L’ incontinence urinaire chez la

femme

Dr SADKI Radhwane
Chirurgien urologue
Service de chirurgie Urologique
Hôpital central de l’armée
Dr Mohamed Seghir NEKKACHE
 Objectifs Pédagogiques
1- définir une incontinence urinaire
2-faire le diagnostic clinique et paraclinique
3-connaitre les différentes armes
thérapeutiques et leurs indications
 PLAN
I- INTRODUCTION /DEFINITION
II-INTERET DE LA QUESTION
III-EPIDEMIOLOGIE
IV-CLASSIFICATION
V-PHYSIOLOGIE DE LA CONTINENCE URINAIRE CHEZ LA
FEMME
VI-PATHOGENIE
VII-DIAGNOSTIC
[Link]ÉCIATION DE LA GRAVITÉ DE L’INCONTINENCE
[Link] EN CHARGE THERAPEUTIQUE
X-CONCLUSION
 I. INTRODUCTION/DEFINITION :
• • L’I.U désigne la perte d’urine involontaire
par l’urètre en dehors de la miction.
• Elle constitue un problème social ou d’hygiène
objectivement démontrable.
• • Définition qui prend en compte le
retentissement social et sur la qualité de vie
de cette pathologie.
 II. INTERET DE LA QUESTION :
- La prévalence est en augmentation constante et son
coût constitue un poids économique important, Elle a
un impact psychologique, social et économique
- Handicap concernant tous les âges et tous les sexes
- Le diagnostic est avant tout clinique, Les épreuves
urodynamiques sont pratiquement toujours
demandées avant une intervention chirurgicale.
- Les examens morphologiques n’ont que peu d’utilité
dans l’incontinence urinaire proprement dite mais
servent à rechercher les éléments de prolapsus
souvent associés.
- Le traitement s’est enrichi ces dernières années.
 III. EPIDEMIOLOGIE
A-Prévalence
-Pathologie fréquente qui touche 25-30% des femmes,
si 3 F sur 10 en souffrant, moins de 50% consultent
-La prévalence augmente avec l’âge, 30 % < 65ans, 40%
> 65ans.
Il s’agit d’IUE (d’effort) dans la moitié des cas, IUU (par
urgenturie) dans 10 à 20% des cas et le reste de la
population ayant une incontinence urinaire mixte.
-L’IUE est fréquente chez la femme jeune (<50 ans)
tandis que l’IUU est fréquente chez la femme plus âgée
(>50 ans)
 III. EPIDEMIOLOGIE
B- Facteurs de risque :
1) Facteurs constitutionnels : Les femmes de race noire et les Asiatiques dont le
périnée est réputé solide font moins d’incontinence.
2) Facteur hormonal : la ménopause et le vieillissement
3) Âge : La prévalence de l’incontinence augmente avec l’âge, L’incontinence des
personnes âgées est plus que jamais multifactorielle.
4) Facteurs obstétricaux : Certaines pratiques obstétricales (vessie pleine avant
l’expulsion, efforts expulsifs avant la dilatation complète, déchirure périnéale ou
l’épisiotomie trop tardive surtout 1er grossesse.
5) Défécation et ses troubles : La poussée abdominale et la constipation terminale
sévère peuvent entraîner des lésions de neuropathie d’étirement, responsables
d’IU et fécale associées.
6) Activité sportive : Le taux d’incontinence chez les sportives jeunes varie de 10 à
40 %.
7) chirurgie pelviennes : ATCDS d’hystérectomie, chirurgie des diverticules de
l’urètre, chirurgie proctologique
8) pathologie associées : obésité, diabète, affections neurologiques, pathologies
psychiatriques + prise de trt influençant la miction ; diurétiques,
antidépresseurs perturbation de l’équilibre vésico-sphinctérien
 IV. classification :
A. L’incontinence à l’effort : émission brusque
d’urine par le méat urétral, non accompagnée d’un
besoin, de façons concomitant à un effort qui
augmente la pression abdominale, le plus souvent en
position debout ou aux changements de position :
toux, rire, éternuement, course, marche, port de
charge…
• Elle représente 50% des IU, si pas de PEC tendance
spontanée à l’aggravation pour aboutir à terme
incontinence orthostatique
• Par cervico-cystoptose/hypermobilité urétrale ou
par insuffisance sphinctérienne,
 IV. classification :
B. Incontinence par urgenturie (impériosité mictionnelles):
émission d’urine précédée par un besoin soudain impossible à
inhiber et ce malgré un effort de retenue volontaire, souvent
associés à une pollakiurie diurne et nycturie
• Arrivant à tout âge de la vie notamment chez l’enfant traduit
une immaturité vésicale
• Facteurs déclenchant (contact avec l’eau froide, audition du
bruit de l’eau, émotion forte (peur, colère), changement de
température
• Elle est rare, représente 20% des IU
• NB : l’impériosité mictionnelle peut être due :
-Réaction vésicale à une épine irritative de voisinage (infection,
calcul, fécalome, tumeur)
-II aire à une affection neurologique (SEP, diabète, parkinson…)
 IV. classification :
C. incontinence urinaire mixte :
partage les symptomatologies de l’IUE et IU par
impériosité, à différence de l’IUE accompagnée de
pollakiurie dite de précaution (la patiente ↗ le
nombre de miction pour minimiser ces fuites),
elle représente 30% des IU
 IV. classification :
D. Autres :
• Incontinence par regorgement : émission d’urine
indépendamment de tout effort et sans aucun besoins impérieux
au préalable, rare chez la femme, c’est la conséquence d’une
distension vésicale (RVC) qui due à l’existence d’un obstacle sous-
jacent
• Incontinence post-mictionnelle (gouttes retardataires) : en
rapport avec la vidange d’un diverticule urétral.
• Énurésie : mictions involontaires, survenant notamment pendant
le sommeil.
• Urination (Miction réflexe) : déclenchement inapproprié d’une
miction normale pouvant s’observer à l’occasion de paroxysme
émotionnels (fou rire, orgasme) parfois dans les syndromes
frontales ou la patiente reste totalement indifférente à ses fuites.

