Livret de l’interne

Cancer de la Prostate

Auteurs : Michael Baboudjian1, Morgan Rouprêt2

1. Service d’Urologie et de transplantation Rénale, CHU La Conception et CHU Nord, AP-

HM, Marseille, France.

2. Sorbonne Université, GRC 5 Predictive Onco-Uro, AP-HP, Urologie, Pitié-Salpétrière

Hospital, F-75013 PARIS, France.

Sous la direction du Collège Français des Enseignants d’Urologie :

Président : Eric Lechevallier
Bureau : Julien Branchereau, Benjamin Pradere, Mathieu Roumiguié

1
 Plan

Section Tableau Page

Épidémiologie 1 3
Facteurs de risque environnementaux 2 4
Facteurs de risque génétiques 3, 4 5
Stratégie de détection précoce 5 6
Diagnostic précoce : Les outils 6, 7 7, 8
Biopsies de la prostate 8 9
Classification du CaP localisé 9, 10, 11 10, 11
Bilan d’extension 12 12
Traitement du CaP localisé à faible risque 13 13
Focus sur la surveillance active 14 14
Traitement du CaP localisé à risque intermédiaire 15 15
Traitement du CaP localisé à haut risque 16 16
Traitements adjuvants après prostatectomie totale 17 17
Récidive biochimique 18, 19, 20 18
CaP non-métastatique résistant à la castration 21 19
Suppression androgénique 22 20
Stratification des CaP hormono-sensible 23 21
Principaux traitements du CaP métastatique hormono-sensible 24 22
Première ligne du CaP métastatique 25 23
Résistance à la castration 26, 27 24
Deuxième ligne du CaP métastatique 28, 29, 30 25, 26
Bien préparer sa RCP - 27, 28

2
 Épidémiologie

Fréquence • 1ère tumeur solide chez l’homme

• Incidence nationale : 50 400 nouveaux cas en 2018
• Incidence très fortement corrélée à l’utilisation du PSA
• Age médian au diagnostic : 68 ans
Pronostique • 3ème cause de décès par cancer chez l’homme
• 8100 décès par cancer de la prostate en 2018
• Survie à 5 ans : 93%, à 10 ans : 80%
• Age médian au décès : 83 ans

Tableau 1 - Épidémiologie du cancer de la prostate

Focus « Incidence et dosage du PSA »

L’incidence du CaP a connu une forte augmentation depuis les années 1980, en raison de

l’effet combiné du vieillissement de la population, de l’amélioration des moyens

diagnostiques grâce au dosage sanguin du PSA ainsi que de sa très large diffusion. La

généralisation du dépistage par le dosage du PSA a cependant été associée à un risque de

surdiagnostic et de surtraitement du CaP indolent. Le pic d’incidence a été atteint en 2005

avec 63 243 nouveaux cas en France. Face à l’augmentation des formes indolentes, aux

Etats-Unis, l’US Preventive Services Task Force (USPSTF) avait recommandé en 2012 de ne

plus informer les patients de la possibilité du dosage du PSA. Ainsi, une baisse de

l’incidence a été observée les années suivantes. Cette décroissance s’est cependant

accompagnée d’une recrudescence des formes avancées au moment du diagnostic.

Aujourd’hui, bien que le dépistage de masse ne soit pas recommandé, les

recommandations ont évolué et la stratégie de détection précoce, recommandée par

l’AFU, a permis de stabiliser son incidence.

3
 Facteurs de risque environnementaux

Origine afro-antillaise associée à un risque augmenté de CaP, à

Ethnie un risque de sous-stadification initiale de la tumeur et un risque
de récidive après traitement curatif plus élevé
• Association forte avec le chlordécone (insecticide utilisé
dans les bananeraies aux Antilles)
Perturbateurs • Faible niveau de preuves pour les autres pesticides, rôle
endocriniens plus marqué lors d’exposition professionnelle qu’en
population générale
Obésité • Risque plus faible de CaP (essai REDUCE)
Syndrome androgénique • Augmentation des formes à haut risque
Autres Aucune preuve de causalité rapporté : alcool, faible fréquence
éjaculatoire, la gonorrhée ou l'infection à l'HPV-16.

