Voici un modèle de plan de naissance que vous pouvez adapter selon vos préférences et
besoins. Il est conçu pour être clair, respectueux de l’équipe médicale et faciliter la
communication de vos souhaits.
Plan de Naissance de [Votre Nom]
📅 Date prévue d’accouchement :
🏥 Lieu d’accouchement : [Hôpital, Maison de naissance, Domicile]
👩⚕️ Sage-femme / Gynécologue :
👩❤️👨 Personnes présentes : [Conjoint, Doula, etc.]
1. Préférences générales
✅ Je souhaite un accouchement physiologique autant que possible.
✅ J’aimerais une ambiance calme avec une lumière tamisée et un minimum
✅ Je préfère limiter les va-et-vient dans la salle d’accouchement.
d'interventions.
✅ J’accepte/refuse la présence d’étudiants en médecine.
2. Gestion de la douleur
💆♀️ J’aimerais privilégier des méthodes naturelles (respiration, bain chaud, massage etc).
💉 Je souhaite/ne souhaite pas de péridurale.
🔄 Si besoin, je préfère tester d’autres alternatives avant une intervention médicale.
3. Travail et accouchement
🛋️ J’aimerais pouvoir bouger librement et choisir la position qui me convient et utiliser un
monitoring portable.
❌Je ne souhaite pas de toucher vaginaux.
🚿 Je souhaite avoir accès à la baignoire/douche pour soulager la douleur.
🤱 Je préfère que le travail progresse naturellement sans déclenchement artificiel sauf
✂️ Pour l’épisiotomie : je souhaite/ne souhaite pas qu’elle soit pratiquée, sauf en dernier
urgence.
🏥 Je préfère éviter les instruments (forceps, ventouse) sauf nécessité médicale.
recours, après mon consentement.
👗je souhaiterais pouvoir porter la tenue qui me met le plus à l'aise
🍴Je souhaite être libre de manger et boire pendant le travail si j'en ressens le besoin
4. Accueil du bébé
👶 Je souhaite un peau à peau immédiat et prolongé avec mon bébé.
🩸 Je souhaite que le cordon soit coupé après arrêt des pulsations.
🍽️ J’aimerais allaiter mon bébé dès la naissance
🩻 Je préfère que les soins du bébé soient retardés afin de favoriser le lien mère-enfant.
5. Après l’accouchement
🏠 Si tout va bien, j’aimerais un retour précoce à la maison.
🩹 J’aimerais un accompagnement bienveillant pour le post-partum et l’allaitement.
👩⚕️ En cas de césarienne, je souhaite que mon conjoint (ou ma doula) puisse être
présent(e).
6. Cas particuliers
⚠️ En cas d’urgence ou de complications, je souhaite être informée et impliquée dans
chaque décision.
💌 Merci à l’équipe médicale pour son accompagnement et son respect de mes choix.
💌
Ce plan est un guide, mais je reste ouverte aux adaptations selon les circonstances
médicales.
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