Neurotuberculose
Pr CISSE Fodé Abass
CHU Ignace Deen, FSTS UGANG
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Vignette clinique
• Patient de 23 ans vu pour déficit moteur de l’hémicorps
droit; strabisme convergent , faiblesse de l’hémicorps droit
et de crises convulsives depuis 1 mois
• Antécédents : Tuberculose pulmonaire mal traitée il y a 4
ans
• Paramètres vitaux : TA: 12/8 ,Température : 37,5 °C, FC: 88,
Sa02: 95%
• Examen Neurologique : hémiplégie droite 0/5, strabisme
convergent bilatéral, Nuque souple
• Examens complémentaires
Vignette clinique
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Objectifs
• Définir la neurotuberculose (NTB)
• Décrire le mécanisme physiopathologique de la NTB
• Enumérer 5 signes du syndrome encéphalique
• Décrire les anomalies scanographiques d’un tuberculome
cérébral
• Enoncer les principes du traitement
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Plan
• Introduction
1- Généralités
2- Diagnostic
3- Traitement
• Conclusion
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Introduction
• Définition: ensemble des signes et des symptômes
consécutifs à l’invasion du SNC par le mycobacterium
tuberculosis ( bacille de Koch)
Culture de Mycobacterium
tuberculosis 7
Intérêt
• Epidémiologie ( endémie mondiale )
• Diagnostique : retard, accès limité à l’imagerie et à la PL,
formes associés au VIH
• Thérapeutique : accessible et efficace
• Pronostique : morbodité et mortalité élevée dans notre
contexte
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Epidémiologie de la neurotuberculose
• La tuberculose touche près de 10 millions de personnes et fait plus
de 1,5 million de morts par an dans le monde
• Majoritairement (Afrique subsaharienne, Asie)
• Taux de dépistage 56 %, < normes internationales recommandées
• Les formes extrapulmonaires (ganglionnaires, osseuses, neurologiques,
cutanées, urologiques) représentent 10 à 42 % des tuberculoses
• 30% des nouveaux cas correspondent à une atteinte du SNC
Bazin et al 2004 , Jaspard et al 2017
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Epidémiologie de la neurotuberculose
• Facteurs de risque
- l'âge ( enfant +++)
- VIH
- Immunodépression ( corticothérapie,cancers,…..)
- Malnutrition
- Diabète
- Fumeurs
- Immunosuppresseurs
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1 - GENERALITES
1-1- RAPPELS
1-2- PHYSIOPATHOLOGIE
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1-1- Rappels
- Anatomique
- Bactériologique
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Système nerveux central
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Anatomie du rachis
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Les mycobactéries
• il existe de nombreuses espèces de mycobactéries.
Mycobacterium tuberculosis, ou bacille de Koch, est
responsable de la tuberculose
• Mycobacterium lepræ, ou bacille de Hansen, de la lèpre.
• Le bacille de Calmette et Guérin (B.C.G.) est une souche de
Mycobacterium bovis de virulence atténuée, utilisée pour la
vaccination contre la tuberculose.
• Mycobacterium avium-intracellulare, déclenchant
fréquemment des infections généralisées (septicémies) chez
les malades atteints du sida.
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Le mycobacterium tuberculosis
• La tuberculose est due à une mycobactérie,
• Le bacille de Koch, ou Mycobacterium tuberculosis complex,
• Un bacille acido-alcoolo-résistant transmis par aérosolisation
• Coloration particulière par la technique de Ziehl-Neelsen, qui
permet de les différencier des autres germes à l'examen direct.
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1-2-Physiopathologie
• Bacille de Koch, Mycobacterium Tuberculosis
Aerosolisation
Bacteries Primo-infection par inhalation
detruites des bacteries emises / Toux
Quiescente
Tuberculose latente /
hematogène
Rachis
Meninges Encephale Moelle
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2- Diagnostic
2-1-Diagnostic positif
2-2- Diagnostic topographique
2-3- Diagnostic étiologique
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2- Diagnostic
• L’essentiel du diagnostic de la TBC repose
sur l’interrogatoire et l’examen clinique
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2-1-Diagnostic positif
• L’interrogatoire rechercha :
- Les circonstances de découverte : perte de poids , notion
de comptage tuberculeux , précarité sociale, toux,
expectoration , mode d’installation , antécédents ( HIV,
cancers, corticothérapie,…..)