Tableau 2 - Facteurs de risque environnementaux

Focus « Chimioprévention du CaP »

Devant l’évolutivité lente du CaP, de nombreuses études ont évalué le bénéfice d’une

chimioprévention. Plusieurs essais randomisés ont donc été publiés, évaluant notamment

le sélénium, la vitamine E, la Metformine ou les Statines. Aucune de ces molécules n’a

démontré d’effet protecteur significatif sur le risque à long terme de développer un CaP.

Les inhibiteurs de la 5-α-réductase ont été associées à une diminution des formes

indolentes du CaP. Leur association avec une mortalité accrue par CaP est débattu. Leurs

effets secondaires au long cours sont une autre limite majeure.

A l’heure actuelle, la chimioprévention du CaP n’est pas recommandée.

4
 Facteurs de risque génétiques

Deux types de • Hérédité monogénique (5%)

prédisposition génétique • Hérédité polygénique (95%)
Gènes en cause dans • Gènes de réparation de l’ADN (notamment BRCA 1, BRCA
l’hérédité monogénique 2, ATM)
• Gène HOWB13
Dépistage des formes • Recommandé en France pour les porteurs de mutation
monogénique BRCA 2 ou HOXB13
• Début à 40 ans
• TR + PSA annuel
• Pas d’IRM systématique

Tableau 3 - Facteurs de risque génétiques

3 cas de cancer de la prostate chez des apparentés de la même

branche familiale du premier degré (père, fils ou frères) ou du
Critères évoquant une forme
deuxième degré (neveux, oncles du côté maternel ou paternel)
héréditaire de cancer de la
2 cas de cancer de la prostate, diagnostiqués avant l’âge de 55
prostate ans, chez des apparentés de la même branche familiale du
premier degré (père, fils ou frères) ou du deuxième degré
(neveux, oncles du côté maternel ou paternel)
Un cas de cancer du sein < 40 ans
Un cas de cancer du sein bilatéral
Critères évoquant une forme
Un cas de cancer de l’ovaire
héréditaire BRCA1/BRCA2
Un cas de cancer du sein chez un homme
Autre critère Une forme précoce de cancer de la prostate avant 50 ans

Tableau 4 – Indication de consultation d’oncogénétique

5
 Stratégie de détection précoce

Détection Précoce Modalité

Qui ? Hommes ayant une survie estimée > 10 ans

De 50 (40 à 45 ans en cas de facteurs de
Quand ? risque) à 70 ans
Tous les 2 à 4 ans
Toucher rectal
Comment ? PSA total

Tableau 5 – Stratégie de Détection Précoce

Focus « Dépistage ou Détection précoce ? »

La polémique du dépistage du CaP a été renforcée par les résultats contradictoires des

deux plus importantes études randomisées : l’étude américaine PLCO et l’étude

européenne ERSPC. L’étude PLCO a été largement critiquée en raison de la contamination

du bras témoin. En effet, plus de 80% des patients qui n’auraient pas dû avoir de test PSA

de dépistage y avaient été soumis. Ainsi, seules restent valides les données de l’ERSCP qui

objectivent une diminution de la mortalité spécifique (et non globale) du dépistage par le

PSA. Le dépistage comme défini par l'OMS n'est donc actuellement pas recommandé en

France. Cependant, du fait d’une mortalité élevée, de modalités diagnostiques disponibles

et de thérapeutiques curatives validées, l’AFU recommande une détection précoce des CaP

à haut risque. La détection précoce s’envisage à l’échelon individuel.

6
 Diagnostic Précoce : Les outils

Outil Description

• Systématique
Toucher rectal • 18% des CaP détectés par le TR seul avec un PSA < 4
ng/mL
• Systématique
PSA • Dosage de contrôle conseillé (20 à 30% de variabilité
intra-individuelle)
• PSA libre / PSA total : obsolète
• Densité du PSA (PSA/volume prostatique) : aide utile
Dérivés du PSA au diagnostic du cancer et aide à indiquer la
réalisation de biopsies prostatiques.
Marqueurs moléculaires • Peu d’utilisation en pratique courante
• Systématique en cas d’anomalie TR et/ou PSA et à
réaliser avant biopsies de prostate
• Guide la réalisation des biopsies ciblées si cible
identifiée
IRM pelvienne • Système de classification standardisé (PI-RADS,
multiparamétrique Tableau 7)
• Biopsies indiquées si lésion PI-RADS ≥ 3 et PI-RADS 1-2
avec densité PSA > 0,15
• Biopsies peuvent être omises si PI-RADS 1-2 et densité
PSA < 0,15

