Troubles de la Perception et de la Conscience / Dr OUMAMMAR 1

Troubles de la Perception et Conscience :

1-Introduction
2-Intérêt de la question
3-Troubles de la perception
3.1-Illusions
3.2-Hallucinoses
3.3-Hallucinations :
3.3.1-Introduction
3.3.2-Définition
3.3.3-Epidémiologie
3.3.4-Analyse sémiologique
3.3.5-Diagnostic positif
3.3.6-Diagnostic différentiel
3.3.7-Diagnostic étiologique
3.4-Automatisme mental
3.4.1-Introduction
3.4.2-Historique
3.4.3-Théories psychopathologiques
3.4.4-Etude sémiologique
3.4.5-Evolution
3.4.6-Diagnostic différentiel
3.4.7-Valeur sémiologique
3.5-Dépersonnalisation
3.5.1-Introduction
3.5.2-Définition
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3.5.3-Intérêt de la question
3.5.4-Historique
3.5.5-Epidémiologie
3.5.6-Analyse sémiologique
3.5.7-Diagnostic positif
3.5.8-Diagnostic différentiel
3.5.9-Diagnostic étiologique
3.5.10-Evolution
3.5.11-Approche biologique
3.5.12-Prise en charge
4-Les troubles de la conscience :
4.1-Introduction
4.2-Troubles de l’attention
4.3-Troubles de la vigilance
4.3.1-Troubles quantitatifs
4.3.2-Troubles qualitatifs
4.4-Troubles de la conscience du soi et du vécu corporel
4.4.1- Troubles du schéma corporel
4.4.2-Dépersonnalisation
4.4.3-Syndrome hypocondriaque
4.4.4-Dysmorphophobiie
4.4.5-Vécu délirant
4.4.6-Vécu dissociatif
4.4.7-Troubles de l’éprouvé temporel
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1-Introduction :

 La perception, opération sensorielle et psychologique, est la synthèse des

informations qui permet une prise de conscience d’un objet. Il peut s’agir
d’informations à partir des cinq sens, l’objet perçu est alors présent dans
l’espace réel, il est objectivé. Mais il peut s’agir d’une représentation
mentale, l’objet est imaginé, il est « perçu » dans un espace imaginaire.
 La perception met en jeu :
 Les systèmes sensitivo-sensoriels
 L’intégration corticale de leurs données
 La vigilance (attention et sélection)
 et la mémoire (reconnaissance et identification)
 Elle est influencée par les caractères du champ perceptif, mais aussi par
des facteurs d’apprentissage, émotionnels, sociaux et de la personnalité.
 La perception peut être augmentée, diminué, abolie, faussée ou peut
concerner une réalité propre au sujet :
 Perception accrue (augmentée) :
o Hypersyntonie/hyperesthésie perceptive tachypsychie sd maniaque
o Réactivité accrue aux stimuli extérieurs: hypervigilence (états
anxieux)/résonnance intense d’un son banal ou perception vive de
couleurs (sd confusionnel)
 Perception diminuée : perception ralentie/diminuée dans sd dépressif.
 Perception abolie: agnosie .Ex : surdité psychique
 Perception déformée d'un objet réel: illusion
 Perception sans objet :
o Hallucinose: perception sans objet mais reconnue comme telle par le
sujet qui n’y adhère pas).
o Hallucinations « une perception sans objet à percevoir » ([Link]) avec
la conviction complète qu’il existe en réalité, c’est une fausse
perception qui survient en l’absence de stimulus extérieur.

2-Intérêt de la question :

 Symptômes fréquents en pathologie psychiatrique

 Peuvent être d’origine organique
 Risque de comportement auto ou hétéro agressif, risque de TS
 Traitement selon l’étiologie, associé aux neuroleptiques.
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3-Troubles de la perception :

3.1-Illusions :

 Se définit comme la perception erronée ou déformé d’un objet réel.

 Dans la vie courante, on peut observer des illusions :
 Liées soit aux formes à percevoir (illusions d’optique),
 A l’état émotionnel : la peur, voir une personne à la place d’un arbre
 En pathologie, on rencontre le plus souvent:
 Des illusions auditives : des bruits mal définis sont pris pour des
paroles des sons sont plus graves ou plus aigus qu’ils ne devraient
l’être, plus lointains ou plus proches, modifiés dans leur timbre/rythme
 Des illusions visuelles avec altérations de perception portant sur la
forme/taille/nombre d’objets à percevoir, l’attribution de mouvements :
déformation des objets «métarmorphopsies», illusion de mouvement,
multiplication des objets « polyopie ». Avec autres phénomènes : perte
ou accentuation de couleur, accélération/ralentissement du mouvement
 S’observent dans : la migraine ophtalmique, les crises épileptiques
partielles, les sd confusionnels, troubles de vigilance, l’onirisme.
 Des métarmorphopsies sont :
 Assez fréquentes dans la schizophrénie surtout en période invasive,
 Aussi lors de déréalisation dans crises d’angoisse paroxystique ou ESA
 Les hystériques se plaignent de polyopsie, modifications couleur/odeur.

3.2-Les hallucinoses :

 « La présence dans le champ de la conscience d’une sensation ou d’une

forme à laquelle le sujet n’ajoute pas foi » H. Claude et H. Ey (1932).
 L’hallucinose est reconnue comme un phénomène anormal au moment
même où elle se produit. .
 [Link] a proposé de substituer le terme d’eidolies hallucinosiques pour
éviter la confusion avec l’hallucinose au sens de la psychiatrie
germanique, c’est-à-dire d’un délire très hallucinatoire
 Les hallucinoses s’observent chez les otopathes, les ophtalmopathes, les
hémianopsiques et dans les lésions corticales.
 Il s’agit souvent de phénomènes paroxystiques, en rapport avec la
comitialité ou parfois secondaires à une affection neurologique ou à
l’atteinte d’un système sensoriel, s’observent dans certaines lésions
pédonculaires, les épilepsies partielles, et les ophtalmopathies.
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3.3-Les hallucinations :
3.3.1-Introduction:
 Les hallucinations restent à l’heure actuelle des symptômes difficiles à
appréhender pour les professionnels de santé.
 Face à une problématique hallucinatoire, les éléments à même d’en
caractériser précisément la nature ou le retentissement sont peu connus et
bien souvent le pronostic est laissé entre les mains du temps.
 Longtemps taboues, les hallucinations restent un sujet délicat en société,
puisque fréquemment assimilées à la folie.
 À l’opposé d’une approche dichotomique, que l’on pourrait qualifier de «
classique » (normal/pathologique), les hallucinations s’inscriraient
davantage le long d’un continuum, allant de phénomènes physiologiques à
des pathologies constituées de l’enfant et de l’adulte.
 Il nous semble à présent urgent de déstigmatiser les personnes souffrant
de tels symptômes, et de fournir des éléments d’évaluation cliniques
concrets et pertinents, indispensables à l’adaptation de la démarche
diagnostique et thérapeutique face à l’hallucination.

3.3.2-Définitions :
 L'hallucination a été définie comme perception sans objet (Esquirol,
1817).
 Selon certains auteurs, le phénomène hallucinatoire consiste en une
perception qui ne correspond à aucun événement matériel (c'est-à-dire en
l'absence de stimulus sensoriel) ou à aucun objet réel.
 Il est préférable de définir l'hallucination comme "l'expérience de
recevoir une communication sans aucun composant sensoriel"
 Trois critères peuvent être proposés pour définir l'hallucination :
 une expérience proche de la perception réelle (percept-like) en
l'absence de stimuli externes,
 une expérience proche de la perception réelle (percept-like) ayant la
même intensité et le même impact que la perception réelle,
 une expérience proche de la perception réelle (percept-like) non
voulue, malgré soi ; elle apparaît spontanément dans le champs de
la conscience et ne peut être maîtrisée.