E. Dgc différentiels : Fistules vésico-vaginales, abouchement

ectopique congénitaux de l’uretère.
 V. Physiologie de la continence
urinaire chez la femme :
Le système sphinctérien urétral n’est pas capable à s’opposer à des pressions
aussi élevées que celles générées par des efforts de toux et d’éternuement.
Théorie du Hamac de Delancey :
-La continence est assurée par le hamac
sous vésical fixé latéralement sur l’arc
tendineux du fascia pelvien et par les
muscles élévateurs de l’anus
-Cette structure fibro-musculaire se tend
sous l’effet de la contraction réflexe formant
un plan résistant sur lequel le col vésical et
la totalité de l’urètre s’écrasent et se ferment lors des efforts assurant ainsi la
continence.
-Mécanisme de fermeture volontaire par l’intermédiaire des muscles
périnéaux qui tirent le hamac vaginal vers l’avant.
-Cette théorie associe au mécanisme sus-décrit une contraction volontaire de
la paroi antérieure du muscle pubo-coccygien et une contraction du sphincter
strié urétral.
 VI. PATHOGENIE
03 mécanismes bien différents :
A- L’IU à l’effort :
• L’IUE entrainée par l’impossibilité de garder
l’urètre fermé de façon compétente est due à
2 mécanismes :
par cervico-cystoptose/hypermobilité
urétrale : Une défaillance anatomique alors que
le mécanisme sphinctérien est intact, Perte du
support du col vésical et de l’urètre en rapport
avec le déplacement de ces structures en cas
d’augmentation de la pression abdominale
Insuffisance sphinctérienne : Défaillance
du mécanisme sphinctérien intrinsèque (ATCDs
chirurgicaux ou affection neurologique)

• Ces deux mécanismes peuvent être associés,

la détermination de celui qui prédomine est
primordiale avant la prise en charge car les
traitements diffèrent.
 VI. PATHOGENIE
B- L’IU par urgenturie : en rapport avec des contractions
involontaires du détrusor non inhibées, rarement elles sont en
rapport avec un syndrome d’hyperactivité vésicale (HAV)
d’origine neurologique.
Le plus souvent il existe une instabilité vésicale dite
idiopathique