Tableau 6 –Détection précoce : les outils

7
 Echelle Interprétation

PI-RADS 1 Risque de cancer très faible

PI-RADS 2 Risque de cancer faible

PI-RADS 3 Equivoque

PI-RADS 4 Risque de cancer élevé

PI-RADS 5 Risque de cancer très élevé

Tableau 7 – Interprétation du Score Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-RADS)

Focus « IRM et détection de CaP cliniquement significatif (≥ ISUP 2) »

Des études de corrélation avec les pièces de prostatectomie totale ont montrés que l’IRM

a une excellente sensibilité pour la détection des cancers significatifs (ISUP ≥ 2). Dans une

revue Cochrane, la sensibilité et la spécificité de l’IRM pour la détection d’un cancer ISUP

≥ 2 étaient respectivement de 0,91 (IC 95% : 0,83 – 0,95) et de 0,37 (IC 95% : 0,29 – 0,46)

[22]. Pour la détection d’un cancer ISUP ≥ 3, la sensibilité et spécificité étaient

respectivement de 0,95 (IC 95% : 0,87 – 0,99) et de 0,35 (IC 95 % : 0,26-0,46). Pris

ensemble, la valeur prédictive négative (VPN) de l’IRM pour la détection d’une lésion

significative (ISUP ≥ 2) est de 90%. Ainsi, le risque d’omettre une lésion significative en IRM

varie de 5 à 15% selon les séries.

8
 Biopsies de la prostate

Procédure Bonnes pratiques

Avant Recherche de facteurs de risques hémorragiques :
• Procédure possible sous Aspirine faible dose au long cours (75 mg)
• Arrêt du traitement par Clopidogrel/Prasugrel sans relai
• Arrêt des anticoagulants oraux 3 jours avant sans relai
• Relai du traitement par Antivitamine K -> HNF/HBPM
Recherche de facteurs de risques infectieux (ECBU systématique pré-biopsie
plus recommandée)
Antibioprophylaxie :
• Fluoroquinolones plus recommandées
• Transrectal :
o Prophylaxie adapté écouvillonnage rectal ou culture de selles
o Ou : dose unique Fosfomycine-Trométamole, Céphalosporine, ou
Aminosides
• Transpérinéal : dose unique Cafazoline ou Céfuroxime
Relecture de l’IRM et repréciser avec l’équipe le nombre de biopsies ciblées et
systématiques
Pendant Analgésie par bloc prostatique recommandée (lidocaïne 1%)
Alternatives : anesthésie générale, locorégionale, MEOPA, instillation rectale
de gel anesthésiant
IRM :
• Intégrer les images IRM dans l’appareil de fusion
• IRM disponible en salle si biopsies cognitives
Désinfection :
• Transpérinéal : désinfection cutanée
• Transrectal : badigeonnage rectal à la povidone iodé
Biopsies systématiques et ciblées :
• 10-12 carottes systématiques (2 par sextant)
• 1-3 carottes par cible IRM (PI-RADS ≥3)
Les carottes de chaque sextant doivent être envoyés en anatomopathologie
dans des cassettes différentes
Après Post-opératoire : s’assurer de la reprise mictionnelle et l’absence de fièvre
Information des risques : hémospermie (37%), hématurie (23%), rectorragie
(3%), prostatite (3%), RAU (0,2%)

Tableau 8 – Biopsies prostatiques

9
 Classification du CaP localisé

Définition
Faible risque Risque intermédiaire Haut risque
• PSA < 10 ng/mL • PSA 10-20 ng/mL • PSA > 20 ng/mL • cT3-4
• ISUP 1 • Ou ISUP 2/3 • Ou ISUP 4/5 • Ou cN+
• cT1-2a • Ou cT2b • Ou cT2c

Localisé Localement avancé

Tableau 9 – Groupes à risque de l’Association Européenne d’Urologie

Groupe 1 Anciennement score de Gleason 6 (3 + 3)

Groupe 2 Score de Gleason 7 (3 majoritaires)

Groupe 3 Score de Gleason 7 (4 majoritaires)

Groupe 4 Score de Gleason 8 (4 + 4, 3 + 5, ou 5 + 3)