3.3.3-Epidémiologie :
 Entre 10 et 25% d’une population non sélectionnée rapportent des
hallucinations: Continuum entre le normal et le pathologique,
 La culture, la religion peuvent affecter le sens/forme des hallucinations
 Selon les études autour de 1% des hallucinations seraient d’origine
psychiatrique, avec 0,7 à 1,1% âgé de 30 à 44 ans
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3.3.4-Analyse sémiologique des hallucinations : 02 types d’hallucinations :

 Hallucinations psychosensorielles :
 Objectivées par l'un des cinq sens ;
 Caractérisées par leur spatialité ;
 Associées à la conviction de leur réalité objective.
 Hallucinations psychiques :
 Absence de sensorialité ;
 Absence de spatialité ;
 Représentation mentale exclusive.

[Link]-Hallucinations psychosensorielles :
[Link].1-Hallucinations auditives :
 Elémentaires :
 Sons simples :
o Ces phénomènes sont appelés «acouphènes élémentaires» ; ils
consistent en des bruits plus ou moins différenciés, dont l'intensité
varie du murmure à peine audible au son pénible.
o Lorsqu'ils sont vagues et indistincts ils sont décrits par analogie «
comme de l'eau qui coule », « comme le vent qui souffle ».
o D'autres fois ils sont plus différenciés comme un bruissement de
feuillage, un sifflement, un bourdonnement, un cri.
 Sons complexes :
o Le caractère des acouphènes élémentaires peut être encore plus
différencié et leur description par le patient peut être plus précise.
o Ils sont souvent représentés par des bruits de machines,
d'appareillages divers, des tonalités métalliques.
 Phénomène de l'attente perceptive : dans un contexte perceptif de
fond sonore imprécis le sujet semble attendre avec attention que
quelque chose se fasse entendre. Ce phénomène est à l'origine des
attitudes d'écoute caractéristiques du patient halluciné.
 Synesthésies acoustico-optiques (opsiphonie) : ce sont des
perceptions auditives colorées reliées le plus souvent à la reviviscence
esthésique des perceptions visuelles.
 Hallucinations musicales :
 Simples : rythmes sans mélodie, sons de cloche, bruits de tambour.
 Complexes : mélodies, musiques instrumentales, chorales.
 On peut distinguer deux types d'hallucinations musicales :
o Les protéidolies auditives : ce sont le plus souvent des
phénomènes élémentaires de type rythmes sans mélodie, des
sonorités stéréotypées.
o Les phantéidolies correspondent à une sorte de développement
mélodique à la façon d'un « rêve musical ».
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 Hallucinations acoustico-verbales : «Les voix»

 Simples ou élémentaires : peuvent se présenter sous la forme de mots
isolés (" non ", " oui ", nom ou prénom du patient ; insultes, mots
grossiers); fragments de phrases, phonèmes dénués de sens.
 Complexes :
o Sensation d'entendre plus ou moins clairement une ou pls voix.
o La ou les voix peuvent être de tonalité masculine, féminine, des
voix d'enfants ou parfois d'une tonalité non humaine "acier "
o Elles peuvent avoir un caractère continu ou discontinu.
o La langue parlée par cette voix ou ces voix hallucinées est souvent
la langue maternelle, parfois langue inconnue du sujet lui-même.
o Contenu en rapport avec la thématique délirante.
o L’intensité peut être forte, variable ou à peine murmurée.
 Réactions du patient halluciné :
o Réticence, méfiance et dissimulation ;
o Attitude d'écoute, parfois révélatrice de l'activité hallucinatoire
o Stratagèmes de défense : obturation des oreilles ; couverture par un
son plus intense (radio, casque sur les oreilles...) ;
o Obéit aux ordres dictés (syndrome d'influence) ;
o Dialogue avec les voix : le patient parle à voix haute ou leur
répond en murmurant.
 Signification accordée par le patient :
o Attribue les voix à un individu précis (de son entourage, ou connu
sur le plan médiatique, vivant ou mort) ;
o Attribue le plus souvent les voix à un pouvoir mystérieux ou une "
machine ", des ondes, une influence divine, etc.

Nombre de voix unique ou multiple

Tonalité masculine, féminine ou non humaine
Intensité très forte (le patient se protège les oreilles) ou très faible
(à l'origine d'attitudes d'écoute)
Localisation à l'extérieur de corps, dans les oreilles, parties de son
corps
Langue entendue le plus souvent langue maternelle parfois langue
inconnue
Horaire, rythme continu ou discontinu
Contenu péjoratif, persécutif, influence en rapport avec la
thématique délirante (parfois non)
dialogues hallucinés (les voix se parlent entre elles)
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[Link].2-Hallucinations visuelles :
 Elémentaires ou complexes :
 Simples ou élémentaires :
o Décrites de façon métaphorique ou analogique (" comme si ").
o Lumière, halos colorés, photopsies (points scintillants), flashs.
o Peut concerner totalité du champ visuel, hémi champ ou un seul œil.
 Complexes :
o Vision de personnages, d'animaux (zoopsies), de paysages
o Autoscopie: vision de soi par soi-même :
 autoscopie externe : vision de son double ;
 autoscopie interne : vision de ses viscères.
o Hallucinations gullivériennes : visions de géants
o Visions de monstres, du diable, de situations hostiles.
 Position de l'image hallucinatoire dans le champ visuel :
 Hallucinations campines :
o Périphériques : apparaissent dans le pourtour du champ visuel
o Centrales : apparaissent dans la zone maculaire ;
o Holocampines : remplissent complètement le champ visuel
 Hallucinations extracampines : la conviction de voir derrière lui
 H. hémianopsiques : dans un hémichamp D/G ou quadrant sup/inf
 Hémi hallucinations : images représentant la moitié des objets.
 Hallucinations polyopsiques : images représentant les objets doubles.
 Variations dimensionnelles : déformations spatiales.
 Taille :
o Macropsie : objets perçus plus grands
o Micropsie : objets perçus plus petits,
 Distance :
o Téléopsie : objets perçus comme étant éloignés ;
o Pélopsie : objets perçus comme rapprochés,
 Position :
o Plagiopsie : objets perçus obliques par rapport au plan frontal ;
o Renversement horizontal ; vision renversée,
 Nombre :
o Diplopsie : objets perçus doubles
o Polyopsie : objets perçus multipliés,
 Mouvement :
o Kinétopsie : objets perçus en mouvement (illusion mvmt apparent).
 Formes géométriques et couleurs :
 Phantopsies : imagerie " merveilleuse " constituée par l'apparition de
formes esthétiques colorées et dessinées
 Aspect abstrait des formes géométriques : lignes, courbes, esquisses
 Logopsies : hallucinations graphiques faites de mots, lettres, sigles.
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[Link].3-Hallucinations olfactives et gustatives :

