ISCHEMIE AIGUE DES
MEMBRES INFERIEURS
• INTRODUCTION
• DIAGNOSTIC CLINIQUE
• DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• EXAMENS PARACLINIQUES
• CLASSIFICATION
• TRAITEMENT:
- But
- Moyens
- Indications
- Résultats
INTRODUCTION
• DEFINITION
L’ischémie aigue résulte d’une interruption brutale de
l’apport de sang oxygéné an niveau d’un membre en aval
d’une obstruction d’un tronc artériel principal.
Il en résulte une souffrance tissulaire secondaire à
l'anoxie.
• Elle représente l’urgence type en pathologie vasculaire.
• L’ischémie peut devenir réversible dans un délais
de 6 à 8h
• L’approche diagnostic doit avoir comme objectif de
répondre à 2 questions clefs concernant:
Mécanisme de l’ischémie (embolie ou thrombose)
et
Terrain du patient (artères pathologiques ou
artères saines).
• Tout retard à la mise en route d’un traitement
adapté engage le pronostic vital et expose le
patient au risque d’une ischémie dépassée et donc
d’une amputation de première intention
PHYSIOPATHOLOGIE
2 CONSEQUENCES:
LOCALES:
- atteinte des (nerfs) périphériques en 2 à 5 heures
- rhabdomyolyse( muscles) après 6 heures,
- atteinte cutanée (peau) : lésions irréversibles.
- thrombose veineuse associée
GENERALES: MÉTABOLISME ANAÉROBIE
- Libération des ions acides, lactates, Pyruvates…
- Libération des Produit de dégradation de la cellule
musculaire : K+ , myoglobine, créatinine ...
- Acidose métabolique
PRONOSTIC VITAL: DECES
-Trouble du rythme cardiaque : Hyperkaliémie
- Insuffisance rénal : Myoglobine
- syndrome de relargage en cas de revascularisation
tardive
PRONOSTIC FONCTIONNEL :
- Amputation
- Désarticulation
ISCHEMIE AIGUE
CONSOMMEE
AMPUTATION
TROUBLES TROPHIQUES
STADE AVANCE
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Les ischémies aiguës des membres ont deux causes principales :
EMBOLIES 40%
THROMBOSES 60%
CARDIAQUE
ARTÉRIELLE ARTÈRE PATHOLOGIQUE ARTÈRE SAINE
- Troubles du rythme
-Aortite emboligène
- Foramen ovale -Artériopathie -Phlébite bleue
- Anévrismes dégénérative
- Infarctus myocarde - Compression
- Pièges vasculaires -Artériopathie extrinsèque
- Endocardite inflammatoire - Troubles de la
- Valvulopathie - Sarcome aortique coagulation
-Dissection - iatrogène
- Myxome - Déshydratation
- Dyskinésie du VG - Artérite radique - Hémoconcentration-
DIAGNOSTIC CLINIQUE
L’ischémie aigue survient de manière brutale en « coup de fouet ».
Le membre devient: douloureux, froid, pâle avec des troubles
sensitifs puis moteurs « TETRADE DES 4 P de GRIFFIT ».
L’INTERROGATOIRE DOIT :
- Préciser l’heure du début de la symptomatologie
- Ecarter une ischémie critique principale diagnostic différentiel qui
est bien définit selon les recommandations de l’AHA (American Heart
Association) .
Association de douleurs de décubitus ou de troubles trophiques depuis au
moins 15 jours avec une pression artérielle systolique inférieure à 50
mmHg à la cheville ou à 30 mmHg àl’orteil : « STADE 3 et 4 » de
Fontaine et Leriche
- Dégager les éléments en rapport avec le terrain du patient (âge, les
facteurs de risque cardio-vasculaire, antécédents de cardiopathies
arythmogénes et de maladie vasculaires).
• PAIN
• PALOR
• PARALYSIS PARESTHESIS
• POULS= 0
TETRADE DES 4 P de GRIFFIT
L’EXAMEN CLINIQUE :
Toujours comparatif des deux membres.
L’inspection recherche une pâleur de la peau et une
décoloration des lits unguéaux.