Groupe 5 Score de Gleason 9 ou 10

Tableau 10 – Groupes ISUP 2016

10
T T0 : tumeur primitive non retrouvée
Tumeur primitive
T1 : tumeur ni palpable au toucher rectal (TR), ni visible en imagerie
• T1a : tumeur occupant moins de 5 % du tissu reséqué avec un score
ISUP 1 ou absence de grade 4 ou 5.
• T1b : tumeur occupant plus de 5 % du tissu reséqué ou un score ISUP
≥ 2 ou présence de grade 4 ou 5
• T1c : tumeur découverte sur une biopsie prostatique en raison d’une
élévation de la valeur du PSA

T2 : tumeur limitée à la prostate

• T2a : tumeur atteignant la moitie d’un lobe ou moins
• T2b : tumeur atteignant plus de la moitié d’un lobe mais sans
atteindre les deux lobes
• T2c : tumeur atteignant les deux lobes

T3 : extension au-delà de la prostate

• T3a : extension extraprostatique uni-ou bilatérale
• T3b : extension aux vésicules séminales uni- ou bilatérale

T4 : tumeur fixée ou atteignant d’autres structures que les vésicules

séminales (sphincter externe, rectum, muscle élévateur de l’anus ou
paroi pelvienne)

N Nx : ganglions régionaux non évalues

ganglions régionaux
N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale

N1 : atteinte ganglionnaire régionale

M Mx : métastases à distance non évaluées

Métastases à distance
M0 : absence de métastase à distance

M1 : métastases à distance
• M1a : atteinte des ganglions non régionaux
• M1b : atteinte osseuse
• M1c : autres sites avec ou sans atteinte osseuse

Tableau 11 – Classification TNM 2016

11
 Bilan d’extension

Faible risque Pas d’examens complémentaires

Risque intermédiaire Tomoscintigraphie osseuse (si ISUP ≥ 3)

Haut risque : bilan standard Tomoscintigraphie osseuse + TDM-TAP

TEP-PSMA pour la détection des métastases ganglionnaires

Haut risque : bilan optionnel et à distance

(Faible niveau de preuve)

En l’absence de TEP-PSMA, la TEP-choline peut s’envisager
dans le bilan d’extension des cancers à haut risque

Tableau 12 – Bilan d’extension

Focus « Imagerie moléculaire dans le CaP à haut risque »

Dans l’essai randomisé proPSMA mené dans dix centres australiens incluant 302 patients,

les auteurs ont comparé deux stratégies diagnostiques chez les patients avec un CaP à haut

risque : imagerie conventionnelle (tomodensitométrie [TDM] et tomoscintigraphie

osseuse) vs TEP/TDM au ligand du PSMA radiomarqué au Ga 68. Cette étude a montré que

la sensibilité et la spécificité de l'imagerie conventionnelle étaient largement inférieures à

celles de la TEP tant pour la stadification ganglionnaire que l'évaluation des métastases à

distance. La TEP/PSMA conduisait également à modifier plus fréquemment le traitement

envisagé. Le bénéfice oncologique de ces modifications reste à prouver, et des études avec

comme critère de jugement principal la survie spécifique au cancer sont nécessaires.

12
 Traitement du CaP localisé à faible risque

STANDARD Surveillance active

Prostatectomie totale sans curage

Radiothérapie exclusive seule sans hormonothérapie

• Schéma standard : 74-76 GY

OPTIONNEL • Hypofractionné : 60 GY en 20 séances or 70 gy en 28
séances

Curiethérapie (VP < 60 mL et peu/pas de symptômes du bas

appareil urinaire)

HIFU, indications retenues dans l’étude française HIFI :

• > 70 ans
• Espérance de vie > 7 ans
• PSA < 15 ng/mL
• T1-T2 N0 M0
• ISUP ≤ 2
• Volume prostatique < 50 mL
• Volume tumoral limité (≤ 4/6 sextants positifs)

Thérapies focales (en cours d’évaluation)

Tableau 13 – Traitement du Cancer de la Prostate localisé à faible risque

13
 Focus sur la surveillance active

• TR
BILAN AVANT INCLUSION • PSA
• IRM
• Biopsies systématiques +/- ciblées

• Tous les faible risques (Traitement de référence)

• Risques intermédiaires sélectionnés
SELECTION DES PATIENTS
O ISUP 2 avec >10% grade 4
O Ou 1 caractéristique intermédiaire seule