 Rarement agréables : parfums, odeurs envoûtantes.
 Souvent nauséabondes : odeurs ou goût de putréfaction, de cadavre,
d'excréments, de substances chimiques acres, gaz, essences.
 Indéfinissables : odeur/goût indicible, analogie incertaine sperme/mousse
 Localisation de l'hallucination : parfois perçue par le patient comme
provenant de l'extérieur, d'autres fois émanant de lui-même, comme goût
de putréfaction accompagnant les délires de transformation corporelle.
 Liées à la thématique délirante : Persécutive (danger : gaz toxiques),
empoisonnement. Erotique (aphrodisiaques), mystique (envoûtement).
[Link].4-Hallucinations tactiles (haptiques) :
 Hallucinations superficielles (épidermiques) :
 Sensations de froid ou de chaud, de brûlure, piqûre, humidité.
 Sensations de reptation sur la peau, d'eau qui coule ou ruisselle.
 Parfois, hallucinations tactiles athématiques : prurit, paresthésie.
 Sensations de picotement, fourmillement, pincement hyper- ou
hypoesthésie d'une plaque de tégument, etc.
 Hallucinations sous-épidermiques (hypodermiques) :
 Zoopathies cutanéo-muqueuses : grouillement sous-cutané localisé
dans un espace (main, bras, bouche, pubis) ou généralisé, constituant
alors le syndrome délirant d'Ekbom.
 Le syndrome d'Ekbom, appelé parfois dermatophobie, délire de
zoopathie interne ou externe, dermatozoose délirante, est un délire
d'infestation cutanée.
[Link].5-Hallucinations cénesthésiques (corporelles):
 Générales : Trouble de la conscience de soi caractérisé par le sentiment
de n'être plus soi-même. Exp: sensation d'être changé en animal zoopathie
 Partielles :
 Localisées à un membre : sensation de transformation, disparition.
 Localisées à un organe ou un viscère : sensation d'un rat, serpent à la
place du cerveau/intestins; disparition/mort d'un ou plusieurs organes.
 Sexuelles, génitales : hallucinations de caresses, d'attouchements,
pénétration anale/vaginale ; orgasmes, viol à distance, de castration.
[Link].6-Hallucinations kinesthésiques ou motrices :
 Mouvements forcés : force hallucinatoire (Sd d'influence ; Syndrome
d'automatisme mental). Le patient subit la force, les pressions, les
tractions. Patient levant son bras avec la sensation qu'une force le lui lève.
[Link].7-Hallucinations psychomotrices verbales :
 Perception d'acte qui paraît étranger au sujet, lui faisant articuler des mots.
 Sont faites de : H. kinesthésiques verbales, Elocutions impulsives, Paroles
Rires et pleurs imposées, Monologues (soliloquie) et dialogues en apparté.
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[Link]-Hallucinations intrapsychiques :

[Link].1-Définition :
 Perceptions sans objet, caractérisées par l'absence de caractère sensoriel, à
la différence des hallucinations psychosensorielles qui impliquent un ou
plusieurs organes sensoriels.
 Ces phénomènes sont liés à la conviction délirante d'un pouvoir extérieur
sur le processus de pensée, constituant au final un syndrome d'influence,
de compénétration de pensée et s'intégrant dans l'automatisme mental.

[Link].2-Hallucinations psychiques visuelles :

 Les hallucinations psychiques visuelles sont constituées surtout d'images
floues, à peine distinctes de celles de l'introspection et se présentant avec
une sorte d'incoercibilité.
 Parfois ces pseudo-hallucinations visuelles sont riches et vivaces, sortes
de rêveries ou de scènes intenses, d'autres fois le patient voit les yeux
fermés des lettres, des mots, des phrases
 L'halluciné a l'impression de vivre des scènes imaginaires, des visions
intérieures, des souvenirs mais sans maîtrise d'évocation, il les subit.

[Link].3-Hallucinations psycho-verbales :
 Voix perçues à l'intérieur de soi, étrangères aux organes des sens.
 Absence de sensorialité : Voix intérieures non perçues dans l'espace
objectif, et non perçues non plus avec les attributs de la sonorité propre
aux sensations auditives.
 Absence de subjectivité : Impression du patient halluciné de ne pas être
lui-même l'auteur du discours intérieur qu'il entend.

[Link].4-Automatisme mental :
 Syndrome hallucinatoire, décrit par Clérambault, caractérisé par le
fonctionnement automatique, spontané et dissident d'une partie de
l'activité psychique.
 Ce syndrome entraîne la conviction délirante que le patient n'est plus
maître de sa volonté et qu'il est influencé par une force étrangère et
extérieure qui contrôle toute son activité psychique en dirigeant ses actes,
sa pensée, ses perceptions.
 Ce syndrome apparaît en premier sous la forme de phénomènes subtils,
abstraits et étrangers dits " phénomènes élémentaires " (petit automatisme
mental), puis se complète progressivement par des hallucinations
psychosensorielles et psychomotrices (grand automatisme mental) et
évolue vers le syndrome d'influence.
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3.3.5-Diagnostic positif :

[Link]-Orientation clinique à l’interrogatoire :

 Souvent cachées par le patient, donc à rechercher systématiquement dans
certaines pathologies neurologiques (démences, MP..),
 Circonstances de survenu, prise de médicaments
 Type d’hallucinations: visuelles plutôt neurologiques, auditives plutôt,
psychiatriques, ou autres modalités sensorielles, Élémentaires/complexes,
Contenus menaçants injurieux, ou stéréotypés
 Horaires dans la journée, le soir, dans la nuit, au réveil, épisodes répétitifs
 Critiques de l’hallucination, et son vécu

[Link]-Eléments directs :
 phénomènes pathologiques rapportés spontanément par le malade : patient
se plaint d’entendre des voix qui le gênent, de voir des choses qui
l’agressent, sensations corporelles pénibles et envahissantes. Dans ce cas,
il faut préciser les caractères : simple/complexe, critiquées/non, contenu.

[Link]-Eléments indirects : tb comportement observés au cours de l’examen :

 Attitude d’écoute (sujet écoute en orientant son regard vers un coin de la
pièce), dialogue hallucinatoire (sujet répond à des interlocuteurs
invisibles), patient se bouche les oreilles, ou se bat avec un adversaire
invisible, ou parait effrayé par une vision.
 Autres comportements : coton dans les oreilles, casque protecteur,
rapportés par l’entourage (solliloquie, comportements de défense).
 Il faut se méfier devant un patient réticent. «derrière toute réticence il ya
un délire », dont le mécanisme peut être hallucinatoire.

[Link]-Le caractère multi sensoriel :

 Il n’est pas rare d’observer une fusion des percepts pour produire une
expérience hallucinatoire multisensorielle.
 Dans la schizophrénie, les patients rapportent notamment des
hallucinations audiovisuelles
 Le caractère multisensoriel serait également prédominant dans la Sx à
début précoce, et serait marqueur d’une grande sévérité du tb psychotique
 Les HO sont également souvent associées aux HT et aux HG. Ces trois
modalités sensorielles regroupées sous le terme de TOGH, leur présence
tôt dans l’évolution pourrait en effet signer une évolution plus défavorable
 Chez la personne d’un âge avancé, l’aspect multisensoriel peut également
être retrouvé, dans PHC dont le mécanisme principal est hallucinatoire et
concerne essentiellement les modalités auditives et cénesthésiques.
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3.3.6-Diagnostic différentiel :

[Link]-L’illusion
 se définit comme la perception déformée d’un objet physique réel, dans
l’un de ses attributs (forme, dimension, localisation, intensité, durée). Il
s’agit de phénomène physiologique, que tout chacun peut expérimenter.

[Link]-L’hallucinose
 est en revanche une perception sans objet physique à percevoir. À la
différence de l’hallucination, l’hallucinose est d’emblée reconnue comme
pathologique par l’individu qui en fait l’expérience

[Link]-Le Compagnon Imaginaire,

 retrouvé chez 28 à 65 % des jeunes enfants pré pubères, constitue
également un diagnostic différentiel à ne pas méconnaître. À la différence
des hallucinations, il apparaît à la guise de l’enfant, principalement dans
un contexte de jeu et n’est donc pas source d’angoisse ni d’anxiété.

[Link]-Interprétations:
 un jugement faux établi à partir d’une perception ou d’un fait exact. La
perception sensorielle (audition de paroles, vision, perception odeur/goût,
sensation tactile/cénesthésique) est bien réelle, seule la déduction qui en
est tirée et la signification personnelle qui lui est accordée sont erronées

[Link]-Simulation:
 l’imitation consciente et volontaire de symptômes et (ou) de maladies
avec l’objectif d’en retirer un bénéfice précis (compassion, pension
d’invalidité, exemption du service militaire, évitement peine de prison).

