Troubles des conduites alimentaires / Dr OUMAMMAR 1

Troubles des conduites alimentaires :

1-Introduction/Historique

2-Anorexie mentale :
2.1-Définition

2.2-Intérêt

2.3-Epidémiologie

2.4-Facteurs déclenchants

2.5-Clinique de l’anorexie mentale

2.6-Diagnostic positif

2.7-Formes cliniques

2.8-Diagnostic différentiel

2.9-Evolution

2.10-Pronostic

2.11-Prise en charge

3-Boulimie :
3.1-Définition

3.2-Epidémiologie

3.3-Signes cliniques

3.4-Diagnostic positif

3.5-Diagnostic différentiel

3.6-Evolution

3.7-Pronostic

3.8-Prise en charge

4-Autres troubles de conduite alimentaire

5-Conclusion
 Troubles des conduites alimentaires / Dr OUMAMMAR 2

1-Introduction / Historique :

1.1-Introduction :

 L’alimentation est une fonction instinctuelle indispensable à la survie

 Elle comporte trois dimensions :
 Biologique : apport énergétique et nutritionnel
 Psychologique : apaisement de la tension liée à la faim et le plaisir
éprouvé.
 Socioculturel : Pratiques familiales et culturelles
 Les troubles du comportement alimentaires sont définis par l’existence de
perturbations significatives et durables de la prise alimentaire ayant
comme conséquence une souffrance sur le plan médical, psychique et
social.
 La classification DSM5 retient 03 grands TCA :
 Anorexie mentale (Anorexia nervosa)
 Boulimie (Bulimia nervosa)
 Hyperphagie boulimique (Bindge eating disorder)
 Autres troubles du comportement alimentaires dits spécifiques (PICA,
Mérycisme, Restriction de l’ingestion d’aliments) et troubles non
spécifiques.

1.2-Historique :

 Antiquité : Galien, Avicenne…

 17éme siècle : Morton (phtisie nerveuse), Gull (hysteria apepsia), Laségue
(anorexia nervosa).
 En 1979 : Article fondateur de Gerald Russel « bulimia nervosa » an
ominous variant of anorexia nervosa : marque le début d’une période
d’intensification des travaux qui met en évidence l’accroissement des
incidences et prévalences des troubles du comportement alimentaires.
 Troubles des conduites alimentaires / Dr OUMAMMAR 3

2-Anorexie mentale :

2.1-Définition :

 Conduite de restriction alimentaire volontaire dont la sévérité et la

persistance contraste avec l’absence apparente de troubles psychiatriques
majeurs.
 Le tableau classique est celui d’une jeune adolescente de 12-20 ans qui
présente une triade symptomatique des 03 A : Anorexie, Amaigrissement,
Aménorrhée.

2.2-Intérêt :

 Urgence médico-psychiatrique
 Pathologie fréquente
 Incidence en augmentation
 Morbidité et mortalité importantes
 Attitude thérapeutique / planification de suivi

2.3-Epidémiologie :

 Prévalence : 0.6% (population caucasienne)

 Age de début : 12 – 25 ans
 Sex-ratio : prédominance féminine (9F/1H)
 Touche les pays développés /milieu aisé
 Mortalité : 4 à 10%

2.4-Facteurs déclenchant :

 Circonstances de séparation (éloignement du domicile familial pour

études, séjour à l’étranger)
 Départ ou disparition d’un proche, rupture sentimentale.
 Echec à un examen
 Remarques vexantes sur des rondeurs qui complexaient l’adolescente.
 Certaines professions : mannequins, danseurs.
 Troubles des conduites alimentaires / Dr OUMAMMAR 4

2.5-Clinique de l’anorexie mentale :

2.5.1-Anorexie :

 Maitre symptôme
 Refus alimentaire volontaire
 Survenue progressive
 Restriction qualitative / quantitative
 Contrôle du poids : vomissements provoqués, purgatifs (laxatifs,
diurétiques, lavements), pratique intensive du sport, potomanie.
 Echec à ce contrôle : accès boulimiques
 Au final : réduction drastique des repas

