [61] en 2020 portant sur 2735 PAF,

sa sensibilité et sa spécificité sont respectivement de 96.6% et 88.5%. De plus, dans une étude

rétrospective portant sur 646 cas faite par A. Bakiarathana et al [62], la sensibilité de la PAF était

de 72.4% et sa spécificité de 94.3%. Selon V. Fiorentino et al [63], à travers les résultats d’une

étude portant sur 475 PAF, sa sensibilité et sa spécificité étaient de 94.76% et de 99.35%

respectivement. Dans la série de Maoxin Wu [64] portant sur 346 patients, la sensibilité et la

spécificité étaient respectivement de 100% et de 93%. Pour Supeng Huang [65], la sensibilité et la

spécificité de la PAF étaient de 93.6% et de 81.1% respectivement.

Selon une revue des données publiées récemment concernant la détection du cancer de la

thyroïde à cytoponction guidée au Japan [66], la sensibilité était de 64.29% à 100%, et la

spécificité de 93% à 100% avec l'utilisation de cette méthode.

Dans notre série, la sensibilité et la spécificité étaient respectivement de 47.3%, 69.5%.

Seule la spécificité était proche aux données des études citées si dessus.

2.10. La biologie moléculaire :

Les progrès rapides dans la connaissance des anomalies moléculaires impliquées dans

l’oncogenèse thyroïdienne donnent de nouvelles perspectives pour le diagnostic, le traitement

mais aussi l’évaluation du pronostic des CDT. [85]

L'analyse moléculaire des échantillons des PAF s'est imposée aux États-Unis comme une

approche populaire et susceptible de modifier la pratique du diagnostic des nodules thyroïdiens

indéterminés. [86]

- 68 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

La fréquence des anomalies moléculaires, leur implication dans la genèse d’un type

histologique tumoral mais aussi dans son degré de dédifférenciation sont autant de paramètres

mieux élucidés depuis l’avènement de la biologie moléculaire. Le développement de

programmes tel que le projet TCGA (The Cancer Genome Atlas Research) en est la meilleure

illustration. En association à d’autres travaux cela a permis d’établir des corrélations

génotype/phénotype mais aussi pronostique. [85]

Il est actuellement reconnu que des mutations génétiques facilitent le développement de

carcinomes différenciés en altérant les séquences ADN codant pour des récepteurs de tyrosine

kinase (RET/PTC, NTRK), de protéines nucléaires (PAX-8/PPARγ) et protéines de signalement

(Ras, B-Raf). Les réarrangements des gènes RET/PTC sont en cause dans les cancers papillaires

uniquement mais les mutations NTRK et B-Raf sont plus communes tandis que des mutations du

proto-oncogène Ras ou des réarrangements PAX-8- PPARγ seront retrouvés dans les carcinomes

vésiculaires [85].

Les mutations se produisent principalement dans les gènes codant pour les protéines du

système d'activation mitogène (MAPK ou MAP kinase) qui régule la prolifération et la

différenciation cellulaires. Une mutation dans le gène BRAF (V600E) est trouvée dans environ 40

% des cancers papillaires de la thyroïde, ainsi que dans certains cancers peu différenciés (33%) et

anaplasiques (45%) qui sont probablement issus de cancers papillaires [86].

Des mutations dans la famille de gènes RAS sont trouvées dans certains cancers papillaires (13

%, généralement la variante folliculaire encapsulée), les cancers folliculaires de la thyroïde (40%-50%),

des adénomes folliculaires bénins (20%-40%), ainsi que dans le NIFTP (30%).[86]

Des mutations dans les gènes suppresseurs de tumeurs TERT (télomérase reverse

transcriptase) et TP53 ont également été observés dans certains cancers de la thyroïde. En

particulier, TERT a été signalé dans moins de 10 % des cancers papillaires de la thyroïde et dans

plus de 70 % des cancers anaplasiques de la thyroïde, TP53, dans moins de 1 % des cancers

papillaires de la thyroïde et plus de 70 % des cancers anaplasiques de la thyroïde. [86]

- 69 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

3. L’examen extemporané :

Le rôle de l’examen extemporané dans la gestion des nodules thyroïdiens a changé

depuis que l'utilisation de la cytoponction à l'aiguille fine s'est généralisée. [77]

Avant que les PAF préopératoires ne deviennent courantes, l’examen extemporané était

souvent utilisée pour guider la gestion opératoire des patients présentant des nodules

thyroïdiens. S’il est positif, il permet d’éviter d’attendre l’histologie définitive et donc une reprise

opératoire après loboisthmectomie. Il se pratique sur la pièce opératoire congelée, en examen

direct au microscope de la tranche de section [75,76].

Ces intérêts sont tout d’abord de confirmer le diagnostic de malignité donné par la

cytoponction et de déceler des lésions papillaires de formes vésiculaires, en cas de cytologie

indéterminée. Enfin, cet apport de tissu frais congelé peut être utile pour des études ultérieures

de biologie moléculaire [75].

Plusieurs difficultés sont soulevées de cette technique :

- La difficulté de conclure la nature d’une lésion de type carcinome vésiculaire

- les possibilités de lésions cancéreuses (micro-papillaire le plus souvent) à distance

de la lésion bénigne analysée ou encore,

- le choix du nodule à explorer au sein d’une thyroïde multinodulaire,

- et enfin les risques de compromettre l’examen définitif en multipliant les sections

de la pièce.

Une équipe brésilienne a recensé 45 parutions entre 1986 et 2007 évaluant la fiabilité de

l’examen extemporané sur des cohortes de 36 à 2470 patients. La sensibilité varie entre 17 et

100% et la spécificité 87 à 100%. Selon les auteurs, la fiabilité est évaluée entre 78 et 100% [79].

Cette équipe recommande la réalisation d’examens extemporanés seulement en cas de cytologie

non concluante, seule occasion de modifier le projet opératoire.

- 70 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Selon une équipe française, elle affirme la contribution de l’examen extemporané soit

faible, mais elle permet d’optimiser la chirurgie dans certains cas. Sa mise en œuvre

systématique peut être économiquement justifiée, en particulier dans les lésions folliculaires

diagnostiquées par PAF, améliorant ainsi l'interprétation d'un test difficile et opérateur-

dépendant [77].

Ainsi, l’examen extemporané reste actuellement recommandé pour des nodules

indéterminés et suspects, ou unilatéraux quel que soit leur cytologie, pour rechercher des

arguments justifiant une totalisation. Cela se discute en cas de cytoponction maligne en fonction

de l’expérience du chirurgien. Cependant, son manque de sensibilité, surtout pour les lésions

folliculaires, pourraient amener les praticiens en réviser l’utilisation.

Dans notre série de cas, l’examen extemporané n’était réalisé que chez 9 patients parmi

42 cas ; la nature maligne a été objectivée chez deux patients (carcinome papillaire et carcinome

folliculaire).

4. L’étude anatomopathologique :

L’examen anatomopathologique doit être systématique devant toute pièce d’exérèse. Il a

pour but d’affirmer avec certitude la malignité ou la bénignité des lésions et mettre en évidence

d’autres nodules qui ont échappé aux examens cliniques et paracliniques.

La nouvelle classification OMS 2022(5 ème édition) a réparti les tumeurs thyroïdiennes en

plusieurs catégories (tableau 22) qui permettent une meilleure compréhension de la cellule

d’origine, des caractéristiques pathologiques (cytologiques et histologiques), de la classification

moléculaire et du comportement biologique [68].

- 71 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Tableau XXII : la classification OMS des tumeurs thyroïdiennes, 5e édition

Anomalies du développement
1. Kyste du canal thyréoglosse
2. Autres anomalies thyroïdiennes congénitales
Tumeurs dérivées de cellules folliculaires
1. Tumeurs bénignes : 2. Tumeurs à faible 3. Tumeurs malignes :
a. Maladie nodulaire risque : a. CFT
folliculaire a. NIFTP b. Carcinome papillaire
thyroïdienne b. TTPMI variant folliculaire encapsulé
b. Adénome folliculaire c. TTH invasif
c. Adénome folliculaire c. CPT
à architecture d. COT
papillaire e. CFHG : DHGTC et PDTC
d. Adénome f. CAT
oncocytaire de la
thyroïde
Carcinome dérivé des cellules C de la thyroïde
1. Carcinome médullaire de la thyroïde
Carcinomes mixtes médullaires et folliculaires dérivés de cellules
Carcinomes de type glande salivaire de la thyroïde
1. Carcinome mucoépidermoïde de la thyroïde
2. Carcinome sécrétoire de type glande salivaire
Tumeurs thyroïdiennes d'histogenèse incertaine
1. Carcinome mucoépidermoïde sclérosant avec éosinophilie
2. Carcinome thyroïdien morulaire cribriforme
Tumeurs thymiques dans la thyroïde
1. Famille Thymome
2. Tumeur épithéliale fusiforme avec des éléments de type thymus
3. Famille du carcinome thymique
Tumeurs thyroïdiennes embryonnaires
1. Thyroblastome

1.1. Les tumeurs dérivées de cellules folliculaires :

La classification 2022 de l'OMS des tumeurs endocrines a organisé les néoplasmes

dérivés des cellules folliculaires en trois catégories : les néoplasmes bénins, les néoplasmes à

faible risque et les néoplasmes malins.

- 72 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

a. Les tumeurs bénignes :

La 4 ème édition de la classification OMS des tumeurs endocrines comprenait une seule

lésion bénigne : adénome folliculaire. Dans la nouvelle édition 2022, les variantes importantes

sont décrites.

L’entité clinique connue sous le nom "goitre multinodulaire " a été utilisée pour le

diagnostic histologique, mais cela est inapproprié, car de nombreuses lésions ; y compris la

thyroïdite, les hyperplasies et les néoplasmes ; peuvent donner lieu à une glande thyroïde

cliniquement hypertrophiée et multinodulaire avec des aspects histologiques très variables. Ces

lésions ont été appelées "nodule colloide", mais le plus souvent, elles sont décrites comme

"nodule hyperplasique", "nodule adénomateux" et "nodule adénomatoide", ce qui reflète que ces

lésions peuvent imiter morphologiquement les adénomes. Pour éviter de définir une lésion

comme hyperplasique ou hyperplasie adénomateuse, une terminologie a été proposée : maladie

nodulaire folliculaire thyroïdienne [68].