[Link]-Obsessions:
 l’irruption dans la pensée d’un sentiment, d’une idée ou d’une tendance
qui apparaît au sujet comme un phénomène pathologique, et qui persiste
(incoercibilité) malgré tous les efforts accomplis pour s’en débarrasser
(lutte intérieure). La conscience du caractère pathologique, la lutte
intérieure et la conscience de l’émanation de la vie mentale de la personne
constituent les 3 critères par lesquels obsession s’oppose à l’hallucination.

[Link]-Dépersonnalisation :
 les hallucinations sont liées à une thématique délirante pour lesquelles
elles représentent le mécanisme, associées à une conviction inébranlable
contrairement à la dépersonnalisation.
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3.3.7-Diagnostic étiologique :
[Link]-Etiologies psychiatriques :
 Accès psychotique aigue: hallucination auditives multiples, incohérentes.
 Mélancolie délirante : H auditives, voix accusatrice, ordonnant le
suicide; H olfactives, odeur de pourriture, contexte congruent à l’humeur.
 Psychose hallucinatoire chronique : hallucinations multiples, riches,
constantes, automatisme mental, H. cénesthésiques génitales.
 Schizophrénies :
 Paranoïde : AM, H. polymorphes, incohérentes, flous, bizarres.
 Catatonique : riche vécu hallucinatoire, dysthymique.
 Manie délirante : hallucinations à contenu congruent à l’humeur.
 Psychose puerpérale, Certains troubles de la personnalité

[Link]-Etiologies toxiques
 Alcool : sevrage surtout, intoxication aigue.
 Drogues : cannabis, cocaïne, amphétamines, colle et solvants.
 Médicaments hallucinogènes : produits anesthésiques.

[Link]-Etiologies organiques :
 Confusion : délire onirique, hallucinations visuelles surtout zoopsiques,
complexes surtout le soir (accentuées à l’obscurité), terrifiantes et
angoissantes.
 Tbs métaboliques : hypoglycémie (hallucinose et pas hallucinations).
 Neurologiques : AVC, encéphalites infectieuse (HIV).
 Démences : hallucinations surtout auditives, thématique pauvre.
 Epilepsie : partielle, hallucinations brèves élémentaires ou complexe.
 Lésions du tronc cérébral : hallucinoses pédonculaires.
 Ophtalmiques : Glaucomes, Syndrome de Charles Bonnet sur
dégénérescence maculaire liée à l’âge.

[Link]-Hallucinations physiologiques :
 Hallucinations hypnagogiques : Elles surviennent chez le sujet normal
à l’endormissement, visuelles ou auditives, correspondent souvent à des
événements de la journée, s’accompagnent de sensation d’apesanteur, de
chute libre, de frottement. Elles prennent fin avec l’endormissement ou un
sursaut, et ne sont pas angoissantes.
 Hallucinations hypnopompiques : Elles correspondent à l’intrusion du
contenu du rêve au moment du réveil, avec une période de désorientation
brève, survient lors d’expérience de privation de sommeil ou d’isolement
sensoriel.
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3.4-Automatisme mental :
3.4.1-Introduction :
 Le mot automatisme dérive du grec « automatos » qui signifie se meut de
lui-même du verbe mouvoir, faire agir, agir de soi-même.
 On peut définir l’automatisme mental comme le fonctionnement
indépendant et spontané d’une partie ou de toute la vie psychique en
dehors du contrôle de la volonté et parfois même de la conscience.
3.4.2-Historique :
 L’automatisme psychologique est un terme créer par Pierre Janet en
1889. Pour lui il s’agit d’une « activité humaine dans ses formes les plus
simples, les plus rudimentaires ». Il distingue deux types: total / partiel
 Pour Henri Wallon, il existe 02 types d’automatisme : naturel, artificiel.
 BERGSON (1859 1941) a considérablement étendu cette notion, pour lui
l’activité habituelle de l’esprit est manifestation inférieure automatique.
 De CLEREMBAULT : en 1926 a décrit l’automatisme mental, ainsi il a
pu dégager un syndrome mental fondamental qui précède les
manifestations délirantes et hallucinatoires.

3.4.3-Théories psychopathologiques :
[Link]-Théorie organique :
 De Clérambault admettait qu’il y avait à la base de l’automatisme mental
des phénomènes d’atteintes cellulaires soit récentes soit séquellaires.
 Pour HENRY EY, le mécanisme primordial serait un phénomène de
dissolution cellulaire avec perturbation de l’ordre biodynamique.
 Suite à un processus organique il se produit un fléchissement des centres
de contrôle, l’inconscient fait irruption dans le champ de la conscience.
[Link]-Théorie psychanalytique :
 Freud décrit le délire comme une restitution défensive du monde
extérieur en réponse à une situation ou se serait produit une catastrophe.
 Mélanie Klein montre que la catastrophe est représenté par une situation
infantile ou à un moment archaïque ou le moi et le non moi sont
indistincts le sujet se trouve alors submergé de pulsions distinctives et
autodestructrices.
[Link]-Théorie psychologique :
 A évoquer successivement : un fléchissement de la volonté, un défaut de
synthèse mentale avec un refoulement de certains états affectifs qui
pourraient remonter à la surface avec caractère considéré comme étranger.
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3.4.4-Etude sémiologique :
 L’Automatisme mentale (de Clerambault ) :
 Est un syndrome hallucinatoire caractérisé par le fonctionnement
automatique, spontané et dissident d'une partie de l'activité psychique.
 Ce syndrome entraîne la conviction délirante que le patient n'est plus
maître de sa volonté et qu'il est influencé par une force étrangère et
extérieure qui contrôle toute son activité psychique en dirigeant ses actes,
sa pensée, ses perceptions.
 L’Automatisme mental (de Clérambault) a :
 Une teneur essentiellement neutre (au début)
 Un caractère non sensoriel
 Un rôle initial dans le décours de la psychose
 Ce syndrome apparaît en premier sous la forme de phénomènes subtils,
abstraits et étrangers dits " phénomènes élémentaires " (petit automatisme
mental), puis se complète progressivement par des hallucinations
psychosensorielles et psychomotrices (grand automatisme mental) et
évolue vers le syndrome d'influence.
 On distingue deux types d’automatisme mental : petit et grand
[Link]-Le petit automatisme mental :
Correspond à un trouble élémentaire du cours de la pensée et du langage
intérieur (idéo verbal) à l’origine de phénomènes élémentaires, fait de :
 Commentaire des actes ou de la pensée :
 Avant, pendant, ou après l’action ou la pensée du patient, le
contenu est souvent insultant, menaçant, rarement laudatif.
 Echo de la pensée, de la lecture ou de l’écriture : le patient entend
une voix qui répète sa pensée, parfois l’écho précède la pensée
(pensée devancée).
 Vol et devinement de la pensée : le patient ressent l’intrusion d’un autre
dans sa pensée. Ex : on sait à quoi je pense, on me vole mes idées.
 Mots jaculatoires : fortuits, explosifs, en dehors de la volonté du patient
 Substitution de la pensée
 L’idéarrhée : des pensées surajoutées, accessoires ne sont probablement
pas autres que celle d’un sujet normal ou elles seraient refoulées la elles
sont plus marquées par ce qu’elles s’imposent.
 Automatisme affectif, émotif : phénomène imposés de gaieté, de
tristesse, d’angoisse ou d’étonnement…tous ses sentiments lui
apparaissent comme étranges
Ce processus autonome neutre ne comportant par lui-même aucune thématique
délirante, et dont les caractères selon De Clérambault sont d’être
fragmentaire/diffus, non sensoriel, anidéique et athématique.
 Troubles de la Perception et de la Conscience / Dr OUMAMMAR 16

[Link]-Le grand automatisme mental : Triple automatisme, phénomènes sont

 Idéique et idéo-verbal : (idem petit AM).
 Sensitif : hallucinations psychosensorielles visuelles, gustatives,
olfactives et cénesthésique constituant un parasitisme des perceptions
normales, leur caractère peut être voluptueux ou douloureux
 Moteur : hallucinations psychomotrices faites de mouvements imposés
(impulsions motrices) ou d’articulations verbales forcées ; paroles
imposées ou empêchées par une force extérieur.
 Pour De Clérambault l’ensemble de ces trois automatismes constitue le
triple ou grand automatisme : idéoverbal, sensitif et moteur
 Ainsi le grand automatisme diffère du petit par le fait qu’il soit
sensorialisé, idéique et thématique.