2.5.2-Amaigrissement :

 Secondaire à l’anorexie
 Rapide et spectaculaire : perte de >15% du poids, IMC<17.5 Kg/m².
 Banalisé par la patiente
 Dissimulé (vêtements amples)
 Pesées falsifiées
 Modifications corporelles : corps androide, fonte des réserves graisseuses
(seins, hanches, fesses, joues), nez pincé, yeux enfoncés

2.5.3-Aménorrhée :

 Primaire ou secondaire
 Peut être absente au début, mais complique rapidement l’amaigrissement
 Liée au dysfonctionnement hypophysaire, hypo alimentation et/ou
intensité de l’exercice physique
 Peut être masquée par la prise d’un oestro-progestatif
 Vécue avec indifférence

2.5.4-Symptômes associés :

[Link]-Symptômes du conflit psychique :

 Déni du trouble (anosognosie)

 Dysmorphophobie
 Faible estime de soi
 Troubles des conduites alimentaires / Dr OUMAMMAR 5

 Préoccupation excessive autour du poids et de l’alimentation (traits

obsessionnels)
 Conduites actives de restriction alimentaire

[Link]-Troubles comportementaux :

 Hyperactivité physique
 Surinvestissement intellectuel
 Affectivité bloquée
 Sexualité altérée : désinvestie ou hyperactive (rassurement narcissique)

[Link]-Retentissement somatique :

 Aspect général cadavérique : visage ridé, joues creusés, yeux enfoncées,

fonte musculaire, effacement des fesses et des seins
 Phanères : cheveux secs et ternes, ongles cassants et striés
 Peau violacée, froide et moite
 Œdèmes de carence : périorbitaires, cheville
 Hypertrichose et lanugo
 Troubles hydro-électrolytiques : hyponatrémie, hypokaliémie,
hypocalcémie
 Insuffisance rénale fonctionnelle
 Hypoglycémie
 Anémie carentielle (fer, B9, B12)
 Troubles cardiovasculaires : hypotension, troubles du rythme
 Troubles digestifs : constipation, hypertrophie salivaire, érosion dentaire
 Infertilité par absence de cycles

2.6-Diagnostic positif :

 Le diagnostic de l’anorexie mentale peut être retenu devant :

 La triade symptomatique 3A
 Signes spécifiques psychologiques
 Signes somatiques de carence
 Signes négatifs : -absence de pathologie psychiatrique patente
-absence de pathologie médicale
 Troubles des conduites alimentaires / Dr OUMAMMAR 6

 Critères diagnostiques DSM5 :

 A : restriction des apports énergétiques par rapport aux
besoins, conduisant à un poids significativement bas, inférieur à
la norme minimale pour l’âge et pour la taille
 B : peur intense de prendre de poids ou de devenir gros, ou
comportement persistant interférant avec la prise de poids
alors que le poids est significativement bas
 C : altération de la perception de la forme ou de la taille du
corps.
 N.B : l’aménorrhée n’est plus un critère requis
 Dans le DSM5 la sévérité de l’anorexie mentale est définie comme
suit :
 Léger si : 17 < IMC < 17.5 Kg/m²
 Moyen si : 16 < IMC < 17 Kg/m²
 Grave si : 15 < IMC < 16 Kg/m²
 Extrême si : IMC < 15 Kg/m²

2.7-Formes cliniques :

2.7.1-forme restrictive pure :

 Pas d’accès boulimiques, ni de vomissements provoqués, ni prise de

purgatifs pendant les 03 derniers mois
 Trait de personnalité obsessionnelle

2.7.2-forme hyperphagique purgative :

 50% des anorexies

 Accès boulimiques intermittents (gloutonnerie)
 Associés à des vomissements provoqués ou prise de laxatifs, diurétiques
pendant les 03 derniers mois
 Pronostic mauvais (complications de vomissements)