Une tumeur inhabituelle mais cliniquement importante est l'adénome folliculaire à

architecture papillaire. Il s'agit d'une tumeur bénigne non invasive dérivée de cellules folliculaires

encapsulées, caractérisée par une architecture papillaire intrafolliculaire «centripète» distincte,

plus organisée que celle du carcinome papillaire de la thyroïde (CPT), dépourvue des

caractéristiques nucléaires du CPT et souvent associée à un hyperfonctionnement

autonome. Contrairement aux adénomes folliculaires qui hébergent des mutations RAS, ces

tumeurs sont souvent associées à des mutations activatrices de TSHR (jusqu'à 70 % des cas) ou à

des mutations GNAS (dans un petit sous-ensemble) et/ou à des mutations EZH1. Ces altérations

moléculaires entraînent l'activation de l'adénylyl cyclase, une augmentation de l'AMP cyclique

intracellulaire et une stimulation effrénée de la fonction et de la prolifération. Ces tumeurs sont

caractéristiques du syndrome de Mc Cune-Albright dû à des mutations de la mosaïque germinale

du GNAS et du complexe de Carney, dû à des mutations inactivatrices de la lignée germinale

dans PRKAR1A qui provoquent également une activation constitutive de la voie AMPc-protéine

kinase A (PKA) [68].

- 73 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Figure 46 : adénome papillaire : néoplasme encapsulé non invasif caractérisé par une
architecture papillaire dépourvu des caractéristiques nucléaires du CTP [68]

L’importance des changements oncocytaires dans la thyroïde ne saurait être surestimée,

c'est pourquoi les adénomes folliculaires oncocytaires occupent une place à part dans la

classification. Le terme "cellule de Hürthle" est déconseillé ; il s'agit en fait d'un terme erroné

puisque Hürthle a décrit les cellules C de la glande thyroïde. Ces tumeurs présentent des

altérations génomiques distinctes génomiques distinctes dans le génome mitochondrial (ADNmt)

ou dans le gène apparenté GRIM19 (NDUFA13), et plus d'un tiers d'entre elles présentent des

variations du nombre de copies. Il est bien connu que les adénomes folliculaires peuvent

présenter des cellules oncocytaire focale ; la définition de >75% de cytologie oncocytaire est

utilisée dans cette classification, mais cela reste à prouver comme un critère valide [68].

b. Les tumeurs à faible risque :

Les tumeurs à bas risque sont des tumeurs borderlines qui sont morphologiquement et

cliniquement intermédiaires entre les tumeurs bénignes et malignes. Ces néoplasmes ont le

potentiel de développer des métastases, mais l'incidence des métastases est extrêmement

faible. Histologiquement, ils sont classés en trois types [68] :

- 74 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Le néoplasme folliculaire non invasif de la thyroïde avec des caractéristiques nucléaires

de type papillaire (NIFTP) (figure 47) : L'étude originale du groupe de consensus NIFTP n'incluait

pas les tumeurs de taille ≤ 1 cm et les tumeurs oncocytaires répondant aux critères

histologiques du NIFTP. Par conséquent, ces tumeurs ont été diagnostiquées comme des sous-

types de CPT plutôt que de NIFTP. Cependant, ces tumeurs sont considérées comme des sous-

types de NIFTP dans la classification OMS 2022 car il a été démontré qu'elles se comportent

comme NIFTP avec un risque négligeable de métastases ganglionnaires et de récidive tumorale.

Les NIFTP oncocytaires sont composés d'au moins 75 % de cellules oncocytaires. Bien que le

terme « NIFTP subcentimétrique » puisse être appliqué à toute tumeur < 1 cm, le diagnostic est

généralement inaccessible dans les tumeurs ≤ 2 mm car il est difficile d'être sûr que la tumeur

est non invasive et a < 1 % de vraies papilles ; cependant, même les tumeurs invasives de cette

taille ne justifient pas une prise en charge agressive.

Figure 47 : signes histologiques représentatives d'un néoplasme thyroïdien folliculaire non

invasif avec des caractéristiques nucléaires de type papillaire (NIFTP). Le NIFTP est bien
circonscrit avec une fine capsule fibreuse sans invasion (A). La tumeur est composée de follicules
de taille petite à normale et présente des caractéristiques nucléaires de carcinome thyroïdien
papillaire avec des noyaux volumineux, des membranes nucléaires irrégulières et une
clarification de la chromatine (B) [68].

- 75 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Les tumeurs thyroïdiennes à potentiel malin incertain (TTPMI) : Les tumeurs thyroïdiennes

à PMI sont divisées en deux sous-types en fonction de leurs altérations nucléaires : tumeur

folliculaire à potentiel malin incertain (TF-PMI) dépourvue de caractéristiques nucléaires de type

CPT (score nucléaire de 0 à 1) et tumeur bien différenciée à potentiel malin incertain (TBD-PMI)

qui présente des caractéristiques nucléaires plus ou moins prononcées de CPT (scores nucléaires

de 2 à 3). Certaines de ces tumeurs peuvent avoir des caractéristiques oncocytaires et peuvent

afficher des cellules claires ou des caractéristiques gloméruloïdes et des modifications du stroma

mucineux. Les tumeurs à PMI se distinguent de l'adénome folliculaire et du NIFTP par la présence

d'une invasion capsulaire ou vasculaire douteuse.

Et les tumeurs trabéculaires hyalinisantes (TTH) : sont des nodules bien délimités avec

des modifications nucléaires de type PTC, une architecture trabéculaire et un matériau hyalin

intratrabéculaire proéminent particulier non observé dans d'autres néoplasmes thyroïdiens qui

s'est accumulé à la suite de la sécrétion d'une protéine de type membrane basale active (figure

48). Les TTH sont dépourvus de mutations BRAF et RAS. Les deux types de réarrangement les

plus courants sont PAX8 :: GLIS3 (le type le plus fréquent) et PAX8 :: GLIS1.

- 76 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Figure 48 : Tumeur trabéculaire hyalinisante (TTH). La TTH est solide et bien délimitée par
rapport au tissu thyroïdien environnant (A). Les cellules tumorales sont disposées en architecture
trabéculaire. Les cellules sont allongées ou polygonales et orientées perpendiculairement à l'axe
des trabécules. Le cytoplasme est abondant et éosinophile avec du matériel hyalin (B). Le site
immunomarquage du MIB1 (C) [68].

c. Les tumeurs malignes :

a.1. Le carcinome folliculaire [68] :

Le diagnostic du carcinome folliculaire pose problème en matière de diagnostic différentiel

avec la variante folliculaire du CPT. La distinction entre le FVPTC encapsulé et le CFT repose

entièrement sur la morphologie nucléaire. La définition de CFT inclut la déclaration selon laquelle il

manque des caractéristiques nucléaires de CPT. Cependant, il est bien connu que le diagnostic des

caractéristiques nucléaires du CPT souffre d'une énorme variabilité interobservateur. Lorsque l'atypie

nucléaire subtile due à la convolution des membranes nucléaires est incluse, pratiquement tous les

CFT ont une atypie nucléaire, ce qui rend la distinction presque académique.

- 77 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Le CFT et le FVPTC encapsulé présentent des variations cytologiques, y compris des

changements oncocytaires et des cellules claires ; cependant, ceux-ci ne sont pas cliniquement

pertinents et ne sont donc pas classés comme sous-types dans la nouvelle classification de

l'OMS. Les CFT et les FVPTC composés de > 75 % de cellules oncocytaires sans caractéristiques

de haut grade sont qualifiés de carcinomes oncocytaires et de FVPTC.

a.2. La variante folliculaire du CPT non invasive [68] :

Le FVPTC a deux variantes distinctes dont les formes infiltrante et encapsulée avec

envahissement des vaisseaux sanguins ou de la capsule tumorale. Le premier sous-type est une

tumeur maligne infiltrante avec toutes les caractéristiques du CPT classique à l'exception des

papilles. Il présente une atypie nucléaire floride, des corps de psammome et un stroma fibreux et

souvent une invasion périneurale et lymphatique est présente. En revanche, la forme encapsulée

ressemble au carcinome folliculaire de la thyroïde, se développant comme une lésion en expansion

avec une bordure bien définie qui peut ou non déclencher une réaction fibreuse pour créer une

capsule tumorale ; il envahit alors localement la capsule ou les tissus adjacents (s'il n'y a pas de

capsule), et lorsqu'il y a atteinte des vaisseaux, ce sont souvent les vaisseaux sanguins de la capsule

tumorale plutôt que les vaisseaux lymphatiques. Des études moléculaires ont montré que le FVPTC

infiltrant est une tumeur BRAF-like, membre de la famille des CPT, alors que le FVPTC encapsulé est

une tumeur RAS-like ; le plaçant plus près du carcinome folliculaire de la thyroïde (CFT) que du

CPT. La catégorie FVPTC infiltrant ne doit être utilisée qu'en l'absence de vraies papilles, et il y a

encore un débat entre experts pour savoir si le FVPTC infiltrant avec une mutation BRAF V600E peut

représenter un CPT classique avec une croissance folliculaire prédominante et des papilles subtiles

qui peuvent être identifiées dans les niveaux suivants.

a.3. Le carcinome papillaire [68] :

Le carcinome papillaire de la thyroïde (CPT) est le type histologique le plus fréquent de la

dérivation des cellules folliculaires dans les populations adultes et pédiatriques. Il se présente

généralement sous forme sporadique ; cependant, les formes familiales sont de plus en plus

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Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

appréciées. Selon la classification OMS des tumeurs thyroïdiennes 2017, le CPT était

exclusivement diagnostiqué sur la base de la cytologie nucléaire caractéristique,

indépendamment du schéma de croissance et des caractéristiques invasives. Cela a changé avec

l'introduction du terme diagnostique NIFTP ; similaire à l'édition précédente de l'OMS, la

croissance ou l'invasion papillaire a été ajoutée à la définition de PTC dans la 5e édition de la

classification OMS des tumeurs thyroïdiennes. Des études moléculaires ont montré que les

lésions encapsulées de type purement folliculaire sont RAS-like et ressemblent davantage aux

carcinomes folliculaires de la thyroïde. Ainsi, les lésions variantes folliculaires encapsulées

invasives ne sont pas classées dans le même groupe que le CPT qui est une famille de tumeurs

malignes BRAF-like.