3.4.5-Evolution :
 L’automatisme mental évolue sur deux phases :
1. Stade de début : le petit automatisme, c’est un automatisme
anidéique, athématique peu à peu la pensée indifférenciée devient
organisée et sensorialisée, le thème délirant se constitue.
2. Stade hallucinatoire : c’est la phase de phénomènes psychosensoriels
les troubles de la pensée deviennent des voix et pseudo hallucinations
vont former le délire secondaire. Et par la suite il évolue vers un
authentique syndrome d’influence.
 Le syndrome d'influence : est caractérisé par le sentiment d’être dirigé,
d’avoir sa volonté dominée, et d’avoir sa personnalité modifiée à distance.
Ce syndrome est le plus souvent associé aux hallucinations acoustico
verbales qui commandent ou donnent des ordres au patient.

3.4.6-Diagnostic différentiel :
 Illusion : Perception déformée d’un objet réel.
 Hallucinose : Perception sans objet reconnue irréelle par patient
 Idées fixes: qui peuvent mimer un automatisme mental du fait du
caractère intrusif sauf que là elles sont critiquées par le patient.
 TOC : là le patient a conscience du caractère absurde de ses idées et surtt
qu’il s’agit de ses propres pensées, avc composante anxieuse/compulsive.

3.4.7- Valeur sémiologique :

 L’automatisme mental représente la base des psychoses hallucinatoires
chroniques, mais se retrouve aussi dans les états psychotiques aigus
(bouffée délirante aigue) ou chroniques (schizophrénie paranoïde).
 Schizophrénie, PHC, Paraphrénies, Paranoïa, Manies, Psychoses
toxiques, Confusion mentale
 Troubles de la Perception et de la Conscience / Dr OUMAMMAR 17

3.5-Dépersonnalisation :
3.5.1-Introduction :
 Expériences de dépersonnalisation sont fréquentes en population générale.
 Syndrome retrouvé dans plusieurs tb psychiatriques ou neurologiques,
mais n’est spécifique à aucun d’eux, il est dit transnosographique.
 Parfois, elles se répètent et se prolongent au point d’entrainer une détresse
significative et de devenir un trouble à part entière.
 Sd complexe, réversible, non spécifique, dynamique, variable, critique.
 Ce tb de la conscience de soi souvent décrit de façon métaphorique ou
analogique (" comme si ", " sentiment ou impression de ").
 Il ne s'agit pas d'un syndrome délirant : le dépersonnalisé est lucide, il vit
cette expérience ineffable dans un état d'angoisse, de ressenti pénible ; il a
conscience de son trouble ; seule la qualité de sa perception est perturbée

3.5.2-Définition :
 Il s’agit d’un trouble subjectif (partiel ou global), discret ou profond
survenant par crises vécues dans l’angoisse comme :
 Une altération des sentiments d’être et d’avoir un corps, ou d’être une
personne ayant une identité
 Etat dans lequel l’individu ne se reconnaît pas en tant que personnalité
 Dépersonnalisation Selon le DSM-5 : C’est « une expérience d’irréalité,
de détachement de soi même ou d’être devenu un observateur
extérieur de ses propres pensées, sentiments, sensation, de son corps ou
de ses actes (ex : altérations perceptives, déformation de la notion du
temps, impression d’un soi irréel ou absent, indifférence émotionnelle,
engourdissement physique»
 Déréalisation selon le DSM-5 : Une sensation d’irréalité ou de
détachement du monde extérieur qui ne s’accompagne ni d’illusion, ni
d’hallucination. Les objets et les personnes sont ressentis comme étant
irréels, perçus comme dans un rêve, dans un brouillard, sans vie ou bien
visuellement déformés

3.5.3-Intérêt de la question :

 De nos jours, la DP se voit regagner de l’attention scientifique ;

 Car de par son caractère naturel et universel, ses modèles et étiologies
neurologiques (ex : l’épilepsie, trauma,..)
 Elle représente un exemple idéal de syndrome pouvant servir à des études
d’approche de neuropsychiatrie cognitive.
 Troubles de la Perception et de la Conscience / Dr OUMAMMAR 18

3.5.4-Historique :
 Ce concept apparut pour la première fois en Allemagne au XIX S où
Griesinger le pointe chez des dépressifs ; et il suggère qu’il s’agit du
noyau de leurs pathologies.
 En 1873 Maurice Krishaber, va décrire des cas présentant un tableau
clinique associant anxiété, asthénie et dépression dont un tiers se plaint
d’une perte du sentiment de réalité, suggérant un dysfonctionnement
sensoriel : C’est la Théorie Sensorielle
 Dans le même sens, Wernicke et Foerster, vont suggérer une
composante proprioceptive musculaire à sa pathogénie.
 En 1894, Ludovic Dugas donne un nom à ce phénomène
«Dépersonnalisation», souligne aspect lucide: vécu en pleine conscience
 Pierre Janet, va rattacher la dépersonnalisation au sentiment
d’incomplétude du psychasthène.
 Schilder 1935 parle d’une Théorie Psychodynamique, Il rapporte la DP à
un dysfonctionnement de l’image du corps avec une incapacité à investir
sa libido dans le monde extérieur et dans son propre corps.
 Pour Bouvet, c’est une crise consécutive à une perte d’un objet affectif
fondamental, qui semble indispensable au maintien de la structure du Moi.
 Et c’est Mayer Gross et Mapother qui vont mettre en évidence la
distinction entre DP et DR, et amorcer l’hypothèse neurobiologique
actuelle qui suppose que c’est un phénomène d’adaptation à un danger,
combinant des réactions renforçant les systèmes d’alerte et d’autres
enrayant la composante émotionnelle potentiellement désorganisatrice.

3.5.5-Epidémiologie :
 Selon la NAMI (National Alliance on Mental Illness) 3/4 des personnes
adultes auraient expérimenté un épisode dissociatif transitoire durant leur
vie mais seulement 2% répondent précisément aux critères de DP/DR
 Dans la population psychiatrique il en est à 80%, dont 12% sont des
cas sévères et chroniques mais non diagnostiquées
 Le sexe ratio est de 1 pour le DP/DR symptôme et de 2.6 F/H pour le
DP/DR trouble.
 Du fait de la difficulté de son diagnostic (subjectivité, critères différents)
et de sa cooccurrence avec les autres pathologies psychiatriques,
 La dépersonnalisation comme entité psychiatrique isolée et primaire est
rare et sa prévalence reste imprécise
 Troubles de la Perception et de la Conscience / Dr OUMAMMAR 19

3.5.6-Analyse sémiologique :
 On distingue trois types de dépersonnalisation (la déréalisation, la
désanimation, la désincarnation) souvent étroitement intriqués.
 A noter que : La DP a un caractère égodystonique et non délirant, Il n’y a
pas de tb réel de la mémoire ni du sens d’orientation, ni tb de perception
sensorielle, Ce qui donne un caractère « as if » (comme si) à l’expérience.