C- L’IU par regorgement : Il suppose qu’une autre condition

pathologique soit présente : la rétention urinaire chronique
qui est moins fréquente chez la femme que chez l’homme.
Les causes peuvent être variées (mécaniques, neurologiques
ou idiopathiques) et l’incontinence disparaîtra à partir du
moment où la vidange vésicale sera restaurée par suppression
de la cause.
 VII. Diagnostic :
• A. Interrogatoire :
✓ Caractères et circonstances d’apparition des fuites urinaires :
la nuit, le jour, intermittente, en permanence, spontanée, au rire, à l’effort
(toux, éternuements, effort de soulèvement, marche, course, pratique d’un sport)
ou sur urgenturies que celles-ci soient spontanées ou secondaires à l’écoulement de
l’eau, au froid, à un rapport sexuel, etc.
✓ Apprécier l’importance des fuites : elle est difficile à évaluer.
Nécessité de porter une protection. Si oui, en permanence ou bien
occasionnellement
type de protection (protège-slip, serviettes, couches)
Cette protection doit-elle être changée ? Combien de fois par jour ?
La protection est-elle légèrement humide ou franchement mouillée ?
✓ Les symptômes urinaires associés ; La pollakiurie la dysurie, brûlures
mictionnelles
 VII. Diagnostic :
• A. Interrogatoire :
✓ Évaluer le retentissement psychosocial
✓ Préciser d’éventuels antécédents médicaux ou chirurgicaux
Antécédents obstétricaux (nombre d’enfants, type d’accouchement (surtout le 1er),
poids du premier bébé, difficultés obstétricales, incontinence pendant ou après la grossesse)
Antécédents gynécologiques (ménopause, traitement hormonal substitutif,
hystérectomie)
Troubles urinaires dans l’enfance
Constipation
Toux chronique
Tabagisme ; diabète ; obésité
Prise médicamenteuse (diurétiques qui majorent la pollakiurie, psychotropes)
Activité sexuelle (fuites d’urine lors des rapports).
Rechercher des troubles fonctionnels génitaux :
Pertes, leucorrhées ou hémorragie
Pesanteur périnéale
Troubles sexuels et douleurs périnéales
Recherche de troubles fonctionnels rectaux : Constipation, Incontinence anale
 VII. Diagnostic :
• B. Examen clinique
• Cet examen doit ce dérouler dans des conditions bien précis, il est à la fois générale et
urogynécologique, il est statique (au repos), puis dynamique (retenue, poussée en
Valsalva, toux), et s'effectue en position gynécologique, puis debout, jambes écartées,
vessie pleine.
[Link] vulvo-vaginale appréciant :
Au repos :
-La trophicité de la muqueuse vaginale
-Vulvo-vaginite de macération
A la poussée : prolapsus antérieur, postérieur ou mixte, ballonnement du périnée
évocateur d’un sd du périnée descendent, une incontinence urinaire ou anale

2. Observation des fuites urinaires : elles sont recherchées

à vessie pleine (remplis par 300CC d’une solution aqueuse
mélangé au bleu de méthylène), et demander à la patiente
de tousser puis de pousser
 VII. Diagnostic :
• B. Examen clinique

• La manœuvre de BONNEY :
- Permet de corriger manuellement l’hypermobilité cervico-urétrale et d’étudier le
repositionnement du col vésical sur l’IUE
- Elle consiste à refouler vers le haut le cul de sac vaginal antérieur au moyen de 2 doigts
vaginaux ou au mieux par une pince longuette.
- Test positif : disparition des fuites
- Test négatif : persistance des fuites ce qui évoque une insuffisance sphinctérienne.

• Manœuvre de soutien de l’urètre (manœuvre MSU) dite d’ULMSTEN ou manœuvre TVT :

- Au niveau de la jonction tiers moyen/tiers distal de l’urètre, à 1 cm du méat, là ou serait
positionnée la bandelette
- Test positif : quand il supprime la survenue de fuite à la toux.

3. examen neurologique du périnée

 VII. Diagnostic :
• C. Etablir un catalogue ou calendrier mictionnel
sur trois jours

• D. PAD test : pesée des garnitures

 VII. Diagnostic :
• E- Examens complémentaires
 VIII. Appréciation de la gravité de
l’incontinence :
A. Classification d’INGELMAN-SUNDBERG : elle grade la
sévérité de l’IU en fonction du type d’effort qui la provoque :
• Grade 1 : toux, efforts importants.
• Grade 2 : activité courante, lever, marche et montée
d’escalier
• Grade 3 : IU permanente (plus ou moins en position
couchée)