Dans la nouvelle classification OMS des tumeurs thyroïdiennes, le terme « variante » a été

remplacé par « sous-type » pour permettre une cohérence avec les autres schémas de

classification des tumeurs de l'OMS et éviter toute confusion avec le terme de diagnostic

moléculaire « variante(s) génétique(s) ».

Classiquement, les CPT mesurant ≤ 1,0 cm ont été appelés microcarcinome papillaire,

microtumeur papillaire, CPT sclérosant occulte ou accidentel. Il est bien documenté dans la

littérature que la plupart des cas de ces petits CPT, lorsqu'ils sont identifiés comme des

découvertes fortuites, ont un excellent pronostic. Cependant, il existe un groupe de ces tumeurs

qui présentent des caractéristiques pathologiques et des comportements cliniques agressifs, y

compris des métastases régionales et à distance et une récidive structurelle après chirurgie.

Dans la 5e édition de la classification OMS des néoplasmes de la thyroïde, il est recommandé de

ne pas considérer le « microcarcinome CPT » comme un sous-type distinct. Ceci est également

conforme aux directives de gestion clinique qui reposent sur de multiples caractéristiques

pathologiques plutôt qu’uniquement sur la taille pour développer des protocoles de stratification

des risques individualisés pour les patients diagnostiqués avec CPT.

Le CPT classique est le paradigme pour tous les sous-types de CPT ; il est défini par des

papilles (figure 50) bien formées tapissées de cellules tumorales dont les noyaux présentent un

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Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

ensemble spécifique de caractéristiques nucléaires : hypertrophie, margination périphérique de

la chromatine, dégagement du nucléoplasme, contours irréguliers formant des sillons, et

aboutissant à des pseudoinclusions cytoplasmiques (figure 51). La perméation lymphatique par

CPT est la cause d'un taux élevé de métastases ganglionnaires régionales. L'invasion vasculaire

est moins fréquente. Le sous-type encapsulé est complètement enveloppé par une capsule

fibreuse épaisse qui peut être soit intacte, soit infiltrée partiellement ou dans toute son

épaisseur par la tumeur. La CPT classique encapsulée dépourvue de caractéristiques invasives est

associée à un excellent pronostic clinique.

Figure 50 : un CPT montrant un modèle de croissance papillaire complexe (A) bordé par des
cellules présentant les caractéristiques nucléaires du carcinome thyroïdien papillaire [68]

Figure 51 : les noyaux caractéristiques se chevauchant, ils sont ovales en verre dépoli ou
hypochromatique et présentant des pseudo-inclusions nucléaires [69]

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Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Le sous-type folliculaire infiltrant CPT est une lésion de type BRAF qui a croissance infiltrante

mais sans papilles proéminentes ; il a une architecture folliculaire prédominante mais avec une atypie

nucléaire floride, des corps de psammome proéminents et une fibrose stromale, et un examen

attentif identifie généralement (mais pas toujours) de petites structures papillaires focales.

Parmi les sous-types de CPT, les sous-types à cellules hautes (CH) (figure 52), à cellules

cylindriques (CC) (figure 53) et à clous (HN) ont une importance clinique indiscutable en raison

de leurs caractéristiques clinico-pathologiques agressives par rapport aux CPT classiques. Les

sous-types histologiques agressifs de CPT peuvent également être entièrement encapsulés et/ou

bas grade dépourvues de caractéristiques pathologiques telles qu'une extension

extrathyroïdienne, une invasion lymphatique et vasculaire et des métastases ganglionnaires.

Figure 52 : le CPT à grandes cellules présentant des follicules et des papilles serrés (A), des
cellules tumorales d'une hauteur d'au moins 3 fois la largeur, un cytoplasme éosinophile et des
caractéristiques nucléaires facilement identifiables du CPT (B)[68].

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Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Figure 53 : CPT à cellules cylindriques comportant des cellules colonnaires avec un cytoplasme
pâle à éosinophile et une pseudostratification proéminente [68].

D'autres sous-types de CPT sont mis en évidence dans la 5e édition de l'OMS :

La sclérosante diffuse (DS)-PTC qui est caractérisée par une atteinte unilatérale ou

bilatérale diffuse de la glande thyroïde avec une infiltration lymphatique étendue, une sclérose

dense, de nombreux corps de psammome et une thyroïdite lymphocytaire chronique associée.

Le sous-type solide/trabéculaire qui a un schéma de croissance solide, trabéculaire ou

emboîté qui peut imiter un carcinome peu différencié mais qui est dépourvu de nécrose et de

mitoses proéminentes.

D'autres sous-types sans impact connu sur le pronostic incluent les suivants : le CPT

oncocytaire classique avec des papilles bien développées et des cellules tumorales avec un

cytoplasme oncocytaire (> 75 %) et des noyaux CPT; le CPT de type Warthin essentiellement un

CPT oncocytaire avec une croissance papillaire et un infiltrat lymphoplasmocytaire lourd dans

son stroma qui présente des similitudes morphologiques avec la tumeur Warthin des glandes

salivaires ; et le sous-type rare à cellules claires.

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Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

D'autres sous-types de CPT moins courants abordés dans la 5e édition de la classification

OMS des néoplasmes thyroïdiens comprennent les CPT à cellules fusiformes et les CPT

avec stroma de type fibromatose/fasciite/desmoïde.

a.4. Le carcinome oncocytaire thyroïdien [68]:

Les carcinomes thyroïdiens dérivés de cellules folliculaires oncocytaires en tant que

groupe peuvent inclure de nombreuses entités différentes : CPT oncocytaire, sous-type

folliculaire encapsulé oncocytaire de CPT, carcinome oncocytaire peu différencié et carcinome

médullaire oncocytaire de la thyroïde. Cependant, le terme « carcinome oncocytaire de la

thyroïde » est utilisé dans la nouvelle classification OMS pour désigner les néoplasmes malins

invasifs à cellules folliculaires composés d'au moins 75% de cellules oncocytaires dans lesquels

les caractéristiques nucléaires du CPT et les caractéristiques de haut grade sont absentes. Ce

terme remplace le carcinome à cellules de Hürthle, une appellation inappropriée étant donné que

Hürthle décrivait en fait les cellules C parafolliculaires. Les cellules oncocytaires ont un

cytoplasme éosinophile granulaire abondant secondaire à une accumulation marquée de

mitochondries dysfonctionnelles. Le carcinome oncocytaire de la thyroïde (COT) représente la

contrepartie maligne de l'adénome oncocytaire. Bien qu'il n'y ait pas de changements

substantiels majeurs dans la description de ces tumeurs dans l'OMS 2022, il est utile d'examiner

les corrélats clinicopathologiques distincts de l'COT.

Histologiquement, les COT sont des tumeurs encapsulées avec un envahissement

capsulaire et/ou vasculaire et au moins 75 % de cellules oncocytaires (Figure 54). Les COT sont

sous-classés en tumeurs mini-invasives (celles avec invasion capsulaire uniquement), angio-

invasives encapsulées et largement invasives (celles avec invasion macroscopique à travers la

glande). Lors de l'évaluation de l'COT, il est important non seulement de documenter l'étendue

de l'invasion, mais également d'évaluer la progression vers un carcinome thyroïdien oncocytaire

peu différencié ; ainsi, toutes les tumeurs doivent être évaluées pour une activité mitotique

accrue (3 mitoses ou plus par 10 champs de haute puissance/~ 2 mm 2) et une nécrose

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Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

tumorale. L'COT peut métastaser aux ganglions lymphatiques ; cependant, certains auteurs ont

montré que la plupart des métastases dites ganglionnaires de l'COT représentent des bouchons

tumoraux dans les veines du cou et non pas dans les ganglions lymphatiques. L'COT (comme le

carcinome folliculaire de la thyroïde) se propage généralement à des sites distants via les

vaisseaux sanguins. Des métastases à distance de la présentation sont observées chez 15 à 27 %

des patients atteints d'COT et dans jusqu'à 40 % des tumeurs présentant une invasion vasculaire

étendue.

Figure 54 : carcinome oncocytaire de la thyroïde. Une croissance invasive à travers la capsule est
évidente à faible puissance (A). A haute puissance, les cellules ont un cytoplasme granuleux
abondant et des nucléoles proéminents (B) [68]

a.5. Les carcinomes dérivés de cellules folliculaires de haut grade [68] :

La nouvelle classification de l'OMS reconnaît deux groupes de carcinomes folliculaires

non anaplasiques de haut grade à pronostic intermédiaire :

Le carcinome thyroïdien peu différencié (PDTC) (figure 55,56) : Ce sont des carcinomes

invasifs de haut grade dérivés de cellules folliculaires qui sont histologiquement peu différenciés

en raison de leurs modèles de croissance solides, trabéculaires et insulaires (ou de combinaisons

de ceux-ci).

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Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Figure 55 : Carcinome peu différencié [69]

Figure 56 : Carcinome thyroïdien peu différencié montrant des nids solides, absence de
caractéristiques nucléaires du carcinome papillaire et nécrose tumorale [68].

Le carcinome thyroïdien différencié de haut grade (DHGTC) (figure 57) : ce sont des

carcinomes folliculaires invasifs de haut grade qui sont encore différenciés car ils conservent les

propriétés architecturales et/ou cytologiques des carcinomes à cellules folliculaires bien

différenciés, tels que les caractéristiques nucléaires et/ou l’architecture du carcinome papillaire

et le modèle de croissance folliculaire du carcinome folliculaire (tableau 23).

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Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Figure 57 : illustration de la nécrose dans le carcinome thyroïdien papillaire de haut grade [68].