[Link]-La déréalisation :
 Perte des sentiments de réalité et de familiarité, Choses paraissant
artificielles, factices, Personnes perçues bizarres, déformées, étranges
 Modification des rapports dans l'espace et l'orientation :
 Sentiment que les objets perdent leurs rapports réciproques,
 Sentiment être perdu dans l'espace, Impression de ne rien reconnaître.
 Sentiment d'une perturbation dans la perception subjective du temps
 Perte de la sensation du temps qui s'écoule (le temps est figé).
 Sentiment de ne plus vivre au rythme du monde.
 Sentiments de déjà vu, déjà vécu, déjà entendu, illusions de fausses
reconnaissances, sentiment de n'avoir jamais vécu situation familière
[Link]-La désanimation :
 Sentiment d'étrangeté de soi :
 Sentiment de ne plus être soi-même.
 Sentiment de perdre sa personnalité, identité, se transformer en autre
 Sentiment de transformation de soi :
 Sentiment de vide intérieur, d'automatisme, perte de volonté, de liberté
 Sentiment de transformation de l'affectivité, de dévalorisation.
 Sentiment de dédoublement :
 Sentiment d'être spectateur de soi-même. Proximité avec l'autoscopie
 Sentiment du néant, d'anéantissement psychique :
 Impression d'être à la fois mort/vivant, baisse intensité/énergie de vie
[Link]-La désincarnation (décorporéisation)
 Sentiment d'atteinte de l'intégrité corporelle :
 Sensation pesanteur majorée de son corps ou au contraire immatériel
 Sensation de modifications de densité, volume, forme de son corps.
 Sensation séparation entre la personne et son enveloppe corporelle
 Localisation prédominantes de l'éprouvé : Cœur : Il ne bat plus/rétréci,
Cerveau : Il est changé, vide, éclaté, Intestins : Ils sont noués, bouchés.
1. déréalisation perte du sentiment de réalité et de familiarité sentiment
d'étrangeté, de déjà vu ou déjà vécu
2. désanimation sentiment d'étrangeté de soi sentiment de
dédoublement sentiment d'anéantissement psychique
3. désincarnation sentiment d'atteinte de l'intégrité corporelle
 Troubles de la Perception et de la Conscience / Dr OUMAMMAR 20

3.5.7-Diagnostic positif du trouble de dépersonnalisation / Déréalisation :

 Selon le DSM-5 ce trouble est cité dans le cadre des Troubles
Dissociatifs comme :
A. Une expérience prolongées ou récurrentes de DP et/ou de DR,
B. Pendant laquelle l’appréciation de la réalité demeure intacte,
C. Engendrant une souffrance cliniquement significative/
disfonctionnement social/ professionnel ou autre,
D. Non induite par une substance ni une affection médicale,
E. Pas mieux expliquée par un autre trouble mental.
 Débute le plus souvent sur un mode brutal, Chez un jeune adulte (15 à 30
ans), Un début plus précoce du trouble semble associé à une plus grande
gravité du trouble, Evolution chronique et fluctuante, L’amendement des
symptômes de dépersonnalisation (avec ou sans traitement) est
habituellement plus progressif
3.5.8-Diagnostic différentiel :
 L’asomatognosie
 L’héminégligence;
 Les troubles neurologiques de la sensibilité.
 Le délire
 Phénomènes autoscopiques, transitoires durée brève < 30 min
 Syndrome de Capgras : syndrome d’illusion des sosies
3.5.9-Diagnostic étiologique :
[Link]-Facteurs prédisposants : participant à l’émergence des épisodes DP :
 Le manque de sommeil, Le stress, Le danger de mort
 La désafférence sensorielle, Les techniques méditatives
 Certaines expériences de laboratoire « isolement sensoriel»
[Link]-Etiologies psychiatriques : La DP seule ou associée à la DR est
rapportée dans nombreuses pathologies psychiatriques différentes :
 Attaques de panique et Tb Anxieux, Tb Obsessionnel Compulsif (TOC),
 Tb thymiques (dont Dépression), Tb Personnalité borderline/narcissique
 La Schizophrénie, Tb Du Comportement Alimentaire
 Tb Dissociatifs au sein desquels est classé le Trouble DP
[Link]-Etiologies organiques :
 La migraine, L’épilepsie, Encéphalites, AVC
 Traumatismes crâniens ; surtout si absence de perte de connaissance
 Amygdalotomie bilatérale, sclérose en plaques, Polyradiculonevrite
[Link]-Dépersonnalisation induite : plusieurs substances en cause :
 Le MCPP (métachlorphénylpipérazine –agoniste partiel de la sérotonine),
 La quiétiapine, La fluoxétine, La reboxétine
 Les barbituriques, Les benzodiazépines, Les bêtabloqueurs adrénergiques
 La kétamine, La psilocybine, L’alcool, LSD, La marijuana, Cannabis
 Troubles de la Perception et de la Conscience / Dr OUMAMMAR 21

3.5.10-Evolution :
 Chez le sujet normal, l’expérience est souvent transitoire et fugace.
 Le processus de DP n’est pas prévisible et dépend beaucoup du cycle
DP/introspection qu’il faut briser pour retrouver sa conscience. Le cas
échéant l’hallucination et le délire viendront s’installer !
 D’ailleurs, des changements de la perception de soi ont pu être considérés
comme étant précurseurs d’expériences psychotiques précoces

3.5.11-Approche neurobiologique de la dépersonnalisation :

 L’approche neurobiologique de la dépersonnalisation et de la déréalisation
considère que ces phénomènes résultent d’un processus non spécifique
d’adaptation de l’organisme en réaction à un danger imminent ou vital.
 Le modèle proposé consiste en un système combinant deux mécanismes :
1. d’un côté, un mécanisme médié par le cortex préfrontal gauche
inhibant une partie de l’amygdale et le gyrus cingulaire antérieur,
entraînant inhibition des émotions et du système neurovégétatif
2. et de l’autre, un système excitateur géré par la partie non inhibée de
l’amygdale contrôlant à la fois les systèmes cholinergiques et
aminoaminergiques ascendants conduisant à une activation du
cortex préfrontal droit générant une augmentation de vigilance.

3.5.12-Prise en charge :
[Link]-Psychothérapies :
 Rechercher facteurs de stress en relation avec l'apparition du trouble
 Approches cognitives : bloquer la pensée compulsive concernant irréalité
 Technique comportementale : s'engager dans tâches qui détournent DP.
 Techniques de prise de conscience de l'ici/maintenant utilisent 5 sens
(en jouant de la musique forte/en plaçant morceau de glace dans la main).
 Traitement psychodynamique aide patient à gérer ses pensées négatives,
 Le suivi et la nomination de l'affect et de la dissociation à chaque
instant lors des séances de traitement sont efficaces chez certains patients

[Link]-Traitement médicamenteux
 Divers médicaments ont été utilisés, mais aucun n'a une efficacité
clairement démontrée.
 Cependant, certains patients semblent soulagés par les ISRS,
la Lamotrigine, les antagonistes des opiacés, les anxiolytiques et les
stimulants.
 Cependant, ces médicaments fonctionnent largement en ciblant d'autres
troubles psychiatriques (ex., anxiété, dépression) souvent associés à ou
déclenchés par la dépersonnalisation et la déréalisation
 Troubles de la Perception et de la Conscience / Dr OUMAMMAR 22

4-Les troubles de la conscience:

