Objectifs
Mon patient va jeûner: du colloque
ce qui faut savoir avant
le début du Ramadan • Comprendre la signification du Ramadan pour nos
patients musulmans
Melissa Dominicé Dao, cheffe de clinique SMPR
Valérie Miserez, diététicienne dipl SMPR • Acquérir des connaissances pour la prise en charge
Chakiba Marcolan, interprète et médiatrice culturelle CRG des patients qui souhaitent faire le Ramadan
• Savoir comment conseiller et suivre un patient
Service de Médecine Premier Recours
DMCPR – HUG
diabétique qui veut faire le jeûne
13 Juillet 2011
Juillet 2011 Ramadan et Diabète 2
Chiffres Chiffres
• Musulmans respectant le Ramadan
• Monde : 1,5 mia musulmans (25% popu) – dans le monde arabe ?
(ADA 05)
– en occident ?
• Population musulmane en Suisse ? • Pourcentage de diabétiques musulmans qui
A. 150’000 personnes pratiquent le Ramadan ?
B. 350’000 personnes A. 11% DM1 et 36% DM2
C. 500’000 personnes B. 23% DM1 et 49% DM2
C. 43% DM1 et 79% DM2
• Réponse: 350’000 personnes (4,5 %)
(www.bfs.admin.ch)
• Réponse: 43% DM1 et 79% DM2
juillet 2011 Ramadan et Diabète 3 selon EPIDIAR (>12’000
juillet 2011personnes dansRamadan
13 pays islamiques) (ADA 04)
et Diabète 4
La place du Horaires des prières
ramadan dans pour Genève: août 2011
l’Islam
• Les 5 piliers de • Ramadan Abstention 10
l’Islam – 9ème
mois de l’année
minutes avant la
prière de l’aube
– Shahadah: lunaire (Fajr)
Profession de foi – 28-30 jours selon lieu
– Salah: Prières (5 fois géographique et saison
par jour) – Jusqu’à 17h de jeûne
– Sawm: jeûne du – 1er au 29 août 2011 Rupture du jeûne à
Ramadan la prière du soir
– Zakat: Aumône
« O croyants ! Nous vous (Maghreb)
– Hajj: Pèlerinage à la
avons prescrit le jeûne. »
Sourate 2 verset 183-1
Mecque
juillet 2011 Ramadan et Diabète 5 6
Ramadan
Ramadan: intention Représentations et
et abstinence croyances culturelles
• Incombe à tous les croyants jouissants de leurs facultés • Le ramadan est aussi un fait culturel, et un lien identitaire
physiques et mentales. • Tout le monde vit à l’heure du ramadan
• Abstention de nourriture, boisson, cigarette, activité • Rituels, habitudes et résolutions pendant le Ramadan
sexuelle et médicaments per os, de l’aube au coucher
du soleil • Ne pas abuser des mets au moment de la rupture du jeune
ni à l’aube.
• Purification physique et spirituelle (éviter tous les actes
illicites) • Si le ventre devient lourd, le cœur devient obstrué et
assombri (hadits du prophète)
• Sensibiliser à la pauvreté (compassion)
• Apprentissage du contrôle de ses passions et désirs « Pression » sociale et spirituelle peut
être plus importante que les contre-
• C’est le mois de la révélation du Coran (importance des indications médicales = volonté de jeûner
actes durant ce mois) malgré la maladie
juillet 2011 Ramadan et Diabète 8
Effets sur la Ramadan et
santé du jeûne médicaments
• Manque de données probantes… • Médicaments per os = rupture du jeûne
– Exacerbation des céphalées et apparition « céphalées du jeûne »
(Abu-Salameh et al. J Headache Pain 2010. Torrelli et al. Headache. 2009.)
• Peuvent être admis:
– Pas de péjoration chez transplantés rein avec fonction rénale N – Gouttes (yeux/oreilles/nez)
(Ghalib et al. Transplantation. 2008.) – Inhalateurs
– Pas d’effet sur le contrôle de: asthme, cardiopathie ischémique, – Voie cutanée (sauf nicotine)
insuffisance cardiaque
– Données ≠: Poids? Profil lipidique? Hémorragie digestive haute? – Ovules & suppositoires
• Risques chez patient diabétique (type 1 et 2): (EPIDIAR) – O2
– 43% DM1 et 79% DM2 pratiquent le Ramadan – Injections (scut, IM, IV—sauf nutrition)
– ↑ Hypoglycémie (diurnes) – Prises de sang, glycémie.