Tableau XXIII : les cinq critères diagnostiques des carcinomes thyroïdiens

de haut grade dérivés de cellules folliculaires [68]
PDTC DHGTC
Modèle de croissance Solide/trabéculaire/insulaire Papillaire, folliculaire, solide*
Obligatoire : aucune fonctionnalité
Cytologie nucléaire Quelconque
de PTC
Exigence minimale : une des
Exigence minimale : une des trois
deux caractéristiques
Autres caractéristiques : caractéristiques suivantes :
suivantes :
nécrose tumorale, mitose Nombre de mitoses ≥ 3/2 mm 2
Nombre de mitoses ≥ 5/2
et noyaux circonvolutés Nécrose tumorale
mm 2
Noyaux contournés
Nécrose tumorale
Caractéristiques
Absente Absente
anaplasiques

a.6. Le carcinome anaplasique :

Il s’agit d’une tumeur thyroïdienne maligne hautement agressive, composée, en partie ou

en totalité, des cellules indifférenciées qui présentent des critères immunohistochimiques et

ultrastructuraux de différenciation épithéliale.

Sur le plan macroscopique, les tumeurs sont généralement volumineuses et infiltrées,

avec un aspect homogène et/ou panaché. En coupe, les CAT sont généralement légèrement

bronzés et charnus, avec des zones d'hémorragie, de nécrose et une invasion fréquente des

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Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

tissus mous adjacents et des structures anatomiques adjacentes telles que le larynx, la trachée,

le pharynx et l'œsophage [70].

Sur le plan microscopique, les aspects microscopiques sont très variables du CAT classés

en trois catégories qui peuvent se présenter seuls ou en combinaison (figure 58) : sarcomatoïde,

à cellules géantes et épithélial fusiformes avec des caractéristiques communément observées

dans sarcome pléomorphe de haut grade. La forme à cellules géantes est composée de cellules

malignes hautement pléomorphes, dont certaines contiennent des noyaux multiples. La forme

épithéliale présente des nids tumoraux cohésifs squameux avec un cytoplasme éosinophile

abondant. Les trois formes ont en commun la présence de nécrose, un taux élevé de mitose [68].

Figure 58 : carcinome anaplasique avec des cellules fusiformes aux noyaux pléomorphes,
imitant le sarcome. [69]

Dans la classification précédente de l'OMS [70], le carcinome épidermoïde de la thyroïde

(c'est-à-dire un carcinome composé presque entièrement de cellules squameuses sans

composante de carcinome différencié) était considéré comme une entité distincte du carcinome

anaplasique de la thyroïde.

Plusieurs éléments de preuve indiquent que cette tumeur est un modèle morphologique

de carcinome anaplasique de la thyroïde. Dans une étude multi-institutionnelle récente, le

carcinome épidermoïde pur avec ou sans composante carcinome thyroïdien différencié

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Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

présentait des mutations BRAF V600E dans 87 % des cas et avait une évolution similaire au

carcinome thyroïdien anaplasique en général. De plus, ces carcinomes épidermoïdes expriment

respectivement PAX8 et TTF1 dans 91 % et 38 % des cas, confirmant leur origine cellulaire

folliculaire. Ils hébergent un carcinome thyroïdien différencié dans les trois quarts des cas

(presque tous étant des carcinomes papillaires). De plus, le carcinome épidermoïde pur sans

aucune composante de carcinome thyroïdien différencié (c'est-à-dire répondant à la définition

2017 de l'OMS du carcinome épidermoïde) porte des mutations BRAF V600E dans 60 % des cas et

a le même pronostic que le carcinome anaplasique en général Pour les raisons ci-dessus, le

carcinome épidermoïde de la thyroïde est maintenant classé comme un modèle morphologique

de carcinome anaplasique de la thyroïde [68].

1.2. Le Carcinome médullaire :

Le cancer médullaire de la thyroïde (CMT) est un cancer rare qui se développe aux dépens

des cellules C parafolliculaires thyroïdiennes responsables de la sécrétion de calcitonine (CT).

Macroscopiquement, le carcinome médullaire est souvent paradoxalement circonscrit,

bien que les petites tumeurs (moins de 7 mm) soient plus souvent infiltrées. Rarement, il est

totalement encapsulé. La tumeur est ferme et de couleur blanc-grisâtre ou brun-rougeâtre. Elle

est plus souvent située dans le tiers moyen du lobe latéral, région où la densité des cellules C est

la plus élevée. Une hémorragie et une nécrose centrale peuvent être observées dans les tumeurs

de taille importante [70].

Microscopiquement, les cellules tumorales ont un cytoplasme granulaire et des noyaux

arrondis ou ovalaires uniformes avec chromatine granulaire lui donnant un aspect poivre et sel,

typique des tumeurs endocrines. Le stroma est abondant avec des dépôts amyloïdes de la

calcitonine, une vascularisation proéminente et des calcifications [70].

La mise à jour la plus importante pour le carcinome médullaire de la thyroïde dans la 5

ème édition OMS [68] est l’introduction du système de classification du grade. Ce système est

basé sur les caractéristiques suivantes (figure 59) :

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La nécrose tumorale.

Le nombre de mitose.

Le taux de prolifération Ki67.

Figure 59 : Exemple de carcinome médullaire de la thyroïde de haut grade.

La nécrose tumorale est présente (A) avec des mitoses bien visibles (B) [68]

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CONCLUSION

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Les nodules thyroïdiens sont fréquents dans la population mondiale. Ils préoccupent les

praticiens du fait de leur origine maligne probable. Une analyse rigoureuse des données

cliniques et paracliniques s’avère donc nécessaire afin de pouvoir sélectionner les nodules

suspects.

L’échographie thyroïdienne est une étape clé du processus de prise en charge des

nodules. En effet, elle permet l’analyse des différents paramètres échographiques, ainsi que

l’identification des nodules présentant un risque accru de malignité, permettant ainsi de les

classer selon le score TIRADS et actuellement EU-TIRADS.

La cytoponction vient affiner de plus en plus la prise en charge. C’est un examen simple

et peu invasif qui permet grâce à l’analyse du matériel cytologique de dépister les nodules

malins et de stratifier le risque de malignité pour chaque catégorie selon la classification

Bethesda.

Nous pouvons estimer selon nos résultats que le score EU-TIRADS 5 prédit la malignité

avec des indices de validité des signes de suspicion comparables avec les données de la

littérature. En revanche, le risque de malignité par la catégorie Bethesda II dans notre série

diffère de celui énoncé par Cibas et Ali. Malheureusement, aucune étude n’a été trouvée sur la

corrélation cyto-histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5.

L’étude anatomopathologique de la pièce opératoire est le seul examen qui permet de

trancher entre la bénignité et la malignité d’un nodule.

Enfin, il ne faut pas oublier les efforts fournis dans le cadre des recherches scientifiques,

visant à mieux documenter le risque de malignité et d’améliorer le pronostic, parmi lesquelles

les plus prometteuses sont : la recherche de mutation B-Raf en biologie moléculaire,

l’immunohistochimie et l’élastographie.

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ANNEXES

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Annexe I

Rappel anatomique [71,72]

I. Structure de la glande thyroïde :

La thyroïde est une glande endocrine impaire et médiane située à la face antérieure du
cou, en regard des deuxième et troisième anneaux trachéaux, auxquels elle est rattachée par le
ligament de Grüber. Elle comporte deux lobes latéraux réunis ensemble par un isthme d’où naît
de manière inconstante le lobe pyramidal (ou lobe de La louette) sous forme d’un prolongement
supérieur un peu latéralisé à gauche et suivant le tractus thyréoglosse. La forme habituelle de la
glande thyroïde est celle d’un H ou d’un papillon.
Son poids est d’environ 20 à 30 g. Son volume est sujet à de grandes variations
individuelles liées au morphotype, à l’âge, au sexe et à la charge en iode. Chaque lobe de la
glande thyroïde mesure 5 cm de long, 3 cm de large et 2 cm d'épaisseur (5 × 3 × 2 cm).
L'isthme mesure environ 1,25 cm à la fois de diamètres vertical et transversal. La consistance de
la glande est souple et élastique, sa couleur rougeâtre.

Figure 60 : situation de la glande thyroïde [71]

II. Les rapports :

Chaque lobe de la glande thyroïde a une forme grossièrement pyramidale (conique) et
présente un apex, une base, trois faces (latérale, médiale et postéro-latérale) et deux bords
(antérieur et postérieur):

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Apex : L'apex est dirigé vers le haut et légèrement latéralement. Il s'étend jusqu'à la ligne
oblique du cartilage thyroïdien où il est limité en haut par l'attache du muscle sternothyroïdien. Il
est pris en sandwich entre le muscle constricteur inférieur médialement et le muscle
sternothyroïdien latéralement.
Base : La base s'étend jusqu'au 5ème ou 6ème anneau trachéal. Elle est en rapport avec
l'artère thyroïdienne inférieure et le nerf laryngé récurrent.

Faces latérales (superficielles) : Elle est convexe et est recouverte par :

• Trois muscles bretelles (sternothyroïdien, sternohyoïdien, et le ventre supérieur de
l'omohyoïde), et
• Le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien qui le recouvre inférieurement. ce
dernier au niveau inférieur.

La face médiale est en rapport avec :

• Deux tubes : la trachée et l'œsophage,
• Deux muscles : le constricteur inférieur et le cricothyroïde, et
• Deux cartilages : cricoïde et thyroïde.

La face postéro-latérale est liée à la gaine carotidienne et son contenu (artère carotide
commune, veine jugulaire interne et nerf vague).
Le bord antérieur est mince et sépare la face superficielle et la face médiane. Il est lié à la
branche antérieure de l'artère thyroïdienne supérieure.

Le bord postérieur est épais et arrondi. Il sépare les surfaces médiane et postérieure. Il
est en rapport avec :
• L’anastomose artérielle longitudinale entre les artères thyroïdiennes supérieure et
inférieure
• Les glandes parathyroïdes.

L'isthme est horizontal et présente deux faces : antérieure et postérieure et deux bords :
supérieur et inférieure.

La face antérieure est en rapport avec :

• Les muscles de la sangle (sternohyoïdien et sternothyroïdien) et
• Les veines jugulaires antérieures.

La face postérieure est liée aux 2e, 3e et 4e anneaux trachéaux.

Le bord supérieur est en rapport avec l'anastomose entre les branches antérieures de
deux artères thyroïdiennes supérieures.
Le bord inférieur : Le long de ce bord émerge entre la veine thyroïdienne inférieure et
l'artère thyroïdienne moyenne.