2.7.3-forme pré-pubertaire :

 Sex-ratio=1, âge 09 à 12 ans

 Association : refus alimentaire / comportement hyperactif
 Risque de retard staturo-pondéral irréversible
 Aménorrhée primaire
 Troubles des conduites alimentaires / Dr OUMAMMAR 7

2.7.4-forme masculine :

 Plus rare
 Isolement social +++
 Troubles d’érection et baisse de libido
 Souvent liée à une forme de psychose ou à un trouble de personnalité

2.7.5-forme réactionnelle :

 Survient après traumatisme : deuil, séparation

 Equivalent dépressif
 Pronostic favorable

2.7.6-forme tardive :

 Au delà de 25 ans
 Antécédents d’épisode mineur à l’adolescence passé inaperçu
 Décompensation suite à un événement important
 Pronostic mauvais : évolution vers la chronicité

2.8-Diagnostic différentiel :

2.8.1-Affections médicales non psychiatriques :

 Tumeurs cérébrales : tronc cérébral, craniopharyngiome

 Hémopathies : leucémies
 Maladies du tractus digestifs : Crohn, sténose antrale, dysphagie
 Hyperthyroïdie
 Maladie d’Addison
 Diabète insulinodépendant
 Pan hypopituitarisme

2.8.2-Affections psychiatriques :

 Trouble obsessionnel compulsif (peur de contamination)

 Trouble psychotique chronique : schizophrénie (délire
d’empoisonnement), forme catatonique (refus alimentaire)
 Phobies alimentaires
 Syndrome dépressif
 Troubles de la personnalité (évitante, obsessionnelle, histrionique)
 Troubles des conduites alimentaires / Dr OUMAMMAR 8

2.9-Evolution :

2.9.1-Evolution spontanée : dominée par 02 dangers :

 Mort : touche 5 à 9 % des anorexiques due :

 Soit au suicide
 Soit aux complications de la cachexie (désordre métabolique,
arrêt cardiaque par trouble de conduction, réanimation
parentérale trop rapide)
 Chronicité et enkystement du trouble : dans 30% des cas au delà de 05
ans avec survenue de complications :
 Désinsertion socioprofessionnelle
 Complications somatiques : carentielles, digestives,
immunodépression
 Co morbidité psychiatrique : dépression avec risque suicidaire,
phobie sociale, TAG, troubles de comportements
d’automutilation, addictions surtout abus ou dépendance aux
psychotropes

2.9.2-Evolution sous traitement : favorable avec des rémissions partielle/totale

 50% à 60% : si l’on considère uniquement la disparition de la triade

symptomatique
 30% à 40% : si l’on considère les critères de personnalité : mise à distance
et critique du conflit, les critères d’amélioration de la qualité de vie, la vie
relationnelle et insertion sociale
 NB : selon le DSM5:
 Rémission partielle : si seulement le critère A n’est pas rempli
et que les critères B et C sont toujours présents
 Rémission totale : si tous les critères A, B et C sont absents

2.10-Pronostic :

 Un mauvais pronostic est à craindre devant :

 Forme à début tardif (ou extrêmement précoce)
 Forme masculine
 Déni de la maladie (>04ans)
 Retard de prise en charge thérapeutique
 Perte de poids importante et poids initiale très faible
 Troubles des conduites alimentaires / Dr OUMAMMAR 9

 Existence de co morbidités psychiatriques

 Mauvaise qualité de vie relationnelle et socioprofessionnelle
 Comment dépister une anorexie mentale : on utilise le score de
SCOFF-F : N.B : 02 réponses positives sont en prédictives de TCA :
 Vous faites vous vomir par ce que vous vous sentez mal d’avoir
trop manger ?
 Vous inquiétez vous d’avoir perdu le contrôle sur ce que vous
manger ?
 Avez-vous récemment perdu plus de 06 kg en 03 mois ?
 Pensez vous que vous êtes grosse alors que les autres vous
trouvent trop mince ?
 Diriez-vous que la nourriture domine votre vie ?