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Syndrome infectieux
• Altération de l’état général
• Fièvre modérée 38 ¨, parfois absente
• Sueurs nocturnes
• Dénutrition
• Aggravation progressive
• Leucocyturie
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Syndrome méningé
• Céphalées, vomissements
• Raideur de la nuque
• Signe de kernig et de Brudzinski
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Syndrome encéphalique
• Altération de la conscience, coma
• Troubles du comportement, syndrome confusionnel
• Indifférence adynamie , syndrome dépressif
• Paralysie des nerfs crâniens III, VI
• Convulsions
• Hemiplegies
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Syndrome médullaire
– Névralgies intercostales
– Paraplégie ou tétraplégie spastique
– Troubles sphinctériens
– Troubles sensitifs
– Syndrome rachidien ( signe de la sonnette )
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Examens paracliniques
• Intradermo réaction à la tuberculine
• Culture (sang, urines, ECBC, LCR)
• Explorant le terrain (Glycemie, NFS, HIV, AgHbs, Urée,
creat,…..) selon le contexte
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• Radiographie pulmonaire
• Tomodensitométrie cérébrale
• Imagerie par résonance magnétique ( encéphalique;
médullaire )
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2-2-Diagnostic topographique
• Méningite tuberculeuse : forme la plus fréquente;
syndrome méningé, troubles de la vigilance, atteinte des
nerfs crâniens, épilepsie séquellaire
• Complications : hydrocéphalie , tuberculose, HIC,
• Mortalité : 30%
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• Tubercolome et abcès cérébraux
- Céphalées , signes de focalisation neuro,
signes généraux
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Anomalies scanographiques
Tuberculome cérébral
TDM cérébrale avec injection de produit de contraste mettant en évidence :
une hypodensité frontale gauche homogène à contour irrégulier et arrondi
avec une prise de contraste en cocarde et un effet de masse
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IRM medullaire sagittale T1 Gado
Myélite :
- Paraplégie ou tétraplégie
- Troubles sensitifs avec
dermatome
- Troubles vesico-sphincteriens
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2-2- Diagnostic
topographique
• Mal de pott ou spondylodiscite
tuberculeuse
- Atteinte disco-vertebrale
- Syndrome rachidien
- Déficit moteur des membres inferieurs
- Troubles vesico-sphincteriens
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Evolution
• Séquelles irréversibles
• Mortalité élevée 50%
• Non traité évolution favorable de 25%
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2-3- Diagnostic étiologique de la
TBC neurologique
• La certitude repose sur
- Mise en évidence du Bacille de Koch ( Ziehl Neelsen )
- Culture
- Histologie Présence de granulomes epithelioides et
gigantocellulaires avec ou sans necrose caseuse
- PCR spécifique à M tuberculosis complex
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3- Prise en charge
3-1-But
3-2-Moyens
3-3-Indications
3-4-Pronostic
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3-1- BUT
• Traiter rapidement l’infection tuberculeuse
• Lutter contre les complications de décubitus
• Planifier la prise en charge pluridisciplinaire et le suivi
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3-2-Moyens
• Médicamenteux :
- Isoniazide (INH )
- Rifampicine (RIF)
- Pyrazinamide (PZA)
- Ethambutol ( EMB)
- Corticoides
- Chirurgicaux
- Moyens physiques : reeducation fonctionnelle, appareillage
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3-3- Indications
• Traitement medicamenteux de la neurotuberculose
- 4 antibiotiques pendant 2 mois (Traitement d’attaque)
- Bitherapie d’entretien (INH + RIF)
- Durée : 9-12 mois
- Si VIH associée ARV à introduire 2 à 8 semaines après
les antituberculeux (risque de SRIP)
- Si résistance prouvée association : moxifloxacine,
amikacine et le linézolide
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3-3- Indications
• Traitement médicamenteux de la neurotuberculose
- Corticoides systematiques en cas d’atteinte SNC
+ Dexamethsaone 1mg par kg/j
+ Durée : 1 à 2 mois
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3-3- Indications
• Traitement chirurgical
- Spondylodiscite tuberculeuse ou
mal Pott avec atteinte médullaire
- Instabilité rachidienne
- Déformation rachidienne majeure
invalidante
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Pronostic
• Traité la mortalité est de 20 à 50 %
• Le taux de séquelles neurologiques chez les survivants
est de 20 à 30 %
• Les facteurs prédictifs de mauvais pronostic : enfant, le
retard diagnostic , l’infarctus cérébral, ci infection VIH,
resistance à l’isoniaside et à la rifampicine, la
leucopenie, l’hypoglucorachie, taux élevé de lactate
dans le LCR .
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Conclusion
• Grave, dévastatrice pour le SNC
• Urgence thérapeutique
• Challenge diagnostique : polymorphisme clinique
• Certitude repose sur la mise en évidence du BK
• Le traitement repose sur l’antibiothérapie spécifique
associée à des corticoïdes, ± chirurgie ,
• L’observance thérapeutique nécessaire
• Résistance ++++++ recherche d’antibiotiques plus
efficaces et mieux tolérés
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