4.1-Introduction :
 État de certitude et de connaissance de tout ce qui nous entoure.
 À un niveau plus immédiat et vital, ce sont toutes les fonctions que le
médecin explore pour vérifier qu'une personne n'est pas dans le coma. Le
coma s'oppose donc au niveau de conscience.
 Terme svt utilisé au sens de vigilance : degré présence de l’être au monde.
 Dans ce cadre on distingue :
 L’inconscience : le sommeil
 La subconscience: permet une activité automatique.
 La conscience spontanée : la rêverie
 La conscience réfléchie :
 En psychiatrie, « état de la personne, dans lequel les différentes
informations venues de l’environnement et de soi- même sont clairement
perçues, spontanément intégrées et suffisamment comprises pour que le
sujet puisse s’adapter au monde extérieur , en sachant ce qu’il vit dans le
moment présent. »
 La localisation de cette fonction est actuellement inconnue. On sait
seulement qu'elle n'est possible que si le cerveau, le tronc cérébral et le
système réticulé sont en fonction.
 On distingue trois types de troubles de la conscience :
 Troubles de l’attention
 Troubles de la vigilance
 Troubles de la conscience du soi et de l’éprouvé temporel
4.2-Troubles de l’attention :
 Le rôle principal de l'attention est de fixer l'esprit sur des objets
déterminés et de lutter contre l'émergence et l'envahissement de pensées
involontaires qui se manifestent dès que faiblit l'attention. L'attention se
manifeste sous deux formes : l'attention spontanée et l'attention
réfléchie ou volontaire. La première consiste dans une simple fixation
spontanée des phénomènes, la seconde utilise les associations d'idées,
dirige le cours des représentations, permettant ainsi à chacune de se
maintenir logiquement dans le champ de la conscience.
 Sur le plan quantitatif, on décrit trois degrés d'attention :
 Hyperprosexie : augmentation et polarisation de l'attention sur un sujet
précis avec souvent une diminution dans d'autres domaines.
 Hypoprosexie : diminution de l'attention avec distractibilité. Se traduit
cliniquement par des difficultés de concentration.
 Aprosexie : perte de l'attention avec distractibilité extrême et
impossibilité de se concentrer de façon durable. S’observe dans : l’état
d’excitation psychique, troubles dissociatifs, anxieux, ESP, mélancolie
 Troubles de la Perception et de la Conscience / Dr OUMAMMAR 23

4.3-Troubles de la vigilance :
4.3.1-Troubles quantitatifs
[Link]-Hypervigilance :
 augmentation de la vigilance, parfois stérile (avec baisse de la
performance intellectuelle), souvent accompagnée d'une excitation
psychomotrice. Peut être normale (état d'alerte en cas de danger ou de
menace) ou pathologique, comme dans le syndrome maniaque.
[Link]-Hypovigilance : Selon la profondeur de baisse de vigilance, on distingue
 Obtusion: somnolence, lenteur de l'idéation, difficultés de compréhension
et de préciser ses idées. Parfois, présence de désorientation temp-spatiale
 Hébétude : diminution de la performance intellectuelle caractérisée par
un étonnement et une perplexité. Le patient paraît absent, complètement
détaché de son environnement ;
 Obnubilation: engourdissement psy, diff compréhension, distractibilité ;
 Confusion: baisse vigilance, fluctuante dans journée, avec désorientation
T.S nette, difficultés de synthèse mentale, amnésie de fixation et onirisme.
 Stupeur : diminution profonde de la vigilance caractérisée par :
 Ralentissement ou suspension des mouvements volontaires ;
 Hypomimie, absence totale d'expression, mutisme, Refus alimentaire
 Suspension totale de la synthèse mentale ; Indifférence affective.
 Coma : perte totale de la conscience caractérisée par l'absence totale ou
partielle (coma vigile) de la réactivité aux stimulations douloureuses :
 Coma dû à une cause somatique : on distingue quatre stades :
o stade I, coma vigile : simple état d'obnubilation, le patient est
facilement réveillé par une stimulation douloureuse légère ou par
une stimulation auditive. Les ROT, cornéens sont présents;
o stade II, coma léger : abolition des relations avec le monde
extérieur, réveil impossible, les réactions aux stimulations
douloureuses sont inadaptées. ROT/cornéen peuvent être conservés
o stade III, coma profond : abolition ROT/cornéens/photomoteurs,
absence de réaction stimulations douloureuses, accompagnée de s.
végétatifs : hyperthermie, tb rythme cardiaque, incontinence,
o stade IV, coma dépassé : hypotonie globale, réactivité nulle avec
abolition des fonctions végétatives : pas de respiration spontanée,
pupilles en mydriase aréactive. C'est le stade de mort cérébrale.
 Coma dit psychogène : il s'agit plutôt d'un état de non-réactivité de
courte durée, qui dépasse rarement quelques minutes. Il n'existe aucun
signe neurologique de focalisation, ni de trouble témoignant une lésion
du tronc cérébral : respiration normale, pupilles égales et réactives à la
lumière, résistance à l'ouverture des paupières, fermeture rapide des
paupières au relâchement.
 Troubles de la Perception et de la Conscience / Dr OUMAMMAR 24

4.3.2-Troubles qualitatifs :
[Link]-Onirisme ou délire de rêve :
 Constitué par l'apparition à l'état de veille d'une succession d'images
presque exclusivement visuelles et d'associations fortuites d'idées, comme
dans le rêve. Le délire est caractérisé par une activité hallucinatoire
particulièrement visuelle. L'adhésion au délire est totale, la charge
affective massive avec des réactions comportementales parfois graves
(rêve agi et vécu). L'intensité du délire évolue par vagues successives.
Troubles perceptifs de l'onirisme :
 Hallucinations/illusion visuelle : fantasmatiques, mobiles, terrifiantes,
gigantesques (gulliveriennes) microscopiques (lilliputiennes).
 Hallucinations auditives : voix menaçantes/insultantes, bruits divers;
 Hallucinations cénesthésiques : piqûres, brûlures, fourmillements ;
 Hallucinations olfactives et gustatives.
 Thèmes délirants caractéristiques de l'onirisme :
 Préoccupations professionnelles : le patient vit ses occupations mais
avec un choix pour les activités pénibles et désagréables.
 Zoopsies : visions animaux dangereux, monstrueux, bizarres
 Scènes terrifiantes : assassins armés, monstres fantastiques, incendies
[Link]-État oniroïde ou crépusculaire :
 Etat proche du rêve avec rétrécissement du champ de la conscience,
sentiment de DR/DP et diminution de la synthèse mentale.
 Cet état est marqué par une suspension des activités habituelles avec
conservation des activités relativement coordonnées mais automatiques,
entraînant des tb du comportement parfois graves (fugues, vols, crimes),
vécus avec angoisse importante laissant une amnésie lacunaire de l'accès
[Link]-État second :
 Etat de perte de la conscience pdt lequel le sujet est cependant capable
d'accomplir des actes compliqués. L'accès débute et cesse brusquement.
 Le patient abandonne tout à coup ce qu'il fait. Il se trouve plus tard dans
un endroit éloigné de son point de départ, ne se rappelant pas comment
s'est effectué ce déplacement. Il est capable de répondre convenablement
aux questions, parfois prend une autre identité.
 Le seul élément clinique pouvant attirer l'attention est l'aspect perplexe du
patient. Cette perplexité anxieuse indique l'état de désarroi et le sentiment
d'impuissance psychologique chez le sujet qui semble percevoir son
trouble sans pouvoir lui donner un sens.
 L'accès dure de quelques minutes à quelques jours. Revenu à lui, le
patient est étonné. Il n'existe aucun motif à la fugue. Une amnésie
lacunaire portant sur toute la période de l'accès est présente.
 Troubles de la Perception et de la Conscience / Dr OUMAMMAR 25