2.11-Prise en charge :

2.11.1-Bilan de retentissement :

 Bilan clinique : examen clinique complet, avis spécialisés

 Bilan para clinique :
 Biologique standard : FNS, TP, TCA, glycémie, bilan lipidique,
bilan hépatique, bilan rénal
 Ionogramme : kaliémie, natrémie, calcémie, phosphrémie
 CRP, albuminémie, protidémie
 TSH, T3, T4, LH, FSH
 ECG
 Ostéodensitométrie

2.11.2-PEC thérapeutique : la plus précoce possible, UMP +++

[Link]-Objectifs :

 Ré nutrition et prise de poids incontournables

 Traiter les symptômes et co morbidités
 Prévention des conséquences somatiques
 Projet thérapeutique à long terme
 Equipe spécialisée multidisciplinaire
 Troubles des conduites alimentaires / Dr OUMAMMAR 10

[Link]-Hospitalisation : signes de gravite de l’anorexie mentale imposant

l’hospitalisation selon la HAS 2011 :

 BMI < 14Kg/m²

 Epuisement physique ou psychologique, conduite suicidaire
 Perte de poids brutale importante, refus alimentaire total
 Malaises, troubles de la conscience
 Tension artérielle <80/50 mmHg
 Fréquence cardiaque <50 ou >90 Bpm
 Température <35.5°C
 Anomalies de l’ECG
 GB<1500, PNN<1000, PLT<50000
 Hypokaliémie <3mmol/l
 Natrémie <125 ou >150
 Insuffisance rénale fonctionnelle
 Hypophosphatémie
 Cytolyse hépatique, TP <50%

[Link]-Traitement symptomatique :

 Séparation avec le milieu familial et habituel : dans un premier temps la

patiente ne reçoit ni visite ni permission
 Contrats de poids : planifiant la reprise de poids :
 Fixer un poids de sortie de l’isolement
 Fixer un poids de sortie d’hospitalisation
 Renforçateurs : accorder des libertés en cas de prise de poids
cohérente avec le contrat, retrait des libertés en cas de stagnation
ou de perte pondérale

[Link]-Traitement diététique :

 Phase 01 : corriger la dénutrition : plus de 0.5 à 1 Kg /semaine

 Progressive et prudente
 Par voie naturelle ou par sonde gastrique
 Phase 02 : rééducation nutritionnelle et diététique :
 Réintroduction des aliments évités
 Diversification progressive
 Supplémentation en vitamines, oligoéléments
 Troubles des conduites alimentaires / Dr OUMAMMAR 11

[Link]-Traitement médicamenteux :

 Non spécifique selon les symptomes associés

 ISRS ++ (mais hors AMM !)

2.11.3-Psychothérapie :

[Link]-psychothérapie de soutien :

 Renforcer le moi
 Soutien psychologique, Déculpabilisation
 Ne pas juger, ne pas stigmatiser
 Faire renaitre les attitudes à éprouver du plaisir

[Link]-la psychoéducation :

 Qui consiste à instruire la patiente et sa famille sur sa maladie, et les

stratégies thérapeutiques

[Link]-Thérapies cognitivo-comportementales :

 Identification et correction des idées erronées concernant la conduite

alimentaire, et les perceptions corporelles
 Conditionnement opérant et système de renforçateurs
 Proposer des séances de relaxation pour une meilleure gestion de l’anxiété

[Link]-Approche familiale :

 Associer la famille aux décisions thérapeutiques

 Les aider à dépasser leur sentiment de culpabilité
 Rétablir la communication

2.11.4-surveillance :

 Consultation régulière avec contrôle de poids

 Dépistage d’une éventuelle rechute anorexique
 Dépistage de complication dépressive / anxieuse
 Troubles des conduites alimentaires / Dr OUMAMMAR 12

3-La Boulimie :

3.1-Définition :

 Bous (taureau), Limos (appétit).