• PSA tous les 6 mois

• TR une fois par an
SUIVI LA PREMIERE ANNEE
• Biopsies de confirmation :
O 3 mois si discordance IRM et 1ères biopsies
O 12 mois avec nouvelle IRM

• PSA tous les 6 mois

• TR une fois par an
• IRM 1/an si lésion visible, 18-24 mois si IRM normale
• Biopsies de contrôle :
SUIVI AU LONG COURS O Systématique : 1/ 3 ans (critères PRIAS)
O Si progression clinique (modification tr),
progression IRM, +/- progression biologique

Suivi plus intensifié si risque intermédiaire (protocole de

surveillance non encore défini)

Tableau 14 – Protocole de surveillance active

14
 Traitement du CaP localisé à risque intermédiaire

Prostatectomie totale +/- curage ganglionnaire étendu

selon risque préopératoire (nomogramme)
Curiethérapie si risque intermédiaire favorable
STANDARD Radiothérapie + hormonothérapie courte (4 à 6 mois)
• Schéma standard : 76-78 Gy
• Schéma hypofractionné : 60 Gy en 20 séances ou 70
Gy en 28 séances
• +/- boost curiethérapie
Surveillance active :
• ISUP 2 < 10%, faible volume biopsie et faible
OPTIONNEL volume à l’imagerie
• Ou une autre caractéristique intermédiaire seule

HIFU, indications retenues dans l’étude française HIFI :

• > 70 ans
• Espérance de vie > 7 ans
• PSA < 15 ng/mL
• T1-T2 N0 M0
• ISUP ≤ 2
• Volume prostatique < 50 mL
• Volume tumoral limité (≤ 4/6 sextants positifs)
Thérapies focales (en cours d’évaluation)

Tableau 15 – Traitement du Cancer de la Prostate localisé à risque intermédiaire

15
 Traitement du CaP localisé à haut risque

Prostatectomie totale + curage ganglionnaire étendu

(information sur le risque de traitement multi-modal)
Radiothérapie + hormonothérapie longue (18 à 36
Haut Risque mois)
• Schéma standard : 76-78 Gy
• +/- boost curiethérapie
Prostatectomie totale + curage ganglionnaire étendu
(dans le cadre d’un traitement multi-modal)
Radiothérapie + hormonothérapie longue (≥ 24 mois)
• Schéma standard : 76-78 Gy
Très haut risque / Localement • +/- irradiation ganglionnaire pelvienne
avancé • +/- boost curiethérapie
• +/- Acétate d’Abiratérone si :
o N+
o Ou 2 des 3 critères suivants (critères
STAMPEDE) : cT3–4, ISUP 4-5 ou PSA > 40
ng/mL

Tableau 16 – Traitement du Cancer de la Prostate localisé à haut risque

16
 Traitements adjuvants après prostatectomie totale

Contexte Traitement la récidive biochimique

• Surveillance et radiothérapie de rattrapage
précoce à la récidive biochimique
pT3 et/ou R1 • Radiothérapie adjuvante optionnelle si de critères
anatomopathologiques très péjoratifs (ISUP 4-5,
pT3 ± R1) chez des patients jeunes
pN+ Radiothérapie pelvienne + hormonothérapie
adjuvante
PSA détectable Radiothérapie pelvienne +/- hormonothérapie
adjuvante (optionnelle)

Tableau 17 – Traitements adjuvants après prostatectomie totale

Focus « Radiothérapie adjuvante ou de rattrapage ? »

La place de la RT adjuvante en comparaison à la RT différée précoce à la récidive

biochimique en cas de caractéristiques anatomopathologiques défavorables après PT a été

largement étudiée dans trois essais cliniques majeurs (RADICALS-RT, RAVES et GETUG-AFU

17). Depuis la publication de ces essais et de leur méta-analyse ARTISTIC concluant en

l’absence de bénéfice sur la survie sans progression, la RT adjuvante n’est plus

recommandée et doit être différée dès les premiers signes de récidive biochimique. La RT

adjuvante chez les patients pN0 resterait néanmoins une option chez les patients jeunes

avec au moins deux des trois caractéristiques suivantes : ISUP 4-5, pT3 et marges

chirurgicales positives (R1).