– ↑ Hyperglycémie (no+/- acidocétose • 58-64% patients modifient leur traitement spontanément
– ↑ Déshydratation (malaise, syncope, et thrombose) (arrêt, changement horaire, une seule prise)
(Salti, Bénard, Detournay et al. Diabetes Care 2004) (Aadil, Houti, Moussamih. BMJ. 2004)
Diabète et Ramadan:
Ramadan: stratification du
exemptions risque
Risque faible Diabète bien contrôlé sous régime Jeûne possible
• Exemptions communément admises: seul ou ADO en monothérapie (sauf avec modif
– Enfants pré-pubères sulfonylurées) d’horaire
– Personnes avec déficience mentale
Risque modéré Diabète bien contrôlé sous insuline, Modification du
– Personnes souffrant d’une maladie chronique ou prenant un sulfonylurées, combinaison d’ADO traitement
traitement régulier ou insuline + ADO nécessaire
– Personnes âgées et affaiblies
– Femmes enceintes ou allaitant Risque élevé ATCD hypoglycémie asymptom. Abstention du
Mauvais contrôle glycémique jeûne
– Personne souffrant d’une grave maladie aigue
Décompensation grave < 3 mois recommandée
– Femmes pendant les règles ou 40 jours postpartum
– Personnes effectuant un voyage fatigant Maladie aigûe ou grossesse
Activité physique intense
• Alternatives au jeûne:
Diabète + comorbidités
– Reporter le jeûne
Diabète chez sujet âgé
– Nourrir un pauvre/faire un don
(Durieux & Loutan. Médecine et Hygiène 1999) (Al-Arouj et al. Diabetes Care 2005)
DM et recommandations Rythmes alimentaires
nutritionnelles… rappel théorique lors du Ramadan… en pratique
• Répartition des HDC Dans le monde maghrébin Dans le monde oriental
– 2-3 repas contenant des HDC (matin, milieu de journée, • Iftar = rupture jeûne • Iftar = rupture jeûne
soir selon rythme de vie/travail) => dattes + lait => dattes + lait
+ pain ou crêpes, beurre, miel + repas solide
– + collations selon TTT (de préférence fruits ou laitages) + pâtisseries + pâtisseries
+ soupe 65% • Prière et visites
+ brick à la viande
• Choix • Prière et visites
AET = pâtisseries, fruits et boissons
sucrées
– Limiter les sucres ajoutés/simples = pâtisseries et boissons sucrées • Av levé du soleil
– Préférer les sucres naturels/complexes • Repas (3h après) = Repas solide
= crudités Ou riz, yaourt, miel de dattes
– Alimentation équ., pauvre en graisses et riche en fibres + repas solide, pain + café ou thé sucré ou petit lait salé
+ fruits
+ thé sucré et sodas
• Portions des aliments source d’HDC • Av levé du soleil
– 1 seul farineux par repas (pour limiter les apports) = Pain ou crêpes + beurre, miel
Ou semoule sucrée
– en quantité régulière et reproductible d’un jour à l’autre Ou restes de repas
(¼-⅓ assiette, x tasse ou bol, etc.) + café ou thé sucré
juillet 2011 Ramadan et Diabète 13 juillet 2011 Ramadan et Diabète 14
Adaptation Suivi des
nutritionnelle diabétiques
• Horaires des repas (répartition) • Effectuer le jeûne sous suivi médical (avant et pendant)
– Assurer répartition HDC en 3 prises
• Contrôles glycémiques fréquents
– Importance du repas avant l’aube ! avant et après les repas, durant la journée
• Choix des aliments • Avoir du sucre sur soi à tout moment et
– Limiter sucres simples et graisses saturées rompre le jeûne en cas d’hypoglycémie
(pâtisseries et boissons) • Dans les situations à risque (températures extrêmes,
– Assurer apport en fibres (fruits) risque de déshydratation, durée de jeûne important, risque
d’hypo important, etc.) Obligation de ne pas le faire!
• Portions
• Limiter l’activité physique (légère à modérée)
– Adapter surtout le repas de rupture du jeûne
– Négocier la mesure des portions !!!
juillet 2011 Ramadan et Diabète 15
(Sheikh & Wallia. BMJ 2008)
Adaptation Management:
activité physique généralités
• Recommandations usuelles : • Poser la question (à l’avance)
Maintenir activité physique régulière d’intensité • Explorer les préférences du patient (jeûne, médicaments,
basse à modérée auto-contrôles, injections, …)
• Pas d’efforts intenses diurnes car risque d’hypo • Informer clairement des risques liés au fait de jeûner
compte-tenu de sa maladie
(surtout type 1)
• Accompagner le patient dans son jeûne, même s’il le fait
• NB: Se rendre à la mosquée (parfois à pieds) contre avis médical
et effectuer les prières peuvent être considérées • Collaboration possible avec les autorités religieuses
comme des activités physiques !
juillet 2011 Ramadan et Diabète 17 juillet 2011 Ramadan et Diabète 18
Cas du traitement du
Médicaments: diabète durant le
généralités Ramadan
Médicament Modification proposée
• Prévoir rendez-vous environ un mois avant le début du
jeûne Metformine Au repas (inversion horaire)
• Favoriser une prise quotidienne unique, les formes retard ou
les longues ½ vie Glinides Aux repas, sans changement
Glitazones Diminution de la dose?