 La boulimie est un trouble du comportement alimentaire caractérisé par
surconsommation alimentaire rapide et incontrôlable de quantités
importantes de nourriture dans un temps limité, pratiquée souvent en
cachette et vécue dans l’angoisse.

3.2-Epidémiologie :

 Prévalence vie : 1-1.5%

 Sex-ratio : 3F/1H (1.5%F, 0.5%H)
 Age: 10-19ans
 Terrain: femme jeune d’un niveau social ou intellectuel supérieur à la
moyenne.
 Zone urbaine >>> zone rurale

3.3-Signes cliniques :

3.3.1-Facteurs favorisants :

 Stress, deuil, rupture sentimentale, changement professionnel

3.3.2-Accès boulimique / crise boulimique : on lui décrit trois phases :

[Link]-Phase prodromique :

 Désir intense et une sensation irréductible oppressante et angoissante de

faim.

[Link]-Accès proprement dit :

 Absorption d’une quantité anormalement élevée d’aliments en un temps

restreint avec sentiment de perte de contrôle du comportement alimentaire
pendant la crise.
 Réalisée en solitaire, plutôt au domicile.
 Souvent ritualisée avec les memes aliments (à teneur calorique élevée)
 Avec agitation, sueurs, douleurs abdominales
 Parfois étalée sur plusieurs heures, enchainement de crises.
 Troubles des conduites alimentaires / Dr OUMAMMAR 13

[Link]-Fin de l’accès :

 Sentiment intense de honte, culpabilité et remords.

 Signes physiques : fatigue intense, somnolence, pesanteur, nausées,
douleurs abdominales.

3.3.3-Comportements compensatoires :

 Vomissements provoqués
 Prises de laxatifs / diurétiques
 Hyperactivité physique
 Périodes de restriction alimentaire

3.3.4-Manifestations somatiques :

 Fatigue intense, faiblesse

 Épi gastralgies (pyrosis), régurgitations
 Brulures des muqueuses œsophagiennes et pharyngées
 Constipation fréquente / diarrhée après crise
 Difficultés d’exonération, prolapsus rectal
 Déshydratation, lipothymies, hypotension
 Hypertrophie des parotides
 Aménorrhée ou cycles irréguliers
 Fluctuations rapides du poids autour d’un IMC subnormal

3.3.5-Co morbidités psychiatriques :

 Episode dépressif caractérisé

 Trouble bipolaire (rare)
 Addiction : alcool + boulimie = personnalité borderline
 Troubles anxieux et phobie sociale
 Tentative de suicide et actes auto agressifs
 Troubles des conduites alimentaires / Dr OUMAMMAR 14

3.4-Diagnostic positif : selon le DSM5 :

 A : survenue d’épisodes récurrents d’hyperphagie incontrôlée

 B : comportements compensatoires pour prévenir la prise de poids
 C : au moins une fois par semaine durant au moins trois mois
 D : trouble de l’estime de soi, influencée de manière excessive par la
forme et le poids
 E : le trouble ne survient pas exclusivement au cours d’une période
d’anorexie mentale

3.5-Diagnostic différentiel :

3.5.1-Causes organiques :

 Tumeurs cérébrales : frontales +++

 Epilepsie partielle
 Syndrome démentiel
 Syndrome KLEIN LEVIN (hypersomnie + hyperphagie + hypersexualité)

3.5.2-Causes psychiatriques :

 Equivalent dépressif
 Trouble de la personnalité type borderline
 Hyperphagie boulimique : sans signes compensatoires

3.6-Evolution :

 Souvent chronique en absence de prise en charge

 La boulimie est une conduite durable qui a tendance à s’auto entretenir et
même à s’auto renforcer

3.7-Pronostic : lié à la durée de la maladie avant prise en charge

3.7.1-Facteurs de mauvais pronostic :

