Les anticoagulants

Ils préviennent la formation du thrombus (caillot de sang) en agissant sur les

facteurs de la coagulation. Leur action est de rendre le sang moins coagulable.
Mais ils ne peuvent pas détruire un caillot (ils ne sont pas thrombolytiques)
L’hémostase :
C’est la faculté de coagulation du sang. Face à une lésion de vaisseau, l’organisme
met en place un mécanisme de contrôle de la fuite de sang hors des vaisseaux. En
bref L'Hémostase est l'ensemble des phénomènes physiologiques qui concourent
à la prévention et à l’arrêt des saignements. Elle participe à la réparation de la
brèche vasculaire et d'une façon générale, elle assure le maintien de l'intégrité des
vaisseaux. Il assure la restauration et la réparation des vaisseaux. Elle comprend
trois phases : l’hémostase primaire, l’hémostase secondaire et la fibrinolyse.
 L’hémostase primaire :
Constituée par le rassemblement des plaquettes sur lesquelles va se former le
caillot.
 L’hémostase secondaire :
Encore appelée coagulation plasmatique, elle fait intervenir de nombreux facteurs
de coagulation(protéines) – Hémostase secondaire Le temps plasmatique
correspond à la coagulation proprement dite et fait intervenir de nombreux
facteurs de coagulation allant de 1 à 12. Ces facteurs sont des protéines. Cette
coagulation aboutit à la formation de caillots de fibrine enserrant dans ses mailles
les globules rouges qui viennent renforcer le clou plaquettaire. La coagulation est
due à la transformation de la fibrine qui s’est trouvé transformé par le fibrinogène
qui lui s’est trouvé transformé par la thrombine activée par la prothrombine
activée par la thromboplastine : c’est une réaction en chaîne : C’est la cascade de la
coagulation. Elle comporte trois phases dont :
 La formation de la thromboplastine ou
thromboplastinoformation qui est réalisée par deux voies celle
endogène et l’autre exogène
 La formation de thrombine ou thrombinoformation au cours de
laquelle la prothrombine sous l’action de la thromboplastine
donne la thrombine.
 La formation de la fibrine ou fibrinoformation : la thrombine
transforme le fibrinogène en fibrine. Cette dernière est un gel
insoluble qui enserre les éléments figurés du sang pour donner le
caillot.
  La fibrinolyse :
C’est la dissolution du caillot au bout de 72 h, elle est due à l’action enzymatique :
la plasmine.
NB : Tous les éléments participant à l’hémostase doivent être présents et fabriqués
en amont dans le temps pour qu’une coagulation immédiate puisse se réaliser.
Le risque thromboembolique :
A la suite d’une lésion d’un vaisseau ou bien de perturbation sur la paroi de ce
vaisseau, l’organisme réagit en mettant en route la formation de thrombus.
 La coagulation est utile dans le cadre d’une coupure. Les lésions des
vaisseaux de l’organisme sont détectées lorsqu’il y a perturbation de
l’intégrité de la paroi. Il se forme un thrombus pour empêcher le sang de
quitter le vaisseau endommagé.
 Face à une plaque d’athérome fissurée, il se forme un thrombus
responsable de l’obstruction des vaisseaux. La plaque d’athérome est
constituée par l’accumulation de graisse sur les parois internes d’un
vaisseau. Elle est considérée anormale par l’organisme
 Lors dune intervention chirurgicale sur l’organisme on provoque
l’apparition de micro caillots. Ils ont comme risque de migrer et d’obstruer
la micro circulation ou bien d’étendre grandir et être responsable
d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) thrombotiques ou phlébites.
Les types d’anticoagulants
Ce classement tient compte de leur rôle dans le temps vis-à-vis de la coagulation.
Ils ont soit une action immédiate dans l’urgence ou soit une action retardée.
 Héparine standard
Action immédiate et elle est souvent utilisée dans l’urgence
 Héparine de bas poids moléculaire
Elles ont un effet retardé par rapport à l’héparine mais prolongé (8 – 12heures) ;
leur rôle est ainsi préventif vis-à-vis du risque thromboembolique.
 Les anticoagulants oraux (antivitamines K)
Ils ont un rôle préventif car réduisent la faculté du sang de coaguler de manière
constante et sur une longue période. Certains facteurs de coagulation utilisent la
vitamine K pour leur métabolisme. En inhibant la vitamine K ils perturbent au
niveau du foie la fabrication de plusieurs éléments devant être présents pour que
la coagulation puisse se réaliser.