17
 Récidive biochimique

Traitement Définition de la récidive biochimique

Prostatectomie PSA > 0,2 ng/mL confirmé sur deux dosages successifs
Radiothérapie PSA nadir + 2 ng/mL
Curiethérapie PSA nadir + 2 ng/mL
HIFU PSA nadir + 1,2 ng/mL

Tableau 18 – Définition de la récidive biochimique

Traitement local Bilan

Prostatectomie • Si PSA < 1 ng/ml, pas d’imagerie ou TEP-PSMA
• Si PSA > 1 ng/ml, TEP-choline ou TEP-PSMA
• TEP-choline ou TEP-PSMA
Radiothérapie • IRM en cas de suspicion de récidive locale
isolée accessible à un traitement de rattrapage
• Confirmation systématique d’une récidive
locale par biopsies

Tableau 19 – Bilan de la récidive biochimique

Traitement initial Traitement la récidive biochimique

Prostatectomie Radiothérapie de rattrapage (66 Gy)
Hormonothérapie (6 mois) associée si forme à haut
risque :
• PSA > 0,7 ng/mL
• Temps de doublement PSA court
• ISUP élevé (4-5)
Radiothérapie Aucun traitement n’a montré de supériorité par
rapport à un autre :
• Prostatectomie de rattrapage
• HIFU
• Cryothérapie
• Radiothérapie stéréotaxique

Tableau 20 – Traitement de la récidive biochimique

18
 CaP non-métastatique résistant à la castration

• Cancer de la prostate localisé traité par

hormonothérapie (le plus souvent après un ou deux
échecs de traitement locaux)
Définition • Ayant une progression biologique sous
hormonothérapie (PSA > 1 ng/mL et testostérone < 50
ng/dL)
• Sans signes radiographique de métastases
Histoire naturelle • 60% de métastases à 3 ans
• 20% de décès à 3 ans
Critère de gravité Temps de doublement du PSA < 10 mois (haut risque)
Temps de doublement du PSA > 10 mois (faible risque)
• Dosage PSA / 3 mois
• Imagerie :
o Recommandé : scintigraphie osseuse + TDM-
Surveillance du risque de TAP ou IRM corps entier
métastase o Optionnel : TEP-PSMA
o A réaliser lorsque le PSA atteint 2 ng/mL, si
négatif, répéter à 5 ng/mL, puis à chaque
temps de doublement du PSA
Ajout d’une hormonothérapie de nouvelle génération si
Traitement forme à haut risque (temps de doublement PSA < 10
mois) : Apalutamide, Enzalutamide ou Darolutamide

Tableau 21 – Cancer de la prostate non-métastatique résistant à la castration

19
 Suppression androgénique

Clinique :
• Recherche facteurs de risque cardio-vasculaire, de
chute, d’ostéoporose, de troubles de l’humeur et
de la sexualité
Bilan avant castration • Mesure de la pression artérielle, poids, taille, IMC
et périmètre abdominal
Paraclinique :
• Glycémie à jeun, bilan lipidique, Vitamine D
• Ostéodensitométrie
Castration chirurgicale (pulpectomie)
Modalités Agoniste LHRH (1 injection tous les 3 à 6 mois) +/- anti-
(Aucune forme n’ayant montré androgènes périphérique si haut volume tumoral
de supériorité à une autre) (prévention effet flair-up)
Antagoniste LHRH (1 injection par mois, traitement per os
également disponible)
Indication Instauration immédiate (vs différée) chez tous les patients
au stade métastatique
Objectif Testostéronémie < 50 ng/dL
• Répéter le bilan initial (section bilan avant
castration)
Surveillance • PSA total
• Testostéronémie

Tableau 22 – Suppression androgénique

20
 Stratification des CaP hormono-sensible

Critères Statut Définition

CHAARTED Haut volume • 1 métastase viscérale
• Ou ≥ 4 métastases osseuse
Deux des trois critères suivants :
LATITUDE Haut risque • 1 métastase viscérale
• ≥ 3 métastases osseuse
• ≥ ISUP 4

Tableau 23 – Stratification des Patients avec un CaP Hormono-sensible

Focus « CHAARTED et LATITUDE »

Les études CHAARTED (2018) et LATITUDE (2019) ont été parmi les études les plus

importantes dans le CaP hormono-sensible au cours de la dernière décennie. Par rapport

à un traitement par suppression androgénique seul, elles ont rapporté un bénéfice en

survie globale, respectivement pour une association avec la chimiothérapie (Docetaxel) et

l’hormonothérapie de seconde génération (Acétate d’Abiratérone).