4.3-Les troubles de la conscience de soi et du vécu corporel

 La conscience de soi peut être altérée par l'existence de troubles
instrumentaux (troubles des fonctions symboliques) tels que les troubles
du schéma corporel, ou dans le cadre de nombreux syndromes
psychiatriques pouvant se traduire par un trouble de la perception de sa
propre personne, de l'existence intime de soi-même et de ses limites, de
l'identification de soi et de l'autre, de sa propre réalité...
4.3.1- Les troubles du schéma corporel
 La somatognosie perception par un individu des caractéristiques spatiales
de son propre corps. C’est une perception consciente, limitée, structurée et
construite à partir des informations sensorielles passées et présentes,
 Asomatognosie ou hémiasomatognosie : parfois consciente, le malade
peut alors indiquer que la perception d'un hémicorps est perdue ou
anormale. Plus souvent inconsciente, le malade se comporte alors comme
si tout un hémicorps n'existait plus.
 Anosognosie pour une hémiplégie (syndrome d'Anton-Babinski) : le
malade n'a pas conscience de son hémiplégie et la nie lorsqu'on la lui fait
remarquer.
 Syndrome de Gerstmann : associe agnosie digitale, acalculie, confusion
droite-gauche et agraphie.
 Autotopoagnosie : impossibilité de localiser/dénommer parties de corps
 Asymbolie à la douleur : réaction insuffisante/absente aux stimuli nocifs.
 Hallucinations ou illusions corporelles : le membre peut être ressenti
comme très léger, aérien (hyposchematia) ou peut être ressenti comme
lourd et gros (hyperschematia) ; sensation de transformation ou de
déplacement corporel ; sentiment d'absence d'un membre ou d'un
hémicorps ; perception d'un membre surnuméraire et doué de mobilité ;
 Sensation de " membre-fantôme " : illusion fréquente chez les amputés,
caractérisée par l'impression d'avoir encore le membre qui a pourtant été
amputé et dont les afférences sensitives ont été interrompues, le membre
absent étant le point de départ de sensations douloureuses ou non.
 Cénestopathies : trouble de la sensibilité profonde, se traduisant par des
sensations étranges, pénibles plus que douloureuses, des impressions de
modification des formes, des volumes, des consistances des parties situées
à l'intérieur du corps et faisant l'objet d'une description sans rapport avec
la réalité anatomique. Dans ce cadre on décrit des hallucinations
cénesthésiques intéressant la sensibilité interne ; par exemple : conviction
d'un coeur ne battant plus, d'un estomac en pierre, d'un animal se
déplaçant à l'intérieur de son thorax, etc.
 Troubles de la Perception et de la Conscience / Dr OUMAMMAR 26

4.3.2-La dépersonnalisation
 Trouble de la conscience de soi caractérisé par le sentiment de n'être plus
soi-même. Ce vécu angoissant et pénible peut concerner sa propre
intégrité psychique (désanimation), corporelle (désincarnation), ou
constituer une perte du sentiment de réalité et de familiarité (déréalisation)
4.3.3 - L'hypocondrie
 Estimation péjorative de l'état d'intégrité ou de santé de son corps. Les
manifestations peuvent être sous la forme de cénesthopathie simple ou de
préoccupations obsédantes/anxieuses, relever parfois d'un thème délirant.
4.3.4 - La dysmorphophobie
 Préoccupations morbides concernant l'apparence corporelle. Conviction
de disgrâces corporelles, douloureuses, angoissantes à l'origine d'une
appréciation fausse et péjorative d'image de partie/ensemble de son corps.
 La préoccupation obsédante de la dysmorphophobie porte sur un aspect
du corps (taille, pilosité, forme du nez, oreille) que le sujet estime laid et
inacceptable. Entraîne une demande de soins et de chirurgie esthétique.
 Les parties souvent concernées sont le visage, nez, menton, mâchoires, les
oreilles, aussi poids et seins chez femme, la taille et le sexe chez l'homme.
 Les symptômes associés sont: des difficultés relationnelles, une tendance
à l'évitement des contacts sociaux, le repli sur soi, l'isolement, l'anxiété,
une tendance dépressive avec péjoration du présent et de l'avenir,
autodépréciation, sentiment de honte, d'hostilité et de malveillance.
4.3.5 - Le vécu délirant
 Troubles du vécu corporel pouvant être liés aux tb de perception d'un sd
délirant. Les hallucinations psychosensorielles, en particulier visuelles et
cénesthésiques, peuvent participer à la conviction délirante de
transformation corporelle, déformation, anéantissement, dépossession.
 La thématique délirante peut aussi être en rapport avec l'altération du vécu
corporel : thèmes de négation d'organe et d'énormité dans le sd de Cotard
du mélancolique.
4.3.6 - Le vécu dissociatif
 Sd de dissociation relevant de la perte de l'unité du Moi, qui s'éprouve
alors comme scindé, divisé, disloqué et non plus comme instance
unificatrice de la personne. Ce sd est souvent à l'origine d'une angoisse
dite de morcellement, pouvant se révéler par la dépersonnalisation. Dans
ce cas l'angoisse de séparation, de néantisation, de morcellement est
particulièrement intense et peut conduire à des gestes et des attitudes
témoignant du vécu morcelé, comme par exemple les longues stations
devant la glace (signe du miroir) où la vision de son image dans le miroir
a valeur de réassurance confirmant d'une certaine façon son unité perdue.
 Troubles de la Perception et de la Conscience / Dr OUMAMMAR 27

4.3.7-Les troubles de l'éprouvé temporel

 Le temps est altéré dans toutes maladies mentales, mais il n'existe pas une
maladie spécifique du temps où seul fonction temporelle serait perturbée.
 Le temps vécu est multiple, objectif et subjectif, physiologique et
psychologique, conscient et inconscient, insaisissable et mesurable...
 Ce vécu peut être altéré et se traduire des façons les plus diverses en
fonction des différentes pathologies psychiatriques.
 Arrêt du temps, rétroactivité du temps : sentiments de décalage par
rapport au devenir ambiant, sensation de rejet vers un passé dont la
présence se fait implacable et irréparable. Ces altérations du vécu de la
durée s'observent le plus souvent dans le syndrome mélancolique.
 Subduction dans le temps : absence totale de déploiement dans le
temps, absorption du passé et de l'avenir dans le présent. Cette altération
s'observe dans le syndrome maniaque.
 Temps figé : immobilisation du temps dans une désorganisation
complète des repères temporo-spatiaux ; avec négation du temps écoulé
durant la maladie et l'incapacité à se projeter dans le futur.
 Défaut de projection dans l'avenir : présence douloureuse du passé,
pessimisme de l'avenir et omniprésence de la douleur morale dans le
syndrome dépressif.
 Distorsion temporelle : temps accéléré, temps étiré, temps rétréci, temps
arrêté, temps éternel, temps ralenti... Importantes perturbations
temporelles décrites dans les intoxications (drogues hallucinogènes).
 Immédiateté : difficulté, voire impossibilité de différer toute
représentation psychique, impossibilité de repousser dans l'avenir ou de
faire jouer l'expérience du passé. Caractéristique de la personnalité
psychopathique. Cette personnalité pathologique se manifeste par la
fréquence des passages à l'acte agressifs, l'impulsivité en rapport avec
l'impossibilité de différer toutes demandes associées à une intolérance
aux frustrations.
 Chrono-agnosie : sensation d'accélération ou d'étirement du temps en
rapport avec des lésions cérébrales.
 Troubles mnésiques véritables : Sentiment de déjà vu, déjà vécu : peut
être lié à une thématique délirante (délire à thème mystique, ésotérique,
mégalomaniaque...), le syndrome dissociatif, le syndrome de
dépersonnalisation et le syndrome confusionnel.