Propriétés pharmacologiques
Mécanisme d’action par
 Soit en empêchant la formation de la prothrombine
 Soit en empêchant la transformation de la prothrombine en thrombine
 Soit en provoquant la lyse de la fibrine (fonte du caillot de sang)

Indications
• - Cardiopathies emboligènes : prévention des complications thrombo-
emboliques en rapport avec certaines fibrillations auriculaires, certaines
valvulopathies mitrales.
• - Infarctus du myocarde : Prévention des complications thrombo-
emboliques des infarctus du myocarde compliqué : thrombus mural,
dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie emboligène

Contre-indications
 Absolues
• Réaction d’hypersensibilité.
• Grossesse
• Syndromes hémorragiques pouvant engager le pronostic vital (épistaxis,
gingivorragie, purpura, hémorragie digestive, hémorragie intracrânienne.)
  Relatives
• Ictère par rétention, hépatite virale, cirrhose, insuffisance rénale, HTA
maligne des personnes âgées.

Effets indésirables
Céphalées, nausées, vertiges (héparine), intolérances gastriques, éruptions
cutanées, agranulocytoses et accidents rénaux (anti vit K)

Interactions médicamenteuses
Lors du traitement anticoagulant, certaines associations doivent être éviter.
 Majoration de l’effet anticoagulant
Aspirine et salicylés, phénylbutazone, certains hypocholestérolémiants (Lipavlon,
Athérolip), quinine et quinidine, dérivés des phénothiazines, corticoïdes
anticoagulants, antibiotiques et sulfamides.
 Diminution de l’effet anticoagulant
Digitaliques, antithyroïdiens, barbituriques, certains neuroleptiques, pénicillines, la
streptomycine.

Complications du traitement
Le risque hémorragique est la complication est la complication la plus fréquente de
tout traitement anticoagulant (5 voir 10% des malades traités). On peut observer
des épistaxis, gingivorragies, des ecchymoses, hémorragies cérébroméningées ou
digestives (en cas d’UGD évolutif et actif, de cancer gastrique et d’hémorroïdes)
La prise en charge de cette complication est tout d’abord l’arrêt du traitement
anticoagulant et éventuellement l’administration d’un antagoniste tel le sulfate de
protamine ou Polybrène en IVL si c’est l’héparine ; la vit K1 en IV ou de façon
simultanée de la Vit K1 et une fraction de coagulation plasmatique contenant de la
prothrombine, proaccelerine, facteur Stuart et le facteur antihémophilique B
(PPSB)

Précautions générale ou surveillance biologique des anticoagulants

Elle a pour but de contrôler l’efficacité des anticoagulants. Pendant un traitement
anticoagulant il est impératif de pratiquer des tests de la coagulation pour vérifier
si le traitement est sous dosé ou surdosé. Les résultats permettent d’évaluer aussi
la faculté à coaguler du patient donc de sa faculté à créer une hémorragie ou pas.
Elle permet de voir si le seuil d’hémorragie est atteint ou pas. Au-delà de ce seuil la
fréquence des saignements est élevée voire constante et systématique. Donc
revoir la posologie du traitement.
Pour cet effet on demande souvent des examens tels
 Le TP taux de prothrombine ou temps de QUICK
Il explore les facteurs VII et X de la coagulation. Exprimé en pourcentage du temps
de coagulation du plasma du patient par rapport à un plasma témoin. Norme
comprise entre 70% à 100%. C’est le test biologique de l’efficacité des
antivitamines K.
 L’INR international normalized ratio
Complète et palie les imprécisions de la TP. La norme de l’INR est de 2 à 3. Plus
l’INR est élevée plus le TP est bas et plus le risque hémorragique est grand.
 Le TCA temps de céphaline activée
Très utilisé dans le traitement à base d’héparine mais aussi pour détecter les
hémophilies A et B. Le TCA ou TCK (temps de céphaline kaolin) explore tous les
facteurs de la coagulation sauf le VII. Le taux normal est de 35 secondes
 Les plaquettes
Permet de dépister une thrombopénie, qui est un effet secondaire des héparines
en général. Norme est de 150000 à 400000/mm3
 Héparinémie
Mesure la concentration en héparine dans le sang durant un traitement
héparinique au long cours. Norme 0,2 à 0,6UI/ml.
NB : Toujours demander le TP, l’INR et le TCA avant toute mise en place de
traitement anticoagulant.
 HEPARINE STANDARD
Substance naturelle, elle est fabriquée dans le foie et stockée près des capillaires
d’où sa disponibilité immédiate lors des thromboses vasculaires. Ce sont des
molécules qui font partie des glycosaminoglycanes, qui sont un mélange de
différents polymères essentiellement constitués d’unités disaccharidiques
trisulfatées. C’est un anticoagulant à action immédiate. Elle empêche le
fibrinogène de se transformer en fibrine et stoppe l’agrégation des plaquettes. Elle
s’associe à l’antithrombine III pour inhiber la coagulation, en s’opposant à la
formation de la prothrombine. Ainsi le caillot ne se forme pas.