• Attention aux médicament avec une marge thérapeutique Acarbose
étroite! Incrétines
• 2011+: CAVE diurétiques, antihypertenseurs & médicaments Sulfonylurées Au repas du soir
à élimination rénale (déshydratation) Diminution de la dose?
Insuline Idéalement pas de jeûne!
Insuline lente (glargine) le soir (-20% dose)
• Bonus: occasion de parler du sevrage du tabac! Insuline rapide aux repas
(Insuline intermédiaire (NPH) 1 dose le soir
juillet 2011 Ramadan et Diabète 19 & ½ dose 12h après -maximum 0.4mg/kg)
(Adapté de: Al-Arouj et al. Diabetes Care 2005. Hui et al. BMJ 2010)
Adaptation TTT DM Adaptation TTT DM
• Si ADO non-insulinosécrétagogue (Biguanides • Si ADO type Sulfonylurées ou Glinides
ou Glitazones) – Risque élevé d’hypo (+ si sulfonyl)
– Peu de risque d’hypoglycémies => TTT non-adapté au jeûne
– Proposition selon littérature:
– Adaptation horaire (couché/levé soleil)
• 2 doses : au couché et levé du soleil
– 2 doses: 2/3 à la rupture du jeûne et 1/3 au • 75% de la dose habituelle diminue risque hypo
dernier repas du matin (ADA 05) => diminuer dose matin
– Importance des contrôles glycémiques même
durant journée
Juillet 2010 Ramadan et Diabète 21 Juillet 2010 Ramadan et Diabète 22
Adaptation TTT DM Adaptation TTT DM
• Si Incrétine • Si Insuline
– Jeûne contre-indiqué même si DM contrôlé !
– Peu de risque d’hypoglycémies pas besoin Si vraiment… adaptation de TTT c/ DM 1 et 2
d’ajuster NB: Jeûne possible pour patients avec pompe à Insuline si
suivi et conseils adéquats. (Mahmoud 10)
– Si combiné avec sulfonyl ! Hypo
– Obj : maintenir taux adéquat d’insuline basale
– Peu d’études actu. – Combiner insuline (semi-)lente + rapide
– Importance des contrôles glycémiques réguliers – Inversion et adaptation des doses (-20% au couché du
soleil)
– Adaptation individuelle !
– Importance des contrôles glycémiques même durant
journée
Juillet 2010 Ramadan et Diabète 23 Juillet 2010 Ramadan et Diabète 24
Diabète et Ramadan: Take home
synthèse de la prise
en charge message
• Débuter la prise en charge 1-2 mois avant pour :
– S’assurer que le Ramadan sera pratiqué en sécurité • Explorer les préférences du patient
– Mettre en place un programme de prise en charge
• Prévoir de renforcer les enseignements: • Maintenir le traitement en l’adaptant
– Nutritionnels: évaluer le rythme et les prises alimentaires durant le
Ramadan • Assurer la sécurité du jeûne par un suivi médical du
– Maintien des contrôles glycémiques (++diurnes)
– Attitude en fonction de la glycémie (réaction en cas d’hypo- ou
patient
hyper-glycémie)
– Information sur effet glycémique de l’activité physique • Diabète: importance de la prise en charge
• Adapter le TTT multidisciplinaire
• Revoir le patient après 1 à 2 semaines afin d’évaluer la
sécurité du jeûne et réadapter le traitement
juillet 2011 Ramadan et Diabète 25 juillet 2011 Ramadan et Diabète 26
Références
Merci de votre attention…
• Karamat et al. Review of diabetes management and guidelines during
Des questions ??? Ramadan, J R Soc Med 2010: 103: 139-147.
• Hui et al. Management of people with diabetes wanting to fast during Ramadan,
BMJ 2010: 340: 1407-1411
• Bravis et al. Ramadan Education and Awareness in Diabetes (READ)
[email protected] Tél: 29 584 ou 33317 programme for muslims with type 2 diabetes who fast during Ramadan. Diabetic
Medicine 2010: 27: 327-331
[email protected] Tél: 29 415
• Benaji et al., Diabetes and Ramadan: Review of literature, Diab Res and Clin
Chakiba [email protected] Tél: 078 718 77 47 Pract 73 (2006)
• Monira Al-Arouj et al., Recommendations for management of diabetes during
Ramadan, Diab Care 28 (ADA 2005)
• Chowdhury et al., An educational class on diabetes self-management during
Ramadan, Pract Diab Int 20 (2003)
• http://www.leicestershirediabetes.org.uk (Adaptation TTT)
• http://www.novodiet.com/ma_coutu.htm (Culture alim, DB et Ramadan)
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