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Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Figure 61: vue antérieure et postérieure de la glande thyroïde[71]

III. La vascularisation :

1. La vascularisation artérielle :
La glande est très vascularisée et est alimentée par artères suivantes :
L’artère thyroïdienne supérieure est la plus volumineuse, il s’agit de la première
collatérale de la carotide externe. Elle chemine vers le bas pour rejoindre le pôle supérieur du
lobe thyroïdien au contact duquel elle se trifurque en branches interne, postérieure et
supérieure. La branche interne s’anastomose avec son homologue controlatéral tandis que la
branche postérieure s’anastomose avec une branche de l’artère thyroïdienne inférieure
ipsilatérale.

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Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

L’artère thyroïdienne inférieure est une collatérale du tronc bicervicoscapulaire né de

l’artère sous-clavière. Elle croise la face postérieure de la carotide primitive puis se divise elle
aussi en trois branches au contact du pôle inférieur du lobe latéral :
1. la branche sous-isthmique réalise une anastomose avec son homologue
controlatérale;
2. la branche postérieure rejoint la branche postérieure de l’artère thyroïdienne
supérieure ;
3. La dernière branche pénètre le lobe latéral.

L’artère thyroïdienne moyenne est inconstante.

Figure 62 : la vascularisation artérielle de la thyroïde[72]

2. La vascularisation veineuse :
Le retour veineux de la glande thyroïde est assuré par trois ensembles de veines à savoir :
1. La veine thyroïdienne supérieure : Elle émerge au niveau du pôle supérieur du lobe
thyroïdien, s'étend vers le haut et latéralement, et s'écoule dans la veine jugulaire interne.
2. La veine thyroïdienne moyenne : Ce canal veineux court et large émerge au milieu du
lobe pour se jeter dans la veine jugulaire interne.
3. La ou les veines thyroïdiennes inférieures : Elles émergent au niveau du bord inférieur
de l'isthme, forment un plexus en avant de la trachée puis descendent vers le bas
pour se jeter dans la veine brachio-céphalique gauche.

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Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

4. Parfois, une quatrième veine, la veine thyroïdienne (de Kocher) émerge entre les
veines thyroïdiennes moyenne et inférieure pour se jeter dans la veine jugulaire
interne.

Figure 63: la vascularisation veineuse de la thyroïde[72]

3. La vascularisation lymphatique :
Le drainage lymphatique est important à connaître notamment pour la prise en charge
chirurgicale des cancers thyroïdiens. En effet, 70 % des cancers papillaires, très lymphophiles,
s’accompagnent d’une atteinte ganglionnaire. Les vaisseaux lymphatiques sont satellites des
veines thyroïdiennes.

Deux groupes ganglionnaires principaux sont ainsi individualisés :

1. le compartiment central comprenant les ganglions sus et sous-isthmiques,
récurrentiels et médiastinaux supérieurs ;
2. le compartiment latéral avec les chaînes jugulaires internes et spinales.

4. Innervation :
La glande thyroïde est alimentée par des fibres nerveuses à la fois sympathiques et
parasympathique :
1. L'alimentation parasympathique est dérivée du nerf vague et du nerf laryngé récurrent.
2.L'alimentation sympathique est dérivée des ganglions sympathiques cervicaux
supérieur, moyen et inférieur, mais surtout du ganglion moyen.

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Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Annexe II

Rappel histologique [73] :

Le parenchyme de la thyroïde est composé de millions de follicules (L’unité

fondamentale) thyroïdiens épithéliaux arrondis de diamètre variable,
Chacun d'entre eux possède un épithélium simple et une lumière centrale densément
remplie de colloïde acidophile gélatineux.
La thyroïde est la seule glande endocrine dans laquelle une grande quantité de produit
sécrétoire est stockée. De plus, le stockage se fait à l'extérieur des cellules, dans la colloïde de la
lumière folliculaire, ce qui est également inhabituel.
Il y a suffisamment d'hormones dans les follicules pour alimenter le corps pendant
jusqu'à 3 mois sans synthèse supplémentaire. La colloïde thyroïdienne contient la glycoprotéine
thyroglobuline le précurseur des hormones thyroïdiennes actives.
Elle est recouverte d'une capsule fibreuse à partir de laquelle des septas s'étendent dans
le parenchyme, le divisant en lobules et portant des vaisseaux sanguins, des nerfs et des
lymphatiques. Les follicules sont densément regroupés, séparés les uns des autres uniquement
par du tissu conjonctif réticulaire clairsemé, bien que ce stroma soit très bien vascularisé par des
capillaires fenêtrés permettant le transfert de l'hormone libérée vers le sang.
Les cellules folliculaires, ou thyréocytes, varient en forme de malpighien, leur taille et
d'autres caractéristiques varient en fonction de leur activité, qui est contrôlée par la
thyréostimuline (TSH) provenant de l'antéhypophyse. Les glandes actives ont plus de follicules
d'épithélium bas colonnaire.
Les glandes dont les cellules folliculaires sont principalement squameuses sont
hypoactives.
Les thyréocytes ont des jonctions complexes apicales et reposent sur une lame basale.
Les cellules présentent des organites impliqués dans la synthèse et la sécrétion actives de
protéines, ainsi que la phagocytose et la digestion. Le noyau est généralement rond et central. La
partie basale des cellules est riche en RE rugueux et la partie apicale tournée vers la lumière
folliculaire, présente des complexes de Golgi, des granules sécrétoires, de nombreux
phagosomes et lysosomes et des microvillosités.
Un autre type de cellule endocrine, la cellule parafolliculaire ou cellule C, se trouve
également à l'intérieur de la lame basale de l'épithélium folliculaire ou sous forme de grappes
isolées entre les follicules. Dérivées de la crête neurale, les cellules parafolliculaires sont
généralement un peu plus grandes que les cellules folliculaires et se colorent moins
intensément. Elles présentent une quantité moindre de RE rugueux, de grands complexes de
Golgi et de nombreux petits granules (100-180 nm de diamètre) contenant de la calcitonine.
La sécrétion de calcitonine est déclenchée par des niveaux élevés de Ca2+ dans le sang
et inhibe l'activité des ostéoclastes.

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Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Figure 64 : Structure microscopique de la thyroïde[72]

Figure 65 : Vue microscopique de follicules thyroïdiens[73]

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Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Annexe III

Rappel physiologique [74] :

Les cellules folliculaires assurent la production des hormones thyroïdiennes sous forme
de tri-iodothyronine (T3) et tétra-iodothyronine (T4 ou thyroxine). Ce sont des molécules
iodées, dérivées de la tyrosine ou plus précisément de la thyronine, qui correspond à la
condensation de deux molécules de tyrosine entre elles.
Les hormones thyroïdiennes agissent sur les cellules de presque tout le corps. Elles
pénètrent dans la cellule cible et se fixent à des récepteurs situés dans le noyau déclenchant la
transcription de l’ARNm qui servira à la synthèse des protéines.

Le rôle des HT est :

• Accélération du métabolisme basal et augmentation de la production de la chaleur
par suite de l’activation des gènes intervenant dans l’oxydation du glucose, cet effet
des HT est appelé calorigène.
• Régulation de la croissance et du développement du tissus, les HT sont essentielles
au développement du système squelettique et du système nerveux ainsi qu’aux
fonctions de reproduction.
• Stabilisation de la pression artérielle en augmentant le nombre des récepteurs
adrénergiques dans les vaisseaux sanguins.

1. La biosynthèse des hormones thyroïdiennes :

Elle s'effectue dans la molécule de thyroglobuline, au sein de la colloïde. Au préalable, la
molécule de thyroglobuline doit être synthétisée et les iodures captés et oxydés, avant que les
molécules de tyrosine ne soient iodées au sein de la thyroglobuline.

1.1. Captage des iodures par les cellules thyroïdiennes :

L'iode est apporté à l'organisme par l'alimentation en quantités variables sous forme
minérale ou organique, l'iode doit être réduit en iodure dans l'estomac pour pouvoir être
absorbé dans l'intestin.
Le captage des iodures par les cellules folliculaires de la thyroïde est un processus actif,
puisque la concentration des iodures est 30 à 40 fois plus élevée dans le cytosol que dans le
sang. Ce transport actif s'effectue contre un gradient électrochimique pour franchir la membrane
basolatérale des cellules et fait intervenir un transporteur spécifique Na+/I
−, à douze passages
transmembranaires, consommant de l'ATP. Une fois entré dans la cellule, l'iodure migre très
rapidement vers le pôle apical.

- 100 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

1.2. La synthèse de la thyroglobuline :

La thyroglobuline est une glycoprotéine dimérique de masse moléculaire très élevée,
puisque chaque monomère a une masse moléculaire de 330 kDa et comprend environ 2 750
acides aminés, 10 % de sucre et de nombreux radicaux tyrosyls. Les deux monomères sont reliés
par des ponts disulfures. Sur les 120 radicaux tyrosyls portés par la molécule, seul un petit
nombre situé surtout aux extrémités est réactif et a la possibilité d'être iodé.
La synthèse de la molécule de thyroglobuline, dont le gène est situé sur le chromosome
8, s'effectue classiquement dans le réticulum endoplasmique rugueux de la cellule. Ensuite la
molécule subit des modifications dans l'appareil de Golgi, avant d'être emballée dans des
vésicules sécrétoires. Celles-ci la libèrent par exocytose dans la lumière centrale du follicule, où
elle constitue la colloïde et y est à une concentration élevée (150 à 300 g/l).

1.3. Iodation des tyrosines au sein de la thyroglobuline :

L'iodation des tyrosines au sein de la thyroglobuline nécessite l'oxydation préalable des
iodures en iode radicalaire, sous l'action d'une tyrosine peroxydase (TPO), localisée dans la
membrane plasmique apicale du côté de la colloïde. La liaison d’un atome d’iode à une tyrosine
produit la monoiodotyrosine T1, tandis que la liaison de deux atomes d’iode produit la
diiodotyrosine qui reste intégré à l'intérieur de la molécule de thyroglobuline. Cette iodation
s'effectue donc à l'interface cellule-colloïde.
Ensuite, le couplage des molécules d'iodotyrosines permet de former les iodothyronines
au sein de la molécule de thyroglobuline. Le couplage est toujours réalisé par la TPO. Mais
nécessite plusieurs heures. Il s'agit d'une condensation oxydative entre une MIT et une DIT ou
entre deux DIT, avec libération d'une molécule d'alanine, toujours au contact de la membrane
apicale. La réaction fait intervenir les tyrosines les plus réactives, qui sont situées en bout de
chaîne, en position 5 et 2746. Finalement chaque molécule de thyroglobuline contient environ
six MIT, cinq DIT, une à cinq T4 et on ne trouve qu'une seule T3 pour quatre molécules de
thyroglobuline.