 Indications
 Traitement curatif
 Thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire
 Phase aiguë de l’infarctus du myocarde, angor instable
 Embolies artérielles extra cérébrales
 Certains cas de coagulopathies
 Traitement préventif
 Prévention des accidents thromboemboliques veineux et artériels
 Héparinisation des circuits de perfusion : circulation extra corporelle
et épuration extra-rénale
L’héparine utilisée en thérapie est extraite des poumons de veau. Per os elle n’est
pas résorbée du coup les voies d’administrations sont IV et SC. La voie IM n’est pas
recommandée car peut entrainer des hématomes. Leur utilisation est uniquement
et essentiellement hospitalière.
Une surveillance est nécessaire durant le traitement. Il est impératif d’avoir des
éléments d’évaluation du traitement en prescrivant des examens avant au cours et
après le traitement. On note
Le TCA ou TCK : normal il est à 35 seconde. Sous traitement héparine il s’allonge de
1,5 à 2,5 fois le temps du témoin. A 3 fois il y a risque d’hémorragie grave.
Les plaquettes ou NFS : permet de dépister une thrombopénie qui est un effet
secondaire du traitement héparinique que on observe entre le J5 et J11. Normal
entre 150000 à 400000/mm3, mais risque d’hémorragie si elle est inférieure à
40000/mm3
Héparinémie : qui est la concentration en héparine du sang. La norme est de 0,2 à
0,6UI/ml.
  Contre-indications
 Manifestations hémorragiques
 Anomalies de la coagulation à risque hémorragique (hémophilie)
 Ulcère gastroduodénal actif et évolutif
 Accident vasculaire cérébrale hémorragique
 Post-opératoire d’une intervention chirurgicale du cerveau et de la
moelle épinière
 Antécédant de thrombopénie induite par héparine

 Effets secondaires
On note une hémorragie, une thrombopénie grave (rare) et plus rarement
l’ostéoporose. On a des hématomes aux points d’injection.

 Les principaux médicaments

Héparine sodique dosées à 25000UI et 5000UI/mol flacon de 5ml
Héparine calcique dosée à 25000UI/1ml utilisé dans les phlébites.
 HEPARINE DE BAS POIDS MOLECULAIRES (HBPM)

Ce sont des anticoagulants dérivés de l’héparine. Ce sont des fractions d’héparine

qui permettent d’avoir des actions prolongées et un délai d’action plus long. Leur
rôle est préventif vis-à-vis du risque thromboembolique. Leur durée d’action qui
est souvent de 8 à 12heures leur permet d’avoir une action en continue.
Ils n’interviennent pas directement sur les facteurs immédiats (fibrine et
thrombine) mais sur les facteurs II et X (Xa). Ils sont anti Xa. Elles agissent
également en perturbant la synthèse des plaquettes.

 Indications
 Traitement curatif
 Thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire
 Pathologie coronarienne : angor instable, infarctus du myocarde et
angioplastie
 Embolies artérielles extra cérébrale
 Chirurgie vasculaire
 Traitement préventif
 Coagulation dans le circuit extracorporel lors d’une hémodialyse
 Maladie veineuse thromboembolique

 Contre-indications

 Antécédent allergique ou hypersensibilité aux héparines.