Dans ces études, les patients étaient stratifiés en bas vs haut volume (CHAARTED), ou bas

vs haut risque (LATITUDE). Cela permettait de mesurer l’effet de ces molécules selon le

risque/volume tumoral. Ces critères sont toujours très utilisés en pratique clinique.

21
 Principaux traitements du CaP métastatique hormono-sensible

• Systématique (pulpectomie, agonistes et

antagonistes LHRH)
Suppression androgénique • Blocage androgénique complet ou antagoniste
LHRH si forme haut risque/volume
• Apalutamide, Enzalutamide, Acétate
d’Abiratérone + prednisone ou Darolutamide
Hormonothérapie de seconde • Recommandé en 1ère intention en association à
génération l’hormonothérapie de 1ère génération quel que
soit le volume/risque
• Docétaxel,
• Recommandé en 1ère intention en association à
Chimiothérapie l’hormonothérapie de 1ère génération pour les
formes à haut volume
Prostate :
• Prostatectomie de cytoréduction non
recommandée
• Radiothérapie locale recommandée si faible
Traitement focal volume
Métastases :
• Radiothérapie stéréotaxique sur métastases des
patients oligo-métastatiques (< 3-5 métastases) en
cours d’évaluation

Tableau 24 – Traitement du Cancer de la Prostate Hormono-sensible

22
 Première ligne du CaP métastatique

Suppression • Non recommandée sauf cas particuliers

androgénique seule
Suppression • Traitement de référence au stade hormono-sensible
androgénique + • Hormonothérapie 2nd génération : Darolutamide ou
hormonothérapie de Acétate d’Abiratérone + prednisone
seconde génération + • Chimiothérapie par Docétaxel
chimiothérapie • Indications : patients jeunes, fit pour ces traitements,
(« Triplette ») plutôt haut risque/volume
Suppression • Traitement le plus utilisé en 2022
androgénique + • Traitement de référence de la maladie à faible
hormonothérapie de volume/risque
seconde génération
Suppression • Association hormonothérapie de 1ère génération au
androgénique + Docetaxel
chimiothérapie • Indiqués chez patients fit au Docetaxel + haut volume
tumoral

Tableau 25 – Premières lignes du Cancer de la Prostate Hormono-sensible

Focus « Triplette dans le CaP hormono-sensible »

Les essais ARASENS (2022) et PEACE-1 (2022) ont introduit les triplettes dans le traitement

de 1ère ligne du CaP hormono-sensible, combinant suppression androgénique,

chimiothérapie par docetaxel et Darolutamide (ARASENS) ou Acétate d’Abiratérone

(PEACE-1). Un bénéfice en survie globale était rapporté dans chaque étude. La majorité

des patients inclus était à haut risque/volume. La triplette est recommandée donc pour les

formes à haut risque/volume.

23
 Résistance à la castration

Taux de testostéronémie de castration < 50 ng/dL

Progression biochimique : trois augmentations de PSA résultant
en deux augmentations de 50 % au-dessus du nadir avec un PSA
> 2 ng/mL
ou
Progression radiologique : au moins deux nouvelles lésions à la
scintigraphie osseuse ou progression d’une lésion mesurable
selon les critères RECIST

Tableau 26 – Définition de la résistance à la castration

• Systématique (pulpectomie, agonistes et

Suppression androgénique antagonistes LHRH)
• A maintenir au stade résistant à la castration
• Apalutamide, Enzalutamide, Acétate
d’Abiratérone + prednisone ou Darolutamide
Hormonothérapie de seconde • Recommandé si non utilisé en 1ère intention
génération (switch entre les molécules peu efficace car
résistance croisées)
• Docétaxel, et Cabazitaxel
• Docétaxel recommandé si non utilisé en en 1ère
Chimiothérapie intention
• Cabazitaxel recommandé si progression sous
Docétaxel
Inhibiteurs de PARP • Recommandé en cas de mutation identifiée
Lutétium PSMA • Place encore à définir
• Recommandé en 3ème ligne
• Devrait être de plus en plus utilisé en seconde
ligne
• Recommandé au stade résistant à la castration
Médicament ciblant l’os avec métastases osseuses
• Dénosumab, 24 mois minimum

Tableau 27 – Traitements du Cancer de la Prostate Métastatique Résistant à la Castration