B. Evaluation clinique :
• Le pad test : évalue l’importance des fuites
• Les scores de symptômes
• Evaluation du retentissement par l’interrogatoire
IX. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :
A. Buts :
-Traiter l’incontinence
-Améliorer le confort et la qualité de vie
-Traitement des lésions associés
IX. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :
B. Moyens :
1. Conseils hygiéno-diététiques :
•Eviction de boissons pouvant majorer l’incontinence :
alcool, apports liquidiens excessifs, caféine
•Adaptation des horaires de prise de médicaments
diurétiques
•Réduction de la surcharge pondérale en cas d’obésité
•Limiter les situations qui favorisent l’hyperpression intra
abdominale (constipation)
IX. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :
B. Moyens :
2. Rééducation périnéale et trt
comportementales
•Renforcement des muscles élévateurs de l’anus :
par des exercices actifs de contraction
•Electrostimulation : utilise le courant électrique
pour recruter un nombre sup de fibre musculaire
•Biofeedback ou rétrocontrôle : technique de
rééducation active, la patiente visualise sur un
écran la qualité de la contraction qu’elle réalise et
tente de l’améliorer
IX. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :
B. Moyens :
[Link] pharmacologique per os
• Les anticholinergique : Médicaments
réduisant la contractilité vésicale
• Traitements hormonaux : un traitement
ostrogénique local a une efficacité dans l’IU
notamment en cas d’atrophie vaginale post-
ménopausique
IX. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :
B. Moyens :
4. Traitement chirurgical de l’IUE
• La pose d’une bandelette sous-urétrale synthétique :
TOT/TVT (IUE par hypermobilité urétrale) :
Une manoeuvre de soutènement de l'urètre moyen
positive (disparition des fuites) est prédictive d'un bon
résultat chirurgical de la bandelette.
IX. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :
B. Moyens :
4. Traitement chirurgical de l’IUE
• le sphincter urinaire artificiel: traitement de
référence en cas d'IUE par insuffisance
sphinctérienne et de manoeuvre TVT négative.
IX. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :
B. Moyens :
4. Traitement chirurgical de l’IUE
• Les dispositifs mini-invasifs :
les ballons péri-urétraux
les injections péri-urétrales d'agents comblants: IU
modérée/CI du sphincter urinaire artificiel (troubles
cognitifs…).
• la colposuspension (intervention de Burch): peut
etre discuter en cas de contre-indication à la pose
d'une bandelette.
IX. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :
B. Moyens :
4. Traitement chirurgical de l’IUE
• La neuromodulation sacrée (implantation d'une
électrode de stimulation en regard de la racine sacrée
S3) est parfois une option envisageable: en cas d'IU par
hyperactivité vésicale réfractaire au traitement par
Anticholinergiques

• L'injection intradétrusorienne de toxine botulique A:

IX. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :
C. Algorithmes thérapeutiques :
• selon le type de l’incontinence, de l’état général et des pathologies associés
• Les conseils hygiéno-diététiques et les thérapies comportementales sont indiqués en
première intention dans tous les types d’IU non neurologique

1. IUE :
-femme jeunes avec IUE modérée : Rééducation fonctionnelle périnéo-sphinctérienne en 1ere
intention, peut être répété si elle est efficace,

si échec ou femme âgée peu apte pour la rééducation (avec un manouvres de Bonney ou de
soutènement de l’urètre moyen positives) ou IU importante ou une hyper mobilité urétrale 
BSU type TOT ou TVT (après avoir éliminr un trouble de la vidange vésicale ou hyperactivité
détrusorienne au BUD)
Si échec de la BSU ou IUE non corrigé par la manœuvre de Bonney sphincter artificiel

-En cas d’IUE par IS :

• Sphincter urinaire artificiel si pas de troubles cognitifs permettant l’utilisation
• ballons péri-urétraux en solution de recours (troubles cognitifs, CI à l’anesthésie générale…).
IX. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :

C. Algorithmes thérapeutiques :
2. IU vésicale (par impériosité) :
- Règles hygiéno-diététique
- Traitement hormonal (œstrogène) : femmes ménopausées
- Traitement comportementaux +calendrier mictionnel
journalier
- Rééducation pour renforcer le reflexe vésicale
- Pollakiurie nocturne ; désmopréssine, anti cholinergique
- Electrostimulation
- Injection de toxine botulique
- Neuromodulation des racines sacrées S3
- Entérocystoplastie d’agrandissement ou remplacement vésical
(si petite vessie)
IX. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :

C. Algorithmes thérapeutiques :

3. IU mixte :
- Traitement anti cholinergique si signes
irritatifs prédominantes
- Si fuites à l’effort prédominant et
involontaire : TVT/TOT
4. trouble de la statique pelvienne : PEC
simultanée de l’IUE avec une cure de la
cystocèle.
 X-CONCLUSION
• L ’incontinence urinaire féminine est souvent
multifactorielle.
• Une bonne connaissance de la pathogénie
permettra d’éduquer les patientes et prévenir la
survenue de certains types d’IU.
• Le traitement des IU repose sur un arsenal
thérapeutique médical et chirurgical mais ce
traitement est toujours précédée par des régles
hygièno-diétetiques et une thérapie
comportementale.
MERCI