 Insuffisance rénale sévère
 Situation ou risque hémorragique

 Effets secondaires
Les HBPM sont utilisés une fois par jour sur une courte période aux dosages faibles.
Mais au-delà d’une semaine il est nécessaire de prévenir le risque de
thrombopénie (chute des plaquettes).
On note des hématomes et des douleurs aux points d’injection. Un risque
d’ostéoporose peut survenir en cas de traitement prolongé.

On cite :
DALTEPARINE dosée à 2500UI, 5000UI, 7500UI, 10000UI voir 18000UI/ml
NADROPARINE dosée à 1900UI, 2850UI, 5700UI, 9500UIvoir 19000UI/ml.
TINWAPARINE dosée 2500UI, 3500UI, 10000UI voir 18000UI/ml
ENOXAPARINE dosée à 2000UI, 4000UI, 8000UI voir 30000UI/ml
Il faut une surveillance biologique spécifique des HBPM
Elle repose sur la recherche de l’activité anti Xa et le dosage des plaquettes.
Le TCA et le comptage des plaquettes devra être mis en place pour un traitement
supérieur à une semaine en raison de l’élévation du risque hémorragique.

AUTRES ANTI THROMBOTIQUES OU INHIBITEURS DIRECTS DE FACTEUR Xa

Ce sont des inhibiteurs ou anti facteurs Xa. Ils sont proches des HBPM et agissent
en bloquant le facteur Xa ce qui inhibe la thrombine et la formation du caillot.

 Indications
Prévention dans les chirurgies contre les accidents thromboemboliques
thromboses veineuses profondes
Embolie pulmonaire et prévention de récidives
Les molécules utilisées
RIVAROXABAN 10 ou 15 et 20mg comp traitement pendant 2 à 3 semaines
DABIGATRAN 75 ou 110 et 150mg par comp
APIXABAN 2,5 et 5mg par comp
Effets secondaires sont à type de saignements externes (saignement de nez,
présence de sang dans les urines ou les crachats, plaies qui ne cessent de saigner,
rectorragie, gingivorragie, des mélénas. On note des saignements internes qui
s’exprime par (faiblesse, pâleur, étourdissements, maux de tête etc…) on note des
risques de troubles hépatiques (nausées, vomissements, insuffisance hépatiques)
 LES ANTICOAGULANTS ORAUX ANTIVITAMINES K (AVK)

Ils préviennent le risque thromboembolique. Ils permettent d’éviter la formation

ou l’extension du caillot de sang (thrombus). Le traitement a pour but de diminuer
la faculté de coaguler du sang. Un thrombus circulant est un embole.
Les anticoagulants oraux diminuent le taux de certaines substances (complexes
prothrombiques ou facteurs de la coagulation) participant à la formation des
caillots. Ils interviennent sur la fabrication de différents facteurs de la coagulation
au niveau des cellules du foie. Ils perturbent l’utilisation de la vitamine K
nécessaire à cette fabrication. On les appelle les anti vitamines K (AVK).
Ils diminuent la coagulabilité (faculté de coaguler) du sang. Leur action se situe
bien avant la coagulation proprement dite. Cet effet n’est pas donc immédiat et ne
débute que 1 ou 2 jours après la première dose. Inversement, l’action du
médicament après son arrêt dure plusieurs jours.

 Indications
Insuffisance coronarienne par prévention du risque thromboembolique. On le
préfère aux antiagrégants plaquettaires (aspirine) en traitement post infarctus
Prévention des embolies en cas de prothèses
Traitement des thromboses veineuses (phlébites des membres inférieurs)
Troubles du rythme cardiaques telles les fibrillations auriculaires à répétition
Les phlébites
Thrombose veineuse profonde
Embolies pulmonaires
AVC ischémique
Infarctus du myocarde

 Contre-indications
Insuffisance hépatique sévère
Association avec acide acétylsalicylique, les AINS
Grossesse (1er et 3e trimestre)
Allaitement
Ulcère gastroduodénal
Allergie aux antis vit K ou AVK
Hypersensibilité connue à ses médicaments
AVC hémorragique récent,
NB : Antibiotiques augmentent l’effet des anticoagulants oraux