1.4. Libération des molécules iodées :

Le processus de libération des hormones iodées commence par la pénétration de la
thyroglobuline dans les cellules folliculaires par endocytose et les vésicules qui en résultent
s’associent à des lysosomes pour former des phagolysosomes au sein desquels la molécule de
thyroglobuline est dégradée par protéolyse séquentielle sous l'action d'endopeptidases et
d'exopeptidases. Les ponts disulfures entre les deux chaînes sont réduits et le squelette
protéique est entièrement dégradé. Les molécules de T4, T3, DIT et MIT sont libérées.

1.5. Passage des hormones thyroïdiennes dans le sang :

Les concentrations cytosoliques des deux hormones thyroïdiennes augmentent au fur et
à mesure de leur libération à partir de la thyroglobuline jusqu'à permettre une diffusion simple le
long d'un gradient, puisqu'elles sont liposolubles et franchissent sans difficulté la membrane
plasmique.

- 101 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Figure 66 : Les principales étapes de synthèse des hormones thyroïdiennes[25]

2. La régulation de la sécrétion des hormones thyroïdiennes :

La diminution du taux sanguin des hormones thyroïdiennes provoque la libération de la
TSH par l’adéno-hypophyse et, finalement, la libération d’hormones thyroïdiennes.
En revanche, l’augmentation du taux sanguin d’hormones thyroïdiennes exerce une
rétro-inhibition sur l’axe hypothalamo-adéno-hypophysaire, interrompant ainsi le stimulus
déclencheur de la libération de la TSH.

- 102 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Annexe IV

Fiche d’exploitation :

Nom : Prénom : N° dossier :

Sexe : Age : Zone d’endémie :
Antécédents personnels :
Irradiation cervicale à l’enfance : oui⃝ non ⃝
Antécédents de chirurgie thyroïdienne : oui⃝ non⃝
Carence en Iode : oui⃝ non⃝
Antécédents familiaux :
ATCD de goitre : oui⃝ non⃝
ATCD de cancer thyroïdien : oui⃝ non⃝
Circonstance de découverte :
Fortuite : oui⃝ non⃝
Masse cervicale antérieure : oui⃝ non⃝
Signes fonctionnels :
Signes cliniques de dysthyroïdie :
Hyperthyroïdie : oui⃝ non⃝
Hypothyroïdie : oui ⃝ non⃝
Signes de compression :
Dysphonie : oui⃝ non⃝
Dysphagie : oui ⃝ non⃝
Dyspnée : oui⃝ non⃝
Adénopathie(s) cervicale(s) : oui⃝ non⃝
Métastases révélatrices :
Pulmonaires : oui⃝ non⃝
Osseuses : oui⃝ non⃝
Autres : oui⃝ non⃝
Signes physiques :
Description du(es) nodule(s) thyroïdien(s) :
Siège : droit ⃝ isthme⃝ gauche⃝
Nombre :
Taille :
Consistance : élastique⃝ ferme⃝ dur⃝
Douleur : oui non
Mobilité à la déglutition : mobile⃝ fixe⃝
Limite : régulière ⃝ irrégulière⃝
Adénopathies cervicales : oui⃝ non⃝

- 103 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Anomalies de la mobilité des cordes vocales : oui⃝ non⃝

Echographie :
Nodules :
Localisation :
Nombre :
Taille :
Echogénicité : très hypoéchogène⃝ hypoéchogène⃝
hyperéchogène⃝
anéchogène⃝ isoéchogène⃝
Homogénéité : homogèn⃝e hétérogène⃝
Forme : ovale ⃝ non ovale⃝
Contours : régulier ⃝ Irrégulier ⃝ Flous⃝
Microcalcifications : oui ⃝ non⃝
Echostructure : solide ⃝ spongiforme⃝ kystique⃝ mixte⃝
Vascularisation : oui⃝ non⃝
si oui : périphérique⃝ centrale ⃝ mixte⃝
Halo périnodulaire : oui ⃝ non⃝
Si oui : complet⃝ incomplet⃝
Contact capsulaire : absent : > 2 mm⃝ présent⃝ franchissement⃝
Adénopathies cervicales : oui⃝ non⃝
Si oui quelles aires ganglionnaires
Cytoponction à l’aiguille fine :
Non significative : ⃝
Bénin : ⃝
Lésion folliculaire de signification indéterminée : ⃝
Néoplasie folliculaire ou suspicion de néoplasie folliculaire : ⃝
Suspect de malignité : ⃝
Malin : ⃝
L’examen anatomopathologique :
Bégnine :
Maligne : Carcinome papillaire ⃝
Carcinome vésiculaire ⃝
Carcinome médullaire ⃝
Carcinome anaplasique ⃝
Autres :

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Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Annexe V

I. Les indices de validité d’un test :

Pour mesurer la performance/ validité d’un « test » pour une maladie donnée il y a :
 Des critères intrinsèques : Sensibilité, spécificité, RV+, RV-
 Des critères extrinsèques : VPP, VPN

1. Les critères intrinsèques :

Ce sont la capacité informative du test. Ils sont propres au test (ne dépendent pas de la
prévalence.

1.1. La sensibilité :
Elle désigne la probabilité d'obtenir un test positif sur un individu porteur de la maladie.
Elle est calculée selon la formule Les vrais positifs / les malades. Plus elle se rapproche du 1 plus
le test est sensible et il donne peu de faux négatifs.

1.2. La spécificité :
Elle mesure la capacité d'un test à donner un résultat négatif lorsque l'hypothèse n'est
pas vérifiée. Elle est calculée selon la formule : Les vrais négatifs/ les sujets sains. Un test
spécifique donne peu faux positifs.

1.3. Le rapport de vraisemblance positif :

Est le rapport entre la probabilité de présenter un test positif quand la personne est
malade et la probabilité de présenter un test positif quand la personne n’est pas malade. Il est
calculé selon la formule :

Le test est d’autant plus informatif que RV+ est supérieur à 1

- Un RV+=1 : n’apporte rien au diagnostic,
-1<RV≤10 : apport mineur au diagnostic,
- 1<RV+10 : apport important au diagnostic,

1.4. Le rapport de vraisemblance négatif :

Le rapport de vraisemblance négatif est le rapport entre la probabilité de présenter un
test négatif quand la personne est malade et la probabilité de présenter un test négatif quand
n’est pas malade. Il est calculé selon la formule :

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Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Le test est plus informatif plus il s’approche de 0.

2. Critères extrinsèques :
Ils dépondent des caractéristiques intrinsèques + contexte utilisation.

2.1. La valeur prédictive positive :

Correspond à la probabilité qu'un sujet soit réellement malade lorsque le test est positif.
VPP = Vrais Positifs/Total Positifs = Se x Prévalence de la maladie/ Prévalence du test positif.

2.2. La valeur prédictive négative :

Correspond à la probabilité qu'un sujet soit vraiment non malade lorsque le test est
négatif. VPN = Vrais négatifs/Total négatifs = Sp x (1_ Prévalence de la maladie)/ Prévalence du
test négatif.

3. La précision =VP+VN/Malades et non malades

Il reflète l’efficacité diagnostique d’un test et il correspond au pourcentage de sujets bien
classes par le test.

- 106 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

RESUMES

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Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Résumé

La découverte d’un nodule thyroïdien pose d’emblée la question sur sa nature bénigne ou

maligne. Devant cette problématique et dans le but de ne pas passer à côté d’un cancer, le

praticien dispose de la clinique, l’échographie avec le score EU-TIRADS et la cytoponction.

L’objectif de notre étude est de corréler entre les éléments échographiques, cytologiques et

histologiques dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5, d’évaluer la fiabilité des signes

échographiques à haut risque de malignité et la classification BETHESDA et de comparer par la

suite nos résultats à ceux de la littérature mondiale.

Il s’agit d’une étude rétrospective à propos de 42 cas de nodules thyroïdiens EU-TIRADS

5 opérés au sein du service d’otorhinolaryngologie (ORL) et chirurgie cervico-faciale (CCF) CHU

MOHAMED VI de Marrakech entre 2017 et 2019.

Le pourcentage de cancer était de 45.2%. L’âge moyen de nos patients était de 46 ans

avec une nette prédominance féminine (sex-ratio 0.05), le risque de malignité chez l’homme

était plus élevé que celui chez la femme.

A l’échographie, les nodules malins avaient une taille moyenne de 41.93mm, ils avaient

dans 52.6% des cas un aspect très hypoéchogène, des contours flous dans 63.1% des cas, une

vascularisation intra-nodulaire prédominante dans 63.1 % des cas, des microcalcifications dans

63.1% d’entre eux. La sensibilité et la spécificité des signes échographiques à haut risque de

malignité étaient comparables à ceux de la littérature.

A la cytologie, le risque de malignité calculé pour chaque catégorie de la classification

BETHESDA était de46.1% pour BETHESDA II, 30.07% pour BETHESDA III, 57.1% pour BETHESDA IV,

50 % pour BETHESDA V et 100% pour BETHESDA VI. La sensibilité et la spécificité de la

classification BETHESDA étaient respectivement de 47.3% et 69.5%.

Au total, La classification échographique EU-TI-RADS apporte actuellement un grand

bénéfice pour optimiser la prise en charge de la pathologie nodulaire de la thyroïde.

- 108 -
Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

Abstrat

The discovery of a thyroid nodule immediately raises the question of its benign or

malignant nature. Faced with this problem and in order not to miss a cancer, the practitioner

disposed the clinical data, the ultrasound with the EU-TIRADS score and the cytopunction. The

objective of our study is to correlate the ultrasound, cytological and histological elements in EU-

TIRADS 5 thyroid nodules, to evaluate the reliability of echographic suspicious features and the

BETHESDA classification and to compare our results with those of the world literature.