24
 Deuxième ligne du CaP métastatique

Première ligne Deuxième ligne recommandée

Suppression • Maintien de la suppression androgénique
androgénique seule • Ajout d’une hormonothérapie de seconde génération
• Ou ajout d’une chimiothérapie par docetaxel
Suppression • Maintien de la suppression androgénique
androgénique + • Switch de chimiothérapie pour le cabazitaxel
hormonothérapie de • Ou Discuter en RCP le Lutétium PSMA ou un inhibiteur de
seconde génération + PARP
chimiothérapie • Pas d’indication à switcher l’hormonothérapie de
(« Triplette ») seconde génération (résistance croisées)
Suppression
androgénique + • Maintien de la suppression androgénique
hormonothérapie de • Ajout d’une chimiothérapie par docetaxel
seconde génération
Suppression • Maintien de la suppression androgénique
androgénique + • Ajout d’une hormonothérapie de seconde génération
chimiothérapie par • Ou ajout d’une chimiothérapie par cabazitaxel
Docetaxel

Tableau 28 – Proposition thérapeutiques dans le Cancer de la Prostate Métastatique

Résistant à la Castration

Examen clinique et dosage du PSA / 3 mois

Examens radiologiques (TDM-TAP et scintigraphie osseuse) au
moins 1 fois par an

Tableau 29 – Surveillance au stade métastatique résistant à la castration

25
 Molécule Principaux effets secondaires
Hormonothérapie de 1ère génération • Bouffées de chaleur
• Troubles libido/érection
• Syndrome dépressif / anxieux
• Risque cardio-vasculaire
• Risque osseux, sarcopénie et chutes
Acétate d’abiratérone + prednisone • Troubles cortico-surrénaliens
• Hypertension artérielle
Enzalutamide • Fatigue
• Hypertension artérielle
Apalutamide • Rash cutané
• Fatigue
• Hypertension artérielle
Darolutamide • Fatigue
• Hypertension artérielle
Docetaxel • Neutropénie et autres cytopénies
• Troubles gastro-intestinaux
• Alopécie
• Fatigue
Cabazitaxel • Neutropénie et autres cytopénies
• Dyspnée, toux
• Troubles gastro-intestinaux
• Fatigue
Inhibiteurs de PARP (olaparib, • Anémie
talazoparib, niraparib, rucaparib) • Troubles gastro-intestinaux
• Céphalées
Dénosumab • Hypocalcémie
• Ostéonécrose de la mâchoire

Tableau 30 – Principaux effets secondaires des molécules utilisées au stade métastatique

26
 Bien préparer sa RCP

Activité Score
Activité normale sans restriction 0
Restreint pour des activités physiques importantes, mais 1
patient ambulant et capable de fournir un travail léger
Ambulant et capable de se prendre en charge, mais incapable 2
de fournir un travail et alité pendant moins de 50 % de son
temps
Capacité de prise en charge propre beaucoup plus limitée. 3
Passe plus de 50 % de son temps au lit ou dans une chaise.
Complètement grabataire. Incapable de se prendre en charge. 4
Le patient reste totalement confiné au lit ou dans une chaise.
Décès 5

Performance status de l’OMS

Comorbidité Point
Infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque congestive, maladie
vasculaire périphérique, maladie cérébro-vasculaire, démence, maladie 1
pulmonaire chronique, maladie des tissus conjonctifs, ulcères, faible
maladie du foie, diabète non compliqué
Hémiplégie, maladie modérée ou sévère du rein, diabète causant des 2
dommages aux organes, tumeur quelconque, leucémie, lymphome
Maladie du foie modérée ou sévère 4
Tumeur solide métastatique, SIDA 6
< 50 ans 0
50 - 59 ans 1
Age 60 - 69 ans 2
70 - 79 ans 3
80 - 89 ans 4
> 90 ans 5

Indice de comorbidité de Charlson

27
 Liens utiles pour préparer sa RCP

• Indice de Karnofsky

[Link]

• Temps de doublement du PSA

[Link]

• Score CAPRA

[Link]

• Nomogramme Gandaglia 2019 (prédiction du risque d’envahissement ganglionnaire)

[Link]

• Tables de Partin

[Link]

institute/conditions_and_treatments/prostate_cancer/risk_assessment_tools/partin-

[Link]

28