 Effets secondaires
Une baisse trop importante des facteurs de la coagulation favorise les
hémorragies. Il est indispensable de respecter les [Link] la répartition des
prises, de même il faut effectuer assez régulièrement des contrôles biologiques.
On note le plus souvent lors des hémorragies de l’agitation, de la pâleur. On note
des troubles de la conscience, une chute de la tension le pouls qui devient filant.
Les extrémités sont cyanosées. Ce sont des signes d’une hémorragie interne
Les hémorragies mineures donnent l’alarme. On observe une épistaxis,
gingivorragie lors d’un brossage de dents, des ecchymoses au moindre choc,
hématomes aux points d’injection.
Les hémorragies majeures sont des signes de gravité et nécessite souvent l’arrêt du
traitement. Ce sont les hématémèses, méléna, hématurie.
Les manifestations immuno-allergiques ; Eruptions cutanées (urticaire, prurit) ;
Atteinte hépatique ; diarrhées ; Œdèmes de Quincke ; leuco neutropénie ;
insuffisance rénale, augmentation des ALAT, ASAT ; fièvre.

 Surveillance biologique spécifique des AVK

Elle permet de vérifier si les doses sont adaptées (risque de thrombose en cas de
sous dosage ou risque d’hémorragie en cas de surdosage)
On conseille souvent de faire un TP au patient pour cet effet.
Valeur normale est de 70 à 100%
Entre 25 à 35% on est sous AVK
A 10% il y a risque d’hémorragie grave
En cas de surdosage on procède d’abord à la réduction voir un arrêt du traitement;
injection IV de Vitamine K de 10 à 20mg
En cas d’hémorragie grave on injecte des extraits de plasma humain.
Relais héparine/AVK
Un traitement AVK fait toujours suite à un traitement à base d’héparine. Ceci
permet de passer à un traitement per os.
  Classement des AVK
On cite deux familles : les coumariniques et les dérivés de l’indane-dione.
Les coumariniques on cite :
Acenocoumarol 4mg comp quadrisécable
Warfarine 2mg et 5mg comp
Les dérivés de l’indane-dione représenté par la fluindione 20mg comp
LES ANTIAGREGANTS PLAQUETAIRES
Les éléments figurés du sang que sont les plaquettes ou thrombocytes ont une
durée de vie de 7 à 10 jours.
Ces plaquettes se déposent sur les parois des vaisseaux lésés par l’athérosclérose.
C’est sur l’ensemble des plaquettes réunies entre elles (agrégation) que se forme
ultérieurement le thrombus (caillot). Les antiagrégants plaquettaires sont des
médicaments chargés d’inhiber le rassemblement des plaquettes sanguines afin de
prévenir le risque thromboembolique liées à l’athérosclérose.
Bref les antiagrégants sont Médicaments destinés à empêcher la formation des caillots
sanguins.

Ils agissent en évitant que les plaquettes sanguines responsables en partie du

phénomène de la coagulation du sang, ne s’agglomèrent entre elles et constituent
le début d’un caillot.

 Indications
 L’infarctus du myocarde
 Artériopathie oblitérant des membres inferieur
 AVC
 Accidents ischémique cérébraux
 Contre-indications
 Intolérances gastriques
 Toutes lésions ou plaies susceptible de saigner
 Hypersensibilité au produit
 Insuffisance hépatique
 Grossesse et allaitement.
 Effets secondaires
 Les troubles d’hémostase :
Hémorragie digestive ; purpura ; ecchymose ; épistaxis et hématurie
 Troubles digestifs :
Douleur abdominale ; dyspepsie ; nausée ; diarrhée et gastrite ; risque
d’hémorragie
 Troubles neurologiques
Vertige ; céphalées ; sensation ébrieuse et troubles hépatiques et biliaires
 Troubles hématologiques
Risque d’agranulocytose avec la ticlodipine
NB : il est impératif de vérifier l’absence d’interactions médicamenteuses souvent
par potentialisation de l’effet anticoagulant avec comme corallaire l’augmentation
du risque hémorragique.

 Les différents antiagrégants plaquettaires :

Acide acetyl-salicylique 75 ou 100 ou 160 ou 300mg en poudre ou sachet
Dipyridamole 75mg comp
Ticlopidine 250mg comp
Clopidogrel 75mg comp
Prasugrel 10mg comp