This is a retrospective study about 42 cases of EU-TIRADS 5 thyroid nodules operated in

the department of otorhinolaryngology (ENT) and cervicofacial surgery (CCF) CHU MOHAMED VI

of Marrakech between 2017 and 2019.

The percentage of cancer was 45.2%. The average age of our patients was 46 years with a

clear female predominance (sex ratio 0.05), the risk of malignancy in men was higher than in

women.

On ultrasonography, the malignant nodules had a mean size of 41.93 mm, in 52.6% of

cases they had a very hypoechoic appearance, blurred contours in 63.1% of cases, predominant

intra-nodular vascularization in 63.1% of cases, microcalcifications in 63.1% of them. The

sensitivity and specificity of the ultrasound signs at high risk of malignancy were comparable to

those in the literature.

On cytology, the risk of malignancy calculated for each category of the BETHESDA

classification was 46.1% for BETHESDA II, 30.07% for BETHESDA III, 57.1% for BETHESDA IV, 50%

for BETHESDA V and 100% for BETHESDA VI. The sensitivity and specificity of the BETHESDA

classification were 47.3% and 69.5% respectively.

In total, the EU-TI-RADS ultrasound classification is currently of great benefit in

optimizing the management of nodular thyroid pathology.

- 109 -
‫‪Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5‬‬

‫ﻣﻠﺧﺹ‬

‫ﻓﻭﺭ ﺍﻛﺗﺷﺎﻑ ﺍﻟﻌﻘﻳﺩﺓ ﺍﻟﺩﺭﻗﻳﺔ‪ ،‬ﻳﺗﻡ ﻁﺭﺡ ﺍﻟﺗﺳﺎﺅﻝ ﻋﻥ ﻁﺑﻳﻌﺗﻬﺎ ﺍﻟﺣﻣﻳﺩﺓ ﺃﻭ ﺍﻟﺧﺑﻳﺛﺔ‪.‬ﻟﻺﺟﺎﺑﺔ ﻋﻥ ﻫﺫﺍ ﺍﻟﺗﺳﺎﺅﻝ‬
‫ﻭﺍﻟﺘﺄﻛﻴﺪ ﻋﻠﻰ ﺳﺭﻁﻧﻳﺗﻬﺎ‪ ،‬ﻓﺈﻥ ﺍﻟﻣﻣﺎﺭﺱ ﻳﺳﺗﻧﺩ ﺇﻟﻰ ﺍﻟﻣﻌﻁﻳﺎﺕ ﺍﻟﺳﺭﻳﺭﻳﺔ‪ ،‬ﻭﺍﻟﻣﻭﺟﺎﺕ ﻓﻭﻕ ﺍﻟﺻﻭﺗﻳﺔ ﻣﻊ ﻣﻘﻳﺎﺱ‬

‫ﺃﻭﺗﺎﻳﺭﺩﺱ ﻭﺍﻟﻭﺧﺯ ﺍﻟﺧﻠﻭﻱ‪ .‬ﺍﻟﻬﺩﻑ ﻣﻥ ﺩﺭﺍﺳﺗﻧﺎ ﻫﻭ ﺭﺑﻁ ﻋﻧﺎﺻﺭ ﺍﻟﻣﻭﺟﺎﺕ ﻓﻭﻕ ﺍﻟﺻﻭﺗﻳﺔ ﻭﺍﻟﻌﻧﺎﺻﺭ ﺍﻟﺧﻠﻭﻳﺔ‬
‫ﻭﺍﻟﻧﺳﻳﺟﻳﺔ ﻓﻲ ﺍﻟﻌﻘﻳﺩﺍﺕ ﺍﻟﺩﺭﻗﻳﺔ ﺃﻭﺗﺎﻳﺭﺩﺱ‪ ،٥‬ﻟﺗﻘﻳﻳﻡ ﻣﻭﺛﻭﻗﻳﺗﻪ ﻭﻣﻘﺎﺭﻧﺔ ﻧﺗﺎﺋﺞ ﺩﺭﺍﺳﺗﻧﺎ ﻣﻊ ﺑﺎﻗﻲ ﺍﻟﺩﺭﺍﺳﺎﺕ ﻭﺍﻷﺑﺣﺎﺙ‬

‫ﺍﻟﻌﻠﻣﻳﺔ ﺍﻟﻣﻧﺷﻭﺭﺓ ﻋﺎﻟﻣﻳﺎ‪.‬‬

‫ﻳﺘﻌﻠﻖ ﺍﻻﻣﺮ ﺑﺪﺭﺍﺳﺔ ﺑﺎﺳﺘﺮﺟﺎﻋﻴﺔ ﻟـ ‪ 42‬ﺣﺎﻟﺔ ﻣﻦ ﺍﻟﻌﻘﻴﺪﺍﺕ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ ﺃﻭﺗﺎﻳﺮﺩﺱ ‪ ٥‬ﺍﺳﺘﻔﺎﺩﻭﺍ ﻣﻦ ﺍﺳﺘﺌﺼﺎﻝ ﺍﻟﻐﺪﺓ‬
‫ﻓﻲ ﻗﺴﻢ ﻁﺐ ﺍﻷﻧﻒ ﻭﺍﻷﺫﻥ ﻭﺍﻟﺤﻨﺠﺮﺓ ﻭﺟﺮﺍﺣﺔ ﺍﻟﺮﺃﺱ ﻭﺍﻟﺮﻗﺒﺔ ﻓﻲ ﻣﺮﻛﺰ ﻣﺤﻤﺪ ﺍﻟﺴﺎﺩﺱ ﺍﻟﻄﺒﻲ ﻓﻲ ﻣﺮﺍﻛﺶ ﺑﻴﻦ‬

‫ﻋﺎﻣﻲ ‪ 2017‬ﻭ‪.2019‬‬

‫ﺑﻠﻐﺕ ﻧﺳﺑﺔ ﺍﻹﺻﺎﺑﺔ ﺑﺎﻟﺳﺭﻁﺎﻥ ‪ .٪45.2‬ﻛﺎﻥ ﻣﺗﻭﺳﻁ ﻋﻣﺭ ﻣﺭﺿﺎﻧﺎ ‪ 46‬ﻋﺎﻣًﺎ ﻣﻊ ﻏﻠﺑﺔ ﻭﺍﺿﺣﺔ ﻟﻺﻧﺎﺙ‬

‫)ﻧﺳﺑﺔ ﺍﻟﺟﻧﺱ ‪ ،(0.05‬ﻭﻛﺎﻥ ﺧﻁﺭ ﺍﻹﺻﺎﺑﺔ ﺑﺎﻷﻭﺭﺍﻡ ﺍﻟﺧﺑﻳﺛﺔ ﻋﻧﺩ ﺍﻟﺭﺟﺎﻝ ﺃﻋﻠﻰ ﻣﻥ ﺍﻟﻧﺳﺎء‪.‬‬

‫ﻓﻲ ﺍﻟﻣﻭﺟﺎﺕ ﻓﻭﻕ ﺍﻟﺻﻭﺗﻳﺔ‪ ،‬ﻛﺎﻥ ﻣﺗﻭﺳﻁ ﺣﺟﻡ ﺍﻟﻌﻘﻳﺩﺍﺕ ﺍﻟﺧﺑﻳﺛﺔ ‪ 41.93‬ﻣﻡ‪ ،‬ﻭﻛﺎﻥ ﻣﻅﻬﺭﻫﺎ ﻧﺎﻗﺹ ﺍﻟﺻﺩﻯ‬

‫ﻟﻠﻐﺎﻳﺔ ﻓﻲ ‪ ٪52.6‬ﻣﻥ ﺍﻟﺣﺎﻻﺕ‪ ،‬ﻭﺣﺩﻭﺩ ﻏﻳﺭ ﻭﺍﺿﺣﺔ ﻓﻲ ‪ ٪63.1‬ﻣﻥ ﺍﻟﺣﺎﻻﺕ‪ ،‬ﻭﺳﺎﺩ ﺍﻷﻭﻋﻳﺔ ﺍﻟﺩﻣﻭﻳﺔ ﺩﺍﺧﻝ‬

‫ﺍﻟﻌﻘﻳﺩﺍﺕ ﻓﻲ ‪ ٪63.1‬ﻣﻥ ﺍﻟﺣﺎﻻﺕ‪ ،‬ﻭﺍﻟﺗﻛﻠﺳﺎﺕ ﺍﻟﺩﻗﻳﻘﺔ ﻓﻲ ‪ ٪63.1‬ﻣﻥ ﺍﻟﺣﺎﻻﺕ‪ .‬ﻫﻡ‪ .‬ﻛﺎﻧﺕ ﺣﺳﺎﺳﻳﺔ ﻭﻧﻭﻋﻳﺔ‬
‫ﻋﻼﻣﺎﺕ ﺍﻟﻣﻭﺟﺎﺕ ﻓﻭﻕ ﺍﻟﺻﻭﺗﻳﺔ ﺍﻟﻣﻌﺭﺿﺔ ﻟﺧﻁﺭ ﺍﻹﺻﺎﺑﺔ ﺑﺎﻷﻭﺭﺍﻡ ﺍﻟﺧﺑﻳﺛﺔ ﻣﻣﺎﺛﻠﺔ ﻟﺗﻠﻙ ﺍﻟﻣﻭﺟﻭﺩﺓ ﻓﻲ ﺍﻟﺩﺭﺍﺳﺎﺕ‬

‫ﺍﻟﻌﺎﻟﻣﻳﺔ‪.‬‬

‫ﻓﻲ ﻋﻠﻡ ﺍﻟﺧﻼﻳﺎ‪ ،‬ﻛﺎﻥ ﺧﻁﺭ ﺍﻹﺻﺎﺑﺔ ﺑﺎﻷﻭﺭﺍﻡ ﺍﻟﺧﺑﻳﺛﺔ ﺍﻟﻣﺣﺳﻭﺑﺔ ﻟﻛﻝ ﻓﺋﺔ ﻣﻥ ﺗﺻﻧﻳﻑ ﺑﻳﺗﺳﺩﺍ ﻫﻭ ‪ ٪46.1‬ﻟـ‬