La palpation retrouve un refroidissement cutané, une
douleur à la pression du mollet et une insensibilité cutanée au
pincement ou à la piqûre.
- Les pouls artériels ne sont pas perceptibles au delà du niveau
de l'obstruction artérielle.
- On doit rechercher une ou plusieurs masses pulsatiles sur les
trajets artériels (poplitée, fémorale, aorte abdominale ...).
- Selon l'absence ou l'existence d'une maladie athéromateuse,
les pouls artériels du membre inférieur opposé sont présents ou
non aux différents étages.
L'auscultation recherche un souffle à localisation
cardiaque ou sur les trajets des axes artériels des membres, de
l'abdomen et du cou .
ORIENTATION DIAGNOSTIC
La cause du mécanisme de l’occlusion artérielle
(embolie ou thrombose) est importante à déterminer.
Elle guide en grande partie la conduite thérapeutique.
EMBOLIE THROMBOSE
Age Plutôt jeune Agé
Apparition Brutale Progressive ou rapide
Douleur Aiguë, sévère Plus modérée
Température cutanée Fortement diminuée Diminuée inégalement
Anomalie cardiaque Présente Absente
Facteurs favorisants Passage en Arythmie Bas-débit cardiaque
DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE DE
L OBSTRUCTION ARTERIELLE :
Une oblitération artérielle aiguë fémoro-poplitée est caractérisée par une
ischémie distale de la jambe et du pied.
Une oblitération artérielle aiguë ilio-fémorale se traduit par une ischémie
de la jambe pouvant atteindre la cuisse.
L’oblitération aiguë du carrefour aortique est caractérisée par:
- Une ischémie bilatérale atteignant les deux membres inférieurs avec
- Une paralysie sensitivo-motrice simulant une paraplégie, les pouls
fémoraux sont absents.
- Les signes généraux sont souvent au premier plan avec au maximum un
collapsus cardio-vasculaire.
- Le pronostic est très réservé avec un taux de mortalité très augmenté
FORMES ASSOCIEES
Il faut rechercher systématiquement par
l’interrogatoire et l’examen clinique des signes
d’ischémies d’autres territoires en cas d’embolie :
- mésentérique (douleur abdominale, diarrhée
sanglante, occlusion intestinale)
- rénale (douleur lombaire, hématurie, oligurie,
anurie).
- carotidienne et vertébro basilaire (AIT,AVC).
- cardiaque (douleurs thoracique)
- membre supérieur
Au moindre doute une imagerie doit être réalisée sans
retarder la revascularisation (angio scanner ou
artériographie).
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- Phlegmatia –coeruléa ou
(phlébite bleue de Grégoire)
- Sciatique paralysante
- Ischémie critique
définit selon les recommandations de l’AHA
(American Heart Association) .
Douleurs de plus de 15 J
EXAMENS PARACLINIQUES
LE BILAN PRE OPERATOIRE NE DOIT EN AUCUN CAS
RETARDER LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTRIQUE
• Biologie: la numération formule sanguine, le bilan d’hémostase et un
bilan hydro électrolytique.
• L’électrocardiogramme (ECG) est systématique pour déceler les
troubles du rythme.
• L’écho doppler apporte peu d’éléments supplémentaires à l’examen
clinique et risque de retarder la prise en charge thérapeutique.
• L’artériographie permet de préciser la cause : l’arrêt cupuliforme est
en faveur d’un embole alors qu’un arrêt irrégulier avec des
calcifications diffuses est en faveur d’une thrombose athéromateuse.
Elle permet aussi de préciser le siège exact de l’occlusion, d’évaluer le
lit d’aval et de réaliser un geste d’angioplastie.
• D’autres examens seront demandés pour le cadre du bilan étiologique
(l’echographie cardiaque trans-thoracique ou trans-oesophagienne,
l’holter ECG, le bilan de coagulabilité et l’angio-scanner).
AngioTDM : arrêt cupuliforme
artère saine
EchoTransThoracique
Thrombus intra cavitaire
Classification des ischémies
aigues des MI (Rutherford).
État du membre
Clinique Doppler
Pronostic Déficit sensitif Déficit moteur Artériel Veineux
Pas de menace Aucun Aucun Audible Audible
I.