 Présence d’une co morbidité psychiatrique

 La sévérité initiale du trouble
 l’existence de vomissements, l’existence d’une obésité
 mauvaise estimation de soi
 environnement conflictuel, rigide ou moraliste
 Troubles des conduites alimentaires / Dr OUMAMMAR 15

3.7.2-Complications :

[Link]-Somatiques :

 liée aux vomissements

 hypokaliémie et alcalose
 déshydratation extracellulaire
 œsophagite peptique : ulcère, gastrite
 lésions dentaires, gingivites

[Link]-psychiatriques :

 conduites suicidaires
 conduites toxicomaniaques
 épisode dépressif

3.8-Prise en charge :

3.8.1-Bilan de retentissement :

 Bilan clinique : examen clinique complet, avis spécialisés

 Bilan para clinique :
 Biologique standard : FNS, TP, TCA, glycémie, bilan lipidique,
bilan hépatique, bilan rénal
 Ionogramme : kaliémie, natrémie, calcémie, phosphrémie
 CRP, albuminémie, protidémie
 TSH, T3, T4, LH, FSH
 ECG

3.8.2-PEC thérapeutique :

[Link]-Rééducation nutritionnelle :

 Restructuration alimentaire, réintroduction des féculents, horaires, repas

préventif de crises, lutte contre les idées anorexiques sous jacentes
 Réapprentissage de la diversification et de la pondération alimentaire
 Rééducation à la sensation du plaisir alimentaire
 Troubles des conduites alimentaires / Dr OUMAMMAR 16

[Link]-Traitement médicamenteux :

 Antidépresseur : ISRS agit sur la composante anxieuse et dépressive du

trouble
 Traitement substitutif par le potassium en cas d’hypokaliémie

3.8.3-Hospitalisation : indiquée devant les signes de gravité à savoir :

 Risque suicidaire élevé

 Désordre électrolytique majeur
 Echec du traitement en ambulatoire
 Recrudescence débordante des accès boulimiques

3.8.4-Psychothérapie : les psychothérapies envisageables :

 Psychothérapie de soutien
 Thérapies cognitivo-comportementales
 Psychoéducation et affirmation du soi

4-Autres troubles du comportement alimentaire :

4.1-Hyperphagie boulimique : Bindge eating disorder

 Forme de boulimie sans conduites compensatoires

 Complication : obésité +++
 PEC : boulimie + prise en charge de l’obésité

4.2-Syndrome d’hyperphagie nocturne : Night eating syndrome

 Crise d’hyperphagie survenant quasi exclusivement à l’occasion de réveils

nocturnes

4.3-PICA :

 Ingestion répétée de substances non nutritives (terre, peinture) pendant

plus d’un mois, Enfant jeune +++
 Etiopathogénie : carence affective ou nutritionnelle, psychoses infantiles,
retard du développement
 Complications : occlusion digestive, fausses routes…
 Traitement : est celui de la cause + psychothérapie
 Régression spontanée à l’adolescence
 Troubles des conduites alimentaires / Dr OUMAMMAR 17

4.4-Mérycisme :

 Régurgitation et ré ingestion systématique du bol alimentaire pendant plus

d’un mois
 Isolé chez l’enfant
 Associé aux troubles anorexiques et boulimiques
 Complications : déshydratation, dénutrition…
 Traitement par techniques comportementales (relaxation)

4.5-Potomanie :

 Absorption quotidienne d’une quantité anormalement élevée d’eau

(dizaines de litres), accompagnée d’une polyurie
 Pathologie de l’adulte associée fortement aux psychoses chroniques
 Principal diagnostic différentiel : diabète insipide

5-Conclusion :

 Les TCA sont à prédominance féminine et débutent à l’adolescence

 Origine multifactorielle : génétique, biologique, psychologique et
socioculturelle.
 Co morbidités psychiatriques très fréquentes
 Répercussions médicales qui peuvent engager le pronostic vital
 Prévention et prise en charge améliorent le pronostic