‫ﺑﻳﺗﺳﺩﺍ ‪ ،II‬ﻭ‪ ٪30.07‬ﻟـ ﺑﻳﺗﺳﺩﺍ ‪ ،III‬ﻭ‪ ٪57.1‬ﻟـ ﺑﻳﺗﺳﺩﺍ ‪ ،IV‬ﻭ‪ ٪50‬ﻟـ ﺑﻳﺗﺳﺩﺍ ‪ V‬ﻭ‪ ٪100‬ﻟـ ﺭ ‪ .VI‬ﻛﺎﻧﺕ‬

‫ﺣﺳﺎﺳﻳﺔ ﻭﻧﻭﻋﻳﺔ ﺗﺻﻧﻳﻑ ﺑﻳﺗﺳﺩﺍ ‪ ٪47.3‬ﻭ‪ ٪69.5‬ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺗﻭﺍﻟﻲ‪.‬‬

‫ﻋﻣﻭﻣﺎ‪ ،‬ﻳﻭﻓﺭ ﺗﺻﻧﻳﻑ ﺍﻟﻣﻭﺟﺎﺕ ﻓﻭﻕ ﺍﻟﺻﻭﺗﻳﺔ ﺍﻭﺗﻳﺭﺍﺩﺱ ﺣﺎﻟﻳًﺎ ﻓﺎﺋﺩﺓ ﻛﺑﻳﺭﺓ ﻟﺗﺣﺳﻳﻥ ﺇﺩﺍﺭﺓ ﺃﻣﺭﺍﺽ ﺍﻟﻐﺩﺓ‬

‫ﺍﻟﺩﺭﻗﻳﺔ ﺍﻟﻌﻘﻳﺩﻳﺔ‪.‬‬

‫‪- 110 -‬‬

Corrélations échographique, cytologique et histologique dans les nodules thyroïdiens EU-TIRADS 5

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- 125 -
 ‫ﺃ ْﻗﺳِ ﻡ ہﺎﻠﻟ َ‬
‫ﺍﻟﻌﻅِ ﻳﻡ‬
‫ﺃﺭﺍﻗﺏ ﷲ ﻓﻲ ِﻣ ْﻬ َﻧﺗِﻲ‪.‬‬
‫َ‬ ‫ﺃﻥ‬
‫ﺻﻭﻥَ ﺣﻳﺎﺓ ﺍﻹﻧﺳﺎﻥ ﻓﻲ ﻛﺂ ّﻓ ِﺔ َ‬
‫ﺃﻁﻭﺍﺭﻫَﺎ ﻓﻲ ﻛﻝ ﺍﻟﻅﺭﻭﻑ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ‬
‫ﺽ‬
‫ﻭﺍﻟﻣﺭ ِ‬
‫َ‬ ‫ﻭﺳﻌِﻲ ﻓﻲ ﺍﻥﻗﺎﺫﻫﺎ ﻣِﻥ ﺍﻟ َﻬﻼﻙِ‬
‫ﻭﺍﻷﺣﻭﺍﻝ ﺑﺎﺫﻟﺔ ْ‬
‫َ‬

‫ﻭﺍﻷﻟَﻡ ﻭﺍﻟ َﻘﻠَﻕ‪.‬‬

‫ﻭﺃﺳﺗﺭ َﻋ ْﻭ َﺭﺗ ُﻬﻡ‪ ،‬ﻭﺃﻛﺗ َﻡ ﺳِ ﱠﺭ ُﻫ ْﻡ‪.‬‬

‫ﻛﺭﺍ َﻣﺗ ُﻬﻡ‪ْ ،‬‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃﺣ َﻔ َﻅ ﻟِﻠ َﻧ ِ‬
‫ﺎﺱ َ‬
‫ﺍﻟﺩﻭﺍﻡ ﻣﻥ ﻭﺳﺎﺋِﻝ ﺭﺣﻣﺔ ﷲ‪ ،‬ﺑﺎﺫﻟﺔ ِﺭ َﻋﺎ َﻳﺗﻲ ﺍﻟﻁﺑﻳﺔ ﻟﻠﻘﺭﻳﺏ ﻭﺍﻟﺑﻌﻳﺩ‪،‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﻛﻭﻥَ َﻋﻠﻰ َ‬

‫ﻟﻠﺻﺎﻟﺢ ﻭﺍﻝﻁﺎﻟﺢ‪ ،‬ﻭﺍﻟﺻﺩﻳﻕ ﻭﺍﻟﻌﺩﻭ‪.‬‬

‫ﺳﺎﻥ ﻻ ﻷ َﺫﺍﻩ‪.‬‬ ‫ﻭﺃﺳ ﱢﺧ َﺭﻩ ﻟِ َﻧ ْﻔ ِﻊ ﺍﻹِ ْﻧ َ‬

‫ﻭﺃﻥ ﺃﺛﺎﺑﺭ ﻋﻠﻰ ﻁﻠﺏ ﺍﻟﻌﻠﻡ‪َ ،‬‬
‫ﻣﻳﻝ ﻓﻲ ﺍﻟﻣِﻬ َﻧ ِﺔ‬
‫ﺕ ﻟِ ُﻛﻝ ﱢ َﺯ ٍ‬‫ﻐﺭﻧﻲ‪ ،‬ﻭﺃﻛﻭﻥ ﺃﺥ ﺍً‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ َﻭ ّﻗ َﺭ َﻣﻥ َﻋﻠﱠ َﻣﻧﻲ‪ ،‬ﻭﺃ ُ َﻋﻠّ َﻡ َﻣﻥ َﻳ ْ‬
‫ﺻ َ‬

‫ﺍﻟﺑﺭ ﻭﺍﻟﺗﻘﻭﻯ‪.‬‬
‫ﺗﻌﺎﻭﻧِﻳﻥَ َﻋﻠﻰ ﱢ‬ ‫ﱢ‬
‫ﺍﻟﻁ ﱢﺑ َﻳﺔ ُﻣ َ‬
‫ِﺻ َﺩﺍﻕ ﺇﻳ َﻣﺎﻧﻲ ﻓﻲ ﺳِ ّﺭﻱ َﻭ َﻋﻼﻧ َﻳﺗﻲ‪،‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺗﻛﻭﻥ ﺣﻳﺎﺗﻲ ﻣ ْ‬

‫ﺳﻭﻟِ ِﻪ َﻭﺍﻟﻣﺅﻣِﻧﻳﻥ‪.‬‬ ‫َﻧﻘِ ﱠﻳﺔ ِﻣ ّﻣﺎ ُﻳﺷﻳﻧ َﻬﺎ َ‬

‫ﺗﺟﺎ َﻩ ﷲ َﻭ َﺭ ُ‬

‫ﻭﷲ ﻋﻠﻰ ﻣﺎ ﺃﻗﻭﻝ ﺷﻬﻳﺩﺍ‬

‫ﺃﻁﺭﻭﺣﺔ ﺭﻗﻡ ‪128‬‬ ‫ﺳﻧﺔ ‪2022‬‬

‫ﺇﺭﺗﺒﺎﻁ ﺍﻟﻔﺤﺺ ﺑﺎﻟﺼﺪﻯ‪ ،‬ﺍﻟﺒﺰﻝ ﺍﻟﺨﻠﻮﻱ‬

‫ﻭﺍﻟﺘﺸﺮﻳﺢ ﺍﻟﻤﺮﺿﻲ ﻓﻲ ﺍﻟﻌﻘﻴﺪﺍﺕ ﺍﻟﺪﺭﻗﻴﺔ ﺃﻭﺗﻴﺮﺍﺩﺱ ‪٥‬‬
‫ﺍﻷﻁﺮﻭﺣﺔ‬
‫ﻗﺩﻣﺕ ﻭﻧﻭﻗﺷﺕ ﻋﻼﻧﻳﺔ ﻳﻭﻡ ‪2022/04/14‬‬
‫ﻣﻦ ﻁﺮﻑ‬
‫ﺍﻟﺴﻴﺪﺓ ﻓﺮﺩﻭﺱ ﺍﻟﻔﺮﻁﺎﺱ‬
‫ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩﺓ ﻓﻲ ‪ 18‬ﻏﺸﺖ ‪ 1996‬ﺑﺘﺎﺭﻭﺩﺍﻧﺖ‬
‫ﻟﻨﻴﻞ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺪﻛﺘﻮﺭﺍﻩ ﻓﻲ ﺍﻟﻄﺐ‬
‫ﺍﻟﻜﻠﻤﺎﺕ ﺍﻷﺳﺎﺳﻴﺔ‪:‬‬
‫ﻋﻘﻴﺪﺓ ﺩﺭﻗﻴﺔ ‪ -‬ﺃﻭﺗﻴﺮﺍﺩﺱ‪ - ٥‬ﻓﺤﺺ ﺑﺎﻟﺼﺪﻯ ‪ -‬ﺍﻟﺒﺰﻝ ﺍﻟﺨﻠﻮﻱ ‪ -‬ﺍﻟﺘﺸﺮﻳﺢ ﺍﻟﻤﺮﺿﻲ‪.‬‬

‫ﺍﻟﻠﺠﻨﺔ‬
‫ﺍﻟﺭﺋﻳﺱ‬ ‫ﻥ‪ .‬ﺍﻷﻧﺻﺎﺭﻱ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩﺓ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫﺓ ﻓﻲ ﺃﻣﺭﺍﺽ ﺍﻟﻐﺩﺩ‬
‫ﺍﻟﻣﺷﺭﻑ‬ ‫ﻉ‪ .‬ﺭﺍﺟﻲ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻓﻲ ﺃﻣﺭﺍﺽ ﺍﻷﺫﻥ ﻭ ﺍﻷﻧﻑ ﻭ ﺍﻟﺣﻧﺟﺭﺓ‬
‫ﺍﻟﺣﻛﻡ‬ ‫ﺡ‪ .‬ﺍﻟﺭﺍﻳﺱ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩﺓ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫﺓ ﻓﻲ ﻋﻠﻡ ﺍﻟﺗﺷﺭﻳﺢ ﺍﻟﻣﺭﺿﻲ‬