Viable
II.
Menacé
a. Sauvetage si Minime (orteils) Aucun Inaudible Audible
traitement possible ou absent
Modérément
b. Sauvetage si Dépassement les Modéré Inaudible Audible
revascularisation orteils avec douleur
Immédiatement au repos
Amputation Anesthésie profonde Paralysie Inaudible Inaudible
III. majeure ou
séquelles
neurologiques
Ischémie permanentes
Irréversible inévitables
TRAITEMENT DES
ISCHEMIES DES MEMBRES
OBJECTIFS :
- Corriger les processus pathologiques aggravant
l’ischémie: Un bas débit cardiaque, une hypo volémie imposent la
perfusion de solutés de remplissage.
- Prévenir les conséquences métaboliques de
l’ischémie par compensation d’une acidose métabolique
(alcalinisation) et lutte contre l’hyperkaliémie (Kayexalate,
épuration extra rénale).
- Prévenir l’extension de la thrombose par
l’héparinothérapie.
- Rétablir une pression de perfusion tissulaire par
un geste de revascularisation.++++++
- Eviter les récidives grâce au traitement
étiologique.+++++
MOYENS :
1- HÉPARINE :
Injection d’un bolus initial de 50 UI/kg en IV suivi
de 500 UI/kg/24h à la seringue auto pulsée.
La dose sera adaptée au Temps de Céphalée Activé
TCA : entre 2 et 2,5 fois le témoin et à
l’héparinémie (0,3-0,5) entre la 4ème et la 6ème
heure.
DES SUSPISSION D ISCHEMIE HEPARINE
2- REVASCULARISATION :
La fibrinolyse intra-artérielle
l'urokinase ou rtpase si pas de CI ( UGD , Taumatisme crânien
récent).
La thromboaspiration
Cathéter droit ou angulé amené au contact du thrombus, mis
en dépression à l’aide d’une seringue de 50 CC et mobilisé avec
des mouvements de va et vient avant d’être retiré, le tout sous
contrôle permanent de la scopie. Le thrombus est aspiré par
effet venturi.
L’ embolectomie chirurgicale ou Fogartisation
Apres abord artériel du scarpa ou par une incision poplitée . La
sonde est descendue dans l'arbre artériel en aval du thrombus
puis gonflée. Une fois remontée, la sonde ramène les emboles et
le thrombus qui s'est formé au contact.
Une artériographie de contrôle sur table doit vérifier l'absence
de thrombus résiduel.
Les pontages artériels peuvent être :
- anatomiques (aorto-fémoral, fémoro-poplité
ou fémoro-jambier)
- ou extra anatomiques (fémoro-fémoral ou
axillo-fémoral).
Il sont réalisées par des prothèses synthétiques ou par
un matériel autogène (veine saphène interne).
L’angioplastie transluminale avec ou sans stenting
peut être effectuée de façon combinée
avec une thrombolyse,
une thromboaspiation
ou une thrombectomie
Sonde de fogarty
Pontage distale
3- AUTRES TRAITEMENTS:
- Antalgiques parfois majeurs sont utilisés
contre la douleur.
- HBPM en post opératoire
- Anti vitamines K au long cours pour prévenir
les récidives.
- Antiagrégants plaquettaires dans les
ischémies sur sténoses athéromateuses.
- Aponévrotomies (syndrome de loge)
- Lavage de membre
4- Amputations:
Mineurs: orteil, avant pied
Majeurs: jambe, cuisse
APONEVROTOMIE
Anévrysme poplité thrombosé
Amputation de cuisse
ANEVRYSME POPLITE COMPLETEMENT TRHOMBOSE
5-TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE :
Les troubles du rythme ( ACFA):
-Ancienne : anticoagulation définitive par
AVK.
-Récente : on peut obtenir sa réduction par
traitement médical (Amiodarone) ou par cardioversion
électrique.
-Paroxystique : le traitement médical anti-
arythmique.
Les valvulopathies emboligènes :
Il s'agit la plupart du temps de valvulopathies
mitrales .
Remplacement valvulaire ou plastie.
• Les tumeurs emboligènes :
Myxome emboligène et végétations emboligènes des endocardites.
Ablation chirurgicale
• Les anévrysmes de l'aorte et du ventricule
gauche :
anévrysme emboligène du ventricule gauche post-infarctus
anévrysmes de l’aorte, de l’artère sous Clavière et iliaque
Mise à plat et greffe prothétique.
• Dans les anévrysmes poplités
Thrombolyse première avant la cure chirurgicale.
• L'aortite emboligène :
- Suppression de la zone emboligène par
Exclusion pontage prothétique.
- Si contre indication chirurgicale
Traitement par Antiagrégants plaquettaires et Anticoaglants
• Les causes rares au membre inférieur :
artère poplitée piégée, kyste adventitiel poplité ou d'un
anévrysme d'une artère sciatique persistante:
restauration de l'anatomie normale avec revascularisation
directe ou par interposition de matériel autologue.
• Les causes médicales :
- hématologiques :déficit en facteurs de coagulation, les
hyperviscosités des maladies hématologiques prolifératives se
traitent selon les cas par:
Anticoagulants, Saignées ET l'hémodilution pour réduire
l'hyperviscosité.
- médicamenteuses: les contraceptifs oraux, les dérivés
de l'ergot de seigle, les injections intra artérielles volontaires
ou accidentelles de substances toxiques
Héparine, et vasodilatateurs puissants en association avec la
suppression du produit responsable.
INDICATIONS :
• Héparinothérapie à dose efficace dés le diagnostic posé ++++
• Dans les ischémies aiguës par embolie sur artères saines :
- L’embolectomie à la sonde de Fogarty : traitement
de choix.
- La thromboaspiration et la thrombolyse peuvent
se discuter .
• Dans les ischémies aiguës par thrombose sur artères
pathologiques plusieurs techniques peuvent être utilisées de
façon isolée ou associée:
- Les pontages.
- La thrombolyse et /ou thromboaspiration (ischémie
sur anévrysme poplité).
- L’angioplastie.
- Des techniques hybrides
• Parfois dans les ischémies de degrés II b ou III qu' on
décide de revasculariser on peut avoir recours à:
- Des aponévrotomies
.œdème de revascularisation post opératoire massif
.pression supérieur à 30 mm Hg dans les 3 loges
musculaires
- Un lavage per opératoire de membre
. occlusion aigue du carrefour aortique
. insuffisance rénal pré opératoire
• Traitement étiologique dés que possible (jamais en urgence)
• Amputation en cas d’ischémie consommée
RESULTATS :
• L’ischémie aigue par embolie est de meilleur pronostic que
l’ischémie par thrombose en raison d’une revascularisation plus
rapide et souvent plus simple.
• La survenue d’une ischémie aiguë s’accompagne de:
10% de décès
25% d’amputations
15 % de séquelles
50% de bons résultats.
• Les facteur de mauvais pronostic sont:
le retard diagnostic
l’âge
les tares cardiaques ou rénales préexistantes
la dysfonction ventriculaire gauche
MECANISME EMBOLIQUE SUR ARTERE SAINE
• 24 ans
• Antécédents : Angines a répétions et suivit pour rétrécissement
mitral sous AVK
• Douleur brutal depuis 2h du membres supérieur gauche
• Examen clinique:
pouls huméral gauche présent
pouls radial gauche absent
froideur de la main et avant bras gauche
CAT
MECANISME THROMBOTIQUE SUR ARTERE
PATHOLOGIQUE
• 70 ans
• FRCV: Tabac diabète
• Antécédent de claudications bilatérales des 2 membres inferieurs
• Suivit pour anévrysme de l aorte abdominal de 35mm de diamètre
• Douleur brutale depuis 4 heures du membre inferieur gauche
• Examen: pouls fémoral droit et gauche présents, poplité droit
présent, poplité gauche absent, pied et jambe gauche froids et pales
CAT
CONCLUSION
• Urgence type
• Diagnostic facile: 4 P Griffit
• Examen des pouls +++
• Explorations: ne doivent jamais retarder
la prise en charge thérapeutique
• L’embolectomie : geste simple
• Pronostic : dépend du délais de prise en
charge thérapeutique
• Penser toujours au traitement étiologique
